CASO 1. Qual é a melhor terapia? Quais são os efeitos colaterais da terapia proposta?

Transcrição

1 CASO 1 Um homem de 42 anos chega ao consultório de seu psiquiatra com queixa de humor deprimido, que afirma ser idêntico às depressões que teve anteriormente. Foi diagnosticado com depressão maior pela primeira vez há 20 anos. Na época, foi tratado com imipramina, até 150 mg/dia, com bons resultados. Durante um segundo episódio, ocorrido há 15 anos, foi tratado com imipramina, e seus sintomas voltaram a entrar em remissão após 4 a 6 semanas. Nega usar drogas ilícitas ou haver qualquer evento traumático recente. Afirma que, apesar de ter certeza de estar com nova depressão maior, gostaria de evitar a imipramina desta vez, pois provoca efeitos colaterais inaceitáveis, como boca seca, olhos secos e constipação. Qual é a melhor terapia? Quais são os efeitos colaterais da terapia proposta?

2 44 TOY & KLAMEN RESPOSTAS PARA O CASO 1 Depressão maior recorrente Resumo: Um homem de 42 anos se queixa de sintomas de depressão maior idênticos aos de dois episódios que teve no passado. Anteriormente, foi tratado com sucesso com um antidepressivo tricíclico (ADT), embora essa classe de medicamentos produza com frequência efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca, olhos secos e constipação, dos quais o paciente se queixa. A pergunta é qual medicamento deve ser usado para tratar a depressão maior recorrente quando os tricíclicos não são uma opção. Melhor terapia: Um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina, paroxetina, citalopram, fluoxetina ou fluvoxamina, é uma das opções preferenciais de medicamento para esse paciente. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs), como venlafaxina e duloxetina, também estão entre as principais opções de tratamento. Outras opções de antidepressivos são bupropiona e mirtazapina. Efeitos colaterais comuns: Sintomas gastrintestinais dor de estômago, náusea e diarreia ocorrem nos estágios iniciais do tratamento. Pequenas perturbações do sono sedação ou insônia podem ocorrer. Outros efeitos colaterais comuns incluem tremor, tontura, aumento na transpiração e disfunção sexual masculina e feminina (mais comumente ejaculação retardada nos homens e libido diminuída nas mulheres). Bupropiona é um dos poucos antidepressivos que não causam efeitos colaterais de natureza sexual. ANÁLISE Objetivos 1. Compreender o tratamento da depressão maior sem complicações e sem características psicóticas. 2. Ser capaz de aconselhar o paciente com relação aos efeitos colaterais comuns dos ISRSs, ISRSNs, bupropiona e mirtazapina. Considerações Embora o paciente tenha sido tratado com sucesso com um ADT (imipramina) duas vezes no passado, esses medicamentos já não são considerados tratamentos de primeira linha devido a seus efeitos colaterais comuns e potencial letalidade de sua overdose (arritmias cardíacas). Para um paciente como esse, seria possível considerar novamente o uso de imipramina. Entretanto, ele solicita de forma específica outro tipo de medicamento devido ao desconforto já sofrido com os efeitos colaterais. Os ISRSs, ISRSNs, bupropiona e mirtazapina, a atual abordagem terapêutica de primeira linha para pacientes com depressão maior, são, portanto, a escolha lógica; eles têm menos efeitos colaterais e são mais seguros. O Quadro 1.1 lista os critérios para depressão maior recorrente.

3 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 45 QUADRO 1.1 Critérios diagnósticos para o episódio depressivo maior recorrente Dois ou mais episódios de depressão maior diagnosticados pelos seguintes aspectos: Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante a maior parte do tempo por pelo menos duas semanas: Humor deprimido Anedonia Mudança significativa de peso ou mudança no apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva Redução da capacidade de concentrar-se ou indecisão Pensamentos de morte ou ideação suicida Nunca houve um episódio maníaco, hipomaníaco ou misto. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento. Os sintomas não se devem a substância de abuso, medicamento ou condição clínica. Os sintomas não são mais bem explicados por esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante ou transtorno psicótico sem outra especificação. Os sintomas não são mais bem explicados por luto (i. e., os sintomas persistem por mais de dois meses; acentuado prejuízo funcional, ideação suicida e/ou sintomas psicóticos são observados). ABORDAGEM AO Transtorno depressivo maior recorrente DEFINIÇÕES ANEDONIA: Perda do interesse ou prazer em atividades que antes eram prazerosas. INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: Um agente que bloqueia a recaptação de serotonina pelos neurônios pré-sinápticos sem afetar a recaptação de noradrenalina ou dopamina. Esses agentes são usados como antidepressivos e para tratar transtornos da alimentação, transtorno de pânico, transtorno obsessivo- -compulsivo e transtorno da personalidade borderline (farmacoterapia voltada para sintomas). INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALI- NA: Um agente que bloqueia a recaptação de serotonina e noradrenalina. Esses agentes são usados como antidepressivos e para transtorno de ansiedade generalizada. A duloxetina também pode ser usada para neuropatia diabética dolorosa. OUTROS ANTIDEPRESSIVOS Bupropiona: Um agente que bloqueia a recaptação de noradrenalina e dopamina. Bupropiona é utilizada principalmente para depressão, ansiedade associada a depressão e abandono do hábito de fumar.

4 46 TOY & KLAMEN Mirtazapina: Um agente antidepressivo tetracíclico que supostamente atua através dos mecanismos noradrenérgicos e serotonérgicos. Não é inibidor de recaptação. A mirtazapina é utilizada para tratar depressão e transtornos de ansiedade, bem como para induzir sono. ABORDAGEM CLÍNICA A depressão maior é um problema corriqueiro. Nos Estados Unidos, cerca de um em cada sete indivíduos sofrerá desse transtorno em algum momento da vida. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, sendo que a média de idade de ocorrência é de 40 anos. Uma hipótese comum referente à etiologia do transtorno depressivo maior envolve a alteração de aminas biogênicas, especialmente a noradrenalina e a serotonina. Estudos de famílias evidenciam a contribuição genética. Considerando a frequência com que a depressão maior é queixa presente nos ambientes de atendimento primário, uma mnemônica é útil para lembrar os critérios para um episódio de depressão maior. Uma vez que a falta de energia é comum na maioria desses episódios, a mnemônica se propõe a tratar esse sintoma prescrevendo cápsulas de energia e é escrita em uma prescrição como SIC: E(nergia) CAPS. Cada letra representa um critério (exceto pelo humor deprimido) utilizado para diagnosticar o episódio de depressão maior: S (mudanças no) sono I interesse (diminuído) C culpa (excessiva) E energia (diminuída) C concentração (diminuída) A (mudanças no) apetite P (agitação ou retardo) psicomotor S (ideação) suicida Alterações propostas para o DSM-5: O DSM-5 propõe o acréscimo de uma escala de avaliação de gravidade da doença. Se todos os critérios para episódio depressivo maior forem satisfeitos, deve-se especificar seu status clínico e/ou características atuais. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É importante descartar outros transtornos que poderiam estar causando um estado deprimido, incluindo doenças clínicas (p. ex., hipotireoidismo ou esclerose múltipla), medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos) ou substâncias (p. ex., uso de álcool ou abstinência de cocaína). Obter uma história completa, realizar um exame físico e solicitar testes de laboratório apropriados é decisivo na avaliação de qualquer novo início de depressão. Muitas doenças psiquiátricas são caracterizadas por sintomas depressivos, incluindo transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade e transtornos da personalidade. Uma distinção que se deve fazer, especialmente em episódios recorrentes de depressão, é entre o transtorno depressivo maior recorrente e o transtorno bipolar do

5 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 47 tipo depressivo. Essa distinção é essencial não apenas para se fazer o diagnóstico correto, mas também para o tratamento adequado. As terapias-padrão para depressão maior podem ser menos eficazes para os transtornos bipolares e podem mesmo piorá-los. É necessário obter toda a história atual ou passada de episódios de mania, assim como a história familiar de transtorno bipolar. AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO Uma das avaliações mais importantes que o médico deve fazer no caso de um indivíduo deprimido é sobre o risco de suicídio. A melhor abordagem é fazer perguntar diretamente ao paciente: Você está pensando ou já pensou alguma vez em se suicidar?, Você quer morrer?. O paciente com um plano específico de suicídio é ainda mais preocupante. O psiquiatra também deve estar atento a sinais de alerta, como o indivíduo ficar mais quieto e menos agitado que o habitual depois de expressar uma intenção suicida ou fazer um testamento e doar propriedades pessoais. Os fatores de risco para suicídio incluem idade avançada, dependência de álcool ou drogas, tentativas anteriores de suicídio, sexo masculino e história familiar de suicídio. Adultos com transtorno depressivo maior sob tratamento com antidepressivos devem ser observados para identificar agravamento do humor deprimido e propensão ao suicídio, particularmente durante os meses iniciais do curso farmacoterapêutico e quando há alteração de dosagem (aumento ou redução). Os resultados de um exame mental cuidadoso, fatores de risco, tentativas anteriores de suicídio e pensamentos e intenção suicidas devem todos ser considerados ao se avaliar o risco de suicídio. DEPRESSÃO PÓS-PARTO Cerca de 20 a 40% das mulheres norte-americanas relatam alguma perturbação emocional ou problemas de funcionamento cognitivo durante o período pós-parto. Muitas experimentam o que é conhecido como depressão puerperal, em que há tristeza, fortes sentimentos de dependência, frequentes crises de choro e disforia. Esses sentimentos, que não constituem depressão maior e, portanto, não devem ser tratados como tal, parecem decorrer da combinação das rápidas mudanças hormonais que ocorrem no período pós-parto, do estresse de dar à luz e da súbita responsabilidade de cuidar de outro ser humano. A depressão puerperal em geral dura apenas alguns dias ou uma semana. Em casos raros, a depressão pós-parto excede tanto a gravidade como a duração da melancolia pós-parto e é caracterizada por qualidade suicida e sentimentos gravemente deprimidos. Mulheres com depressão pós-parto precisam ser tratadas como um paciente com depressão maior, tendo-se o cuidado de informá-las sobre os riscos de amamentar o bebê, uma vez que o antidepressivo aparece no leite. Não tratada, a depressão pós-parto pode piorar a ponto de a paciente ficar psicótica, caso em que também podem ser necessários medicamento antipsicótico e hospitalização.

6 48 TOY & KLAMEN TRATAMENTO Nos indivíduos que sofrem um episódio de depressão maior, existe um índice de recorrência de 50 a 85%. O risco de recorrência aumenta não apenas com cada episódio subsequente, mas também com a ocorrência de sintomas residuais de depressão entre os episódios, transtornos psiquiátricos comórbidos e condições clínicas crônicas. Portanto, a meta é um tratamento adequado que resulte em remissão total. As opções de tratamento para episódios recorrentes de depressão maior não são significativamente diferentes das existentes para um primeiro episódio: farmacoterapia, psicoterapia (para sintomatologia leve ou moderada), uma combinação das duas ou eletroconvulsoterapia (ECT) na depressão maior com características psicóticas ou quando é preciso uma resposta rápida. A farmacoterapia comum de primeira linha para esses episódios inclui ISRSs (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina e citalopram), ISRSNs (como venlafaxina e duloxetina), bupropiona e mirtazapina. Os efeitos colaterais variam entre os medicamentos específicos e incluem sedação ou agitação, ganho de peso, cefaleia, sintomas gastrintestinais, tremor, hipertensão (com venlafaxina em doses elevadas) e disfunção sexual, em especial com ISRSs e venlafaxina. Embora a eficácia seja essencialmente equivalente entre todas as classes de antidepressivos, ADTs como desipramina e nortriptilina costumam não ser considerados agentes de primeira linha porque seus efeitos colaterais não são tão bem tolerados, incluindo efeitos anticolinérgicos, ortostase e efeitos cardíacos que podem causar a morte em overdose. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) são utilizados com menos frequência devido a interações medicamentosas significativas e por exigirem restrição dietética. Uma regra prática para lidar com episódios recorrentes de depressão maior é que o medicamento específico que levou à remissão em episódios passados provavelmente levará à remissão em episódios subsequentes, em geral na mesma dose. Os fatores adicionais a considerar na escolha do medicamento são os efeitos colaterais anteriores, as interações medicamentosas, o custo e as preferências do paciente. QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.1 Uma mulher de 70 anos apresenta-se no posto de atenção primária à saúde queixando-se de fadiga nas últimas sete semanas. Refere ter dificuldade para adormecer, pouco apetite e perda de 4,5 kg, além de pensamentos sobre querer morrer. Reconhece ter tido sintomas semelhantes em várias ocasiões no passado, mas nunca tão graves. Seus problemas clínicos incluem asma e nível elevado de colesterol. Utiliza um inalador com albuterol somente quando necessário. Qual dos seguintes sintomas deve estar presente para se fazer o diagnóstico de transtorno depressivo maior? A. Humor deprimido. B. Apetite diminuído. C. Culpa excessiva.

7 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 49 D. Fadiga. E. Ideação suicida. 1.2 Uma mulher de 44 anos chega a seu consultório para uma consulta de acompanhamento. Ela recebeu recentemente um diagnóstico de transtorno depressivo maior e começou o tratamento com citalopram (um ISRS) há seis semanas. Afirma se sentir feliz de novo, sem depressão, crises de choro ou insônia. Seu apetite melhorou e está conseguindo se concentrar no trabalho e passar bons momentos com a família. Embora tenha tido ocasionais dores de cabeça e fezes menos densas no início do tratamento, ela já não se queixa de efeitos colaterais. Qual é o próximo passo mais apropriado em seu tratamento? A. Considerar uma classe diferente de antidepressivo. B. Interromper o citalopram. C. Aumentar a dose de citalopram. D. Baixar a dose do citalopram. E. Manter a dose atual de citalopram. 1.3 Qual dos seguintes efeitos colaterais comuns aos ISRSs é mais provável que a mulher da questão 1.2 apresente no futuro? A. Anorgasmia. B. Dores de cabeça. C. Insônia. D. Náusea. E. Tremor. 1.4 A mulher das questões 1.2 e 1.3 reaparece um ano mais tarde para uma consulta de manutenção. Ela continuou com a mesma dose de citalopram e apresenta boa tolerância, mas está preocupada com o fato de ter de estar constantemente sob medicação. Qual seu risco de recorrência caso interrompa a medicação com o antidepressivo? A. 0 a 10%. B. 10 a 25%. C. 25 a 50%. D. 50 a 85%. E. 85 a 100%. RESPOSTAS 1.1 A. Embora mudança no apetite, energia diminuída, fadiga e ideação suicida sejam critérios utilizados para o diagnóstico de transtorno depressivo maior, um dos sintomas deve ser o humor deprimido ou a anedonia. 1.2 E. A estratégia adequada para lidar com um episódio de depressão maior que entrou recentemente em remissão é continuar o tratamento com a mesma dose, se ela for tolerada. A interrupção precoce do medicamento pode levar à recaída

8 50 TOY & KLAMEN precoce. Uma regra geral prática é: A dose que fez você melhorar vai lhe manter bem. O tempo razoável para manter o medicamento é de 6 a 9 meses. 1.3 A. Embora a agitação (causando insônia), os sintomas gastrintestinais (incluindo náusea) e o tremor sejam efeitos colaterais comuns dos ISRSs, apenas a disfunção sexual em geral ocorre mais tarde no decorrer do tratamento (depois de semanas ou meses). 1.4 D. A recomendação de terapia de manutenção para transtorno depressivo maior depende de cada caso. Contudo, a doença tende a seguir um curso crônico, sobretudo se o tratamento for interrompido. De fato, 50 a 85% dos indivíduos irão sofrer no mínimo mais um episódio, com probabilidade de ocorrência no período de 2 a 3 anos. DICAS CLÍNICAS É importante descartar substâncias (p. ex., álcool e abstinência de cocaína), medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos, esteroides) ou condições clínicas (p. ex., hipotireoidismo, esclerose múltipla) subjacentes como a causa da depressão, especialmente se o paciente não tiver história anterior de depressão. Mais de 50% dos pacientes que tiveram episódio de depressão maior terão episódios recorrentes. O risco de novos episódios de depressão maior aumenta com a quantidade de episódios anteriores, com a ocorrência de sintomas residuais de depressão entre os episódios e com doenças psiquiátricas ou clínicas crônicas comórbidas. O tratamento que teve sucesso em episódios anteriores de depressão maior apresenta maior probabilidade de levar a remissão em episódios futuros. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, bem como bupropiona e mirtazapina, são opções de tratamento de primeira linha para o transtorno depressivo maior. O DSM-5 propõe o acréscimo de uma escala de avaliação de gravidade da doença. Se todos os critérios para episódio depressivo maior forem satisfeitos, deve-se especificar seu status clínico e/ou características atuais. REFERÊNCIAS American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of major depressive disorder. Disponível em: Acessado em 15 de novembro, American Psychiatric Association DSM-5 Development. Major depressive disorder, recurrent. Disponível em: Acessado em 15 de novembro, Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: , US Food and Drug Administration Center. Understandng antidepressant medication. Disponível em: Acessado em 2 de novembro, 2010.

9 44 TOY & KLAMEN RESPOSTAS PARA O CASO 1 Depressão maior recorrente Resumo: Um homem de 42 anos se queixa de sintomas de depressão maior idênticos aos de dois episódios que teve no passado. Anteriormente, foi tratado com sucesso com um antidepressivo tricíclico (ADT), embora essa classe de medicamentos produza com frequência efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca, olhos secos e constipação, dos quais o paciente se queixa. A pergunta é qual medicamento deve ser usado para tratar a depressão maior recorrente quando os tricíclicos não são uma opção. Melhor terapia: Um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina, paroxetina, citalopram, fluoxetina ou fluvoxamina, é uma das opções preferenciais de medicamento para esse paciente. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs), como venlafaxina e duloxetina, também estão entre as principais opções de tratamento. Outras opções de antidepressivos são bupropiona e mirtazapina. Efeitos colaterais comuns: Sintomas gastrintestinais dor de estômago, náusea e diarreia ocorrem nos estágios iniciais do tratamento. Pequenas perturbações do sono sedação ou insônia podem ocorrer. Outros efeitos colaterais comuns incluem tremor, tontura, aumento na transpiração e disfunção sexual masculina e feminina (mais comumente ejaculação retardada nos homens e libido diminuída nas mulheres). Bupropiona é um dos poucos antidepressivos que não causam efeitos colaterais de natureza sexual. ANÁLISE Objetivos 1. Compreender o tratamento da depressão maior sem complicações e sem características psicóticas. 2. Ser capaz de aconselhar o paciente com relação aos efeitos colaterais comuns dos ISRSs, ISRSNs, bupropiona e mirtazapina. Considerações Embora o paciente tenha sido tratado com sucesso com um ADT (imipramina) duas vezes no passado, esses medicamentos já não são considerados tratamentos de primeira linha devido a seus efeitos colaterais comuns e potencial letalidade de sua overdose (arritmias cardíacas). Para um paciente como esse, seria possível considerar novamente o uso de imipramina. Entretanto, ele solicita de forma específica outro tipo de medicamento devido ao desconforto já sofrido com os efeitos colaterais. Os ISRSs, ISRSNs, bupropiona e mirtazapina, a atual abordagem terapêutica de primeira linha para pacientes com depressão maior, são, portanto, a escolha lógica; eles têm menos efeitos colaterais e são mais seguros. O Quadro 1.1 lista os critérios para depressão maior recorrente.

10 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 45 QUADRO 1.1 Critérios diagnósticos para o episódio depressivo maior recorrente Dois ou mais episódios de depressão maior diagnosticados pelos seguintes aspectos: Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante a maior parte do tempo por pelo menos duas semanas: Humor deprimido Anedonia Mudança significativa de peso ou mudança no apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva Redução da capacidade de concentrar-se ou indecisão Pensamentos de morte ou ideação suicida Nunca houve um episódio maníaco, hipomaníaco ou misto. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento. Os sintomas não se devem a substância de abuso, medicamento ou condição clínica. Os sintomas não são mais bem explicados por esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante ou transtorno psicótico sem outra especificação. Os sintomas não são mais bem explicados por luto (i. e., os sintomas persistem por mais de dois meses; acentuado prejuízo funcional, ideação suicida e/ou sintomas psicóticos são observados). ABORDAGEM AO Transtorno depressivo maior recorrente DEFINIÇÕES ANEDONIA: Perda do interesse ou prazer em atividades que antes eram prazerosas. INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: Um agente que bloqueia a recaptação de serotonina pelos neurônios pré-sinápticos sem afetar a recaptação de noradrenalina ou dopamina. Esses agentes são usados como antidepressivos e para tratar transtornos da alimentação, transtorno de pânico, transtorno obsessivo- -compulsivo e transtorno da personalidade borderline (farmacoterapia voltada para sintomas). INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALI- NA: Um agente que bloqueia a recaptação de serotonina e noradrenalina. Esses agentes são usados como antidepressivos e para transtorno de ansiedade generalizada. A duloxetina também pode ser usada para neuropatia diabética dolorosa. OUTROS ANTIDEPRESSIVOS Bupropiona: Um agente que bloqueia a recaptação de noradrenalina e dopamina. Bupropiona é utilizada principalmente para depressão, ansiedade associada a depressão e abandono do hábito de fumar.

11 46 TOY & KLAMEN Mirtazapina: Um agente antidepressivo tetracíclico que supostamente atua através dos mecanismos noradrenérgicos e serotonérgicos. Não é inibidor de recaptação. A mirtazapina é utilizada para tratar depressão e transtornos de ansiedade, bem como para induzir sono. ABORDAGEM CLÍNICA A depressão maior é um problema corriqueiro. Nos Estados Unidos, cerca de um em cada sete indivíduos sofrerá desse transtorno em algum momento da vida. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, sendo que a média de idade de ocorrência é de 40 anos. Uma hipótese comum referente à etiologia do transtorno depressivo maior envolve a alteração de aminas biogênicas, especialmente a noradrenalina e a serotonina. Estudos de famílias evidenciam a contribuição genética. Considerando a frequência com que a depressão maior é queixa presente nos ambientes de atendimento primário, uma mnemônica é útil para lembrar os critérios para um episódio de depressão maior. Uma vez que a falta de energia é comum na maioria desses episódios, a mnemônica se propõe a tratar esse sintoma prescrevendo cápsulas de energia e é escrita em uma prescrição como SIC: E(nergia) CAPS. Cada letra representa um critério (exceto pelo humor deprimido) utilizado para diagnosticar o episódio de depressão maior: S (mudanças no) sono I interesse (diminuído) C culpa (excessiva) E energia (diminuída) C concentração (diminuída) A (mudanças no) apetite P (agitação ou retardo) psicomotor S (ideação) suicida Alterações propostas para o DSM-5: O DSM-5 propõe o acréscimo de uma escala de avaliação de gravidade da doença. Se todos os critérios para episódio depressivo maior forem satisfeitos, deve-se especificar seu status clínico e/ou características atuais. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É importante descartar outros transtornos que poderiam estar causando um estado deprimido, incluindo doenças clínicas (p. ex., hipotireoidismo ou esclerose múltipla), medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos) ou substâncias (p. ex., uso de álcool ou abstinência de cocaína). Obter uma história completa, realizar um exame físico e solicitar testes de laboratório apropriados é decisivo na avaliação de qualquer novo início de depressão. Muitas doenças psiquiátricas são caracterizadas por sintomas depressivos, incluindo transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade e transtornos da personalidade. Uma distinção que se deve fazer, especialmente em episódios recorrentes de depressão, é entre o transtorno depressivo maior recorrente e o transtorno bipolar do

12 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 47 tipo depressivo. Essa distinção é essencial não apenas para se fazer o diagnóstico correto, mas também para o tratamento adequado. As terapias-padrão para depressão maior podem ser menos eficazes para os transtornos bipolares e podem mesmo piorá-los. É necessário obter toda a história atual ou passada de episódios de mania, assim como a história familiar de transtorno bipolar. AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO Uma das avaliações mais importantes que o médico deve fazer no caso de um indivíduo deprimido é sobre o risco de suicídio. A melhor abordagem é fazer perguntar diretamente ao paciente: Você está pensando ou já pensou alguma vez em se suicidar?, Você quer morrer?. O paciente com um plano específico de suicídio é ainda mais preocupante. O psiquiatra também deve estar atento a sinais de alerta, como o indivíduo ficar mais quieto e menos agitado que o habitual depois de expressar uma intenção suicida ou fazer um testamento e doar propriedades pessoais. Os fatores de risco para suicídio incluem idade avançada, dependência de álcool ou drogas, tentativas anteriores de suicídio, sexo masculino e história familiar de suicídio. Adultos com transtorno depressivo maior sob tratamento com antidepressivos devem ser observados para identificar agravamento do humor deprimido e propensão ao suicídio, particularmente durante os meses iniciais do curso farmacoterapêutico e quando há alteração de dosagem (aumento ou redução). Os resultados de um exame mental cuidadoso, fatores de risco, tentativas anteriores de suicídio e pensamentos e intenção suicidas devem todos ser considerados ao se avaliar o risco de suicídio. DEPRESSÃO PÓS-PARTO Cerca de 20 a 40% das mulheres norte-americanas relatam alguma perturbação emocional ou problemas de funcionamento cognitivo durante o período pós-parto. Muitas experimentam o que é conhecido como depressão puerperal, em que há tristeza, fortes sentimentos de dependência, frequentes crises de choro e disforia. Esses sentimentos, que não constituem depressão maior e, portanto, não devem ser tratados como tal, parecem decorrer da combinação das rápidas mudanças hormonais que ocorrem no período pós-parto, do estresse de dar à luz e da súbita responsabilidade de cuidar de outro ser humano. A depressão puerperal em geral dura apenas alguns dias ou uma semana. Em casos raros, a depressão pós-parto excede tanto a gravidade como a duração da melancolia pós-parto e é caracterizada por qualidade suicida e sentimentos gravemente deprimidos. Mulheres com depressão pós-parto precisam ser tratadas como um paciente com depressão maior, tendo-se o cuidado de informá-las sobre os riscos de amamentar o bebê, uma vez que o antidepressivo aparece no leite. Não tratada, a depressão pós-parto pode piorar a ponto de a paciente ficar psicótica, caso em que também podem ser necessários medicamento antipsicótico e hospitalização.

13 48 TOY & KLAMEN TRATAMENTO Nos indivíduos que sofrem um episódio de depressão maior, existe um índice de recorrência de 50 a 85%. O risco de recorrência aumenta não apenas com cada episódio subsequente, mas também com a ocorrência de sintomas residuais de depressão entre os episódios, transtornos psiquiátricos comórbidos e condições clínicas crônicas. Portanto, a meta é um tratamento adequado que resulte em remissão total. As opções de tratamento para episódios recorrentes de depressão maior não são significativamente diferentes das existentes para um primeiro episódio: farmacoterapia, psicoterapia (para sintomatologia leve ou moderada), uma combinação das duas ou eletroconvulsoterapia (ECT) na depressão maior com características psicóticas ou quando é preciso uma resposta rápida. A farmacoterapia comum de primeira linha para esses episódios inclui ISRSs (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina e citalopram), ISRSNs (como venlafaxina e duloxetina), bupropiona e mirtazapina. Os efeitos colaterais variam entre os medicamentos específicos e incluem sedação ou agitação, ganho de peso, cefaleia, sintomas gastrintestinais, tremor, hipertensão (com venlafaxina em doses elevadas) e disfunção sexual, em especial com ISRSs e venlafaxina. Embora a eficácia seja essencialmente equivalente entre todas as classes de antidepressivos, ADTs como desipramina e nortriptilina costumam não ser considerados agentes de primeira linha porque seus efeitos colaterais não são tão bem tolerados, incluindo efeitos anticolinérgicos, ortostase e efeitos cardíacos que podem causar a morte em overdose. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) são utilizados com menos frequência devido a interações medicamentosas significativas e por exigirem restrição dietética. Uma regra prática para lidar com episódios recorrentes de depressão maior é que o medicamento específico que levou à remissão em episódios passados provavelmente levará à remissão em episódios subsequentes, em geral na mesma dose. Os fatores adicionais a considerar na escolha do medicamento são os efeitos colaterais anteriores, as interações medicamentosas, o custo e as preferências do paciente. QUESTÕES DE COMPREENSÃO 1.1 Uma mulher de 70 anos apresenta-se no posto de atenção primária à saúde queixando-se de fadiga nas últimas sete semanas. Refere ter dificuldade para adormecer, pouco apetite e perda de 4,5 kg, além de pensamentos sobre querer morrer. Reconhece ter tido sintomas semelhantes em várias ocasiões no passado, mas nunca tão graves. Seus problemas clínicos incluem asma e nível elevado de colesterol. Utiliza um inalador com albuterol somente quando necessário. Qual dos seguintes sintomas deve estar presente para se fazer o diagnóstico de transtorno depressivo maior? A. Humor deprimido. B. Apetite diminuído. C. Culpa excessiva.

14 CASOS CLÍNICOS EM PSIQUIATRIA 49 D. Fadiga. E. Ideação suicida. 1.2 Uma mulher de 44 anos chega a seu consultório para uma consulta de acompanhamento. Ela recebeu recentemente um diagnóstico de transtorno depressivo maior e começou o tratamento com citalopram (um ISRS) há seis semanas. Afirma se sentir feliz de novo, sem depressão, crises de choro ou insônia. Seu apetite melhorou e está conseguindo se concentrar no trabalho e passar bons momentos com a família. Embora tenha tido ocasionais dores de cabeça e fezes menos densas no início do tratamento, ela já não se queixa de efeitos colaterais. Qual é o próximo passo mais apropriado em seu tratamento? A. Considerar uma classe diferente de antidepressivo. B. Interromper o citalopram. C. Aumentar a dose de citalopram. D. Baixar a dose do citalopram. E. Manter a dose atual de citalopram. 1.3 Qual dos seguintes efeitos colaterais comuns aos ISRSs é mais provável que a mulher da questão 1.2 apresente no futuro? A. Anorgasmia. B. Dores de cabeça. C. Insônia. D. Náusea. E. Tremor. 1.4 A mulher das questões 1.2 e 1.3 reaparece um ano mais tarde para uma consulta de manutenção. Ela continuou com a mesma dose de citalopram e apresenta boa tolerância, mas está preocupada com o fato de ter de estar constantemente sob medicação. Qual seu risco de recorrência caso interrompa a medicação com o antidepressivo? A. 0 a 10%. B. 10 a 25%. C. 25 a 50%. D. 50 a 85%. E. 85 a 100%. RESPOSTAS 1.1 A. Embora mudança no apetite, energia diminuída, fadiga e ideação suicida sejam critérios utilizados para o diagnóstico de transtorno depressivo maior, um dos sintomas deve ser o humor deprimido ou a anedonia. 1.2 E. A estratégia adequada para lidar com um episódio de depressão maior que entrou recentemente em remissão é continuar o tratamento com a mesma dose, se ela for tolerada. A interrupção precoce do medicamento pode levar à recaída

15 50 TOY & KLAMEN precoce. Uma regra geral prática é: A dose que fez você melhorar vai lhe manter bem. O tempo razoável para manter o medicamento é de 6 a 9 meses. 1.3 A. Embora a agitação (causando insônia), os sintomas gastrintestinais (incluindo náusea) e o tremor sejam efeitos colaterais comuns dos ISRSs, apenas a disfunção sexual em geral ocorre mais tarde no decorrer do tratamento (depois de semanas ou meses). 1.4 D. A recomendação de terapia de manutenção para transtorno depressivo maior depende de cada caso. Contudo, a doença tende a seguir um curso crônico, sobretudo se o tratamento for interrompido. De fato, 50 a 85% dos indivíduos irão sofrer no mínimo mais um episódio, com probabilidade de ocorrência no período de 2 a 3 anos. DICAS CLÍNICAS É importante descartar substâncias (p. ex., álcool e abstinência de cocaína), medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos, esteroides) ou condições clínicas (p. ex., hipotireoidismo, esclerose múltipla) subjacentes como a causa da depressão, especialmente se o paciente não tiver história anterior de depressão. Mais de 50% dos pacientes que tiveram episódio de depressão maior terão episódios recorrentes. O risco de novos episódios de depressão maior aumenta com a quantidade de episódios anteriores, com a ocorrência de sintomas residuais de depressão entre os episódios e com doenças psiquiátricas ou clínicas crônicas comórbidas. O tratamento que teve sucesso em episódios anteriores de depressão maior apresenta maior probabilidade de levar a remissão em episódios futuros. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, bem como bupropiona e mirtazapina, são opções de tratamento de primeira linha para o transtorno depressivo maior. O DSM-5 propõe o acréscimo de uma escala de avaliação de gravidade da doença. Se todos os critérios para episódio depressivo maior forem satisfeitos, deve-se especificar seu status clínico e/ou características atuais. REFERÊNCIAS American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of major depressive disorder. Disponível em: Acessado em 15 de novembro, American Psychiatric Association DSM-5 Development. Major depressive disorder, recurrent. Disponível em: Acessado em 15 de novembro, Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock s Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: , US Food and Drug Administration Center. Understandng antidepressant medication. Disponível em: Acessado em 2 de novembro, 2010.