FLÁVIA HELOÍSA DOS SANTOS

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1 1 FLÁVIA HELOÍSA DOS SANTOS MEMÓRIA OPERACIONAL DE CRIANÇAS NORMAIS E COM LESÕES CONGÊNITAS: DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E REORGANIZAÇÃO CEREBRAL Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências Orientador: Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno São Paulo 2002

2 2 Santos, Flávia Heloísa dos Memória operacional de crianças normais e com lesões congênitas: Desenvolvimento cognitivo e reorganização cerebral./ Flávia Heloisa dos Santos. São Paulo, 2002 xx. 247 Tese de Doutorado Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia. Título em inglês. Working memory in normal and congenital brain lesion children: Cognitive development and brain reorganization 1. Memória Operacional. 2. Desenvolvimento 3. Lesões congênitas

3 3 Esta tese foi realizada no Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, com o apoio financeiro da Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, processo 99/ ).

4 4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSICOBIOLOGIA Chefe de Departamento: Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Profa. Dra. Maria Lúcia Formigoni

5 5 FLÁVIA HELOÍSA DOS SANTOS MEMÓRIA OPERACIONAL DE CRIANÇAS NORMAIS E COM LESÕES CONGÊNITAS: DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E REORGANIZAÇÃO CEREBRAL Presidente da Banca: Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Gilberto Fernando Xavier Profa. Dra. Lucia Ghiringhello Prof. Dr. Paulo Bertolucci Profa. Dra. Sylvia Ciasca Banca aprovada em 20 de Outubro de Defesa Pública em 06 de Dezembro de 2002.

6 6 Dedicatória Às duzentas e setenta e duas crianças que participaram da pesquisa e aos senhores pais das mesmas por autorizarem e comparecerem às avaliações, sem a colaboração dos quais nada se teria feito. Aos meus pais, João e Helena, e à minha irmã Tânia pela paciência, por todo o amor, pelo apoio incondicional de todos os dias. Somewhere, beyond the sea My heart is anchored on yours! Leif, tusen tack förl ditt support och de lyckligaste i mitt liv. Mi e Jeff por alegrarem minha vida.

7 7 Agradecimentos Ao professor Orlando Francisco Amodeo Bueno (carinhosamente conhecido como: Orlandito) orientador desta pesquisa. Pelo apoio e entusiasmo em todas as fases do projeto, por representar-me em congressos. Entre tantos momentos especiais de inspirada convivência, especialmente pelo dia em que nos conhecemos, no qual você me aceitou como sua orientanda. Naquele momento, por acreditar em meu potencial você tornou possíveis todas as inestimáveis realizações que alcançamos juntos. Ao professor Roberto Gomes Nogueira pelo seu envolvimento na elaboração dos protocolos de análise das ressonâncias e iluminadas discussões teóricas, bem como por fotografar as imagens exibidas nesta tese e em congressos. Robert, eu me senti muito recompensada ao ver seus olhos brilhando diante dos resultados. Ao assessor (a) da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP pelas críticas construtivas, pelo reconhecimento e pelo incentivo frente à transformação do programa de mestrado para o de doutorado e a realização de visita acadêmica internacional. A Escola Municipal de Educação Infantil São Paulo EMEI /SP, Fundação Julita/SP, Órgão Municipal de Educação de Brazópolis/MG, bem como aos Departamentos de Psicobiologia, Anestesiologia, Reabilitação - Lar Escola São Francisco e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo pela autorização e colaboração para que a coleta de dados se realizasse em suas dependências. À professora Susan Gathercole por receber-me no Departamento de Psicologia da University of Durham de forma acolhedora e pelos comentários ao artigo elaborado em decorrência desta produtiva visita acadêmica. Aos professores Gerda Arts, Sabine Pompéia e Michael Ziessler, pelos conselhos quanto à análise estatística, estes últimos ainda pela amabilidade com que me auxiliaram nos primeiros escritos científicos. Ao professor Mike Davenport pela

8 8 conversão das pseudopalavras dentro do código fonético e por aceitar-me como aluna ouvinte em seu curso de Fonologia. À médica Cláudia Roberta Freire que realizou a avaliação préanestésica da maioria das crianças com paralisia cerebral. À psicóloga Claudia Berlim de Mello que avaliou parte da amostra em Minas Gerais e São Paulo. As psicólogas Silvia Andri, Teresa Candal e Marina da Silva Jesus por auxiliarem no contato com as famílias dos pacientes. À Fernanda, Heloisa, Alexandra e Gabriela pela leitura e comentários sobre partes desta tese, bem como ao meu pai João, que revisou a formatação deste documento. Especialmente a Ana Maria que foi imprescindível por sua contribuição em diversas etapas da construção desta tese. Ao suporte eficiente de todos os funcionários da AFIP e do departamento de Psicobiologia, particularmente Sereia Nereide Lourdes Garcia, Hamlet Julio César do Nascimento e Maria Cristina Jorge sempre acolhedores e solícitos. À minha turma de pós-graduação - Luciana e Heloisa pelo vínculo de admiração e cumplicidade. À velha turma pelos alegres momentos partilhados: Rogério, Magda, Nilza, Luciane, Lídia, Jacqueline e Flavia. À nova turma pelos animados happy hours e pela responsabilidade política e acadêmica por uma pós-graduação de alta qualidade: Raquel, Bel, Karin, Fúlvio, Angélica, Ricardo, Paulão, Eduardo, Sionaldo. À turma overseas pela receptividade e amizade: Aikaterini, Angela, Lynn, Dave, Tracy, Dorine, Helen, Sarah. Às duas gerações da sala 18 pelo convívio agradável e afetivo: Rosana, Vivian, Ana Maria, Adriana, Lucio, Leonardo, Humberto. Ao Grupo de Memória pela troca de conhecimentos: Ana Maria Nogueira Ruiz, Jacqueline Abrisqueta Gomes, Maria Cristina Magila, Mônica Carolina Miranda, Paula Gouveia, Rafaela Larsen Ribeiro, Sabine Pompéia, Vivian Maria Andrade. Às amigas Ana Maria, Suely Nassif, Bette Mello, Nair e Fernanda por vibrarem comigo a cada conquista, ajudarem nas inúmeras dificuldades e pela compreensão frente a este ser mutante.

9 9 Tudo foi feito por ele, e sem ele nada se fez de tudo o que foi criado. Nele estava a vida, e a vida era a luz dos homens. A luz brilha na escuridão e a escuridão não a pode extinguir. (João 1, 3-5)

10 10 O constante diálogo Há muitos diálogos O dialógo com o ser amada O diálogo contigo mesmo o semelhante o diferente o indiferente o oposto o adversário o surdo-mudo o possesso o irracional o vegetal o mineral o inanimado Com a noite os astros os mortos as idéias o santo o passado o futuro Escolhe teu diálogo Tua melhor palavra Teu melhor silêncio e ou Mesmo no silêncio e com o silêncio dialogamos Carlos Drummond de Andrade

11 11 Sumário Dedicatória Agradecimentos Listas Resumo 1. INTRODUÇÃO... 1 Sistemas de Memória... 1 Memória Operacional Desenvolvimento da Memória Operacional Desenvolvimento Cerebral Reorganização Cerebral Paralisia Cerebral Memória e Cérebro OBJETIVOS MÉTODOS 85 GERAIS... Estudo 1 - Teste Brasileiro de Repetição de Pseudopalavras para Crianças.. 87 Estudo 2 - Análise dos erros fonêrmicos e de ordem no BCPR Estudo 3 - Avaliação neuropsicológica de crianças com Paralisia Cerebral Estudo 4 - Avaliação da morfologia encefálica por imagem de ressonância magnética de crianças com Paralisia Cerebral CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract Apêndices.

12 12 Listas de Figuras Figura 1. Representação das áreas de Broadmann Figura 2. Representação de um neurônio Figura 3. Fibras nervosas da substância branca subcortical Figura 4. Desenvolvimento embrionário do tubo neural Figura 5. Via visual central Figura 6. Efeito de extensão de sílabas no BCPR de crianças de 4 a 10 anos Figura 7. Efeito de Extensão de Sílabas no BCPR de crianças de pré a 4 a série Figura 8. Desempenho de crianças no SDD e SDI por idade Figura 9. Desempenho de crianças no SDD e SDI por escolaridade Figura 10. Tipos de Erros no BCPR por idade em função da extensão de sílabas Figura 11. Tipos de Erros no BCPR por escolaridade em função da extensão de sílabas Figura 12. Tipos de Erros em pseudopalavras de 5 sílabas por unidades 123 Figura 13. BCPR de crianças com PC e controles Figura 14. Span de Dígitos (SDD e SDI) de crianças com PC e controles 146 Figura 15. Fluência Verbal Semântica por categorias efeito de grupo Figura 16. Efeito de grupo no teste Vocabulário Figura 17. Desempenho de crianças com PC e controles no Corsi I e Corsi D Figura 18. Efeito de grupo no Teste Análise de Padrões Figura 19. Efeito de grupo no Teste Quantitativo Figura 20. Span de Dígitos (SDD) em função das regiões lobares cerebrais Figura 21. Corsi D em função das regiões lobares cerebrais

13 13 Figura 22. Corsi I em função das regiões lobares cerebrais Figura 23. IRM Caso APBF Extensão Transversal 1 e Longitudinal Figura 24. IRM Caso CVMF Extensão Transversal 3 e Longitudinal Figura 25. IRM Caso ALS Extensão Transversal 1 e Longitudinal Figura 26 a. IRM - Caso ION Extensão Transversal 2 e Longitudinal Figura 26 b. IRM - Caso ION Extensão Transversal 2 e Longitudinal Figura 26 c. IRM - Caso ION Extensão Transversal 2 e Longitudinal Figura 27. IRM - Caso MNGE Extensão Transversal 4 e Longitudinal Figura 28. IRM - Caso BRHSS Extensão Transversal 3 Longitudinal Figura 29a. IRM Caso LSR Extensão Transversal 1 Longitudinal Figura 29 b. IRM Caso LSR Extensão Transversal 1 e Longitudinal Lista de Quadros

14 14 Quadro 1. Sistema de memória e aprendizagem para Humanos Quadro 2. Distinção entre sistemas de memória implícita e explícita Quadro 3. Efeitos em tarefas de memória explícita e implícita de bebês e adultos Quadro 4. As idades da memória operacional Quadro 5. Efeitos sob modalidades cognitivas Quadro 6. Regiões de atividade cortical associadas à memória de curto prazo Quadro 7. Sistemas neurotransmissores e memória operacional em humanos Quadro 8. Span de pacientes com prejuízo na memória de curto prazo Quadro 9. Desordens cognitivas e de memória sofridas por pacientes frontais Quadro 10. Tipos de anormalidades cerebrais Quadro 11. Estruturas cerebrais afetadas em crianças com Paralisia Cerebral Quadro 12. Escores obtidos no BCPR nas fases de teste e reteste em relação à idade e número de sílabas Quadro 13. Correlações de Pearson observadas entre as duas aplicações (teste e reteste) nas diferentes idades Quadro 14. Escores obtidos nos testes Span de Dígitos e BCPR relativos à idade Quadro 15. Escores obtidos nos testes Span de Dígitos e BCPR relativos à escolaridade Quadro 16. Correlações entre o BCPR e o Span de Dígitos Quadro 17. Correlações entre o BCPR e o Span de Dígitos por idade Quadro 18. Correlações entre o BCPR e o Span de Dígitos por escolaridade Quadro 19. Resultados obtidos na análise de regressão múltipla Quadro 20. Coeficientes de correlação parcial do BCPR Quadro 21. Tempo de Articulação do BCPR em segundos Quadro 22. Freqüência média de erros no BCPR por escolaridade

15 15 Quadro 23. Substituições típicas de pseudopalavras de 5-sílabas do tipo CV (consoante-vogal) Quadro 24. Caracterização da Amostra Quadro 25. Escores obtidos nos testes neuropsicológicos modalidade verbal Quadro 26. Correlação de Pearson entre medidas específicas de alça fonológica e outras habilidades Quadro 27. Escores obtidos nos testes neuropsicológicos modalidade 143 visuo-espacial... Quadro 28. Correlação de Pearson entre medidas de esboço visuoespacial e outras habilidades Quadro 29. Déficits nos testes neuropsicológicos de crianças com PC Quadro 30. Caracterização das anomalias encefálicas por grupos Quadro 31. Caracterização das anomalias encefálicas por casos Quadro 32. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes à lateralização de 181 funções... Quadro 33. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes aos lobos Quadro 34. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes à lateralidade frontal Quadro 35. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes à conexão frontoparietal Quadro 36. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes à Extensão 185 Transversal... Quadro 37. Desempenho das crianças com PC em relação aos resultados obtidos nas IRMs referentes à Extensão 186 Longitudinal...

16 16 Lista de Abreviaturas APA ASA AVC AVD BCPR CNRep CE CS CPF cv CVI FLAIR fmri IR IRM MCP MLP PET Phe PKU SAI SBIS-R SDD SDI SLI SNC SNP SRP avaliação pré-anestésica American Society of Anestesiology acidente vascular cerebral atividade de vida diária Teste Brasileiro de Repetição de Pseudopalavras para Crianças Chidren s Test of Nonword Repetition centro-encéfalo córtico-subcortical córtex pré-frontal consoante-vogal prejuízo visual cerebral inversão-recuperação de atenuação de fluxo imagem por ressonância magnética funcional inversão-recuperação imagem por ressonância magnética memória de curto prazo memória de longo prazo tomografia por emissão de pósitrons fenilalanina fenilcetonúria síndrome amnésica da infância Escala Stanford-Binet de Inteligência Revisada Span de Dígitos ordem direta Span de Dígitos ordem inversa prejuízo específico de linguagem sistema nervoso central sistema nervoso periférico sistema de representação perceptual

17 17 T 1 T 2 TE TR Tyr TC VIP tempo de relaxação longitudinal tempo de relaxação transversal tempo eco tempo de relaxação tirosina tomografia computadorizada peptídeo vasoativo intestinal

18 18 Resumo O objetivo geral desta pesquisa foi investigar aspectos do desenvolvimento da memória operacional em crianças escolares, préescolares e portadoras de paralisia cerebral, através da análise do processamento cognitivo, da avaliação neuropsicológica e por neuroimagem. Foram realizados quatro estudos: Estudo 1 - validação do teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para crianças (BCPR), uma versão em língua portuguesa do CNRep, através da correlação com teste de span de dígitos. Ambos os testes, BCPR e span de dígitos foram avaliados em 182 crianças rurais e urbanas, de idade entre 4 e 10 anos, provenientes de diferentes estados brasileiros. Os resultados mostraram efeito de idade, em que crianças maiores foram melhores do que as menores e de extensão em que a acurácia de repetição declinou em pseudopalavras longas. Houve alta correlação entre o BCPR e o span de dígitos ordem direta/sdd (r=0,50) e inversa/sdi (r=0,43); correlação parcial indicou que altos escores no BCPR estavam associados a altos escores no SDD e SDI. Estes resultados em conjunto sugerem que o BCPR é uma medida da alça fonológica, similar ao CNRep. Estudo 2 - investigação do processo de codificação de informação baseada na fala através da análise dos erros fonêmicos (substituição, omissão e adição) e os erros de ordem (migração) no BCPR de 180 crianças brasileiras participantes do experimento anterior. O erro predominante foi substituição. O número de erros decaiu em crianças maiores. Efeito de extensão, ou seja, mais erros em itens longos do que em itens curtos foi observado em crianças de 4 a 8 anos. Em pseudopalavras de 5 sílabas os erros ocorreram principalmente no meio do estímulo, antes da sílaba tônica. Substituições no fim do estímulo, após a sílaba tônica, foram mais freqüentes do que outros tipos de erros. Há indicações para que a memória de longo prazo contribua para a manutenção do traço de memória. Estudo 3 investigação da reorganização cerebral de crianças com Paralisia Cerebral (PC), comparando o desempenho destas ao de crianças normais

19 19 através de uma bateria neuropsicológica. Foram avaliadas 41 crianças entre 4 e 6 anos de idade com PC, subtipos diplegia (D=16), hemiplegia direita (HD=16), hemiplegia esquerda (HE=9). O grupo HD (lesão esquerda) desempenhou pior do que os controles em habilidades verbais e o grupo HE (lesão direita) foi afetado em testes visuo-espaciais, sugerindo uma lateralização de funções. O grupo D (lesões bilaterais) exibiu dissociação: foi preservado em BCPR e span de dígitos, mas foi prejudicado em vocabulário sugerindo que, em pelo menos um tipo de patologia, a alça fonológica não tem valor preditivo sobre o desenvolvimento de conhecimento léxico. Foi ainda prejudicado em fluência verbal e medidas visuo-espaciais, sugerindo a equipotencialidade hemisférica, na qual o hemisfério direito assumiria habilidades de alça fonológica em detrimento de seu domínio (habilidades visuo-espaciais). Estudo 4 investigação do padrão de reorganização cerebral de crianças com PC nos testes SDD, SDI, Corsi D, Corsi I e BCPR comparando com as anomalias observadas nas IRM. Foram selecionadas 35 crianças com PC do estudo anterior, sendo D=13, HD=13 e HE=9 para realizarem IRM nas seqüências: sagital ponderada em T2, coronal ponderada em T1 e T2, axial FLAIR, IR e ponderadas em T1, T2. Três critérios de análise foram adotados para as IRM: caracterização das anomalias, projeção transversal e projeção longitudinal. Houve indicação para a lateralização da alça fonológica no grupo HD, além disso, regiões específicas determinaram os déficits por exemplo, lesão frontal para blocos de Corsi e SDD; lesão parietal para o Corsi I. O critério longitudinal mostrou áreas lesadas não associadas a déficits por exemplo, entre lesões centro-encefálicas e blocos de Corsi ou entre lesões bilaterais (parietais na maioria dos casos) e BCPR, mostrando que certas áreas não participam destas funções. Estes resultados reforçam a hipótese de modularidade da alça fonológica e do esboço visuo-espacial mesmo em lesões congênitas.

20 1 1. INTRODUÇÃO SISTEMAS DE MEMÓRIA A memória pode sempre depender dos mesmos mecanismos neurais e princípios de organização, ainda que sejam considerados diferentes tipos de processamento (p. 125; Squire, 1987). Uma das características fundamentais dos seres vivos é a habilidade de adquirir, reter e usar informações ou conhecimentos. Esta habilidade é conhecida como memória (Tomaz, 1993). A memória, porém não é um armazenador unitário. Há vários sistemas de memória, com modos de funcionamento relativamente separados, alguns dos quais contendo subcategorias igualmente ricas em complexidade. A noção de sistemas de memória contrasta com a abordagem de processamento. Enquanto sistemas enfatizam estruturas de redes de grande escala e processos que operam cruzando relativamente amplos domínios, processamentos focam operações de componentes específicos os quais podem atuar em um ou mais sistemas (Schacter et al 2000). Schacter e Tulving (1994) identificaram cinco maiores sistemas de memória: sistema de representação perceptual (SRP), memória de procedimento, memória semântica, memória episódica e memória operacional (vide quadro 1). Eles se basearam em três critérios para identificar estes sistemas de memória: domínios (class inclusion operation), propriedades e dissociações convergentes. Domínios incluem a especificidade da informação (ex. pessoal ou geral), assim como os tipos de informação (ex. faces e objetos ou fatos e normas). Este critério é confirmado cada vez que após alterações no cérebro (ex. envelhecimento, drogas, danos neurológicos, etc) são produzidas falhas seletivas na operação de específicos sistemas. O segundo critério, propriedades, incluiria características difíceis de se especificar, tais como funções e normas de operação do sistema, bem como as relações entre estas propriedades e a de outros sistemas de memória. O

21 2 último critério dissociações convergentes refere-se à necessidade de múltiplas tarefas e diferentes fontes de evidências para se postular um sistema de memória (por ex. dissociações funcionais observáveis tanto em testes neuropsicológicos como em medidas fisiológicas). A noção de sistemas de memória é mais restritiva do que a idéia de formas de memória (ex. reconhecimento, implícita, espacial, etc), pois estas últimas tipicamente não satisfazem aos três critérios acima (Schacter et al 2000). Quadro 1 Sistemas de Memória e Aprendizagem para Humanos Sistemas Outros termos Subsistemas Recuperação Representação Não-declarativa Formas visuais e auditivas, Implícita perceptual descrição estrutural Procedimento Não-declarativa Habilidades motoras, cognitivas e Implícita condicionamento simples, aprendizagem associativa simples Semântica Conhecimento factual Espacial, relacional Implícita Episódica Memória para eventos, --- Explícita autobiográfica Operacional Primária Visual e auditivo Explícita Adaptado de Schacter e Tulving (1994). No quadro 1, são mencionados os cinco maiores sistemas de memória e suas principais características. Os subsistemas devem compartilhar as normas e princípios de operação do sistema, porém podem processar diferentes tipos de informação e ter diferentes localizações, por exemplo o sistema de memória operacional possui subsistemas relacionados às modalidades visual e verbal (Schacter e Tulving, 1994). A seguir, brevemente, serão mencionadas as recentes evidências provenientes dos estudos de neuroimagem para os referidos cinco maiores sistemas de memória: Sistema de Representação Perceptual (SRP)

22 3 Refere-se à reunião de módulos de domínio específico que operam a informação perceptual sobre a forma e a estrutura de palavras e objetos (Schacter, 1990). Estudos nesta área tentam compreender o fenômeno da préativação 1 (priming) perceptual, no qual mudanças na habilidade para identificar um objeto ocorrem como o resultado de um prévio contato com o mesmo (para recente revisão ver Schacter e Buckner, 1998). Estudos com PET e fmri 2 indicam decréscimo no fluxo sanguíneo de regiões do córtex visual extra-estriado consistente para diferentes tarefas de pré-ativação visual. Vale, ressaltar porém que muitas tarefas incluem tanto componentes conceptuais quanto perceptuais e que, portanto, associações entre redução no fluxo sanguíneo, relacionadas com pré-ativação e operações de modalidades específicas do SRP devem ser vistas com cautela (Schacter e Buckner, 1998). Memória de Procedimento Refere-se à aprendizagem de novas habilidades motoras e cognitivas (ex. andar de bicicleta, leitura) manifestas em uma variedade de situações. A memória de procedimento contém subsistemas e se caracteriza pela aprendizagem gradual e progressiva (para revisão ver Petersen et al 1998). Um achado comum aos mais variados paradigmas é que durante a aprendizagem inicial são requeridas extensivas contribuições pré-frontais e/ou pré-motoras, as quais mudam para uma via mais automática com a prática, no entanto a específica transição parece ser altamente dependente da tarefa específica desempenhada (Schacter et al 2000). Por exemplo, no labirinto de rastreamento (maze tracking task) os córtices pré-motor e parietal participam do aprendizado, no entanto após a prática o córtex motor primário e área motora suplementar se tornam mais proeminentes (Petersen et al 1998). 1 Efeito de pré-ativação (priming), facilitação para o reconhecimento de palavras e objetos por exposição prévia das palavras e ou de indícios visuais. Amnésicos tendem a escolher a palavra correta ainda que não se lembrem de ter visto o estímulo antes. Ex. MEM = memória. 2 PET (positron emission tomography) tomografia por emissão de positrons; fmri (fuctional magnetic resonance imaging) Imagem por Ressonância Magnética Funcional, são técnicas de neuroimagem frequentemente utilizadas em investigações cognitivas.

23 4 Memória semântica Refere-se ao conhecimento geral que uma pessoa tem sobre o mundo (Tulving, 1972), incluindo fatos, conceitos e vocabulário (Schacter et al 2000). É bem estabelecido que lesões cerebrais podem prejudicar seletivamente o conhecimento de algumas categorias específicas como cores, animais, etc. Por exemplo, Martin et al (1996) utilizando PET scan observaram maior ativação no córtex occipital medial esquerdo durante a nomeação de animais em contraste com a maior ativação dos córtices pré-motor e temporal medial esquerdos na nomeação de ferramentas. Estudos de neuroimagem, enfocando um outro aspecto do sistema de memória semântica, têm demonstrado a magnitude da ativação do córtex préfrontal inferior esquerdo em tarefas de evocação semântica independente de modalidade - auditiva ou visual - e do tipo de estimulo - figuras e palavras - (para revisão ver Schacter e Buckner, 1998). Memória episódica Consiste da aquisição e recuperação de informação sobre experiências pessoais específicas que ocorrem em um tempo e lugar específico (Tulving, 1972). Baseado em dissociações observadas em estudos neuropsicológicos, Tulving e Markowitsch (1998) propuseram a memória episódica como um sistema independente da memória semântica (juntas compõem a memória declarativa). A memória episódica pode ser considerada única porque possui características que nenhum outro sistema de memória tem: permite a lembrança de experiências pessoais prévias, única forma de memória orientada em direção ao passado, associada com consciência perceptiva autonoética (autoconsciência), inclui mas vai além do conhecimento do mundo, tem relações com a memória semântica através de processos específicos desenvolve-se depois da memória semântica em crianças pequenas é prejudicada primeiro que a memória semântica em idade avançada provavelmente única em humanos,

24 5 é associada com seletiva e única atividade cortical. Diversos estudos de PET e fmri têm demonstrado o envolvimento do córtex pré-frontal na codificação episódica, mais especificamente as mesmas áreas ativadas para a recuperação semântica, respeitando-se porém a lateralidade hemisférica em relação à modalidade dos estímulos, esquerda para verbais e direita para os não-verbais (Schacter et al 2000). Enquanto alguns estudos de neuroimagem assumem a participação do lobo temporal medial, incluindo o hipocampo, nos processos de codificação episódica, possivelmente associados à detecção de informações novas. Outros estudos incluindo-se aqueles com procedimento de fmri para evento relacionado (event-related fmri) sugerem que a porção mais posterior do lobo temporal medial, principalmente o giro pára-hipocampal, participaria da codificação episódica (para comparação entre os paradigmas e as técnicas de neuroimagem empregadas ver Schacter e Wagner, 1999). Memória Operacional A memória operacional é um sistema extremamente importante para o funcionamento cognitivo efetivo nas atividades diárias, incluindo o rendimento escolar e profissional. Uma vez que a memória operacional é objeto do presente estudo, detalhadas informações quanto a este sistema serão descritas a seguir no capítulo 2.

25 Desenvolvimento dos Sistemas de Memória Os estudos primeiros de memória com bebês e crianças contribuíram para a definição dos cinco sistemas atuais, muitos deles, porém, utilizaram termos diferentes para referirem-se a determinados sistemas. Esta terminologia será mantida, pois representa o conhecimento conceitual de cada época, bem como ressalta as divergências entre pesquisadores. Para facilitar a compreensão, um breve esclarecimento sobre estes termos em relação aos cinco sistemas de memória será dado. Tal descrição visa destacar os pontos mais contundentes tendo um caráter estritamente didático e simplificador, e portanto, não traduz a complexidade de cada sistema e tão pouco representa uma opinião consensual dos pesquisadores (o que pode ser apreciado nas revisões sugeridas). De um modo geral, os estudos inicialmente focavam a dissociação entre a memória de curto prazo, caracterizada pela capacidade para reter poucos itens por alguns segundos e a memória de longo prazo relacionada à capacidade para reter muitos itens por intervalos maiores de tempo (para revisão ver Oliveira e Bueno,1993). A memória de curto prazo representa uma versão preliminar do elaborado e sofisticado sistema de memória operacional. Muitos estudos centravam-se na memória de longo prazo, buscando discriminar dois sistemas distintos: explícito ou declarativo (sistemas episódico e semântico) versus implícito ou não-declarativo (sistemas de representação perceptual/srp e de procedimento), vide quadro 2. Estes termos se equivalem porem destacam características diferentes: Declarativo para memórias dependentes do lobo temporal medial e diencéfalo, tipicamente afetadas em amnésicos; não-declarativo para as memórias preservadas em amnésicos e dependentes de outras estruturas cerebrais. Explícito quando a evocação ocorre com consciência pessoal do indivíduo sobre o contexto da aprendizagem; Implícito quando a evocação da informação não é consciente ou intencional (para revisão destes modelos ver Magila e Xavier, 1999). Quadro 2 Distinções entre os sistemas de memória implícita e explícita EXPLÍCITA (DECLARATIVA) IMPLÍCITA (NÃO-DECLARATIVA)

26 7 sistemas episódico e semântico Requer consciência Episódica, tempo e lugar específicos Concreta Deliberada (controlada) Voluntária Recuperação parcial (efeito de decaimento) Capacidade limitada Ponderada para a função do objeto Adaptado de Rovee-Collier (1997) Sistema de procedimento e SRP Não requer consciência Geral, não é episódica Abstrata Automática (incidental) Involuntária Recuperação absoluta (tudo-ou-nada) Capacidade ilimitada Ponderada para a forma do objeto Outros estudos, porém, buscavam compreender as relações entre estes sistemas de longo prazo acima em relação ao desenvolvimento, isto é, se estes sistemas se desenvolveriam simultaneamente (Rovee-Collier,1997) ou seqüencialmente, conforme proposto por pesquisadores, tais como Schacter, Tulving, Squire, Bachevalier etc. entre as décadas de 80 e 90. Enquanto Rovee-Collier baseou a sua teoria na avaliação direta do comportamento infantil, os demais pesquisadores basearam os seus pressupostos em experimentos com animais e por dissociações neuropsicológicas observadas em amnésicos. Todos estes estudos, de ambas as vertentes subsidiaram tanto as teorias sobre os sistemas de memória quanto à teoria de amnésia sobre a infância, tomando como referência aspectos psicobiológicos, tais como a influência de maturação ou a presença de lesões cerebrais durante o desenvolvimento cerebral As primeiras memórias Há evidências de aprendizagem demonstradas já no período fetal em paradigmas de condicionamento clássico, habituação etc. A memória, então, se inicia durante o período pré-natal, provavelmente de forma rudimentar em comparação ao potencial adulto e se desenvolve quantitativa e qualitativamente de acordo com a maturação (para revisão ver Hepper, 1996). O recém nascido é predisposto a registrar e recordar importantes sinais biológicos tais como sinais faciais e a fala. Recém-nascidos, com apenas

27 8 algumas horas de exposição para a mãe olham mais profundamente à face de sua mãe do que a de estranhos (Field et al 1984; Walton et al 1992). Sinais auditivos de importância biológica são também aprendidos precocemente, talvez no período pré-natal. De Casper e Fifer (1980) demonstraram recém-nascidos preferindo ouvir a voz da própria mãe à de qualquer outra mulher, e ainda, apresentando respostas diferentes para a língua nativa em oposição às línguas estrangeiras. A seguir são descritas as três tarefas utilizadas classicamente para demonstrar a memória em bebês: Comparação visual pareada Padrões visuais foram mostrados aos bebês em um determinado período de tempo. Depois de um intervalo o padrão visual familiar foi reapresentado junto a um novo (Fagan, 1990). Os pares de padrões foram nivelados hierarquicamente para serem discriminados uns dos outros. Fagan (1990) constatou que pares fáceis eram identificados em cerca de 20 segundos, enquanto os pares minimamente discrimináveis requeriam aproximadamente 30 segundos de observação. Isto significa que bebês requerem curto tempo de estudo para demonstrarem preferência por novidade (medida de memória) quando o estímulo escolhido é vastamente diferente, mais do que quando os estímulos são similares e necessitam relativamente mais tempo para apreciar o material se eles tiverem de relembrar diferenças sutis. McKee e Squire (1993) reproduziram este paradigma em indivíduos adultos e amnésicos, bem como tomando como referência estudos com animais, e concluíram que esta tarefa é relacionada à memória declarativa pois depende da integridade de estruturas límbico-diencefálicas. Imitação adiada Mandler (1990) estudou a memória para ordem temporal apresentando uma seqüência de comportamentos que poderiam ser desempenhados em

28 9 uma ou outra ordem. Ambos os grupos de bebês, de 16 e 20 meses mostraram imediata memória para a ordem temporal destas seqüências arbitrárias; porém o desempenho da memória de longo prazo deles diferiu, enquanto os bebês de 20 meses mostraram memória para ordem temporal após um período de duas semanas, os bebês de 16 meses apresentaram níveis variados (Mandler,1990). Meltzoff (1995) utilizou o mesmo paradigma em diferentes estudos, porém em sua metodologia clássica não era permitido ao bebê desempenhar uma imitação imediata antes do intervalo ser introduzido. O sucesso de bebês de 14 e 16 meses na retenção do aprendizado por até 4 meses, mesmo sem a imitação imediata, sugere que nesta faixa etária haveria um sistema de memória declarativa não-verbal ativo. Ambos os trabalhos sugerem que a maturação cerebral estaria subjacente a esta habilidade, pois a longevidade da retenção do aprendizado foi idade-dependente. Paradigma de reforçamento do móbile conjugado Envolve o treinamento de crianças para produzir resposta de chute para o móbile suspenso no berço. Um móbile é colocado sobre o berço de um bebê e uma fita ligando a perna da criança ao móbile. Inicialmente são dados 15 min de treino por 2 dias consecutivos, para bebês de 2 ou 3 meses o treino consiste de 3 minutos iniciais não reforçados, seguidos de 9 minutos reforçados (aquisição) e então 3 minutos finais não reforçados (para permitir extinção de comportamento); para bebês de 6 meses os treinos são um terço mais curto. Bebês rapidamente aprendem a contingência duplicando ou triplicando o seu limiar de chutes, cuja retenção amplia-se conforme a idade: aos dois meses lembram a resposta após um intervalo de 1 a 3 dias, aos três meses lembram por cerca de uma semana e bebês com seis meses de idade recordam por duas semanas (Rovee-Collier,1990). Recentemente, este paradigma recebeu duas derivações, uma denominada tarefa de reconhecimento tardio (delayed-recognition procedure task) com demandas de sistema explícito e a outra, tarefa de reativação (reactivation task) dependente do sistema implícito. Na primeira tarefa, ocorrem

29 10 cinco fases: nível basal aquisição teste imediato intervalo (de 1 min a 42 dias para bebês de 3 meses) teste tardio. Na segunda tarefa, todos os procedimentos são idênticos, exceto que após o intervalo o bebê é brevemente exposto para um dos componentes do estímulo original (o experimentador movimenta o móbile por 3 min) antes do teste tardio para testar o efeito de préativação. Ambas as tarefas, foram analisadas em relação a diversas variáveis independentes (vide quadro 3) dentre as quais contexto, níveis de processamento, carga de memória, vulnerabilidade (interferências), intervalo de retenção, tempo de exposição, etc (Rovee-Collier,1997). Quadro 3 - Efeitos em tarefas de memória explícita e implícita de adultos e bebês Algumas variáveis ADULTOS, efeito em tarefas BEBÊS efeito em independentes Explícita Implícita ambas as tarefas Contexto Mais pronunciado Menos pronunciado Similar ao perfil adulto Carga de memória Grande Nenhum Similar ao perfil adulto Vulnerabilidade Grande Limitada Similar ao perfil adulto Intervalo de retenção Grande Nenhum Similar ao perfil adulto Tempo de exposição Grande Nenhum Similar ao perfil adulto Níveis de processamento Grande Nenhum Grande efeito em tarefa explícita* *não há estudos sobre os níveis de processamento em tarefa implícita para bebês. Adaptado de Rovee-Collier (1997). Os resultados, parcialmente exibidos no quadro 3 demonstram que a memória de bebês apresenta as mesmas dissociações vistas na resposta de adultos normais às mesmas variáveis independentes em tarefas análogas usadas para discriminar os sistemas explícito e implícito. Além disso, os bebês não demonstraram descontinuidade no desenvolvimento relacionada à idade, o que equivale dizer que os sistemas implícito e explícito se desenvolvem no mesmo período de tempo (Rovee-Collier, 1997). Os resultados acima se contrapõem à visão de que o sistema implícito iniciaria a maturação logo após o nascimento, e portanto, funcionaria primeiro que o sistema explícito, cuja maturação ocorreria tardiamente no primeiro ano

30 11 de vida e seria mediada pela evocação consciente de eventos. De acordo com McKee e Squire (1993) a capacidade de formar e manter memórias declarativas pode ser limitado, não pela taxa de maturação das estruturas límbico-diencefálicas essenciais à memória declarativa, mas pela gradual maturação de áreas neocorticais que são servidas por estas estruturas, as quais são consideradas depositárias da memória de longo prazo. Segundo Meltzoff (1995) as três técnicas acima referidas para o estudo da memória em bebês, complementam uma a outra, contudo não enfocam precisamente os mesmos aspectos da memória infantil, cujas distinções são importantes para as teorias da memória e do desenvolvimento: Reconhecimento versus Recordação Em imitação adiada os bebês excedem a regulação de atenção; eles fazem mais do que reagir para novidade de padrões. Eles produzem, na ausência do ato, isto é, respondem sem ver o modelo novamente ou ter imitado previamente. Imitação adiada abarca algo mais do que memória de reconhecimento visual e cria uma medida para recordação de memória no período pré-verbal. Aprendizagem Imitativa versus Condicionamento O condicionamento do chute também excede a memória de reconhecimento visual porque a criança faz mais do que reconhecer um móbile familiar, ela também recupera da memória o que fazer com ele (chutar). No entanto, o procedimento do condicionamento e a imitação adiada são tarefas diferentes em outros aspectos, primeiro em termos do tipo de informação retida. Imitação adiada é baseada não no aumento de procedimentos aprendidos (como no caso dos chutes condicionados), mas no desempenho de um ato que era simplesmente percebido durante um prévio auxílio de recuperação do episódio. Ela não envolve uma prática motora durante a aquisição do evento a ser lembrado (a imitação é postergada). Os dois testes também diferem porque a conexão entre o estímulo e a resposta da criança não é forjada pelo condicionamento direto na imitação adiada.

31 12 Em resumo, estudos com bebês têm demonstrado evidências da memória de longo prazo (MLP) para objetos, padrões e eventos, com informações sendo retidas por horas, dias e mesmo semanas. Para a memória de curto prazo (MCP) os avanços nos estudos com bebês têm sido em relação aos efeitos do contexto, complexidade dos estímulos e tempo de familiarização, sobre a natureza da informação codificada, a natureza do traço de memória e o uso da informação armazenada na memória de curto prazo (para revisão ver Nelson, 1998). Menos comuns são os estudos sobre o span no primeiro ano de vida, conforme investigado por Rose et al (2001) Amnésia sobre a Infância Dado o exposto no item acima, uma riqueza das habilidades de memória em bebês torna-se intrigante a existência de amnésia sobre a infância (childhood amnésia), isto é, uma inabilidade para recordar na idade adulta, eventos que ocorreram durante os primeiros 3 ou 4 anos de idade. Nos estudos de Usher e Neisser (1993), por exemplo, eventos específicos ocorridos a partir de 2 anos de idade, como o nascimento de um irmão e uma planejada hospitalização, podem ser recordados por indivíduos adultos. Loftus (1993), em uma análise crítica de estudos polêmicos como o de Usher e Neisser (1993) relacionados à amnésia sobre a infância, argüiu que tais memórias podem não ser genuinamente memórias episódicas e sim construtos a partir de conhecimentos gerais, informações externas (como fotos, vídeos, estórias familiares etc.) ou mesmo por inferências. Então, há controvérsias metodológicas se esta amnésia é restrita para os dois ou três primeiros anos de vida, mas parece mais interessante tentar compreender porque a amnésia em si ocorre, as explicações mais recentes são cognitiva e psicobiologicamente orientadas, conforme estudos abaixo descritos. Para McKee e Squire (1993), o processo de maturação de estruturas cerebrais explicaria a inacessibilidade de certos eventos acarretando a amnésia infantil. Somente quando áreas neocorticais que são servidas pelas estruturas límbico-diencefálicas (supostas depositárias da memória de longo

32 13 prazo) são maturadas a habilidade da memória declarativa passaria a reter informações autobiográficas. Uma outra interpretação foi dada por Perner e Ruffman (1995) utilizando diferentes medidas de consciência da experiência (testes de ver-saber ) e recordação livre 3 em crianças de 3 a 6 anos de idade. Os autores argumentaram que crianças nesta idade não possuem autoconsciência (autonoetic) de suas experiências plenamente desenvolvida, isto é, falham na habilidade para codificar um evento de acordo com a origem perceptual do mesmo. Eles atribuem a amnésia sobre a infância ao fato da memória episódica estar ainda em formação. Segundo Nelson (1998) tal fenômeno pode ser explicado pela maturação de áreas corticais nos córtices frontal e temporal que ocorre do primeiro ao quarto ano de vida; estudos eletrofisiológicos por ERP em tarefas de reconhecimento visual subsidiam esta hipótese na qual experiências específicas resultam em padrões de atividades neurais específicos. Por exemplo, a atividade cerebral envolvida no reconhecimento de eventos altamente familiares, como a face materna, difere daquela envolvida na resposta para eventos novos, tal como uma face desconhecida. Nelson (1998) refere estruturas como córtex entorrinal e hipocampo, que se desenvolvem no primeiro ano de vida como estruturas responsáveis pela memória préexplícita a base da memória declarativa. A amnésia sobre a infância, fenômeno natural que afeta indivíduos adultos, deve ser diferenciada de outras formas de amnésia ocorridas na própria infância ou na idade adulta, as quais caracterizam incapacidades limitantes. Segundo Tomaz (1993), estas últimas podem ser classificadas como orgânica (distúrbio no funcionamento das células nervosas) ou psicogênica (quando fatores psicológicos inibem a evocação), bem como 2 Recordação livre consiste de lista de palavras, figuras, etc. apresentada item-a-item para o sujeito que deve recordar o maior número de itens possível na ordem em que desejar. Indivíduos normais apresentam uma curva de posição serial em forma de U com maior recordação dos primeiros (efeito de primazia) e últimos (efeito de recência) itens do que dos itens intermediários. Os efeitos de primazia e recência seriam respectivamente mediados pelas memórias de longo e de curto prazo (para revisão do paradigma e diversas manipulações metodológicas ver Bueno, 2002).

33 14 divididas em retrógrada (incapacidade para recordar eventos anteriores ao distúrbio) e anterógrada (inabilidade para formar novas memórias episódicas e semânticas posteriores ao distúrbio). No primeiro item do presente capítulo foram demonstrados os cinco sistemas de memória, em que as memórias episódica e semântica foram descritas como sistemas distintos. O estudo da amnésia orgânica em crianças amplia as discussões e incrementa as evidências para a dissociação destes sistemas, bem como reforça a idéia de uma precoce organização estrutural dos sistemas de memória, conforme será descrito no próximo tópico Síndrome Amnésica da Infância (SAI) Vargha-Khadem et al (1997) descreveu o caso de três crianças com lesões bilaterais restritas para o hipocampo, cujo quadro neuropsicológico caracterizava-se por uma amnésia anterógrada (dano seletivo para a memória episódica) porém com preservada memória semântica (inédito em amnésia anterógrada). Este quadro implicava o hipocampo como o substrato anatômico da memória episódica. Tal quadro referido na literatura como Síndrome Amnésica da Infância (SAI) foi caracterizado por um prejuízo na memória de momento-paramomento, ou seja, as crianças não eram orientadas no tempo e no espaço, não se lembravam de onde colocaram objetos; não reconheciam redondezas familiares, bem como não eram confiáveis em suas AVDs (atividades de vida diárias) ou na recordação de compromissos e recados. Elas possuíam inteligência média ou média inferior (vocabulário, compreensão, informação e recordação em testes de memória imediata e memória de curto prazo) e desenvolvimento social e linguagem normais. Apresentavam, porém, prejuízo na recordação com retardo (recordação livre, memória lógica, reprodução de desenhos), ou seja, na memória episódica (Vargha-Khadem et al 1997; Mishkin et al 1998). De acordo com Squire e Zola (1998) a memória declarativa é unitária, ou seja, as memórias episódica e semântica são dois subsistemas paralelos de memória declarativa que caminham lado a lado. Portanto, na amnésia

34 15 anterógrada, as memórias episódica e semântica são igualmente afetadas e dependentes de dano em lobo temporal medial proporcional a extensão da lesão. Segundo esta teoria, as crianças com SAI devem ter alguma memória episódica preservada para adquirir conhecimento semântico. Eichenbaum (1997) que é favorável a uma variação na teoria da memória declarativa unitária baseada em estudos com primatas sugere que há uma divisão entre os dois tipos de memória declarativa em função dos diferentes componentes do sistema de memória do lobo temporal medial. O hipocampo atuaria em processos envolvidos na criação e no uso de representações relacionais flexivelmente acessíveis (episódica), enquanto regiões corticais (entorrinal, pára-hipocampal e perirrinal) atuariam na aprendizagem menos flexível de representações individuais (semântica). Segundo Tulving e Markowitsch (1998), a memória declarativa é dependente de estruturas do lobo temporal medial, incluindo hipocampo. No entanto, estes autores são favoráveis à proposta de Vargha-Khadem et al (1997) de que o hipocampo seria necessário para a memória episódica, mas não para memória semântica, a qual dependeria de estruturas perihipocampais. Então, a amnésia anterógrada afetaria necessariamente a ambas as memórias episódica e semântica na visão de Squire e Zola (1998) ou predominantemente a memória episódica na visão de Eichenbaum (1997) ou Tulving e Markovitsch (1998), guardadas as diferenças conceptuais entre estes. Por outro lado, em relação à amnésia retrógrada, tanto a teoria declarativa (Squire e Zola, 1998; Eichenbaum, 1997) quanto à teoria episódica (Tulving e Markovitsch, 1998) concordam que há prejuízo em ambos os sistemas, possivelmente com predomínio de um sistema sobre o outro. Uma outra forma de interpretar estes resultados é considerar a amnésia em relação à extensão ou à localização das lesões, distinguindo duas formas de amnésia, a qualitativa e a quantitativa: Amnésia Qualitativa

35 16 Lesão hipocampal bilateral, sempre implica em perda de memória episódica, independente da extensão da lesão. De acordo com Tulving e Markowitsch (1998) a memória semântica pode preceder a memória episódica. Durante o desenvolvimento ontogenético é provável que um conhecimento sobre o mundo tenha sido adquirido antes de um evento tornar-se perceptivamente significativo. Isto seria semelhante ao que ocorre em crianças com lesões precoces, em que os processos de conhecimento factual (memória semântica) ocorreriam normalmente enquanto a memória episódica poderia ter suas habilidades pouco desenvolvidas. A amnésia qualitativa dependeria de um sistema estrutural hierárquico (hipocampo > córtex entorrinal > perirrinal e pára-hipocampal). No hipocampo, o mais alto nível da hierarquia, as associações seriam mais ricas e mais complexas caracterizando a memória episódica; enquanto os níveis mais baixos dariam suporte as associações requeridas em informações factuais características da memória semântica. Níveis sub-hipocampais parecem mais relacionados com a habilidade de reconhecimento (Mishkin, 1997), as crianças com SAI não apresentaram danos em reconhecimento. A memória semântica parece parcialmente preservada em amnésia porque a nova informação pode entrar na memória semântica pelo sistema perceptual, independentemente das estruturas diencefálicas e do lobo temporal medial, como ocorre nas crianças de Vargha-Khadem (Squire e Zola, 1998). Amnésia Quantitativa A amnésia quantitativa dependeria de um sistema estrutural unitário, no qual o tipo de dano dependeria da extensão da lesão, pois as memórias episódica e semântica constituiriam um único sistema. Neste sentido, danos extensos causam amnésia profunda, danos no hipocampo geram uma amnésia menos severa, porém envolvendo igualmente a ambos os componentes da memória declarativa, episódico e semântico. A maioria dos pacientes amnésicos preserva alguma memória episódica, razão pela qual conseguem obter algum conhecimento semântico; com exceção do paciente EP que exibiu total perda de memória episódica e

36 17 não foi capaz de adquirir conhecimento semântico, nem pelo método de Tulving (Tulving e Markovitsch, 1998), no qual pacientes como HM foram capazes de aprender quantidades limitadas de informações semânticas novas. Este caso evidencia que as duas memórias pertencem ao sistema declarativo unitário. Squire e Zola (1998), porém, não consideram que a memória episódica seja a única rota de entrada para a memória semântica. Lesão do lobo frontal pode resultar em completa perda de memória episódica. Então, ambas as memórias episódica e semântica dependem de estruturas diencefálicas da linha média e do lobo temporal medial; no entanto, a memória episódica depende adicionalmente de lobo frontal (Squire, 1987). Esta ligação, entre a memória episódica e o lobo frontal, pode ser entendida como uma comunicação entre diferentes sistemas de memória, pois, segundo Baddeley (1994), o processo de recuperação da memória episódica gera uma representação de um episódio prévio acessível para a memória operacional, a qual considera as implicações do episódio e escolha as ações apropriadas, através do componente executivo central. Em síntese, a amnésia do ponto de vista qualitativo ressalta que a memória semântica pode preceder a memória episódica (Tulving e Markovitsch, 1998) ou pode receber informações do sistema perceptual, isto é, uma via não-episódica (Squire e Zola, 1998). Do ponto de vista quantitativo, ambas as memórias desenvolvem-se no mesmo período de tempo (Rovee- Collier, 1997) e dependem da integridade do lobo temporal medial e diencéfalo (Tulving e Markovitsch, 1998), mas a memória episódica pode depender adicionalmente da integridade do lobo frontal (Squire e Zola, 1998). Neste momento é introduzido o foco central do presente estudo - a memória operacional, a qual entre outras funções e em dadas circunstâncias é responsável pelo acesso às informações de longo prazo, conforme será discutido nos tópicos seguintes. Porque estudar a memória operacional durante o desenvolvimento?

37 18 Baddeley (1986) ressalta que a memória operacional está envolvida em habilidades como linguagem, planejamento e solução de problemas. Estudos em crianças têm revelado que esta memória subserve a aquisição de novos conhecimentos, por exemplo o componente verbal contribuiria para o aprendizado de novas palavras (Gathercole et al 1991), para a automatização da produção de fala (Adams e Gathercole, 1995). Já o componente visuoespacial contribuiria para a aprendizagem de novas coordenadas visuais e espaciais (Gathercole, 1998). O estudo da memória operacional durante o desenvolvimento pode gerar implicações teóricas para estudos de modelos teóricos em adultos; assim como implicações para o desenvolvimento das teorias de memória em geral. Uma recente tendência é a comparação das bases do desenvolvimento da criança (imaturidade) e no envelhecimento (deterioração) a qual contribui para a compreensão da lentidão de processamento. O estudo da memória operacional na infância traz ainda implicações práticas para a investigação de processos subjacentes a atrasos ou prejuízos cognitivos, e portanto para o diagnóstico, interpretação, predição e tratamento de problemas do desenvolvimento cognitivo. A avaliação da memória operacional na infância permite identificar crianças com baixo rendimento escolar (Gathercole e Pickering, 2000) e déficits seletivos em componentes da memória operacional observados em fenilcetonúricos (Diamond, 1998), Síndrome de Down (Laws, 1998), Síndrome de Williams (Jarrold et al 1999), transtorno de desatenção e hiperatividade (Norrelgen et al 1999) e em crianças com prejuízos específicos de linguagem (Bishop et al 1996). O presente estudo investigará crianças normais e com lesões cerebrais congênitas dando atenção a aspectos do desenvolvimento, do processamento cognitivo, e das estruturas cerebrais envolvidas nestas habilidades.

38 19 MEMÓRIA OPERACIONAL O conceito de memória operacional é decorrente de contribuições de diversas vertentes como a filosofia, psicologia comportamental, neuropsicologia (vide a evolução do conceito no quadro 4). Este conceito ainda pode sofrer transformações uma vez que os estudos se multiplicam nesta área, dada a relevância do tema e pela contribuição de novas áreas como neuroimagem e mais recentemente de modelos computacionais. Quadro 4 As idades da memória operacional Idades Concepção do Sistema Principais autores I contemplação Idéia em vista, idea in view John Locke* 1690 (citado por Logie, 1996) II - memória Capacidade limitada, informação mantida por William James* primária reverberação 1905 (citado por Squire, 1987) III - memória de Flexível e unitário para armazenamento e processos de Atkinson e Shiffrin curto prazo controle das estratégias de codificação e recuperação (1968) IV processador Armazenamento temporário; informação mantida por Craik e Lockhart reverberação ou processos de elaboração (associações (1972) semânticas ou imagens visuais) V - provisão de capacidade limitada; balanceamento ( trade-off ) da Daneman e ativação provisão de ativação entre processamento e Carpenter (1980) armazenamento da informação VI níveis de ativação Unitário e flexível; dois níveis de ativação: elevado (foco (Cowan 1993) central de atenção) e moderado (informação adjacente ao foco). VII múltiplos Sistema de controle com limites em ambos (Baddeley e Hitch, componentes armazenamento e processamento. Transferência para 1974) armazenador de longo prazo Adaptado de Logie (1996) Dentro da psicologia o termo foi originalmente introduzido por William James* em 1890 como memória primária, referindo-se à informação que forma o foco da atenção corrente e que ocupa o fluxo do pensamento, um

39 20 conceito ainda muito similar ao do filósofo John Locke* em 1690 (citados respectivamente por Squire, 1987; Logie, 1996). Conforme Baddeley (1986), o termo memória de curto prazo, ainda hoje freqüentemente utilizado na literatura, foi introduzido por Broadbent em Na década de 60 e 70, modelos de memória de curto prazo se desenvolveram. A caracterização da memória de curto prazo, recebeu contribuições de dois paradigmas distintos. Enquanto o span 4 de memória destaca a capacidade limitada, a retenção da ordem da informação e o processamento da fala; a recordação livre ressalta a resistência frente a variáveis semântica ou fonologicamente baseadas (Baddeley e Hitch, 1974). Segundo o modelo modal de Atkinson e Shiffrin (1971), por exemplo, a memória seria constituída de três armazenadores unitários e uniformes: sensorial, de curto prazo e de longo prazo, qualitativamente diferenciados entre si por duração temporal, capacidade de armazenamento, mecanismo de esquecimento e susceptibilidade a lesões cerebrais diferentes. O armazenador de curto prazo mediaria a transferência de conteúdos para a memória de longo prazo e apresentaria uma taxa de esquecimento rápida em função dos efeitos da interferência e da distração. Segundo este modelo, a memória de curto prazo atuaria como um portal (gateway) que intermediaria as informações sensoriais e a memória de longo prazo (Logie, 1996). É de relevância histórica mencionar um caso de amnésia clássica o qual foi um marco na neuropsicologia para evidenciar a dissociação entre os sistemas de curto e longo prazo (Baddeley e Warrington, 1970). Em decorrência de crises epilépticas intratáveis há mais de dez anos, um operário de linha de montagem de 27 anos - o paciente HM - foi submetido a uma cirurgia de ablação bilateral dos lobos temporais mediais, incluindo giro pára-hipocampal, córtex entorrinal, amígdala e dois terços anteriores do hipocampo (Scoville e Milner, 1957). Após a cirurgia o quadro epiléptico tornouse controlado, porém, do ponto de vista neuropsicológico, HM apresentou amnésia retrógrada (memória episódica), bem como amnésia anterógrada (memórias episódica e semântica). Por outro lado encontravam-se preservadas 4 Span quantidade máxima de itens recordados imediatamente, ver detalhes em tópico 3.1

40 21 a capacidade de adquirir novas habilidades perceptuais e motoras (memória implícita, inclusive efeito de pré-ativação) e a memória de curto prazo. Sua memória remota tanto episódica (lembrava situações de sua infância) quanto semântica (uso adequado de linguagem, QI preservado) também estava preservada (Squire, 1987). De particular interesse neste tópico, HM manteve escores dentro do normal no pós-operatório tanto no span de dígitos (Drachman e Arbit, 1966) quanto nos blocos de Corsi (Milner, 1971), sendo, porém, inábil para aprender uma seqüência maior do que os limites de seu span. Na tarefa de recordação livre HM e outros amnésicos clássicos apresentaram efeito de recência normal, no entanto o efeito de primazia encontrava-se ausente ou rebaixado (Baddeley e Warrington, 1970). Enquanto a preservação da recência na curva de posição serial evidencia que este tipo de amnésia não inclui a memória de curto prazo, os testes de span verbal e visuo-espacial com níveis normais evidenciam que a região medial temporal não é requerida para a memória de curto prazo, exceto em tarefas que excedam o span (Squire, 1987). O modelo modal era teoricamente compatível com o padrão exibido por pacientes como HM e outros amnésicos (déficits de memória de longo prazo com preservada memória de curto prazo), mas não poderia explicar pacientes que exibiam um padrão oposto (déficit de memória de curto prazo e preservada memória de longo prazo), como o paciente KF (Warrington e Shallice, 1969; Shallice e Warrington, 1970). Maiores detalhes sobre o paciente KF e casos semelhantes são apresentados no item 2.4 do presente. Estas evidências de dissociação com o comprometimento da memória de curto prazo e preservação da memória de longo prazo vieram de encontro à insatisfação existente na época com o Modelo Modal. Duas possibilidades explicariam os resultados de pacientes como KF: 1) uma rota alternativa para o acesso a memória de longo prazo que não a memória de curto prazo ou, 2) a memória de curto prazo não seria unitária e acessaria a memória de longo prazo através de diferentes componentes. Para Logie (1996) estas alternativas, representariam respectivamente duas visões de memória operacional: a

41 22 primeira como workspace um sistema que opera após o acesso a memória de longo prazo ter ocorrido e a segunda, como um estágio de transição em que o sistema efetuaria o transporte da entrada sensorial para a memória de longo prazo (gateway). Baddeley e Hitch (1974) realizaram uma série de experimentos (resumidos no quadro 5) e observaram que o desempenho de universitários em tarefas de raciocínio verbal, compreensão de prosas e memória de longo prazo exibia um prejuízo parcial nas respectivas tarefas quando o span de dígitos era desempenhado simultaneamente (carga de memória de 6 dígitos) e portanto que estas habilidades estavam sendo mediadas pela participação de um sistema de memória com propriedades similares à do span de dígitos, portanto pela memória de curto prazo. Quadro 5 Efeitos sob modalidades cognitivas Efeitos Raciocínio verbal Compreensão de prosas Recordação MLP Livre MCP Carga de Memória Diminuído Diminuído Diminuído Ausente Similaridade fonêmica Diminuído Diminuído Aumentado Ausente Supressão articulatória Diminuído Não estudado Diminuído Ausente MLP memória de longo prazo (efeito de primazia); MCP memória de curto prazo (efeito de recência). Adaptado de Baddeley e Hitch (1974) Os autores concluíram ainda que a memória de curto prazo não funcionaria como no modelo modal através de um armazenador unitário e sim como um modelo de múltiplos componentes, dotado de um controlador atencional, o executivo central (central executive) e dois subsistemas especializados no processamento e manipulação de quantidades limitadas de informações em domínios altamente específicos: a alça fonológica (phonological loop) e o esboço viso-espacial (visuospatial sketchped). O modelo de múltiplos componentes recebeu suporte de casos como o de KF, uma vez que poderia ser argüido que estes pacientes tinham sofrido dano em um dos componentes da memória operacional (no caso, a alça fonológica), enquanto os componentes preservados poderiam manter a ligação

42 23 (gateway) com a memória de longo prazo. A partir deste modelo, a memória de curto prazo passou a ser conhecida como memória operacional (working memory), um sistema responsável pelo armazenamento e processamendo temporário da informação e até os dias de hoje constitui o modelo mais estudado deste sistema. Atualmente a memória operacional é considerada um armazenador de curto prazo de múltiplos componentes e capacidade flexível, cuja habilidade pode falhar quando há uma carga elevada de informações ou outras demandas cognitivas e requer esforço atencional (Gathercole, 1999). A alça fonológica armazena e manipula material baseado na fala, e possui dois subcomponentes: o armazenador fonológico que recebe informação tanto por via direta (apresentação auditiva) quanto por via indireta (apresentação visual); e o processo de reverberação ou ensaio subvocal que ocorre serialmente e em tempo real, e que atua para refrear o decaimento natural do armazenador fonológico (Gathercole, 1998). O esboço visuo-espacial tem domínio sobre as propriedades visuais e espaciais dos objetos e é dotado dos seguintes subcomponentes: o armazenador visual (visual cache) em que as características físicas dos objetos podem ser representadas, e um mecanismo espacial (inner scribe) usado para planejamento de movimentos e refrescamento da informação armazenada (Logie, 1995). O executivo central é responsável pelo controle atencional, organização de aprendizagem e planejamento da evocação. Baddeley e Della Sala (1998) descreveram três funções para o executivo central: atenção seletiva, alternância de atenção, bem como acesso e manipulação de informação na memória de longo prazo. Em recente revisão do modelo, Baddeley (2000) incluiu um outro componente, o buffer episódico que é um armazenador responsável pela integração de informações, tanto dos componentes verbal e visual quanto da memória de longo prazo, em uma representação episódica única, porém de códigos multidimensionais. Antes da inclusão deste componente, Baddeley (1994), atribuía ao executivo central o processo de recuperação da memória

43 24 episódica a representação do primeiro episódio acessível para a memória operacional. O buffer episódico difere da própria memória episódica na qualidade de ser um armazenador transitório e que pode estar preservado em pacientes com severo comprometimento da memória de longo prazo episódica (Baddeley, 2000). O executivo central, na recente versão, realizaria o resgate das informações integradas no buffer na forma de consciência, bem como manipularia e modificaria essas informações quando necessário para formar episódios coerentes (Baddeley, 2000). Recentemente, Baddeley (2001) reafirmou a distinção quanto a natureza destes componentes da memória operacional: o executivo central como um sistema puramente atencional, enquanto o buffer episódico seria puramente mnemônico Neuroanatomia Na década de 30, os estudos de Jacobsen com primatas estabeleceram as primeiras relações entre o córtex pré-frontal e as funções de memória. Estas relações foram estreitamente investigadas por Patrícia Goldman Rackic na década de 80 pela demonstração de que lesões no sulco principal (área de Brodmann/AB 46) estariam implicadas no processamento de funções especializadas, como a organização espacial e temporal do comportamento e relacionadas à capacidade da memória operacional (Squire, 1987). Os estudos neuropsicológicos e de neuroimagem relacionados à memória operacional em indivíduos adultos indicam que sistemas anatômica e funcionalmente distintos servem ao armazenamento temporário e à reverberação de materiais verbais ou visuo-espaciais (Della Sala et al 1999; Smith e Jonides, 1997), conforme são demonstrados a seguir: Alça Fonológica Estudos de PET e fmri têm consistentemente associado o córtex préfrontal e regiões parietais à alça fonológica (Smith et al 1996; Jonides et al 1998), mas não em todos os estudos (Grasby et al 1993; Fiez et al 1996).

44 25 Estudos neuropsicológicos sugerem um substrato neural para o armazenador fonológico dissociado do mecanismo de reverberação usado para manter os conteúdos do armazenador (Vallar e Baddeley, 1984; Gathercole, 1994). Esta observação foi confirmada em estudos de neuroimagem posteriores, os quais convergem para a especialização funcional (Paulesu et al 1993; Henson et al 2000), a saber: Ensaio subvocal córtex pré-motor inferior esquerdo (área de Broca). Armazenador fonológico córtex parietal inferior Controle executivo córtex pré-frontal dorsal Alguns autores mencionam ainda a participação das regiões cerebelares laterais na rota verbal de reverberação (Davachi et al 2001, Jonides et al 1998). Esboço Vísuo-espacial Smith et al (1996) implicaram as áreas pré-frontal e parietal do hemisfério direito no funcionamento do esboço visuo-espacial. Alguns estudos indicam, ainda, o envolvimento de dois sistemas dissociáveis: um para informação sobre objetos e outro para informações espaciais (Courtney et al 1996; Smith et al 1995): informação sobre objetos regiões parieto-occipitais e pré-frontais inferiores informações espaciais regiões occipito-parietais e pré-frontais superiores Segundo Smith et al (1995) haveria ainda uma tendência para a lateralização hemisférica: informações sobre objetos (esquerdo) e informações espaciais (direito).

45 26 Executivo Central Processos assumidos como dependentes do executivo central são tipicamente associados com a ativação de regiões do córtex pré-frontal (Nyberg e Cabeza, 2000). No entanto, D Esposito et al (1998) ressalta que o córtex pré-frontal pode ser ativado também em processos não relacionados à memória operacional. Em um estudo com PET scan em adultos Petrides et al (2002) demonstraram diferentes ativações em áreas específicas do córtex pré-frontal de acordo com as demandas das tarefas. Enquanto tarefas de inspeção, expectativa frente a estímulos novos ativaram a região órbito-frontal (AB 11 e 13), tarefas de julgamento, decisão explícita quanto à familiaridade/novidade do estímulo, as quais implicam reconhecimento, ativaram a região midventrolateral (AB 47 e 12). processos executivos: monitoramento da ação em tarefas de autoordenação da informação é dependente da região mid-dorsolateral (AB 46, 9). Uma vez que os estímulos eram não-verbais, houve maior ativação em hemisfério direito do que em esquerdo; a participação da região middorsolateral em processos executivos complexos tais como o monitoramento, já havia sido demonstrada por Petrides na década de 90 em outros estudos, tanto em humanos como em primatas. O quadro 6, resume as regiões de atividade cortical associadas aos componentes da memória operacional em estudos com indivíduos adultos e foi baseada em dados de neuroimagem (Smith e Jonides, 1998) e de modelo computacional (O Reilly et al 1999) e podem ser visualizadas na figura 1 Quadro 6 Regiões de atividade cortical associada à memória de curto prazo Tipos de memória Áreas corticais Hemisfério Áreas de Broadmann

46 27 Fonológica Armazenamento Parietal posterior Reverberação Área de Broca, córtex pré-motor, Córtex motor suplementar Espacial Armazenamento Pré-frontal inferior Reverberação Occipital anterior e parietal posterior Córtex pré-motor Processos Córtex pré-frontal dorsolateral executivos Adaptado de Gathercole (1999) Esquerdo Direito Esquerdo/ Bilateral e , 10, 44, 45, 46 FIGURA 1: Representação das áreas de Brodmann. Vista Lateral Ainda não se têm dados neuroanatômicos relacionados ao buffer episódico, responsável pela interface entre os subsistemas e a memória de longo prazo, haja vista que paradigmas prototípicos deste sistema apropriados para técnicas de neuroimagem ainda não tenham sido desenvolvidos. No entanto, Baddeley (2001) refere um estudo de Prabhakaran et al (2000) no qual os autores, baseados em resultados de fmri, sugerem a existência de um armazenador temporário de informações integradas, frontalmente" localizado Psicofarmacologia O estudo da psicofarmacologia da memória operacional em humanos leva em consideração uma variedade de fatores como efeito dose-resposta, tempo-span no teste comportamental, dificuldade da tarefa, habilidade individual de cada voluntário, bem como depende da existência de fármacos seletivos (Ellis e Nathan, 2001).

47 28 Estudos em patologias específicas devem ser interpretados com cautela haja vista fatores como a cronicidade no tratamento com determinadas drogas, a afinidade da droga por receptores específicos ou outras propriedades farmacológicas de uma dada droga como ação agonista ou antagonista frente a outros receptores, bem como a ineficiência prévia ao uso de medicamentos de um dado sistema neurotransmissor, por exemplo em esquizofrenia que está associada à anormalidade do sistema dopaminérgico (Ellis e Nathan, 2001). O quadro 7 resume os principais achados em estudos com doses agudas em sujeitos normais. Quadro 7 Sistemas neurotransmissores e Memória Operacional em Humanos NT Efeito Tipos de memória Fármaco/receptor Dopamina Melhora Espacial Bromocriptina (agonista D2) Pergolide (agonista D1 e D2) Dopamina Piora Espacial Sulpiride e Haloperidol (antagonistas D2) Noradrenalina Melhora Espacial L-tirosina (precursor de catecolaminas) Metilfenidato (liberador de catecolaminas) Noradrenalina Piora Espacial Clonidina (agonista 2) Acetilcolina Reverte prejuízos verbal, visual e espacial Fisostigmina (inibidor de acetilcolinesterase) Acetilcolina Piora verbal, espacial e Escopolamina (antagonista muscarínico) processos executivos Acetilcolina Piora Visual Mecamilamina (antagonista nicotínico) Serotonina Piora Espacial Fenfluramina (inibidor da recaptação) Adaptado de Ellis e Nathan (2001) Muitas interações entre sistemas neurotransmissores podem ser importantes para a função da memória operacional, por exemplo à modulação dopaminérgica e/ou serotoninérgica ao sistema colinérgico. Além disso, não se tem noticias de estudos em humanos sobre outros sistemas neuroquímicos como GABA e glutamato, embora haja evidências de participação destes sistemas em estudos com roedores (para revisão ver Ellis e Nathan, 2001).

48 Testes neuropsicológicos Os testes mais comumente utilizados para a avaliar a memória operacional são: alça fonológica: span de dígitos em ordem direta (digit span forward; Thorndike et al 1986), CNRep (Gathercole et al 1994) esboço visuo-espacial: recordação de padrões visuais (Della Sala et al 1999) e blocos de Corsi (Milner,1971); ambos envolvem a apresentação de informação visuo-espacial abstrata na recordação imediata ou reconhecimento. processos executivos: Wisconsin card sorting test WSCT (Chelune e Baer1986); span de dígitos em ordem inversa (digit span backward; Thorndike et al 1986), Blocos de Corsi ordem inversa (Milner, 1971), span de contagem (Gathercole e Pickering, 2002), teste de Stroop noite/dia (Diamond et al 1998). buffer episódico: ainda não há consenso entre os pesquisadores, porém o teste de repetição de frases desordenadas (ex. vaca uma viu Antonio malhada) versus ordenadas (ex. Maria tem uma blusa vermelha) tem sido usado para a avaliação infantil (comunicação pessoal * ). Baddeley (2001) descreveu uma tarefa baseada no span de frases (estrutura: sujeito-verboobjeto) ampliadas por adjetivos ou advérbios para variar em extensão, cujo desempenho é concorrente com tarefas que interfiram nos demais componentes da memória operacional (alça fonológica, esboço visuoespacial e executivo central) Déficit de Memória Operacional Na década de sessenta, Elizabeth Warrington avaliou através da Escala Wechsler de Inteligência para Adultos o paciente, KF, que possuía uma severa lesão cerebral e observou um escore baixo no teste de números (digit span), porém com um desempenho relativamente normal nos demais subtestes. Este * Gathercole SE Comunicação pessoal.

49 30 resultado foi consistente em diversas avaliações, mesmo com o passar dos anos (Warrington e Shallice, 1969; Shallice e Warrington, 1970). KF, também apresentava dificuldades em repetir uma lista de palavras, e suas dificuldades se intensificavam em listas de letras. De uma seqüência de dois dígitos KF não conseguia recordar o segundo número apresentado. Com isto configurou-se uma clara dificuldade em repetição, possivelmente devida a um problema de memória e não a um déficit de produção ou percepção (Warrington e Shallice, 1969). Uma vez que KF possuía memória de longo prazo normal, associar o déficit de repetição a um problema de memória era incompatível com o Modelo Modal proposto por Atkinson e Shiffrin (1971), segundo o qual a memória de curto prazo era o portão de acesso pelo qual os traços de informação seriam armazenados na memória de longo prazo. Nas décadas de 70 e 80 outros casos similares apresentando esta dissociação foram descritos na literatura (vide quadro 8). Alguns destes pacientes foram avaliados com instrumentos diferentes, porém todos eles apresentaram um marcante prejuízo em tarefas de span, com desempenho normal em tarefas de linguagem e inteligência (Shallice, 1998).

50 31 Quadro 8 Span de pacientes com prejuízo na memória de curto prazo Pacientes Dígitos Letras Palavras Dificuldades adicionais KF 2,3 1,8 2,3 lentidão e hesitação na fala, dislexia profunda, problemas para soletrar JB 4,0 3,0 3,0 --- WH 2,9 2,5 2,4 Problemas de fala expressiva IL 3,6 2,0 2,5 --- MC 1, ,9 Dificuldades de nomeação e compreensão PV 4,0 1,8 2,8 --- EA 2,0 2,0 < 2 Problemas para soletrar Adaptado de Shallice (1998). A etiologia variou, por exemplo, JB sofreu meningioma cirurgicamente removido e cinco deles sofreram acidente vascular cerebral (AVC); no entanto, as lesões apresentaram a mesma localização cortical: lobo parietal esquerdo inferior (porção posterior) e lobo temporal esquerdo superior (Shallice, 1998). O prejuízo destes pacientes poderia ser explicado por uma falha nos processos de percepção ou de produção da fala. A percepção da palavra foi testada pela apresentação de 30 palavras, 10 das quais de uma mesma categoria. Os itens foram apresentados a uma taxa de 1 por segundo. A instrução era para que o sujeito sinalizasse quando a palavra ouvida pertencesse à dada categoria. JB e WH, por exemplo, acertaram em 100% os itens. Se a explicação para o prejuízo fosse devida apenas a uma dificuldade articulatória então o desempenho dos pacientes melhoraria se a resposta pudesse ser dada visualmente (apontando os números em cartões) e não verbalmente. KF, JB, IL, PV e EA não apresentaram melhora em seu desempenho. Portanto, o déficit seletivo de span não pôde ser explicado como decorrente de uma falha no processo perceptual ou de produção da fala (Shallice, 1998). Além do reduzido span de dígitos, dificuldades na recordação livre foram observadas nos pacientes KF (Shallice e Warrington, 1970), WH e JB (Warrington et al 1971) e PV (Vallar e Papagno, 1986). Enquanto para os pacientes KF, WH e JB o efeito de recência foi confinado para a última palavra da lista, para a paciente PV nenhum efeito de recência em material

51 32 auditivamente apresentado foi obtido, a qual obteve escores normais frente a material visualmente apresentado. Uma vez que estratégias de recuperação encontravam-se preservadas em PV, a falta do efeito de recência na recordação livre imediata para material auditivo foi atribuída ao prejuízo na alça fonológica. Resumindo, danos na alça fonológica são associados ao lobo parietal inferior, freqüentemente envolvendo o giro supramarginal (exemplo Della Sala e Logie, 1993) e nos casos clássicos, como o dos pacientes JB (Shallice e Butterworth, 1977) e PV (Vallar e Baddeley, 1984) caracterizam-se por um severo prejuízo em memória de curto prazo para material auditivo verbal, mas não para material não-verbal, com normal produção e percepção de fala e normal memória de longo prazo. As atuais pesquisas quanto aos danos na alça fonológica buscam dissociações mais específicas. Por exemplo Vallar et al (1997) encontraram uma dupla dissociação em que o paciente LA possuía prejuízo no armazenador fonológico, porém, com o processo de controle reverberatório intacto. Já o paciente TO, ao contrário, apresentava o armazenador fonológico intacto, mas, exibia prejuízos no processo de controle reverberatório. Uma outra forma de dupla dissociação foi observada por Vallar e Cappa (1987), enquanto o paciente MDC exibia dificuldades de codificação da informação, a habilidade de reverberação permanecia intacta, por outro lado, o paciente GF possuía codificação preservada e prejuízo na reverberação.

52 33 É importante ressaltar que os prejuízos na memória de curto prazo podem não estar associados à alça fonológica e sim ao esboço visuoespacial, embora estes casos sejam mais raros. Hanley et al (1991) encontraram uma paciente ELD com uma lesão na região da fissura Sylviana direita decorrente de um aneurisma. ELD apresentou dificuldades nos blocos de Corsi, rotação mental e em outras tarefas visuo-espaciais, bem como no uso de memorização de imagens. No entanto ela possuía boa recordação de letras, mesmo quando estas eram apresentadas visualmente. A paciente ELD não apresentou dificuldades para recuperar informação visuo-espacial da memória de longo prazo relacionada a eventos anteriores à sua doença. Então, prejuízos na memória de curto prazo são específicos para tipos particulares de informação (visual ou verbal) e podem ocorrer apesar do processo de aquisição da informação estar preservado (percepção). Em todos estes casos, os prejuízos de memória de curto prazo acompanham uma memória de longo prazo preservada. Segundo Mayes (2000), porém, uma avaliação mais criteriosa de alguns pacientes indica que danos de memória de longo prazo específicos e compatíveis com o dano de memória de curto prazo podem ocorrer concomitantemente. Mayes tomou como exemplos, entre outros, os casos PV (Baddeley, Papagno e Vallar, 1988) e ELD (Hanley et al 1991) ambos descritos acima. Segundo ele cada paciente exibiu danos de memória de longo prazo específicos: PV era incapaz de aprender palavras russas faladas enquanto ELD possuía dificuldades frente a desenhos espaciais e faces novas. Esta observação indica que déficits de memória de curto prazo podem ser acompanhados de seletivos problemas na memória de longo prazo quando a mesma informação é requerida por ambos, o armazenador de curto prazo e o de longo prazo. Isto implica, como no modelo modal, em uma relação serial (gateway) entre as memórias de curto e longo prazo em que a informação pode depender da memória de curto prazo para alcançar a memória de longo prazo (Mayes, 2000), percorrendo uma via oposta à proposta por Logie (1996) na qual a informação sensorial alcançaria a memória de longo prazo

53 34 diretamente, tendo a memória de curto prazo como um espaço de trabalho da informação ativada (workspace). Janowski e colaboradores realizaram diversos estudos neuropsicológicos com pacientes frontais no ano de 1989, os quais foram reunidos e discutidos na revisão de Shimamura et al (1991). Estes pacientes possuíam lesões (uni ou bilaterais) restritas para os lobos frontais, sem a participação do prosencéfalo basal e na ausência de quadros associados como distúrbios psiquiátricos ou alcoolismo. Apesar de apresentarem escores médios dentro da normalidade na Escala Wechsler de Inteligência para Adultos eles exibiram tanto desordens cognitivas quanto déficits de memória prospectiva descritas no quadro 9 -, incluindo memória de curto prazo (Shimamura et al 1991). Quadro 9 - Desordens Cognitivas e de Memória sofridas por pacientes frontais DISTÚRBIOS DE MEMÓRIA Déficit de memória prospectiva Memória de curto prazo (span de dígitos) Memória episódica (recordação livre) Metamemória Memória para ordem temporal Origem da informação memorizada Adaptado de Shimamura et al (1991) DISTÚRBIOS COGNITIVOS Síndrome Desexecutiva Planejamento Solução de problemas Iniciação, Desinibição, Perseveração Fluência Verbal Estimativa cognitiva As desordens cognitivas observadas nestes pacientes foram caracterizadas por Baddeley (1986) como Síndrome Desexecutiva (dysexecutive syndrome), porém, ainda recentemente Baddeley e Della Sala (1998) ressaltaram a importância de se ter cautela quanto à associação de aspectos funcionais e neuroanatômicos, uma vez que danos em estruturais cerebrais diferentes podem acarretar alterações comportamentais e cognitivas semelhantes a estas. Disfunções da memória operacional associadas ao comprometimento frontal são ainda observadas em patologias específicas como Alzheimer

54 35 (Spinnler et al 1988), Parkinson (Dalrymple-Alford et al 1994) e Esquizofrenia (Green, 1996). Há considerável evidência de que o córtex pré-frontal (CPF) dorsolateral é crítico para habilidades cognitivas mesmo durante o início da infância e que a melhora destas habilidades é evidente sobre os dez anos subseqüentes (Diamond, 1998). No entanto, além das relações anatômicas entre o CPF e a memória operacional, aspectos neuroquímicos devem ser considerados, tanto durante o desenvolvimento cerebral quanto em patologias específicas como a Esquizofrenia, Parkinson e Alzheimer. A relação, por exemplo, entre a distribuição axonal da dopamina e o CPF dorsolateral estudada inicialmente em primatas indica que os níveis dopaminérgicos modulam a maturação destas regiões durante o desenvolvimento (Diamond, 1998). Conforme discutido anteriormente, em humanos, porém, além da dopamina, outros neurotransmissores como noradrenalina, acetilcolina e serotonina podem influenciar a memória operacional (para revisão ver Ellis e Nathan, 2001). Estudos sobre déficits de memória operacional durante o desenvolvimento estão aumentando. A seguir será descrito um estudo no qual a hipótese neuroquímica dopaminérgica foi investigada em crianças e em primatas. A desordem genética fenilcetonúria (PKU) relacionada ao cromossoma 12 é manifestada por uma inabilidade para conversão do aminoácido fenilalanina (Phe) em outro aminoácido tirosina (Tyr) e, conseqüentemente, pelo acúmulo de altos níveis de Phe na circulação sanguínea enquanto os níveis plasmáticos de tirosina decaem. Vale ressaltar que a tirosina é a precursora de catecolaminas tais como noradrenalina, adrenalina e dopamina já mencionadas como relacionadas à memória operacional. Crianças com PKU apresentam um dano cerebral difuso e retardo mental severo. De um modo mais específico, estas crianças podem apresentar uma seletiva redução na inervação dopaminérgica pré-frontal, bem como prejuízos seletivos em funções cognitivas dependentes do CPF dorsolateral. Quando a PKU é moderada por uma dieta baixa de Phe, a elevação dos níveis

55 36 plasmáticos de Phe é minimizada, o que evita o surgimento de retardo mental severo; esta dieta porém, não interfere nos níveis plasmáticos de tirosina que permanecem rebaixados. Em um estudo longitudinal de 4 anos, crianças com PKU exibiram déficits na memória operacional e em funções de controle inibitório, mesmo quando os níveis plasmáticos de Phe eram de 3-5 vezes normais, demonstrando que a inervação dopaminérgica é crítica para a expressão apropriada destas habilidades cognitivas no primeiro ano de vida (Diamond, 1998). Em outras desordens genéticas como as síndromes de Down (trissomia do cromossoma 21) e Williams (micro-destruição dos genes do braço longo do cromossoma 7), uma dissociação funcional pode ser observada: enquanto crianças com Síndrome de Down (Laws, 1998) são prejudicadas em tarefas envolvendo a alça fonológica e preservadas em tarefas relacionadas ao esboço visuo-espacial, crianças com Síndrome de Williams (Jarrold et al 1999) exibem o padrão de comprometimento oposto. Além disso, há influências genéticas relacionadas para prejuízos tanto de alça fonológica quanto do desenvolvimento da linguagem (Bishop et al 1996). Danos em memória operacional de crianças, no entanto, podem não estar associados a fatores neuroquímicos, neuroanatômicos ou genéticos como descrito acima. Baddeley e Wilson (1993) descreveram o caso de QU, um menino de 8 anos de idade que apresentava déficit na alça fonológica (prejuízos no span de dígitos, span de palavras e repetição de pseudopalavras) combinado com escores normais de memória de longo prazo, inteligência nãoverbal, bem como de esboço visuo-espacial. Suas dificuldades eram quantitativas, não qualitativas e não puderam ser explicados por déficits perceptuais, auditivos (audiometria e timpanometria) ou articulatórios. QU apresentou ainda dificuldades em vocabulário, leitura e outros comprometimentos compatíveis com dislexia. Quanto à etiologia, QU possuía uma estória de otitis media (middle-ear infections). É possível que estas infecções durante um crítico período de desenvolvimento tenham causado uma

56 37 falha no sistema responsável pelo processamento e armazenamento fonológico.

57 38 O DESENVOLVIMENTO DA MEMÓRIA OPERACIONAL Span Conceitua-se span como o número de itens que a pessoa pode lembrar e repetir imediatamente. O presente tópico visa enfatizar que a memória operacional é influenciada pela idade: o span de memória aumenta marcadamente da infância para a adolescência. Este desenvolvimento é consistente em diferentes medidas, por exemplo span de dígitos, blocos de Corsi, etc (Gathercole, 1999). Existem pelo menos três diferentes explicações para este crescimento do span, ainda que compatíveis com a visão de armazenador unitário de curto prazo. Para Pascual-Leone (1970) ocorreria um gradual crescimento da capacidade do sistema de memória de curto prazo, com maior ênfase em aspectos executivos e complexos da cognição. Em contrapartida, Chi* em 1978 (citado por Baddeley, 1986) sugere que o aumento do span estaria relacionado ao desenvolvimento de estratégias e processos de controle, os quais implementariam o uso da capacidade. Em uma posição intermediária Case et al (1982) admitem a pertinência dos pressupostos de Chi, porém assumem que o fator preponderante é o aumento da eficiência dos processos de controle, a capacidade para dividir os recursos entre a função dupla de processamento e armazenamento. Dempster (1981) realizou uma meta-análise do desenvolvimento do span de memória e observou que, embora haja diferenças individuais quanto ao span infantil e adulto, o span médio da criança pré-escolar é aproximadamente um terço do span médio adulto. Segundo Gathercole e Baddeley (1993), este desenvolvimento parece ser puramente quantitativo, pois poucas estratégias mnemônicas estão disponíveis em crianças menores, e deve ser atribuído a um aumento na eficiência do sistema de memória operacional. Conforme apontado recentemente pelos próprios autores (Baddeley e Hitch, 2000), o modelo de múltiplos componentes foi desenvolvido para explicar o funcionamento da memória em adultos. No entanto, atualmente há considerável quantidade de estudos na área infantil tomando como referência

58 39 este modelo. A seguir são descritos os achados relacionados ao desenvolvimento de cada componente da memória operacional Alça Fonológica As habilidades da alça fonológica mostram uma ligação com a capacidade de aprendizagem de novas palavras - medida por exemplo pelo teste de repetição de pseudopalavras para crianças (CNRep). Para Montgomery (1995) diversos processos participam deste paradigma (percepção, codificação, armazenamento, recuperação e produção). Este paradigma tem subsidiado a teoria sobre o desenvolvimento da alça fonológica e tem aplicabilidade em crianças de diferentes idades (Gathercole et al 1994, Adams e Gathercole, 1995; Montgomery, 1995; Gathercole, 1995) e com patologias específicas (Bishop e Robson, 1989; Bishop et al 1990; White et al 1994; White et al 1995; Bishop et al 1996; Laws, 1998). A forma como conhecimento léxico e alça fonológica interagem, no entanto, permanece em discussão. Uma visão é que o armazenamento fonológico temporário é o passo crucial na construção de representações estáveis das novas palavras (representações fonológicas de longo prazo), então a habilidade da memória fonológica seria essencial para a aprendizagem das palavras (Gathercole et al 1991; Baddeley et al 1998). Um modelo alternativo é que a habilidade de repetir pseudopalavras (memória fonológica) indiretamente aumentaria pelo crescimento do vocabulário (Snowling et al 1991) e que tais mudanças relacionadas à idade seriam mediadas por uma ligação mais direta entre análise de segmentação e a construção do léxico fonológico. Habilidades básicas tais como segmentação fonológica e memória fonológica são raramente dissociadas no desenvolvimento normal, de forma que a questão permanece em debate. São mencionados abaixo mecanismos que estão relacionados ao desenvolvimento da alça fonológica. Tais mecanismos, ainda que indiretamente, podem também estar relacionados ao desenvolvimento do esboço visuo-espacial (Pickering, 2001).

59 40 Análise Perceptual O traço de memória da informação verbal depende de uma completa codificação perceptual do sinal da fala. Norrelgen et al (1999) investigaram a discriminação de fala em crianças com transtorno de desatenção e hiperatividade; embora a percepção de fala e a acuidade auditiva não indicassem déficits, estas crianças foram limitadas na discriminação de pseudopalavras longas. Na direção oposta, em um grupo de crianças com SLI, a presença de um déficit de processamento acústico não necessariamente restringiu a habilidade para repetir pseudopalavras (Bishop et al 1999). Memória Sensorial A apresentação de informações verbais por via auditiva resulta em dois traços de memória paralelos, um de natureza fonológica e outro de natureza sensorial. Evidências eletrofisiológicas indicam que as crianças maiores mostram tanto um aumento da capacidade quanto uma persistência da memória sensorial auditiva (Gomes et al 1999). Armazenamento Fonológico As características fonológicas dos itens de memória são representadas em uma forma menos vulnerável do que a memória sensorial auditiva, mas apesar disso, decaem em questão de segundos. Conforme o modelo de múltiplos componentes, estes traços de memória são mantidos no armazenador de curto prazo da alça fonológica, no qual tendem a decair se não são reverberados (Baddeley, 1986). Recentemente tem sido argüido que, mais do que o decaimento, a interferência é o mecanismo pelo qual ocorre a perda da informação do armazenador fonológico temporário (Neath e Nairne, 1995). Gathercole e Baddeley (1993) ressaltaram que mudanças no armazenador fonológico incluem tanto alterações nas taxas de decaimento quanto à qualidade da codificação. Memória Serial

60 41 Certas tarefas requerem que os itens (visuais ou verbais) sejam recordados na mesma ordem em que foram apresentados. Na recordação serial, por exemplo, uma lista de palavras é apresentada e a criança deve recordar os estímulos na mesma seqüência dada, o mesmo ocorrendo nos blocos de Corsi. Pickering et al (1998) encontraram poucas evidências de diferenças qualitativas na retenção da ordem em que a informação é apresentada entre as idades de cinco e oito anos, embora a acurácia da recordação tenha sido substancialmente aumentada nas crianças maiores. Os tipos de erros observados típicos de tarefas seriais - foram semelhantes entre ambos os grupos etários, em que migrações dos itens em curtas distâncias foram predominantes. Ensaio Subvocal ou Reverberação Durante a pré-escola, é menos provável que as crianças utilizem a estratégia de reverberação (ensaio subvocal) para evitar o decaimento das representações de palavras faladas no armazenador fonológico. Por volta dos sete anos, uma estratégia cumulativa de reverberação, semelhante à adulta, emerge e é empregada para maximizar a retenção do armazenador fonológico (Gathercole et al 1994; Gathercole e Hitch, 1993; Gathercole, 1998). Além do que, crianças com menos de sete anos não recodificam informação visual na forma verbal para armazenamento temporário (Hitch e Halliday, 1983). Velocidade de Processamento Classicamente a velocidade de processamento é medida por tempo de reação ou tempo de escolha, os quais capturam a velocidade necessária para que um indivíduo complete uma função cognitiva básica, tal como a identificação de itens ou a discriminação de itens (Fry e Hale, 2000). Kail (1991) conduziu uma meta-análise baseada em 72 estudos e observou que o aumento da velocidade relacionado à idade não era específico para nenhuma tarefa e que refletia uma natureza global, bem como que a velocidade de processamento apresenta-se rápida inicialmente seguindo um progressivo e

61 42 gradual crescimento da infância para a adolescência, após o que níveis adultos são alcançados. Segundo Gathercole (1999), a rapidez de processamento, através de exploração serial da informação, pode contribuir para a recuperação de traços de memória e reduzir os efeitos do decaimento e da interferência no span de memória. Cowan et al (1998) sugeriram que o aumento do span de memória operacional não resulta simplesmente da velocidade como um fator global. Os autores observaram que a rapidez de processamento implica em dois processos não associados entre si, porém independentemente ligados ao span de memória: reverberação (medida pela rápida articulação) e recuperação (medida pela duração das pausas durante a recordação). Enquanto o contínuo aumento da taxa de articulação na segunda infância melhora a efetividade dos processos de ensaio subvocal e contribui para o aumento do span de memória, a variância no span de memória relacionada à idade em crianças entre 7 e 11 anos pode ser explicada pela taxa de recuperação das palavras, em que crianças maiores apresentaram taxas de processamento mais rápidas. Outro fator que contribui para o aumento do span de memória verbal com a idade é a expansão de vocabulário que permite um melhor conhecimento sobre as propriedades estruturais da língua, permitindo um uso mais efetivo das representações das estruturas sonoras das palavras (Gathercole, 1998). Reintegração (redintegration) Termo introduzido por Roodenrys et al (1993) para indicar que a memória de longo-prazo seria usada para a reconstrução parcial de traços de memória. Os autores examinaram a relação entre span de memória e taxa de articulação para palavras e pseudopalavras; a relação foi confirmada tanto para crianças de 6 quanto de 10 anos, o span de memória para pseudopalavras foi consistentemente menor do que a taxa de articulação das mesmas. Segundo Gathercole et al (1999b), a reintegração é aparente já em crianças de seis anos de idade e esta reconstrução toma como base

62 43 informações léxicas e fonéticas (combinação típica de consoantes e vogais de uma dada língua para a formação de sílabas e palavras) Esboço Visuo-espacial Os estudos sobre o desenvolvimento do esboço visuo-espacial em comparação com os da alça fonológica ainda são poucos. A primeira dificuldade para se estudar este componente da memória operacional é que muitos tipos de imagens, tais como figuras e objetos familiares, podem ser codificados na memória operacional através da alça fonológica ou de representações semânticas (Pickering, 2001). Sabe-se que a capacidade para reter padrões visuais sobre curtos intervalos de tempo, tanto nos blocos de Corsi quanto no teste de padrões visuais, aumenta entre 5 e 11 anos, idade em que níveis de desempenho adulto são obtidos (Logie e Pearson, 1997). No entanto, pouco conhecimento se tem do fator causal deste aumento, se ocorreriam mudanças na capacidade ou no uso de estratégias. Uma explicação seria o desenvolvimento da habilidade para codificar informação visualmente apresentada dentro da forma fonológica. Miles et al (1996) utilizaram a supressão articulatória para investigar em que medida a alça fonológica participaria no desempenho do teste de padrões visuais em diferentes idades. Durante o desempenho da tarefa, os participantes deveriam repetir continuamente um dado som ( the ) como forma de impedir a codificação verbal da informação visual. Enquanto crianças de 10 anos e adultos foram afetados pela supressão articulatória, as crianças de 5 e 7 anos não o foram. Estes resultados indicam que tanto crianças maiores quanto adultos podem usar o processamento fonológico, mesmo em tarefas visuo-espaciais. Em outro estudo, utilizando a mesma tarefa, porém em uma versão computadorizada, Pickering et al (2001) avaliaram crianças de 6 e 10 anos, bem como adultos. Durante a apresentação do teste de padrões visuais, foi utilizado um entre dois tipos de tarefas distratoras (supressão articulatória e o spatial tapping, respectivamente) para interferir em ambas as codificações pela

63 44 alça fonológica e pelo esboço visuo-espacial. Apenas o spatial tapping prejudicou o desempenho, sugerindo que processos visuo-espaciais melhor do que fonológicos foram usados nesta condição. Também no caso dos blocos de Corsi, não há dados conclusivos, esclarecendo como as seqüências podem ser codificadas fonologicamente ou afetadas por supressão articulatória. Em termos funcionais há indicações de que o esboço viso-espacial estaria envolvido na integração da imagem mental e aprendizagem de longa duração de coordenadas visuais e espaciais de informações novas (Gathercole, 1998). A seguir, quatro mecanismos serão considerados em termos de suas contribuições para o desenvolvimento do esboço visuo-espacial de crianças: Memória de Longo Prazo De acordo com Logie (1996) a informação visual ganha acesso à memória operacional via memória de longo prazo. Uma ilustração neste sentido seria o estudo de Pickering e Jarrold (2001) para investigar o conhecimento de formas e padrões no esboço visuoespacial. Participantes, divididos em dois grupos, realizaram a recordação imediata de padrões visuais. Para um dos grupos a classificação do quanto os estímulos abstratos se assemelhavam a itens familiares (em uma escala de 1 a 5) antecedeu a recordação. Maior recordação foi observada para os padrões abstratos classificados como de alta semelhança a itens familiares. Este estudo forneceu uma importante evidência de que o reconhecimento de estruturas familiares (conhecimento de longo prazo) em padrões abstratos contribui para o esboço visuo-espacial. Outro aspecto relacionado para o conhecimento de longo prazo seria o uso de aagrupamento (chunk) de informações visuais. No entanto, conceitualmente este aspecto é menos compreendido na literatura do que o aagrupamento de informações verbais. Estratégias de Processamento

64 45 Segundo Baddeley (1986) a reverberação como estratégia do esboço visuo-espacial envolveria o direcionamento de atenção para uma diferente localização no espaço. De acordo com Logie (1996), em equivalência a alça fonológica, a informação armazenada no esboço visuo-espacial seria reverberada pela reativação de conteúdos do armazenador visual no mecanismo espacial. Investigações quanto à natureza das reverberações do esboço visuo-espacial, assim como as suas contribuições para as mudanças da memória operacional relacionadas ao desenvolvimento, deverão ser objeto de investigações futuras. Velocidade de Processamento Mudanças na velocidade de processamento parecem ser influenciadas por seus fatores intrínsecos (Cowan et al 1998) e pela maturação neurológica (Kail e Salthouse, 1994). No entanto, ainda não há evidências diretas de que os processos de reverberação e de recuperação possam ser associados ao desenvolvimento do esboço visuo-espacial propriamente dito (Pickering, 2001). Capacidade Atencional Atenção e inibição são processos relacionados ao executivo central da memória operacional (Baddeley, 1986). Os processos executivos anatomicamente envolvem o córtex frontal (Smith e Jonides, 1998) cuja maturidade não é completamente alcançada até a adolescência (Majovski, 1997). Na infância, prejuízos no executivo central e esboço visuo-espacial podem estar associados (Gathercole e Pickering, 2000). Futuros estudos a respeito do desenvolvimento do executivo central durante a infância poderão esclarecer melhor a relação entre a capacidade atencional e inibitória, ambas relevantes no desempenho de tarefas visuo-espaciais como por exemplo os blocos de Corsi. 3.4 Executivo Central Uma tarefa complexa de memória operacional, como a ordem inversa do span de dígitos, pode ser usada para avaliar o funcionamento do executivo

65 46 central. Nesta tarefa, o span de memória aumenta durante a infância (Gathercole, 1998). Chelune e Baer (1986) utilizando o WCST demonstraram que a melhora no desempenho desta tarefa é mais intensa dos 6 aos 10 anos, embora a progressão persista até em torno dos 20 anos de idade. Uma precária habilidade de memória operacional resultará em dificuldades de aprendizagem inespecíficas, enquanto limitações na capacidade do executivo central podem ser particularmente relacionadas com dificuldades de aprendizagem específicas como a dislexia (Swanson, 1993) Buffer episódico As investigações quanto ao desenvolvimento do buffer episódico já foram iniciadas, especialmente nas universidades inglesas de Bristol e Durham, no entanto, ainda não há publicações a respeito (comunicação pessoal * ) Desenvolvimento Cognitivo Aritmética Sabe-se que a ativação em tempo real da memória operacional oferece suporte aos cálculos aritméticos tanto em crianças quanto em adultos (Adams e Hitch, 1997; Logie et al 1994). No entanto, não se tem clara evidência de que a aquisição da habilidade aritmética durante a infância dependa da memória operacional (Bull e Johnston, 1997). Compreensão de linguagem A capacidade da memória fonológica na infância é importante para a aprendizagem de novos vocabulários. Crianças com problemas de linguagem específicos tipicamente apresentam habilidade de memória fonológica precária, essa inabilidade fonológica pode ser a origem das falhas no desenvolvimento de uma linguagem normal (Gathercole, 1998). Crianças com span de memória operacional elevado, mais especificamente de alça fonológica, são particularmente hábeis para adquirem

66 47 aspectos conceptuais da aquisição de vocabulário (Gathercole e Pickering, 2000). Desempenho escolar Engle et al (1999) demonstraram em adultos a ligação entre a capacidade da memória operacional e habilidades intelectuais como seguir regras, raciocínio, escrita e aprendizagem complexa. No estudo de Gathercole e Pickering (2000) crianças com baixo rendimento escolar apresentaram prejuízos no executivo central e esboço visuo-espacial. Segundo as autoras, a avaliação da memória operacional pode ser um screening test para detectar crianças com risco de baixo rendimento escolar. * Gathercole SE Comunicação pessoal

67 48 Memória operacional complexa Existem outros modelos de memória operacional (vide quadro 4), os quais, para uma distinção do modelo de Baddeley e Hitch (1974), serão referidos como memória operacional complexa. Duas principais teorias devem ser consideradas na caracterização do desenvolvimento da memória operacional complexa: Processamento e armazenamento de domínios específicos A memória operacional é vista como um sistema responsável pelo simultâneo armazenamento e manipulação da informação. A tarefa prototípica deste modelo requer a leitura de uma série de frases, sendo solicitado dos indivíduos recordar a última palavra de cada frase. O span de memória operacional é dado pelo número de frases para as quais todas as últimas palavras são recordadas corretamente (Daneman e Carpenter, 1980). De acordo com este modelo, dois fatores podem influenciar o desenvolvimento da memória operacional: a eficiência e o tempo para armazenamento da informação. Para o primeiro fator, já referido previamente, a quantidade total de recursos disponíveis para o processamento das atividades permanece constante durante a infância, mas a eficiência de processamento das atividades aumenta, pois o processamento torna-se mais automático (Case et al 1982). Então a criança se tornaria mais habilidosa para processar e manipular a informação com o desenvolvimento, a quantidade de recursos atencionais para atender a esta demanda diminuiria enquanto a capacidade de armazenamento da memória aumentaria (Baddeley, 1986; Gathercole, 1999). Para o segundo fator, o desempenho de tarefas complexas em diversos domínios de conhecimento é influenciado pelo tempo que a criança necessita para armazenar itens na memória de curto prazo, em que o aumento do intervalo de memória é associado com o decréscimo no armazenamento (Towse et al 1998). Os autores, assim como Cowan et al (1998) e em oposição a Case et al (1982), consideraram que o span é limitado pela taxa na qual a informação recentemente armazenada perde ativação. Então o span de

68 49 memória operacional de crianças é reduzido quando a duração da retenção é aumentada, enquanto a fonte de recursos é mantida constante (Baddeley e Hitch, 2000). Capacidade geral de controle atencional Segundo Engle et al (1999), indivíduos com elevado span de memória operacional são melhores na geração de itens de categorias semânticas, porém são mais prejudicados do que indivíduos com baixo span em quando tarefas concorrentes são desempenhadas. Tais resultados são interpretados em relação ao controle atencional geral. Sujeitos com rebaixado span não são afetados pela tarefa concorrente porque carecem de estratégias inibitórias enquanto sujeitos com elevado span utilizam-se de recursos atencionais que minimizam a interferência dos itens já gerados, esta habilidade porém é afetada pela demanda concorrente. Embora o modelo de Engle et al (1999) tenha sido aplicado e desenvolvido para investigar diferenças individuais na memória operacional complexa, há evidências para mudanças na habilidade atencional relacionadas à idade como suporte para a melhora da capacidade da memória operacional em crianças mais velhas. Swanson (1999), demonstrou que mudanças no desempenho relacionadas à idade não seguiam a domínios específicos (verbal ou visual) e eram mais relacionadas às demandas de acesso e armazenamento da informação do que às demandas de processamento. Segundo a autora, a quantidade de ativação de estruturas de longo prazo muda com a idade em decorrência do aumento dos recursos atencionais observado em crianças maiores. No entanto, tal ponto de vista não é consensual entre os pesquisadores, considerando-se por exemplo, em que medida as tarefas utilizadas no referido estudo têm o poder de testar um domínio específico da memória operacional (Gathercole, 1999).

69 50 DESENVOLVIMENTO CEREBRAL O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC), constituído por encéfalo e medula espinhal, e em sistema nervoso periférico (SNP). A unidade funcional e estrutural básica do sistema nervoso é a célula neural ou neurônio (Figura 2), que se comporta como uma unidade trófica (Brodal, 1984). Os neurônios podem ser classificados como aferentes ou eferentes em relação ao SNC, ou como interneurônios (Crossman e Neary, 1997). Neurônios recebem aferências de outros neurônios na fenda sináptica através dos dendritos e enviam eferências através dos axônios. As sinapses podem ser entre neurônios corticais e neurônios subcorticais (Kolb e Fatie, 1997). FIGURA 2: Representação de um neurônio Fonte: Kandel, 1997 Durante o potencial de ação outros neurônios são influenciados pela liberação de neurotransmissores (acetilcolina, GABA, glutamato, noradrenalina, dopamina, etc) e neuromoduladores peptídicos (encefalina, substância P, colecistocinina, somatostatina, etc.) nas terminações pré-sinápticas. Os neurotransmissores atuam na membrana pós-sináptica causando

70 51 despolarização ou hiperpolarização na célula pós-sináptica (Crossman e Neary, 1997). No SNC, as áreas ricas em corpos celulares neuronais são referidas como substância cinzenta, grupos de corpos celulares com funções similares são chamados de núcleos. Em contraste as áreas ricas em prolongamentos axonais mielinizados são referidas como substância branca, grupos de prolongamentos são chamados de tratos (Crossman e Neary, 1997). O córtex cerebral uma camada externa de substância cinzenta - é uma estrutura laminada de aproximadamente seis camadas de neurônios e células da glia. As células da glia possuem atribuições específicas: oligodendrócitos formam as bainhas de mielina, astrócitos formam a barreira hematoencefálica e os micrócitos exercem função fagocítica quando o sistema nervoso é lesado (Kolb e Fatie, 1997). Na medula espinhal a parte central é composta de substância cinzenta e uma camada externa de substância branca por onde passam tratos ascendentes e descendentes que ligam a medula ao encéfalo (Crossman e Neary, 1997). As fibras nervosas da substância branca subcortical (Figura 3) são classificadas em função de suas origens e locais de término. As fibras de associação (fascículo longitudinal superior, fascículo arqueado, fascículo longitudinal inferior e fascículo uncinado) ligam regiões corticais situadas em um mesmo hemisfério. As fibras comissurais (corpo caloso, comissura anterior e comissura hipocampal) cursam entre as regiões correspondentes dos dois hemisférios. As fibras de projeção (cápsula interna, córtico-espinhais, córtico-bulbares e tálamo-corticais) cursam entre o córtex cerebral e as diversas estruturas subcorticais (Jessel, 1997; Crossman e Neary, 1997). Geralmente as vias sensoriais, ascendentes, e as vias motoras, descendentes, no SNC, decussam em algum ponto do seu trajeto de condução da informação (principalmente mesencéfalo, bulbo e medula), de modo que cada metade do cérebro está funcionalmente associada com o lado contralateral do corpo (Crossman e Neary, 1997).

71 52 FIGURA 3: Fibras nervosas da substância branca subcortical Fonte: Crossman e Neary, 1997 O crescimento cerebral é determinado pela organização do sistema nervoso central. O desenvolvimento do sistema nervoso central, segue a estágios de desenvolvimento (neurogênese, migração, diferenciação e morte celular). Cada estágio é dependente da produção de moléculas específicas, tais como fatores de crescimento, hormônios e proteínas, os quais facilitam estes processos (Jessel, 1997). Neurogenesis O cérebro humano segue aos padrões gerais de desenvolvimento dos mamíferos. Na terceira semana do desenvolvimento embrionário, o ectoderma da linha média dorsal se espessa, formando a placa neural, cujas bordas laterais formam as pregas neurais, ao longo da linha média uma depressão denominada goteira neural se forma. Quando as pregas se fundem fechando a goteira neural, por volta da quarta semana do desenvolvimento embrionário é formado o tubo neural (Figura 4) que se divide em encéfalo e a medula espinhal. A cavidade central no interior do tubo neural dá origem ao canal central medular e aos ventrículos do encéfalo por onde circula o líquido cefalorraquidiano produzido pelo plexo coróide. As cristas neurais região dorso-lateral do tubo neural - formam posteriormente os gânglios sensoriais dos nervos espinhais e cranianos, bem como dos gânglios autonômicos.

72 53 Por volta da quinta semana, o encéfalo se diferencia em três vesículas (prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo). Durante a sétima semana, uma diferenciação adicional distingue cinco vesículas pela subdivisão do prosencéfalo e do rombencéfalo. Após esta etapa sete regiões anatômicas derivam destas vesículas: prosencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, ponte, bulbo, cerebelo e medula espinhal (Jessel, 1997). Para uma detalhada descrição do desenvolvimento de estruturas cerebrais específicas ver Majovski (1997). FIGURA 4: Desenvolvimento embrionário do tubo neural. Fonte: Kandel, 1997 Migração Os neurônios migram do sítio no qual começam a se diferenciar. A migração dos precursores neuronais (neuroblastos) pode atuar no estabelecimento da identidade de alguns neurônios e na definição das propriedades funcionais, bem como das futuras conexões do neurônio. Neuroblastos podem migrar antes ou depois de terem emitido os seus axônios (Jessel, 1997). Uma migração neuronal desordenada em regiões cerebrais específicas pode acarretar danos cognitivos futuros (Kolb e Fantie, 1997). Diferenciação

73 54 Mielinização é o processo pelo qual as células da glia do sistema nervoso começam a envolver e isolar os axônios sensitivos e motores, bem como medulares. Embora os nervos sejam funcionais antes da mielinização, o nível funcional adulto ocorre somente após esta etapa. A mielinização inicia-se quando a proliferação celular e a migração foram concluídas. Doenças como a esclerose múltipla ou a Síndrome de Guillain-Baré refletem um processo de desmielinização no qual a transmissão dos sinais nervosos (potencial de ação) é lenta (Jessel, 1997). O processo de maturação cerebral é longo, durando no mínimo até a adolescência e inclui os seguintes eventos: indução dorsal, indução ventral, proliferação neuronal, organização das células neurais e mielinização (Majovski, 1997). Morte celular A morte celular tem continuidade durante a adolescência e pode ser decorrente de sinais genéticos, stress, estimulação ambiental, etc. Neurônios perdidos não parecem ser substituídos, por outro lado conexões neuronais tendem a ser repostas tardiamente, embora o processo de morte celular seja o mesmo (Kolb e Fantie, 1997) Funções Corticais Superiores O desenvolvimento das funções corticais superiores depende da preservação dos processos de maturação, da formação de estruturas cerebrais específicas e é influenciado por variáveis tais como: deficiência nutricional, anóxia durante o nascimento, asfixia perinatal, fatores teratogênicos, defeitos metabólicos ou hereditários congênitos e lesões cerebrais (Majovski, 1997). Segundo Kagan (1985) a maturação das habilidades cognitivas segue a uma seqüência que se completa nos dois primeiros anos de vida. Primeiro, a criança demonstra a capacidade de memória para experiências passadas; segundo, ocorre uma formação ativa de memórias; a seguir, estruturas simbólicas tomam forma; depois, a criança torna-se hábil para inferir causalidade e por fim, a criança é hábil para exibir autoconsciência.

74 55 Subjacente a estas etapas de Kagan estaria o desenvolvimento de estruturas cerebrais. As áreas de processamento visual no cérebro desenvolvem-se no início do primeiro ano de vida. As áreas límbicas também se devolvem no primeiro ano, porém tardiamente. As áreas sensório-motoras apresentam maior ganho no segundo ano de vida enquanto as áreas auditivas estendem o seu desenvolvimento até o quarto ano de vida. Já as áreas relacionadas ao pensamento, abstração, raciocínio e solução de problemas continuam a maturar até a adolescência e talvez até a terceira década (Majovski, 1997) Lesões Congênitas Um dano cerebral na infância pode produzir efeitos comportamentais muito diferentes do que em adultos porque uma lesão precoce também altera a organização cerebral fundamental. (p. 18; Kolb e Fantie, 1997) Uma vez que o cérebro possui demandas metabólicas e depende essencialmente de dois constituintes oxigênio e glicose bem como o neocórtex apresenta uma pobre vascularização; estados de anóxia, hipóxia e hipoglicemia ocorridos durante a gestação e a fase neonatal podem seriamente danificar o desenvolvimento cerebral (Majovski, 1997). Embora haja dificuldades para se equacionar a cronologia do desenvolvimento cerebral cruzando diferentes espécies, a maioria das evidências sobre as alterações cerebrais decorrentes de um dano durante o desenvolvimento advém de estudos com animais de laboratório, tais como roedores e primatas. Diversas alterações ocorridas no desenvolvimento cortical de primatas são evidenciadas posteriores a uma injúria pré-natal ou perinatal do CPF, tais como formação anormal de giros e de conexões córtico-estriatais (Goldman e Galkin, 1978). Em roedores recém-nascidos, cistos em substância branca (leucomalácia cística) podem ser observados como resultado de excitotoxicidade glutamatérgica (Marret et al 1999; Gressens et al 1999).

75 56 Anomalias do desenvolvimento cortical decorrentes de falhas durante a neurogenesis e migração neuronal, similares às de outras espécies, podem ser observadas na avaliação da morfologia cerebral de crianças, as quais são sucintamente descritas no quadro 10. Quadro 10 - Tipos de Anormalidades Cerebrais Tipo Sintomas Anencefalia Ausência dos hemisférios cerebrais, diencéfalo e mesencéfalo Holoprosencefalia Ausência de divisão da vesícula prosencefálica formando um único e indiferenciado hemisfério. Lissencefalia Falha na formação de sulcos e giros, resultando em superfície lisa Micropoligiria Giros são mais numerosos, menores e mais pobremente desenvolvidos do que o normal Macrogiria Giros são mais largos e menos numerosos do que o normal Microencefalia Desenvolvimento cerebral rudimentar e redução do perímetro encefálico; associada a um baixo nível intelectual Porencefalia Cavidades simétricas no córtex, onde córtex e substância branca devem estar Heterotopia Ilhas de substância cinzenta aparecem nas paredes ventriculares ou substância branca por interrupção da migração celular Agenesia do corpo caloso Completa ou parcial ausência do corpo caloso Agenesia cerebelar Porções cerebelares, gânglios da base ou medula espinhal ausentes ou mal-formadas. Adaptado de Kolb e Fantie (1997) O desenvolvimento cerebral maciço e a migração neuronal ocorrem nas primeiras 24 semanas de gestação. Estruturas periventriculares são mais suscetíveis a prejuízos ocorridos neste período, as quais tipicamente resultam em mal formação por exemplo heterotopias, esquizencefalias, lissencefalias (Krägeloh-Mann et al 1991). Na fase intra-uterina, a resposta do cérebro para uma lesão muda de acordo com a maturação cerebral alcançada até o insulto. Por exemplo, um dano isquêmico ocorrido no primeiro trimestre gestacional resultaria em mal formação de anecefalia até polimicrogiria enquanto um insulto similar,

76 57 porém ocorrido tardiamente implicaria em leucomalácia periventricular (Krägeloh-Mann et al 1995). A leucomalácia periventricular consiste de necrose da substância branca em uma característica distribuição, mais comumente em substância branca adjacente para ângulos externos dos ventrículos laterais (Flodmark et al 1987). Em crianças prematuras ou de baixo peso corpóreo, a necrose em substância branca periventricular é indicativa da ocorrência de lesões hipóxicoisquêmicas na fase neonatal (Truwit et al 1992; Volpe, 1992; Yokochi, 1997). De acordo com diversos estudos, lesões isquêmicas (decorrentes de asfixia ou problemas circulatórios) podem causar desordens visuais mais severas do que as lesões hemorrágicas, incluindo o prejuízo visual cerebral. O prejuízo visual cerebral (CVI; cerebral visual impairment) também conhecido como cegueira cortical, caracteriza-se por um dano da radiação óptica (Figura 5) ocorrido próximo ao trígono (região periventricular posterior), possivelmente associado com lesões do córtex calcarino (Eken et al 1995). FIGURA 5: Via Visual Central No caso de crianças nascidas a termo, padrões diferentes emergem: polimicrogiria em insultos ocorridos no meio do segundo trimestre gestacional; leucomalácia periventricular para o início do terceiro trimestre; e divisão cortical

77 58 (cortical watershed) ou profundo dano nuclear cinzento no final do terceiro trimestre. Estes padrões indicam que crianças nascidas a termo e sem asfixia, predominantemente são acometidas por fatores intra-uterinos (Truwit et al 1992) e apresentam redução da mielina periventricular (Koeda et al 1990; Yokochi et al 1991). Além disso, lesões cerebrais em recém-nascidos ou na primeira infância em geral determinam alterações secundárias maiores e mais visíveis do que em um adulto. Por exemplo, enquanto um adulto após uma hemorragia em cápsula interna apresentaria uma discreta redução no volume do trato piramidal, em um bebê o mesmo insulto implementaria um retardo no crescimento de todo o hemisfério afetado incluindo o hemisfério cerebelar contralateral (Brodal, 1984). Então, o desenvolvimento anatômico do cérebro na criança consiste da proliferação e migração de células, o crescimento de axônios e dendritos, formação e perda de sinapse, crescimento da mielinização, etc. Tais processos iniciam-se no desenvolvimento embrionário e continuam até o fim da adolescência e podem ser perturbados tantos por fatores endógenos quanto exógenos. O desenvolvimento cerebral pós-natal reflete o crescimento dos processos dendríticos e mielinização. Classicamente diz-se que o córtex cerebral é o correlato neural de atividades cognitivas. Atualmente, diversos estudos de neuroimagem funcional podem corroborar esta assumpção (para revisão ver Nyberg e Cabeza, 2000). Por outro lado, o papel de estruturas subcorticais (corpos mamilares, núcleo talâmico dorso-medial, gânglios da base entre outros) na cognição ainda é tratado como secundário. A relação entre déficit em testes neuropsicológicos e lesões subcorticais pode ser explicada por dois mecanismos, isto é, pela desconexão entre áreas corticais produzida por danos em tratos de fibras de substância branca ou pela disfunção cortical caracterizada por hipoperfusão, co-ocorrência lesões corticais não-detectáveis, desativação cortical, etc. Outros estudos sugerem que as estruturas subcorticais podem participar de circuitos córtico-subcorticais específicos e portanto, exercer um papel preponderante em determinadas

78 59 funções cognitivas, tais como linguagem, memória e atenção (Cappa e Vallar, 1992). Lesões isquêmicas ou hemorrágicas podem produzir diaschisis, isto é, atividade funcional reduzida devido à privação de uma via aferente. Uma conexão neural pode ativar várias regiões cerebrais; na ocorrência de uma lesão subcortical os efeitos serão mais severos em regiões que recebem mais projeções. Então, os efeitos remotos associados à lesão primária (cortical) são atribuídos para uma desconexão de componentes de um dado circuito neural, por exemplo, a interrupção de circuitos córtico-subcorticais pode ser vista em pacientes afásicos (Cappa e Vallar, 1992).

79 60 REORGANIZAÇÃO CEREBRAL A interrupção de qualquer um dos eventos significantes do desenvolvimento cerebral resultará em disfunção na maturação do padrão de organização cerebral (p. 74; Majovski, 1997) 6.1 Aspectos neurofisiológicos Conforme detalhado no item anterior, o crescimento e o desenvolvimento do sistema nervoso central implicam em uma seqüência de processos característicos. Em geral no início há um abastecimento excedente de axônios e células, bem como um número maior de terminais axonais formando conexões funcionais nas próprias células alvo durante o desenvolvimento do que na idade adulta (Squire, 1987). Alterações no neurônio decorrentes de secção axonal, porém, podem acarretar processos degenerativos. A degeneração retrógrada refere-se às lesões proximais à área seccionada do axônio, pericário e dendritos, isto é, aquelas ocorridas em direção ao corpo celular; enquanto a degeneração anterógrada (degeneração Waleriana) refere-se às lesões distais à área axonal seccionada, em direção ao prolongamento. Quando a alteração afeta o neurônio que recebe aferência de um axônio injuriado é denominada transneuronal (transináptica) e se caracteriza por uma atrofia de desuso (Brodal, 1984). Por outro lado, quando o trecho proximal do neurônio permanece ligado ao corpo celular e sobrevive, ocorre a regeneração, processo de recuperação caracterizado por brotamentos (sprouting) da extremidade distal da fibra nervosa podendo levar reinervação das estruturas e a recuperação da função. No entanto, o brotamento neuronal no SNC nem sempre é suficiente para o restabelecimento das conexões pré-existentes (Crossman e Neary, 1997). Lesões do SNC em adultos, particularmente de origem vascular ou traumática são seguidas por um comprometimento funcional severo o qual, com o decorrer do tempo, é minimizado refletindo uma reparação mais ou menos completa dos danos iniciais. Este processo pode ser devido à ampla absorção sanguínea, a diminuição do edema inicial e ao fato de que fibras que sofreram compressão ou anoxia readquirem sua capacidade condutora. Após

80 61 estes processos reparadores teciduais a recuperação tardia pode ocorrer. Uma vez que no cérebro adulto não são formadas novas células, a recuperação funcional deve depender de outros mecanismos, tais como vicariância e reorganização funcional (hipersensibilidade de desenervação, brotamento colateral e aprendizagem), esta última influenciada por diferenças individuais tanto estruturais quanto cognitivas, motivação e níveis intelectuais prévios (Brodal, 1984). Dois fenômenos indicam possibilidades de mudanças nos padrões de propagação de impulsos: desmascaramento de fibras e brotamento colateral. Desmascaramento ( unmasking ) caracteriza o processo pelo qual as vias previamente não reconhecidas se tornam funcionantes e podem atuar como um suplemento para o brotamento colateral. No brotamento colateral, fibras aferentes preservadas emitem (brotam) novos terminais que estabelecem sinapses em sítios sinápticos desnudados como conseqüência de outros aferentes. A recuperação funcional através do brotamento colateral pressupõe que ocorrem alterações morfológicas na conectividade neuronal, bem como nos padrões sinápticos (Brodal, 1984). O padrão adulto de conectividade do sistema nervoso central ocorre em função de três principais eventos: morte neuronal eliminação de ramificações colaterais dos neurônios e a eliminação de sinapses pelos neurônios sobreviventes (Purves e Lichtman, 1980; Kolb e Fantie, 1997). Por exemplo, a arborização axonal do sistema visual de animais como gato ou macaco Rhesus durante o desenvolvimento revela que a maturação pode ser obtida através da morte celular, eliminação de sinapses e proliferação de sinapses entre os axônios retino-geniculares sobreviventes produzindo padrões segregados de axônios. Antes da segregação das entradas corticais dentro das colunas de cada olho a arborização de aferentes é excedente na camada cortical IV. Após a completa formação destas colunas a arborização deixa de ser uniforme e passa a ser dividida em feixes separados por lacunas, cada coluna contém células que respondem para um ou para o outro olho. As lacunas são preenchidas pelos aferentes que servem ao outro olho (Squire,1987).

81 62 Purves e Litchman (1980) elaboraram o Princípio da Competição, o qual se aplica a eliminação de sinapses. Este princípio também é relevante para a aprendizagem e memória pois a competição não ocorre apenas durante o desenvolvimento normal, mas também como resultado das experiências de um dado animal. Quando um axônio ou trato de axônios perde a influência sob uma área alvo, os axônios remanescentes aumentam a influência deles sob esta área. Uma explicação seria que a competição é influenciada pela quantidade relativa de atividade neural na população de neurônios inervados, de forma que entradas mais ativas captariam mais fator trófico e como resultado formariam sinapses mais poderosas e mais efetivas nos neurônios alvos. A competição pode ser possível também quando axônios de diferentes neurônios tenham campos terminais sobrepostos, portanto não apenas durante o desenvolvimento quando as conexões estão sendo formadas e organizadas (Purves e Litchman, 1980). Segundo Brodal (1984), a plasticidade sináptica pode ser vista como uma propriedade geral do SNC que constitui um pré-requisito para a aprendizagem (seja puramente motora ou cognitiva). Desta forma, as representações corticais de um animal adulto para uma dada habilidade, por exemplo a representação manual, podem expandir, alternar ou contrair de acordo com as experiências deste animal. Neste exemplo, o crescimento morfológico e as mudanças nos terminais axonais ou espinha dendrítica que inervam o córtex sensório-motor determinariam as mudanças no mapa somatotópico. Portanto, um efeito da competição causado pela atividade diferencial em duas entradas convergentes poderia iniciar a reorganização. Ainda tomando como exemplo o sistema visual de gatos, a competição por neurônios corticais ocorre não apenas após a privação monocular no início da vida, mas também após a cisão de um músculo do olho provocando um cross-eyed (Hubel e Wiesel, 1965). Estes filhotes exibiram um número restrito de células binoculares. Isto significa que a atividade neural que se origina em cada olho e converge em células binoculares prospectivas no córtex precisa ser sincronizada. Quando não ocorre uma entrada sincronizada, uma das

82 63 entradas será hábil para dominar a célula pós-sináptica. A entrada que fracassa nesta competição perde algum controle daquela célula. Então, plasticidade sináptica tanto no desenvolvimento quando na idade adulta pode seguir normas similares àquelas propostas para uma sinapse de Hebb (Hebb, 1949), na qual a eficácia da sinapse aumentaria entre uma célula pré-sináptica e uma célula pós-sináptica em situações onde a entrada ativa produzisse um disparo na célula pós-sináptica, bem como diminuiria a efetividade das conexões para as entradas inativas. Esta capacidade de modificação é controlada tanto por fatores intrínsecos ao neurônio como alterações no potencial de membrana e dos disparos de potenciais de ação, quanto por processos extrínsecos como a entrada sináptica a partir de outros neurônios. A plasticidade sináptica descreve uma variedade de fenômenos com diferentes cursos temporais, tais como facilitação, potenciação pós-tetânica e potenciação de longo prazo (Kandel, 1997). 6.2 aspectos neuropsicológicos A plasticidade funcional durante o desenvolvimento não é um fenômeno tudo ou nada e o curso de tempo da plasticidade pode diferir para tarefas verbais e espaciais Levine et al (1987). Entende-se por plasticidade funcional o grau de recuperação possível de uma função após um dano de uma área cortical relevante (Bishop,1981). É argüido, a partir de estudos de neuroimagem e neuropsicológicos, que o cérebro adulto é regido por sistema modular, em que diferentes regiões desempenham funções específicas (Bishop,1999). Então, um número de diferentes circuitos estaria envolvido na operação de uma dada função cognitiva, conforme propõe o modelo da hierarquia de redes múltiplas (ordered multiple network). A evidência de que alguns locais de lesão são mais freqüentemente associados a déficits específicos também indica que alguns circuitos podem ser mais importantes do que outros e que dentro de uma rede, cada componente tem o seu peso (Cappa e Vallar, 1992).

83 64 Quando um indivíduo adulto sofre uma lesão unilateral, seus prejuízos são predominantemente na área de linguagem, incluindo memória verbal se a lesão ocorre em hemisfério esquerdo (Cappa et al 1990) e inversamente em funções visuo-perceptivas e espaciais quando a lesão ocorre em hemisfério direito, incluindo memória não-verbal (Boller e DeRenzi, 1967). Em alguns casos, lesões cerebrais ocorridas durante o primeiro ano de vida, isto é, no período em que a morfologia cerebral ainda sofre mudanças podem revelar conseqüências neuropsicológicas similares às ocorridas em lesões adquiridas tardiamente (Kolb e Fantie, 1997). Alguns estudos demonstraram resultados compatíveis com esta visão, em que crianças exibiram em testes neuropsicológicos a especialização funcional dos hemisférios (Kiessling et al 1983; Levine et al 1987; Vicari et al 2000). Estes estudos encontraram que a função verbal foi prejudicada após uma lesão congênita em hemisfério esquerdo e que o perfil era influenciado por fatores como gênero e idade, por exemplo meninas exibiam maior comprometimento do que meninos (pois o desenvolvimento cerebral no sexo feminino é mais rápido e portanto menos plástico) e habilidades como a produção de fala, podem ser recuperadas no estágio subseqüente do desenvolvimento da linguagem, refletindo assim um atraso e não um desvio do desenvolvimento. Em contraposição, alguns pesquisadores apóiam a idéia de que o cérebro embrionário não seria especializado e que a habilidade para distintas regiões cerebrais governarem particulares funções (modularidade), ocorreria somente durante o desenvolvimento pós-natal, bem como seria dependente tanto da maturação biológica quanto das interações com o ambiente (Bishop,1999). De acordo com a teoria da equipotencialidade (vicariância) postulada por Lenneberg (1967), a qual refere-se à habilidade do outro hemisfério cerebral desenvolver funções da fala e de linguagem na face de uma lesão unilateral precoce, crianças com lesão em hemisfério esquerdo tendem a processar a linguagem em hemisfério direito. Segundo Vargha-Khadem et al (1992) este domínio da equipotencialidade hemisférica além da linguagem per se inclui a memória verbal. Então, a linguagem seria representada de forma

84 65 difusa no cérebro imaturo e que ambos os hemisférios mediariam os processos lingüísticos antes da lateralização da linguagem (Bishop, 1981). Alguns destes resultados contraditórios especialização x equipotencialidade - podem refletir diferenças relacionadas ao fator metodológico. Fatores tais como patologia bilateral, presença de convulsões, estágio de desenvolvimento da função cognitiva durante o estudo, idade em que a lesão ocorreu, tempo decorrido dentre a lesão e a avaliação podem radicalmente afetar o resultado e devem ser considerados (Muter et al 1997; Vicari et al 2000). Satz et al (1990) argüiram em favor de um continuum, com equipotencialidade e especialização precoce ocupando os dois extremos. No entanto, há evidências de que as assimetrias anatômicas nas regiões cerebrais do hemisfério esquerdo envolvidas no processamento de linguagem estão presentes já no nascimento ou mesmo antes, portanto, a linguagem não parece ser mais bilateralmente representada na criança do que no adulto (Bishop,1981). Então, embora haja uma poderosa tendência inicial em direção a especialização do hemisfério esquerdo para a linguagem, o hemisfério direito pode adquirir e mediar eficientemente esta função em condições particulares. Segundo Bishop (1981), a plasticidade estaria relacionada ao grau de desenvolvimento dos neurônios que mediam uma dada função (visão, controle motor, sensação tátil, linguagem receptiva e expressiva) e que haveria uma relação inversa entre a plasticidade funcional e a mielinização dos neurônios corticais que servem a uma dada função. Quanto menor o grau de mielinização, menor o risco de prejuízos persistentes. A plasticidade funcional de lesões ocorridas no início da infância foi demonstrada na recuperação visual, auditiva e em funções motoras após uma lesão focal aguda (Teuber, 1974; Müller et al 1998a), bem como da função de linguagem após lesão em hemisfério esquerdo (Vicari et al 2000). Os mecanismos possíveis são desmascaramento (unmasking) de vias inativas ou mediação de representação funcional por tecidos cerebrais não danificados (princípio da competição) e a seleção de grupos neuronais (Bach-Y-Rita, 1990; Johansson e Grabowski, 1994), sendo que o local e a extensão da

85 66 recuperação são influenciados pelo tamanho da lesão, localização e idade do insulto (Guerreiro et al 1995; Muller et. al., 1998b). Há uma recuperação superior em crianças com lesões pré e perinatais (Muter et al 1997; Tierney, et al 2001), embora diferenças sutis em relação a crianças não portadoras de lesões cerebrais possam ser observadas (Vargha- Khadem et al 1994). No entanto, o prognóstico de longo prazo de uma criança que tenha sofrido lesão cerebral, especialmente de lesões frontais ou em córtex de associação posterior, em relação a um desenvolvimento normal torna-se muito difícil, especialmente antes dos 10 ou 12 anos de idade, tempo em que estas áreas assumirão funcionamento equivalente ao do cérebro adulto. De um modo geral, quando estas crianças são avaliadas por uma bateria neuropsicológica detalhada, déficits específicos tendem a aparecer (Kolb e Fantie, 1997). Por exemplo, episódios infantis de hipóxia-isquêmica (Vargha-Khadem et al 1997) podem resultar em dano hipocampal bilateral. Quando tais eventos ocorrem na fase neonatal ou em crianças muito novas o efeito comportamental do dano hipocampal seletivo não aparece imediatamente. Entre as idades de 5 e 8 anos, a criança afetada começa a exibir uma amnésia anterógrada global tão incapacitante que, após a maturação ela é incapaz de desenvolver uma independência na vida (Mishkin et al 1998). Nos casos de lesão precoce, a amnésia é limitada pela extensão, pelo grau, ou para ambos (Vargha-Khadem et al 1997). Este tipo de amnésia foi discutido no primeiro capítulo, item 1.3. Levine e colaboradores demonstraram o surgimento tardio de prejuízos cognitivos em lesões congênitas avaliando o desempenho de crianças hemiplégicas em dois subtestes da escala WISC-R: vocabulário e cubos. Enquanto aos 6 anos as crianças hemiplégicas desempenharam igualmente aos controles em ambos os testes, déficits significantes e progressivos emergiram nas idades seguintes. Portanto à medida que a maturação cerebral se completava, as dificuldades tornavam-se aparentes (Banich et al 1990). Em outro estudo, crianças pré-escolares com lesões cerebrais esquerdas e direitas desempenharam níveis próximos do normal em tarefas visuo-espaciais simples, embora crianças com lesões em hemisfério direito

86 67 apresentassem maior atraso no desenvolvimento (Stiles et al 1996). Uma lesão de hemisfério esquerdo precoce, portanto, pode permitir um desenvolvimento normal de linguagem abstrata no hemisfério direito não-dominante para esta função, através da construção de linguagem fundamental em uma área cerebral homóloga (Tierney et al 2001). No entanto, esta adaptação pode afetar o desenvolvimento normal das funções especializadas do hemisfério direito (Strauss et al 1990). Lesões cerebrais focais resultam em sutis mas específicos prejuízos de análise e integração espacial, observáveis em tarefas construtivas com blocos e em testes de desenho livre. Crianças com lesões em hemisfério esquerdo exibem dificuldade em processar detalhes e características de padrões, enquanto crianças com lesões em hemisfério direito possuem dificuldade para organizar partes de uma configuração espacial. Embora os prejuízos sejam menos severos do que aqueles observados em adultos e a capacidade para recuperação funcional, mediada por estratégias compensatórias, seja maior em crianças; a inspeção longitudinal do desempenho revela que crianças com lesão congênita em hemisfério direito têm uma dificuldade persistente para reorganizar e reformular a estrutura espacial de objetos gráficos (Stiles et al 1997). O hemisfério direito é considerado mais plástico do que o esquerdo devido a uma maturação funcional mais lenta e uma organização mais difusa em áreas homólogas, sobretudo na primeira infância (Lenneberg, 1967; Muller et al 1998b). Segundo Lenneberg (1967) haveria um período crítico para a recuperação contra-lateral a qual seria antes da idade de três anos. No entanto, em casos de hemisferectomia ou hemidecorticalização a recuperação do hemisfério esquerdo é mais completa do que a do hemisfério direito (Kolb e Fantie, 1997), permitindo uma melhor recuperação de funções de linguagem após lesão esquerda em comparação à recuperação de funções visuoespaciais após lesão em hemisfério direito (Bishop,1981; Kiessling et al 1983; Levine et al 1987; Carlsson, 1994). Teuber (1974) formulou a hipótese cognitiva do efeito de aglomeração (crowding), segundo a qual o hemisfério direito é capaz de mediar funções da

87 68 fala e de linguagem após precoce lesão do esquerdo, apesar da imaturidade do cérebro, porém, alcança este fim ao custo de seu próprio domínio de especialização, a saber de funções visuo-perceptuais e espaciais. Em concordância com esta hipótese Strauss et al (1990) observaram que uma reorganização inter-hemisférica no caso de lesão em hemisfério esquerdo pode interferir com o desenvolvimento de habilidades não-verbais. Portanto, o processamento da fala e da linguagem possivelmente estaria competindo com a capacidade de processamento não-verbal pelo espaço neural intacto (Muter et al 1997). o paciente MA - destro e bilíngüe - foi avaliado por testes neuropsicológicos e PET scan. Com exceção da função visuo-espacial MA apresentou lesão frontal esquerda e avaliação neuropsicológica sem evidências de disfunções intelectuais ou de linguagem (Tierney et al 2001). De maneira convergente à hipótese de crowding, os autores sugeriram a possibilidade de plasticidade, decorrente de remodelação de vias neurais e ou outras formas de adaptação da função de linguagem no hemisfério direito. Em suma, alguns pontos de dissociação foram ressaltados neste tópico. Primeiro, se as funções cognitivas seriam inatas ou adquiridas. Segundo, se estas habilidades seriam inerentes a ambos os hemisférios ou, ao contrário, se além de dependerem de um dado hemisfério seriam determinadas por uma específica região. Mesmo os estudos favoráveis à plasticidade funcional revelam nas avaliações neuropsicológicas que não se trata de um fenômeno tudo-ou-nada e que alguns danos são observados apenas tardiamente. A existência de mecanismos neurais compensatórios em que, uma área cerebral para exercer a função de outra abre mão de sua própria especificidade, demonstra que a plasticidade funcional é um fenômeno relativo, na medida em que a troca de domínios ocorre com limitações, o que favorece a idéia de modularidade. Subjacente à plasticidade funcional estariam a plasticidade sináptica, os processos de maturação e o desenvolvimento de estratégias comportamentais compensatórias.

88 69 PARALISIA CEREBRAL O termo Paralisia Cerebral é utilizado desde a primeira publicação de Little em 1843, estando consagrado mundialmente por profissionais e instituições. No entanto, a denominação Paralisia Cerebral é inadequada, visto que o cérebro do portador da encefalopatia, não está paralisado, assim como os membros que se movimentam, embora com limitações específicas (Pfeifer, 1994). Este distúrbio neuromuscular é também referido pelo termo Enfermidade Motora Cerebral, enfatizando a afecção do sistema nervoso central e a importância da participação cortical nos déficits intelectuais, associados ou não a epilepsia (Ajuriaguerra, s.d.). Paralisia cerebral (PC) refere-se a um grupo de síndromes de deficiências motoras não progressivas, mas freqüentemente mutáveis, secundárias a uma lesão ou anomalia cerebral ocorrida nos primeiros estágios de desenvolvimento (Mutch et al 1992). Segundo Mutch et al (1992), a PC é classificada de acordo com as extremidades envolvidas (monoplegia, hemiplegia, diplegia e quadriplegia) e as características da disfunção neurológica (espasticidade, hipotonia, distonia, atetóse ou uma combinação). Neste estudo serão investigados os subtipos hemiplegia e diplegia. Na hemiplegia, apenas um lado do corpo é afetado e, na maioria das vezes, o prejuízo maior encontra-se no membro superior, a hemiplegia pode ser direita ou esquerda e geralmente é decorrente de lesões cerebrais unilaterais. Conforme os critérios de Hagberg e Hagberg (1996), a diplegia é definida como uma paresia afetando os quatro membros, porém sendo mais marcada em pernas do que em braços, as lesões cerebrais são tipicamente bilaterais. As causas da PC podem ser pré, peri e pós-natais, contudo, o tipo de insulto cerebral ocorrido tende a correlacionar-se com os tipos de paralisia cerebral existentes. Segundo Volpe (1992), são padrões tipicamente encontrados: necrose neuronal seletiva (espasticidade), danos em gânglios da base e tálamo (córeo-atetóse), lesão cerebral pára-sagital (tetraplegia), leucomalácia periventricular (diplegia), necrose cerebral por isquemia focal ou multifocal (hemiplegia).

89 70 O tipo de insulto determinante da PC relaciona-se também com o período de sua ocorrência ao longo do desenvolvimento. Crianças prematuras geralmente apresentam leucomalácia periventricular, enquanto crianças a termo apresentam distúrbios de mielinização e lesão isquêmica para córtex cerebral, gânglios da base e tálamo na maioria dos casos, mas não em todos. Insultos perinatais geralmente são decorrentes de lesões hipóxico-isquêmicas (Truwit et al 1992). O grau de comprometimento global pode ser classificado como leve, moderado ou severo (Menkes, 1984). Estudos internacionais sobre prevalência de PC indicam que a mesma é de 2 para cada 1000 nascimentos vivos. No Brasil nascem aproximadamente crianças anualmente, das quais, em média são portadoras de PC (Kudo et al 1990, Ferrareto, 1992). Entretanto, acredita-se que este índice seja maior em função da precariedade dos serviços médico-hospitalares à gestante e ao bebê na hora do parto. Por outro lado, a progressão desta população vem sendo contida pelo elevado índice de mortalidade infantil, comum nos portadores de paralisia cerebral que são mais suscetíveis a infecções (Kudo et al 1990, Pfeifer, 1994). A incidência de óbito na paralisia cerebral é cerca de 13 a 17 vezes maior que nos não portadores, sendo que nos tetraplégicos a incidência é ainda maior (Pfeifer, 1994). As crianças com PC apresentam, muitas vezes, um bom desenvolvimento da cognição e da linguagem, entretanto a verbalização pode estar restrita ou praticamente ausente (Pfeifer, 1994), tanto em função de desordem motora da fala (anartrias e disartrias) quanto ao nível cortical (apraxias e afasias); outras apresentam linguagem pobre associada a alterações cognitivas (retardo mental em diversos graus) e ainda, relacionadas com aspectos emocionais. O quadro de paralisia pode vir associado a distúrbios visuais de origem motora (estrabismos, hemianopsias, erros de refração, etc.) ou cortical (agnosias visuais, espaciais e auditivas, incluindo o prejuízo cerebral visual), problemas auditivos, alterações sensitivas, quadros menos freqüentes como

90 71 microcefalia, hidrocefalia, epilepsia, etc. (Crothers e Paine, 1959). Outras desordens neurológicas podem vir associadas à PC, por exemplo epilepsia (para ilustrar Levine et al 1987; Vargha-Khadem et al 1992; Muter et al 1997). Crianças com cérebro lesado são de quatro a cinco vezes mais suscetíveis a distúrbios de comportamento do que crianças não lesionadas. Um distúrbio de comportamento típico de crianças com paralisia cerebral é a Síndrome Hipercinética (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade; DSM-IV, 1995) cujas características predominantes são distração, impulsividade e instabilidade (Eicher e Batshaw, 1993). Segundo Eicher e Batshaw (1993), aproximadamente dois terços das crianças com paralisia cerebral tem limitação intelectual em diversos graus: 15% leve retardo (educáveis), 35% moderado retardo (treináveis) e 50% severo retardo (semidependentes e dependentes). Embora existam exceções nas quais o comprometimento intelectual é menor ou inexitente (Hagberg e Hagberg, 1996). Crianças com PC dos tipos diplegia e hemiplegia podem apresentar desordens visuo-espaciais (Goto et al 1994; Iai et al 1994; Eken et al 1995; Ito et al 1996 e Fedrizzi et al 1998) e ou de funções cognitivas, entre as quais de memória (White et al 1994; Carlsson et al 1994; White et al 1995, Vargha- Khadem et al 1992). 7.1 Memória e Paralisia Cerebral Vargha-Khadem et al (1992) avaliaram através das escalas Wechsler de Inteligência para Crianças Revisada WISC-R e Wechsler de Memória WMS/forma I, sujeitos hemiplégicos entre 6 e 21 anos (idade média: 12 anos), subdivididos pelo hemisfério lesado e pela presença ou ausência de convulsões. Os escores das crianças hemiplégicas no QI e testes de memória não exibiram os padrões vistos em lesões de adultos, pois os déficits das crianças não apresentaram relação com o hemisfério lesado. E foi a presença de convulsões, e não a extensão da lesão que determinou o grau e a incidência dos déficits cognitivos, os quais não foram relacionados com o lado da lesão.

91 72 White et al (1994) investigaram a taxa de reverberação de crianças diplégicas entre 5 e 11 anos. Seus resultados sugeriram que a capacidade da alça fonológica era determinada pela taxa de reverberação velada (mental) e não pela reverberação aberta (em voz alta). No ano seguinte, White et al reavaliaram algumas destas crianças após tratamento cirúrgico por rizotomia e observaram melhora na taxa de articulação sem aumento do span de memória, reafirmando que a capacidade da memória fonológica seria determinada pela reverberação velada e não pela reverberação articulatória. Carlsson et al (1994) compararam habilidades verbais e não-verbais de crianças hemiplégicas com idade entre 10 e 16 anos. Houve prejuízo nas tarefas não-verbais, inclusive de memória, tanto para os hemiplégicos esquerdos devido à lesão em hemisfério direito (responsável por funções visuo-espaciais) quanto para os hemiplégicos direitos por estarem processando linguagem no intacto hemisfério direito (em detrimento das funções visuo-espaciais). Por outro lado, a função verbal de meninas com lesão em hemisfério esquerdo foi mais prejudicada que a dos meninos do mesmo grupo. A discussão do trabalho versou sobre a reorganização cerebral de funções cognitivas após uma lesão unilateral precoce. Crianças com lesão em hemisfério direito possuem padrões semelhantes aos adultos no que diz respeito a danos em funções visuo-espaciais; meninas com lesão em hemisfério esquerdo parecem mais limitadas do que os meninos quanto a funções verbais Neuroimagem e Paralisia Cerebral As mais variadas técnicas para estudo de neuroimagem (CU/ultra-som cranial, TC/tomografia computadorizada, IRM/imagem por ressonância magnética, PET/tomografia por emissão de pósitrons, SPECT/tomografia por emissão de fóton simples e fmri/ressonância magnética funcional) vêm sendo utilizadas para investigação do comprometimento de estruturas cerebrais encontrados em crianças com paralisia cerebral.

92 73 O quadro 11 ilustra as áreas cerebrais afetadas em crianças com paralisia cerebral dos tipos diplegia e hemiplegia detectadas através de exames de neuroimagem: Quadro 11 - Estruturas cerebrais afetadas em crianças com paralisia cerebral Regiões e estruturas Subtipos Autores ventrículos, tálamo, gânglios da base, Hemiplegia (Thorarensen et al 1997; Nirkko et al Sb fronto-temporal, ACM/ACA/ACP, 1997; Niemann, Grodd, Schöning, 1996; cerebelo, coroa radiada, centro Carlsson et al 1994; Vargha-Khadem et semioval, cx. parieto-temporal, lobo al 1992; Levine et al 1987) parietal ventrículos, tálamo, gânglios de base, Diplegia (Schatz et al 1997; Yokochi & Fujimoto, corpo caloso, Sb parietal, trigonal e 1996; Hayakawa et al 1996; Ito et al fronto-temporal, ACM/ACA/ACP, 1996; Kükükali et al 1995; Krägelohcerebelo, coroa radiada, centro Mann et al 1995; Goto et al 1994; Iai et al semioval, cx. motor e parieto-temporal, hipocampo, lobos parietal e occipital 1994; Krägeloh-Mann et al 1992; Koeda et al 1990) Radiação óptica, Sb pericentral, Hemiplegia (de Vries et al 1998; Okumura et al mesencéfalo, cápsula interna, lobo e Diplegia 1997a; Okumura et al 1997b; Sugimoto frontal et al 1995; Eken et al 1995; van Bogaert et al 1992) ACM= artéria cerebral média, ACA= artéria cerebral anterior, ACP= artéria cerebral posterior, Sb= substância branca, cx.= córtex. Em negrito, áreas afetadas somente em crianças diplégicas. Estes trabalhos demonstraram que em crianças com Paralisia Cerebral o comprometimento de regiões subcorticais é o predominante, muitos autores citam o envolvimento de estruturas centro-encefálicas e alguns trabalhos referem prejuízos em regiões corticais. Alterações ventriculares são comuns, enquanto alterações em estruturas da fossa posterior são menos referidas na literatura. Dos 22 trabalhos citados no quadro supra, 20 fizeram uso de IRM isolada ou acompanhada de outras técnicas de neuroimagem. Portanto, a IRM parece ser a técnica de neuroimagem mais aplicada em crianças com PC. Nos estudos mencionados, o protocolo de exame de crânio predominantemente

93 74 utilizou cortes axiais e coronais, bem como seqüências ponderadas em T1 e T2 acompanhadas de seqüências em IR. O critério de classificação dos achados de IRM variou em função do tipo de exame de crânio realizado e dos objetivos das pesquisas, que são referidos a seguir. Exames de IRM apresentam valor diagnóstico na identificação das estruturas cerebrais implicadas nos sintomas neurológicos da PC (Volpe, 1992, Van Bogaertet al 1992; Sugimoto et al 1995; Hayakawa et al 1996; Yokochi & Fujimoto et al 1996; Schatz et al 1997 e Thorarensen et al 1997) e valor prognóstico na identificação de hemiparesias transitórias e persistentes (Niemann et al 1996). São úteis também para identificar o período de ocorrência do insulto (Koeda et al 1990; Truwit et al 1992; Krägeloh-Mann et al 1992 e Krägeloh-Mann et al 1995) ou para correlacionar grau de severidade motora e área lesadas (Kücükali et al 1995; Hayakawa et al 1996 e Yokochi & Fujimoto, 1996). No entanto, poucos estudos de comparação entre lesões cerebrais e déficits neuropsicológicos foram realizados em crianças com paralisia cerebral: alguns investigavam as correlações entre funções visuo-espaciais e regiões parieto-occipitais (Goto et al 1994; Iai et al 1994; Eken et al 1995; Ito et al 1996; Schatz et al 1997) e apenas dois enfatizavam funções intelectuais (Levine et al 1987; Muter et al 1997). Os trabalhos sobre memória de crianças com PC e IRM foram demonstrados no item anterior deste projeto (White et al 1994; White et al 1995; Vargha-Khadem et al 1992), contudo, nestes estudos, a IRM foi utilizada apenas com o objetivo de confirmar o diagnóstico de paralisia cerebral. Para o presente estudo a IRM foi escolhida para análise da morfologia cerebral dos pacientes por se tratar de técnica com demonstrada eficácia para elucidar a patogênese de crianças com PC (Okumura et al 1997b), além do que a IRM tem se mostrado mais sensível que a TC na detecção de mudanças cerebrais na paralisia cerebral (Iai et al 1994). A importância da avaliação morfológica se prende ao conhecimento das deformações ou lesões encefálicas que os pacientes possam apresentar, e

94 75 que devem ser definidas sob o ponto de vista de localização, multiplicidade, extensão e, se possível, a etiologia. Segundo Buchpiguel (1996) a IRM constitui um método promissor, inócuo e não-invasivo, isento de radiação ionizante, que possibilita o estudo qualitativo de processos neuropsicológicos específicos e de certa complexidade. A IRM permite a obtenção de imagens e cortes nos três diferentes planos ortogonais (axial, coronal e sagital), bem como da análise estrutural multiplanar do encéfalo, da formação de imagens tridimensionais, e de métodos de volumetria (Mathias, 1996) Modelo animal de Paralisia Cerebral A prevenção de PC e a neuroproteção de encéfalos imaturos são prioridades para as unidades de tratamento intensivo. A fisiopatologia das lesões perinatais associadas com paralisia cerebral parecem ser multifatoriais e incluem fatores pré e perinatais tais como eventos pré-concepção, deficiência de fator de crescimento e de hormônio de crescimento, infecção materna com a produção de toxinas e falhas de perfusão hipóxico-isquêmicas (Marret et al 1999). Uma cascata excitotóxica representaria uma via comum responsável pela morte neuronal e subseqüente dano cerebral (Volpe, 1992). Lesões cerebrais induzidas por ácido ibotênico - um análogo do glutamato que é essencialmente mediado pelo receptor NMDA - mimetizam alguns dos aspectos dos cistos em substância branca e necroses transcorticais (leucomalácia periventricular) observadas no dano cerebral perinatal em humanos. Alguns agentes fármacos, administrados em conjunto com o ácido ibotênico podem atuar contra as lesões excitotóxicas. Marret et al (1999), realizaram um experimento no qual camundongos com cinco dias da fase pós-natal - portanto, após o completo assentamento das camadas neuronais - foram tratados agudamente com injeções intracerebrais de ácido ibotênico diluído em ácido acético 0.1M de tampão fosfato de salina, ou fosfato tamponado de ácido acético apenas.

95 76 Os animais, após a injeção de ácido ibotênico intracerebral em diversas regiões encefálicas poderiam paralelamente ser tratados com injeções intraperitoneais de uma das quatro soluções abaixo, enquanto os controles receberam tampão fosfato de salina: ácido quinurênico, Kyn (antagonista da facilitação do sítio da glicina no receptor NMDA) N G -L-arginina, NOARG (inibidor da sintetase óxido-nítrico; NO 0 synthase). Gluconato de zinco (agente bloqueador de canal de cálcio ligado ao receptor NMDA) Scavenger de radicais livres, U74389F (aminoesteróide) Após cinco dias os cérebros dos sobreviventes foram removidos e fixados para histologia. As secções foram fronto-occipitais. Os resultados gerais demonstraram que Kyn e NOARG significantemente protegeram o desenvolvimento cerebral dos camundongos das lesões em substância cinzenta neocortical e substância branca induzidas por ibotenato. Vale ressaltar que a ação protetora do Kyn e NOARG não esteve associada à ação neuroprotetora da hipotermia, pois o próprio NOARG induziu uma elevação da temperatura corpórea dos animais. Por outro lado, os tratamentos com zinco e U74389F não apresentaram o efeito neuroprotetor, embora uma redução da lesão tenha sido observada nos animais tratados com U74389F. De relevância no presente tópico é identificar que no cérebro em desenvolvimento, a excessiva estimulação do receptor ionotrópico NMDA pelo glutamato resulta em uma cascata de eventos celulares, os quais podem eventualmente incorrer em morte celular. No entanto, esta cascata excitotóxica pode ser antagonizada por agentes farmacológicos específicos, por exemplo um antagonista da glicina e inibidor da sintetase óxido-nítrico, atuando em diferentes etapas desta cascata (Marret et al 1999). Em um outro estudo do mesmo grupo de pesquisadores (Gressens et al 1999), o mesmo paradigma foi utilizado injeções intracerebrais de ácido ibotênico em camundongos recém-nascidos produzindo cistos em substância

96 77 branca, mimetizando as leucomalácias periventriculares dos bebês prematuros. Neste estudo a ação neuroprotetora de um fator trófico e de seus análogos contra lesões excitotóxicas foi testada através de injeções intraperitoneais ou intracerebrais após a injeção intracerebral de ácido ibotênico: peptídeo vasoativo intestinal (VIP, vasoactive intestinal peptide) RO (análogo VIP cíclico de longa duração) Arg 16 - RO stearyl-norleucine VIP myristyl-norleucine-vip Os resultados mostraram que a co-administração intracerebral do próprio fator trófico (VIP) e do ácido ibotênico não apresentou ação protetora em decorrência de propriedades biológicas e bioquímicas. Por outro lado, os análogos RO e stearyl-norleucine VIP reduziram os cistos em substância branca induzidos por ácido ibotênico em 87% quando injeções intraperitoneais eram dadas imediatamente após o ácido ibotênico e em 84% quando a administração sistêmica ocorreu entre 8 e 12 horas após a injeção de ácido ibotênico. Uma vez que estes análogos do VIP demonstraram potencial terapêutico, deverão ser investigados quanto a efeitos colaterais, toxicidade e cinética previamente aos ensaios clínicos em bebês prematuros com alto risco de leucomalácia periventricular.

97 Reorganização Cerebral e Paralisia Cerebral Existem poucos estudos apresentando evidências sobre o desenvolvimento de funções cognitivas em lesões congênitas do tipo PC, os quais contribuem pouco para a compreensão dos padrões de reorganização cerebral, posteriores a lesões precoces por utilizarem testes de QI, pois estes não são consideradas medidas sensíveis a efeitos de lateralização de funções cognitivas. Levine et al (1987) examinaram crianças hemiplégicas, entre 7 e 9 anos, com lesões congênitas ou adquiridas através da escala Wechsler de Inteligência para Crianças Revisada WISC-R, outros testes neuropsicológicos e IRM. Os resultaram indicaram uma depressão do coeficiente de inteligência/qi altamente correlacionada com o tamanho da lesão, o grau de hemiparesia e anormalidades eletrofisiológicas, mas não com a localização da lesão. O WISC-R não revelou efeitos de lateralização de funções, sugerindo que testes de QI podem não ser sensíveis aos efeitos de lateralização de funções, porém, um teste de vocabulário receptivo demonstrou prejuízo maior para as crianças cujas lesões eram em hemisfério esquerdo. Os grupos não diferiram em tarefas espaciais, porém, em tarefas verbais as crianças com lesões congênitas desempenharam melhor do que as crianças com lesões adquiridas. Estes resultados indicam limitações na plasticidade cerebral para ambos os grupos e de forma acentuada para aqueles cuja lesão ocorreu após o primeiro ano de vida. Muter et al (1997) efetuaram um estudo longitudinal de dois anos, em crianças hemiplégicas de 3 a 5 anos, comparando-as a um grupo controle em teste de QI. Seus resultados não demonstraram efeitos de lateralização de funções ou diferenças entre os sexos. Houve estabilidade dos escores no decorrer do tempo. A presença de convulsões foi determinante para prejuízos globais em funções cognitivas e na sua ausência foram encontrados prejuízos seletivos nos escores, com perdas em funções visuo-espaciais e preservação de linguagem independente do lado da lesão. Este foi o único trabalho em que as crianças possuíam idade pré-escolar e seus dados em geral são concordantes com a hipótese de que na infância os prejuízos obtidos após

98 79 uma lesão são seletivos desde que não haja outros quadros clínicos associados; porém essa seletividade obedece a um padrão de equipotencialidade hemisférica, tendo como premissa a preservação da linguagem em ambos os grupos. Sabe-se que crianças com lesões congênitas do tipo PC, hemiplégicas e diplégicas, apresentam prejuízo em memória de curto prazo (White et al 1994; White et al 1995; Vargha-Khadem et al 1992); no entanto, há controvérsias na literatura se estes déficits seguem ao padrão de reorganização cognitiva encontrado em indivíduos com lesões adquiridas. Estes estudos já foram descritos no item 5.1. Em resumo, crianças hemiplégicas e diplégicas podem apresentar problemas em memória de curto prazo e os seus déficits podem diferir daqueles encontrados em adultos; contudo os estudos relatados na literatura fornecem poucas evidências a respeito do desenvolvimento da memória em crianças lesadas precocemente uma vez que utilizam faixas etárias muito amplas (por ex. de 6 a 21 anos), sem subdividi-las para a análise, considerando apenas a idade média. Não foram encontrados na literatura estudos de memória em crianças com PC tomando como referência ao modelo de múltiplos componentes (Baddeley e Hitch, 1974) paralelamente à investigação da reorganização cerebral. Além disso, não há relatos de comparações entre habilidades de memória e dados de neuroimagem, sobretudo em idade pré-escolar.

99 80 MEMÓRIA E CÉREBRO As informações sobre o significado biológico dos estágios de memória (curta e longa duração) provêm de três segmentos distintos: psicologia cognitiva, neuropsicologia e neurobiologia. Para a psicologia as memórias primária e secundária propostas por William James refletiriam estes dois estágios, respectivamente. Na década de 60, estudos desenvolveram técnicas para a investigação destes sistemas, por exemplo, a tarefa de recordação livre (Glanzer e Cunitz, 1966). Em neuropsicologia a distinção entre estes termos está diretamente relacionada à função dos lobos temporais mediais na memória; lesões nesta área são acompanhadas de amnésia (por exemplo o paciente HM na tarefa de recordação livre), inclusive em outras espécies de mamíferos (por exemplo em ratos no labirinto radial). A dissociação pode ser evidenciada pela eliminação do efeito de primazia (mediado pela memória de longo prazo) mas não do efeito de recência (mediado pela memória de curto prazo) na curva de posição serial resultante tanto da tarefa de recordação livre (Baddeley e Warrington, 1970) quanto do labirinto radial no modelo animal (Kesner e Novak, 1982). Em neurobiologia a memória é estudada nos níveis da célula e das sinapses. Memória de curto e longo duração neste sentido são descritos como eventos sinápticos, particularmente relacionados à seqüência temporal dos eventos necessários para estabilizar mudanças na eficácia sináptica. Por exemplo, Hebb (1949) sugeriu que haveria dois sistemas de armazenamento neurofisiologicamente separados no cérebro; um envolvendo temporariamente circuitos reverberatórios eletricamente baseados, enquanto o outro representaria uma mudança permanente baseada no crescimento de ligações entre as células nervosas, formando as assembléias neurais (cell assemblies). A formação de memória de longo prazo depende definitivamente de mudanças na conectividade sináptica, às quais dependem de estágios biológicos sucessivos (eventos metabólicos, síntese de macromoléculas, mudança morfológica). Cada estágio biológico pode em princípio ser dissecado e em algum sentido constitui um estágio de formação da memória. De acordo com Squire (1987), as mudanças sinápticas que ocorrem no tempo da

100 81 aprendizagem e são completadas rapidamente (curta duração neuronal) são descritas como de curto prazo, enquanto aquelas iniciadas mais tarde e servem à longa duração neuronal são chamadas de longo prazo. A definição de memória de curto prazo da neuropsicologia difere marcadamente da memória de curta duração em termos neurobiológicos. Enquanto na neuropsicologia - tanto em pacientes como HM como em ratos com lesões hipocampais - a quantidade de informação aprendida e retida é que tem importância; na neurobiologia, o tempo decorrido desde a aprendizagem (duração neuronal, bem como dos processos de síntese de proteínas ocorridos durante a fase de aquisição ou de retenção da aprendizagem) é o principal fator na determinação da formação das memórias de longo prazo. Squire (1987) chama a atenção para a confusa tendência de interpretar os estágios de mudanças sinápticas literalmente como refletindo o nível comportamental. Segundo ele, os termos curto e longo prazo referem-se de forma mais útil a categorias comportamentais, as quais dependem não dos estágios de mudanças sinápticas mas sim de como os sistemas cerebrais são organizados para expressar tais mudanças sinápticas no comportamento. Traçando um paralelo entre fenômenos dominantes durante o desenvolvimento do sistema nervoso central (a eliminação de sinapses e a competição) e os processos de formação da memória no adulto, processos de recuperação poderiam ilustrar as bases do esquecimento. Tomando como exemplo o sistema visual de gatos, quando a privação de um dos olhos sofrida por um animal é interrompida ainda durante o desenvolvimento, pode ocorrer uma gradual recuperação das colunas de dominância ocular ou mesmo a reversão dos efeitos da privação (Hubel e Wiesel, 1965). Então, as conexões sinápticas entre os axônios terminais e os neurônios corticais visuais, inicialmente enfraquecidas, podem ganhar força novamente. Uma vez que experiências novas afetam o SNC diretamente pelo enfraquecimento ou fortalecimento de conexões, pode-se inferir que a memória envolveria mudanças morfológicas que aumentariam a conectividade enquanto o esquecimento seguiria a regressão destas mudanças morfológicas.

101 82 A perda de conectividade poderia acarretar a diminuição da velocidade, eficiência ou completude da recordação.

102 83 2. OBJETIVOS O objetivo geral desta pesquisa foi investigar aspectos do desenvolvimento da memória operacional em crianças escolares, préescolares e portadoras de paralisia cerebral, através da análise do processamento cognitivo, da avaliação neuropsicológica e por neuroimagem. Esta pesquisa pretendeu responder às seguintes questões: Que fatores contribuem para o desenvolvimento da alça fonológica? Como se dá o processamento (codificação da informação) na alça fonológica em crianças? Quais padrões de reorganização cerebrais refletem os testes neuropsicológicos para estudo da memória operacional em crianças préescolares com PC subtipos diplegia e hemiplegia? Os aspectos morfológicos encefálicos observados no exame de IRM de crianças pré-escolares diplégicas e hemiplégicas coincidem com os resultados observados nestes testes neuropsicológicos? Para investigar estas questões quatro estudos foram realizados: 1 - Validação do Teste Brasileiro de Repetição de Pseudopalavras para Crianças (BCPR) 2 - Análise dos erros fonêmicos e de ordem no BCPR 3 - Avaliação neuropsicológica de crianças com PC 4 - Avaliação da morfológica encefálica de crianças com PC

103 84 3. MÉTODOS GERAIS Os objetivos específicos, assim como o método e a análise estatística empregada foram respectivamente descritos para cada um dos quatro estudos. Procedimento Geral Participantes Crianças foram recrutadas em escola municipal de educação infantil e em escolas de primeiro grau por meio de convocações coletivas. Crianças com PC foram selecionadas no centro de reabilitação Lar Escola São Francisco através de convocações individuais. Dados relativos à avaliação neurológica, medicamentos e evolução clínica das crianças com PC foram previamente consultados nos prontuários médicos. As idades e o tamanho da amostra variaram conforme os objetivos de cada estudo. Entrevista Instruções sobre procedimentos e aspectos éticos da pesquisa foram fornecidos ao voluntário e ao seu acompanhante durante entrevista (Informações aos Pais e/ou Responsável pelo Voluntário, Anexo 1), na qual foi solicitada a autorização formal do responsável pela criança para participação na pesquisa (Declaração de Consentimento, Anexo 2). As entrevistas foram coletivas nas escolas públicas e individuais no centro de reabilitação. Duas escalas respondidas pelos responsáveis durante a entrevista não serão descritas nesta tese. Avaliação neuropsicológica Cada criança foi avaliada individualmente, em sala apropriada, sendo o grupo controle testado nas dependências das escolas (Escola Municipal de Educação Infantil São Paulo/SP, Fundação Julita/SP, Escola Rural de Brazópolis/MG e Escola Estadual Dona Maria Carneiro Braz/MG) e as crianças com PC no Lar Escola São Francisco ou excepcionalmente no Departamento

104 85 de Psicobiologia. Os testes variaram conforme o estudo e são descritos nos respectivos métodos. As avaliações ocorreram em períodos distintos, para cada segmento: pré-escolares (novembro/dezembro/98), escolares (novembro/00, fevereiro e maio/01); crianças com PC (outubro/98 a dezembro/00). Exame de IRM Crianças com PC foram convocadas para realização de exame de IRM após a avaliação neuropsicológica junto ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo - DDI/EPM/UNIFESP. O exame foi antecedido por uma avaliação pré-anestésica para verificação das condições clínicas de cada criança. As IRMs ocorreram de abril/00 a julho/2001. Aspectos Éticos Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo HSP/EPM/UNIFESP por seguir aos princípios da Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde aprovada em 10/10/96 referente à regulamentação de estudos em seres humanos (Anexo 3).

105 86 ESTUDO 1 VALIDAÇÃO DO BCPR EM CRIANÇAS NORMAIS DE 4 A 10 ANOS 1.1. Objetivo O objetivo do presente estudo foi investigar aspectos do desenvolvimento da alça fonológica em crianças brasileiras, tais como a influência da idade e da escolaridade, através do paradigma de repetição de pseudopalavras em relação à medida clássica desta habilidade, o span de dígitos. O objetivo específico foi criar uma versão do teste CNRep (Gathercole et al 1994) para a língua portuguesa (BCPR), validá-la por meio da replicação dos dados normativos estabelecidos na literatura. Tal procedimento se faz bastante necessário, pois a constituição das palavras da língua portuguesa difere das da língua inglesa em relação ao número de sílabas, aspectos fonotáticos e prosódia (sílaba tônica) Método Elaboração dos Estímulos Inicialmente realizou-se um levantamento das palavras que são freqüentemente faladas e às quais as pessoas estão expostas diariamente através de diversos programas de TV. Com os dados obtidos pode-se verificar a predominância de palavras paroxítonas na nossa língua. Um segundo levantamento foi feito, especificamente em cantigas e poemas infantis, posto que crianças possuem um universo lingüístico peculiar (dados não mostrados). A partir das estruturações lingüísticas observadas como predominantes foram adotados como critérios para a elaboração de pseudopalavras: paroxítonas sem acentuação gráfica, sendo que encontros consonantais, ao contrário de ditongos, foram admitidos. Obedecendo, ainda, aos critérios da versão original do teste (CNRep): mínima demanda articulatória, dominância silábica, prosódia e normas fonéticas da língua, foram elaboradas 40

106 87 pseudopalavras de 2 a 5 sílabas, sendo dez itens de cada. As 40 pseudopalavras foram então dispostas de forma aleatória ao longo de uma lista. Após a elaboração dos estímulos e antes da aplicação do teste em si, foram conduzidos estudos-piloto para avaliar a prosódia e a entonação através de leitura em 5 adultos (20-30 anos), bem como para identificar qual a melhor maneira de aplicação do teste em 10 crianças (4-6 anos): de forma oral, por meio de uma voz gravada ou de forma oral com um anteparo (folha de papel). Dessas três variantes, a que se mostrou mais adequada foi a apresentação oral com um anteparo, pois minimizou fatores de interferência como a visualização da expressão labial do experimentador, em relação à apresentação oral simples, e a distração das crianças gerada pela curiosidade em relação ao uso de um gravador. Essas avaliações foram de caráter subjetivo, para que o experimentador simplesmente identificasse as variáveis que poderiam interferir na realização do teste. De uma forma geral, ocorreram poucos erros em termos de prosódia e entonação entre os voluntários adultos na vocalização. Além disso, a tarefa não implicou dificuldade aos mesmos. Em relação às crianças, elas apresentaram bom desempenho, tendo em média 89% de repetição correta Participantes O estudo teve duas etapas de avaliação, nas quais foram convocadas crianças na ausência de queixa familiar ou escolar sobre distúrbios de comportamento ou de aprendizagem, e na inexistência de diagnóstico neurológico e psiquiátrico. Na primeira etapa realizou-se a avaliação de confiabilidade do teste BCPR, com a participação de 33 crianças (item ). Apenas crianças com desempenho normal nos testes span de dígitos e vocabulário foram incluídas. A segunda etapa foi referente à validação do teste propriamente dito, e o número de participantes foi aumentado para 182 crianças (item ). Somente crianças com nível intelectual normal foram incluídas na amostra. Os testes referidos são descritos no item Confiabilidade do BCPR

107 88 Para a avaliação de confiabilidade do BCPR, participaram 33 crianças, com idades entre 4 e 7 anos, matriculadas no EMEI São Paulo, no período matutino. Esta avaliação envolveu duas fases de aplicação, teste e reteste (ver procedimento). Dessa forma, foram consideradas somente as crianças que participaram de ambas as fases, e totalizaram 29 crianças (17 meninos e 12 meninas) Validação do BCPR A validação do BCPR envolveu a participação de 182 crianças de ambos os sexos (89 meninos e 93 meninas), com idades que variaram de 4 a 10 anos, provenientes de escolas publicas de regiões rurais (N=42) e urbanas (N=42) da cidade de Brazópolis (MG) e da região urbana (N=43) da cidade de São Paulo (SP), bem como pré-escolares (N=55) da cidade de São Paulo (SP), incluídas aqui as crianças que participaram do estudo de confiabilidade O Teste de Repetição de Pseudopalavras para Crianças (BCPR) A tarefa consiste na repetição de cada pseudopalavra imediatamente após ouvi-la, seguida da apresentação de outra pseudopalavra, e assim sucessivamente até o término dos 40 estímulos. O escore é determinado pelo número de repetições corretas. Os itens foram apresentados uma única vez. A ordem de apresentação das pseudopalavras manteve-se fixa para todos os participantes Testes Complementares Span de Dígitos Um subteste da SBIS-R que envolve atenção auditiva (Lezak, 1995). Teste clássico de alça fonológica em ordem direta (SDD) e de executivo central em ordem inversa (SDI). Requer a repetição de uma seqüência de três a nove dígitos, na mesma ordem em que foram apresentados. Posteriormente, a repetição de cada seqüência na ordem inversa também é requerida (Spreen e Strauss, 1991). Os escores, tanto no SDD quanto no SDI, são dados pelo

108 89 número total de itens recordados por seqüência e refletem o span de alça fonológica e de executivo central, respectivamente Matrizes Progressivas Coloridas de Raven As Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (Angelini et al 1999) foram utilizadas para avaliar o nível intelectual de crianças de 1 a à 4 a série. O teste contém três séries de 12 itens cada (A, Ab e B). Em cada item, três figuras inter-relacionadas e um espaço vazio correspondente a uma quarta figura são apresentados. Pede-se à criança para apontar uma de seis figuras, àquela que corretamente completaria a seqüência. O grau de dificuldade do teste é aumentado gradualmente ao longo dos itens em cada série (Angelini et al 1999) Escala de Inteligência Stanford-Binet-revisada (SBIS-R) O nível intelectual de crianças pré-escolares foi avaliado através de 4 subtestes da SBIS-R vocabulário, análise de padrões, quantitativo e memória para contas os quais representam respectivamente o desempenho em habilidades cognitivas como: raciocínio verbal, visual abstrato, quantitativo e memória operacional (Thorndike et al 1986). Para descrição de cada subteste ver metodologia do estudo Procedimento Para o estudo de confiabilidade as avaliações foram realizadas em duas sessões de quinze minutos, com intervalo de sete a quinze dias entre elas. A avaliação com o BCPR e sua correção seguiram a metodologia do estudopiloto, a apresentação do estímulo pela examinadora foi feita através de um anteparo (folha de sulfite em cor branca). Respeitava-se uma distância de aproximadamente um metro, entre o examinador e a criança. Os testes foram aplicados em uma seqüência fixa, sendo primeiro o teste de vocabulário (SBIS- R), segundo o BCPR e terceiro o span de dígitos. O reteste ocorreu após um intervalo de 7-15 dias e incluiu as três medidas.

109 90 Os resultados dos testes usados como critério de inclusão nos estudos de confiabilidade (span de dígitos e vocabulário) e de validação (Raven ou SBIS-R) não serão apresentados. No estudo de validação as crianças escolares foram avaliadas por uma bateria de testes neuropsicológicos, incluindo medidas de habilidades verbais e visuo-espaciais, as quais não fazem parte do presente estudo e portanto não serão descritas Análise Estatística Inicialmente os dados foram submetidos a análises descritivas das variáveis, determinando médias e desvios-padrão Confiabilidade Como medida de confiabilidade do BCPR utilizou-se a correlação de Pearson (r), tendo como variáveis os escores obtidos na tarefa de repetição durante as fases de teste e reteste, pareados com relação à idade (4,5,6 anos). As análises inferenciais, relativas à extensão da pseudopalavra, idade e tempo de aplicação do teste foram conduzidas por ANOVA. O nível de significância adotado foi 5%. Resultados não significativos não serão mencionados Validação As propostas inferenciais relativas aos efeitos de idade e escolaridade em relação ao BCPR e Teste Span de Dígitos também foram realizadas por ANOVAs e análises de covariância (ANCOVA), descritas em detalhes nos resultados. A validação do BCPR foi conduzida por análises de correlação de Pearson e de regressão entre os resultados obtidos no BCPR e o teste span de dígitos. Nestes resultados o nível de significância adotado foi 1%, para minimizar o efeito de múltiplas comparações. Resultados não significativos não serão mencionados.

110 Resultados Confiabilidade No quadro 12 encontra-se a análise descritiva dos dados, discriminada pela idade das crianças e número de sílabas. Quadro 12 Escores [média (DP)] obtidos no BCPR nas fases de teste e reteste, em relação à idade e número de sílabas. Idade Escore Total 2-sílabas 3-sílabas 4-sílabas 5-sílabas Quatro T 29,1(5,1) 8,4 (0,9) 8,0 (2,0) 7,0 (1,6) 5,7 (1,7) R 32,5 (4,6) 9,1 (0,8) 8,5 (1,7) 8,5 (1,6) 6,2 (1,7) Cinco T 29,2 (4,8) 8,7 (1,6) 8,0 (1,5) 7,1 (1,2) 5,3 (1,9) R 32,6 (3,8) 9,5 (1,0) 8,5 (1,3) 7,6 (1,1) 7,0 (1,6) Seis T 30,4 (6,2) 8,7 (1,3) 8,4 (1,5) 7,3 (1,6) 5,8 (2,4) R 34,0 (3,0) 9,5 (1,0) 9,5 (0,7) 8,2 (0,9) 6,6 (2,3) Sete T 32,8 (5,7) 8,6 (1,5) 9,2 (0,8) 8,0 (2,0) 7,0 (2,7) R 33,8 (4,7) 8,8 (1,3) 9,0 (1,4) 8,0 (1,0) 8,0 (2,1) OBS.: T= escores na fase teste e R= escores na fase reteste; N=29 Quando considerada a média global (30,20 5,4) houve uma alta correlação entre as medidas obtidas nas fases de teste e reteste (r=0,81; p<0,01). O mesmo ocorreu quando foram realizadas análises separadas pelas idades, que estão discriminadas no quadro 13. Quadro 13: Correlações (r) observadas entre as duas aplicações (teste e reteste) nas diferentes idades Coeficiente de 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos Pearson (r) 0,87 0,73 0,91 0,86

111 92 (*) p 0,01; N=29 p=0,01* P=0,03 p<0,01* P=0,05 Para investigar os efeitos de extensão das pseudopalavras foi realizada uma ANOVA de três vias, tendo como fatores: a idade (4,5,6 e 7 anos), o tempo de aplicação (teste e reteste) e a extensão da pseudopalavra (2,3,4,5 sílabas). Houve somente efeito extensão e tempo de aplicação (F 3,75 =32,61; p<0,0001 e F 1,25 =21,77; p<0,0001) mas sem interação. A acurácia de repetição declinou com o aumento do número de sílabas, sendo maior para 2 e 3 sílabas do que para 4 e 5. O desempenho no BCPR melhorou na fase de reteste Validação Os escores apresentaram distribuição normal (Kolmogorov-Smirnov; d=0,08; p=0,15) BCPR Abaixo, encontra-se a análise descritiva dos dados obtidos no BCPR, discriminados pela idade das crianças (quadro 14) e escolaridade (quadro 15) em relação ao número de sílabas. Os gráficos encontram-se no final do item resultados. A figura 1 ilustra o efeito de extensão das sílabas do BCPR em função da idade, enquanto a figura 2 mostra o mesmo efeito, em função da escolaridade.

112 Quadro 14: Escores [média (DP)] obtidos nos testes Span de Dígitos e BCPR relativos à idade e número de sílabas Idade Amostra SDD SDI BCPR BCPR BCPR BCPR BCPR Escore Total 2-sílabas 3-sílabas 4-sílabas 5-sílabas Quatro 17 3,2 (0,5) 0,4 (0,9) 29,4 (5.2) 8,5 (1,3) 7,9 (2,1) 7,2 (1,7) 5,7 (1,8) Cinco 14 3,7 (0,7) 1,8 (1,3) 31,0 (4.3) 8,8 (1,3) 8,5 (1,3) 7,4 (1,2) 6,0 (1,8) Seis 18 4,3 (0,9) 2,1 (0,9) 31,5 (5.5) 8,8 (1,2) 8,4 (1,9) 7,8 (1,4) 6,3 (2,1) Sete 36 4,0 (0,8) 2,6 (0,7) 32,2 (4.5) 8,8 (1,0) 8,6 (1,1) 8,2 (1,5) 6,4 (2,0) Oito 33 4,2 (0,9) 2,9 (0,5) 35,3 (3.0) 9,1 (0,9) 9,1 (0,9) 8,6 (1,3) 7,5 (1,6) Nove 33 4,5 (0,7) 3,0 (0,7) 35,2 (3.2) 9,1 (0,9) 8,9 (1,2) 9,1 (0,9) 8,4 (1,6) Dez 31 4,6 (1,0) 3,1 (0,6) 36,6 (3.0) 9,3 (1,0) 9,3 (0,9) 9,3 (0,8) 8,7 (1,3) Os escores aumentaram em função da idade em ambos os testes. Desempenho no BCPR declinou em pseudopalavras longas para todas as idades.

113 94 Quadro 15: Escores [média (DP)] obtidos nos testes span de Dígitos e BCPR relativos à escolaridade Amostra SDD SDI BCPR BCPR BCPR BCPR BCPR Escore Total 2-sílabas 3-sílabas 4-sílabas 5-sílabas Pré-escolares 54 3,8 (0,8) 1,5 (1,2) 30,8 (5,1) 8,7 (1,2) 8,3 (1,7) 7,6 (1,5) 6,1 (2,0) 1 a série 23 3,6 (0,6) 2,5 (0,8) 31,9 (4,1) 8,8 (1,0) 8,7 (0,9) 7,7 (1,6) 5,9 (2,0) 2 a série 36 4,2 (0,9) 3,1 (0,6) 34,4 (3,6) 9,1 (1,0) 8,7 (1,2) 8,6 (1,3) 7,6 (1,6) 3 a série 31 4,4 (0,7) 3,0 (0,7) 34,5 (3,8) 8,9 (1,0) 9,1 (1,1) 9,0 (0,9) 7,9 (1,8) 4 a série 36 4,7 (0,9) 3,0 (0,6) 36,7 (2,6) 9,4 (0,7) 9,2 (0,9) 9,3 (0,7) 8,8 (1,2) Pré-escolares obtiveram escores menores do que crianças de outras séries no span de dígitos e no BCPR. Pseudopalavras curtas foram desempenhadas melhor do que pseudopalavras longas em todas as séries.

114 Duas ANOVAS foram conduzidas na investigação sobre os fatores de idade e escolaridade, em relação ao número de sílabas. Houve efeito de idade e escolaridade em ambas as análises (F 6,175 =10,22; p<0,001 e F 4,175 =13,8; p<0,001), de extensão (F 3,525 =90,1; p<0,0001 e F 3,528 =79,7; p<0,0001) e os fatores idade e escolaridade interagiram com a extensão da pseudopalavra (F 18,525 =3,87; p<0,0001 e F 12,528 =5,59; p<0,0001). Crianças de 4 e 7 anos desempenharam pior do que as de 8, 9 e 10 anos, e as de 5 e 6 anos pior que as de 10 anos. O desempenho das crianças com 4 anos foi menor do que 9 e 10 anos, quando a pseudopalavra continha 4-sílabas, bem como quando continha 5-sílabas em relação a 8, 9 e 10 anos. Além da idade, a escolaridade também influenciou o desempenho. Crianças pré-escolares tiveram desempenho menor que as de 2 a, 3 a e 4 a séries, e as de 1 a série menor que as de 4 a série. Crianças pré-escolares cometeram mais erros de repetição para 3- sílabas do que as de 4 a série; para 4-sílabas do que as de 3 a e 4 a séries; e para 5-sílabas do que as de 2 a, 3 a e 4 a séries. Em virtude da análise dos dados ter sido feita por ANOVAs distintas, e por nem sempre haver coincidência entre a idade e um determinado nível escolar (ex. 8 anos na 1 a série), foram conduzidas 2 ANCOVAs, nos mesmos formatos das ANOVAs descritas acima, tendo como covariáveis a escolaridade quando da análise da idade, e vice-versa. Tais análises mostraram que o efeito de idade não mais foi evidenciado, mantendo-se os efeitos de extensão (F 3,522 =90,8; p<0,0001) a interação (F 18,522 =3,86; p<0,0001). Em relação à escolaridade, entretanto, todos os efeitos se mantiveram: escolaridade (F 4,175 =2,32; p=0,05), extensão (F 3,528 =79,7; p<0,0001) e interação (F 12,528 =5,59; p<0,0001). Tal resultado sugere que a escolaridade mais do que a idade foi um fator determinante para o desempenho no BCPR, em relação à extensão da palavra Teste Span de Dígitos No quadro 14 encontra-se o resultado da análise descritiva obtida no teste span de dígitos em ordem direta (SDD) e inversa (SDI) relativa à idade e no quadro 15 relativa à escolaridade. Vide também nos gráficos, exibidos no

115 96 final do item resultados, o desempenho do Span de dígitos por idade (Figura 3) e por escolaridade (Figura 4). Foram aplicadas duas ANOVAs para o Teste Span de dígitos, no mesmo formato que as descritas para o BCPR. A primeira análise teve como fatores a idade e o tipo de teste (SDD e SDI) e a segunda análise envolveu a comparação da escolaridade com o tipo de teste. Houve efeitos de idade e escolaridade (F 6,175 =22,27; p<0,0001 e F 4,176 =220,40; p<0,0001), efeitos em relação ao tipo de teste (F 1,175 =558,60; p<0,0001 e F 1,176 =406,30; p<0,0001) e os fatores interagiram em ambas as análises (F 6,175 =6,65; p<0,0001 e F 4,176 =10,50; p<0,0001). De um modo geral, tais efeitos mostraram que a idade e a escolaridade apresentam um padrão diretamente proporcional ao desempenho no teste span, ou seja, quanto maior a idade e escolaridade tanto melhor é o desempenho. Além disso, em ambas as análises o desempenho foi maior quando na ordem direta do que na indireta. Entretanto, as crianças de 4 anos tiveram menor desempenho no SDD em relação às 6-10 anos, bem como no SDI em relação às de 5-10 anos. Padrão semelhante observou-se com respeito à escolaridade: pré-escolares tiveram menor desempenho do que crianças de 3 a e 4 a série no SDD e de 1 a a 4 a no SDI. Quando os resultados foram analisados por ANCOVAs (idade ou escolaridade como co-variáveis) os efeitos, entretanto, persistiram somente para o fator idade. Em síntese, comparando os resultados do BCPR com esses do Span de Dígitos, verifica-se que a escolaridade foi um fator relevante para o desempenho no BCPR, a idade, por outro lado, foi para o Span de Dígitos Correlações entre BCPR e Teste Span de Dígitos No quadro 16 está o resultado obtido das correlações (valores de r) entre o BCPR e o teste span de dígitos em ordem direta (SDD) e inversa (SDI). Quadro 16: Correlações entre BCPR e o Teste Span de Dígitos

116 97 SDD SDI BCPR (escore total) 0,50* 0,43* Pseudopalavras de 2-sílabas 0,19* 0,14# Pseudopalavras de 3-sílabas 0,30* 0,22* Pseudopalavras de 4-sílabas 0,43* 0,39* Pseudopalavras de 5-sílabas 0,50* 0,44* (*) significante para p 0,01 e (#) para p 0,05 Foram realizadas também outras análises de correlação entre BCPR/ SDD e SDI considerando a idade (quadro 17) e escolaridade (quadro 18). De um modo geral, evidenciou-se que houve correlação do BCPR e o teste span de dígitos em crianças acima de 7 anos, mais especificamente quando o teste foi feito na ordem direta. Quanto à escolaridade observou-se correlação significante entre o BCPR e SDD em todos os graus de escolaridade, exceto para a 1 a. série. Quadro 17: Correlações de entre BCPR e Teste Span de Dígitos por idade Idade SDD SDI Quatro -0,10-0,22 Cinco 0,39 0,68* Seis 0,39 0,16 Sete 0,47* 0,18 Oito 0,39# 0,04 Nove 0,56* 0,34# Dez 0,53* 0,23 (*) significante para p 0,01 e (#) para p 0,05 Quadro 18: Correlações entre BCPR e Teste Span de Dígitos por escolaridade

117 98 Escolaridade SDD SDI Pré- escolares 0,33* 0,25 1 a. série 0,27 0,29 2 a. série 0,48* 0,20 3 a. série 0,68* 0,38# 4 a. série 0,35* 0,09 (*) significante para p 0,01 e (#) para p 0,05 A fim de verificar mais detalhadamente a relações entre o BCPR e o Teste span de dígitos realizou-se uma análise de regressão múltipla, cujos preditores foram o SDD e SDI. Nesta análise, do tipo stepwise (quadro 19), o SDD foi introduzido primeiro e explicou 25,7% (R 2 ) da variância no escore do BCPR, (F 1,180 =62,12; p<0,01). O SDI foi introduzido como segundo fator e foi responsável por outros 4.8% (aumento o R 2 do modelo 1 para o modelo 2) da variância no BCPR (F 1,179 =12,44; p<0,01). Então, embora SDD e SDI ofereçam contribuições independentes, ambos contribuem em 30,5% da variância no BCPR de forma que altos escores no BCPR estão associados a altos escores em ambos os preditores. Apesar disso, permanece quase 70% de variância no BCPR que não pode ser explicada pela variância nos escores do span de dígitos. Quadro 19: Resultados obtidos na análise de regressão múltipla

118 99 Modelo R R 2 R 2 EP Mudança Mudança Gl 1 Gl 2 Significância ajustad o estimado no R 2 no F do F 1 0,507 a 0,257 0,252 3,9888 0,257 62, , ,552 b 0,305 0,287 3,8677 0,48 12, ,001 ª Preditor (Constante) SDD; b Preditor (constante) SDD e SDI; EP= erro padrão; Gl= grau de liberdade A correlação parcial entre SDD e BCPR (controlando SDI) foi apenas de 0,38 dos 0,50 exibido no quadro 16, enquanto a correlação parcial entre o SDI e o BCPR (controlando SDD) decaiu de 0,43 para 0,25, mas ambas permaneceram significantes. Esta redução na significância foi decorrente da correlação entre SDD e SDI (r=0,47; p<0,001). Vide os coeficientes no quadro 20. Quadro 20: Coeficientes de Correlação Parcial do BCPR Modelo B Erro Padrão Beta Valores de p 1 (constante) 23,090 1,375 16,797 0,000 SDD 2,507 0,318 0,57 7,882 0,000 2 (constante) 22,931 1,334 17,195 0,000 SDD 1,923 0,350 0,388 5,491 0,000 SDI 1,037 1,037 0,250 3,528 0,001 Variável dependente= BCPR Para responder questões surgidas na discussão do presente estudo, quanto a taxa de articulação dos estímulos, foi efetuada uma ANOVA comparando duas medições do tempo gasto pelo experimentador na repetição de cada estímulo. Vide no quadro 21, tempo médio em segundos nas duas avaliações da taxa de articulação das pseudopalavras em função do número de sílabas. Quadro 21 - Tempo de articulação do BCPR em segundos

119 100 Pseudopalavras 1 a. medição 2 a. medição Média Duas sílabas 97,0 91,2 94,1 Três sílabas 101,5 112,7 107,1 Quatro sílabas 110, ,3 Cinco sílabas 129,4 114,7 122,0 Houve efeito de extensão (F 3,36 =12,0; p<0,0001), indicando maior tempo de articulação para estímulos longos. Não houve diferenças entre as duas medições (F 1,36 =1,46; p=0,23). A interação entre estes fatores (F 3,36 =3,51; p=0,024) revelou que o tempo de articulação na primeira medição foi maior para pseudopalavras de 5 sílabas do que na segunda medição.

120 sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas escore médio Quatro Cinco Seis Sete Oito Nove Dez Figura 6: Efeito de extensão de sílabas no BCPR de crianças de 4 a 10 anos escore médio sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas 0 pré 1a. série 2a. série 3a. série 4a. série Figura 7: Efeito de Extensão de Sílabas no teste BCPR de crianças de pré a 4 a série

121 102 es cor e mé dio SDD SDI 0 Quatro Cinco Seis Sete Oito Nove Dez Figura 8: Desempenho de crianças de 4 a 10 anos no SDD e SDI 6 SDD SDI es cor e mé dio pré 1a. série 2a. série 3a. série 4a. série Figura 9: Desempenho de crianças escolares e pré-escolares no SDD e SDI

122 Discussão O estudo confiabilidade do BCPR descreveu o desempenho de crianças pré-escolares brasileiras no BCPR em duas avaliações teste e reteste. As correlações por idade do BCPR confirmam os achados de Gathercole et al (1994) obtidos no CNRep. Embora os autores não explicitem o nível de significância adotado, as correlações foram bastante similares, por exemplo, para 5 anos r=0,77 e para 7 anos r=0,80. Houve ainda, alta correlação do BCPR entre teste e reteste, corroborando outros estudos (Gathercole et al 1994; Adams e Gathercole, 1995). No entanto, a prática melhorou o desempenho no BCPR, pois, o número de repetições corretas no reteste foi maior do que na primeira avaliação. A avaliação da taxa de articulação do examinador fornece subsídio para esta facilitação em função da prática, em que o tempo de articulação na primeira repetição foi maior do que na segunda. Conforme Adams e Gathercole (1995) uma das funções da alça fonológica é a automatização da fala, então um estímulo não familiar após ser codificado dentro das normas fonéticas da língua, será repetido com maior facilidade. De acordo com Capovilla (1998) este tipo de tarefa pode aumentar a consciência fonológica. Possivelmente um efeito de aprendizagem ocorreu uma vez que o intervalo entre as avaliações foi curto. A aprendizagem provavelmente reduziu a dificuldade frente aos itens do teste. Por outro lado, a dificuldade relativa dos itens do teste dependeu da sua extensão, a qual permaneceu constante. Então, a aprendizagem contribui para a eficiência da criança frente aos estímulos, ou seja, para um aumento quantitativo no escore do teste (Case et al 1982). Por outro lado, qualitativamente as duas avaliações refletem o mesmo padrão de desempenho, isto é, escores menores em itens longos; em outras palavras, o efeito de extensão esteve presente em todas as faixas etárias e em ambas as avaliações, assim como foi observado para o CNRep (Gathercole et al 1994). Portanto, apesar do aumento na eficiência em função da prática, a capacidade da alça fonológica foi pouco ampliada pela aprendizagem em crianças pré-escolares. Este resultado é compatível com a idéia de que a

123 104 capacidade da alça fonológica aumentaria lentamente em função do aumento das habilidades e da diminuição da demanda atencional frente a um estímulo não familiar (Baddeley, 1986; Gathercole, 1999). Não foi observado efeito de idade no paradigma de repetição de pseudopalavras. Este resultado já havia sido encontrado por Bishop et al (1996) que atribuiu este achado para diferenças quanto a modalidade de apresentação oral versus auditiva (gravada). Por outro lado, falta de efeito de idade poderia ser devido ao tamanho da amostra, em que houve poucos sujeitos em cada idade. Este resultado pode ser melhor compreendido a partir do estudo de validação do BCPR, no qual outras explanações são propostas. O BCPR - versão em língua portuguesa do CNRep (Gathercole et al 1994) - foi validado em uma amostra de 182 crianças entre 4 e 10 anos de idade, estudantes da pré-escola à 4 a. série, de escolas públicas em cidades dos Estados de Minas Gerais e São Paulo. Os escores das crianças brasileiras foram maiores do que o das inglesas. No entanto, em ambos os testes, CNRep e BCPR, o escore médio aumentou enquanto o desvio padrão diminuiu em crianças maiores; por exemplo crianças inglesas de 4 anos (18,7 ± 6,0) e as de 9 anos (32,8 ± 4,3) em comparação com as brasileiras respectivamente de 4 (29,4 ± 5,2) e 9 anos (35,2 ± 3,2). Então, ambos os testes caracterizam desempenhos paralelos e não distintos. Deve-se levar em conta taxa de articulação, normas fonéticas da língua, bem como a modalidade de apresentação (BCPR foi auditiva-oral com anteparo enquanto para o CNRep foi auditiva-gravada via fones de ouvido) como determinantes das diferenças de escores entre as amostras inglesa e brasileira. O uso do CNRep em crianças pré-escolares (Adams e Gathercole, 1995; Gathercole, 1995) e/ou com deficientes (Bishop et al 1996; Laws, 1998) tem sido feito predominantemente através da modalidade auditivo-oral. Além disso, a obtenção de dados normativos utilizando a modalidade oral de apresentação em crianças brasileiras é um procedimento útil, para condições experimentais em que dispositivos especiais não são de fácil acesso, como por exemplo em regiões rurais.

124 105 Efeito de idade entre crianças de 4 e 7 anos não foi observado tanto no estudo de confiabilidade quanto no de validação, em que a amostra foi ampliada. A progressão por idade das crianças brasileiras foi menos linear do que a das crianças inglesas. No entanto, o tamanho da amostra de crianças brasileiras de 4 a 6 anos foi menor do que de crianças maiores, quando comparada com a amostra de crianças inglesas. Isto aparentemente explicaria a razão pela qual não foi observado efeito de idade em crianças pré-escolares, bem como pelo desaparecimento do efeito na amostra completa quando a escolaridade foi a covariável. Por outro lado, há evidências de estudos cognitivos e de neuroimagem oferecendo outras explicações para a falta de efeito de idade em crianças menores. Gathercole et al (1994) observaram uma relação próxima entre os escores no CNRep e em testes de leitura entre crianças inglesas de 5 a 8 anos, mas não naquelas de 4 (cuja alfabetização ainda não se encontra desenvolvida). Além disso, a repetição de pseudopalavras foi mais eficiente do que o span de dígitos para diferenciar a habilidade de leitura entre os sujeitos. O uso espontâneo de reverberação ativa não aparece em crianças até elas alcançarem a proficiência em leitura (Gathercole e Baddeley, 1993). A idade de sete anos caracteriza um marco para o uso da estratégia cumulativa de reverberação (Gathercole et al 1994; Gathercole e Hitch, 1993; Gathercole, 1998) portanto, a alfabetização pode promover o desenvolvimento de estratégias que implementam as habilidades da alça fonológica. As idades de 4 e 7 anos, nas quais a alfabetização de crianças brasileiras raramente se encontra concluída - foram delimitadores de dificuldades junto ao BCPR em relação a crianças mais velhas. Sabe-se ainda que crianças menores se beneficiam menos de estratégias para melhora do desempenho em tarefas de memória do que crianças mais velhas (Engle e Marshall, 1983; Hitch e Halliday, 1983; Gathercole, 1999). Estudos de neuroimagem tem indicado que os processos de aprendizagem a ler e a escrever na infância influenciam a arquitetura funcional do cérebro adulto. Por exemplo, Castro-Caldas et al (1998) mostraram que adultos analfabetos exibiram maiores dificuldades do que adultos alfabetizados

125 106 em tarefas envolvendo processamento fonológico, como a repetição de pseudopalavras. Em outro estudo, Petersson et al (2000) usando PET scan e o paradigma auditivo-verbal de repetição de palavras e pseudopalavras, demonstraram diferentes interações entre as áreas instrumentais de linguagem para analfabetos quando comparados com indivíduos alfabetizados durante tarefa de repetição de pseudopalavras. De acordo com estes autores, certas características do processamento fonológico não são adquiridas espontaneamente mas são modulados pela aprendizagem da linguagem escrita e lida; mais especificamente a aquisição de conhecimento ortográfico pode modular o processamento fonológico sub-léxico e o conhecimento da estrutura fonológica sub-léxica. Na presente amostra, a inexistência de efeito de idade entre crianças pré-escolares parece enquadrar-se nos resultados dos estudos tanto cognitivos quanto de neuroimagem, especialmente se levado em consideração que o armazenador da alça fonológica contribui para a codificação de informações baseadas na fala nos processos de aprendizagem da leitura (Baddeley, 1986). A dificuldade de repetição de pseudopalavras declina à medida que as habilidades de leitura e escrita se tornam mais efetivas. Estas habilidades são consolidadas na 3 a. e 4 a. séries do primeiro grau, particularmente em crianças brasileiras cujo processo de alfabetização em escolas públicas inicia-se formalmente aos 7 anos de idade. Além disso, o fato do efeito de idade ser anulado quando escolaridade foi co-variável e a inexistência de diferenças quanto ao gênero observadas neste estudo reforçam a idéia de que a alfabetização melhor do que maturação pode modular certas características do processamento fonológico. Em favor desta hipótese, Bishop (2001) recentemente comparou gêmeos com prejuízo específico de linguagem (SLI, specific language impairment) a gêmeos da população geral com o intuito de investigar influências genéticas e ambientais na aquisição de leitura e escrita. Dificuldades de leitura e escrita e baixos escores em repetição de pseudopalavras foram freqüentes em gêmeos com

126 107 SLI, mas não nos demais gêmeos cujas dificuldades de leitura e escrita foram significantemente associados a variáveis ambientais. O efeito de extensão reflete o ensaio subvocal da alça fonológica (Vallar e Baddeley, 1984). O desempenho de repetição de pseudopalavras decaiu à medida que o número de sílabas aumentou. Este declínio na acurácia com o aumento na extensão é consistente com o a idéia de que as pseudopalavras são temporariamente retidas em um sistema limitado pelo tempo ou pela capacidade da alça fonológica (Gathercole et al 1991). O efeito de extensão já foi demonstrado em diversos estudos (Gathercole et al 1994; Adams e Gathercole, 1995; Gathercole, 1995). No presente estudo, o efeito de extensão foi robusto e evidente em todos os sujeitos. Por exemplo, diferenças relacionadas para idade em pseudopalavras de 5 sílabas, ocorreram entre pré-escolares e crianças de 8, 9 e 10 anos, enquanto diferenças relativas à escolaridade foram observadas entre pré-escolares e todas as séries. Isto é consistente com a idéia de que a alfabetização melhora o desempenho, uma vez que o processamento analítico e perceptual dos constituintes dos estímulos, isto é, desenvolvimento da segmentação fonológica e conseqüentemente do aumento da consciência fonológica (Snowling et al 1991; Norrelgen et al 1999). No estudo de Gathercole et al (1994), o desempenho para pseudopalavras de 5-sílabas foi consistentemente melhor do que em pseudopalavras de 4-sílabas. Os autores explicaram isto pela prevalência de sílabas com morfologia familiar em seqüências fonológicas de 5 sílabas (ex. altupatory, confratually, defermication, etc). Isto pode ter minimizado o declínio na acurácia para manter seqüências fonológicas longas na memória operacional. Na presente pesquisa isto não foi observado no estudo de confiabilidade e nem no estudo de validação do BCPR. Crianças brasileiras consistentemente desempenharam 4-sílabas melhor do que 5 sílabas. Na lista de pseudopalavras do BCPR, morfemas gramaticais presentes em muitas palavras longas (ex. panininha, belinidade, alvenioso) foram usados, mas não houve repetição da mesma terminação entre cada extensão de sílabas. Neste

127 108 sentido, morfemas gramaticais familiares não foram prevalentes em pseudopalavras de 5-sílabas. Um outro fator a ser considerado é a bem estabelecida relação entre span de memória e tempo de articulação como um determinante de diferenças. Naveh-Benjamin e Ayres (1986) compararam sujeitos de diferentes idiomas no span de dígitos e na taxa de leitura de dígitos. Eles observaram que os indivíduos desempenharam em ambas as tarefas melhor quando a língua permitia uma leitura rápida das sílabas e fonemas (ex. inglês) e declinava em línguas em que o som das vogais é pronunciado mais lentamente (ex. árabe). Para Towse et al (1998) o span é limitado pela taxa na qual a informação recentemente armazenada perde ativação, isto é, pela duração da retenção. O período de retenção requerido da criança no BCPR é o mesmo da própria expressão da repetição. Segundo Cowan et al (1998) o outro fator responsável pelo aumento do span seria a rapidez de articulação, que é um reflexo da reverberação. No presente estudo, foi medido o tempo de articulação do experimentador para os 40 estímulos e então, pode-se assumir que na língua portuguesa, pseudopalavras de 5-sílabas realmente demandam maior tempo para articulação do que estímulos de 4-sílabas e conseqüentemente sofrem maior declínio na acurácia pelo decaimento do traço. Isto é consistente com a idéia de que a rapidez de processamento reduz os efeitos do decaimento e da interferência, bem como contribui para a recuperação dos traços de memória (Gathercole, 1999). Para o span de dígitos, assim como para o BCPR, não foram observados efeitos de gênero e grupo, enquanto efeitos de idade e escolaridade foram obtidos. No entanto, a idade foi mais determinante desta habilidade uma vez que os resultados foram persistentes quando a escolaridade foi a covariável, e ao contrário, efeito de escolaridade desapareceu quando idade foi a covariável. Em todas as análises, SDD foi melhor que SDI, estabelecendo um robusto efeito de ordem, o que reflete diferentes graus de complexidade entre as tarefas. Para SDD as diferenças foram menos acentuadas ao longo das idades, apenas da pré-escola para a 3 a. e 4 a. série. Por outro lado, no SDI a melhora no desempenho é

128 109 progressivamente evidente em todas as séries. A melhora relacionada com a idade foi consistente para cada grupo etário. Engle e Marshall (1983) demonstraram que crianças de 6 anos de idade usavam diferentes estratégias de aquisição no SDD comparadas a crianças maiores e adultos. Enquanto adultos ativamente usavam estratégias de aquisição e de retenção (agrupamento e reverberação), crianças maiores se beneficiavam de estratégias mas não as adotavam espontaneamente, enquanto as menores não se beneficiavam de estratégias de retenção. Além disso, adultos desempenharam melhor em taxa de apresentação padrão (1 item por segundo) do que em taxa de apresentação mais rápida (2.5 dígitos por segundo) e, ao contrário, crianças menores desempenhavam melhor na taxa de apresentação rápida do que na taxa padrão. Os autores assumiram que com a taxa de apresentação rápida há menos tempo para decaimento dos itens e informação ecóica disponível de um número maior de itens. Então, na ausência de estratégias o desempenho nestes testes é dependente de maturação (Engle e Marshall, 1983). O BCPR exibiu correlação com o Span de Dígitos, assim como nos dados normativos do CNRep (Gathercole et al 1994). Conforme Gathercole e Baddeley (1993), um padrão de associação entre repetição de pseudopalavras e outras medidas de alça fonológica é aceito como evidência para validação de um teste de habilidade fonológica. No presente estudo, esta associação foi observada pela significante correlação entre o BCPR e SDD (r=0,50) e SDI (r=0,43). Este padrão foi consistente ainda, quando o escore do BCPR foi subdivido de acordo com o número de sílabas. Gathercole et al (1991) demonstraram alta correlação entre estímulos polissilábicos e o escore total, igualmente observado para o BCPR, em que correlações entre pseudopalavras de 5-sílabas e SDD (r=0,50) e SDI (r=0,44) foram obtidas. Este resultado sugere ainda que pseudopalavras de 5-sílabas podem ser usadas como um breve screening desta habilidade em baterias curtas de avaliação. Para o fator idade, as correlações entre o BCPR e o SDD foram evidentes somente em crianças maiores (de 7 a 10 anos) enquanto que os dados do CNRep demonstraram correlações nas idades de 4, 5 e 8 anos. Para

129 110 o fator escolaridade, as correlações entre estes testes foram observadas da pré-escola até a 4 a. série, exceto para a 1 a. série, sendo a maior correlação para a 3 a. série (r=0,68). Embora a correlação por idade tenha sido progressiva como no CNRep, o fator escolaridade mostrou uma relação quase linear entre o BCPR e o SDD. Levando em consideração dados já discutidos, o fator escolaridade parece ser mais relacionado para esta habilidade do que a idade. A repetição de palavras é uma habilidade natural da criança e que está presente desde o início da verbalização, antes mesmo do aprendizado do significado das mesmas que são para a criança menor como pseudopalavras. No entanto, a acurácia para o desempenho depende da consciência fonológica, isto é, de processos perceptuais e analíticos que são completamente desenvolvidos através da alfabetização (Petersson et al 2000). É bem estabelecido que o SDI, além de alça fonológica, está relacionado a processos mais complexos, por exemplo, memória serial (para a ordem dos itens). A análise de correlação indicou que SDI (r=0,43) é menos relacionado para o BCPR do que o SDD (r=0,50). Isto reforça a idéia de que SDD e SDI estão envolvidos em diferentes processos e que SDD é mais relacionado para a alça fonológica assim como o CNRep (Gathercole et al 1994). No entanto, não se pode considerar que estes processos sejam dissociados. A correlação parcial mostrou uma relação persistente entre o BCPR e o SDD (excluído o SDI) e entre o BCPR e o SDI (excluído o SDD), embora a contribuição do SDI seja menor. Adicionalmente, há uma correlação entre SDD e SDI (r=0,47) que confirma esta associação. Este resultado é importante porque muitos estudos não mencionam as contribuições dos processos complexos na alça fonológica. A análise de erros evidencia que erros do tipo migração são raros na repetição de pseudopalavras (Gathercole et al 1999), o que reforça uma contribuição do executivo central ao funcionamento da alça fonológica. Explicações menos complexas para as correlações observadas entre SDD, SDI e BCPR advêm do fato de serem tarefas de linguagem expressiva, e para a relação entre SDD e SDI, o tipo de

130 111 informação a ser armazenada e ainda o requerimento de ordenação desta informação. Não foram observadas correlações por escolaridade entre o BCPR e o SDD, quanto ao SDI, somente na idade de 5 anos uma correlação foi observada (r=0,68). De acordo com o quadro 10, as crianças não produziram ordem inversa para dois dígitos consistentemente antes dos 5 anos de idade e esta habilidade progrediu lentamente até a idade de 10 anos. A habilidade para produzir ordem inversa depende de processos executivos e de inibição e os quais dependem do desenvolvimento cerebral. Por exemplo, Kagan (1985) mostrou que as áreas auditivas se desenvolvem até o 4 o. ano de vida. Já a maturação do córtex frontal é mais intensa do 1 o. ao 4 o. ano de vida (Nelson, 1998) mas não se completa antes da adolescência (Majovski, 1997). Levando em consideração as análises de correlação em conjunto parece que na idade de quatro anos as áreas instrumentais da alça fonológica se desenvolvem e contribuem na idade subseqüente para os processos executivos em formação e mais tarde, ambos os sistemas mantêm suas atividades independentemente porém inter-relacionadas. Em nosso estudo, para ambos, SDD e SDI foi adotado o procedimento preconizado pela SBIS-R, isto é, taxa de apresentação de 1 item por segundo considerada por Engle e Marshall (1983) lenta para crianças. É provável que crianças pré-escolares desempenharam pior do que as mais velhas nestes testes pela dificuldade em manter o traço de memória, uma vez que elas não fazem uso espontâneo de estratégias de retenção para evitar o decaimento da informação ecóica como fazem os adultos.

131 112 ESTUDO 2 ANÁLISE DOS ERROS FONÊMICOS E DE ORDEM NO BCPR 2.1. Objetivo A análise dos tipos de erros cometidos no paradigma de repetição de pseudopalavras permite investigar processos envolvidos na codificação de informações baseadas na fala (Treiman, 1995). Os erros observados na literatura são: substituições, omissões, adições e migrações e podem ocorrer em qualquer posição da pseudopalavra, embora na língua inglesa, haja um predomínio de erros fonêmicos, principalmente substituições, nas últimas posições (Gathercole et al 2002). Não foram encontrados, porém, relatos quanto ao padrão de erros na repetição de pseudopalavras na língua portuguesa. O objetivo específico deste estudo foi caracterizar a ocorrência de erros fonêmicos (substituição, omissão e adição) e erros de ordem (migração) feitos por 180 crianças brasileiras no BCPR Método Participantes Participaram deste estudo 180 crianças, 92 meninos e 88 meninas, provenientes do estudo 1, divididas por idade: 4 anos (N=17), 5 anos (N=14), 6 anos (N=18), 7 anos (N=36), 8 anos (N=33), 9 anos (N=33) e 10 anos (N=31) e por escolaridade: pré-escolares (N=54), 1 a. (N=23), 2 a. (N=36), 3 a, (N=31) e 4 a. (N=36) séries. As crianças foram recrutadas em escolas públicas Procedimento O BCPR foi aplicado conforme os procedimentos convencionais descritos no estudo 1. Respostas incorretas foram anotadas na folha de respostas pela examinadora. A transcrição fonética foi feita para todos os 40

132 113 estímulos no protocolo de cada criança. Considerou-se erro do tipo substituição quando um outro fonema, que não seja o fonema-alvo (consoante ou vogal) ocorreu na posição-alvo, e que não foi classificado como uma migração. Foi considerada omissão quando nenhum fonema apareceu na posição-alvo esperada de uma determinada pseudopalavra. As adições referiram-se à inclusão de fonemas novos na pseudopalavra em qualquer posição. As migrações foram classificadas como tal quando um fonema-alvo ocorreu em uma posição diferente da esperada (Gathercole et al 1994; Gathercole et al 2002). Cada fonema foi então classificado como correto (1) ou substituição (s) ou omissão (o) ou adição (a) ou migração (m) de acordo com o alvo, na posição fonêmica específica (vide exemplos no apêndice 2). Dos 40 estímulos, 22 com estrutura fonética do tipo cv (consoante-vogal) receberam posteriormente análises específicas Análise Estatística Três blocos de análises foram efetuados. No primeiro bloco, análises contendo todos os 40 estímulos foram efetuadas com o intuito de caracterizar os erros em função da amostra. ANOVA para os fatores idade, escolaridade, tipos de erros e número de sílabas. A seguir foi efetuada a análise de erros em pseudopalavras de estrutura CV em função dos fonemas. Neste bloco de análises, 22 das 40 pseudopalavras do BCPR contendo a mesma estrutura fonética (cv) foram selecionadas (veja apêndice 1 em azul). Estes estímulos foram agrupados conforme a extensão: 6 de 2-sílabas, 6 de 3-sílabas, 5 de 4- e de 5-sílabas. Foram calculadas para cada estímulo as freqüências de cada tipo de erro (substituição, omissão, adição ou migração) e as freqüências de cada tipo de fonema (consoantes ou vogais). Para a análise dos tipos de fonemas, as análises foram efetuadas separadamente para as duas categorias de fonemas: consoantes e vogais. Para a análise de erros em pseudopalavras de estrutura CV em função das unidades, os mesmos 22 estímulos do segundo bloco de análises foram

133 114 considerados. No entanto, não mais como fonemas individuais e sim pelas unidades formadas da junção de consoantes e vogais que constituem as sílabas de cada pseudopalavra. O termo unidade foi preferido ao termo sílaba dado que neste contexto sílabas foram mencionadas como forma de discriminar a extensão dos estímulos, enquanto a unidade refere-se aos fragmentos de cada estímulo, independente de sua extensão. O teste post-hoc para todas as comparações foi o Tukey Resultados Análise geral de erros por sujeitos Para o primeiro bloco de análises, o número total de fonemas foi calculado para cada sujeito considerando cada tipo de erro e o número de sílabas do estímulo. ANOVA de 3 vias para medidas repetidas foi realizada para os fatores: idade (7) níveis entre-sujeitos; tipos de erro (4) níveis e extensão das pseudopalavras (4) níveis intra-sujeitos. Outra ANOVA de 3 vias para medidas repetidas para os fatores: escolaridade (5) entre-sujeitos, bem como tipos de erro (4) e extensão, intra-sujeitos. Os resultados são mostrados abaixo. Efeito de idade foi observado (F 6,173 =9,09, p<0,0001), pois, crianças de 4, 5, 6 e 7 anos cometeram mais erros do que as de 10 anos de idade, assim como as de 4, 5 e 7 erraram mais do que as 9 anos (p<0,0005). Diferenças entre os tipos de erros foram observadas (F 3,519 =230,42, p<0,0001); sendo que houve mais substituições do que outros tipos de erros (ps<0,0008); além disso, as crianças cometeram mais omissões do que adições e migrações (ps<0,0003). O efeito de extensão foi evidente (F 3,519 =108,36, p<0,0001); crianças produziram mais erros em pseudopalavras de 5-sílabas do que em estímulos de 2, 3 e 4 sílabas. Da mesma forma, o número de erros em pseudopalavras de 4 sílabas foi maior do que estímulos de 2 e 3 sílabas. A interação entre idade e tipo de erro (F 18,519 =6,55, p<0,0001) demonstrou que o número de substituições não diferiu em crianças de 4 a 7 anos, mas foi superior aos demais tipos de erros. Crianças de 8, 9 e 10 anos cometeram menos substituições do que crianças de 4, 5, 6 e 7 (ps<0,0002). O

134 115 número de omissões, adições e migrações manteve-se constante nas diferentes idades. Outra interação significante foi entre idade e efeito de extensão (F 12,525 =9,34, p<0,0001): em crianças de 4 e 8 anos houve menos erros em pseudopalavras de 5 sílabas em relação a 2 e 3 sílabas (ps<0,0005). Nas idades de 5, 6 e 7 anos as crianças cometeram mais erros em pseudopalavras de 5 sílabas em relação a 2, 3 e 4 sílabas (ps<0,0008). Nas idades de 9 e 10 anos os erros foram igualmente distribuídos e não refletiram um efeito de extensão. O tipo de erro interagiu com o efeito de extensão (F 18,519 =4,94, p<0,0001). O número de erros em pseudopalavras de 5 sílabas foi menor do que em 2, 3 e 4 sílabas concernentes a substituições e omissões (ps<0,0005). Da mesma forma, o número de adições e migrações foi menor em pseudopalavras de 5 sílabas do que em 2 e 3 sílabas (ps<0,0007). A figura 5 mostra a interação observada entre os três fatores (F 54,1557 =1,34, p=0,049). Quadro 22 Freqüência média de erros ( DP) no BCPR por escolaridade N=180 Pré-escolares N=54 1 a. série N=23 2 a. série N=36 3 a. série N=31 4 a. série N=36 Substituição 9,20 ( 6,0) 7,91 ( 4,7) 5,19 ( 3,2) 3,93 ( 2,7) 2,94 ( 3,6) Omissão 2,40 ( 2,2) 3,95 ( 4,3) 1,72 ( 2,0) 1,51 ( 2,0) 0,61 ( 1,1) Adição 1,22 ( 1,5) 0,91 ( 1,1) 0,61 ( 1,0) 0,51 ( 0,7) 0,52 ( 0,9) Migração 1,31 ( 1,7) 0,95 ( 1,4) 0,52 ( 0,9) 0,45 ( 0,9) 0,27 ( 0,7) Efeito de escolaridade foi observado (F 4,175 =14,53, p<0,0001) em que crianças pré-escolares e de 1 a. série produziram mais erros do que as de 2 a., 3 a. e 4 a. séries (vide as médias no quadro 22). Crianças produziram mais substituições do que outros tipos de erro (F 3,525 =180,47, p<0,0001) e ainda mais omissões do que adições e migrações. Efeito de Extensão foi evidenciado (F 3,525 =95,00, p<0,0001); crianças produziram mais erros em pseudopalavras de 5-sílabas do que em estímulos de 2, 3 e 4-sílabas, bem como o número de erros em pseudopalavras de 4-sílabas foi maior do que em pseudopalavras de 2 e 3-sílabas.

135 116 A interação entre escolaridade e tipo de erro (F 12,525 =9,69, p<0,0001) demonstrou que crianças de 4 a. série produziram menos substituições do que crianças de pré, 1 a, 2 a, e 3 a. série. Da mesma forma, crianças de 10 anos cometeram menos omissões do que crianças de 4 anos (p<0,002). O número de adições e migrações não sofreu mudanças com a escolaridade. Houve interação entre escolaridade e extensão (F 12,525 =9,34, p<0,0001). Crianças préescolares e de primeira série erraram mais em pseudopalavras de 5 sílabas do que de 2, 3 e 4 (ps<0,0004). Na 2 a. série houve mais erros em 5 sílabas do que em 2 e 3 sílabas (p=0,0009). Não houve diferenças relacionadas à extensão em crianças de 3 a. e 4 a. série. Outra interação observada foi entre tipo de erro e efeito de extensão (F 9,1575 =13,49, p<0,0001) crianças cometeram menos omissões e substituições em pseudopalavras de 5 sílabas do que em pseudopalavras de 2, 3 e 4 sílabas (0,0002). Quanto as adições e migrações, houve mais erros em pseudopalavras de 2 e 3 sílabas do que nas de 5 sílabas (p<0,008 e 0,0004, respectivamente). O gráfico (vide figura 6) exibe a interação observada entre os três fatores: escolaridade, tipo de erro e extensão (F 36,1575 =2,02, p=0,0003) Efeitos gerais dos Fonemas A ANOVA de 3 vias para os fatores extensão x tipo de fonemas x erros, seguida do teste post-hoc de Tukey, mostrou os seguintes resultados. Efeito de extensão (F 3,18 =10,80; p=0,0002) em que mais erros foram observados em estímulos de 5-sílabas do que de 2, 3 e 4-sílabas (p<0,05). Efeito do tipo de fonema (F 1,18 =68,74; p<0,0001), os erros ocorreram mais em consoantes do que em vogais (p<0,05). Efeito do tipo de erro (F 3,54 =65,09; p<0,0001), no qual as substituições foram mais freqüentes. A interação entre extensão e fonemas (F 3,18 =9,61; p=0,0005) revelou mais erros em consoantes de pseudopalavras de 5-sílabas do que nas demais extensões, independente do tipo de fonema. Além disso, crianças erraram menos vogais do que consoantes em pseudopalavras de 3- e de 4-sílabas. A interação entre extensão e erros (F 9,54 =4,59; p=0,0001) mostrou que substituições em pseudopalavras de 5- sílabas foram as mais freqüentes, em comparação aos demais erros,

136 117 independente de extensão. Adicionalmente, ocorreram mais adições em pseudopalavras de 5-sílabas do que nas de 2 e 3-sílabas, assim como, o número de migrações em pseudopalavras de 2, 3 e 4 sílabas foi menor do que o número de substituições nas mesmas extensões. A interação entre fonema e tipo de erro (F 3,54 =66,19; p<0,0001) mostrou que as substituições foram predominantes nas consoantes em comparação aos demais tipos de erros; além disso, as migrações em vogais ocorreram menos do que as omissões em consoantes. Finalmente, uma interação entre os três fatores (F 9,54 =6,46; p<0,0001), demonstrou que as substituições em consoantes de pseudopalavras de 5-sílabas foram maiores do que todas as outras extensões, tipos de erros e de fonemas. Adicionalmente, confirmou interações anteriores, em que substituições em consoantes de pseudopalavras de 2, 3 e 4-sílabas foram mais freqüentes do que substituições em vogais nas mesmas extensões Consoantes ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 2-sílabas comparando erros (4) e posição da consoante (2; C1 e C2). Efeito de tipo de erro (F 3,15 =14,7, p<0,0001), substituição foi o erro dominante. Não foram observados efeito de posição e interação. Resultado similar foi obtido na ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 3 sílabas considerando os fatores erros (4) e posição (3; C1, C2 e C3). Substituição foi o erro dominante (F 3,15 =49,0, p<0,0001). Não foram obtidos efeitos de posição e interação. ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 4-sílabas, fatores erros (4) e posição (4; C1, C2, C3 e C4). Efeito de erro (F 3,12 =6.97, p=0.005), indicou que a substituição foi o tipo de erro predominante. Não foi observado efeito de posição. No entanto, uma interação entre tipo de erro e posição (F 9,36 =2,19, p=0,04) indicou que substituições ocorreram principalmente nas posições C2 e C3. ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 5-sílabas, fatores erros (4) e posição (5; C1, C2, C3, C4 e C5) revelou efeito do tipo de erro (F 3,12 =26,15, p<0,0001), em que substituições foram mais freqüentes do que outros tipos de

137 118 erros. O efeito de posição (F 4,16 =4,67, p=0,01); mostrou que os erros foram mais freqüentes na posição C3 do que em C1 e C2. A interação entre tipo de erro e posição (F 12,48 =2,52, p=0,04) mostrou que as substituições ocorreram mais na posição C5 em comparação às posições C1 e C4 de omissões; C1, C2 e C3 de adições; C1 e C5 de migrações Vogais ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 2 sílabas, fatores erros (4) e posição (2; V1 e V2). Efeitos de tipo de erro, posição e interação não foram observados. Diferentemente, na ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 3-sílabas, fatores 4 (erros) e posição (3; V1, V2 e V3), e efeito de erro foi observado (F 3,15 =49,0, p<0,0001), em que o número de substituições foi maior do que o de migrações. No entanto, efeitos de posição (F 2,10 =2,96, p=0,09) e interação não foram encontrados. Na ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 4-sílabas, fatores erros (4) e posição (4; V1, V2, V3 e V4) apenas uma tendência para o efeito de tipo de erro (F 3,12 =3,15, p=0,06) foi observada. Os demais efeitos, posição e interação não foram encontrados. A ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 5-sílabas, fatores erros (4) e posição (5; V1, V2, V3, V4 e V5) demonstraram efeito do tipo de erro (F 3,12 =8,55, p=0,002), em que substituição e omissão foram maiores do que migração. O efeito de posição (F 4,16 =5,95, p=0,03); indicou que mais erros ocorreram na posição V3 do que em V4 e V5, mas não houve interação com o tipo de erro Análise de erros em pseudopalavras de estrutura CV por unidades ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 2-sílabas, fatores erros (4) e unidades (2; CV1V1 e C2V2) revelou efeito de tipo de erro (F 3,15 =19,08, p<0,0001), em que a substituição foi o tipo de erro dominante. Por outro lado, não foram obtidos os efeitos de unidade e interação.

138 119 Da mesma forma, a ANOVA de 2 vias para pseudopalavras de 3- sílabas, fatores erros (4) e unidades (3; C1V1, C2V2 e C3V3) demonstrou apenas efeito do tipo de erro (F 3,15 =37,68, p<0,0001), em que a substituição foi o erro mais freqüente. No entanto, efeitos de unidade e interação não foram encontrados. Similarmente, ANOVA de 2 vias para pseudopalavras, fatores erros (4) e posição (4; C1V1, C2V2, C3V3 e C4V4) indicou apenas um efeito de tipo de erro (F 3,12 =8,60, p=0,02), em que o erro dominante foi a substituição. Outros efeitos, de unidade e interação (F 9,36 =1,89, p=0,08) não foram alcançados. Excepcionalmente na ANOVA de 2 vias para estímulos de 5-sílabas comparando erros (4) e unidades (5; C1V1, C2V2, C3V3, C4V4 e C5V5) todos os efeitos foram observados. A saber, tipo de erro (F 3,12 =36,23, p<0,0001), novamente a substituição foi o erro dominante; unidade (F 4,16 =6,03, p=0,003); mais erros ocorreram na unidade 3 do que nas unidades 1, 2, 4 e 5. A interação entre os fatores (F 12,48 =2,27, p=0,02); revelou que mais substituições ocorreram na unidade 3 e que, substituições na unidade 5 foram maiores do que as adições e migrações na mesma unidade. Esta interação é ilustrada no gráfico figura 7. Figura 10: Tipos de Erros no BCPR por idade em função da extensão de sílabas

139 120 Figura 11: Tipos de Erros no BCPR por escolaridade em função da extensão de sílabas Figura 12: Tipos de Erros em pseudopalavras de 5 sílabas por unidades

140 Discussão O estudo 2 analisou erros fonêmicos (adição, substituição e omissão) e de ordem (migração) feitos por 180 crianças brasileiras no BCPR, uma medida de alça fonológica adequada para a língua portuguesa. As análises foram divididas em três blocos. O primeiro bloco objetivou traçar um perfil de erros cometidos por crianças no BCPR em função da idade e da escolaridade das mesmas. Os demais blocos visavam aprofundar o conhecimento sobre a codificação de informações baseadas na fala através de uma detalhada análise dos erros pela distinção dos tipos de erros em função de fonemas, unidades, extensão e posição. Adicionalmente alguns aspectos qualitativos serão comentados. Análise geral de erros por sujeitos A análise dos erros confirmou alguns resultados obtidos no estudo 1 para os escores do BCPR, pois, os efeitos de idade, escolaridade e extensão foram encontrados. Isto significa que os erros no BCPR são relacionados ao desenvolvimento, uma vez que estes diminuem em crianças maiores. A escolaridade contribui para esta melhora com a idade uma vez que crianças pré-escolares e de 1 a. série, as quais ainda não possuem maturidade auditiva e fonológica, cometem mais erros do que aquelas de 2 a, 3 a, e 4 a séries (vide quadro 21). Sabe-se que a consciência fonológica não está completamente estabelecida em indivíduos analfabetos (Petersson et al 2000), assim como em crianças na fase inicial de alfabetização. Erros no BCPR diminuíram à medida que a idade e a escolaridade aumentavam, por outro lado, o efeito de extensão foi evidente até a idade de 8 anos. Entre 9 e 10 anos os erros foram uniformemente distribuídos e não foram influenciados pela extensão dos estímulos. Então, crianças fizeram menos erros em pseudopalavras curtas (2 e 3-sílabas) do que em pseudopalavras longas (4 e 5-sílabas), de forma que os estímulos longos refletiam a capacidade limitada do armazenador fonológico. Estes resultados são consistentes com mudanças na eficiência da alça fonológica enquanto a capacidade pouco se altera (Case et al 1982; Gathercole e Baddeley, 1993).

141 122 Foi replicado o resultado obtido com o CNRep, em que as crianças produziram mais erros do tipo substituição (Gathercole e al., 1994). No presente estudo, foi encontrado ainda que as omissões foram mais freqüentes do que as adições e migrações. Uma vez que na língua portuguesa os erros foram similares aos erros cometidos na língua inglesa, parece que a natureza dos erros não é influenciada pelas diferenças fonéticas entre as línguas e que, portanto, segue um padrão mais geral de aquisição de linguagem. Análise de erros em pseudopalavras de estrutura CV por Fonemas Vogais são mais fáceis de discriminar mas, por outro lado, consoantes são mais breves e requerem uma articulação mais precisa (Norrelgen et al 1999). A análise das consoantes indicou que pseudopalavras curtas não refletem diferenças relacionadas à posição do fonema. De fato, estímulos de 2 a 4 sílabas não exibiram efeito de posição. Para pseudopalavras longas 5- sílabas o erro dominante foi a substituição e esta ocorreu predominantemente na posição C3 (ex. belinidade/belimidade). Uma interação entre posição e tipo de erro indicou que ocorreram mais substituições do que migrações na posição C5 (ex. paripadura/paripadula). Substituições em C5 foram mais freqüentes por exemplo do que omissões, adições e migrações na posição C1. Isto reflete um padrão similar ao observado para os estímulos em inglês em que este tipo de erro ocorreu mais no fim da pseudopalavra (Gathercole, 2002). A análise das vogais evidenciou efeito do tipo de erro em pseudopalavras de 3 e 5 sílabas. Nas primeiras, a substituição foi maior do que a migração, nas últimas ambos, omissão e substituição, foram maiores do que migração. A posição do fonema foi determinante apenas em pseudopalavras de 5-sílabas, nas quais os erros apareceram mais na posição V3 (e.g. novelitiva/novelotiva) em comparação com as posições V4 e V5. Então, para ambos, consoantes e vogais de pseudopalavras longas, a maioria dos erros ocorreu no meio do estímulo (posições C3 ou V3). Na curva de posição serial gerada pela tarefa de recordação livre, há maior recordação

142 123 dos itens iniciais (primazia) e dos itens finais (recência), enquanto os itens intermediários pouco são recordados (Baddeley, 1986; Bueno, 2001). As pseudopalavras de 5 sílabas parecem exibir um perfil similar, pois, a maioria dos erros ocorreu nas posições intermediárias. Por outro lado, erros do tipo substituição parecem comportar-se diferentemente. Na língua portuguesa a sílaba tônica de palavras longas segue o padrão fraco-fraco-fraco-forte-fraco, ou seja, ocorre na quarta sílaba (ex. felicidade). A sílaba tônica de todas as pseudopalavras de 5-sílabas exibe este mesmo padrão e parece ter determinado um deslocamento de algumas substituições que então ocorreram imediatamente após a sílaba tônica (posições C5 ou V5). Na recordação livre, o efeito de recência é resistente a diversas manipulações, sendo raramente rebaixado na curva de posição serial; por exemplo, Baddeley (1986) demonstrou que uma tarefa concorrente de span de memória não abole o efeito de recência na recordação livre. No entanto, o fato de substituições ocorrerem nos itens do final das pseudopalavras longas, como uma fosse uma recência afetada sugere que a sílaba tônica provocou um overshadow (sombreamento) da última sílaba (comunicação pessoal* * ). É possível que uma estratégia de aagrupamento (chunking) de unidades tenha ocorrido, sendo a sílaba tônica o divisor entre aagrupamentos de unidades. A última unidade (C5V5) seria perdida em função de que os itens iniciais excederam a capacidade ou porque a sílaba tônica é mais distinta, ocupando a atenção do indivíduo, ocasionando a perda do traço de memória relativo a esta unidade. Segundo Baddeley (1986) a recência não é sempre dependente de um armazenador de curto prazo, mas pode ser mediada por unidades semânticas ou por uma estratégia de recuperação na qual itens que representam os extremos de uma categoria recebem maior ênfase do que os itens interpolares. Como as crianças produziram mais substituições do que omissões (perda total da informação) da última unidade pode-se supor que elas se utilizam desta estratégia de recuperação, pois elas perceberam que haveria um item no final, * Gathercole SE Comunicação pessoal.

143 124 ainda que não puderam codificá-lo profundamente (Craik e Lockhart, 1972) devido ao ofuscamento gerado pela sílaba tônica. Além disso, as substituições no final da pseudopalavra geraram tipicamente unidades familiares, as quais refletem o uso de conhecimentos prévios como estratégia para composição destas substituições (vide quadro 23). Quadro 23 Substituições típicas de pseudopalavras de 5-sílabas do tipo cv C 3 V 3 Unidade 3 C 5 V 5 Unidade 5 Belinidade D m l S Do cabajucaba D z s ti ci - pi - li d v s O di Paripadura c - z - t d b - lh L Novelitiva V O tis ne b n m - e d - t - r f Em negrito as substituições fonêmicas mais freqüentes. Crianças construíram palavras a partir das pseudopalavras longas, isto é, juntando a sílaba tônica e a unidade 5, por exemplo em cabajucaba (cada, casa) e melanitito (tipo), de forma que a substituição ocorria na última unidade do estímulo. Em outros casos, crianças usavam outras terminações típicas de palavras longas (ido ou ida) nas pseudopalavras de 5-sílabas como melanitito ou novelitiva. Por outro lado, quando a pseudopalavra possuía uma terminação mais freqüente como àquelas vistas em paripadura ou belinidade, erros na posição C5 eram menos freqüentes. Análise de erros em pseudopalavras de estrutura CV por unidades Os fonemas das 22 pseudopalavras previamente selecionadas foram agrupados de acordo com as sílabas (consoante mais vogal) que compõem cada estímulo, às quais foram denominadas unidades de 1 a 5, respeitando-se a posição dos fonemas e a extensão do estímulo. Os resultados mostraram um efeito de tipo de erro para pseudopalavras de todas as extensões. Não houve efeito de unidade e nem de interação para

144 125 pseudopalavras de 2 a 4 sílabas. Por outro lado, pseudopalavras de 5-sílabas confirmaram as análises por fonemas, ou seja, que a maioria dos erros, principalmente substituições ocorreram na unidade 3 (posição do meio) do estímulo (ex. cabajucaba/cabaticaba) que antecede a sílaba tônica. No entanto, as substituições na unidade 5 foram maiores do as adições e migrações na mesma posição (ex. melanitito/melanitimi). Estes resultados revelaram que ambas as formas de análise são úteis para se investigar a posição e o tipo de erro, em função da extensão dos estímulos. No entanto, a análise de fonemas permitiu também identificar que os erros ocorreram mais em consoantes do que em vogais. Tanto estudos com adultos (Treiman e Danis, 1988) quanto em crianças pré-escolares (Treiman, 1995) demonstram que pseudopalavras são lembradas em termos de unidades fonológicas menores. O presente estudo corrobora estes achados. Por esta razão, uma atenção qualitativa foi dada às consoantes (quadro 22). A produção da fala de consoantes depende do ponto (maneira como a corrente de ar passa pelos canais supra-laríngeos) e do modo de articulação (lugares onde ocorre a aproximação ou o encontro dos articuladores) empregada (Maia, 1991). Considerando o ponto de articulação, as substituições mais freqüentes foram: /b/ por /v/ (de labial para labiodental), /v/ por /f/ (ambos labiodentais), /n/ por /m/ (de alveolar para bilabial), /j/ por /s/ (de palatal para alveolar), /p/ por /t/ (bilabial para linguodental), /t/ por /d/ (ambos linguodentais) e /v/ por /d/ (labiodental para linguodental). Estas formas de substituição ocorreram também em pseudopalavras de outras extensões e em outras posições de consoantes. No entanto, mudanças no tocante à forma de articulação para os mesmos itens foram raras: /v/ por /f/ (ambos fricativos), /n/ por /m/ (ambos nasais), /j/ por /s/ (ambos fricativos), /p/ por /t/ (ambos oclusivos), /t/ por /d/ (ambos oclusivos). Exceções ocorreram na substituição dos fonemas /b/ por /v/ (de oclusivo para fricativo) e /v/ por /d/ (de fricativo para oclusivo). Então, na língua portuguesa, a variabilidade dos fonemas nos erros de substituição de pseudopalavras longas refletiu mais mudanças no ponto de articulação do que no modo de articulação.

145 126 Um outro aspecto interessante é que em todos os tipos de substituição da pseudopalavra cabajucaba ocorridas na unidade 3, as combinações incluíam a vogal /i/ no lugar da vogal /u/, o que em termos fonoaudiológicos não seria esperado, pois a produção sonora da vogal /i/ é considerada anterior, em comparação à vogal /u/ que é posterior. Então, cabajucaba foi substituída por exemplo por cabaticaba. Comumente se encontra em palavras longas da língua portuguesa a vogal /i/ na unidade 3 (ex. autoridade, jabuticaba, comerciante, catolicismo, etc.). A mesma explanação pode ser dada para substituição de vogais na posição 3 da pseudopalavra novelitiva de /i/ por /o/ ou /e/ (ex. locomotiva, acomodado, acelerado), em que a troca de vogais do ponto de vista fonoaudiológico não seria esperado. Estes aspectos qualitativos em conjunto sugerem que a criança procura por alguma informação disponível em seu sistema léxico para reconstruir os estímulos, ou seja, busca regularizar a fala em função de algo familiar. Isto é compatível com a hipótese de reintegração proposta de Roodenrys et al (1993), na qual informações provenientes da memória de longo prazo contribuiriam para a reconstrução do traço de memória.

146 127 ESTUDO 3 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DE CRIANÇAS COM PC 3.1. Objetivos O objetivo deste estudo foi estabelecer relações entre a natureza do suposto comprometimento cerebral (unilateral ou bilateral) em crianças préescolares com paralisia cerebral (PC), subtipos diplegia e hemiplegia, e a modalidade dos testes neuropsicológicos - verbal ou visuo-espacial - especialmente daqueles que avaliam os subsistemas da memória operacional, a alça fonológica e o esboço visuo-espacial, respectivamente. O estabelecimento destas relações fornecerá subsídios para a compreensão dos padrões de reorganização cerebral do sistema de memória operacional em lesões congênitas. Há relevância em se estabelecer parâmetros de diagnóstico clínico quanto ao desempenho de crianças com PC, em testes neuropsicológicos, uma vez que os recursos de neuroimagem nem sempre são acessíveis, sobretudo na rede pública. Além disso, os estudos neuropsicológicos nesta população são raros e tendem a enfatizar somente o nível intelectual, sem avaliar as outras habilidades cognitivas. Assim sendo, os objetivos específicos do presente estudo estão descritos abaixo: 3.1 caracterizar o desempenho de crianças com PC e controles em testes de alça fonológica e de outras habilidades verbais visando estabelecer relações entre estas medidas. 3.2 caracterizar o desempenho de crianças com PC e controles em testes do esboço visuo-espacial e de outras habilidades visuo-espaciais visando estabelecer relações entre estas medidas Método

147 Participantes Foram avaliadas 110 crianças com idade entre 4 a 6 anos, de ambos os sexos, sendo 30 controles e 80 portadoras de PC. A partir dos critérios de exclusão e inclusão adotados (ver abaixo), participaram do estudo 63 crianças, das quais 41 eram portadoras de PC, diagnosticadas antes do primeiro ano de vida. O grupo controle (C=22) foi constituído de crianças com nível intelectual normal (QI > 89, pela SBIS-R), sem evidências de patologias neurológicas, psiquiátricas ou de outra ordem, na ausência de queixas de dificuldade de aprendizagem ou de distúrbios de comportamento, e sem fazerem uso de medicamentos com substâncias psicoativas. As crianças com PC foram subdivididas em três grupos: diplegia (D=16), hemiplegia direita (HD=16) e hemiplegia esquerda (HE=9). Estas crianças foram selecionadas no Lar Escola São Francisco - Centro de Reabilitação da Universidade Federal de São Paulo, a partir dos seguintes critérios: grau de comprometimento global leve (descrito nos prontuários médicos) e coeficiente de inteligência maior que 70 (limite mínimo para normalidade). Crianças com distúrbios comportamentais, quadros convulsivos e epilépticos crônicos e/ou agudos durante os últimos seis meses e crianças que apresentaram anartria foram excluídas. O grupo de crianças normais foi adotado como controle porque alguns dos testes neuropsicológicos utilizados ainda não foram validados para a população brasileira. Portanto, havia necessidade de uma amostra que oferecesse os parâmetros de normalidade no desempenho cognitivo nesta faixa etária. No entanto, a comparação de maior interesse no estudo presente centra-se nos grupos com hemiplegia (lesões unilaterais) com o propósito de investigar os padrões de reorganização cerebral. Dessa forma, o grupo diplegia (lesões bilaterais) atuou como um segundo grupo controle, o da própria patologia. Além disso, o grupo diplegia apresenta equivalência em relação aos grupos hemiplegia no que diz respeito ao nível sócio-econômico, intelectual, e estar inserido no mesmo contexto institucional recebendo acompanhamento

148 129 similar nos serviços de reabilitação, guardadas as especifidades clínicas de cada paciente Nível Intelectual A SBIS-R, 4 a edição (Thorndike et al 1986) foi escolhida como medida do coeficiente de inteligência, por ser um teste atualizado, de uso e reconhecimento internacional, de fácil e rápida aplicação, bem como sensível e padronizado para a faixa etária objeto deste estudo. A SBIS-R é composta de diversos subtestes, centrados em quatro áreas ou habilidades cognitivas: raciocínio verbal, raciocínio visual abstrato, raciocínio quantitativo e memória de curto prazo (Thorndike et al 1986). Neste trabalho, a escala foi utilizada em uma forma abreviada, contendo apenas um subteste de cada habilidade cognitiva, a saber: vocabulário, análise de padrões, quantitativo e memória para contas respectivamente. Em todos estes testes, a interrupção da tarefa é dada quando a criança falha em três de quatro itens seguidos. É atribuído um ponto para cada resposta correta, a seguir o escore é ponderado pela idade e convertido em coeficiente específico para cada uma dessas habilidades Escala da Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado - ABIPEME Trata-se de um questionário que permite avaliar o nível sócioeconômico dos voluntários (Anexo 3). A pontuação na escala é dividida em 5 categorias de A a E as quais representam diferentes classes sociais, sendo a classe sócio-econômica A (acima de 89 pontos) equivalente ao nível mais elevado e a classe E o mais baixo (menos de 34 pontos) Medidas Verbais BCPR Procedimento e escores, vide estudo 1, item Fluência Verbal Avalia quantitativamente a memória semântica e qualitativamente o executivo central da memória operacional se consideradas as repetições,

149 130 perseverações, etc. (Spreen e Strauss, 1991). É uma medida de como o indivíduo organiza o seu pensamento (Lezak, 1995). Solicita-se que a criança diga, no período de um minuto, todos os elementos que conhece em cada uma destas categorias individualmente: animais, frutas e brinquedos. As respostas são anotadas pelo examinador. Para cada elemento correto atribui-se um ponto Span de Dígitos da SBIS-R Ver método do estudo 1, item Repetição de Frases da Escala Wechsler de Inteligência para Pré- Escolares É uma medida de linguagem expressiva (Bishop et al 1996), bem como uma tarefa verbal que avalia o span auditivo imediato (Lezak, 1995). Solicita-se à criança que repita cada frase imediatamente após ouvi-la, as frases aumentam de extensão, refletindo a complexidade gramatical (Wechsler, 1967). Suas respostas são anotadas pelo examinador. Neste estudo adotou-se como pontuação o número de frases corretamente repetidas Vocabulário da SBIS-R Medida de raciocínio verbal semelhante ao teste de Vocabulário das Escalas Wechsler. O nível de vocabulário representa a habilidade mental geral e reflete a extensão da recordação do vocabulário e a efetividade do vocabulário falado (Lezak, 1995). Este teste avalia o conhecimento léxico receptivo através da nomeação de ilustrações nos itens iniciais e posteriormente avalia o vocabulário expressivo através de perguntas sobre o significado de determinadas palavras Testes Neuropsicológicos Modalidade Visuo-Espacial Blocos de Corsi

150 131 Tarefa de atenção visuo-espacial (Lezak, 1995). Mede o span do esboço visuo-espacial. O aparato consiste de um tabuleiro com cubos dispostos irregularmente. O teste possui duas modalidades ordem direta (Corsi D) e ordem inversa (CorsiI). No Corsi D, o examinador aponta os cubos com o dedo, em uma determinada seqüência, e a criança é solicitada a repetir os movimentos do experimentador na mesma ordem, e de forma imediata; no Corsi I, a criança é solicitada a refazer a seqüência na ordem inversa em que foi apresentada. A dificuldade da tarefa aumenta à medida que o número de itens das seqüências vai aumentando. Os escores em ambos, Corsi D e Corsi I, são dados pelo número máximo de itens recordados corretamente por seqüência e representam respectivamente o span de esboço visuo-espacial e executivo central Memória para Contas (Bead Memory) Teste que avalia o esboço viso-espacial. O material é composto de peças tridimensionais, de forma e cor específicas, apresentadas individualmente. Inicialmente o examinador mostra à criança peças tridimensionais por um tempo pré-estabelecido, as quais posteriormente são ocultadas. A tarefa consiste em apontar, em um cartão contendo todas as combinações de formas e cores possíveis, as peças de forma e cor idênticas às vistas anteriormente. O grau de dificuldade é determinado pela variação no tempo de exposição do estímulo (2,3 e 5 segundos) e pela quantidade de itens a serem identificados no modelo (para pré-escolares não excede a um arranjo de 5 itens). Nos itens mais difíceis a criança deve encaixar as referidas peças tridimensionais em um suporte após o modelo ter sido visto em um cartão durante cinco segundos (Spreen e Strauss 1991) Memória para Objetos da SBIS-R Teste de reconhecimento visual que envolve a recordação dos estímulos na ordem em que foram apresentados (Thorndike et al 1986). São apresentadas figuras cromáticas numa determinada ordem e a criança é

151 132 solicitada a apontar as figuras na ordem em que foram vistas. Para se trabalhar com a noção de span, tal como nos testes span de dígitos e blocos de Corsi, o escore deste teste não foi convertido em coeficiente de memória de curto prazo, e portanto refletiu o número máximo de itens recordados na ordem correta. O grau de complexidade é dado pelo aumento no número de itens a serem recordados na seqüência Quantitativo da SBIS-R Medida de raciocínio quantitativo similar ao teste de Aritmética das Escalas Wechsler. Teste de formação de conceitos que envolve memória imediata e concentração, e avalia o pensamento abstrato (Lezak, 1995). Este teste utiliza modalidades variadas com ampliação do grau de complexidade. No início dados são usados, em cada item o examinador exibe um modelo (1 ou 2 dados contendo na face superior um arranjo numérico pré-estabelecido). Pede-se à para reproduzir conforme o modelo. Em outros itens a criança deve verbalizar a quantidade numérica vista em dados (quantas pintas estes dados têm na face superior?). Nos itens subsequentes cálculos são solicitados frente a figuras que expressam situações cotidianas (há duas crianças jogando bola, uma outra se aproxima para brincar, quantas crianças brincarão?) Análise de Padrões Medida de raciocínio visual abstrato semelhante ao teste de Cubos das Escalas Wechsler. Tarefa que envolve o componente espacial, em nível conceptual, na percepção e na execução motora. Avalia a organização perceptual e viso-espacial (Lezak, 1995). No nível elementar um tabuleiro contendo três espaços vazios no formato de um círculo, quadrado e triângulo é apresentado. Pede-se à criança para encaixar peças de formato correspondente nos referidos espaços. Em níveis de complexidade intermediária (para pré-escolares) blocos com diferentes padrões em cada lado são utilizados. O examinador solicitará à criança que reproduza o padrão visto na face superior do modelo (arranjo contendo de 1 a 4 blocos). No nível mais

152 133 complexo, a tarefa é a mesma porém o modelo é visto em uma figura e pode conter mais blocos Procedimento A bateria de testes foi aplicada em sessão única, o tempo médio de aplicação foi de cinqüenta minutos, contudo foi previsto um intervalo de até dez minutos entre os testes. A especificação deste intervalo e a randomização dos testes foi determinada em estudo piloto Análise Estatística Visando a inspeção qualitativa dos dados realizou-se primeiramente a análise descritiva, com médias e desvios-padrão. Para a análise com propostas inferenciais, sobre os escores obtidos nos diversos testes neuropsicológicos e os grupos avaliados, utilizou-se a análise de variância (ANOVAs) para os testes da escala SBIS-R (vocabulário, memória para contas, análise de padrões e quantitativo) que são ponderados para a idade, e análises de covariância (ANCOVA), tendo a idade como covariável, para os testes que não possuem tal correção. Embora os grupos se equipararem em relação a variável idade (ver quadro 24), uma análise exploratória para verificar efeito de idade no grupo controle para os testes não padronizados, mostrou que as crianças de 4 anos apresentaram escores menores do que as crianças de 5 e 6 anos, refletindo um processo de desenvolvimento das habilidades cognitivas. A partir desta observação, optouse pela análise de covariância, sendo aplicado o fator idade como covariável, nas análises subseqüentes para identificar o efeito de grupo em cada teste. Outras ANCOVAS foram desempenhadas entre testes de memória operacional e outros habilidades com o intuito de esclarecer pressupostos teóricos, as quais são definidas nos próprios itens em que se aplicam. Os contrastes foram realizados pelo teste de Tukey e o nível de significância adotado foi o de 5%. Estudos de correlações entre testes neuropsicológicos incluindo sujeitos provenientes de diferentes grupos são comuns (Bishop et al 1996; Norrelgen et

153 134 al 1999). Segundo Bishop et al (1996), quando a faixa dos escores de um teste é extensa e quando em todos os grupos há indivíduos desempenhando níveis dentro da normalidade a análise de correlação pode ser efetuada tendo todos os casos considerados em conjunto. No presente estudo foram realizadas análises de correlação de Pearson (r) para os escores obtidos nos diversos testes neuropsicológicos, modalidade verbal e visuo-espacial, e aqueles que são específicos da alça fonológica e do esboço visuo-espacial. Essas correlações, sempre que possível, serão comparadas àquelas obtidas em outros estudos Resultados No quadro 24 são apresentados os dados gerais da amostra. Quadro 24 Caracterização da Amostra C D HD HE Amostra (N) Idade (meses) 63,9 (9,2) 65,4 (12,1) 59,6 (8,1) 67,8 (11,4) Sexo (masculino) 11 (50%) 10 (62%) 8 (50%) 5 (55%) Escola (matriculados) 22 (100%) 13 (81%) 7 (43%) 8 (88%) ABIPEME 65,7 (19,6) 42,0 (17,1)* 36,2 (19,1)* 34,3 (8,3)* QI 97,9 (6,0) 80,9 (6,4)* 81,5 (8,2)* 84,2 (13,1)* (*) diferentes do grupo controle; p 0,05 (Tukey); N=63. Para os itens idade, ABIPEME e QI são exibidos média e desvio-padrão. Para os itens sexo e escola são exibidos o número de observações e a porcentagem. Os grupos não diferiram em idade. A média da amostra por idade em meses é de 63,7 ( 10,2), a qual equivale a 4 anos e 9 meses ( 0,8). Considerando, porém, cada faixa etária separadamente, isto é, 4, 5 e 6 anos, as médias por idade foram 53,6 ( 3,7), 63,7 ( 4,1) e 76,5 ( 3,7) respectivamente. Os grupos não diferiram quanto ao sexo ABIPEME

154 135 Uma ANOVA comparou os grupos quanto aos escores obtidos na escala ABIPEME (F 3,43 =8,01; p=0,0002), o grupo controle diferiu dos demais quanto ao nível sócio econômico, mas os grupos PC não diferiram entre si (p<0,05 em todos os casos). Vale ressaltar, porém, que somente 74% dos questionários foram incluídos na análise, pois muitos foram preenchidos de forma incompleta. As médias são exibidas no quadro Coeficiente de Inteligência Uma ANOVA comparou os grupos em relação aos escores obtidos no teste de inteligência (QI) e mostrou efeito de grupo (F 3,59 =19,48; p<0,0001), evidenciando que os três grupos com PC apresentaram QI rebaixado em relação ao grupo controle, mas não diferiram entre si (p<0,05 em todos os casos). Vide resultados no quadro 24. Uma vez que foram encontradas diferenças na caracterização da amostra, duas análises exploratórias foram realizadas para verificar se esses fatores interferiram no escore do coeficiente de inteligência. Então ANCOVA tendo a escolaridade e nível sócio econômico (ABIPEME) como covariáveis foram efetuadas e em ambas o efeito de grupo se manteve (F3,58=14,6; p<0,0001 e F3,42=6,23; p=0,001), sugerindo que o coeficiente de inteligência foi independente destas diferenças Testes Neuropsicológicos Modalidade Verbal No quadro 25 encontra-se a análise descritiva dos resultados obtidos na avaliação neuropsicológica modalidade verbal em relação aos diferentes grupos avaliados. Quadro 25 - Escores [média (DP)] obtidos nos testes neuropsicológicos Modalidade Verbal Testes C D HD HE BCPR 31,0 (4,8) 29,4 (6,8)# 20,9 (9,9)* 26,2 (8,4) FVS animais 6,7 (2,4) 3,9 (2,8)* 3,1 (2,2)* 4.4 (2,7) FVS frutas 5,5 (2,2) 4,0 (2,0) 2,4 (2,2)* 3.6 (2,5) FVS brinquedos 3,8 (1,4) 2,6 (1,5) 3,0 (1,3) 3,3 (1,7)

155 136 Repetição de frases 5,0 (2,4) 3,7 (2,2) 3,1 (2,4) 4,4 (2,6) SDD 3,7 (0,8) 3,2 (0,5) 2,9 (0,8)* 3.4 (0,5) SDI 1,8 (1,2) 0,6 (1,2)* 0,2 (0,6)* 0,7 (1,2) Vocabulário 91,6 (7,3) 81,0 (8,6)* 76,5 (8,5)* 82,6 (13,7) (*) diferentes do grupo controle para cada tipo de teste; (#) diferente do grupo HD; p 0,05 (Tukey) BCPR A análise realizada pela ANCOVA, tendo grupos (C, D, HD e HE) e extensão da pseudopalavra (2, 3, 4 e 5 sílabas) como fatores e idade como covariável mostrou diferença entre os grupos (F 3,58 =5,28; p=0,002), e quanto à extensão da pseudopalavra (F 3,177 =55,28; p<0,0001), sem interação entre eles. O desempenho no grupo HD foi menor do que nos grupos controle e diplegia (ps<0,007). para o efeito de extensão verificou-se que a acurácia de repetição foi pior para itens de 5 sílabas em relação às demais sílabas, bem como pior em ítens de 4 sílabas em comparação a 2 e 3 sílabas (p<0,0001). Vide o efeito de extensão por grupos na figura 8. Diversos autores evidenciam a relação entre o conhecimento léxico e a alça fonológica (Snowling et al 1991; Laws, 1998; Montgomery, 1995; Gathercole et al 1995), no entanto há controvérsias se uma destas habilidades é determinante da outra. Tal hipótese pode ser investigada por meio de uma análise em que os escores referentes ao vocabulário são aplicados como covariáveis no desempenho do teste BCPR. Dessa forma procedeu-se a uma ANCOVA do escore total do BCPR, tendo como covariável o vocabulário. Tal análise não modificou a relação entre os grupos (F 3,58 =2,76; p=0,04) e sugere que o desempenho nesta tarefa foi independente do conhecimento léxico. Uma segunda ANCOVA exploratória foi realizada com o objetivo de investigar a relação entre alça fonológica (BCPR) e executivo central (SDI) nesta amostra (Gathercole et al 1991). Os resultados evidenciaram que o efeito de grupo foi persistente (F 3,58 =3,77; p=0,01). A análise sugere que o desempenho do BCPR foi independente do funcionamento do executivo central.

156 137 Outra ANCOVA foi realizada, tendo como covariável o teste repetição de frases para controlar fatores como dificuldade de fala e problemas auditivos (Laws, 1998). O efeito de grupo se manteve robusto (F 3,59 =4,94; p=0,003), sugerindo que estes fatores não interferiram no desempenho do BCPR. Uma última ANCOVA, idade como covariável, foi desempenhada excluindo dois sujeitos cujos escores rebaixados poderiam estar enviesando os achados. O efeito de grupo foi persistente (F 3,56 =3,73; p=0,16) Span de Dígitos Uma ANCOVA, idade como covariável, tendo grupos e desempenho no teste SDD como fatores, revelou efeito de grupo (F 3,58 =3,59; p=0,01) indicando um prejuízo seletivo para o grupo HD em relação ao grupo controle (p<0,003). Da mesma forma, efeito de grupo foi obtido quando a ANCOVA foi realizada para o SDI (F 3,58 =8,05; p<0,0001) os grupos D e HD obtiveram escores menores que o grupo controle (ps<0,007). A figura 9 exibe desempenho no span de dígitos por grupos. Para investigação da relação entre alça fonológica (SDD) e executivo central (SDI) ou conhecimento léxico (vocabulário), duas ANCOVAs foram realizadas (Gathercole et al 1991; Jarrold et al 1999). Não foi evidenciado o efeito de grupo tanto quando vocabulário como quando SDI foram covariáveis. Portanto, o desempenho nesta tarefa de alça fonológica foi dependente de ambos executivo central e vocabulário. Em uma outra análise exploratória para o SDI, tendo vocabulário como covariável, o efeito de grupo não foi alcançado. Isto sugere que na presente amostra o executivo central foi dependente da memória de longo prazo Fluência Verbal Semântica Uma ANCOVA com medidas repetidas, idade como covariável, comparou o desempenho dos grupos em relação às categorias semânticas: animais, frutas e brinquedos e evidenciou os efeitos de grupo, categoria e interação (F 3,58 =9,71; p=0,001, F 2,118 =10,82; p=0,001 e F 6,118 =3,34; p=0,004): foram gerados mais itens na categoria animais do que na categoria

157 138 brinquedos; houve prejuízo para os grupos D e HD em relação aos controles na categoria animais (ps<0,002), para a categoria frutas controles desempenharam melhor do que HD (ps<0,001). A figura 10 exibe os escores por grupo nas três categorias da Fluência Verbal Repetição de Frases Não foi observado efeito de grupo para análise realizada pela ANCOVA, idade como covariável Vocabulário A análise feita pela ANOVA mostrou efeito de grupo (F 3,59 =9,41; p<0,0001), verificando menor desempenho dos grupos HD e D em relação ao grupo controle (ps<0,008). Vide no gráfico o efeito de grupo no teste vocabulário (figura 11) Correlações entre os Testes Neuropsicológicos Modalidade Verbal O quadro 26 mostra o resultado (r) das correlações obtidas entre os diversos testes verbais e as medidas de desempenho nos testes que avaliam a alça fonológica. Quadro 26 Correlações de Pearson (r) entre medidas específicas de alça fonológica e outras habilidades Faixa de escores BCPR Repetição de SDD frases QI ,41 0,41 0,32 BCPR ,56 0,43 FVS animais ,54 0,65 0,57 FVS frutas ,50 0,72 0,60 FVS brinquedos 0-7 0,34 0,50 0,29 Repetição de frases 0-9 0,56 0,71

158 139 SDD 2-6 0,43 0,71 SDI 0-4 0,36 0,66 0,53 Vocabulário ,53 0,47 0,33 Coeficiente de Pearson (r); p 0,05, N=63 Todas as correlações foram significativas, porém alguns itens exibiram correlações baixas (<40). O BCPR exibiu correlações moderadas com as duas medidas de alça fonológica SDD (0,43) e repetição de frases (0,56). E ainda com habilidades como vocabulário (r=0,53), fluência verbal semântica para animais (r=0,54) e frutas (r=0,50). O teste de repetição de frases, obteve correlações moderadas com as três medidas de fluência verbal semântica, bem como SDD (r=0,71) e SDI (r=0,66). Uma vez que SDD é considerado uma medida clássica de alça fonológica, convém destacar que em comparação com o BCPR, exibiu correlações baixas com vocabulário e QI. Como o BCPR, o SDD evidenciou correlação baixa com a fluência verbal, categoria brinquedos, por outro lado, exibiu correlação com SDI (r=0,53) maior do que o BCPR. Então, comparando as três medidas BCPR, SDD e repetição de frases; repetição de frases exibiu as maiores correlações com as medidas de fluência verbal semântica, o BCPR obteve a maior correlação com vocabulário e QI, repetição de frases exibiu correlações maiores do que o SDD em relação a estes testes Testes Neuropsicológicos Modalidade Visuo-Espacial No quadro 27 encontra-se a análise descritiva dos resultados obtidos na avaliação neuropsicológica modalidade visuo-espacial em relação aos diferentes grupos avaliados. Quadro 27 Escores [média (DP)] obtidos nos testes neuropsicológicos Modalidade Visuo-Espacial. Testes C D HD HE Blocos de Corsi D 3,7 (1,1) 2,6 (0,5)* 2,6 (0,9)* 3,0 (1,4)

159 140 Blocos de Corsi I 2,9 (0,9) 1,6 (0,8)* 1,3 (1,4)* 1,4 (1,5)* Memória paraobjetos 3,5 (1,1) 2,7 (0,7) 2,8 (0,9) 3,4 (0,8) Memória para Contas 95,3 (11,9) 84,5 (10,9) 90,0 (12,1) 91,3 (15,9) Quantitativo 102,1 (9,2) 91,0 (8,3)* 89,2 (9,0)* 90,8 (11,7) Análise de Padrões 104,1 (10,7) 79,3 (10,1)* 83,3 (13,2)* 82,2 (9,0)* * diferentes do grupo controle para cada tipo de teste; p 0,05 (Tukey); N= Blocos de Corsi ANCOVA, idade como co-variável, indicou que houve efeito de grupo (F 3,58 =6,15; p<0,001) para os Blocos de Corsi na ordem direta: o grupo controle mostrou maior escore do que os grupos D e HD (ps<0,005). Para os Blocos de Corsi na ordem inversa também foi observado efeito de grupo (F 3,58 =7,68; p<0,0002), sendo que no grupo controle o desempenho foi maior do que os demais (ps<0,01). Vide no gráfico o efeito de grupo para ambos Corsi D e Corsi I (figura 12). Uma segunda ANCOVA exploratória foi realizada com o objetivo de investigar a relação entre esboço visuo-espacial (Corsi D) e executivo central (Corsi I) ou raciocínio visual-abstrato (análise de padrões) nesta amostra (Jarrold et al 1999). Os resultados evidenciaram que o efeito de grupo não foi persistente em ambas análises. A análise sugere que o desempenho do Corsi D (esboço visuo-espacial) foi dependente do funcionamento do executivo central e do raciocínio visual-abstrato. Por outro lado, a análise de covariância do Corsi I (executivo central) tendo o raciocínio visual-abstrato como covariável, revelou que o efeito de grupo foi persistente (F 3,57 =3,06; p=0,03) em que os controles obtiveram escores maiores do que todos os tipos de PC. Esta análise sugeriu independência do executivo central em relação à habilidade visuo-espacial de longo prazo Memória para Contas (Bead Memory) A ANOVA não evidenciou efeito de grupo para este teste Memória para Objetos

160 141 A ANOVA detectou diferença entre os grupos com relação a este teste (F 3,59 =2,78; p=0,04), no entanto, o efeito foi inespecífico. Houve apenas uma tendência na qual diplégicos obtiveram escores menores do que os controles Quantitativo A ANOVA de 1 via mostrou efeito de grupo (F 3,59 =7,75; p=0,0001), em que os escores do grupo controle foram maiores do que os grupos HD e D (ps<0,01). O grafico da figura 13 mostra o efeito de grupo no teste quantitativo Análise de Padrões A ANOVA mostrou efeito de grupo (F 3,58 =21,20; p<0,0001): o desempenho do grupo controle foi maior que os demais (ps<0,0001). Vide o efeito de grupo no teste Análise de Padrões na figura Correlações entre os Testes Neuropsicológicos Modalidade Visuo- Espacial O quadro 28 mostra o resultado (r) das correlações obtidas entre os diversos testes visuo-espaciais e as medidas de desempenho nos testes que avaliam o esboço visuo-espacial. Nem todas as correlações foram significantes e algumas, embora significantes, foram baixas (< 40). As três medidas de esboço visuo-espacial exibiram correlações moderadas com o nível intelectual. Por outro lado, as mesmas exibiram correlações baixas em relação ao raciocínio visual abstrato e ao raciocínio quantitativo. Quadro 28 Correlações de Pearson entre medidas de esboço visuo-espacial e outras habilidades Faixa Corsi D Memória para objetos Memória para contas QI ,55 0,47 0,67 Corsi D 0-6 0,46 0,46 Corsi I 0-5 0,67 0,40 0,35 Memória para Objetos 2-6 0,46 0,46 Memória para Contas ,46 0,46

161 142 Quantitativo n.s 0,34 0,33 Análise de Padrões ,36 n.s 0,33 Coeficiente de Pearson (r); p 0,05, N=62 O quadro 29 exibe o compromentimento das crianças PC em função de suas supostas lesões cerebrais. Quadro 29 Déficits nos testes neuropsicológicos de crianças com PC Modalidades D Lesões bilaterais HD Lesões esquerdas HE Lesões direitas BCPR SDD VERBAIS SDI SDI FVS animais FVS animais, frutas Vocabulário Vocabulário Corsi D Corsi D VISUO-ESPACIaiS Corsi I Corsi I Corsi I Quantitativo Quantitativo Análise de Padrões Análise de Padrões Análise de Padrões

162 143 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS MODALIDADE VERBAL escore médio controle diplegia hemi D hemi E * - grupos Figura 13: BCPR de crianças com PC e controles no BCPR 5 controle diplegia hemi D hemi E escore médio * * * - ordem direta ordem inversa Figura 14: Span de Dígitos (SDD e SDI) por grupos

163 Controle diplegia hemi D hemi E escore médio * * * - animais frutas brinquedos Figura 15: Fluência Verbal Semântica por categorias efeito de grupo 120 controle diplegia hemi D hemi E escore médio * * - grupos Figura 16: Efeito de grupo no teste Vocabulário

164 145 TESTES NEUROPSICOLÓGICOS MODALIDADE VISUO-ESPACIAL 5 controle diplegia hemi D hemi E escore médio * * ordem direta * * ordem inversa Figura 17: Desempenho de crianças com PC e controles no Corsi D e Corsi I escore médio controle diplegia hemi D hemi E * * * - grupos Figura 18: Efeito de grupo no Teste Análise de Padrões re médio controle diplegia hemi D hemi E * *

165 Figura 19: Efeito de grupo no Teste Quantitativo 146

166 Discussão O presente estudo, investigou o desempenho de crianças pré-escolares portadoras de Paralisia Cerebral (PC), subtipos diplegia e hemiplegia, comparados a um grupo controle pareado por idade em diversos testes neuropsicológicos, os quais serão discutidos separadamente, de acordo com a modalidade - verbal e visuo-espacial. A análise estatística revelou que os três grupos com PC exibiram nível intelectual rebaixado em relação ao controle. Uma vez que o critério de inclusão dos grupos PC era de QI > 70, esta diferença já era esperada. No entanto é importante ressaltar dois aspectos. Primeiro que os coeficientes dos grupos com PC classificaram-se na faixa médio inferior de desenvolvimento (entre 79 e 88), e portanto, qualitativamente em um nível intelectual próximo da normalidade. Segundo, os grupos com PC não diferiram entre si, podendo cada um servir de parâmetro de comparação com os demais. A inexistência de diferenças no quociente de inteligência entre os tipos de PC corrobora estudos prévios (Muter et al 1997). No entanto, alguns estudos revelam que apesar do nível intelectual ser equivalente entre hemiplégicos, quando habilidades específicas são avaliadas, por exemplo, vocabulário, danos seletivos em um determinado grupo podem ser observadas, isto revela que o teste de QI não é uma medida sensível para detectar déficits associados com lesões unilaterais (Levine, et al 1987). Quanto à escolaridade, 79,3% da amostra freqüentavam a pré-escola na ocasião da avaliação. Dentre os 20,6% de crianças não matriculadas na pré-escola, a maioria encontrava-se no grupo HD (9 das 16 crianças). Os resultados estatísticos também revelaram que os grupos de PC foram equivalentes em termos sócio-econômicos. Neste caso, porém, os grupos diferiram qualitativamente entre si pois, de acordo com a escala da ABIPEME, sendo os escores dos grupos D e HD pertencentes à classe social C (pontuação entre 35 e 58), enquanto o grupo HE, inclui-se na classe social D (de 20 a 34 pontos) e o controle na classe B. Deve-se lembrar que 26% dos questionários não foram incluídos por preenchimento inadequado e que a escala da ABIPEME tem em suas peculiaridades limitações pois baseia a

167 148 classificação social predominantemente na quantidade de eletrodomésticos possuídos pelos entrevistados. As análises de covariância (covariáveis escolaridade e nível sócioeconômico) indicaram que fatores ambientais e educacionais não influíram sob o nível intelectual, que se manteve equivalente nos três grupos com PC. Desta forma, as diferenças entre grupos detectadas em habilidades cognitivas específicas nesse estudo assumem um significado neuropsicológico, os quais serão discutidos a seguir Medidas Verbais O grupo HD mostrou um prejuízo quantitativo no BCPR em relação aos controles e aos diplégicos. Poder-se-ia argüir que o grupo controle difere em QI das crianças com PC e portanto, não pode ser tomado como parâmetro de comparação. No entanto, o grupo HD diferiu dos diplégicos no BCPR, apesar do nível intelectual análogo. Crianças diplégicas alcançaram escores no BCPR similares aos controles e um desvio-padrão acima das crianças com HD. Os escores do grupo HD (20,9 9,9) foram similares aos escores do CNRep de crianças com SLI (23,5 6,6) entre 7-9 anos de idade (Bishop et al 1996). De acordo com Gathercole et al (1994) déficits em repetição de pseudopalavras podem ser explicados por quatro fatores: 1) alça fonológica, 2) análise fonológica, 3) processos articulatórios e, 4) conhecimento lexical armazenado. Estes fatores são considerados abaixo: 1) O prejuízo do grupo HD em repetição de pseudopalavras sugere que estas crianças têm problemas no funcionamento da alça fonológica. Montgomery (1995) indicou dois parâmetros usados na presente investigação, os quais dão suporte a esta hipótese: a) melhor desempenho em pseudopalavras de 2 e 3-sílabas em comparação aos estímulos de 4 e 5 sílabas, b) constância da diferença entre grupos quando o conhecimento léxico (vocabulário) é controlado como co-variável. No presente estudo, ambos os parâmetros foram encontrados. 2) Processos perceptuais e analíticos que antecedem o armazenamento da informação na alça fonológica podem ser a fonte de baixos escores na

168 149 repetição de pseudopalavras (Gathercole et al 1994). Por exemplo, Norrelgen et al (1999) avaliaram separadamente discriminação de fala (julgamento de pares de monossílabos) e carga de memória (julgamento de pares de pseudopalavras de 2 a 5 sílabas) em crianças com transtorno de atenção e hiperatividade com a comorbidade de desordem de coordenação do desenvolvimento. Estas crianças, embora não tenham sido testadas em sua habilidade de expressão, desempenharam bem a tarefa de discriminação de fala, mas foram prejudicadas no julgamento de pseudopalavras longas, refletindo um dano na alça fonológica. Na amostra de crianças com PC não há evidências para supor distúrbios no processo de análise fonológica, pois, conforme prontuários médicos, os pacientes não possuíam problemas auditivos. 3) Falhas em processos articulatórios ou de programação motora da fala podem ser responsáveis por dificuldades de repetição. Elegantes estudos demonstraram que crianças disártricas têm representação fonológica independentemente dos processos articulatórios (Bishop e Robson, 1989; Bishop et al 1990). Outros estudos, em crianças com PC demonstraram, ainda, que os processos de reverberação articulatória (repetição oral), em contraste com a reverberação subvocal (repetição mental), não influem no span de alça fonológica (White et al 1994; White et al 1995). Neste estudo, apesar do prejuízo quantitativo, o grupo HD mostrou um efeito de extensão similar ao exibido pelos controles, aliás, o próprio êxito em itens curtos revela o funcionamento per se destas representações. Então, estes resultados parecem corroborar a constatação destes autores de que mesmo na ausência de distúrbios fonoarticulatórios, o funcionamento da alça fonológica pode estar preservado. Conforme Laws (1998) a repetição de palavras pode ser usada como um controle indireto para problemas de fala e déficits auditivos. No presente estudo, o teste de repetição de frases foi adotado como um controle similar e fornece dois argumentos. Primeiro, os grupos PC não diferiram do controle no desempenho da repetição de frases, revelando que a habilidade para memorizar itens seriais semanticamente relacionados encontra-se preservada.

169 150 Para obterem êxito neste teste as crianças necessitavam ser hábeis tanto para ouvir cada item seqüencial da frase quanto para expressar estes itens corretamente. A média do grupo D (3,1 2,4) e que não foi estatisticamente diferente dos demais grupos reflete que as crianças foram capazes de repetir frases relativamente longas (ex. frase n. 5 No verão é muito bom ir a um acampamento de férias). Segundo, quando o teste de repetição de frases foi covariável, a diferença entre os grupos no BCPR persistiu, sugerindo ainda que indiretamente, que o desempenho destas crianças no BCPR foi independente destas habilidades auditivas ou articulatórias. Neste estudo, porém, nenhuma avaliação articulatória específica foi empregada, embora esta informação tenha sido consultada em prontuário. Conforme critério de seleção, apenas crianças com grau de comprometimento global leve, incluindo-se fonoaudiológico, foram admitidas. Os escores no BCPR, estiveram na faixa entre 2 e 37 pontos. Com exceção de dois casos do grupo HD (escores 2 e 6, respectivamente), nenhuma criança obteve escores inferiores a 13 pontos. Poder-se-ia supor que estes casos enviesaram o resultado, em função de uma possível disartria de grau moderado para severo. Por esta razão uma análise excluindo estes participantes foi efetuada com os mesmos fatores e, ainda assim, o grupo HD obteve um desempenho inferior no BCPR. Este cuidado foi tomado, tendo em vista que crianças com SLI, mesmo quando fonoaudiologicamente recuperadas de suas inabilidades, podem ser identificadas pelo escore no CNRep, ou seja, pelo menos na amostra dessas crianças processos articulatórios influíram no desempenho (Bishop,et al 1996). 4) Acesso à memória de longo prazo. O teste de vocabulário é uma medida de habilidade cristalizada e reflete a quantidade de informação verbal que um indivíduo adquiriu com o passar do tempo (Jarrold et al 1999). Nesta pesquisa, ainda quando o vocabulário foi controlado, os efeitos de grupo no BCPR persistiram. Posteriormente, outros aspectos relacionados a conhecimento léxico serão discutidos. Estes quatro aspectos em conjunto dão consistência aos achados de que crianças com HD apresentam baixos escores na repetição de

170 151 pseudopalavras, interpretados como refletindo problemas na alça fonológica. O prejuízo seletivo deste grupo também no teste SDD, que é a medida clássica de alça fonológica, corrobora esta afirmação. O desempenho no BCPR declinou em pseudopalavras longas, tanto em controles quanto em crianças com PC, refletindo um efeito de extensão robusto e independente de idade ou grupo. Este efeito já havia sido demonstrado no CNRep em crianças pré-escolares (Gathercole, 1995; Adams e Gathercole, 1995), escolares (Gathercole et al 1994), crianças com SLI (Bishop et al 1996) e em Síndrome de Down (Laws, 1998). A função do ensaio subvocal é atualizar a representação de um item no armazenador fonológico pelo tempo que for necessário, evitando o decaimento (Norrelgen et al 1999). A perda da acurácia em itens polissilábicos ocorreria porque estes ocupariam mais tempo ou mais capacidade do sistema para serem temporariamente mantidas na alça fonológica em comparação aos itens curtos (Gathercole et al 1991). Crianças com PC e controles desempenharam itens de 4 sílabas melhor do que os itens de 5-sílabas, enquanto na amostra de crianças normais de Gathercole et al (1994), ao contrário, o desempenho de estímulos de 5-sílabas foi consistentemente melhor do que o de 4. O padrão encontrado em crianças brasileiras foi detalhadamente discutido no estudo 1. De um modo geral, não houve repetição de morfemas gramaticais familiares nas pseudopalavras de 5- sílabas do BCPR como ocorreu no CNRep. Além disso, estes estímulos requerem um tempo maior para articulação do que as pseudopalavras de 4 sílabas (vide quadro 21). Engle e Marshall (1983) demonstraram que em crianças pré-escolares é mais difícil manter o traço de memória quando os itens são expostos lentamente. Isto ocorre porque o span é delimitado pela taxa pela qual a informação recentemente armazenada perde ativação (Towse et al 1998). Em outras palavras, quando a taxa de articulação é lenta, o processamento deixa de ser rápido e o decaimento passa a ser maior. Da mesma forma, a vulnerabilidade do traço de memória na repetição de pseudopalavras é proporcional ao tempo para articulação destes estímulos, logo o decaimento é

171 152 maior em itens longos. Conforme visto no estudo 2, para compensar as perdas, as estruturas léxica e fonética são usadas como pistas à recordação (Gathercole et al 1999) e refletem o processo de redintegração (Roodenrys et al (1993). Em geral, os escores de repetição de pseudopalavras estiveram relacionados às medidas de alça fonológica (span de dígitos e repetição de frase) e de linguagem (fluência semântica e vocabulário), e refletem similaridades e diferenças com essas medidas (Gathercole et al 1994; Bishop et al 1996; Laws, 1998). Bishop et al (1996) encontraram correlação entre o CNRep e o teste de repetição de frases (r=0,49), e Laws (1998) encontrou correlação entre span de dígitos e repetição de pseudopalavras (r=0,36). No nosso caso houve correlação significante entre o BCPR e outras medidas de alça fonológica como o span de dígitos (r=0,43) e a repetição de frases (r=0,56). De acordo com a hipótese da alça fonológica, habilidades de memória diretamente influenciam ambos repetição de pseudopalavras e aquisição de vocabulário (Gathercole et al 1991; Laws, 1998). As correlações observadas no presente estudo confirmam esta associação; inclusive, a correlação entre teste de vocabulário e BCPR (r=0,53) foi mais forte do que entre vocabulário e span de dígitos (r=0,33), tal como foi observado por outros autores (Gathercole et al 1994; Laws, 1998). Adams e Gathercole (1995) explicam esta diferença de correlação entre vocabulário e repetição de pseudopalavras e span de dígitos de três maneiras. 1) a eficiência com que novas formas fonológicas são processadas e armazenadas, 2) a ativação de representações léxicas de palavras de sons similares e 3) diferenças na sensibilidade entre medidas de alça fonológica. Diferença de sensibilidade pode refletir diferenças na demanda da tarefa; enquanto o BCPR requer repetição imediata de uma informação singular, porém de variadas extensões, o span de dígitos requer que informações múltiplas (no mínimo duas) sejam repetidas na mesma ordem em que foram apresentadas. Uma evidência para diferenças no processamento destas tarefas advém do estudo de erros, nos quais a memória serial incorre

172 153 tipicamente em erros de migração, diferentemente da repetição de pseudopalavras na qual o tipo de erro predominante é a substituição (Gathercole et al 1999). Este entendimento também se aplica ao teste de repetição de frases, no qual a informação é fragmentada em itens seriais, porém os itens estão semanticamente relacionados. Conforme o modelo de Craik e Lockhart (1972) a retenção de uma informação depende do nível de processamento requerido na codificação, níveis profundos (conceptuais) causando maior recordação do que níveis superficiais (perceptuais). De maneira convergente, Bueno (2001) demonstrou que a retenção de palavras semanticamente relacionadas é aumentada em comparação a palavras não relacionadas. Estes fatores podem explicar o desempenho satisfatório de todas as crianças na repetição de frases e por inferência sugerir que os processos de codificação para informações auditivas, necessários inclusive em outras tarefas deste protocolo, encontramse preservados. Um outro aspecto relacionado ao teste de repetição de frases é que este pode ser considerado uma medida de memória operacional, pois, envolve processamento serial de informação e não somente de alça fonológica, pois, o desempenho de frases longas excede o span de memória destas crianças. Neste sentido pode-se considerar que o armazenamento e a manipulação da informação estariam preservados nestas crianças em contraste para a reverberação, ou seja, haveria uma falha na alça fonológica mas não na capacidade da memória operacional. Explicações neste sentido são pouco conclusivas, pois, há indicativos de que ambos, o executivo central (D) e a alça fonológica (HD) estejam comprometidos pelo menos no grupo HD. Cappa e Vallar (1992) propuseram que a habilidade de expressão oral em nível léxico-semântico e de frases envolveria o circuito anterior (córtex frontal de associação > caudado > globo pálido > núcleo anterior ventral do tálamo > córtex de associação frontal). Este circuito, difere da via articulatória subcortical. É possível que o grupo HD, prejudicado no BCPR e Span de dígitos tenha a via articulatória afetada, mas não a via anterior relacionada aspectos léxico-semânticos possivelmente utilizada na repetição de frases.

173 154 O quadro 26 do presente estudo oferece suporte ao fator diferenças na sensibilidade, especialmente se compararmos o span de dígitos, repetição de frases e o BCPR em relação aos demais testes e corrobora a idéia de que embora as três tarefas estejam relacionadas ao funcionamento da alça fonológica, dadas suas propriedades intrínsecas, elas refletem também outros processos. Adams e Gathercole (1995) observaram que crianças de 3 anos de idade com um pobre desempenho em repetição de pseudopalavras produzem frases com menos complexidade gramatical, possuem repertório mais restrito de palavras e utilizam palavras mais curtas do que crianças com bom desempenho na repetição de pseudopalavras. Isto sugere a contribuição do conhecimento léxico na repetição de pseudopalavras. Então um vocabulário mais extenso provavelmente reflete uma maior representação léxica de formas fonológicas. Em consistência com este achado, Bishop et al (1996) sugerem que repetição de pseudopalavras e a repetição de frases envolvem mecanismos em comum. Ambas requerem a memória para uma informação verbal a ser repetida, as quais incluem o planejamento e a execução das seqüências de movimentos finos produzidos pelo aparelho fonoarticulatório (Laws, 1998). Adams e Gathercole ressaltam que o planejamento e a execução de gestos articulatórios, especialmente frente a palavras novas é controlado (não automático, isto é, exigindo esforço atencional), em contraste do que ocorre com adultos que o fazem de forma automática. Laws (1998) encontrou uma evidência indireta para o uso de conhecimento léxico em repetição de pseudopalavras em crianças SLI, na correlação entre repetição de pseudopalavras e fluência verbal. Este resultado sugere que melhor acesso à representação na memória de longo prazo, incluindo programas motores da fala, está relacionado a uma elevada habilidade de repetição de pseudopalavras. Tal correlação foi corroborada no presente estudo; por exemplo entre BCPR e Fluência verbal na categoria animais (r=0,54). Também Engle et al (1999) encontraram associação entre a habilidade de gerar itens semanticamente relacionados e span de memória

174 155 operacional. No presente estudo, mas não no estudo de Laws (1998), houve correlação entre fluência verbal e span de dígitos, para as categorias animais e frutas mas não para brinquedos. Além disso, o presente estudo evidenciou que o grupo HD gerou menos itens em duas categorias da fluência verbal, animais e frutas; também o grupo diplegia gerou menos itens do que os controles na categoria animais. É interessante notar que na categoria brinquedos não houve diferença dos grupos PC em relação aos controles. Isto evidencia três questões. Primeiro que a tarefa foi compreendida pelos participantes e que a habilidade para gerar itens per se encontra preservada. Segundo, o número de itens gerados variou em função da categoria. Por outro lado, foi notável a dificuldade das crianças quando solicitadas a gerar itens da categoria brinquedos; as respostas corretas sugerem conhecimento da categoria porém refletem um saber concreto na fase pré-escolar, pois algumas crianças tentavam descrever os brinquedos ou as ações do mesmo na impossibilidade de nomeá-los. O mesmo foi observado com algumas frutas ( aquela vermelha eu gosto de comer ). Sugerimos que quanto mais concreto o saber de uma dada categoria, mais similar é o desempenho dos grupos. Terceiro, as lesões cerebrais podem ter determinado essa diferença entre categorias. Como o grupo D possui mais de 80% dos participantes freqüentando a escola e foi afetado apenas na categoria animais, parece menos provável que o déficit seja devido à falta de estimulação escolar. MARTIN et al (1996) observaram que diferentes categorias dependem de áreas cerebrais distintas e conseqüentemente prejuízos seletivos podem ocorrer quando há danos cerebrais em áreas diversas. Por exemplo, já foi demonstrado que a evocação semântica depende da integridade do córtex préfrontal (CPF) inferior (Schacter e Buckner, 1998). O grupo HD exibiu prejuízo em vocabulário. Levine et al (1987) já haviam encontrado crianças HD com prejuízo de vocabulário. De acordo com Laws (1998) a alça fonológica dá suporte ao desenvolvimento de vocabulário e vice-versa. A princípio, o desempenho do grupo HD oferece evidências para uma relação bilateral entre estas funções pois, conforme o quadro 28, o grupo HE (suposta lesão direita) foi preservado em ambas as tarefas, ao contrário do

175 156 grupo HD (suposta lesão esquerda) que foi prejudicado em ambas. Além disso, a correlação já mencionada entre vocabulário e BCPR oferece suporte a esta relação entre as habilidades, embora não possa assegurar a causalidade entre as mesmas. Snowling et al (1991) propuseram a hipótese psicolingüística, segundo a qual a repetição de pseudopalavras é considerada uma tarefa complexa que requer um conhecimento da estrutura fonológica, incluindo prosódia. Neste sentido, a existência de correlações entre repetição de pseudopalavras e outras habilidades lingüísticas é vista como uma evidência causal de conexão entre a aquisição de conhecimento de vocabulário e alça fonológica. A principal premissa da hipótese psicolingüística é que o conhecimento de vocabulário é o determinante crucial da habilidade de repetição. Neste estudo, não foram utilizadas tarefas específicas para avaliar recepção e expressão fonológica, tais como aquelas indicadas por Snowling et al (1991), mas, de um modo geral, o resultado do grupo HD parece compatível com esta teoria. No entanto, o suporte à teoria lingüística deve ser considerado com cautela, pois, diferentemente do grupo HD, o grupo D mostrou bom desempenho nos testes BCPR e SDD, apesar do prejuízo em vocabulário. A dissociação encontrada em diplégicos claramente não se enquadra com a hipótese psicolingüística. Além disso, a dissociação entre vocabulário e BCPR/SDD em crianças diplégicas indica que a alça fonológica pode se desenvolver mesmo quando o conhecimento léxico não é satisfatório. Numa visão alternativa, a habilidade de repetir pseudopalavras e o conhecimento de vocabulário se desenvolveriam de maneira interativa (Gathercole et al 1991). A habilidade intrínseca da alça fonológica influenciaria a aprendizagem de novas palavras no tocante à retenção de seqüências fonológicas não familiares; por outro lado, a expansão de vocabulário teria efeito favorável na habilidade de gerar estruturas fonológicas apropriadas para dar suporte às representações na alça fonológica. O presente estudo encontrou evidências de uma relação interativa entre funções verbais e alça fonológica através das análises de correlação entre os testes e do desempenho de crianças hemiplégicas. No entanto o desempenho

176 157 de crianças diplégicas não dá suporte a uma interação entre estas habilidades que se mostraram dissociadas. Para testar esta hipótese, foram realizadas ANCOVAs para comparar os o desempenho do BCPR nos diferentes grupos, tendo como covariáveis primeiro vocabulário e a seguir o SDI. Análises de covariância permitem examinar o desempenho de grupos que são relativamente representativos de uma população. São mais adequados para experimentos randômicos em que participantes de uma mesma população são aleatoriamente divididos para grupos de tratamento diferentes. Em grupos de diferentes populações, os quais diferem em escores das covariáveis, os resultados são menos precisos. No entanto, são empregadas como uma forma conservadora de equacionar diferenças em variáveis que determinam o desempenho (Jarrold et al 1999). As ANCOVAs indicaram que o efeito de grupo foi persistente em ambas as análises e sugere que o desempenho no BCPR foi independente de conhecimento léxico e de executivo central. Desempenhando as mesmas análises para o span de dígitos SDD, verificou-se que o efeito de grupo foi anulado e, ambas as análises. Estes resultados reforçam as diferenças de processamento entre span de dígitos e BCPR já mencionadas e dão suporte às diferenças em sensibilidade observadas entre estas medidas nas correlações com outras variáveis. Então, generalizar conclusões quanto as relações entre a alça fonológica e o conhecimento léxico incorreria em uma interpretação inadequada, pois BCPR e SDD envolvem alguns processos cognitivos diferentes e conseqüentemente relações díspares com outras habilidades. No caso, o BCPR mostrou-se independente de vocabulário e do executivo central, ao contrário do SDD. Os diplégicos foram prejudicados em apenas três medidas: vocabulário, fluência verbal (animais) e SDI. Apesar do prejuízo em vocabulário, diplégicos exibiram bom desempenho nas três medidas de alça fonológica: repetição de frases, SDD e BCPR, tornando robusta a distinção entre alça fonológica e conhecimento léxico. O SDI foi considerado o teste mais difícil, dado que inclusive no grupo controle alguns sujeitos obtiveram escore zero. O engajamento nesta tarefa

177 158 requer da criança manter itens na mente, modificar a ordem dos mesmos e expressá-los oralmente, em outras palavras requer memória serial (Pickering et al 1998). Fluência verbal é considerada uma medida de memória de longo prazo porque a criança precisa ativar o conhecimento léxico para gerar os itens. No entanto, a geração destes itens depende de um controle ativo para discriminar subcategorias, ordenar os itens e inibir itens já incluídos. Então ambas as tarefas são complexas e envolvem o executivo central da memória operacional. Ambos os grupos, D e HD são prejudicados nos dois testes mencionados. O que diferencia estes grupos é o comprometimento na alça fonológica, a qual encontra-se afetada somente no grupo HD. Estes resultados sugerem que problemas executivos não necessariamente envolvem dificuldades na alça fonológica, como é o caso dos diplégicos que desempenharam bem em SDD, BCPR e repetição de frases mas foram prejudicados em SDI e em fluência verbal. Segundo Gathercole et al (1991), o executivo central suplementaria a alça fonológica. Infelizmente não existem ainda medidas puras do executivo central e então mediaria a interação entre habilidades fonológicas e o conhecimento léxico. Estudos futuros relacionando problemas do executivo central e conhecimento léxico em lesões congênitas serão promissores. Por hora, as análises de correlação entre vocabulário e fluência semântica (ex. animais, r=0,57) e entre vocabulário e SDI (r=0,49) dão suporte a esta hipótese de que o executivo central contribuiria para as interações entre conhecimento léxico e alça fonológica. O grupo HD mostrou problemas nas tarefas de executivo central (SDI, fluência verbal semântica para animais e frutas), e na alça fonológica (BCPR e span de dígitos, mas não em repetição de frases) e no teste de conhecimento léxico (vocabulário). Este quadro é similar ao exibido pelo paciente QU que também possuía problemas na alça fonológica e vocabulário (Baddeley e Wilson, 1993) Medidas Visuo-Espaciais

178 159 Os testes de memória para objetos e memória para contas não mostraram diferenças entre os grupos. O teste de memória para contas possui diversas peculiaridades e portanto não deve ser considerada apenas uma medida de esboço visuoespacial, pois requer outras habilidades, inclusive executivo central. Primeiro, requer habilidade de praxia construtiva, pois, as peças vistas em um cartão devem ser montadas em um suporte. Segundo, as peças são cromáticas e têm formato geométrico tridimensional e a discriminação dessas informações é requerida ao desempenho. Terceiro, embora a tarefa valorize o componente visual (forma e cor), requer o arranjo dos itens em uma seqüência espacial. Durante o desempenho comumente as crianças narravam o pensamento como forma de organizar a sua ação ( a bolinha azul vai em baixo da bolinha branca... ). Com este comportamento as crianças demonstraram estar codificando uma informação a priori não-verbal dentro de uma representação semântica (atribuindo significado), e a verbalização desta representação complementando a fixação do traço de memória. Pickering (2001) sugeriu que informações não-verbais poderiam ser codificadas semântica ou fonológicamente. Então, mesmo em crianças com lesões congênitas pode-se observar o uso de ambas as estratégias semântica e fonológica já em idade pré-escolar, para facilitar o desempenho de uma tarefa visuo-espacial. Miles et al (1996) observaram que crianças de 5 a 7 anos não utilizam codificação fonológica na tarefa de padrões visuais, pois o desempenho não foi afetado quando acompanhado de supressão articulatória. Também para Pickering et al (2001) crianças de 6 a 10 anos não foram prejudicadas neste teste pela supressão articulatória, mas o foram quando paralelamente outra tarefa motora foi realizada. A supressão articulatória é estritamente fonológica e não prejudicou o desempenho de crianças menores em tarefa visual. Este dado indiretamente apóia a observação do presente estudo, em que a verbalização foi um mediador entre a representação semântica do ato e a execução propriamente dita.

179 160 O teste de memória para objetos requer tanto memória serial quanto reconhecimento visual. Neste teste a recordação da ordem representaria o grau de dificuldade da tarefa, no entanto, os estímulos oferecem pistas que permitem o acerto ao acaso. Todas as seqüências continham elementos de diferentes categorias, porém os mesmos eram dispostos predominantemente de maneira regular. Então, a criança poderia facilmente aprender que no início de uma seqüência a figura de um animal provavelmente seria encontrada; ciente disto, na prova de reconhecimento, mesmo sem lembrar-se qual foi o animal visto, poderia selecionar um entre os apresentados. O uso desta estratégia pode ter facilitado o desempenho. Um outro aspecto do teste de memória para objetos é que os itens constituem- se de figuras cromáticas e familiares, e tal como no teste anterior, passíveis de codificação verbal (nomeação). No estudo de Pickering e Jarrold (2002) a recordação de figuras abstratas similares a itens familiares foi maior do que de figuras abstratas não familiares, sugerindo que a codificação verbal dos itens permitiu uma melhor retenção da informação. Uma vez que a codificação depende do conhecimento conceptual previamente adquirido, isto foi interpretado como uma contribuição da memória de longo prazo para o esboço visuo-espacial pois (Logie, 1996). Então, o sucesso de crianças com lesões congênitas nos testes memória para contas e memória para objetos em nosso estudo reforçam a idéia de que a representação semântica da informação exerce um papel preponderante no desempenho de testes visuoespaciais em idade pré-escolar. Os testes memória para objetos e memória para contas correlacionaram-se com o teste de Corsi D (r=0,46). Além disso, o sucesso das crianças com PC nos testes memória para contas e memória para objetos mostra que estas crianças não têm problemas de praxia ou de percepção visual. Esta observação, porém, restringe-se a tarefas que utilizam estímulos familiares cromáticos e não exigem o desempenho sob uma limitação temporal. Esta ressalva é feita pois um estudo observou que crianças HE pré-escolares apresentaram dificuldades de

180 161 retenção numa tarefa de recordação livre, contendo figuras similares porém acromáticas (Santos e Bueno, 1999). Com isto em mente, pode-se seguir na discussão dos demais testes. Os resultados nas funções visuo-espaciais demonstraram que o grupo HE foi afetado somente em duas medidas: Corsi I e análise de padrões. Os grupos D e HD, foram igualmente afetados em 4 testes: Corsi D, Corsi I, Análise de Padrões e Quantitativo. No quadro 26 são exibidos coeficientes escores ponderados para a idade, dos testes memória para contas, quantitativo e análise de padrões, os quais são considerados dentro da normalidade quando acima de 89. Neste sentido, é importante destacar que embora os grupos exibam diferenças estatísticas decorrentes de escores mais baixos em relação aos controles, os grupos D e HD apresentaram escores considerados normais para a faixa etária no teste quantitativo. Da mesma forma, o grupo HE obteve escore médio inferior no subteste análise de padrões. O teste de análise de padrões, denominado teste de cubos nas escalas Wechsler de inteligência e memória, é uma medida de inteligência fluida, e portanto não mede a quantidade de informação não-verbal que o indivíduo adquiriu no decorrer do tempo, ao contrário, reflete o desempenho de uma tarefa não-verbal em um dado momento temporal (Jarrold et al 1999). É considerada uma medida de organização visuo-espacial (Goto et al 1994) e de praxia construtiva (Koeda et al 1997). Em nossa pesquisa todas as crianças com PC demonstraram prejuízo em relação aos controles. Há relatos na literatura de prejuízo de crianças diplégicas no teste de cubos (Goto et al 1994; Koeda et al 1997) e propriamente no teste de análise de padrões (Sá et al 1999), mas não em crianças pré-escolares e nem em hemiplégicas. Diferenças no tipo de comprometimento visuo-espacial de crianças com lesões esquerdas e direitas em tarefas construtivas quanto em produção gráfica já haviam sido demonstrados, destacando dificuldades para processar detalhes em crianças com lesões em hemisfério esquerdo, em contraste para o

181 162 déficit de integração espacial daquelas com lesões em hemisfério direito (Stiles et al 1996; 1997). No presente estudo crianças HE cometeram predominantemente erros de inversão (padrão visual correto, porém espelhado ou inversão do próprio padrão: figura/fundo), alguns erros de rotação (padrão visual correto, a posição espacial incorreta) e raros erros por tempo (execução correta porém ultrapassado o tempo permitido, ou execução incompleta). Já o perfil dos grupos HD e D foi diferente, apenas uma criança (em cada grupo) exibiu erro do tipo inversão, a maioria executou corretamente porém ultrapassando o tempo permitido, ou cometeu rotações. Então, o comprometimento observado neste estudo para o teste de análise de padrões indicou que crianças HE (suposta lesão direita) foram afetadas na integração espacial dos padrões enquanto os grupo HD e D foram mais afetados em práxis construtiva. O teste de análise de padrões exibiu uma baixa correlação com os testes Corsi D e de memória para contas e não exibiu correlação com o teste de memória para objetos. Segundo Goto et al (1994), anormalidades na corona radiata frontal, bem como afinamento de substância branca em regiões parietais e/ou occipitais estão associados a déficits cognitivos visuo-espaciais observados no teste de cubos de crianças diplégicas prematuras. Por outro lado, distúrbios de praxia construtiva em crianças diplégicas são independentes de acuidade visual, percepção visual, estéreo-acuidade e percepção profunda (Koeda et al 1997). Desordens visuais em crianças com PC podem ocorrer na aquisição (input), na via visual central (retro-quiasmal) ou na expressão (output). Para Fedrizzi et al (1998) danos visuo-perceptuais em crianças diplégicas não podem ser atribuídos somente a uma perda sensorial ou a dificuldades de manipulação, mas podem incluir dificuldade de movimentação ocular e de controle antecipatório para processar a informação. O pulvinar é estrutura central do sistema visual e realiza as conexões entre os lobos parietal, occipital e temporal. Lesões dessa estrutura estão associadas a distúrbio motor ocular (Yokochi e Fujimoto, 1996).

182 163 Segundo Eken et al (1995) crianças com maior déficit de acuidade visual invariavelmente são aquelas com mais extenso envolvimento da via visual central (retro-quiasmal), isto é, córtex estriado e para-estriado além da substância branca peritrigonal (junto ao corno posterior do ventrículo lateral), fissura Silviana e sulco cortical, bem como atrofia da radiação óptica. Lesões isquêmicas ou hemorrágicas envolvendo a parte anterior do pulvinar combinada com a porção posterior da cápsula interna podem acarretar leucomalácia periventricular severa em diplégicos prematuros (Yokochi, 1997). Distúrbios visuais são associados a leucomalácia cística, sendo o comprometimento mais severo quando as lesões císticas incluem substância branca subcortical (Eken, 1995). O teste quantitativo avalia a habilidade para transformar problemas orais em operações matemáticas, estabelecendo relação entre fatores lógicos e conceituais, em termos de pensamento e execução (Thorndike et al 1986). Neste teste os grupos HD e D foram prejudicados. Partindo da análise qualitativa dos erros, observou-se nos grupo HD e D que crianças mais novas apresentaram dificuldades na reprodução dos dados (nível elementar); todas as crianças foram afetadas nas somas com mais de um dado (nível intermediário); e somente as mais velhas exibiram erros em problemas orais (nível mais elevado). No grupo HE, que não foi afetado no raciocínio quantitativo, apenas uma criança exibiu déficit na reprodução dos dados, a maioria evidenciou erros em somas e muitas crianças alcançaram o nível elevado do teste que são os problemas orais. Então, qualitativamente os grupos D e HD diferem do grupo HE em relação à reprodução de dados, que é o nível mais elementar da avaliação de raciocínio quantitativo. O déficit não pode ser atribuído à falta de estimulação escolar pois no grupo D mais de 80% das crianças freqüentam escola; no entanto, a presença de lesão congênita em hemisfério esquerdo (comum a ambos os grupos) pode implicar num atraso na aquisição desta habilidade já que as dificuldades foram mais evidentes aos 4 anos. Os achados relativos a outros testes poderão implementar a discussão quanto ao teste quantitativo.

183 164 Por outro lado, a reorganização cerebral pode implicar em uma argumentação diferente para cada grupo, conforme será abordado no tópico No teste Corsi D, medida de esboço visuo-espacial os grupos D e HD novamente foram afetados em comparação ao controle. Aqui uma interessante dissociação é observada. O grupo D foi preservado na alça fonológica mas mostrou prejuízo em esboço visuo-espacial, sugerindo que estes componentes da memória operacional são independentes e podem ser afetados seletivamente (Jarrold et al 1999). Há evidências de que a memória operacional oferece suporte aos cálculos aritméticos (Logie et al 1994; Adams e Hitch, 1997). No presente estudo, o grupo HE não exibiu prejuízo em nenhum dos testes de esboço visuo-espacial e nem de alça fonológica, e ainda obteve êxito no teste de raciocínio quantitativo. O grupo D, apesar de preservado na alça fonológica, foi afetado no esboço visuo-espacial e aritmética, enquanto o grupo HD foi afetado nas três modalidades em questão. Tomando os resultados acima como base, parece plausível supor que o esboço visuo-espacial contribua para o desempenho em raciocínio quantitativo. No entanto, as correlações entre as medidas de esboço visuo-espacial e raciocínio quantitativo apesar de significantes foram baixas enfraquecendo esta argumentação (vide quadro 27) Perfil Neuropsicológico O quadro 29 reúne os resultados do presente estudo e descreve o desempenho de crianças com paralisia cerebral em provas verbais e visuoespaciais, incluindo medidas para os componentes da memória operacional. Considerando-se os grupos com PC em função de sua provável lesão cerebral, é esperado que o grupo HD possua lesão em hemisfério cerebral esquerda, o HE lesão em hemisfério cerebral direito e que os diplégicos possuam lesões encefálicas bilaterais. A interpretação dos resultados em relação às teorias de reorganização cerebral de funções cognitivas passa pela comparação do desempenho entre os hemiplégicos, pela comparação destes grupos em relação aos diplégicos e finalmente em relação aos controles.

184 165 Em nenhum dos testes neuropsicológicos houve diferença significante entre os grupos HD e HE. Então, os déficits observados em provas verbais do grupo HD (suposta lesão esquerda), assim como os prejuízos visuo-espaciais do grupo HE (suposta lesão direita) não podem estar relacionados ao lado em que a lesão cerebral ocorreu. Portanto, a comparação direta dos hemiplégicos não dá suporte direto à hipótese de lateralização de funções. Porém, é possível que a ausência de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos PC se deva ao pequeno número de sujeitos em nossa amostra, principalmente no grupo HE (9 sujeitos no total). Em outros estudos, diferenças entre HD e HE foram observadas. Crianças com lesões em hemisfério direito desempenharam melhor do que crianças com lesões em hemisfério esquerdo (Carlsson et al 1994). No estudo de Kiessling et al (1983) o grupo HE exibiu escores iguais ao do controle, sendo ambos superiores ao grupo HD em medidas de consciência de sintaxe e repetição de material semanticamente coerente, mesmo possuindo um QI equivalente. A comparação dos hemiplégicos com o grupo D (suposta lesão bilateral) indica que em todos os testes, com exceção do BCPR, os três grupos foram iguais entre si. O grupo D foi superior ao grupo HD no teste BCPR. A existência de lesão bilateral no grupo D não implicou em um prejuízo de alça fonológica, ou seja, mesmo havendo uma lesão em hemisfério esquerdo, esta habilidade verbal esteve preservada nos diplégicos. Em contraste, no grupo HD, unilateralmente afetado em hemisfério esquerdo esta habilidade foi prejudicada. Os dados de neuroimagem quanto ao tamanho e a localização destas lesões podem esclarecer melhor este resultado (vide estudo 4). Contudo, pode-se dizer que o grupo HD evidenciou um padrão de lateralização da alça fonológica medida pelo BCPR e SDD, enquanto o grupo D apesar de igualmente possuir lesão em hemisfério esquerdo demonstrou preservação desta habilidade, sugerindo uma habilidade do hemisfério direito em subservir este tipo de memória. Os diplégicos talvez reflitam um padrão de equipotencialidade hemisférica (Lenneberg, 1967). Vargha-Khadem et al (1992) sugeriu a equipotencialidade para memória verbal, mas não especificamente para alça fonológica.

185 166 Passando para a comparação dos grupos PC, em relação ao grupo controle. O grupo HE não foi prejudicado em absolutamente nenhuma tarefa de natureza verbal. Então, se a linguagem é dominante para o hemisfério esquerdo, o qual supostamente é preservado nestas crianças, esperar-se-ia um bom desempenho das mesmas em provas verbais, incluindo alça fonológica, tal como foi observado. O grupo HE foi afetado apenas em duas provas visuo-espaciais; uma vez que as lesões cerebrais na PC são contralaterais ao dano corpóreo, estas crianças foram afetadas no hemisfério cerebral direito que é tipicamente associada a prejuízos em tarefas visuoespaciais. Portanto, o grupo HE exibiu um padrão de reorganização cerebral similar ao visto em adultos (Boller e DeRenzi, 1967), o qual é compatível com a lateralização de funções (Kiessling et al 1983; Carlsson et al 1994). Na direção oposta, o grupo HD exibiu danos seletivos em provas de alça fonológica (span de dígitos e BCPR) indicando uma preponderância de representações da alça fonológica e da produção de fala em hemisfério esquerdo (Santos e Bueno, 2000), e ainda em medidas de executivo central (SDI) e de conhecimento léxico (vocabulário). Este padrão é associado a lesões em hemisfério esquerdo tanto adquiridas (Cappa et al 1990) quanto congênitas (Kiessling et al 1983; Levine et al 1987; Vicari et al 2000). Em relação às funções visuo-espaciais, o grupo HD foi prejudicado em testes que medem estas habilidades. Este achado converge para a hipótese de aglomeração (Teuber, 1974) em que o hemisfério direito ao assumir funções de linguagem perderia o seu próprio domínio de especialização, que são as habilidades visuo-espaciais (Muter et al 1997; Tierney et al 2001). Poderia ser argüido que o efeito de aglomeração não se aplicaria pois o grupo evidenciou perda em funções verbais. No entanto, deve-se ter em mente que os processos de plasticidade funcional são relativos (Levine et al 1987), e que o simples fato destas crianças adquirirem linguagem e desempenharem como as crianças do grupo controle em testes como fluência verbal categoria brinquedos e repetição de frases, são indicativos desta funcionalidade. Seguindo esta lógica, em crianças com lesões bilaterais, esperar-se-ia a presenças de déficits tanto em habilidades verbais quanto visuo-espaciais, o

186 167 que foi identificado nas comparações. Déficits em alça fonológica de crianças diplégicas maiores já haviam sido observados (White, et al 1994, White et al 1995). Outros estudos demonstraram déficits em funções visuo-espaciais de crianças diplégicas (Yokochi e Fujimoto, 1996; Yokochi, 1997; Fedrizzi et al 1998). No entanto, os déficits foram mais acentuados em funções visuoespaciais, incluindo esboço visuo-espacial, corroborando a idéia de que as funções verbais competem e conquistam a representação das habilidades visuo-espaciais no espaço neural do hemisfério oposto.

187 168 ESTUDO 4 AVALIAÇÃO DA MORFOLOGIA ENCEFÁLICA DE CRIANÇAS COM PC 4.1. Objetivo Este estudo tem por objetivo verificar o relacionamento entre os resultados obtidos nos testes neuropsicológicos e as anomalias encefálicas observadas em exames de ressonância magnética (IRM) de crianças com PC, diplégicas e hemiplégicas, com o propósito de investigar padrões de reorganização cerebral no que diz respeito à memória operacional. O estudo teve como objetivo específico elaborar protocolos de exame de análise de IRM teoricamente orientados para as hierarquias de organização do sistema nervoso central (lateralização, desenvolvimento transversal e longitudinal da estruturas cerebrais) Método Participantes Das 41 crianças participantes do estudo anterior foram avaliadas por IRM 35 crianças com PC. Os subtipos de PC foram: Diplegia (D=13), Hemiplegia Direita (HD=13) e Hemiplegia Esquerda (HE=9). Os critérios de inclusão e exclusão da amostra estão descritos no estudo 3. Critérios específicos do procedimento deste estudo são descritos abaixo Procedimento Avaliação Pré-Anestésica (APA) Primeiramente as crianças com PC passaram por avaliação clínica individual com médicos do Ambulatório de Pré-Anestesia do Departamento de Anestesiologia do Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - HSP/EPM/UNIFESP. Uma vez que nesta faixa etária as crianças têm dificuldade para cooperar com a situação de exame de IRM, o mesmo é normalmente efetuado sob efeito anestésico. A APA foi realizada para verificar as condições biológicas da criança frente ao procedimento anestésico. Esta avaliação seguiu ao protocolo padrão de APA

188 169 da Unifesp/EPM e incluiu, quando necessário, exames laboratoriais complementares ou pareceres de outras especialidades. As APAs são classificadas segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, American Society of Anestesiology) em tipos de I a V. No presente estudo, participaram do exame de IRM somente as crianças classificadas como ASA tipo I, que se refere à presença de apenas uma patologia de base (ex. PC) com demais condições clínicas preservadas, e ASA II - patologia de base com apenas um quadro clínico associado (ex. PC + convulsões). Após a APA, as crianças foram clinicamente liberadas para o exame de IRM que foi realizado individualmente e agendado, conforme a disponibilidade dos Deptos. de Anestesiologia e Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM Anestesia Antes do início de cada exame a pesquisadora prestou aos familiares esclarecimentos detalhados quanto ao procedimento anestésico, os possíveis efeitos colaterais e reações comportamentais comuns. Para realização do procedimento anestésico foi solicitado um jejum absoluto de oito horas. Em geral, o anestésico utilizado foi o halotano (algumas vezes combinado com outros compostos), aspirado por nebulização, com efeito duradouro por aproximadamente quarenta minutos. Excepcionalmente o anestésico foi injetado por via intravenosa ou oral. O procedimento anestésico em todos os casos seguiu aos critérios do anestesista de plantão. Imagens com contraste não faziam parte de nosso protocolo de pesquisa, no entanto, é norma interna do Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) realizá-las em pacientes anestesiados quando as anomalias estruturais são evidenciadas. Nestes casos, injetou-se por via intravenosa uma solução não tóxica de gadoterato de meglumina, em doses proporcionais ao peso corpóreo da criança. O anestesista de plantão acompanhou os exames efetuando o monitoramento das condições respiratórias durante o procedimento anestésico durante a realização da IRM, bem como durante a recuperação após o exame.

189 170 Em nenhum dos casos observou-se reação adversa ao uso do anestésico com a necessidade de procedimentos médicos específicos. Efeitos colaterais como tremor (sensação de frio), sede, sonolência foram os mais comuns; por vezes, algumas crianças manifestaram irritabilidade ou náusea pós-exame. Nenhuma criança foi liberada antes que os efeitos colaterais tivessem cessado. Em geral, a recuperação total ocorreu entre dez e vinte minutos após o exame. A pesquisadora orientou o acompanhante responsável quanto à possível persistência de sonolência da criança nas primeiras horas após o exame e a recomendação para uma alimentação leve e gradual ao longo do dia. É importante ressaltar que algumas crianças realizaram exame de IRM sem anestésico por manifestarem compreensão do procedimento e condições comportamentais satisfatórias para colaborar com a situação de exame Exame de IRM Para realização da IRM, a cabeça da criança era posicionada numa bobina eletromagnética de quadratura padrão com a linha canto meatal perpendicular ao eixo longitudinal da cabeça e o feixe de laser centrado na pirâmide nasal. Foram realizadas seqüências rápidas e localizadoras, para assegurar a simetria dos cortes nos diversos planos. Essas avaliações dispensaram o uso de contraste e duraram cerca de 30 minutos. Os exames de IRM foram realizados em um magneto de 1,5 T (Philips ACS II), no DDI/EPM/UNIFESP. Os exames de IRM somente foram realizados mediante a autorização formal dos pais e confirmação das condições clínicas satisfatórias pelo médico anestesista. Os referidos exames foram pagos com verba da Reserva Técnica da FAPESP e aprovados pelo Comitê de Ética da Unifesp/EPM. As imagens foram avaliadas em estudo duplo-cego, analisadas por um neurorradiologista, sem o conhecimento prévio do quadro neurológico e/ou dos comprometimentos específicos apurados nos testes neuropsicológicos. Os

190 171 critérios de caracterização e classificação achados morfológicos (abaixo descritos) foram utilizados para análise das sete seqüências de imagem de cada criança para obtenção de dados quantitativos, com vistas às análises estatísticas posteriores Protocolo de exame de IRM O referido protocolo foi elaborado com a colaboração do Prof. Dr. Roberto Nogueira do DDI/EPM/UNIFESP, responsável pela realização dos exames. Abreviaturas: T1 = tempo de relaxação longitudinal; T2 = tempo de relaxação transversal; TR = tempo de repetição; TE = tempo eco; IR = inversãorecuperação; FLAIR = inversão-recuperação de atenuação de fluxo (fluid attenuation inversion-recovery). Seguem as seqüências utilizadas: a) Imagens no plano axial com espessura de 5 mm paralelas à linha órbito meatal, intervalo de 0,5 mm, iniciando-se no nível do forâmen magno até aquele que contém parênquima cerebral e a porção mais alta do seio sagital superior, nas seqüências: - ponderadas em T1 (TR e TE curtos) - ponderadas em T2 (TR e TE longos) - em FLAIR - em IR b) Imagens no plano coronal, com espessura de 5mm, intervalo de 0,5 mm, perpendiculares ao plano axial, iniciando-se anteriormente no pólo frontal, até o pólo occipital, nas seqüências: - ponderadas em T1 (TR e TE curtos) - ponderadas em T2 (TR longo e TE curto)

191 172 c) Imagens no plano sagital, com espessura de 5mm, intervalo de 0,5 mm; perpendiculares ao plano axial, iniciando-se na porção lateral ao corno temporal esquerdo até a do lado direito na seqüência ponderada em T1 (TR e TE curtos) Medidas Testes Neuropsicológicos BCPR Procedimento e escores, vide estudo Memória para Dígitos O span de dígitos está descrito no estudo Blocos de Corsi Vide descrição em estudo Protocolo de Análise de IRM Somente os sinais evidentes em mais de uma seqüência do protocolo de avaliação foram admitidos como anomalias Caracterização das Anomalias de IRM Cada opção assinalada nos itens abaixo indica a presença de um comprometimento específico. Com exceção do primeiro item Lateralidade todos os demais admitem que múltiplas opções sejam assinaladas. a) Lateralidade - UNILATERAL ou BILATERAL b) Localização - CORTICAL, SUBCORTICAL, PERIVENTRICULAR c) Corpo caloso d) Centro Encéfalo - NUCLÉOS DA BASE, TÁLAMO e CÁPSULA INTERNA e) Fossa Posterior - TRONCO CEREBRAL

192 173 f) Lobos - FRONTAL, PARIETAL, OCCIPITAL e TEMPORAL (com e sem hipocampo). As anomalias assinaladas acima foram enquadradas em dois critérios para classificação dos achados de IRM elaborados para este estudo, abaixo descritos: Extensão Longitudinal classe 0 - exame neuro-radiológico normal classe 1 - comprometimento periventricular classe 2 - comprometimento córtico-subcortical classe 3 - comprometimento do centro-encéfalo classe 4 - comprometimento do tronco cerebral Extensão Transversal classe 0 - exame neuro-radiológico normal classe 1 - comprometimento unilobar unilateral classe 2 - comprometimento multilobar unilateral classe 3 - comprometimento unilobar bilateral classe 4 - comprometimento multilobar bilateral 4.4. Análise Estatística Inicialmente foram conduzidas ANCOVAs, tendo idade como covariável, e como fatores o desempenho nos testes neuropsicológicos e os grupos com PC (HD, HE e D) que apresentaram resultados de anomalias nos exames de IRM, os quais foram comparados ao grupo controle, avaliado no estudo 3. Nas análises que se seguiram participaram somente as crianças com PC que realizaram exame de IRM. Para a investigação das variáveis independentes: lateralidade (lesões bilaterais, esquerdas, direitas) e região lobar (frontal, temporal, parietal e occipital) a análise foi conduzida pelo test-t de Student, tendo como fatores os testes neuropsicológicos e grupos que foram caracterizados a partir dos

193 174 resultados de IRM: específico (presença de lesão estritamente na região alvo) ou não-específico (lesão em outras regiões ou ausência de lesão). As análises foram seguidas por 3 ANOVAs tendo como fatores o desempenho nos testes neuropsicológicos e os grupos abaixo descritos: (a) lesão frontal esquerda, frontal direita, frontal bilateral e não-frontal, a fim de investigar a lateralidade frontal. (b) lesão parietal esquerda, parietal direita, parietal bilateral e não-parietal, a fim de investigar a lateralidade parietal. (c) ausência de lesão, presença de lesão frontal ou parietal, fronto-parietal, e fronto-parietal acrescida de outras regiões lobares, a fim de investigar a participação das conexões fronto-parietais. Outras ANOVAS foram também conduzidas para os critérios de extensão Transversal e Longitudinal tendo como fatores o desempenho nos três testes neuropsicológicos e os grupos discriminados a seguir: (a) lesão unilateral unilobar, unilateral multilobar, bilateral unilobar, bilateral multilobar para investigar o efeito de extensão transversal (b) lesão periventricular, córtico-subcortical (CS), centro-encefálica (CE) e tronco cerebral (tronco) para investigar o efeito de extensão longitudinal. Visando identificar os aspectos determinantes dos resultados obtidos nas análises anteriores, os critérios de Extensão Transversal e Longitudinal sofreram modificações (descritas abaixo). As ANOVAs foram conduzidas nos mesmos formatos das anteriores, porém, os grupos foram determinados pelos seguintes critérios: (a) ausência de lesão, lesão unilobar e multilobar. O critério Transversal B foi adotado para saber se as lesões multi ou unilobares teriam influência sobre o desempenho. (b) ausência de lesão, lesão unilateral e bilateral. O critério Transversal C foi adotado para investigar se lesões uni ou bilaterais teriam influência sobre o desempenho.

194 175 (c) ausência de lesão, lesão periventricular ou córtico-subcortical, lesão centroencéfalo ou tronco cerebral. O critério Longitudinal B foi adotado para investigar as relações de profundidade entre estas classes. (d) ausência de lesão, lesão periventricular, córtico-subcortical ou centroencefálica, e lesão de tronco. O critério Longitudinal C visou investigar a influência de lesões isoladas em relação ao tronco. Os contrastes foram efetuados pelo teste de Duncan e o nível de significância adotado foi o de 5% Resultados Caracterização das Anomalias Encefálicas Conforme o quadro 30, das 35 crianças avaliadas, apenas em 5 não exibiram nenhuma anomalia cerebral (ausência). Os demais tipos de prejuízo unilateral ou bilateral foram compatíveis com o diagnóstico clínico (por exemplo lesões bilaterais ocorreram somente em diplégicos). Quadro 30 Caracterização das anomalias encefálicas por grupos Grupos Unilateral direita Unilateral esquerda Bilateral ausência Total de casos D HD HE Quadro 31 - Caracterização das anomalias encontradas nas IRM por casos

195 176 Caso Sex Tipo PC a b c d e f TRA LON DM M Diplegia B P FP 4 1 LNB M Diplegia B CSP P 3 2 KFG M Diplegia B P P 3 1 MNGE F Diplegia B P FP 4 1 NAS F Diplegia B P FP 4 1 CAOM F Diplegia B P P 3 1 GF M Diplegia B P FP 4 1 MS M Diplegia B P P 3 1 RGCES M Diplegia B P P 3 1 BRHSS M Diplegia B P P 3 1 RSR M Hemi D U CSP --- nb,t,ci Te FTPO 2 4 ALS M Hemi D U SP cc Ci --- P 1 3 ASG F Hemi D U CSP --- t,ci Te FPO 2 4 LSR F Hemi D U CSP --- nb,ci Te F 1 4 BJC F Hemi D U SP --- Nb --- P 1 3 ION F Hemi D U CSP cc nb,t,ci Te FTP 2 4 PHJG M hemi D U P --- t,ci Te T 1 4 ABS M hemi D U CSP PT 2 2 GSL F hemi D U C FP 2 2 GSC M hemi D U SP Te FP 2 4 TRS F hemi D U CSP --- Nb,t,ci Te FP 2 4 CL F Hemi D U CSP F 1 2 JS F Hemi E U CS Te PTO 2 4 CVMF F Hemi E U CSP F 1 2 APBF F Hemi E U P P 1 1 DJSA M Hemi E U CSP --- Nb,t,ci Te FPT 2 4 TLR M Hemi E U CSP --- Nb,t,ci Te FPT 2 4 RVA M Hemi E U P P 1 1 MHS M Hemi E U CSP FP 2 2 ITS M Hemi E U P --- Nb, ci --- F 1 3 LLL M Diplegia KGR F Diplegia LFS M Diplegia PLM M Hemi D VHC M Hemi E

196 177 Legenda: a=lateralidade (U=unilateral, B=bilateral); b=localização (C=cortical, S=subcortical e P=periventricular); c= corpo caloso (cc=corpo caloso); d=centro-encéfalo (Nb=núcleo da base, t=tálamo, ci=cápsula interna), e=fossa posterior (Te=tronco encefálico), f=lobos (F=frontal, P=parietal, T=temporal e O=occipital); TRA=extensão transversal (grau de 0 a 4) ; LON=extensão longitudinal (grau de 0 a 4). No quadro 31, supra, são apresentados os resultados obtidos no exame de IRM de cada criança avaliada. As figuras 18 a 24b apresentam IRM de alguns dos casos descritos no quadro 31 (ver adiante) Desempenho dos grupos PC e controle nos testes neuropsicológicos. Como já mencionado no item 4.4., as análises que seguem abaixo, foram realizadas por ANCOVAs tendo a idade como covariável. BCPR - houve efeito de grupo (F 3,47 =4,87; p=0,004): os grupos diplegia e controle foram superiores ao grupo HD (ps< 0,03), sugerindo que lesão unilateral em hemisfério esquerdo está associada a danos no BCPR. Corsi D - houve efeito de grupo (F 3,47 =5,85; p=0,001): o grupo controle desempenhou melhor do que o grupo diplegia (p=0,04). Houve, ainda, tendência para comprometimentos dos grupos HD (p=0,058) e HE (p=0,059) em relação ao controle. Corsi I - houve efeito de grupo (F 3,47 =10,03; p<0,0001) o grupo controle foi superior a todos os grupos com PC (ps<0,04). SDD - também foi observado efeito de grupo (F 3,47 =4,47; p=0,007): o grupo controle foi superior ao grupo HD (p=0,005). SDI houve efeito de grupo (F 3,47 =7,55; p=0,0003): os grupos HD e HE foram inferiores aos controles (ps<0,001). As ANCOVAS ratificaram os resultados obtidos no estudo Lateralidade das lesões No quadro 32 estão os resultados obtidos nos testes neuropsicológicos confrontados com os resultados dos exames de IRM.

197 178 Quadro 32 Desempenho das crianças com PC [média (DP)] em relação aos resultados obtidos no IRM referentes à lateralidade das lesões. Lesão BCPR SDD SDI Corsi D Corsi I Ausência 25,0 (10,0) 3,4 (1,1) 0,0 (0,0) 2,6 (0,5) 2,4 (0,5) Bilateral 30,2 (6,8)* 3,3 (0,4) 0,8 (1,3) 2,7 (0,4) 1,5 (1,0) Esquerda 21,8 (9,1) 2,8 (0,7) 0,3 (0,7) 2,8 (0,7) 1,1 (1,5) Direita 24,7 (7,8) 3,1 (0,6) 0,5 (0,9) 2,6 (1,3) 1,0 (1,0) *significante para p 0,05 Para o BCPR foi observada diferença em relação às lesões bilaterais em que crianças com lesões bilaterais desempenharam melhor no BCPR do que as crianças sem lesões bilaterais (t = -2,20; p=0,034). Houve uma tendência de lesão esquerda estar associada a um menor desempenho no BCPR do que na ausência de lesões esquerdas (t= 1,77; p=0,084). A análise do BCPR em relação à lesão direita não foi significante. No SDD houve tendência para que crianças com lesão esquerda apresentassem menor desempenho do que na ausência destas lesões (t= 1,71; p=0,09). Não houve diferença em crianças com lesão direita ou bilateral. Em relação aos testes SDI, Corsi D e Corsi I não houve diferenças relacionadas a lateralização hemisférica Regiões lobares Dos 30 exames com evidência de anomalia, observou-se que 16 ocorreram em regiões frontais, 26 em parietais, 8 em temporais e 3 em occipitais. O número de sujeitos por regiões foi independente do tipo de PC. No quadro 33 encontra-se o resultado obtido na IRM em função da ocorrência das lesões relativas aos lobos e aos testes neuropsicológicos.

198 179 Quadro 33 - Desempenho das crianças com PC [média (DP)] em relação aos resultados obtidos no IRM referentes aos lobos. Lesão BCPR SDD SDI Corsi D Corsi I Frontal 22,3 (7,7) 2,7 (0,4)* 0,1 (0,5) 2,4 (0,9)* 0,8 (1,1)* Temporal 21,2 (5,3) 2,8 (0,8) 0,5 (0,9) 2,8 (0,6) 1,2 (1,3) Parietal 25,7 (8,1) 3,0 (0,6) 0,4 (0,9) 2,6 (0,7) 1,0 (1,2)* Occipital 17,3 (3,0) 3,0 (1,0) 0,6 (1,1) 2,6 (0,5) 1,6 (1,5) *significante para p 0,05 BCPR - Não foram observadas diferenças significativas sobre o desempenho no teste do BCPR em nenhum dos lobos quando os escores foram comparados entre as crianças PC subdividas em função de seus lobos afetados. Observou-se porém uma tendência em relação à presença de lesões occipitais prejudicarem o desempenho (t=1,71; p=0,09). Corsi D - houve diferença quanto ao lobo frontal (t= 1,98; p=0,05); crianças com lesões frontais tiveram menor desempenho nesta tarefa do que as crianças PC sem anomalias nesta região. Não houve diferenças significativas no Corsi D para lesões nas demais regiões (gráfico 16). Corsi I - foram observadas diferenças quanto aos lobos frontal e parietal (t=2,12; p=0,041 e t=0,38; p=0,006); crianças com lesão frontal e parietal apresentaram menor desempenho do que crianças sem anomalias nestas regiões. Não foram detectadas diferenças entre Corsi I e demais regiões lobares. (gráfico 17 ). SDD - houve diferenças para o SDD referente ao lobo frontal (t= 2,44; p=0,020); crianças com lesão frontal tiveram desempenho menor do que crianças PC sem lesão frontal. (gráfico 15 ). SDI - não foram observadas diferenças em nenhuma das regiões lobares analisadas Lateralidade Frontal O quadro 34 apresenta a análise descritiva dos dados.

199 180 A ANOVA detectou diferença quanto (F 3,26 =4,24; p=0,01) em que crianças com lesão frontal esquerda tiveram menor desempenho no SDD do que as crianças com lesão bilateral frontal (p=0,02) ou lesão não-frontal (p=0,03). BCPR - a ANOVA mostrou apenas uma tendência de significância (F3,36=2,62; p=0,07) entre os grupos analisados. Corsi D, Corsi I e SDI - não foram observadas diferenças em relação a estes testes. Quadro 34: Desempenho das crianças com PC [média (DP)] em relação aos resultados obtidos no IRM referentes à lateralidade frontal. lesões BCPR CORSI D CORSI I SDD SDI FE 20,2 (9,2) 2,5 (0,5) 0,8 (1,2) 2,5 (0,5)* 0,0 (0,0) FD 21,0 (2,8) 2,2 (1,7) 0,5 (1,0) 3,0 (0,0) 0,5 (1,0) FB 30,7 (2,7) 2,5 (0,5) 1,5 (1,0) 3,2 (0,5) 0,5 (1,0) Não-frontal 27,2 (8,9) 2,9 (0,6) 1,7 (1,2) 3,3 (0,7) 0,6 (1,1) FE=frontal esquerda, FD=frontal direita e FB=fronto bilaterais (*) diferente de FB e Não-Frontal Lateralidade Parietal Não houve diferença estatística em relação a esta variável e os testes neuropsicológicos Conexões Fronto-Parietais Os grupos analisados foram divididos em: ausência de lesão (N=5), presença de lesão frontal ou parietal (N=14), lesão fronto-parietal (N=8), e lesão fronto-parietal acrescida de pelo menos mais uma região lobar (FP+) (N=5). A ANOVA detectou diferença quanto desempenho do Corsi D e Corsi I (F 3,28 =3,41; p=0,03 e F 3,28 =3,29; p=0,03): crianças com lesão frontal ou parietal isolada tiveram maior desempenho no Corsi D do que quando as lesões ocorreram de forma conjunta (fronto-parietal) (p<0,02). Crianças com ausência de lesão tiveram maior desempenho no Corsi I do que as com lesão frontoparietal e FP+ (ps< 0,01).

200 181 Quadro 35: Desempenho das crianças com PC [média (DP)] em relação aos resultados obtidos no IRM referentes à conexão fronto-parietal. lesões BCPR CORSI D CORSI I SDD SDI Ausência 25,0 (10,0) 2,60 (0,5) 2,40 (0,5) 3,4 (1,1) 0,0 (0,0) F ou P 27,9 (10,3) 3,14 (0,6) 1,71 (1,2) 3,3 (0,4) 0,8 (1,2) Fronto-parietal 25,7 (6,8) 2,12 (0,9)* 0,75 (1,0)* 2,8 (0,6)# 0,2 (0,7) FP + 19,0 (1,5) 2,60 (0,5) 0,60 (1,3)* 2,6 (0,5)# 0,0 (0,0) F=frontal, P=parietal, FP+ =fronto-parietal acrescida de pelo menos uma outra região lobar (*) Diferente de (F ou P) (#) diferente de ausência Extensão Transversal Os grupos foram analisados conforme o comprometimento da extensão transversal: lesão unilateral unilobar (N=8), lesão multilobar unilateral (12), lesão bilateral unilobar (N=7) e lesão bilateral multilobar (N=3). Em função da lateralidade as lesões se distribuíram da seguinte forma: Bilateral: 7 unilobares, 3 bilobares Unilateral esquerda: 5 unilobares, 4 bilobares e 3 multilobares Unilateral direita: 3 unilobares, 2 bilobares, 3 multilobares O padrão de lesões mais freqüentemente encontrados na amostra foi: unilobar: parietal ou frontal bilobar: fronto-parietal. multilobar fronto-parieto-temporal. O quadro 36 exibe as médias e desvios-padrão destas análises. Quadro 36 Desempenho das crianças com PC [média (DP)] em relação aos resultados obtidos no IRM referentes à extensão transversal. Transversal BCPR SDD SDI Corsi D Corsi I Ausência 25,0 (10,0) 3,4 (1,1) 0,0 (0,0) 2,6 (0,5) 2,4 (0,5) U unilobar 26,5 (11,6) 3,3 (0,5) 0,7 (1,0) 3,3 (0,7) 1,8 (1,3) U multilobar 20,6 (5,1)* 2,6 (0,6)# 0,1 (0,5) 2,3 (0,8)* 0,5 (1,0) B unilobar 30,4 (8,2) 3,4 (0,5) 1,1 (1,4) 2,8 (0,3) 1,5 (1,1) B multilobar 29,6 (2,0) 3,0 (0,0) 0,0 (0,0) 2,5 (0,5) 1,3 (1,1)

201 182 U= unilateral e B = bilateral (*) diferente de unilateral unilobar; (#) diferente de ausência Evidenciou-se efeito de extensão transversal em relação ao desempenho no teste Blocos de Corsi D e I (F 4,30 =2,68; p=0,05 e F 4,30 =2,98; p=0,03): no Corsi D as crianças com lesões unilaterais unilobares desempenharam melhor do que aquelas com lesões unilaterais multilobares (p=0,03). Houve uma tendência de maior desempenho das crianças com lesões unilaterais unilobares do que crianças com lesões bilaterais multilobares (p=0,06). Para o Corsi I as crianças com ausência de lesão obtiveram escores maiores do que crianças com lesão unilateral multilobar (p=0,02). Não foram observadas diferenças quanto a este critério nos testes BCPR e SDD Extensão Transversal B Houve diferença no teste Corsi D e Corsi I (F 2,32 =4,79; p=0,015 e F 2,32 =5,46; p=0,009): para o Corsi D crianças com lesão unilobar tiveram maior desempenho do que crianças com lesão multilobar (p=0,03). Para o Corsi I as crianças com lesão multilobar mostraram um desempenho menor em relação ao grupo com ausência de lesão (0,004). Houve ainda uma tendência de menor desempenho das crianças com lesão multilobar do que as co lesão unilobar (p=0,06). Em relação ao SDD houve diferença entre os grupos analisados (F 2,32 =4,43; p=0,019): lesão multilobar levou a um prejuízo maior em relação ao grupo com ausência de lesão e ao grupo unilobar (ps=0,04). Em relação ao SDI também se observou diferença entre os grupos (F 2,32 =3,90; p=0,03): crianças com lesão unilobar desempenharam melhor do que o grupo com ausência de lesão (p=0,03), bem como uma tendência de prejuízo em relação ao grupo unilobar (p=0,06). Não houve diferença significativa quanto ao desempenho no BCPR Extensão Transversal C Nenhuma das análises obteve significância estatística.

202 Extensão Longitudinal Os sujeitos foram agrupados conforme a extensão longitudinal do acometimento: lesões periventriculares (N=11), lesões córtico-subcorticais (11), lesões centro-encefálicas (N=2) e lesões de tronco (N=10). Foram realizadas ANOVAS para cada teste em função dos grupos acima. Os escores médios nos testes neuropsicológicos, segundo a extensão longitudinal são exibidos no quadro 37. Quadro 37 IRM de crianças com PC: Extensão Longitudinal - médias (± DP) Longitudinal BCPR SDD SDI Corsi D Corsi I Ausência 25,0 (10,0) 3,4 (1,1) 0,0 (0,0) 2,6 (0,5) 2,4 (0,4) Periventricular 30,4 (6,5) 3,2 (0,4) 0,4 (1,0) 2,8 (0,6) 1,3 (1,1)# CS 24,4 (9,8) 3,0 (0,5) 0,7 (1,2) 2,5 (1,2) 0,8 (1,0)# CE 33,0 (4,2) 3,0 (1,4) 1,0 (1,4) 3,0 (1,4) 3,0 (1,4) Tronco 19,0 (6,0)* 2,9 (0,7) 0,4 (0,8) 2,7 (0,6) 1,0 (1,3)# CS= córtico-subcortical, CE = centro-encefálica (*) diferente de periventriculares e CE (#) diferentes de CE BCPR - foi observado efeito de extensão longitudinal (F 4,30 =3,46; p=0,01): lesões mais profundas, isto é, ao nível do tronco cerebral estiveram associadas a um menor desempenho no BCPR em relação a lesões periventriculares e a lesões centro-encefálicas (ps<=0,03). Corsi D - não houve efeito de extensão longitudinal. Corsi I - foi observado efeito de extensão longitudinal (F 4,30 =2,68; p=0,05): lesões centro-encefálicas implicaram um maior desempenho em comparação aos grupos com lesão periventricular, córtico-subcortical e tronco encefálico (ps<0,04). SDD e SDI - não foram observados efeitos de extensão longitudinal Longitudinal B O prejuízo nos testes não esteve associado a este critério Longitudinal C

203 184 Apenas no teste BCPR foi observada diferença (F 2,32 =5,02; p=0,012) em que lesões de tronco estiveram associadas a prejuízos no desempenho em comparação ao grupo sem lesão de tronco (p=0,02). GRÁFICOS: Para os gráficos deste estudo, dois termos foram adotados: específico que se refere à presença de lesões em um dado lobo (ex. frontal) e não específico quando a lesão cerebral observada não inclui o lobo em questão (ex. não-frontal) ou não há anomalias de qualquer natureza (grupo ausência). Os gráficos deste estudo encontram-se no final do item resultados.

204 185 5 não específico escore médio * específico 1 0 Frontal Temporal Parietal Occipital Figura 20: Span de Dígitos (SDD) em função das regiões lobares cerebrais. 5 não específico escore médio * específico 1 0 Frontal Temporal Parietal Occipital Figura 21: Corsi D em função das regiões lobares cerebrais.

205 186 escore médio * * não específico específico Frontal Temporal Parietal Occipital Figura 22: Corsi I em função das regiões lobares cerebrais.

206 Figura 23 - Caso APBF Sexo feminino, Hemi E, lesão unilateral direita, periventricular, parietal. Extensão Transversal 1 - Extensão Longitudinal 1

207 188 Figura 24 - Caso CVMF sexo feminino, Hemi E, lesão unilateral direita, córtico-subcortical e periventricular, frontal Extensão Transversal 3 - Extensão Longitudinal 2

208 189 Figura 25 - Caso ALS sexo masculino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, subcortical e periventricular, corpo caloso, cápsula interna, parietal. Extensão Transversal 1 - Extensão Longitudinal 3

209 190 Figura 26a - Caso ION Sexo feminino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, córtico-subcortical e periventricular, corpo caloso, núcleos da base, tálamo, cápsula interna, tronco encefálico, frontal-parieto-temporal Extensão Transversal 2 - Extensão Longitudinal 4

210 191 Figura 26b - Caso ION Sexo feminino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, córtico-subcortical e periventricular, corpo caloso, núcleos da base, tálamo, cápsula interna, tronco encefálico, frontal-parieto-temporal Extensão Transversal 2 - Extensão Longitudinal 4

211 192 Figura 26c - Caso ION sexo feminino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, córtico-subcortical e periventricular, corpo caloso, núcleos da base, tálamo, cápsula interna, tronco encefálico, frontal-parieto-temporal Extensão Transversal 2 - Extensão Longitudinal 4

212 193 Figura 27 - Caso MNGE sexo feminino, Diplegia, lesão bilateral, periventricular, fronto-parietal Extensão Transversal 4 - Extensão Longitudinal 1

213 194 Figura 28 - Caso BRHSS sexo masculino, Diplegia, lesão bilateral, periventricular, parietal Extensão Transversal 3 - Extensão Longitudinal 1

214 195 Figura 29a - Caso LSR sexo feminino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, córtico-subcortical e periventricular, núcleos da base, cápsula interna, tronco encefálico, frontal Extensão Transversal 1 - Extensão Longitudinal 4

215 196 Figura 29b - Caso LSR sexo feminino, Hemi D, lesão unilateral esquerda, córtico-subcortical e periventricular, núcleos da base, cápsula interna, tronco encefálico, frontal Extensão Transversal 1 - Extensão Longitudinal 4

216 4.6. Discussão O presente estudo investigou anomalias encefálicas em 35 crianças PC e comparou com os dados obtidos pelas mesmas em testes que avaliam componentes da memória operacional. As análises basearam-se em princípios de organização do sistema nervoso central, ou seja, pela lateralização, desenvolvimento longitudinal e transversal de estruturas encefálicas. A análise de acordo com a lateralização dos hemisférios cerebrais evidenciou tendências para que lesões em hemisfério esquerdo estivessem associadas a prejuízo de alça fonológica. De forma específica foi evidenciado que lesões em hemisfério esquerdo estavam associadas a prejuízos no SDD. Há relatos na literatura de um seletivo rebaixamento do quociente verbal após dano cerebral em hemisfério esquerdo ou do quociente de execução após injúria cerebral direita durante o desenvolvimento, mas não específicos para componentes da memória operacional (Levine et al 1987; Carlsson et al 1994; Vicari et al 2000). No estudo 3, os sujeitos foram considerados em função do diagnóstico clínico. A comparação direta entre hemiplégicos não evidenciou diferenças, porém quando a comparação incluía o grupo controle, crianças com hemiplegia direita (lesão em hemisfério esquerdo) exibiram prejuízo em tarefas de alça fonológica, sugerindo uma preponderância de produção da fala e alça fonológica em hemisfério esquerdo. Então, tanto o estudo neuropsicológico quanto o de neuroimagem indicaram que a alça fonológica parece seguir à lateralização de funções, tal como linguagem. Das 13 crianças do grupo HD que fizeram IRM, 12 exibiram lesões em hemisfério esquerdo e nenhuma exibiu lesão em hemisfério direito ou bilateral. No grupo HE, das 9 crianças avaliadas 8 possuíam lesões em hemisfério direito e nenhuma possuiu lesão bilateral ou em hemisfério esquerdo. O hemisfério direito se desenvolve mais lentamente; quanto menos maduro diante de uma lesão congênita mais passível de fenômenos plásticos já o hemisfério esquerdo se desenvolve mais rapidamente e conseqüentemente tem seus processos de lateralização mais completos, sendo, porém, menos plástico diante de lesões cerebrais unilaterais (Bishop,1981). Conforme apêndice 3, apesar da maioria das crianças

217 198 hemiplégicas terem nascido a termo e sofrido acometimento peri-natal, no grupo HD (lesão esquerda) o número de crianças com acometimento pré-natal (PN) foi maior do que no grupo HE. Isto fornece suporte ao fato do grupo HD exibir um comprometimento em funções de linguagem maior do que o grupo HE em funções visuo-espaciais. Segundo a clássica visão de equipotencialidade, o hemisfério direito seria capaz de subservir funções de linguagem em face de uma lesão unilateral precoce, isto é, haveria uma troca inter-hemisférica de redes neurais (Lenneberg, 1967). Na recente visão, fatores como patologia bilateral, presença de convulsões, estágio do desenvolvimento cognitivo de cada função estudada, idade de ocorrência da lesão e o tempo decorrido entre o insulto e avaliação podem radicalmente afetar os resultados (Vargha-Khadem et al 1992; Muter et al 1997). No entanto, tanto estudos neuropsicológicos (Vargha- Khadem et al 1992), de QI (Muter et al 1997) quanto de neuroimagem (Müller et al 1998a; Müller et al 1998b; Hertz-Pannier et al 2000) avançaram pouco para compreensão de como a idade se relaciona para a equipotencialidade pois em sua maioria utilizavam faixas etárias extensas e testes não orientados para funções específicas. Em nosso estudo, as crianças eram todas pré-escolares e portanto refletem um estágio de desenvolvimento que antecede a consolidação do conhecimento léxico e da consciência fonológica, além disso, os referidos fatores de risco foram controlados (vide apêndice 3) e, mesmo assim, indicações para lateralização de funções verbais foram observadas nos hemiplégicos. Por outro lado, o grupo D, foi comprometido em funções verbais mais cristalizadas como vocabulário e categorização, mas não em habilidades fluidas, tais como as de alça fonológica; mesmo crianças diplégicas com lesões frontais desempenharam melhor do que crianças com lesões frontais unilaterais esquerdas. A primeira hipótese é de que houve equipotencialidade hemisférica, pois, apesar da lesão em hemisfério esquerdo, pelo menos em um tipo de habilidade verbal (alça fonológica) este grupo foi preservado. No grupo D, houve predomínio de crianças prematuras, e conseqüentemente o acometimento de cérebros imaturos. É possível que o

218 199 hemisfério direito, menos desenvolvido tenha assumido estas funções verbais fluidas, mas, dado que o hemisfério esquerdo se desenvolve mais rapidamente, esta reorganização mediada pelo hemisfério direito não pode ser completa, justificando os danos em habilidades verbais cristalizadas. Se pensarmos que o cérebro tipicamente funciona de maneira ecológica, faz sentido que o hemisfério direito tenha privilegiado a alça fonológica, pois, esta é essencial na aquisição de novos aprendizados verbais (Gathercole et al 1991). Um segundo aspecto a ser considerado é a localização destas lesões bilaterais, os critérios transversal e longitudinal podem acrescentar informações a este respeito. O critério de extensão transversal foi significante apenas os Blocos de Corsi, sendo que crianças com lesões unilaterais unilobares foram piores do que aquelas com lesões unilaterais multilobares no Corsi D. Já no Corsi I lesões unilaterais multilobares evidenciarm pior desempenho do que o grupo ausência. Quando o critério Transversal B foi adotado, as diferenças foram evidentes nos blocos de Corsi D e I, bem como no span de dígitos D e I, em que a presença de lesões multilobares refletiu prejuízo no desempenho, exceto no SDI, em que, ao contrário, o grupo com ausência foi o mais prejudicado, pois, nenhuma criança deste grupo foi capaz de desempenhar a tarefa. No critério Transversal C nenhuma diferença foi observada, então os prejuízos nos testes não estavam associados ao fato da lesão ser uni- ou bilateral. A primeira implicação deste resultado é que o tamanho da lesão é um dos determinantes dos déficits neuropsicológicos, o que já havia sido demonstrado em diversos estudos (ex. Levine et al 1987; Muter et al, 1997). Segundo, lesões multilobares unilaterais estiveram mais associadas a prejuízos do que lesões multilobares bilaterais, ou seja, a presença de dano na representação intra-hemisférica parece determinar um comprometimento severo de habilidades cognitivas. Müller et al (1998a) utilizando PET scan demonstraram que crianças com lesões em hemisfério esquerdo ativam menos regiões cerebrais (efeito pós-lesional subtrativo) em tarefas de repetição verbal do que crianças com lesões em hemisfério direito. Estas últimas ativam regiões

219 200 cerebelares e subcorticais (efeito pós-lesional aditivo) além das áreas canônicas para esta habilidade. Este estudo concluiu que a reorganização intra-hemisférica em crianças com lesões esquerdas é menos efetiva, ocasionando em conseqüência danos mais expressivos na repetição, tal como observado em nossa amostra. No entanto, estes pressupostos não foram elaborados para dar conta de acometimento bilateral. Em nossa amostra danos multilobares predominantemente incluíram o acometimento dos lobos frontal e parietal simultaneamente, os quais são implicados tanto no esboço visuo-espacial quanto na alça fonológica. Então o prejuízo não deve ser atribuído somente ao fato das lesões serem extensas, mas principalmente em função da localização destas lesões. Um exemplo consistente com este dado foi a análise desempenhada, na qual os casos foram divididos em função da presença de lesões parietais, frontais ou frontoparietais. Foi alcançada significância estatística para o Corsi D em que a presença de lesões fronto-parietais esteve associada a um desempenho pior do que lesões estritamente parietais ou frontais. Então, componentes da memória operacional nestas tarefas parecem estar associados à integridade das conexões entre estas regiões específicas. Todas as lesões bilaterais multilobares foram fronto-parietais, o que explica então o fato do grupo D ter sido prejudicado nos Blocos de Corsi e no SDI. Em relação ao critério longitudinal foi observado que lesões profundas, isto é, extensivas até o tronco cerebral implicaram em prejuízo no BCPR. Da mesma forma, lesões centro-encefálicas revelaram um desempenho superior no Corsi I, em relação aos outros níveis de extensão longitudinal. O critério longitudinal B, agrupou lesões centro-encefálicas e de tronco em uma mesma categoria e como os déficits não estavam associados às estruturas centro-encefálicas, nenhuma diferença foi observada. No entanto, quando o critério longitudinal C foi adotado, no qual, novamente danos em tronco cerebral estiveram separados de outras estruturas, a significância foi novamente alcançada. Lesões de tronco encefálico ocorreram somente entre os hemiplégicos; dos 10 casos observados 7 ocorreram no grupo HD e na maioria dos casos era

220 201 acompanhada de lesão talâmica. As lesões em 8 casos envolviam pedúnculos cerebelares e pirâmide bulbar (decussação), sendo menos comuns o comprometimento em nível mesencefálico ou pontino. Os pedúnculos cerebelares superior, médio e inferior (situados no tronco encefálico) conectam o cerebelo respectivamente ao bulbo, à ponte e ao mesencéfalo. No mesencéfalo, os pedúnculos superiores participam do controle motor, incluindo dos neurônios motores que inervam os músculos da língua por meio do nervo hipoglosso (Crossman e Neary,1997). Então, as lesões de tronco observadas neste estudo estão relacionadas aos déficits motores presentes nestes pacientes. Por outro lado, os neurônios estabelecem relações dinâmicas entre as áreas cerebrais, e desta maneira, cabe considerar as conexões do tronco encefálico e outras estruturas cerebrais. As fibras ascendentes da formação reticular constituem o sistema reticular ativador (SARA). Esses neurônios recebem entradas sensoriais diretas e indiretas, se comunicam com os núcleos talâmicos e ativam o córtex cerebral aumentando o grau de vigília (Crossman e Neary, 1997). É possível que em lesões profundas a via de comunicação do tronco encefálico com os núcleos intralaminares do tálamo comprometa o envio de eferências em direção ao córtex. Isto poderia explicar porque lesões frontais não foram diretamente associadas a danos no BCPR, sugerindo que a falta de comunicação pode ocorrer antes da informação ascendente chegar ao lobo frontal, embora o tamanho da amostra não permita uma conclusão definitiva a este respeito. O tálamo possui ainda outras importantes conexões que podem ser relevantes para o desempenho cognitivo destes testes. Por exemplo, o span de dígitos e o BCPR dependem da projeção acústica ascendente: o colículo inferior (mesencéfalo) envia axônios para o núcleo geniculado medial (tálamo), os quais passando pela cápsula interna atingem ao córtex auditivo primário (giros de Heschl) no lobo temporal (Crossman e Neary,1997) e ainda da via articulatória: córtex sensório-motor > caudado > putamen > globo pálido > núcleo lateral ventral do tálamo > córtex sensório-motor (Cappa e Vallar, 1992). Já para os blocos de Corsi, a via de projeção visual: o núcleo geniculado lateral

221 202 recebe aferentes visuais pelo trato óptico e projeta-se para o córtex visual primário do lobo occipital (Crossman e Neary,1997). Quando as análises dividiram os sujeitos em função da presença ou ausência de lesão em um determinado lobo, diferenças foram observadas. Lesão em lobo frontal esteve associada a prejuízos no SDD, Corsi D e Corsi I, enquanto lesão em lobo parietal foi observada crianças com baixos escores nos blocos de Corsi I. Estes resultados foram compatíveis com a idéia de modularidade ou especialização dos componentes da memória operacional. Do ponto de vista cognitivo, a relação do BCPR com o tronco encefálico reflete inclusive mais uma diferença em relação ao span de dígitos (vide estudo 3), enquanto os blocos de Corsi e o span de Dígitos estão diretamente relacionados com o funcionamento de regiões fronto-parietais, o BCPR parece depender da efetividade de outras vias. Com estas informações em mente, podemos voltar ao grupo D em relação à equipotencialidade. Em 100% do grupo D houve lesão parietal, 50% era fronto-parietal. Conforme o critério longitudinal, nenhuma criança do grupo D sofreu lesão profunda, nem mesmo centro-encefálica (vide quadro 31). Como dito anteriormente, a via articulatória (Cappa e Vallar, 1982) depende da integridade de estruturas subcorticais como tálamo, núcleos da base, ambas preservadas neste grupo. Além disso, estudos com fmri demonstram que o componente reverberatório da alça fonológica, necessário à repetição, está relacionado a área de Broca (Paulesu, et al 1993), o grupo D sofreu predominantemente lesões posteriores. Estes fatores esclarecem porquê uma lesão bilateral pode implicar em bom desempenho no BCPR e sugerem que o cérebro destas crianças possui uma organização modular, pois, as áreas cruciais (regiões cerebrais específicas) para a via articulatória encontravam-se aparentemente preservadas. Em favor da modularidade da alça fonológica, Paulesu et al (1993) mediram o fluxo sanguíneo cerebral em seis voluntários saudáveis em duas tarefas de ativação e suas respectivas condições-controle. Na primeira tarefa, os participantes eram instruídos para reverberar os estímulos silenciosamente e lembrar-se deles. Após cada seqüência, a consoante alvo aparecia e os

222 203 participantes julgavam se a mesma estava presente na seqüência prévia ou não. A condição controle seguiu o mesmo procedimento mas com letras coreanas. Na segunda tarefa, era solicitado aos participantes o julgamento de rimas com consoantes em relação à consoante alvo (letra B). A condição controle era a similaridade de formas entre letras coreanas e a letra-alvo coreana. Os resultados deste estudo de PET scan foram a primeira demonstração da neuroanatomia dos componentes da alça fonológica em voluntários sadios. Giro supramarginal esquerdo (lobo parietal) para armazenador fonológico enquanto o ensaio subvocal foi associado com a área de Broca (lobo frontal). Em favor da modularidade do esboço visuo-espacial, Courtney et al (1996) sugeriram que a informação de objetos envolve a ativação em regiões parieto-occipitais e CPF inferior (ventrolateral), enquanto informações espaciais envolveriam regiões parieto-occipitais e CPF superior (dorsolateral). Courtney et al (1996) sugeriram que a informação de objetos envolve a ativação em regiões parieto-occipitais e CPF inferior (ventrolateral), enquanto informação espacial ativaria regiões parieto-occipitais e CPF superior (dorsolateral). Regiões parietais tendem a ser ativadas bilateralmente, particularmente área de Brodmann 7, para materiais não-verbais espaciais mais do que informações de objetos (Cabeza e Nyberg, 2000). Estudos de neuroimagem funcional em crianças normais dão suporte à modularidade da memória operacional e demonstram que crianças normais ativam regiões cerebrais análogas às regiões ativadas no organismo maduro quando executando tarefas de memória operacional (Casey et al 1995; Thomas et al 1999; Nelson et al 2000; Klingberg et al 2002). Thomas et al (1999) compararam o desempenho de crianças de 8 a 10 anos ao de adultos para investigar semelhanças e diferenças na ativação entre estes grupos usando parâmetros idênticos. Os participantes buscavam por um arranjo linear de 4 espaços (boxes) para o aparecimento de uma pinta em três condições distintas. Na condição visual eles apenas olhavam para os estímulos, na condição motora eles pressionavam um botão para indicar a localização da pinta, e na condição de memória, os participantes indicavam em

223 204 qual localização a pinta apareceu 1 ou 2 exibições prévias. Atividade nos giros pré- e pós-central e cerebelo foram observadas na condição motora em comparação à condição visual para ambos, crianças e adultos. Na condição de memória em comparação à condição motora, houve confiável ativação do giro frontal superior direito (AB 8), CPF dorsolateral (AB 10-46), córtex parietal superior direito, e ativação bilateral do córtex parietal inferior para ambos. No presente estudo, as análises não evidenciaram maior prejuízo nos testes relacionados ao fato de algumas lesões serem bilaterais. No entanto, o estudo 3 verificou prejuízo no grupo D na maioria dos testes visuo-espaciais. Conforme o estudo de Thomas et al (1999) a memória espacial depende em certas circunstâncias da ativação parietal bilateral. Nossos achados ajustam-se a esta observação, pois, todos os diplégicos com anomalias detectadas exibiram lesões parietais. Nelson et al (2000) investigaram a memória espacial de crianças normais de 8 a 11 anos em três condições distintas. As tarefas foram desempenhadas por 14 crianças durante o fmri scan. Na condição visual a criança deveria monitorar visualmente a localização de círculos cheios (pintas) na tela. Na condição motora, as crianças tinham que pressionar o botão correspondente à localização da pinta, havia 4 localizações e 4 botões (ex. localização 1 para pinta 1, etc). Na condição de memória uma tarefa do tipo n- back foi realizada, crianças tinham que memorizar a localização de uma pinta apresentada 1 ou 2 ensaios anteriores e pressionar o botão correspondente a esta localização. Crianças exibiram o mesmo padrão de ativação cerebral visto em adultos durante a execução de tarefas de memória espacial (isto é, porções dorsais do córtex frontal, área parietal posterior e córtex cingulado anterior). Particularmente, estes achados mostram ativação não apenas na região parietal posterior mas também em porções dorsais do córtex frontal (giro frontal medial e superior), com menos ativação vista nas áreas ventrais. Então, uma divisão de trabalho entre regiões dorsais e ventrais do córtex pré-frontal em crianças normais é evidente antes da puberdade. A tarefa de Nelson et al (2000), tal como o Corsi D, requer demanda atencional e memória serial (embora envolva ainda um processo típico de

224 205 tarefas de n-back: monitoramento, uma das atribuições do executivo central). Ambas tarefas, Corsi D e n-back, dependem da integridade de conexões fronto-parietais. Conforme análise realizada neste estudo, lesões unilobares parietais ou frontais não estiveram associadas a danos no Corsi D, apenas indivíduos com lesões fronto-parietais exibiram prejuízo neste teste. Então, a modularidade de estruturas cerebrais relacionadas ao funcionamento do esboço visuo-espacial parece evidente mesmo em crianças tão novas quanto as da presente amostra. Klingberg et al (2002) usaram uma tarefa para esboço visuo-espacial em crianças normais de 9 a 18 anos durante o fmri scan. O objetivo foi identificar mudanças na ativação cerebral associadas com o aumento da capacidade da memória operacional ocorridas durante o desenvolvimento e o começo da idade adulta. Foi solicitado a 14 sujeitos memorizarem a localização de um círculo vermelho que era apresentado seqüencialmente em uma planilha de 4 x 4. Após 1500 milisegundos de intervalo, um círculo aparecia e os sujeitos pressionavam um botão se o círculo estava na mesma localização que qualquer um dos círculos cheios (pintas). Duas versões foram adotadas uma com 3 e outra com 5 círculos. Crianças mais velhas mostraram ativação mais elevada do córtex superior frontal e do córtex intraparietal do que crianças mais novas, provavelmente porque isto é associado com maior estabilidade e resistência a interferências frente a um intervalo na atividade. Alem disso, mudanças na capacidade da memória operacional relacionadas à idade foram correlacionadas com atividade nas mesmas regiões cerebrais. Então, o desenvolvimento da funcionalidade destas áreas pelo processo de maturação pode ser uma importante contribuição para o desenvolvimento da memória espacial e do controle de atenção durante a infância. Em nosso estudo a relação entre lateralização parietal e testes neuropsicológicos não foi evidenciada. Isto pode ser devido ao fato de que representações funcionais em regiões parietais não estejam ainda completadas como visto em crianças acima de 9 anos. Na ausência de parâmetros de crianças normais pré-escolares em estudos de neuroimagem desta natureza, não se pode considerar que isto reflita um atraso severo no

225 206 desenvolvimento, pois, as médias dos grupos PC não caracterizaram escores tão divergentes do grupo controle. Um outro fator que pode estar subjacente é a natureza das tarefas, o que conseqüentemente pode implicar em ativações de diferentes regiões. Ambas tarefas possuem demandas atencionais, no entanto, a tarefa de Klingberg et al (2002) requeria o reconhecimento espacial enquanto o Corsi D prima pela memória serial. Estudos de fmri não utilizam tarefas clássicas, como é o caso do span de dígitos e os blocos de Corsi, as quais são teoricamente orientadas para o modelo de memória operacional e desenvolvimento cognitivo, mas ao contrário, utilizam paradigmas que visam atender as demandas tecnológicas do exame de imagem funcional. Portanto, comparações diretas entre estes estudos e o presente são limitadas. Um outro aspecto que merece particular atenção é o fato bem estabelecido destes entre outros estudos ressaltaram o envolvimento de estruturas corticais (vide no quadro 6 áreas de Broadmann) no desempenho de testes de memória operacional (para revisão ver Cabeza e Nyberg, 2000; Nyberg e Cabeza, 2000). Em nosso estudo o critério longitudinal demonstrou que lesões córtico-subcorticais não estiveram diretamente associadas a prejuízo em nenhum dos testes. No entanto, este resultado deve ser visto com cautela, pois: Primeiro, diplégicos não foram afetados no BCPR. Conforme quadro 29, apenas uma criança diplégica exibiu lesão cortical (paciente LNB) assim mesmo sua lesão esteve localizada em região parietal, a qual não é relacionada com o processo de reverberação (necessário para a repetição) da alça fonológica e sim com o armazenador deste sistema. Segundo, os grupos HE e HD tinham respectivamente 4 e 5 crianças com lesões corticais e frontais, o que pode justificar a presença do dano dos testes de componentes da memória operacional, sobretudo do componente verbal. Embora a análise de lateralização frontal não tenha evidenciado efeitos robustos, o fato das lesões nestes grupos serem unilaterais e de haver dominância ontogenética de linguagem em hemisfério esquerdo, parece plausível o fato do grupo HE (lesão direita) ser preservado em alça fonológica.

226 207 Terceiro, lesões parietais em regiões corticais de hemiplégicos também foram evidenciadas, sendo 5 crianças no grupo HD e 4 no grupo HE e ambos os grupos foram afetados no teste Corsi I. Então, embora o critério não indique uma relação de causalidade entre lesões corticais e déficits de memória operacional no presente estudo, deve-se ter em mente que os grupos possuíam características compatíveis com esta hipótese (Cappa e Vallar, 1992). Por outro lado, uma vez que o critério longitudinal não identificou diferenças em lesões corticais, outra possibilidade é que substâncias subcorticais pudessem estar envolvidas com o desempenho. Lesões em estruturas subcorticais (núcleos da base, tálamo e cápsula interna) foram observadas somente em hemiplégicos e segundo o critério longitudinal não foram determinantes de prejuízo em testes que avaliam componentes da memória operacional. Isto sugere que estas áreas subcorticais não contribuem diretamente para habilidades de memória operacional. Além disso, o presente estudo, ofereceu mínimo suporte para que prejuízo de vias que passam por essas estruturas para conectarem-se a outras regiões cerebrais, por exemplo, pela cápsula interna refletiram déficits nestes testes. Um último aspecto a ser tratado é que no presente estudo, em cinco casos, nenhuma anomalia foi evidenciada pela IRM. Van Bogaert et al (1992) evidenciaram crianças diplégicas e hemiplégicas com diagnóstico clínico de PC, as quais não revelavam anomalias em tomografia computadorizada, em contraste ao exame de IRM que detectou compromentimento periventricular entre outros, em todos os pacientes. Por outro lado, diversos estudos relatam uma minoria de pacientes que se enquadram nos critérios diagnósticos clínicos na ausência de anomalias detectáveis por diferentes técnicas de imagem, incluindo a IRM (Koeda et al 1990; Yokochi et al 1991; Krägeloh-Mann et al 1992; Krägeloh-Mann et al 1995; Niemann et al 1996; Hayakawa et al 1996 e Okumura 1997). É possível que anomalias não detectáveis por IRM tenham ocorrido nestas cinco crianças (grupo ausência). Esta possibilidade é considerada, primeiro porque as crianças preenchem ao critério diagnóstico clínico, bem como a avaliação neuropsicológica (apesar de ter sido superior a

227 208 outros grupos em análises do critério extensão transversal, o grupo ausência foi severamente prejudicado no SDI). Squire e Zola (1998), chamam a atenção para o fato que de nem mesmo IRM de alta resolução pode detectar perda de células que são facilmente detectáveis por exame histológico. Então, o diagnóstico por IRM pode de maneira confiável identificar pacientes com anomalias cerebrais, no entanto, não possui a resolução necessária para lesões extremamente sutis.

228 CONCLUSÕES Que fatores contribuem para o desenvolvimento da alça fonológica? O Teste Brasileiro de Repetição de Pseudopalavras para Crianças (BCPR), ora validado, é uma medida da alça fonológica adequada para crianças nativas da língua portuguesa de idade entre 4 a 10 anos, útil para investigar problemas de produção de fala e de alça fonológica em crianças. Na presente pesquisa foi, ainda, efetuada uma validação do teste span de dígitos da SBIS-R para crianças de mesma faixa etária. Portanto, o primeiro estudo referiu-se às duas medidas clássicas de alça fonológica, o componente verbal da memória operacional. Os resultados indicaram que mudanças com a idade no BCPR são influenciadas pela escolaridade. Há uma melhora na eficiência do desempenho com a aquisição da aprendizagem da leitura e escrita, subjacentes ao desenvolvimento da consciência fonológica, mas esta melhora não representa um aumento na capacidade da alça fonológica, que se desenvolve lentamente com o passar dos anos. Além disso, houve alta confiabilidade entre avaliações em diferentes idades e correlação com o span de dígitos. O aumento no span de dígitos é, ao contrário do BCPR, mais influenciado pela idade do que pela escolaridade. Estes testes refletem diferentes processos da alça fonológica; enquanto o span de dígitos requer memória serial, o BCPR é mais envolvido com a capacidade da alça fonológica. Anatomicamente BCPR e SDD parecem depender de estruturas cerebrais distintas, enquanto a integridade do tronco cerebral mostrou-se crítica para o BCPR, o span de dígitos é mais relacionado para as conexões fronto-parietais. O estudo de crianças com lesões congênitas contribuiu quanto as relações da alça fonológica e outras habilidades. O grupo HD mostrou déficits em ambos os tipos de tarefas, sugerindo que o conhecimento de longo prazo é decisivo para a retenção na repetição de pseudopalavras. Por outro lado, a dissociação observada nos diplégicos, em que os sujeitos exibiram bom desempenho no BCPR e dificuldades em vocabulário, torna a interpretação de uma relação causal entre a alça fonológica e o conhecimento de longo prazo

229 210 improvável, pelo menos neste grupo. Isto sugere a possibilidade de uma independência entre estes sistemas de memória e a existência de outras vias de comunicação entre os mesmos. Como se dá o processamento (codificação da informação) na alça fonológica durante o desenvolvimento? A análise dos erros no teste BCPR corroborou a idéia de que a codificação das pseudopalavras é fragmentada em pequenas unidades (Treiman e Danis, 1988; Treiman, 1995). Os erros ocorrem mais nas consoantes do que nas vogais e são mais freqüentes em crianças menores. Em outras palavras, crianças pré-escolares ainda não automatizaram os segmentos mais freqüentes das palavras e por isso são menos eficientes para processar itens não familiares. Elas se guiam por combinações silábicas típicas da língua, isto é, pela memória de longo prazo, como estratégia para aumentar a retenção dos itens, por exemplo, a pseudopalavra cabajucaba, tipicamente evidenciou substituições na terceira sílaba: cabaticaba, tornando-se similar às palavras (piracicaba ou jabuticaba). Este processo é mais evidente em itens longos (5 sílabas), isto é, naquelas em que a capacidade da alça está sendo ultrapassada, aliás, o efeito de extensão, mais erros em itens longos do que em itens curtos foi observado em crianças de 4 a 8 anos. Isto confirma a observação do estudo anterior de que a capacidade da alça é relativamente constante em crianças, apesar da melhora na eficiência ocorrer com a aprendizagem escolar. Por outro lado, a freqüência de substituições no fim do estímulo, após a sílaba tônica, foi superior à de outros tipos de erros. Duas possibilidades não excludentes são consideradas, primeiro que a sílaba tônica exerça uma distinção ao item a ser lembrado, ocupando a atenção do indivíduo e impedindo a manutenção do traço última sílaba. Segundo, os itens que antecedem a sílaba tônica seriam agrupados constituindo uma informação única e que um novo aagrupamento se iniciaria após a sílaba tônica, porém posto que a última sílaba excederia a capacidade da alça fonológica o item seria perdido.

230 211 Quais padrões de reorganização cerebrais refletem os testes neuropsicológicos para estudo da memória operacional em crianças préescolares com PC subtipos diplegia e hemiplegia? A avaliação neuropsicológica demonstrou que cada crianças D tem um padrão divergente de hemiplégicos, e que diferentes fatores podem justificar um mesmo padrão evidente em mais de um grupo. Crianças HD apresentaram déficit em provas verbais sugerindo uma lateralização de funções, pois, o hemisfério dominante para a linguagem (esquerdo) estaria lesado. Por outro lado estas crianças foram prejudicadas em testes visuo-espaciais, então ainda que de maneira pouco eficiente, o hemisfério dominante para habilidades visuo-espaciais (direito) estaria se ocupando das habilidades de linguagem em detrimento das habilidades de seu próprio domínio funcional. Esta competição pela representação neural é chamada de efeito de aglomeração. Crianças HE exibiram déficits somente em duas medidas visuoespaciais, sugerindo uma lateralização de funções, pois, estas crianças possuem lesão em hemisfério direito. O grupo D (lesões bilaterais), exibiu comprometimento em ambos os domínios de linguagem e de funções visuoespaciais, com predomínio destas últimas. Este grupo sugere uma equipotencialidade hemisférica, pois, pelo menos em testes de alça fonológica (verbais) mostrou preservação de habilidades. Por outro lado, o maior comprometimento de medidas visuo-espaciais sugere um efeito de aglomeração. Vale ressaltar que estes achados refletem a comparação com o grupo controle pois, a comparação direta entre os grupos PC demonstrou diferença somente no teste BCPR, em que o grupo HD obteve escores inferiores ao grupo D. Neste sentido, a comparação do desempenho entre os grupos HD e HE não ofereceu suporte direto a lateralização de funções. O tamanho da amostra pode ter sido insuficiente para detectar estas diferenças.

231 212 Os aspectos morfológicos encefálicos observados no exame de IRM de crianças pré-escolares diplégicas e hemiplégicas coincidem com os resultados observados nestes testes neuropsicológicos? Houve indicação para a lateralização da alça fonológica no grupo HD (lesões esquerdas). No entanto, a presença de lateralização não exclui a presença de um outro padrão de reorganização que se mostrou evidente a partir das IRMs. Lesões frontais foram associadas com prejuízo nos blocos de Corsi e no span de dígitos, assim como lesões parietais foram associadas com os Corsi I, portanto, o desempenho nestas tarefas foi dependente da integridade de regiões cerebrais específicas que coordenam estas respectivas habilidades cognitivas. O critério de extensão transversal demonstrou que lesões multilobares são mais determinantes dos déficits do que as unilobares, sugerindo a influência do tamanho da lesão no prejuízo. No entanto, uma observação mais criteriosa verificou que não é o tamanho per se e sim, a relevância das regiões afetadas. Lesões fronto-parietais determinaram os prejuízos no Corsi D, em contraste com lesões unilobares ou fronto-temporais ou até com mais lobos envolvidos. O critério extensão longitudinal mostrou que lesões em regiões centroencefálicas não estavam relacionadas a prejuízos no teste Blocos de Corsi e nem ao BCPR, da mesma forma, lesões bilaterais (predominantemente unilobares parietais) não foram associadas com prejuízo no BCPR. Os resultados em conjunto dão suporte a hipótese de que há uma especialização funcional de componentes da memória operacional em lesões congênitas. Limitações dos Estudos - estudo longitudinal. Há indicações na literatura de que muitos déficits podem surgir tardiamente, e em outros casos, ao contrário melhora pode ser evidenciada com o passar dos anos. O modelo experimental do estudo 4 não contempla a avaliação subseqüente das crianças PC. Apesar disto,

232 crianças PC (D=9, HD=6 e HE=5) foram reavalidas com os mesmos testes neuropsicológicos do estudo 3, após um intervalo médio de 14 meses. A análise estatística indicou que o desempenho na reavaliação foi melhor do que na avaliação nos seguintes testes: Quantitativo, Corsi D, Fluência verbal, Span de Dígitos e Repetição de Frases. Então, parece que habilidades fluidas são mais passíveis de alterações do que aquelas cristalizadas. Estes últimos dados sugerem um prognóstico cognitivo favorável pois evidenciaram que estas crianças possuíam um potencial cognitivo latente, subjacente ao nível intelectual próximo à normalidade. A maioria destas crianças freqüenta escola pública e portanto, recebe estimulação continuada e adequada, tendo ainda como modelos outras crianças sem esta patologia. Além disso, estas crianças demonstraram ser capazes de utilizar estratégias compensatórias para facilitar o desempenho, sobretudo, em tarefas visuo-espaciais. Isto deve ser entendido como um incentivo ao desenvolvimento e aprimoramento de técnicas de reabilitação cognitiva. - mapeamento cortical. O estudo 4 não se propôs a análise de estruturas cerebrais particulares. Por exemplo, o tálamo mencionado algumas vezes é uma estrutura que contêm diversas subdivisões e núcleos menores. Sem o conhecimento de quais núcleos do tálamo foram lesados torna-se difícil qualquer conclusão a cerca das conexões que dependem da mediação desta estrutura. Outro aspecto é que a maioria dos estudos de neuroimagem se refere ao envolvimento de estruturas corticais, altamente específicas, por exemplo, a região midi-dorsolateral do CPF diz respeito a uma área intermediária entre as áreas 9 e 46 de Broadmann, a qual se quer possui uma numeração própria. Ambas as análises não puderam ser efetuadas por limitações técnicas, pois, são requeridos softwares específicos e manipulações estatísticas particulares, bem como dependem de seqüências de imagem específicas. Além disso, a IRM do SNC prima pela detecção de estruturas cerebrais e não pelo seu funcionamento dinâmico (neuroquímico e eletrofisiológico) e por isso pouco contribui em

233 214 casos como o das cinco crianças sem anomalias encefálicas. Por exemplo, elas foram severamente comprometidas no teste SDI. É possível que estas crianças sofram hipoperfusão (hipoatividade nas regiões que modulam a função) a despeito de uma morfologia intacta. Por outro lado, outras formas de análise, tanto estatística quanto morfológica, ainda podem ser realizadas com os presentes dados de neuroimagem para a compreensão dos fenômenos ora observados. - audiometria dos voluntários. Como critério de inclusão no estudo 1, nenhuma criança com queixa escolar ou familiar, diagnóstico médico de compromentos neurológicos ou psiquiátricos foi admitida. Além disso, todas as crianças realizaram diversos testes neuropsicológicos e durante a execução dos mesmos nenhuma demonstrou dificuldade de compreensão ou de desempenho, sobretudo de tarefas auditivo-verbais, que pudesse indicar inacuidade auditiva. Embora, todos estes aspectos sejam favoráveis a idéia de que estas crianças estejam preservadas, não foi efetuada audiometria nas crianças, o que poderia esclarecer a presença de substituições consonantais surdo-sonoras observadas no estudo 2. No entanto, em algumas situações as crianças optaram por substituições que não podem ser explicadas apenas do ponto de vista fonoaudiológico (por exemplo de vogais), o que dá suporte a hipótese aqui apresentada de que erros de substituições no BCPR estão associados à perda do traço de memória de subunidades da informação. - análises de erros em crianças com lesões congênitas. Não houve tempo hábil para incluir estes dados no estudo 2.

234 ANEXOS Informações aos Pais e/ ou Responsáveis pelo Voluntário Pesquisa: A memória operacional de crianças com paralisia cerebral: aspectos morfológicos e neuropsicológicos O objetivo desta pesquisa é estudar a memória de crianças entre 4 e 6 anos, de ambos os sexos, normais ou portadoras de paralisia cerebral, através de tarefas como repetição de números, palavras e frases, montagem de cubos, nomeação e recordação de figuras e palavras, que avaliam inteligência e memória. Para realização destas atividades, todas as crianças passarão por avaliação individual com duração média de sessenta minutos no mesmo local onde foram convocadas (pré-escola ou centro de reabilitação). As crianças com paralisia cerebral realizarão também o exame de ressonância magnética (RM) no Hospital São Paulo; passando primeiro por uma consulta médica, para verificar o estado de saúde. O exame de RM será realizado sob anestesia geral, em sala equipada com todos os recursos necessários para atender qualquer efeito adverso que o medicamento possa causar. Um médico especialista acompanhará as condições clínicas da criança durante todo o exame. Os resultados da pesquisa poderão ser publicados em revistas científicas, mas em hipótese alguma o nome dos participantes será divulgado. Além disso poderá ocorrer desistência de participar a qualquer momento, sem a necessidade de justificar a decisão, pedimos apenas que essa decisão seja comunicada ao examinador o mais cedo possível. Você será solicitado a assinar uma Declaração de Consentimento autorizando que a criança participe da pesquisa, confirmando que lhe foram explicadas as atividades e os procedimentos envolvidos no estudo. Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Unifesp e segue os princípios da Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde aprovada em 10/10/96 referente à regulamentação de estudos em seres humanos. Informações: Rua Napoleão de Barros 925 SP/SP Tel. (011) r Responsáveis: Flávia Heloísa do Santos e Prof. Dr. Orlando F. A. Bueno

235 216 Declaração de Consentimento Título da Pesquisa: A memória operacional de crianças com paralisia cerebral: aspectos morfológicos e neuropsicológicos Eu, abaixo assinado, como representante legal de (nome da criança), concordei voluntariamente em que o mesmo participe do estudo acima. Declaro que recebi informações detalhadas sobre a natureza e objetivos do estudo e sobre as solicitações que serão feitas ao voluntário. Fui informado sobre os efeitos indesejáveis sobre o seu bem-estar que podem ocorrer, eventualmente. Confirmo que as informações que foram solicitadas são verdadeiras e que informei sobre tratamentos, medicamentos ou drogas, de qualquer natureza, prescritas ou não, que o voluntário tenha utilizado, esteja utilizando ou planeje utilizar no período especificado pelo pesquisador. Concordo em orientar o voluntário para que coopere nos procedimentos envolvidos e que informe, de imediato, qualquer sintoma ou evento inesperado. Tenho conhecimento de que o voluntário é livre para desistir do estudo a qualquer momento, sem a necessidade de justificar esta decisão, e que informarei o pesquisador o mais rápido possível em caso de desistência. Tenho conhecimento de que a participação do voluntário é sigilosa, isto é, que seu nome não será divulgado em qualquer publicação, relatório ou comunicação científica referentes aos resultados da pesquisa. Tenho conhecimento de que o voluntário não tem o direito de restringir de maneira alguma o uso dos resultados obtidos, desde que o voluntário não seja identificado como o sujeito do estudo. São Paulo, / / Nome (representante legal) ASSINATURA RG: Eu, Flávia Heloísa dos Santos, confirmo ter explicado a natureza e objetivos do projeto, bem como possíveis efeitos indesejáveis do experimento ao voluntário e ao seu representante legal, acima referidos. Assinatura: RG: Responsável pelo projeto - Departamento de Psicobiologia EPM/UNIFESP

236 217 ABIPEME Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado Nome: DADOS DE CLASSIFICAÇÃO: A. Quem é o chefe de família na sua casa? ( ) o próprio entrevistado ( ) outrem: B. Qual foi o grau de instrução mais alto que o chefe-de-família obteve? Qual o último ano de escola que o chefe de família cursou? CATEGORIAS DE CLASSIFICAÇÃO: N. de PONTOS Não estudou primário completo ( ) 0 Primário completo e ginásio incompleto ( ) 5 Ginasial completo e colegial incompleto ( )10 Colegial completo e universitário incompleto ( )15 Universitário completo ( ) 21 C. Na sua casa tem (CADA ITEM ABAIXO)? NÃO SIM Aparelho de vídeo cassete VCR ( ) ( ) 10 Máquina de lavar roupa ( ) ( ) 8 Geladeira ( ) ( ) 7 Aspirador de pó ( ) ( ) 6 D.Quantos (CADA ITEM ABAIXO) existem em sua casa? Itens Nenhum Número de itens possuídos e número de pontos equivalentes Carros TV a cores Banheiros Empregados mensalistas Rádio Classe sócio-econômica pelo total de pontos. ABIPEME: TOTAL:. A > ou = a 89 B 59 a 88 C 35 a 58 D 20 a 34 E < ou = a REFERÊNCIAS

237 218 Atkinson RC, Shiffrin RM. The control of short-term memory. Sci Am. 1971; 225: Bach-y-Rita P. Brain plasticity as a basis for recovery of function in humans. Neuropsychologia 1990;28: Baddeley AD. Working Memory: the interface between memory and cognition. In: Schacter DL, Tulving E. Memory Systems. Cambridge: MIT Press; p Baddeley AD. Working Memory. Oxford: Oxford University Press; Baddeley AD. The episodic buffer: a new component of working memory? Trends Cog Sci 2000;4: Baddeley AD, Della Sala S. Working memory and executive control. In: Roberts AC, Robbins TW, Weiskrantz L. The Prefrontal cortex executive and cognitive functions. Oxford: Oxford University Press; p Baddeley AD, Hitch GJ. Development of working memory: should the Pascual- Leone and the Baddeley and Hitch models be merged? J Exp Child Psychol 2000;77: Baddeley AD, Hitch GJ. Working memory. In: Bower G. The Psychology of Learning and Motivation. London: Academic Press; p Baddeley AD, Warrington E. Amnesia and the distinction between long-term and short-term memory. J Verb Learn Verb Behav 1970;9: Baddeley AD, Wilson BA. A developmental deficit in sort-term phonological memory: implications for language and reading. Memory 1993;1:65-78.

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264 Abstract The general objective of the present research was to investigate tissues on working memory development in scholar, preschooler and cerebral palsy children, by cognitive processing analysis, neuropsychological assessment and neuroimaging. Four experiments were carried out: Study 1 - validation of the Brazilian Children's test of pseudoword repetition (BCPR) a Portuguese version of the CNRep by correlation with Auditory Digit Span. The BCPR and Digit span were assessed in 182 children aged 4-10 years from different States of Brazil. The results showed age effect in that older performed better than younger and length effect in that repetition accuracy declined in long psedowords. There was high correlation between BCPR and digit span forward (r=0.50) and backward (r=0.43); partial correlation indicated that higher BCPR scores were associated to higher digit span scores. These results in assembly suggest that the BCPR is a measure of the phonological loop, similar to CNRep. Study 2 investigation of coding processes of speech-based information by error analyses of phonetic (substitution, omission and addition) and order errors (migration) on BCPR done by 180 normal Brazilian children from the study 1. The dominant error was substitution. The number of errors decreased in older children. Length effect, i.e., more errors in long over short items was observed from 4 to 8 years old. In 5-syllables pseudowords errors occurred mainly in the middle of the stimuli, before the syllabic stress. Substitutions in the end of stimuli, after the stress, were more frequent than other errors in the same position. There are indication that long-term memory contribute to hold memory trace. Study 3: investigation of brain reorganization in children with Cerebral Palsy (CP) by comparison of their performance with a control group in neuropsychological assessment. Forty-one CP children aged 4-6 years types diplegia (D=16), right hemiplegia (RH=16), left hemiplegia (LH=9) were assessed. The RH group (left lesion) performed worse than controls in verbal skills and LH

265 group (right lesion) was impaired in visuospatial tests suggesting functional laterality. The D group (bilateral lesion) showed a dissociation: performed well digit span and BCPR, but not vocabulary. It suggest that at least in this group, phonogical loop might not predict lexical knowledge. The D group was also impaired in verbal fluency and visuospatial skills hemispheric equipotentiality in that the right hemisphere would assume phonological loop skills, despite of his domain (visuospatial abilities). Study 4 Investigation of the pattern of brain reorganization in CP children in Forward and Backward Corsi and digit span tests and BCPR, by comparison of abnormalities observed in MRI. Thirty-five CP children from the experiment 3, divided in three groups (D= 13, RH= 13 and LH= 9) performed multiplanar sequences MRI: coronal - T1 and T2 weighted, axial - T1w, T2w, Flair and IR and sagital - T2w. Three criteria for MRI analysis were carried out: characterization of the abnormalities, transversal projection and longitudinal projection. There was inditation for laterality of phonological loop in RH group. Indeed, damage in specific regions (frontal and/or parietal) determined deficits, for instance, frontal lesion for Corsi s test and digit span forward, parietal lesion for Backward Corsi s test. Longitudinal projection showed lesion areas not associated with deficit, e.g., good performance on Corsi s test of children with forebrain lesion, the same for BCPR and bilateral lesion (parietal in the majority of cases), thus, those areas might not participate of those functions. These results supporting the hypothesis that specialisation of function (modularity) of phonological loop and visuospatial sketchpad is present even in congenital lesions.

266 Apêndice 1 Teste Brasileiro de Repetição de Pseudopalavras para Crianças (BCPR) Jama Volinho Panininha belinidade Renco Mantura Pergaleta apapilado Pibo Talugo Cocarelo paripadura Fasta Galvado Envastado incovilente Vana Barita Muralito novelitiva Borca Ampisco Escurrama alvenioso Muca Begina Limarado cabajucaba Vesta Serdelho Cormadura calentonina Lajo Porate Micharrinho melanitito Riga Magalo Apardicha rolinicista Em azul as 22 pseudopalavras com estrutura cv utilizadas no estudo 2

267 Apêndice 2 Exemplos de erros no BCPR em diferentes estruturas fonéticas Alvo Transcrição Estrutura Categoria do erro fonética fonética jama zama Cvcv j-a-m-a (S-1-1-1) Mantura Mantua cvc-cvcv m-a-n-t-u-r-a ( O-1) Ampisco Rampisco cv-cvc-cv a-m-p-i-s-c-o (A ) belinidade Benilidade Cvcvcvcvcv b-e-n-i-l-i-d-a-d-e (1-1-M-1-M ) c=consoante, v= vogal, 1= fonema correto, S= substituição, O= omissão, A=adição, M= migração

268 Apêndice 3 Principais características clínicas das crianças com PC caso Tipo PC sexo idade AG MG peso etiologia SM escola Conv. HM Locom. NSE DJSA Hemi E F 6 Y 9 N Perinatal Ambos S NR 2 AM D APBF Hemi E F 6 Y 6 B PN Ambos S Méd 2 AM D CVMF Hemi E F 6 N 9 N neonatal NO S NR 1 AM C JS Hemi E F 6 N 9 LB neonatal Ambos S N 2 AM D GJFD Hemi E M 5 Y 7 - Perinatal NO S N 1 AM - VHC Hemi E M 5 N 9 N PN NO S N 2 AM C TLR Hemi E M 4 N 9 N Perinatal PM S N 3 AM C MHS Hemi E M 4 Y 8 B Perinatal Ambos N N 1 AM D RVA Hemi E M 4 Y 9 N Perinatal PM S N 2 AM D VPP Diplegia M 6 Y - - Perinatal Dm S N 2 CR B DM Diplegia M 6 Y 8 N Perinatal ambos S N 1 CR B LNB Diplegia M 6 Y 7 LB Perinatal Dm S N 1 CR C MSR Diplegia M 6 Y 7 B Perinatal Dm S NR 1 CR C PCS Diplegia F 6 Y 6 B Perinatal Ambos S N 1 CR E CAOM Diplegia F 6 Y 7 B PN Dm S N 1 AS B MNGE Diplegia F 5 Y 9 LB neonatal Ambos N N 2 CR C DBM Diplegia F 5 Y 6 B Perinatal Ambos S N 1 CR C KGR Diplegia F 5 Y 9 LB PN Ambos S N 2 AM D NAS Diplegia F 5 N 7 LB Perinatal NO S N 1 CR C GF Diplegia M 5 N 6 B Perinatal Ambos N N 2 CR E

269 LLL Diplegia M 4 N 9 N Perinatal Ambos N N 1 AS C BRHS Diplegia M 4 N 6 B Perinatal PM S N 2 CR D LFS Diplegia M 4 Y 6 B Perinatal NO N N 1 AM C RGCE Diplegia M 4 Y 7 LB Perinatal Ambos S N 1 AS D KFG Diplegia M 4 Y 7 B Perinatal PM S NR 1 AS C PLM Hemi D M 6 N 9 N Perinatal Pm S N 2 AM D PHJG Hemi D M 6 Y 9 N PN Pm S N 2 AM B GSL Hemi D F 5 Y 9 N PN Pm N N 2 AM D CL Hemi D F 5 N 9 B neonatal NO N NR 2 AM B ASG Hemi D F 5 Y 6 N Perinatal Ambos S N 1 AM D ALS Hemi D M 5 N 9 LB Perinatal Ambos S N 2 AM D RSR Hemi D M 5 Y 9 N PN Pm N N 2 AM C ION Hemi D F 4 N 9 LB Perinatal Ambos N N 1 AM C BJC Hemi D F 4 Y 9 N PN Ambos N Med 1 AM C LSR Hemi D F 4 Y 9 N Perinatal Ambos N N 2 AM C DP Hemi D F 4 Y 6 N Perinatal Ambos N N 1 AM D ABS Hemi D M 4 Y 9 N Perinatal Pm N N 3 AM D WF Hemi D M 4 N 9 neonatal - S N D PH Hemi D M Perinatal Ambos N Med 2 CR D GSC Hemi D M 4 Y 7 LB Perinatal Ambos S N 3 AM E TRS Hemi D F 4 N 9 N Perinatal Pm N M 1 AM E Legenda: hemid=hemiplegia direita; D=diplegia; HE=hemiplegia esquerda. S=sim, N=não, NO=não observado; AG=anomalia gestacional; MG=meses gestacionais; peso (N=normal, >2.500g; LB=levemente baixo, a 2.500g; B=baixo, <1.500g); SM=sinais motores (Dm= dificuldade motora; PM=preferência manual); HM=habilidade manual: 1= leve, 2=moderado, 3=severo (específico para o membro afetado); Conv.=convulsões (Med=medicamento (monoteraparia com barbitúricos); NR=não reincidente (crises neonatais); locom.=locomoção CR=cadeira de rodas; deambulação: AM=atraso moderado,< 2 anos; AS=atraso severo, > 2 anos); NSE=nível socioeconômico (A=classe social mais alta, E=classe social mais baixa)

270 Bibliografia Consultada Rother ET, Braga MER Como elaborar sua tese: Estrutura e Referëncias. São Paulo ; p.