FABIO NAUFF APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: ESTUDO POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIAS HORIZONTAIS E VERTICAIS

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1 FABIO NAUFF APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: ESTUDO POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIAS HORIZONTAIS E VERTICAIS Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para a obtenção de título de mestre em Ciências. SÃO PAULO 2009

2 FABIO NAUFF APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: ESTUDO POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIAS HORIZONTAIS E VERTICAIS Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para a obtenção de título de mestre em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Henrique M. Lederman Co-orientador: Prof. Dr. Israel Chilvarquer SÃO PAULO 2009

3 Nauff, Fabio Apnéia obstrutiva do sono: Estudo por meio de telerradiografias horizontais e verticais / Fabio Nauff. -- São Paulo, xvii, 63f. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas. Título em inglês: Obstructive Sleep Apnea: A Study through horizontal and vertical teleradiographies. 1. Síndromes da Apnéia do Sono. 2. Apnéia do Sono Tipo Obstrutiva. 3. Circunferência Craniana. 4. Decúbito Dorsal! Copyright 2009 by Fabio Nauff

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sergio Ajzen Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Giuseppe D Ippolito iii

5 FABIO NAUFF APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: ESTUDO POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIAS HORIZONTAIS E VERTICAIS Presidente da banca: Prof. Dr. Henrique Manoel Lederman BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Jorge Abrão Prof. Dr. Jorge Elie Hayek Prof a. Dr a.maria Lúcia Borri iv

6 Aos meus pais, Celina e José Antonio, sempre comigo em todos os caminhos, Ao meu irmão Victor, meu primeiro melhor amigo, À minha Daniely, pelo amor, dedicação e por tudo que irei compartilhar ao seu lado. v

7 "O importante não é aquilo que fazem de nós, mas o que nós mesmos fazemos do que os outros fizeram de nós. "O homem não é outra coisa senão seu projeto, e só existe à medida que se realiza." Jean-Paul Sartre vi

8 Agradecimentos Ao meu orientador Prof. Dr. Henrique M. Lederman, pela oportunidade, apoio e toda confiança em mim depositada. Ao Prof. Dr. Israel Chilvarquer pelas sugestões no trabalho, pela simplicidade, disponibilidade e oportunidade de realização de exames em seu instituto. Sua carreira e postura acadêmica são de extrema grandeza e um exemplo. Ao Prof. Dr. Jorge Abrão pela oportunidade que tenho de conhecer e conviver com uma pessoa simples, competente, prudente, respeitada e respeitosa. Agradeço pela amizade e pelo incentivo em minha carreira. Ao Prof. Dr. Alênio Calil Mathias, pela amizade e companheirismo, pelo constante incentivo e por estar sempre presente. Aos Professores de Ortodontia do CETAO, Lylian Kanashiro, Eliane Cecílio, Leandro Kfouri e Milleni Fernandes, pelo convívio diário, pela amizade e por tudo o que conquistamos juntos. Ao meu primo e amigo Dr. André Felipe Abrão por toda ajuda durante o curso de pós-graduação, pelo companheirismo e por estar sempre de bom humor. Às estagiárias do CETAO, Beatriz Andreollo, Daniela Bittar, Graziela Novaes Ferreira, Ivy Sym, Juliane Chaves, Mariana Feltrin, Patrícia Almeida e Vivian Comunian, por todo suporte, responsabilidade e dedicação. Tenho a certeza de que todas terão uma carreira brilhante. vii

9 Agradeço à Dra. Renata Abramowicz radiologista do INDOR pela realização das técnicas radiográficas, sempre com muito respeito e muita dedicação. Ao Prof. Dr. Jorge Hayek pelo auxílio no desenvolvimento da metodologia empregada neste estudo, e pelas orientações, especialmente no início de seu desenvolvimento. À Dra. Vanessa Barrela pelo inestimável auxílio na conclusão deste trabalho. A Patrícia Bonomo secretária do curso de Pós-graduação, agradeço pelo incentivo, carinho e paciência a mim e aos meus colegas. Aos pacientes, que tornaram possível a realização deste trabalho. A minha família e amigos agradeço a compreensão pela minha ausência de vários momentos para a possível realização deste. viii

10 Sumário Dedicatória... Agradecimentos... Listas... Resumo... v vii xi xvii 1 INTRODUÇÃO Objetivos REVISÃO DA LITERATURA MÉTODOS Desenho estudo Casuística Exames de imagem Equipamentos para obtenção de imagens Etapas para realização exame radiográfico Posicionamento do indivíduo Análise das imagens Digitalização das Imagens e Software utilizado Grandezas Cefalométricas Pontos Cefalométricos de Referência Linhas de Referência Áreas de tecido mole Medidas Lineares de tecido mole Análise dos Dados e Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO ix

11 6 CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Bibliografia consultada x

12 Lista de figuras Figura 1. Indivíduo corretamente posicionado para o exame na posição ereta, com as olivas do cefalostato em posição e com o apoio no ponto násio para manter o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Figura 2. Indivíduo em repouso corretamente posicionado para o exame deitado, em decúbito dorsal com pequeno apoio para cabeça na região occipital e cefalostato em posição Figura 3. Grandezas cefalométricas utilizadas de acordo com variação realizada sobre o estudo de Lowe et al. (1996) Figura 4. Mensuração no software Imagelab da área nasofaringe (em azul) delimitada pela linha ENP-R, pelo prolongamento posterior do plano palatino e pela parede posterior da faringe Figura 5. Mensuração no software Imagelab da área orofaringe (em vermelho) delimitada na região superior pelo limite inferior da nasofaringe, na região anterior pelo contorno posterior do palato mole e posterior inferior da língua, na região inferior por uma linha paralela ao plano palatino na altura do ponto Et e na região posterior pela parede posterior da faringe xi

13 Figura 6. Mensuração no software Imagelab da área hipofaringe (em verde) delimitada na região superior pelo limite inferior da orofaringe, na região anterior pelo contorno posterior da epiglote, na região inferior por uma linha paralela ao plano palatino na altura do ponto C4 e na região posterior pela parede posterior da faringe Figura 7. Mensuração no software Imagelab da área palato mole (em azul) que se inicia no ponto ENP e se entende até o limite inferior no ponto P Figura 8. Boxplot da Idade (anos) dos indivíduos Figura 9. Imagem obtida da telerradiografia de um indivíduo de 26 anos na posição ereta Figura 10. Imagem da telerradiografia obtida de um indivíduo de 26 anos em decúbito dorsal Figura 11. Boxplot da área nasofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 12. Perfis individuais da área nasofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 13. Boxplot da área orofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 14. Perfis individuais da área orofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 15. Gráfico 4: Boxplot da área hipofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado xii

14 Figura 16. Perfis individuais da área hipofaringe com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 17. Boxplot da área palato mole com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 18. Perfis individuais da área palato mole com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 19. Boxplot da soma das áreas de vias aéreas com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 20. Perfis individuais da soma das áreas de vias aéreas com medidas em mm 2 em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 21. Boxplot do Menor diâmetro orofaringe com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 22. Perfis individuais do Menor diâmetro orofaringe com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 23. Boxplot do Menor diâmetro hipofaringe com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 24. Perfis individuais do Menor diâmetro hipofaringe com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 25. Boxplot do Maior diâmetro do palato mole com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado Figura 26. Perfis individuais do Maior diâmetro palato mole com medidas em mm em 22 pacientes na posição em pé e deitado xiii

15 Figura 27. Boxplot da Diferença entre as posições em pé e deitado (%), segundo Área Figura 28. Boxplot da Diferença entre as posições em pé e deitado (%) em 22 pacientes para o Menor diâmetro orofaringe (Mdo) e Menor diâmetro hipofaringe (Mdh) xiv

16 Lista de tabelas Tabela 1. Estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, Segundo Região e Situação Tabela 2. Medidas-resumo das áreas e dos diâmetros, e valores de p, segundo Posição em pé e deitado Tabela 3. Resultados inferenciais sobre a normalidade das medidas avaliadas Tabela 4. Medidas-resumo da Diferença entre as posições em pé e deitado (%) em 22 pacientes, segundo Área Tabela 5. Medidas-resumo da Diferença entre as posições (%) para o Menor diâmetro orofaringe (Mdo) e Menor diâmetro hipofaringe (Mdh) xv

17 Lista de abreviaturas e símbolos IAH Índice Apnéia Hipopnéia (eventos/hora) IMC Índice de Massa Corpórea (kg/m 2 ) m Metro % - Porcentagem Kg Kilograma h Hora s - Segundo mm Milímetro kvp Kilo Voltagem pico ma mili-ampére Pb - Chumbo xvi

18 Resumo Objetivo: Avaliar a variação das áreas e diâmetros de regiões das vias aéreas superiores e palato mole de indivíduos portadores de apnéia obstrutiva do sono, por meio de telerradiografias obtidas na posição ereta e supina. Métodos: Foram avaliados os cefalogramas obtidos de telerradiografias 22 indivíduos do gênero masculino portadores de apnéia obstrutiva do sono diagnosticada por polissonografia (IAH > 10 eventos/hora) e com sobrepeso (IMC entre 25 e 34,9 kg/m 2 ). As telerradiografias, em norma lateral, foram realizadas com o indivíduo na vertical (em pé) e na horizontal (deitado em decúbito dorsal). No traçado cefalométrico, as vias aéreas superiores na região craniofacial foram demarcadas e divididas em três setores: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. As áreas dos três setores foram mensuradas e comparadas para as duas posições do indivíduo, assim como o menor diâmetro da orofaringe e da hipofaringe. Comparou-se também, a área do palato mole e o seu maior diâmetro. Resultados: A posição em pé apresentou, em média, maior área da nasofaringe (p=0,001), área da orofaringe (p<0,001), área da hipofaringe (p<0,001), menor diâmetro da orofaringe (p<0,001) e menor diâmetro da hipofaringe (p<0,001) que a posição deitada. Em contrapartida, a posição deitada apresentou, em média, maior área do palato mole (p<0,001) e maior diâmetro palato do mole (p=0,007) do que a posição em pé. Conclusões: Os indivíduos com apnéia obstrutiva do sono ao variar sua postura da posição vertical para horizontal, sofrem redução da área das vias aéreas superiores e do menor diâmetro da orofaringe e hipofaringe, sugerindo obstrução. O palato mole com o indivíduo na posição supina apresentou maior área radiográfica e largura em relação ao indivíduo na posição vertical. xvii

19 1 INTRODUÇÃO O interesse pelo estudo da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) tem aumentado nas diferentes áreas da saúde devido à sua multiplicidade de complicações e elevada prevalência na população adulta (Young et al., 1993). A fisiopatologia desta síndrome, causada por obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, está relacionada à dessaturação de oxigênio sangüíneo e fragmentação do sono (Strohl et al., 1984). Caracterizada por um grande número de sinais e sintomas, que incluem disfunção cardiorespiratória (Shepard, 1990), desequilíbrio endócrino (Rosenow et al., 1998), déficit neurológico (Bedard et al., 1991), hipersonolência durante o dia, perda de memória e habilidades, com risco de provocar acidentes automobilísticos (Weitzman et al., 1977; George e Smiley, 1999), a síndrome da apnéia do sono prejudica a qualidade de vida, aumentando a morbidade e mortalidade (Partinem et al., 1988; Phillipson, 1988). Embora estabelecida como uma entidade clínica significativa, as causas e fatores predisponentes da síndrome da apnéia obstrutiva do sono permanecem controversos. Alterações anatômicas do espaço aéreo da faringe e/ou falhas neurológicas em preservar a patência das vias aéreas durante o sono, são as teorias mais aceitas para explicar sua origem (Sullivan et al., 1984). Entretanto, o efeito da função respiratória e de anomalias na morfologia de estruturas craniofaciais também vem sendo freqüentemente estudado na literatura atual. Os efeitos dos distúrbios respiratórios sobre o crescimento e desenvolvimento craniofaciais têm despertado grande interesse na Ortodontia. Atualmente, a telerradiografia em norma lateral constitui um método simples, eficaz, minimamente invasivo e de baixo custo amplamente utilizado na clínica para o diagnóstico e tratamento de anomalias e desvios na morfologia de estruturas craniofaciais. A análise cefalométrica de portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono tem revelado alterações nos padrões craniofaciais destes indivíduos, tais como, reduzida dimensão ântero-posterior da base craniana e faringeana, retrognatismo maxilo-mandibular, posicionamento inferior do osso hióide, aumento na altura facial anterior, desvio na postura da cabeça, alargamento do palato mole e língua e constrição do espaço aéreo (Battagel e L Estrange, 1996; Pracharktam et al., 1996; Liu et al., 1998; Tong et al., 1999; Tangugsorn et al., 2000ab; Hans et al., 2001; Baik et al., 2002; Verin et al., 2002; Bucchieri et al., 2004; Johal e Conaghan, 2004; Young e

20 2 McDonald, 2004). Entretanto, estas análises cefalométricas vêm sendo freqüentemente realizadas apenas por meio de telerradiografias laterais verticais, realizadas com o paciente na posição ereta, existindo até o presente momento, poucos estudos, não conclusivos, utilizando telerradiografias laterais realizadas na posição horizontal, com o paciente deitado em decúbito dorsal. Considerando que a síndrome da apnéia obstrutiva ocorre durante o sono, quando o paciente freqüentemente encontra-se em decúbito dorsal (posição supina), torna-se importante a avaliação das estruturas de tecidos moles por meio de telerradiografias laterais horizontais, uma vez que nesta posição a postura e tonicidade destas estruturas poderiam estar alteradas. 1.1 Objetivos Comparar as telerradiografias obtidas de pacientes portadores de síndrome da apnéia obstrutiva do sono quando na posição vertical e na posição horizontal (supina), em relação a: 1. Variação da área da imagem radiográfica das vias aéreas superiores e palato mole. 2. Variação das medidas lineares realizadas na imagem radiográfica das vias aéreas superiores e palato mole.

21 3 2 REVISÃO DA LITERATURA A morfologia facial foi estudada por Lowe et al. (1986) em 25 indivíduos com apnéia obstrutiva do sono moderada ou severa, por meio de avaliação em cefalometria lateral convencional observando estrutura craniofacial, vias aéreas, língua e variação na posição do osso hióide. Estes indivíduos apresentaram retrusão da maxila e mandíbula, plano oclusal inclinado, molares superiores e inferiores extruídos, incisivos vestibularizados, ângulo do plano mandibular aumentado, ângulo goníaco aberto, aumento da altura vertical da face e mordida aberta anterior associada a uma língua longa e estreitamento das paredes da faringe. O anseio de encontrar quais as regiões das vias aéreas que são obstruídas durante o sono nos indivíduos portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, levou Crumley et al. (1987) a realizarem o exame de laringoscopia e tomografia computadorizada com os indivíduos portadores dessa síndrome na posição deitada e dormindo. Os autores conseguiram identificar áreas de colapso na região da orofaringe que não estavam presentes no indivíduo acordado e sentado e consideraram que o estudo ofereceu embasamento para que novas pesquisas fossem realizadas com o indivíduo na posição deitada. Com o propósito de determinar quais as características morfológicas que diferem entre indivíduos com síndrome da apnéia obstrutiva do sono e indivíduos com ronco severo e investigar como a posição supina influencia na passagem do ar pelas vias aéreas superiores, Pracharktam et al. (1994) avaliaram 10 indivíduos com apnéia obstrutiva do sono (IAH>50) e 10 indivíduos roncadores sem nenhum outro sintoma de apnéia obstrutiva após avaliação médica. Foram obtidas uma telerradiografia na posição vertical (paciente sentado) e outra na posição horizontal (paciente deitado) para cada indivíduo. Em ambos os grupos encontrou-se uma redução no espaço aéreo faringiano posterior-superior na posição horizontal. Tanto na posição horizontal como vertical, os indivíduos com apnéia mostraram alterações significativas de comprimento de língua, posição do osso hióide e espaço aéreo faringiano posterior-superior quando comparados aos indivíduos roncadores. Pae et al. (1994) realizaram um estudo que demonstrou a influência da alteração postural de pacientes com apnéia obstrutiva do sono nas dimensões da faringe e atividade muscular da língua quando comparados a indivíduos normais. Foram avaliados 20 pacientes com apnéia na posição vertical (com cefalometria radiográfica)

22 4 e na posição horizontal (com tomografia computadorizada) e comparados com 10 pacientes normais. Encontraram aumento do diâmetro da língua em 4,3% (p<0,01) e redução da área da orofaringe em 36,5% (p<0,05) quando os indivíduos com apnéia passaram da posição ereta para a deitada. A pressão posterior da língua aumentou 17% (p<0,05). Os autores consideraram a posição ântero-posterior da língua e sua relação com a dimensão das vias aéreas mais importante do que o tamanho do palato mole na patogênese da apnéia obstrutiva do sono. Preocupados em melhorar o diagnóstico cefalométrico de pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, Biurrun et al. (1995) propõe a avaliação destes pacientes na posição ereta e supina, e para tanto desenvolveram um cefalostato portátil e adaptável que permite posicionar corretamente a cabeça do paciente deitado e em pé. A posição de decúbito dorsal (supina) é apontada por Matsuzawa et al. (1995) como um fator decisivo no colapso das vias aéreas superiores, e comprovando esta teoria, apresenta um caso clínico de um indivíduo avaliado nesta posição e em decúbito lateral e ventral por meio de ressonância magnética, que revelou as vias aéreas mais desobstruídas nesta última posição, melhorando o IAH e a qualidade do sono do indivíduo. Martin et al. (1995) compararam 110 pacientes com apnéia obstrutiva do sono (IAH>15), 70 indivíduos com ronco noturno mas sem apnéia obstrutiva (IAH<15) e 40 indivíduos controle, com IMC similar aos pacientes com apnéia obstrutiva, todos do gênero masculino, em relação aos diâmetros medidos por reflexão acústica de vias aéreas superiores, na posição sentada e deitada em decúbito dorsal e lateral. Os indivíduos com apnéia obstrutiva apresentaram diâmetros menores da orofaringe na posição sentada quando comparados aos indivíduos roncadores (p<0,01) e ao grupo controle (p<0,02), porém não há diferença entre os três grupos quando em decúbito dorsal ou lateral. Os pacientes com apnéia obstrutiva apresentaram as menores variações de diâmetros das vias aéreas entre a posição sentada e em decúbito dorsal e lateral em relação aos pacientes com ronco e indivíduos normais (p<0,001). Os autores apresentaram uma teoria em que os indivíduos portadores de apnéia obstrutiva do sono defendem a patência das vias aéreas superiores quando deitados. Para investigar se indivíduos com apnéia obstrutiva do sono possuíam anormalidades nas estruturas craniofaciais e de vias aéreas superiores quando comparados com indivíduos normais, Lowe et al. (1996) realizaram comparações

23 5 cefalométricas na posição ereta e supina, após subdividir esses indivíduos com apnéia de acordo com o sexo e o padrão esquelético ântero-posterior classificado em classe I, classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e classe III. Tanto na posição ereta quanto supina, as grandezas de estruturas esquelética e vias aéreas mais atípicas foram obtidas de pacientes do gênero masculino, classe I com apnéia obstrutiva do sono. Não houveram diferenças estatísticas entre o grupo pacientes do gênero masculino classe II divisão 2 e pacientes do gênero feminino classe I divisão 1 quando comparados com os indivíduos normais (grupo controle). Com a variação da posição de ereta para supina, alterações distintas na estrutura das vias aéreas ocorreram tanto nos indivíduos com apnéia quanto no grupo controle, de acordo com padrão esquelético e sexo do indivíduo. Os autores concluíram que as diferenças estruturais esqueléticas e de vias aéreas entre pacientes do grupo estudado com o grupo controle e as alterações de vias aéreas superiores quando a postura passou de ereta para supina, podem predispor a obstrução das vias aéreas superiores durante o sono em pacientes com apnéia obstrutiva do sono. A relação entre a estrutura das vias aéreas superiores e postura com a obesidade foi estudada em uma amostra de 61 indivíduos adultos classe I esquelética do gênero masculino portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e 10 indivíduos normais homólogos (grupo controle) por Ono et al. (1996). Um par de radiografias foi obtido dos indivíduos em pé e deitados. Os autores concluíram por meio das grandezas cefalométricas utilizadas que os indivíduos com apnéia quando alteraram sua postura de ereta para supina, o pescoço se alonga mais do que no grupo controle e o osso hióide se move em direção ântero-superior em conjunto com uma rotação da mandíbula no mesmo sentido como uma adaptação para manter a patência das vias aéreas. Encontraram também diminuição no diâmetro da hipofaringe significativo correlacionado ao aumento do IMC do indivíduo e alteração postural de ereta para supina e algumas alterações estruturais esqueléticas nos pacientes obesos quando comparados aos de menor IMC, tanto na posição em pé quanto deitada. As medidas cefalométricas de 35 indivíduos portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono foram avaliadas por Battagel e L Estrange (1996) por meio de telerradiografias laterais com os indivíduos na posição vertical. As medidas dos tecidos moles e duros foram comparadas às mensurações de pacientes sem história de doenças respiratórias. Embora as medidas cefalométricas convencionais não tenham apresentado diferenças significativas entre os dois grupos, os resultados evidenciaram

24 6 redução significativa no comprimento do corpo da mandíbula e base do crânio e na angulação da base do crânio em pacientes portadores da síndrome. Nestes indivíduos, a largura da orofaringe também se apresentou significativamente menor, principalmente na região posterior do palato e a área do palato mole apresentou-se aumentada. Embora a amostra utilizada neste estudo tenha sido pequena, os autores concluíram que a telerradiografia lateral pode ser valiosa para a identificação de portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. As características craniofaciais esqueléticas de 24 pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono também foram avaliadas por Pracharktam et al. (1996), por meio de 22 variáveis avaliadas em medidas antropométricas e cefalométricas. As medidas dos tecidos moles, osso hióide, plano mandibular, índice de massa corpórea e comprimento do palato mole foram as variáveis mais alteradas, comparadas à pacientes sem a síndrome, sendo as mais indicadas em seu diagnóstico. Para os autores, esses achados indicam que as medidas cefalométricas e antropométricas podem ser utilizadas para identificar indivíduos portadores ou não da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. A postura da língua na posição supina foi avaliada por Miyamoto et al. (1997), comparando cefalogramas realizados em 24 homens portadores da apnéia obstrutiva do sono com 13 homens que apresentavam ronco noturno mas não apresentavam diagnóstico de apnéia obstrutiva, variando a posição dos indivíduos dos dois grupos entre ereta e supina. Nos pacientes com apnéia obstrutiva do sono, não foi encontrada diferença estatística na mensuração da área da língua na posição ereta e supina. Nos pacientes roncadores na posição supina, a língua apresentou-se mais larga do que na posição ereta (p<0,05). Os autores concluíram que os indivíduos com apnéia mantém o posicionamento da língua mais para anterior quando se deitam, de maneira instintiva. Já os indivíduos roncadores não o fazem e a língua sofre a ação da gravidade provocando um deslocamento para posterior. Mortimore et al. (1998) ressaltaram que 50% dos indivíduos com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono não são obesos (IMC < 30 kg/m 2 ) e levantaram a hipótese que o depósito de gordura ao redor das vias aéreas pode ser diferente nos pacientes não-obesos com apnéia em comparação aos indivíduos normais com o mesmo índice de massa corpórea. Por meio de ressonância magnética compararam 9 indivíduos normais não-obesos, 9 indivíduos obesos com apnéia e 9 indivíduos não-obesos com apnéia, para comparar o padrão de deposição de gordura corporal no pescoço. Os

25 7 autores concluíram que os pacientes não-obesos com apnéia possuem excesso de gordura no pescoço, especialmente na região ântero-lateral quando comparados com indivíduos normais de mesmo IMC e circunferência cervical e isto poderia contribuir pra a predisposição para a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. A importância da análise cefalométrica no diagnóstico, tratamento e prognóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono foram avaliados no estudo de Liu et al. (1998), realizado com 50 portadores da síndrome e 30 pacientes saudáveis. A análise estatística dos resultados mostrou diferenças significativas em relação ao grupo controle. Os pacientes com a síndrome apresentaram úvula, palato mole e língua alargados, osso hióide posicionado inferiormente e posteriormente, espaço aéreo posterior (plano palatofaríngeo) curto, palato duro alongado e retrognatismo mandibular. Concluiu-se que a análise cefalométrica foi importante no diagnóstico clínico de pacientes portadores ou pacientes com suspeita de síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Woodson, Naganuma (1999) avaliaram 42 pacientes por meio de avaliação clínica de cabeça e pescoço, endoscopia das vias aéreas com o paciente deitado e cefalometria em norma convencional, com o intuito de encontrar o melhor exame para diagnóstico da apnéia obstrutiva do sono. Para tanto, associaram esses exames com o IAH dos pacientes e concluíram que a endoscopia na posição supina é o exame mais promissor para ser o exame padrão para o diagnóstico da apnéia obstrutiva do sono. O efeito da obesidade e a correlação da severidade da apnéia obstrutiva do sono com a dimensão das vias aéreas foram avaliados por Brander et al. (1999). Setenta e três indivíduos do gênero masculino dentro de uma larga faixa de variação do IAH (de 1 a 131 eventos/hora) foram divididos segundo o IMC em obesos e não-obesos e avaliados pela cefalometria radiográfica. Os obesos eram os indivíduos que apresentavam IMC superior ou igual 30 kg/m 2. Pequenas mas significantes correlações foram encontradas entre o IAH e as seguintes mensurações das vias aéreas superiores: distância úvula-parede posterior da faringe (r=-0,26, p<0,05) e hióide-parede posterior da faringe (r=-0,26, p<0,05). Essas duas grandezas diminuíram conforme o IAH do paciente aumentava. Não foram encontradas diferenças significantes que diferenciassem os indivíduos obesos dos não-obesos tanto na dimensão das vias aéreas superiores, tanto nas medidas estruturais esqueléticas. As anomalias esqueléticas craniofaciais de 102 portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono foram avaliadas por Tong et al. (1999) e comparadas a 37

26 8 indivíduos saudáveis, do gênero masculino, por meio de telerradiografias laterais. Sessenta variáveis representando ângulos, distâncias e áreas craniofaciais foram medidas em programa de computador (NIH Image). Comparados aos pacientes normais, os portadores da síndrome apresentaram encurtamento da base craniana (p<0.001), da maxila (p<0.01), da mandíbula (p<0.05) e das dimensões ósseas da nasofaringe, posicionamento anterior e inferior do osso hióide e retrognatismo. Estes fatores foram importantes na severidade da apnéia do sono (p<0.0001). Conclui-se que os defeitos esqueléticos craniofaciais e a análise cefalométrica dos mesmos são importantes na investigação da patogênese e determinação do tratamento para a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Hiyama et al. (2000) estudaram as alterações estruturais e de tecidos moles que correm em indivíduos sem alterações respiratórias ou doenças do sono. Cefalogramas foram obtidos a partir de imagens do paciente na posição supina, momentos antes de dormir e nas fases iniciais do sono (fases 1 e 2 do sono não-rem). Observaram que existe um aumento significante na rotação da mandíbula e uma diminuição significativa da largura ântero-posterior das vias aéreas superiores e das distâncias entre o osso hióide e a sínfise mandibular e osso hióide e a terceira vértebra cervical. Concluíram que a dimensão das vias aéreas superiores é significantemente diminuída e alterações estruturais relativamente pequenas são induzidas durante o sono em decúbito dorsal em pacientes normais. A tomografia computadorizada foi utilizada na avaliação das vias aéreas superiores e estruturas cranianas e faciais de 25 pacientes chineses com apnéia obstrutiva do sono por Peh et al. (2000). Treze mensurações de estruturas ósseas e tecidos moles foram obtidas de uma incidência lateral da cabeça e pescoço, e as áreas de secção foram obtidas e calculadas em dois níveis axiais (orofaringe e hipofaringe). Este grupo foi comparado com um grupo controle que apresentava as mesmas características médias de idade e IMC. Os autores obtiveram como resultado variação estatística na posição do osso hióide (p=0,00), na largura da cavidade nasal (p=0,01), no prognatismo mandibular (p=0,05), no tamanho da língua (p=0,02), no espaço da orofaringe (p=0,02), no espaço posterior da língua (p=0,04) e nas secções da nasofaringe (p=0,00) e hipofaringe (p=0,01). Concluíram que o exame de tomografia computadorizada associado a cefalometria de cabeça e pescoço mostra alterações anatômicas com a variação postural do paciente que contribuem para a patogenia da apnéia obstrutiva do sono.

27 9 Battagel et al. (2000) realizaram um estudo prospectivo onde analisaram a cefalometria em norma lateral com o indivíduo em pé de 115 homens brancos, sendo 45 portadores de apnéia obstrutiva do sono, 46 com apenas ronco noturno e 24 indivíduos que não possuíam nenhuma história de doença respiratória ou ronco noturno (grupo controle), com o objetivo de comparar as estruturas dento-esqueléticas, tecidos moles e orofaringe entre os indivíduos com apnéia e os roncadores. Dentre as medidas esqueléticas, apenas o ângulo da base craniana (p<0,001) e o comprimento mandibular (p<0,05) apresentaram diferenças inter-grupos. Indivíduos com apnéia e roncadores apresentaram vias aéreas mais estreitas, área da orofaringe reduzida, palato mole mais curto e largo e língua mais larga do que o grupo controle. Comparando os pacientes com apnéia com os roncadores, os primeiros apresentaram palato mole mais largo e curto (p<0,05) e o osso hióide estava mais distante do plano mandibular (p<0,05). O estudo sugere que existe a possibilidade de existir um padrão cefalométrico que diferencie indivíduos com apnéia dos roncadores e dos indivíduos normais. Para classificar a severidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, Tangugsorn et al. (2000a) realizaram a análise cefalométrica de tecidos moles e esqueléticos craniofaciais em 51 indivíduos com síndrome não severa, 49 com síndrome severa e 36 indivíduos saudáveis. Os resultados mostraram que os portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono apresentaram aberrações na morfologia esquelética craniofacial e de tecidos moles das vias aéreas superiores. Os pacientes portadores da síndrome severa apresentaram maior retrognatismo mandibular, ângulo mandibular aumentado resultando em aumento da altura facial anterior, desvio postural da cabeça, posicionamento inferior do osso hióide e palato mole alongado e alargado. Estes achados indicam que o tratamento indicado para estes 2 grupos de pacientes pode ser diferente, e que a análise cefalométrica é altamente recomendada para detectar alterações na morfologia craniofacial de portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, independente da severidade da mesma. A identificação das características craniofaciais e antropométricas e dos fatores de risco para a síndrome da apnéia obstrutiva do sono foi avaliada por Hans et al. (2001), por meio de radiografias cefalométricas. Para esta análise um índice de risco craniofacial (CRI) foi proposto, com base na idade e índice de massa corporal e em 14 medidas cefalométricas, previamente relatadas como associadas à síndrome. Os

28 10 autores verificaram que a utilização de apenas 4 variáveis: idade, e índice de massa corporal, distância do plano hióide mandibular e comprimento da língua foi suficiente para identificar corretamente os indivíduos com a síndrome. Segundo os autores, estes resultados sugerem que estas variáveis podem ser utilizadas na identificação da síndrome em grupos heterogêneos de indivíduos. Ainda, estas variações anatômicas poderiam ser importantes na explicação da fisiopatologia da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. As características dentofaciais e os locais de obstrução respiratória de portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono foram avaliadas no estudo de Baik et al. (2002). O estudo foi realizado em 30 homens japoneses, dividindo-os de acordo com a região obstruída: obstrução retro-palatal e retro-lingual, obstrução retro-palatal ou hipertrofia tonsilar, verificadas em imagens obtidas por meio de ressonância magnética. Os valores foram comparados com 10 indivíduos saudáveis. Nas radiografias cefalométricas laterais, foram avaliados 46 parâmetros cefalométricos. Dentre as características dentofaciais avaliadas, verificou-se em todos portadores da síndrome uma tendência à retrognatia e micrognatia e maior tendência a maloclusão esquelética de Classe II nos casos de obstrução retro-palatal e retro-lingual. A presença de alongamento do palato mole foi maior no grupo com hipertrofia tonsilar. Todos os grupos apresentaram posicionamento inferior do osso hióide. Concluiu-se que os padrões craniofaciais de portadores de síndrome da apnéia obstrutiva do sono podem variar de acordo com o local de obstrução respiratória. As anomalias anatômicas das vias aéreas superiores freqüentemente observadas em indivíduos portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, foram avaliadas por Verin et al. (2002) com o objetivo de correlacionar as características cefalométricas à resistência dos tecidos respiratórios. As radiografias cefalométricas laterais de 25 pacientes com a síndrome e 10 saudáveis foram comparadas em relação ao fluxo aéreo durante os movimentos inspiratórios e expiratórios. De acordo com os resultados, estes movimentos estavam aumentados nos portadores da síndrome, que também apresentaram alterações no posicionamento do osso hióide e espaço aéreo posterior da faringe. Na tentativa de se obter parâmetros simples e úteis para estimar a severidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, Naganuma et al. (2002) avaliaram 64 pacientes portadores da síndrome em 14 grandezas cefalométrica, 13 parâmetros vindos de avaliação clínica e 18 parâmetros da fibroscopia relacionados com o IAH de cada

29 11 paciente. Encontrou-se uma correlação entre um IAH maior e uma menor distância entre o palato mole e a parede posterior da faringe (mensurada com uma linha paralela à linha supramentoniana-gônio) e um posição mais inferior do osso hióide. Na fibroscopia os autores encontraram a mucosa da epiglote apresentando clara flacidez. Battagel et al. (2002) compararam 50 indivíduos roncadores não apneicos com 50 indivíduos diagnosticados para apnéia obstrutiva do sono utilizando cefalometria em radiografias obtidas com os pacientes em posição vertical e supina. Para os autores, eram considerados indivíduos portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono aqueles que possuíam IAH acima de 10. A amostra continha pacientes brancos do gênero masculino, sendo que a idade e o IMC médio era 51,7 anos e 27,6 kg/m 2 para os pacientes apneicos e 49,1 anos e 26,8 kg/m 2 para os roncadores. O estudo indicou que os grupos apresentaram alterações similares nas vias aéreas quando variaram sua posição de pé para supina e que a orofaringe apresentou um estreitamento médio de aproximadamente 40% atrás do palato mole, região que apresentou a maior alteração é de aproximadamente 20% na região posterior à língua. O palato mole apresentou pequeno mas significante aumento em sua área. O osso hióide desceu e se moveu anteriormente, mantendo relação constante com a borda inferior da mandíbula. A morfologia craniofacial de 31 homens diagnosticados com síndrome da apnéia obstrutiva do sono foi comparada cefalometricamente com a de 37 homens considerados normais para a doença por Hoekema et al. (2003). O objetivo era analisar a cefalometria convencional obtida em norma lateral em 16 grandezas que pudessem diferenciar os indivíduos com e sem apnéia obstrutiva do sono. Destas grandezas, 5 apresentaram diferença estatística entre os dois grupos (p<0,05). Foi observada um posicionamento mais anterior da maxila, um aumento da altura facial e um posicionamento mais inferior do osso hióide nos pacientes com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. A relação causal entre essa alteração morfológica e a apnéia obstrutiva do sono não foi abordada pelos autores, porém concluiu-se que a posição do osso hióide é uma grandeza predictiva da apnéia obstrutiva do sono. O estudo realizado por Virkkula et al. (2003) teve como objetivo comparar mensurações cefalométricas na posição ereta e supina em pacientes roncadores para avaliar os efeitos da posição mandibular e da resistência nasal nas dimensões faringianas. 40 pacientes do gênero masculino com sobrepeso (IMC=28 kg/m 2 ) e idade média de 44 anos que aguardavam por cirurgia corretiva para desobstrução de vias aéreas superiores foram submetidos a polissonografia, rinomanometria e cefalometria

30 12 radiográfica na posição em pé e supina. A resistência nasal foi correlacionada positivamente com mínimo espaço faringianos na altura da língua, assim como o retroposicionamento da mandíbula durante o relaxamento na posição supina, que contribuiu para a elevação em até 90% do IAH. Os autores sugeriram mais estudos da cefalometria na posição supina com o paciente relaxado no diagnóstico do distúrbio respiratório em pacientes roncadores. Com a utilização de um aparelho intra-oral que posicionava a mandíbula anteriormente, Fransson (2003), avaliando 77 pacientes que possuíam ronco noturno ou apnéia obstrutiva do sono, concluíu em seu estudo que o aumento das dimensões faringianas e reposicionamento do osso hióide para superior possibilita melhor qualidade da respiração durante o sono, por aumento do fluxo aéreo nas vias superiores. Lam et al. (2004) avaliaram a relação entre parâmetros cefalométricos, morfologia das vias aéreas e obesidade com a apnéia obstrutiva do sono. Para tanto, foram avaliados 56 indivíduos chineses, portadores de apnéia obstrutiva do sono em grau moderado ou severo foram comparados com um grupo controle formado por 36 indivíduos considerados normais. Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada, onde foram avaliadas algumas grandezas cefalométricas. Comparados com o grupo controle, os indivíduos avaliados se apresentaram mais pesados (IMC=27 vs. IMC=24), mais idosos (47 vs. 42 anos de idade), menor comprimento da orofaringe e proporção orofaringe/hipofaringe, osso hióide posicionado mais para inferior, palato mole mais espesso e largo e mandíbula posicionada mais para posterior em relação à maxila (retrognatismo). A relação entre as alterações no posicionamento do osso hióide e a síndrome da apnéia obstrutiva do sono, também foram avaliadas no estudo de Bucchieri et al. (2004) por meio de telerradiografia laterais. A análise cefalométrica de 15 indivíduos com a síndrome foi comparada à análise de 15 indivíduos sem a síndrome. Os resultados mostraram que nos indivíduos portadores da síndrome o osso hióide estava posicionado anterior e inferior, comparadas aos indivíduos controle. De acordo com os resultados, a posição alterada do osso hióide pode influenciar a posição da língua e a patência das vias aéreas superiores. Para os autores, estes achados mostram claramente a importância do estudo cefalométrico no diagnóstico e tratamento de pacientes portadores da a síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

31 13 A morfologia maxilar de pacientes portadores ou não da síndrome da apnéia obstrutiva do sono foi avaliada por Johal e Conaghan (2004) por meio de estudo cefalométrico lateral e de modelos de estudo. Homens e mulheres foram avaliados separadamente. Os autores encontraram diferença estatisticamente significativa nas medidas cefalométricas entre os pacientes portadores da síndrome e os pacientes controle, sendo o ângulo palatal mais obtuso em pacientes homens portadores da síndrome (p<0,05). O palato mole apresentou-se mais longo e a faringe menor em mulheres portadoras da síndrome (p<0,05). As vias aéreas apresentaram-se reduzidas nos portadores da síndrome, em ambos os sexos. As diferenças na morfologia maxilar de pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, comparadas aos pacientes controle, sugerem seu papel como um fator etiológico importante. A relação entre o posicionamento do osso hióide e estruturas esqueléticas com a severidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono também foi avaliada por Young e McDonald (2004), por meio de medidas cefalométricas de 94 pacientes. Correlações estatisticamente significativas foram encontradas nas medidas lineares localizadas no osso hióide e no plano vertical dos pacientes. A diferença no comprimento do ponto Sela (localizado na base anterior do crânio) ao hióide foi de 120mm entre estes pacientes e os indivíduos saudáveis. Estes achados sugerem que as radiografias cefalométricas laterais possam ser utilizadas como reprodutível forma de diagnóstico desta síndrome. Setenta homens e doze mulheres portadoras de obstrução respiratória superior ou apnéia obstrutiva do sono foram avaliados por Ingman et al. (2004), na posição ereta e supina. Os resultados não mostraram alterações em tecido mole na naso e hipofaringe nas duas posições, mas demonstraram uma aproximação do palato mole em relação a parede posterior da orofaringe, na posição supina em relação a posição em pé. A língua também teve sua morfologia alterada nos indivíduos na posição deitada. Ficou menor e mais espessa, também reduzindo a largura da orofaringe. Segundo os autores, o tratamento dos pacientes com problemas respiratórios obstrutivos deve ser feito sempre visando manter a dimensão da orofaringe quando na posição supina, pois essa é a única parte das vias aéreas superiores que apresenta alteração com o paciente na posição horizontal. A análise cefalométrica deve ser considerada como um exame de rotina para a avaliação da etiologia e para conduzir o tratamento da apnéia obstrutiva do sono, segundo Salles et al. (2005). Para os autores é considerada um exame simples e que

32 14 coleta informações tanto esqueléticas quanto de tecidos moles que são decisivas na indicação cirúrgica da correção e deve ser baseada na severidade do quadro clínico, podendo avaliar estruturas de maior interesse para o caso. A utilização de um novo método de diagnóstico utilizando uma avaliação cefalométrica com auxílio de um catéter calibrado inserido por via nasal no momento da realização da telerradiografia foi descrito por Hsu et al. (2005). O objetivo dos autores foi avaliar pacientes do sudeste asiático portadores de apnéia obstrutiva do sono e compará-los na posição ereta e supina com os dados obtidos em tecidos ósseo e mole de indivíduos da raça branca, negra e hispânica. Concluiu-se que esse método é preciso e simples e que deveria ser utilizado para a obtenção de grandezas cefalométricas médias para os indivíduos portadores de apnéia em diversas etnias para sua utilização rotineira em diagnósticos otorrinolaringológicos e ortodônticos. Vinte e sete indivíduos edentados com síndrome da apnéia obstrutiva do sono foram avaliados radiograficamente por Erovigni et al. (2005) na posição ereta e supina utilizando e não utilizando próteses totais e concluiu-se que o espaço faringeano diminuiu ao nível da úvula em 21% nos pacientes sem a prótese deitados em comparação com os pacientes com a prótese também deitados, e distância entre a ponta e a base da língua diminuiu 7% nesta situação. Os autores afirmaram ter comprovado a eficácia da utilização da prótese total durante o sono em pacientes edentados, no sentido de reduzir os epsódios de apnéia e hipopnéia, por aumentar o calibre das vias aéreas superiores. Para Daniel et al. (2007), uma possível explicação para que a prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono seja maior em homens do que em mulheres é a diferença anatômica existente nas vias aéreas superiores nos dois sexos. Para comprovar sua teoria, avaliaram 10 homens e 10 mulheres por meio da ressonância magnética. Os autores concluíram que o trajeto anatômico e as dimensões da faringe são muito similares nos dois sexos, porém na mulher a faringe está cercada por estruturas menores do que nos homens, o que sugere uma proteção anatômica contra o colapso das vias aéreas superiores. Zhu et al. (2007) analisaram em 18 homens adultos a curvatura das vias aéreas superiores e sua relação com a patogênese da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e concluíram que um aumento da curvatura da parede anterior da orofaringe nos indivíduos portadores podem alterar a distribuição da pressão e resistência do fluxo aéreo.

33 15 Utilizando uma amostra similar de 18 indivíduos adultos do gênero masculino com apnéia obstrutiva do sono, Olszewska et al. (2007) verificaram alterações significativas em todos os tipos de grandezas cefalométricas analisadas, que incluíram mensurações esqueléticas (posicionamento de maxila, mandíbula e osso hióide) e de tecidos moles (base de língua e adenóides), em comparação com indivíduos considerados não portadores, do grupo controle. Os autores consideraram que medidas cefalométricas ainda mais específicas para tecidos moles devem ser adotadas em estudos posteriores.

34 16 3 MÉTODOS 3.1 Desenho do estudo Trata-se de um estudo transversal, pareado, de indivíduos portadores de Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono não submetidos a terapia prévia. Todos os indivíduos foram submetidos à telerradiografia em norma lateral, inicialmente na posicionados em pé e na seqüência na posição de decúbito dorsal. O protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e aprovado, conforme cópia do parecer no Anexo 1. Todos os indivíduos foram informados sobre todas etapas e objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo 2), previamente aprovado pelo Comitê de Ética, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. 3.2 Casuística Foram selecionados 25 indivíduos, do gênero masculino, com idade entre anos, Índice de Massa Corpórea entre 25 e 34,9 Kg/m 2 (sobrepeso e obesidade grau I), diagnóstico de Apnéia Obstrutiva do Sono realizado por polissonografia (a menos de 30 dias da data do exame radiográfico) no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo e IAH (Índice de Apnéia e Hipopnéia) igual ou superior a 10 eventos/hora, com IAH médio de 23,4 eventos/hora e que nunca realizaram nenhum tipo de terapia para a SAOS. Foram excluídos do estudo indivíduos que haviam passado por qualquer procedimento cirúrgico nas vias aéreas superiores, portadores de doenças ou síndromes que acometem o sistema nervoso central ou periférico e usuários freqüentes de drogas que provocam alteração na tonicidade e contração muscular, como álcool etílico, relaxantes musculares e drogas neurolépticas.

35 Exames de Imagem Equipamentos para obtenção da imagem Foram realizadas duas telerradiografias laterais, uma com o paciente ereto e uma na posição supina, por um único radiologista, no Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico LTDA - INDOR, com o auxílio de aparelhos específicos para uso odontológico: Ortopantomograph OP100 (Instrumentarium, Finlândia) para as radiografias na posição ereta e Quint sectograph (Quint Co., EUA) para as radiografias na posição supina. Estes aparelhos apresentam um cefalostato com possibilidade de rotação de 360 o, o qual posiciona o paciente a 1,52 m da área focal. O chassi foi equipado com écrans de terras raras e o filme radiográfico utilizado (Kodak TMDG; Eastman Kodak Company, EUA) foi revelado e fixado em processadora automática (Kodak M35; Eastman Kodak Company, EUA) segundo o padrão estipulado pelo fabricante Etapas para realização do exame radiográfico: - Remoção de objetos que prejudicariam o resultado final (próteses removíveis, óculos, brincos, correntes e outros); - Proteção do indivíduo com avental protetor de borracha plumbificada com a equivalência de 0,5mm Pb; - Posicionamento do indivíduo (ítem 3.3.3); - Seleção do kvp/ma e Tempo de exposição (Segundo indicações dos fabricantes para cada indivíduo, visando a obtenção da melhor densidade e contraste para as vias aéreas. Em média 60 mas para o Quint Sectograph e 12 ma e 1,2s para o Ortopantomograph OP100) - Técnica radiográfica e processamento do filme radiográfico.