OS TIPOS DE CIRURGIAS RECONSTRUTIVA DA FENDA DO LÓBULO DE ORELHA

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1 0 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PÓS-GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ESTÉTICA DAYANA EBERT OS TIPOS DE CIRURGIAS RECONSTRUTIVA DA FENDA DO LÓBULO DE ORELHA CURITIBA, FEVEREIRO DE 2012.

2 1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ PÓS-GRADUAÇÃO DE MEDICINA E ESTÉTICA DAYANA EBERT OS TIPOS DE CIRURGIAS RECONSTRUTIVA DA FENDA DO LÓBULO DE ORELHA Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação de Medicina Estética da Universidade do Tuiuti do Paraná. CURITIBA, FEVEREIRO DE 2012.

3 2 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais pelo carinho, apoio e amor.

4 3 RESUMO O lóbulo de orelha apresenta importância estética devido à tradição no uso de enfeites e jóias, razão que intenciona uma procura relativamente comum dos pacientes para tratamentos em alterações estéticas no lóbulo de orelha. Objetivo: Descrever a técnica dos diversos tipos de cirurgias reconstrutiva da fenda do lóbulo de orelha. Conclusão: A reconstrução cirúrgica do lóbulo de orelha pode ser realizada através de várias técnicas e estas podem ser empregadas de acordo com o grau do defeito do lóbulo e da experiência do médico. Palavras-chaves: deformidades da orelha, estética, reconstrução lóbulo de orelha.

5 4 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Tipos de Fendas Tipo I...8 Figura 2: Tipos de Fendas Tipo II...9 Figura 3: Tipos de Fendas Tipo III...9 Figura 4: Técnica de sutura direta Antes da reconstrução...12 Figura 5: Técnica de sutura direta Depois da reconstrução...12 Figura 6: Técnica 2: Zetaplastia técnica em Z...13 Figura 7: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...13 Figura 8-9: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...14 Figura 10-11: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...15 Figura 12-13: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...16 Figura 14-15: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...17 Figura 16-17: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...18 Figura 18: Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco...19

6 5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO Área Tema Delimitação do Tema Justificativa Objetivo RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DE ORELHA Tipos de Fendas Tipos de técnicas cirúrgicas Técnicas cirúrgicas Assepsia Anestesia Técnicas de Desepitelização Técnicas de Reconstrução Técnica 1: Sutura direta Técnica 2: Zetaplastia técnica em Z Técnica 3: Jelly roll flap Cirurgia do brinco Curativo Complicações na reconstrução do lóbulo de orelha DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...24

7 6 INTRODUÇÃO O lóbulo de orelha apresenta posição única entre as estruturas da face e possui grande importância devido à tradição secular no uso de enfeites, jóias e social 1. A perfuação do lóbulo de orelha para algumas culturas, na antiguidades, tinha como uma obrigação social. As sociedades latino-americanoas têm usado rotineiramente brincos nos recémnascidos do sexo feminino para diferenciar do sexo masculino. Nas tribos de Ivan e Kayan, na Africa, os uso de brincos grandes e pesados, causando alargamento e aumento do oríficio do lóbulo 1. A sociedade atual apresenta a tendência de usar um maior número de adornos nas orelhas, provocando maior tensão no lóbulo de orelha ou alterações estruturais, provocando uma ou várias fendas no lóbulo, mesmo no sexo masculino 2. Este fato atual motivou uma maior procura de pacientes para tratamento especializado em alterações estéticas do lóbulo de orelha 2. Existem várias causas e/ou alterações que necessitam de reconstrução cirúrgica do lóbulo de orelha, entre elas 3,4. - Fendas ou laceração de lóbulo de orelha secundárias a trauma; - Alterações congênitas; - Envelhecimento facial; - Quelóides; - Tumores de lóbulo de orelha.

8 7 1.1 Área: Medicina Estética 1.2 Tema Reconstrução cirúrgica da deformidades do lóbulo de orelha. 1.3 Delimitação do Tema Descrever a técnica dos tipos de cirurgias reconstrutiva da fenda do lóbulo de orelha. 1.4 Justificativa O fato de ter ocorrido uma procura maior de pacientes para a recostrução do lóbulo de orelha devido o aumento de deformidades por maior uso de adereços no lóbulo de orelha. 1.5 Objetivo Este trabalho tem como objetivo descrever a técnica dos diversos tipos de cirúrgias de construção da fenda do lóbulo de orelha.

9 8 2.RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DE ORELHA A fenda do lóbulo de orelha normalmente é cauada por trauma súbito ou pelo uso contínuo de brincos pesados nas orelhas 9. As deformidades do lóbulo de orelha podem ser classificados em dois grupos, relacionando o grau do defeito 8 : 1) Fenda Completa: normalmente unilateral, resultante de trauma direto local. Por exemplo, a tração súbita do brinco provocando transsecção total; 2) Fenda Incompleto: normalmente bilateral e mais frequente na mulher com hábito de usar brincos pesados durante vários anos. 2.1 Tipos de Fendas ( defeito cirúrgico) 8 : 1)Tipo I: a extensão da fenda não ultrapassa métade da distância entre orifício inical e borda inferior do lobúlo da orelha; (figura 1) 3) Figura 1

10 9 2)Tipo II: a extensão da fenda ultrapassa a metade da distância entre orifício inical e borda inferior do lóbulo da orelha; (figura 2) Figura 2 3)Tipo III: crescimento progressivo da fenda até se tornar completa; (figura 3) Figura Tipos de técnicas cirúrgicas A reconstrução da fenda do lóbulo de orelha possui várias técnicas descritas, citadas a seguir 1,6,7,8 : o Sutura direta; o Zetaplastias; o Ritidoplastia com correção do lóbulo; o Retalho em L;

11 10 o Retalho em V; o Jelly roll flap (cirurgia do brinco). 2.3 Técnicas cirúrgicas Assepsia As características da orelha externa propiciam um ambiente adequado para o crescimento de microorganismos, tais como: calor, umidade, debris celulares e nutrientes. Em culturas da orelha externa normal obteve-se crescimento de múltiplos microorganismos em 84 a 90% das amostras. Sua flora normal é estável e não apresenta diferenças significativas quanto a sexo, clima, estação ou pacientes institucionalizados. Fungos raramente são cultivados em orelha externa normal 11,12. A flora típica da orelha externa normal são 11,12 : Staphylococcus epidermidis 87% Corynebacterium sp 81% Bacillus sp 16% S. aureus 12% E. coli 8% Streptococcus pyogenes 4% Outros 7% Pseudomonas aeruginosa 0% A manutenção da integridade da pele da orelha externa e da flora normal é a chave da prevenção da otite externa 10,11,12. Hwang et al.13 realizaram estudo bacteriológico em 161 pacientes e observaram que Staphylococcus aureus foi tão freqüente como Pseudomonas aeruginosa em pacientes com otite

12 11 externa. Estes dados ratificam os achados no presente estudo, uma vez que não houve diferença estatisticamente significante entre P. aeruginosa e S. aureus. Devido a flora microbiologica diversa a assepsia da orelha externa deve ser adequada 13. A assepsia deve ser realiada somente com Polvidine tópico ou Álcool 70º. A mesma não deve ser feita com Clorexidine porque esta substância apresenta algum grau de toxidade a membrana timpânica se inadvertinamnete essa substância entrar no conduto auditivo 8, Anestesia Anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstritor Técnicas de Desepitelização A desepitelização da fenda é importante se fazer em qualquer técnica de reconstrução do lóbulo de orelha 4,5,8. A escolha da técnica de desepitelização irá depeder do grau de classificação do defeito cirúrgico da fenda de orelha 14 : o Técnica de Desepitelização 1: é empregada nos defeitos cirúrgicos grau 3. Utiliza-se a lâmina do bituri para retirada do epitélio. o Técnica de Desepitelização 2: é empregada nos defeitos cirúrgicos grau 1 e 2. Esta técnica pode ser realizada de duas maneiras: com punch um pouco maior que o tamanho do diâmetro da fenda ou com dermoabrasor urando lixa diamantada para desepitelizar as bordas da fenda.

13 Técnicas de Reconstrução Técnica 1: Sutura direta A incisão longitudinal completando a fenda do lóbulo, dividindo o lóbulo em 2 metades. A escarificação da área interna dos lóbulos. Sutura-se as duas faces da fenda com fio inabsorvível. Não é realizado outro furo para o brinco neste momento e depois de alguns meses de cicatrização, o lóbulo pode ser furado 2. A sutura direta apresenta um risco maior de contração cicatricial, devido o tipo de fechamento que é estreito, podendo formar um entalhe ou fenômeno de trapdoor (degrau) na parte posterior do lóbulo. (figura 4, 5) Figura 4 (Técnica de sutura direta Antes da reconstrução) Figura 5 (Técnica de sutura direta Depois da reconstrução)

14 Técnica 2: Zetaplastia técnica em Z O lóbulo é cortado em um padrão específico em Z e os retalhos são usados para redistribuir o tecido ao longo da cicatriz 15. (figura 6) Figura 6 (Técnica 2: Zetaplastia técnica em Z ) Técnica 3: Jelly roll flap Cirurgia do brinco Figura 7 (Esquema da Técnica 3: Jelly roll flap - Cirurgia do brinco )

15 14 A incisão longitudinal completando a fenda do lóbulo em direção à borda inferior, dividindo o lóbulo em duas metades. Realiza-se a seguir a escarificação de um dos retalhos do lóbulo criando uma área cruenta 8. (figura 8, 9, 10, 11, 12) Figura 8 (Incisão longitudinal completando a fenda do lóbulo em direção à borda inferior, dividindo o lóbulo em 2 metades) Figura 9 (Demonstrando o lóbulo dividido em 2 retalhos)

16 15 Figura 10 (Escarificação do retalho anterior do lóbulo) Figura 11 (Retalho anterior do lóbulo apresentando-se com face posterior totalmente cruenta)

17 16 Figura 12 (Incisão longitudinal no retalho posterior do lóbulo, com espessura de 2,0 mm, criando um novo retalho de 5,0 x 2,0 mm) Realiza-se a incisão longitudinal no outro retalho do lóbulo, com espessura de 2,0mm e criando um retalho de 5,0x2,0mm (mantendo uma das faces epitelizada). A excisão transversal de 2.0mm da borda inferior do retalho central 8. (figura 13, 14) Figura 13 (Incisão longitudinal no retalho posterior do lóbulo, com espessura de 2,0 mm, criando um novo retalho de 5,0 x 2,0 mm)

18 17 Figura 14 (Excisão transversal de 2,0 mm da borda inferior do retalho central) Após, rotação do retalho de tal forma que as bordas epitelizadas constituam o orifício do lóbulo e sutura com mononylon 5-0. Em seguida, a sutura dos retalhos do lóbulo inciando pela margem inferior com mononylon (figura 15, 16, 17, 18) Figura 15 (Rotação do retalho central de tal forma que as bordas epitelizadas constituam o orifício do lóbulo e sutura com mononylon 5-0)

19 18 Figura 16 (sutura dos retalhos do lóbulo iniciando pela margem livre inferior com mononylon 5-0) Figura 17 (sutura dos retalhos do lóbulo com nylon 5-0 e presença da agulha no orifício final para colocação do brinco)

20 19 Figura 18 (Aspecto final da cirurgia. Nota-se a presença do orifício para a colocação do brinco todo epitelizado) Segundo Ribeiro et al. pode-se promover a isquemia do lóbulo para melhorar o manuseio com o uso de uma pinça de Calázio, que além de diminuir o sangramneto intra-operatório, serve como apoio para se ter mais firmezaem segurar o lóbulo. Na técnica pode-se ter algumas pequenas variações, como utilização do fio mononylon 6-0 ao invés do mononylon 5-0. Alguns autores preferem o uso de um fio mais grosso ( por exemplo, mononylon 3-0) transfixando o lóbulo na altura do furo antigo para manter um pertuito, mas esta técnica esta desaconselhada por alguns, pois quando retirar o fio, a cicatrização não estará completa, podendo haver recidiva de parte do defeito 14,15. Nas técnicas de Sutura direta e da Cirurgia do brinco é recomendado que se façaum ponto com ancoragem vertical tipo Domati na borda livre da junção da fenda para que ocorra um eversão das bordas pormovendo um alinhamento das mesmas. Para as técnicas em que o pertuito do lóbulo da

21 20 fenda de orelha não é confeccionado, esta indicado a realização do novo pertuito seja feito após 6 meses a cirurgia de reconstrução Curativo O curativo oclusivo e úmido é o recomendado, pois proporciona uma melhor e maior migração de queratinócitos e fibroblastos acelerando a cicatrização 8,15. Comumente encontradas na prática cirúrgica, os queloides têm incidência que varia de 5% a 16% nas populações de risco, incluindo negros, hispânicos e asiáticos 17. Nos pacientes que apresentam predisposição para desenvolver quelóides, é recomendado a compressão da cicatriz com placas de silicone após a fase aguda de cicatrização, que seria em torno de 1 semana 16, Complicações na reconstrução do lóbulo de orelha 1,2,8 o Deiscência de sutura; o Infecção; o Quelóides; o Cicatrizes inestéticas.

22 21 3.DISCUSSÃO Existem diversas técnicas cirúrgicas para reconstrução da fenda do lóbulo de orelha, e a correção depende do tipo de defeito apresentada pela fendo do lóbulo de orelha 9. McLaren, em 1954, suregiu a técnica de pequena escarificação das bordass da fenda e sutura simples das marges. Esta técnica além de não manter o orifício do lóbulo, a sutura simples favorece a formação do entalhe 1,2. Em 1961, Boo-chai propôs uma técnica muito simples, pois somente a parte inferior do orifício e as paredes da fenda são desepitelizadas e então suturadas lado a lado, mantendo-se assim oríficio original do brinco 8,9. Em 1973, Pardue sugeriu a ressecção das bordas da fenda, preservando a epiderme da parte superior de um dos lados que será usada para formar o orifício do lóbulo. Estas duas técnicas, embora tentam preservar o orifício, promovem a formação do entalhe ou desnível na margem inferior do lóbulo 8. Nas técnicas de Walike e Larrabee e Hamilton e La Rossa, instilam a rotação de retalho para formação de novo orifício, mesma da técnica de Pardue, porém, no fechamento da fenda, faz-se zetaplastia na extremidade inferior do lóbulo 18,19. Ainda que esta técnica preservasse o orifício e evitaria o entalhe, é tecnicamente mais dificil 8. Argamasso, em 1978, expõe uma técnica parecida que deixava a pele intacta próxima ao orifício original, e em cada metade do lóbulo produzia dois retalhos triangulares para, em seguida, suturá-los 8,9. Em 1982, Harak propôs a excisão de tecido na superfície anterior de uma das bordas, após, retirou-se a mesma quantidade de tecido na superfície posterior da outra borda. Esta técnica não preserva o orifício do lóbulo 8.

23 22 Kalimuthu et al. fazem um V cruento na extremidade do lóbulo, sucedido da desepitelização na borda medial, e outro V na extremidade da borda lateral de modo que ambos se adaptem perfeitamente ao final da sutura. Fatah, em 1985, criou uma técnica do retalho em L no sentido ântero-posterior, ou seja, na espessura total do lóbulo, quebrando a linha de sutura e promovendo um dente de sustentação à sutura; que novamente não mantém o orifício do lóbulo 2,8,9. A técnica cirurgica Cirurgia do Brinco,atualmente, permite bom resultado estético, com poucas complicações, sem entalhe, e ao mesmo tempo, mantém um orifício no lóbulo com boa resistência, apresentando apreciável resultados funcionais 8,9.

24 23 4.CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho demonstrou os diversos tipos de técnica cirúrgica utilizadas para a reconstrução de fenda de lóbulo de orelha e concluiu-se que não existe técnica ideal, a escolha de cada tipo vai depender do grau do defeito cirúrgico e da experiência do cirurgião. Na escolha da melhor opção para correção do lóbulo de orelha, devemos considerar todos os fatores que irão influenciar o resultado final, como tamanho do lóbulo, tipo de fenda (parcial ou completa), número de orifícios já existentes e tendência a cicatrizes inestéticas. O importante é escolher a técnica mais adequada a cada caso e que permita as menores chances de recidiva e aspecto estético satisfatório.

25 24 5.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abrahams PH. Earlobe Z-plasty in Borneo. Plast Reconstr Surg 1974; 53: Fearon J, Cuadros CL. Cleft earlobe repair. Ann Plast Surg 1990; 24: Venkatramani H. A new technique in closure of wide clefts of earlobule. Plast Reconstr Surg 1999; 104: Clevens RA, Baker RS. Plastic and reconstructive surgery of earlobe. Facial Plast Surg 1995; 11: Rich JD, Gottlieb V, Shesol BF. A simple method for correction of the pixie earlobe. Plast Reconstr Surg 1982; 69: Effendi SH. Reconstruction of the middle-aged torn earlobe: a new method. Br J Plast Surg 1988; 41: Blanco-Davila F, Vasconez HC. The cleft earlobe: review of methods of treatment. Ann Plast Surg 1994; 33: Patrício LG; et al. Tratamento cirúrgico da fenda do lóbulo de orelha. Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72: Ribeiro AA; et al. Reparo do lóbulo da orelha partido: revisão da literatura e proposta de nova técnica. Surgical & Cosmetic Dermatology 2009; 1: Nogueira JCR; et al. Identificação e susceptibilidade antimicrobiana de microrganismos obtidos de otite externa aguda. Rev Bras Otorrinolaringol 2008; 74: Guatimosim MHE. Doença da Orelha. Sociedade Brasil ORL. Tratado de Otorrinolaringologia. 1ºed, São Paulo: Editora Roca, 2002; v.2, cap1, p Konemann EW, Roberts GD. Micologia: pratica de laboratorio. 3ºed. Buenos Aires. Medica Pan Americana. 1987, p.221.

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