INSULINO-RESISTÊNCIA E ESTILO DE VIDA

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1 Insulino-resistência e estilo de vida 33 INSULINO-RESISTÊNCIA E ESTILO DE VIDA Helena Cardoso Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo; Hospital Geral de Santo António, Porto. Para além dos factores genéticos também os factores ambientais estão envolvidos na ocorrência da resistência à insulina, tolerância alterada à glicose, diabetes tipo 2 e restantes elementos da síndrome metabólica, como o demonstra a natureza epidémica da obesidade e da diabetes tipo 2 a nível mundial 1. A dimensão do problema em Portugal é igualmente preocupante. Segundo um estudo patrocinado pela Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade 49,6% da população portuguesa tem excesso de peso e 14,4% tem obesidade 2. A prevalência do excesso de peso e da obesidade em crianças é ainda mais preocupante uma vez que os números obtidos num estudo efectuado já neste século em crianças entre os 7 e 9 anos de idade revelam uma prevalência de excesso de peso de 20,3%, de obesidade de 11,3%, o que dá uma prevalência de excesso de peso e obesidade de 31,5% 3 e nos coloca em segundo lugar entre os países Europeus, logo a seguir à Itália onde a prevalência de excesso de peso e obesidade é de 36%, segundo os dados da IOTF 4. Estes resultados são concordantes com os de Lissau e colaboradores 5 publicados em 2004 sobre obesidade na adolescência, num estudo que incluiu Europa, Israel e Estados Unidos, tendo sido encontradas prevalências mais elevadas de excesso de peso nos USA, Irlanda, Grécia e Portugal. Também nas crianças o problema se tem vindo a agravar de de 1970 para 1992 e de 1992 para A nossa geração é provavelmente uma das mais sedentárias na história do mundo e seria de espantar que com estas alterações do estilo de vida não houvesse repercussões na prevalência das doenças a que nós chamamos doenças da civilização. É interessante a correlação encontrada entre a sensibilidade à insulina e o número de passos médios diários 6. De salientar que Portugal é o pais da União Europeia com mais alta percentagem de adultos com estilo de vida sedentário, 87,8%, segundo um estudo efectuado por Varo et al 7. O aumento da prevalência da obesidade, da resistência à insulina e da diabetes tipo 2 associado à mudança de uma alimentação rica em grãos, frutos e vege-

2 34 Manual sobre Insulino-resistência tais para uma alimentação de grande densidade energética rica em gorduras e hidratos de carbono e à alteração dos padrões de actividade física, com a mudança para um estilo de vida sedentário, fisicamente inactivo, tem sido observado em diferentes populações. Demonstrou-se em animais a rápida indução de resistência à leptina e à insulina provocadas pelo excesso de nutrientes, com colapso de todo o sistema da leptina e da sua capacidade de inibição do apetite, num processo sugestivo de facilitação do armazenamento de nutrientes sob a forma de reservas lipídicas 8. Estes mecanismos estarão particularmente bem desenvolvidos nos indivíduos e animais predispostos ao ganho de peso e à diabetes em consistência com a hipótese do genótipo poupador 9 e chamam a atenção para a importância da prevenção versus tratamento pela sua maior eficácia. Também a demonstração de um risco aumentado de diabetes tipo 2 associado ao tabagismo materno durante a gravidez e ao tabagismo em jovem vem reforçar a importância da mudança do estilo de vida em várias vertentes 10. A constatação em estudos epidemiológicos que a nutrição fetal pode afectar de modo permanente as características fisiológicas do novo individuo e influenciar o risco de diabetes, doença cardiovascular e cancro, o que é descrito com o nome de programação fetal, de que é exemplo a regulação epigénica, reforça a importância das alterações do estilo de vida para as gerações actuais e futuras, responsabilizando-nos pelas nossas atitudes 11. Na Europa de hoje, seis dos sete factores de risco mais importantes para a morte prematura (tensão arterial, colesterol, IMC, inadequada ingestão de frutos e vegetais, inactividade física e consumo excessivo de álcool) relacionam-se com o modo como comemos, bebemos e nos movemos. Uma dieta equilibrada e actividade física regular, assim como a abstenção tabágica, são importantes factores na promoção e manutenção de boa saúde 12. Assim, nós médicos devemos ter sempre presente a dualidade do nosso papel: a nível da micro e da macro-intervenção.

3 Insulino-resistência e estilo de vida 35 A nível da micro-intervenção actuando a nível individual, pensando sempre que é mais fácil prevenir que tratar e uma vez que a resistência à insulina surge antes do aparecimento dos restantes elementos da síndrome metabólica, torna-se importante identificar essas pessoas uma vez que a nossa intervenção terá maior eficácia. Deve-se suspeitar de insulino resistência perante a existência de antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, história pessoal de diabetes gestacional, tolerância alterada à glicose ou síndrome de ovário poliquístico e obesidade, principalmente obesidade central. Nestes indivíduos as alterações do estilo de vida com aumento da actividade física diária, aumento da ingestão de fibras e a obtenção de um peso saudável são atitudes prioritárias devendo ser bem explicadas as implicações de atingir este objectivo em relação à história natural da doença. De salientar a importância da intervenção a nível familiar, tentando captar toda a família para uma mudança de estilo de vida e aumentando as probabilidades de sucesso com o doente. Na edição anterior deste manual dizíamos: é urgente que em cada país as autoridades de saúde lancem campanhas para promover mudanças do estilo de vida e dos hábitos nutricionais, campanhas estas que para serem eficazes terão de ser acompanhadas de intervenções a nível da política dos transportes, da educação, das obras públicas, com acções concertadas visando combater o sedentarismo e estas acções se bem publicitadas serão bem recebidas pela população só com este tipo de intervenção conseguiremos impedir o aumento galopante das doenças da civilização, da obesidade da diabetes das doenças cardiovasculares. Dizíamos ainda: torna-se urgente criar organismos estatais de promoção da saúde e controlo e prevenção das doenças crónicas. Há urgência em desenvolver planos globais e nacionais para prevenção da obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e toda a síndrome metabólica. Nesta edição podemos dizer que verificamos com satisfação e esperança o lançamento no dia 15 de Março de 2005 pelo Comissário Europeu para a Saúde e Protecção do Consumidor, Markos Kyprianou, da Plataforma Europeia de Acção na Dieta, Actividade Física e Saúde (12) e cuja criação faz parte de uma estratégia global para a nutrição e actividade física desenvolvida pela Comissão na sequência de vários meses de discussão com representantes dos retalhistas, produtores e processadores de comida, industria de cafeteria, anunciantes, consumidores e organizações não governamentais ligadas à saúde, profissões médicas e presidências

4 36 Manual sobre Insulino-resistência Insulino-resistência e estilo de vida O aumento da prevalência da IR e da S. Plurimetabólica associa-se à: 1. mudança de uma alimentação rica em grãos, frutos e vegetais para uma alimentação de grande densidade energética rica em gorduras e hidratos de carbono. 2. alteração dos padrões de actividade física com a mudança para um estilo de vida sedentário, fisicamente inactivo. PAPEL DO MÉDICO Micro-intervenção a nível do doente Prevenção: Suspeitar de IR perante antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, história pessoal de diabetes gestacional, tolerância alterada à glicose, síndrome de ovário poliquístico e obesidade, principalmente visceral. Nestes doentes as alterações do estilo de vida com aumento da actividade física diária, aumento da ingestão de fibras e a obtenção de um peso saudável são atitudes prioritárias. Tratamento: Menos eficaz. Tratar, não lesar. Intervenção familiar: Mais eficaz, conjuga prevenção e tratamento. Macro-intervenção intervenção social Campanhas para promover mudanças do estilo de vida e dos hábitos nutricionais. Criação de organismos estatais de promoção da saúde e controlo e prevenção das doenças crónicas Desenvolvimento de planos globais e nacionais para prevenção da obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e toda a síndrome metabólica.

5 Insulino-resistência e estilo de vida 37 europeias actuais, com o objectivo de conseguir compromissos para acções destinadas a travar a epidemia da obesidade. Todos concordaram que promover dietas mais saudáveis e mais actividade física entre os Europeus é a chave para lidar com o problema. A obesidade está a aumentar rapidamente e a expansão da «cintura Europeia» traz com ela consequências devastadoras para a saúde pública e custos económicos tremendos, diz Markos Kyprianou. Os políticos despertaram para a dimensão do problema. A nível Nacional o Programa Nacional de Saúde e nomeadamente o Programa de Luta contra a Obesidade, o Programa de Controlo da Diabetes, o Programa de Prevenção e Controlo das Doenças Cardio-Vasculares e o Programa de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida, denotam a mesma preocupação. Esperemos que o conjugar de esforços entre os parceiros sociais leve às macrointervenções tão necessárias e pelas quais nós médicos há tanto tempo lutamos. Recentemente a DECO organizou um simpósio intitulado «Obesidade Infantil Uma Nova Epidemia», onde foram elaboradas e difundidas 12 medidas para combate à obesidade infantil e que se seguem: 1. Desenvolver acções articuladas (campanhas informativas, sessões de esclarecimento, brochuras, conteúdos on-line, kits pedagógicos) que promovam junto da população uma alimentação mais saudável e estilos de vida mais activos para combate à obesidade infantil; 2. Os programas escolares devem aperfeiçoar a abordagem alimentação / saúde numa perspectiva prática. 3. Deve ser definido o perfil nutricional dos alimentos e bebidas disponíveis nos bares e cantinas da escola que não devem promover e/ou vender alimentos hipercalóricos. 4. No ambiente escolar, deve ser limitada a presença de máquinas de venda, podendo estar presentes quando disponibilizem apenas determinados alimentos dentro do perfil nutricional definido.

6 38 Manual sobre Insulino-resistência 5. Os alunos devem ser envolvidos na escolha das ementas das cantinas escolares, de forma a melhorar a sua aceitação em relação às ementas oferecidas. 6. No ambiente escolar, todas as escolas deverão disponibilizar bebedouros públicos gratuitos que devem ser mantidos em boas condições. 7. No ambiente escolar, os espaços de recreio e desporto devem estar sempre abertos (mesmo em períodos não lectivos, férias e fins de semana), com a existência de materiais diversificados e com o apoio e supervisão de professores / monitores / auxiliares de acção educativa. 8. A publicidade dirigida às crianças, durante o espaço da programação televisiva não pode promover produtos alimentares ricos em açúcar, gordura e sal. 9. A indústria alimentar e a restauração devem ser obrigadas a reduzir os níveis de gordura, sal e açúcar, presentes nos produtos alimentares e refeições destinadas a crianças. 10. Promover uma política educativa que estimule a participação de crianças e jovens em actividades desportivas e de ar livre. 11. A cidade deve prever a existência de espaços de jogo em áreas residenciais novas ou reabilitadas. 12. Na cidade devem existir zonas pedestres, ruas fechadas ao trânsito e ciclovias comunitárias para todos os residentes;