MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Transcrição

1 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS PERÍCIA MÉDICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Dr Luciano Janussi Vacanti Mestre em Cardiologia UNIFESP Doutor em Medicina - USP

2 ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Declaro ausência de conflito de interesses sobre o tema a ser exposto.

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4 7 Regras do Experimento: Doença Isolada; A qualidade da droga deve ser proporcional; O efeito tem de ser constante e não acidental; A droga precisa ser experimentada por um humano;... Abd Allāh ibn Sīnā 980 D.C.

5 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais. David L. Sackett, 2000

6 "In God we trust, all others bring data." William Edwards Deming

7 OBJETIVOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: Lidar com a incerteza; aprender como aprender; basear suas condutas em evidências; ler criticamente a informação e aplicar; não se envergonhar de admitir a ignorância; não acreditar piamente nas publicações médicas; não acreditar na infalibilidade da medicina moderna.

8 Claude Lévi-Strauss MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O cientista não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é quem faz as verdadeiras perguntas.

9 ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA: Converter as necessidades de informação em questões; Procurar a melhor informação disponível; Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade); Incorporar a evidência à prática; Avaliar os resultados da decisão tomada (eficiência e eficácia).

10 ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA: Converter as necessidades de informação em questões; Procurar a melhor informação disponível; Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade); Incorporar a evidência à prática; Avaliar os resultados da decisão tomada (eficiência e eficácia).

11 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Formular a questão correta sobre o problema a ser solucionado. Diagnóstico Probabilidade Desempenho Utilidade Tratamento População Intervenção Prognostico ou Resultados

12 Probabilidade de doença aterosclerótica coronariana pré-teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo (Diamond/ Forrester e CASS Data) Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med. 1979;300(24):

13 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Formular a questão correta sobre o problema a ser solucionado. Diagnóstico Probabilidade Desempenho Utilidade Tratamento População Intervenção Prognostico ou Resultados

14 417p 70% H 52a Mortalidade na Miocardiopatia CF III / IV (NYHA) Mortalidade Total (1a): 55% FEVE 35% 32% FEVE 33% Arq Bras Cardiol 2008;91(6): ANOS 4 ANOS

15 ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA: Converter as necessidades de informação em questões; Procurar a melhor informação disponível; Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade); Incorporar a evidência à prática; Avaliar os resultados da decisão tomada (eficiência e eficácia).

16 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado. Tornar a busca o mais seletiva possível ( Limites na Medline). Procurar fontes que apliquem esse paradigma. Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente. Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica. Gruppen LD, et al. Acad Med 2005; 80 (10):

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22 ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA: Converter as necessidades de informação em questões; Procurar a melhor informação disponível; Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade); Incorporar a evidência à prática; Avaliar os resultados da decisão tomada (eficiência e eficácia).

23 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Formular a questão correta sobre o problema a ser solucionado. Diagnostico Probabilidade Desempenho Utilidade Tratamento Populacao Intervencao Prognostico ou Resultados Valorização informação Veracidade ou Confiabilidade influenciada por vies (erro sistematico bias tendenciosidade) e acaso (erro aleatorio) Relevancia o tamanho do efeito (NNT, acuracia) Aplicabilidade (P. ex. Ivabradina)

24 Valorização informação - Veracidade ou Confiabilidade Erro diferencial ou tendenciosidade ou viés: Viés de recordatório ou de memória Viés de seleção (selection bias) Viés de medição ou de aferição Erro sistemático Erro aleatório Não preciso desta amostra.

25 Estudos clínicos controlados e randomizados CRITÉRIOS PRIMÁRIOS A designação dos pacientes para o tratamento foi realmente randomizada? Todos os pacientes admitidos no estudo foram adequadamente contados e atribuídos à conclusão? O seguimento foi completo? Os pacientes foram analisados nos grupos em que foram originalmente randomizados? Análise por intenção de tratar. CRITÉRIOS SECUNDÁRIOS Os pacientes, médicos e pessoal envolvido no estudo apresentavam-se sob a condição cega no que diz respeito ao tratamento? Os grupos comparados eram similares no início do estudo? (play of chance) Além da intervenção experimental do estudo, os grupos comparados foram tratados igualmente?

26 ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA: Converter as necessidades de informação em questões; Procurar a melhor informação disponível; Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade); Incorporar a evidência à prática; Avaliar os resultados da decisão tomada (eficiência e eficácia).

27 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Formular a questão correta sobre o problema a ser solucionado. Diagnostico Probabilidade Desempenho Utilidade Tratamento Populacao Intervencao Prognostico ou Resultados Valorização informação Veracidade ou Confiabilidade influenciada por vies (erro sistematico bias tendenciosidade) e acaso (erro aleatorio) Relevancia o tamanho do efeito (NNT, acuracia) Aplicabilidade (P. ex. Ivabradina)

28 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Qual a dimensão do efeito do tratamento? a) redução absoluta de risco (RAR): % eventos GC - % eventos T; b) risco relativo (RR): % eventos T / % eventos GC; c) redução relativa de risco (RRR): 1 - RR x 100 (%) Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento? Intervalos de confiança (ICs). As significâncias clínica e estatística foram consideradas? a) estatisticamente significante x clinicamente significante? b) tamanho de amostra suficiente? c) NNT

29 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Número necessário para tratar (NNT) a) Enfatiza os esforços utilizados para atingir um alvo tangível de tratamento (auxilia a quantificar a decisão de tratar); b) Fornece a base para se expressar os custos do tratamento; c) Fornece elementos úteis para comparar diferentes tratamentos para diferentes doenças.

30 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Trato= 100 Prevencao de morte= 4 NNT 25

31 Rev Bras Hipertens vol.16(1):48-51, 2009.

32 Mortalidade nos Ensaios Clínicos Sobrevida (%) NNT= 18 COPERNICUS NYHF III/ IV (Grupo Placebo) U.S. Carvedilol HF Study MERIT-HF PRAISE Val-HeFT V-HeFT I NYHF I/ IV NNT= 6 SOLVD-T Anos V-HeFT II National Vital Statistics Report Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345: Cohn JN, et al. N Engl J Med. 1986;314: Packer M, et al. N Engl J Med. 1996;335: Packer M, et al. N Engl J Med. 1991;334;

33 Eficácia da terapia de redução do colesterol em pessoas com diabetes em 14 ensaios randomizados de estatinas: uma meta-análise 21% NNT= 16 NNT= 50 Lancet 2008; 371:

34 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA Formular a questão correta sobre o problema a ser solucionado. Diagnostico Probabilidade Desempenho Utilidade Tratamento Populacao Intervencao Prognostico ou Resultados Valorização informação Veracidade ou Confiabilidade influenciada por vies (erro sistematico bias tendenciosidade) e acaso (erro aleatorio) Relevancia o tamanho do efeito (NNT, acuracia) Aplicabilidade

35 Enrollment Mayo Clinic BioBank n ~29,352 Met screening criteria n=2026 Screening criteria Age y CHD risk 5-20% Not on statins Olmsted County resident Withdrew n=9 Screening genotyping n=1000 Targeted recruitment 110 high GRS ( 1.1) Enrollment n= average/low GRS (<1.1) 207 underwent randomization 103 received conventional 10-yr risk for CHD 104 received conventional 10-y risk for CHD and genetic risk information At 12-week follow-up 3 withdrew 100 were assessed At 12 week follow-up 1 withdrew 103 were assessed 35

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37 Recomendação Principal Em indivíduos com 60 anos ou mais, iniciar a terapêutica farmacológica quando a pressão sistólica ou diastólica forem superiores a 150 e 90 mmhg, tendo como meta a redução para níveis inferiores a 150 x 90 mmhg, respectivamente. Grau de evidência A (forte recomendação)

38 PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos PA critério de inclusão PA (média) Randomização James PA et al. JAMA. 2014;311(5):

39 James PA et al. JAMA. 2014;311(5): PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos PAS PA média Benefício Benefício parcial Sem benefício

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41 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA CBE ENVOLVEM: 1) Validade (podemos confiar na informação?); 2) Importância (essa informação proporcionará uma diferença importante); 3) Aplicabilidade (como podemos usar essa informação?).

42 CONCLUSÕES: Ask Acquire Appraise Apply 4 A Adquirir informação válida; Importância (diferença importante?); Aplicabilidade (como usar a informação?)