Depressão e doença cardiovascular

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1 Atualização em Farmacoterapia Depressão e doença cardiovascular Sintomas depressivos são fatores de risco para a morbidade e mortalidade de pacientes com doenças cardíacas 4. O tratamento com sertralina é eficaz no alívio dos sintomas depressivos, além de melhorar a função endotelial e reduzir a inflamação em pacientes que apresentam doença cardíaca coronariana e depressão 5. A utilização do escitalopram é eficaz no tratamento da depressão maior além do seu efeito antiplaquetário, sendo aconselhado no tratamento de pacientes com desordens depressivas e doença arterial coronariana 7.

2 Estudos & Atualidades Associação entre depressão e risco de doenças cardiovasculares. Depressão, A depressão é um dos mais prevalentes transtornos psiquiátricos, estando associada ao declínio do bem estar geral e do funcionamento diário. Dentre os principais sinais e sintomas, incluem-se: Sentimento de tristeza, ansiedade ou vazio; Sensação de desamparo; Sentimento de culpa; Irritação ou agitação; Perda de interesse em atividades anteriormente agradáveis, incluindo o sexo; Sensação de cansaço o tempo todo; Dificuldade de concentração, de lembranças ou de tomada de decisões; Dificuldade em adormecer ou manter o sono, ou vontade de dormir o tempo todo; Excesso ou perda de apetite; Pensamentos de morte e suicídio ou tentativas de suicídio; Dores constantes incluindo dores de cabeça, cãibras, ou problemas digestivos que não amenizam com o tratamento. Doença cardiovascular, O infarto agudo do miocárdio (IAM) possui elevada incidência e tanto seus fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo e dislipidemia, como suas complicações incluindo a insuficiência cardíaca (IC), são responsáveis por significativa diminuição da sobrevida, além de influenciar no surgimento de alterações cerebrovasculares, tais como aterosclerose, infartos lacunares e acidentes vasculares cerebrais (AVC). Associação entre depressão e doenças cardiovasculares,3,4 Pessoas que apresentam doenças cardiovasculares são mais propensas a apresentar depressão quando comparadas à população saudável. A angina e ataques do coração estão intimamente ligados aos quadros de depressão; Pesquisadores demonstram que alguns sintomas da depressão podem reduzir a saúde física e mental dos pacientes, aumentado o risco do aparecimento de doenças cardiovasculares e piora seus sintomas. É de grande importância a piora da mortalidade e morbidade de pacientes cardíacos deprimidos. A mortalidade destes pacientes pode ser 3, vezes maior quando comparado a cardiopatas de pacientes não-deprimidos, independentemente da gravidade cardiológica e da disfuncionalidade clínica; Várias vias foram sugeridas para correlacionar a depressão e a doença cardiovascular, incluindo a desregulação das vias serotoninérgicas e seus efeitos sobre a agregação plaquetária, inflamação, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, disfunção do sistema nervoso autônomo e fatores psicossociais. A tabela abaixo resume os mecanismos que ligam a depressão a estes fatores: POSSÍVEIS MECANISMOS 4 DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS 4 Disfunção serotoninérgica Inflamação sistêmica e ativação da imunidade Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e disfunção do sistema nervoso autônomo Alterações vasculares Psicossocial Aumenta a sensibilidade da agregação plaquetária; Aumenta a ativação, secreção e agregação plaquetária. Aumenta as citoquinas pró-inflamatórias, como a interleucina 6; Aumento da proteína C-reativa; Aumento dos níveis dos marcadores inflamatórios; Redução dos níveis das moléculas anti-inflamatórias. Distúrbio no tônus autonômico; Aumento da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; Aumento da ativação do sistema simpático; Aumento da frequência cardíaca; Redução da variabilidade da frequência cardíaca. Disfunção endotelial; Redução da vasodilatação; Redução dos níveis dos metabólitos do óxido nítrico. Redução da aderência; Aumento com consumo de cigarros; Aumento de peso corporal e obesidade, incluindo acúmulo de gordura visceral; Redução de exercícios e atividades físicas. A depressão e as doenças cardiovasculares apresentam complexas interações fisiopatológicas, demonstrando que os sintomas depressivos são fatores de risco para a morbidade e mortalidade de pacientes com doenças cardíacas 4.

3 IL-6 (pg;ml) PCR (mg/dl) Escala BDI Estudos & Atualidades 3 Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo controlado avalia a eficácia da sertralina na inflamação e função endotelial em pacientes que apresentam doença cardíaca coronariana e sintomas depressivos 5. Neste estudo, pacientes, apresentando doença cardíaca coronariana e sintomas depressivos (BDI )foram randomizados em dois grupos e receberam um dos seguintes tratamentos: Grupo (n=5) ª à 6ª semana de tratamento: Sertralina 5mg/dia. Posteriormente, a dose foi aumentada gradualmente até a dose máxima de mg/dia entre a 7ª e ª semana, dependendo da resposta de cada paciente Grupo (n=5) O tratamento teve duração de vinte semanas. Antes e após o período de tratamento, foram avaliados os sintomas depressivos de acordo com o BDI (Beck Depression Inventory), níveis séricos dos marcadores inflamatórios como a proteína C reativa (PCR) e interleucina 6 (IL-6) e FMD (dilatação fluxo-mediada endotélio-dependente) da artéria braquial. Caso ocorrer efeitos adversos, a dose era reduzida até um nível tolerável pelo paciente. Resultados: O tratamento com sertralina proporcionou aos pacientes redução significativa do escore BDI quando comparado ao placebo e ao tempo zero, demonstrando redução dos sintomas depressivos; Estudos têm demonstrado que pacientes com sintomas depressivos apresentam altos níveis de marcadores inflamatórios e função endotelial alterada; Os marcadores inflamatórios, como o PCR e IL-6 apresentaram redução significativa após vinte semanas de tratamento com sertralina, sendo que esta diminuição não foi observada no grupo placebo; Após vinte semanas de acompanhamento, o grupo de pacientes tratados com a sertralina apresentaram melhora significativa da FMD quando comparado aos que utilizaram o placebo; Os efeitos do ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) podem representar um tratamento adicional na melhora da função endotelial em pacientes que apresentam doença cardíaca coronariana e sintomas depressivos. O tratamento com sertralina é eficaz no alívio dos sintomas depressivos, além de melhorar a função endotelial e reduzir a inflamação em pacientes que apresentam doença cardíaca coronariana e depressão Valores da escala BDI antes e após vinte semanas de tratamento com sertralina ou placebo 5. 3 Semanas p<, versus placebo ou tempo zero; escala BDI (Beck Depressiom Inventory),5 Valores do marcador inflamatório PCR antes e após vinte semanas de tratamento com sertralina ou placebo 5.,3,9, # Semanas p<, versus tempo zero; # p=,7 verus placebo; PCR (proteína C reativa),5 3,3,3 Valores do marcador inflamatório IL-6 antes e após vinte semanas de tratamento com sertralina ou placebo 5. Semanas p<, versus placebo ou tempo zero; escala BDI (Beck Depressiom Inventory) Estudo demonstrou que há evidências consideráveis de ensaios clínicos randomizados e controlados que os antidepressivos, especialmente os ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) são seguros no tratamento de depressão em pacientes com doenças cardiovasculares 6.

4 Escala MADRS VMP, fl Estudos & Atualidades 4 Estudo aberto avalia a eficácia do escitalopram no tratamento da depressão maior e na alteração da atividade plaquetária em pacientes que apresentam desordens depressivas 7. Neste estudo, foram comparados os seguintes grupos de pacientes: Grupo (n=5) Indivíduos apresentam desordem de depressão maior Grupo (n=7) Indivíduos mentalmente saudáveis ª e ª semana: Escitalopram mg/dia 3ª a 8ª semanas: Doses flexíveis de escitalopram (entre mg/dia) de acordo com a tolerabilidade de cada pacientes Resultados: Inicialmente os dois grupos de pacientes foram avaliados para mensurar o volume médio das plaquetas (VMP), que é um indicador da atividade plaquetária. Altos valores de VMP caracterizam pacientes com infarto de miocárdio ou angina instável, apresentando-se como fator de risco para os infartos e derrames. O tratamento com escitalopram teve duração de oito semanas. Amostras de sangue foram coletadas em jejum inicialmente e após o final do período de tratamento. Foi avaliado o volume médio das plaquetas (VMP), contagem das plaquetas. A severidade dos sintomas depressivos e resposta ao tratamento com escitalopram foi avaliado de acordo com a escala MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) Quando comparados os grupos de pacientes depressivos e saudáveis mentalmente, observou-se que o grupo depressivo apresentava maior atividade plaquetária quando comparado ao saudável, dado verificado através do aumento do VMP; Após o tratamento com escitalopram, os pacientes apresentaram redução significativa do VMP quando comparado ao início do tratamento. Porém, este parâmetro continuou elevado quando comparado ao grupo de pacientes saudáveis; 9,5 Valores do volume médio plaquetário (VMP) nos pacientes saudáveis e depressivos antes e após tratamento com escitalopram 7., Pacientes saudáveis,9 Pacientes depressivos Tempo zero 6 Pacientes depressivos Oito semanas p<, versus pacientes pacientes depressivos Tzero; #p=,39 versus paciente depressivo T # Os pacientes tratados com escitalopram apresentaram melhora significativa dos sintomas depressivos, dado observado através da redução da escala MADRS. A utilização do escitalopram é eficaz no tratamento da depressão maior além do efeito antiplaquetário, podendo ser aconselhado como tratamento para pacientes com desordens depressivas e doença arterial coronariana 7. 3 Valores da escala MADRS antes e após tratamento dos pacientes depressivos com escitalopram 7. 8,8 Tempo zero 3,6 Após oito semanas p<, versus tempo zero; escala MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) Cápsulas de Sertralina Sertralina...5mg 5 Administrar uma cápsula ao dia por seis semanas. Posteriormente, a dose foi aumentada gradualmente até a dose máxima de mg/dia, dependendo da resposta de cada paciente. Propostas Terapêuticas Cápsulas de escitalopram Escitalopram...mg 7 Administrar uma cápsula ao dia por duas semanas. Posteriormente, a dose foi aumentada gradualmente até a dose máxima de mg/dia, dependendo da resposta de cada paciente Estudo demonstrou que a prática de atividade física ou o tratamento com a sertralina proporcionou redução nos sintomas depressivos e melhora dos biomarcadores cardiovasculares, sugerindo efeitos benéficos e melhora na qualidade de vida de pacientes depressivos que apresentavam doença cardíaca coronariana 8. Observou-se que há relação entre os sintomas depressivos e o aumento da atividade plaquetária. A ativação das plaquetas tem sido sugerida como um possível mecanismo para o aumento do risco cardíaco associado ao diagnóstico de depressão. Há vários relatos que indicam o efeito antiplaquetário de medicamentos antidepressivos especialmente os seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), incluindo a sertralina, o escitalopram, a fluoxetina e a paroxetina 9.

5 Propriedades e Mecanismo de Ação 5 Depressão Fisiopatologia da depressão e doença arterial coronariana Desenvolvimento gradual da doença arterial coronariana Alterações no sistema nervoso central; Secreção de serotonina; Ativação do eixo hipotálamo-pituitária; Desestabilização balanço simpático. do Supressão do sistema imune Aumento da secreção de citocinas próinflamatórias Ativação de placas, estágio prótrombótico Desestabilizaçãodas placas ateroscleróticas A depressão pode resultar em alterações do sistema nervoso central (SNC), que causam a secreção de neurohormônios e ativação do eixo hipotálamo-pituitária, resultando na desestabilização do balanço simpático. Ocorre a supressão do sistema imunológico com o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias, podendo levar ao desenvolvimento gradual de doença arterial coronariana (DAC), a ativação da placa aterosclerótica, podendo levar a um episódio agudo. Episódios agudos INIBIDORES SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA FÁRMACO DOSE USUAL PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS Sertralina 5 Escitalopram 7, 5-mg/dia. -mg/dia. Náuseas, insônia, diminuição da função sexual, perda do apetite; mas raramente OUTROS FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO MAIOR PERTENCENTES À CLASSE DOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA Citalopram Fluoxetina Paroxetina -6mg/dia. -6mg/dia. -6mg/dia. Literatura Consultada. Kessler RC, Chiu WT, Demler o, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of -month DsM-Iv disorders in the National Comorbidity survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 5 Jun;6(6): Alves TCTF, Fraguas R, Wajngarten M. Depression and myocardial infarction. Rev Psiq Clín. 9;36(3): Teng CT, Humes EC, Demetrio FN. Depression and medical comorbidity. Rev. Psiq. Clín. 3 (3); 49-59, Sher Y, Lolak S, Maldonado JR. The impact of depression in heart disease. Curr Psychiatry Rep. Jun;(3): Pizzi C, Mancini S, Angeloni L, Fontana F, Manzoli L, Costa GM. Effects of selective serotonin reuptake inhibitor therapy on endothelial function and inflammatory markers in patients with coronary heart disease. Clin Pharmacol Ther. 9 Nov;86(5): Mavrides N, Nemeroff C. Treatment of depression in cardiovascular disease. Depress Anxiety. 3 Jan Ataoglu A, Canan F. Mean platelet volume in patients with major depression: effect of escitalopram treatment. J Clin Psychopharmacol. 9 Aug;9(4): Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Smith PJ, Hoffman BM, O'Hayer CV, Mabe S, Johnson J, Doraiswamy PM, Jiang W, Schocken DD, Hinderliter AL. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J Am Coll Cardiol. Sep 8;6(): Canan F, Ataoglu A. The effect of escitalopram on platelet activity. Thromb Res. Jan;7():57.. Stefanatou A, Kouris N, Lekakis J. Treatment of depression in elderly patients with cardiovascular disease: research data and future prospects. Hellenic J Cardiol. Mar-Apr;5():4-5.. Stein DJ, Lopez AG. Effects of escitalopram on sleep problems in patients with major depression or generalized anxiety disorder. Adv Ther. Nov;8():-37.. Drug Information Online. Disponível em: