Cistos mamários qual o seu significado?

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1 Cistos mamários qual o seu significado? Breast cysts what do they mean? ATUALIZAÇÃO Resumo Os cistos fazem parte de uma variedade de alterações benignas da mama, designadas como mudanças fibrocísticas, e constituem uma das causas mais freqüentes de tumores mamários. O exame clínico, isoladamente, é incapaz de estabelecer o diagnóstico de um cisto mamário. Geralmente é uma lesão assintomática, sendo diagnosticada por métodos de imagem. A acurácia do ultra-som para a identificação de cistos é próxima dos 100% quando presente massa anecóica oval, redonda ou lobulada, de contorno circunscrito, com reforço acústico posterior. Segundo o sistema BI-RADS para ultra-sonografia, os cistos podem ser divididos em simples, microcistos agrupados, complicados e complexos, sendo classificados em: categoria 2 (benigna) os cistos simples, categoria 3 (provavelmente benigna) para os microcistos agrupados e os cistos complicados e categoria 4 (suspeita) para os cistos complexos. A abordagem terapêutica dos cistos mamários deve ser individualizada de acordo com sua apresentação e o perfil psicológico de cada paciente. Atualmente, não se justificam medidas radicais na abordagem terapêutica destas lesões, visto que sua natureza é eminentemente benigna. É mister que os ginecologistas e mastologistas estejam informados e atualizados para utilizar racionalmente os recursos propedêuticos, otimizando tanto o benefício psíquico e clínico das pacientes como os custos decorrentes de exames e terapêuticas desnecessárias na abordagem dos diferentes tipos de cistos mamários. Maria Julia Gregorio Calas 1 Rachel de Carvalho Silveira de Paula Fonseca 2 Palavras-chave Cisto Mamário/diagnóstico Ultra-sonografia Mamária Doenças Mamárias Keywords Breast Cyst/diagnosis Ultrasonography, Mammary Breast Diseases Abstract Cysts are part of a variety of benign alterations of the breast known as fibrocystic changes and they constitute one of the most frequent causes of breast tumors. The clinical examination alone is unable to establish the diagnosis of breast cysts. Generally it is an asymptomatic injury, diagnosed through image methods. The accuracy of breast ultrasound for cysts identification is close to 100% when an oval, round or lobulated anechoic mass of circumscribed contour, with posterior acoustic enhancement is involved. According to the BI-RADS system for breast ultrasound, cysts can be divided in simple cysts, clustered microcysts and complicated and complex cysts. In addition, cysts can be classified as category 2 (benign) for simple cysts; category 3 (probably benign) for the clustered microcysts and complicated cysts, and category 4 (suspicious) for the complex cysts. The therapeutic approach to breast cysts must take into account each patient and should be done in accordance to the cysts presentation and the patient s psychological profile. Currently no radical measures are justified in the therapeutic procedures for these injuries, since their nature is eminently benign. It is necessary that gynecologists and mastologists be informed and brought up to date to use the propedeutics resources rationally, optimizing the psychological and clinical benefits for the patients as well as the costs associated to unnecessary examinations and procedures when dealing with different types of breast cysts. 1 Mastologista. Médica do setor de Imaginologia mamária do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro. 2 Patologista. Médica do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Diretora Médica do Laboratório Roberto Silveira, Rio de Janeiro. FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº

2 Introdução Os cistos fazem parte de uma variedade de alterações benignas da mama designadas como mudanças fibrocísticas e constituem uma das causas mais freqüentes de tumores mamários, palpáveis e impalpáveis. Alterações císticas foram descritas pela primeira vez por Astley Cooper em 1840 (Hamed, 1989). Podem ser observados em qualquer faixa etária, porém apresentam maior prevalência entre 30 e 50 anos e são raros após a menopausa (Tavassoli, 1989). Na maioria das vezes é uma lesão assintomática, sendo diagnosticada por meio dos métodos de imagem. Nos casos de cistos sintomáticos, a forma mais comum de manifestação é de uma lesão nodular bem delimitada, móvel, de consistência macia ou fibroelástica, podendo estar acompanhada por dor local, dependendo do número e tamanho dos cistos. Em geral, os cistos que provocam dor são os de formação recente, cujo conteúdo está sob pressão. Geralmente, são descobertos, acidentalmente, pela própria paciente durante o banho ou até mesmo pelo parceiro (Lucena, 2003). Etiologia Sua patogênese é discutida, porém a maioria dos autores concorda ser decorrente de um fenômeno fisiológico exagerado, que resulta em hiperestrogenismo. O estrogênio age sobre o tecido conjuntivo mamário, levando à extensa fibrose estromal, que causa obstrução dos ductos. A persistência da secreção resulta em dilatação gradual desses ductos obstruídos e, conseqüentemente, na formação de cistos. É importante lembrar que a hialinização do estroma intralobular, que ocorre na involução lobular da paciente menopausada, leva à formação de microcistos e a coalescência desses pequenos cistos pode formar um grande cisto, porém sem estar relacionado com a etiopatogenia das alterações císticas observadas nas mudanças fibrocísticas (Tavassoli, 1992). Características anatomopatológicas Os cistos são definidos como espaços redondos ou ovóides preenchidos por fluido e são oriundos da unidade ducto-lobularalveolar. Quanto ao tamanho, Hamed (1989) dividiu-os em macrocistos, com diâmetro maior ou igual a 3 mm, e microcistos, quando menores que 3 mm. Geralmente, são multifocais e bilaterais. Ocasionalmente, muitos pequenos cistos se aglomeram e formam uma massa palpável (Hamed, 1989). Histologicamente, os cistos são revestidos por células epiteliais e mioepiteliais. São divididos, quanto ao seu revestimento epitelial, em cistos apócrinos, revestidos por células grandes, colunares ou cuboidais, em uma única ou em várias camadas, formando uma configuração papilar; e cistos com revestimento atenuado, revestidos por uma única camada de células ductais. O significado clínico desses dados é que os cistos do tipo apócrino apresentam mais multiplicidade, bilateralidade e alto índice de recorrência (Rosen, 1996). A parede do cisto pode ser fina e delicada ou, nos de maior tamanho, espessa e fibrosa. Geralmente são uniloculares, mas podem ter septações (multiloculares). Os lumens são preenchidos por um fluido que geralmente contém células de vários tamanhos, conhecidas como células espumosas (foam cells). Uma quantidade de eletrólitos, hormônios e proteínas é identificada no fluido cístico. Os cistos de revestimento atenuado contêm alta concentração de sódio e baixa de potássio, enquanto que os cistos apócrinos contêm o inverso. Calcificação nos fluidos ocorre em 25% dos casos. A ruptura desses cistos leva à reação inflamatória, com infiltração de leucócitos e histiócitos e mudanças reparativas no estroma mamário, causando, posteriormente, fibrose (Tavassoli, 1992). O líquido dos cistos pode ser claro ou opalescente, de cor amarelada, acastanhada, esverdeada ou sanguinolenta. Em geral, os líquidos são enviados para o laboratório para estudo citológico, são centrifugados e, do sedimento obtido, são realizados esfregaços, que geralmente são acelulares ou hipocelulares. Encontram-se as células espumosas com maior freqüência, as células ductais e apócrinas, além de leucócitos e hemácias. Classificação dos cistos mamários Os cistos mamários podem ser classificados quanto à imagem, pelo sistema BI-RADS, desenvolvido pelo Colégio Americano de Radiologia (2003) e traduzido para o português pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (2005). Segundo o BI-RADS para ultra-sonografia (American College of Radiology, 2003, 2005) os cistos são classificados em: categoria 2 (benigna) os cistos simples; categoria 3 (provavelmente benigna) os microcistos agrupados e os cistos complicados; e categoria 4 (suspeita) os cistos complexos. O sistema BI-RADS (American College of Radiology, 2003, 2005) definiu os microcistos como pequenas áreas anecóicas medindo até 2 ou 3 mm. Na padronização desenvolvida por 708 FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº 11

3 Calas et al. (Calas et al., 2002, 2005) empregou-se a definição ecográfica de microcistos para as imagens anecóicas de até 5 mm, não sendo de rotina descritas no laudo, pela ansiedade que pode gerar na paciente e por não haver qualquer sinal de suspeição, assim como significado clínico. A mamografia, apesar de ser o principal método propedêutico na identificação de lesões nodulares, é incapaz de determinar o diagnóstico diferencial entre a natureza cística ou sólida das lesões. A imagem típica dos cistos, em mamas não densas, é de massa arredondada ou oval, de contornos circunscritos, classificados como categoria O, quando não se dispõe da ultrasonografia complementar para confirmação do diagnóstico. Quando ocorrem calcificações associadas ao cisto, estas podem se apresentar nas paredes dos cistos, dando o aspecto de casca de ovo, classificadas como categoria 2 do BI-RADS (American College of Radiology, 2003, 2005). Na ressonância magnética, os cistos simples apresentam-se como massas arredondadas ou ovaladas, com sinal alto nas seqüências ponderadas em T2 (sem e com supressão de gordura) e com sinal baixo nas seqüências ponderadas em T1, não apresentando captação no estudo dinâmico, classificadas como categoria 2 do BI-RADS. De maneira geral, as lesões benignas da mama não se intensificam após injeção do contraste (gadolínio) ou o fazem lentamente, ao contrário dos tumores malignos (American College of Radiology, 2003, 2005). Revisão da literatura A acurácia do ultra-som para a identificação de cistos é próxima dos 100% quando presentes as seguintes características: massa anecóica oval, redonda ou lobulada, contorno circunscrito, com reforço acústico posterior (Paulinelli et al., 2005).No entanto, para o uso prático de qualquer nomenclatura, é importante a definição de termos, que ainda causam certa confusão. Para Mendelson et al. (2001), cisto complicado (complicated cyst) é descrito como a presença de ecos internos, homogêneos, associados aos demais critérios de cistos; e os cistos complexos (complex cyst) são descritos quando existirem critérios de suspeição, como massa intracística, septações grosseiras, espessamento ou irregularidade da parede do cisto. Houssami et al. (2005) descreveram que complex cyst não é uma classificação patogênica e sim uma descrição ultra-sonográfica, com variações nas suas definições e classificações, sendo também denominados atypical cyst, sendo descritos em torno de 5% de todas as ultra-sonografias realizadas. Tabela 1 - Correlação por autor e achados de câncer nos diferentes tipos de cistos descritos na literatura Autor/ano publicação Cistos simples Cistos complicados Cistos complexos Total carcinomas casuística Smith (1997) 660 (0) 0 % Kolb (1998) 143 (0) 0 % Venta (1999) 308 (1) 0,3 % Buchberger (2000) 133 (0) 0 % Kemp (2001) 451 (0) 20 (3-15%) 0,3 % Louie (2003) 139 (3) 2,1 % Berg (2003) 16 (0) 54 (0) 80 (18-22,5%) 12 % Vargas (2004) 145 (0) 31 (4-13%) 2,2 % Calas (2005) 9 (0) 42 (0) 20 (1-10%) 2,8 % Diante desses resultados da literatura e da utilização do sistema de classificação ecográfica, parece aceitável que cistos simples e complicados (espessos) sejam classificados na categoria 2, com indicação de controle anual, sem supervalorizar e acrescentar ansiedade e custos para a paciente. Acredita-se que com o uso da proposta de classificação do sistema BI-RADS (American College of Radiology, 2003, 2005), maior número de pacientes seja submetido a acompanhamento em curto prazo, assim como maior número de pacientes seja submetido a procedimentos invasivos ou cirúrgicos. Na categoria 4 do sistema BI-RADS, a chance de malignidade, dependendo da lesão, pode variar de 3 a 94%, variação muito ampla, fato que demanda melhor definição desta categoria. Questiona-se que a taxa de malignidade encontrada na literatura (0% para os cistos complicados e variando entre 0 e 12% para os cistos complexos) seja diferente da sugerida pelo sistema BI-RADS e, em contrapartida, qual seria o custo de um seguimento em comparação com o material gasto em uma citopunção. Stavros (2004) classificava os cistos complexos como categoria 4 baseando-se nos achados de 13% de risco de atipias ou malignidade descritos na literatura neste tipo de lesão. No entanto, trabalho recente realizando mamotomia guiada por ultra-sonografia demonstrou que 74 das 75 lesões biopsiadas eram benignas (menos de 2% de malignidade). Stavros reclassificou essas imagens na categoria 3, porém estabeleceu os seguintes critérios: imagem sólida intracística, ovóide, menor ou igual a 12 mm, envolvendo os ductos. Taylor et al. (2002), em estudo prospectivo envolvendo nove instituições americanas, onde classificaram 761 lesões com o objetivo de determinar se a análise complementar com o ultra-som poderia diminuir o número de biopsias realizadas em tumores benignos, mostraram relação de custo-benefício considerável e justificável para a utilização do ultra-som na caracterização das FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº

4 massas mamárias. No trabalho de Buchberger et al. (2000), em que 365 (90,1%) de 405 lesões foram benignas, concluiu-se que, naquelas pacientes com lesões ecográficas classificadas prospectivamente como benignas, se a opção de acompanhamento fosse adotada, ao invés de procedimento invasivo, o número de biopsias desnecessárias seria reduzido em 31%. Concluíram, ainda, que os custos também poderiam ser reduzidos utilizando punção (PAAF) ou core biopsia naquelas imagens classificadas ecograficamente como indeterminadas ou suspeitas, ao invés de prosseguir-se com biopsia cirúrgica imediata, selecionando-se, desta maneira, os verdadeiros positivos. Na medida em que a proposta de classificação BI-RADS seja objeto de um estudo multi-institucional, não apenas o maior número de casos, mas, sua utilização ampliada, contribuirá, de forma decisiva para a avaliação e, conseqüentemente, para o aumento da validade e da confiabilidade do sistema de classificação ecográfica, em especial na diferenciação dos tipos de cistos e sua probabilidade de malignidade. A B Figura 1 - Aspecto ecográfico benigno (Categoria 2 BI-RADS): A Cisto simples, de forma ovalada. B Cisto simples, de forma arredondada. A B Figura 2 - Aspecto ecográfico provavelmente benigno (Categoria 3 BI-RADS): A Cisto complicado. B Aglomerado de cistos. 710 FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº 11

5 A B Figura 3 - Aspecto ecográfico suspeito (Categoria 4 BI-RADS): A Cisto com projeção sólida no interior. B Cisto com septação grosseira no interior. Conduta A abordagem terapêutica dos cistos mamários deve ser individualizada, de acordo com sua apresentação e o perfil psicológico de cada paciente. Atualmente, não se justificam medidas radicais na abordagem terapêutica dessas lesões, visto sua natureza eminentemente benigna (Lucena, 2003). O uso de medicamentos como medida terapêutica para os cistos mamários têm respaldo inconsistente na literatura científica. Quanto aos métodos de punção percutânea, pode-se citar a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), a core biopsia e a mamotomia (Calas et al. 2005). A punção, dirigida pela palpação, deve ser reservada para casos confirmados previamente por ultra-sonografia de cistos simples palpáveis e superficiais ou em lugares que não dispõem de recursos para a realização de punção sob visão ultra-sonográfica (Camargo & Camargo, 2004). A punção de cistos pode ser realizada de forma mais rápida, com mais segurança, mais conforto e menos traumática, quando guiada por ultra-sonografia. As principais indicações de punção são nos casos de cistos simples ou complicados sintomáticos (com tumor palpável e dor) e nos casos de diagnósticos inconclusivos à ultra-sonografia, por exemplo, na impossibilidade de se diferenciar uma lesão sólida de uma lesão císitica em pacientes de alto risco (Camargo & Camargo, 2004). Do ponto de vista de fundamentação científica, a baixa probabilidade de malignidade associada a essas lesões não justifica enviar o material líquido obtido de uma punção para o estudo citológico. Entretanto, este estudo é a prova documentada do procedimento realizado, representando também segurança para o profissional numa eventual contestação judicial (Camargo & Camargo, 2004). Já nos cistos complexos, antes de prosseguir para uma conduta cirúrgica, pode-se lançar mão da core biopsia ou mamotomia, guiadas por ultra-sonografia, obtendo-se diagnóstico prévio para prosseguir-se com uma terapêutica mais adequada. A excisão cirúrgica pode ser indicada nos casos de cistos complexos, tumor residual pós-punção ou citologia suspeita (Calas et al., 2005). Diagnóstico diferencial e relação com câncer de mama Os dados da literatura científica são inconsistentes em estabelecer que a presença isolada dos cistos mamários, independentes da sua natureza, possa representar fator de risco aumentado de câncer de mama. A interferência de aspectos demográficos, fatores reprodutivos, história familiar, status hormonal e idade pode constituir importante fator de confusão metodológica nos estudos apresentados. Desta maneira, questiona-se a validade desta associação como fator independente. Pode-se ter como diagnóstico diferencial de cistos simples ou complicados a ectasia ductal, que envolve grandes ductos e ductos intermediários, a galactocele, a esteatonecrose, lesões do tipo mucocele e os hematomas. Já em relação ao diagnóstico diferencial dos cistos complexos, das neoplasias benignas mais comuns está o papiloma intracístico, FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº

6 incluindo o papiloma apócrino, com celularidade exclusivamente do tipo apócrino, e o papiloma atípico, que apresenta atipias, porém em apenas um terço de sua proliferação epitelial (Tavassoli, 1992). Em se tratando de neoplasia maligna, tem-se como diagnósticos diferenciais os carcinomas císticos, que podem ser: intraductal, focalmente invasor ou invasor. O carcinoma cístico é muito raro, com incidência de 0,3 a 7% de todos os carcinomas mamários (Griffin et al., 2000). Ocorre em mulheres na pós-menopausa, obesas e hipertensas e, na maioria das vezes, é representado pelos carcinomas papilíferos. No entanto, qualquer tipo de carcinoma mamário pode sofrer degeneração cística, podendo ocorrer em até 0,5% dos casos (Page, 1987). Dos outros tipos de carcinomas císticos, os mais descritos na literatura são os carcinomas escamosos, o carcinoma adenóide cístico e o carcinoma medular (Griffin et al., 2000). Markopoulos, (2002) achou carcinoma cístico em 18 casos (1,2%) entre as lesões estudadas. Destas, 10 (0,7%) eram carcinomas papilíferos intracísticos, sete (0,5%) eram carcinomas ductais com degeneração cística e um (0,07%) era carcinoma mucinoso. Desta forma, concluiu-se que é mister que os ginecologistas e mastologistas estejam informados e atualizados para utilizar racionalmente os recursos propedêuticos, para otimizar tanto o benefício psíquico e clínico das pacientes como os custos decorrentes de exames e terapêuticas desnecessárias na abordagem dos diferentes tipos de cistos mamários. Leituras suplementares 1. American College of Radiology. Ultrasound. In: American College of Radiology. Illustrated Breast Imaging reporting and Data System Atlas (BI-RADS ). 4th ed. Reston(VA): American College of Radiology; American College of Radiology. ACR BI-RADS. Sistemas de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama. Atlas de diagnóstico por imagem da mama. São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; Berg WA, Campassi CI, Ioffe OB. Cystic lesions of the breast: sonographicpathologic correlation. Radiology 2003; 227: Buchberger W, Niehoff A, Obrist P et al. Clinically and mammographically occult breast lesions: detection and classification wih high-resolution sonography. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21(4): Calas MJG, Castro R, Manoel VR et al. Proposta de normatização dos laudos de ultra-sonografia mamária. Femina 2002; 30(2): Calas MJG. Ultra-sonografia mamária: revisão e validação de uma proposta de classificação ecográfica. Rio de Janeiro, RJ: Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio de Janeiro; Calas MJG, Koch HA, Dutra MVP. Uma proposta de classificação ecográfica mamária. RBGO 2005; 27(9): Camargo Júnior HSA & Camargo MMA. Aspectos técnicos da punção de cistos mamários. Femina 2004; 8(32): Griffin DW, Ross RT, Rudolph R. Intracystic breast carcinoma with giant axillary metastasis: a case report. Breast J 2000; 2(6): Hamed H & Coady A. Follow-up of patients with aspirated breast cysts is necessary. Arch Surg 1989; 124: Houssami N, Irwig L, Ung O. Review of complex breast cysts: implications for cancer detection and clinical practice. ANZ J Surg 2005; 75: Kemp C, Elias S, Borelli K et al. Punção aspirativa por agulha fina orientada por ultra-sonografia em lesões não-palpáveis. RBGO 2001; 23(5): Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US: diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207(1): Louie L, Velez N, Earnest D, Staren ED. Management of non palpable ultrasound-indeterminate breast lesions. Surgery 2003; 134(4): Lucena CEM. Cistos mamários. Femina 2003; 2(31): Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H et al. Diagnosis and treatment of intracystic breast carcinomas. Am Surg 2002; 68(9): Mendelson EB, Berg WA, Merrit CR. Toward a standardized breast ultrasound lexicon, BI-RADS: ultrasound. Semin Roentgenol 2001; 36: Paulinelli RR, Freitas-Júnior R, Moreira MAR, et al. Risk of malignancy in solid breast nodules according to their sonographic features. J Ultrasound Med. 2005; 24: Rosen, P.P. Inflammatory and reactive tumors. In: Breast Pathology. 1st ed. New York. Lippincott-Raven; p Smith DN, Kaelin CM, Korbin CD et al. Impalpable breast cysts: utility of cytologic examination of fluid obtained with radiologically guided aspiration. Radiology 1997; 204(1): Stavros AT. Ultrasound of solid breast nodules: Distinguishing benign from malignant. In: Stavros AT. Breast ultrasound. 1th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Tavassoli F. Benign lesions. In: Pathology of the Breast. 1st ed., Washington DC: Appleton and Lange; p Taylor KJ, Merrit C, PiccolI C et al. Ultrasound as a complement to mammography and breast examination to characterize breast masses. Ultrasound in Med & Biol 2002; 28(1): Vargas HI, Vargas MP, Gonzalez KD et al. Outcomes of sonographybased management of breast cysts. The American Journal of Surgery. 2004; 188: Venta LA, Kim JP, Pelloski CE et al. Management of complex breast cysts. AJR Am J Roentgenol 1999; 173(5): FEMINA Novembro 2007 vol 35 nº 11