Juliana Madureira de Souza Lima Alonso 1, Luciana de Fátima Custódio 2, Sigmar de Mello Rode 3, Jorge Alberto Cordón Portillo 4

Transcrição

1 R. Periodontia - Setembro Volume 18 - Número 03 NORMATIZAÇÃO DO SUS E PASTORAL DA CRIANÇA QUANTO À DOENÇA PERIODONTAL E CONDIÇÃO PERIODONTAL DAS GESTANTES ACOMPANHADAS Brasilian Plubic Health Care Sistem (SUS) and Children Pastoral Care normatizations for periodontal disease and evaluation of the attended pregnant periodontal conditions Juliana Madureira de Souza Lima Alonso 1, Luciana de Fátima Custódio 2, Sigmar de Mello Rode 3, Jorge Alberto Cordón Portillo 4 RESUMO Os profissionais de saúde e instituições assistenciais geralmente priorizam o atendimento às gestantes durante o pré-natal garantindo a elas atenção necessária para que seus filhos nasçam saudáveis. Entretanto, nota-se que as ações são limitadas por não informarem o impacto que a condição periodontal pode ter sobre a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Este estudo avaliou a normatização da pastoral da criança e do Sistema Único de Saúde e verificou, por meio de questionário e exame periodontal, gestantes cadastradas na Pastoral da Criança do Município de Pindamonhangaba, interior de São Paulo, quanto à presença da doença periodontal e orientação recebida sobre o risco na gestação. Foi observado que mesmo sendo portadoras de periodontite, havia desconhecimento por parte das gestantes, sobre o risco da doença periodontal na gestação. A gestante merece especial atenção no pré-natal, uma vez que a doença periodontal materna é um fator de risco para o nascimento de bebês prematuros e/ou com baixo peso. UNITERMOS: gravidez; mortalidade, prematuridade, periodontite, fator de risco, cuidado pré-natal. R Periodontia 2008; 18: Recebimento: 23/06/08 - Correção: 27/07/08 - Aceite: 04/08/08 INTRODUÇÃO Recentemente evidenciou-se relação bidirecional entre periodontite e doenças sistêmicas. A periodontite pode conferir um risco sete vezes maior de nascimento de bebês prematuros com baixo peso (Paquette, 1999; Offenbacher et al., 2006). A relação ocorre quando uma infecção geniturinária e/ou periodontal materna existe e não é tratada adequadamente, causando elevação do nível de prostaglandinas (que deveria se manter estável ao longo da gravidez e aumentar no momento da preparação do colo uterino e trabalho de parto) com possível indução de parto prematuro (Bogess, 2005). Adicionalmente tem sido relatado um componente genético ou ambiental desconhecido que atua como fator predisponente da doença periodontal e do baixo peso ao nascimento (Zina et al., 2005). O baixo peso ao nascer aumenta a susceptibilidade para outras complicações médicas como má nutrição, diabetes, processos infecciosos, doenças cardiorrespiratórias e muitas outras, sendo importante fator de risco para o óbito do recémnascido (Cruz et al., 2005; Yeo et al., 2005). Infecções periodontais têm muito em comum com infecções geniturinárias. Ambas podem ser 57

2 causadas por microrganismos gram-negativos, que liberam lipopolissacarídeos (Boggess, 2005; Molitermo et al., 2005). Segundo Boggess (2005), as infecções periodontais afetam mais que 50% da população com proporção relativamente alta em gestantes. A profundidade da bolsa periodontal e o nível de inserção clínica são proporcionais ao risco de nascimento de bebês prematuros e com baixo peso. Molitermo et al. (2005) examinaram os dados de registros hospitalares e entrevistaram 76 mães que deram à luz bebês com peso inferior a 2500 g e tempo de gestação inferior a 37 semanas e 75 mães (grupo controle) com bebês que, ao nascer, pesavam mais que 2500 g e tempo de gestação superior a 37 semanas. Dentre os principais fatores de risco para o nascimento de bebês com baixo peso ou parto prematuro, a seguinte variação amostral de prevalência de fator de risco (odds ratio) foi citada nos grupos investigados e controles: hemorragia durante a gravidez (10,8), hipertensão arterial (9,65), periodontite moderada a severa (3,48), infecção geniturinária (3,21) e número insuficiente de exames pré-natais (0,10). A periodontite (cuja perda de inserção clínica era maior ou igual a 3 mm) foi considerada como fator de risco para o nascimento de bebês com baixo peso e parto prematuro, da mesma forma que a infecção geniturinária. Pizzo et al. (2005) e Zina et al. (2005) observaram na literatura que o tratamento periodontal pode diminuir significativamente o risco de parto prematuro e o nascimento de crianças com baixo peso. Segundo Offenbacher et al. (2006), em estudo prospectivo com gestantes que receberam avaliação periodontal pré e pós-parto, a progressão da doença periodontal durante a gestação é importante fator de risco para a prematuridade do bebê (6,4% para portadoras de doença periodontal progressiva durante a gestação e 1,8% para não portadoras, independente da presença de outros fatores de risco como o tabagismo, a etnia e variáveis de domínio social). Conforme observado por Yeo et al. (2005), para que a gestante possa compreender a totalidade do processo saúde-doença periodontal, é necessária a realização de um pré-natal com equipe multiprofissional, incluindo odontólogos, colocando em prática o conceito de trabalho em equipe. O presente estudo objetivou verificar, em grupos de gestantes, a condição clínica periodontal e se, durante o acompanhamento pré-natal, receberam orientação sobre o risco da doença periodontal atuar como fator predisponente do parto prematuro e do nascimento de bebês com baixo peso. METODOLOGIA Este estudo foi submetido à análise do Sistema Nacional de Ética em Pesquisa (SISNEP), com projeto identificado pelo código - CAAE , conforme resolução CNS 196/96. Foram avaliadas as orientações sobre as possíveis medidas preventivas e curativas da patologia periodontal durante a gestação por meio de estudo bibliográfico do O Guia do Líder da Pastoral da Criança (Pastoral da Criança, 2000) e Caderno de Acompanhamento das Gestantes e Crianças (Pastoral da Criança, 2003), utilizados para capacitação do líder das Pastorais da Criança, e da leitura das cartilhas ABC do SUS doutrinas e princípios, 1990; Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-Natal e no Nascimento, 2000 e O SUS de A a Z, Participaram do estudo 36 gestantes registradas na Pastoral da Criança do Município de Pindamonhangaba, em São Paulo, que foram aleatoriamente selecionadas, e representavam 50% das gestantes acompanhadas pela entidade entre julho de 2006 a abril de Após concordarem em participar da pesquisa, as gestantes responderam um questionário com perguntas abertas sobre as possíveis informações oferecidas pela Secretaria de Saúde e Pastoral da Criança a respeito da relação da doença periodontal com a gestação. O questionário incluía as seguintes questões: 1) Alguém informou você sobre a relação entre a doença periodontal e a gestação?; 2) Se sim, quem deu esta informação?; 3) Você foi informada sobre alguma medida preventiva/curativa para doenças que possam afetar a gengiva? Em seguida, foi realizado exame periodontal das participantes do estudo, sendo excluídas as que tinham menos de dois dentes por sextante da boca ou que eram portadoras de aparelho ortodôntico fixo. Os exames foram realizados por um único examinador, anteriormente calibrado por dois pesquisadores gold standard com a finalidade de obter uma estimativa da extensão e da natureza diagnóstica, até que uma constância aceitável fosse alcançada e permanecesse acima de 0,91, mensurada por meio da estatística KAPPA. Conforme recomendado por Cruz et al. (2005), para fidelizar os resultados do estudo foram obtidos os valores de nível de inserção clínica em seis sítios para cada unidade dentária. Todas as medidas foram realizadas com sonda milimetrada tipo Williams e espelho clínico número 05. A severidade da condição periodontal foi determinada pelos critérios propostos pela Academia Americana de Periodontia, conforme citado por Lindhe et al.,

3 RESULTADOS Como resultado da análise da documentação proposta foi observado constar dos cadernos utilizados para a capacitação do líder das Pastorais da Criança: a) A afirmativa de que no pré-natal a gestante, entre outras coisas, tem o direito de ser informada dos sinais e perigos durante a gravidez e receber cuidados para a saúde da boca. b) Orientações preventivas relacionadas com cárie e doença periodontal abordando o controle mecânico do biofilme dental. c) Referência sobre a importância da alimentação conter vitamina C para prevenção de infecções e sangramentos gengivais. d) Relato de que o consumo de álcool, drogas e alguns medicamentos são considerados como risco ao desenvolvimento do feto ou baixo peso ao nascer. Os sinais de risco a gravidez são descritos como sangramento, perda de água, contrações fortes, febre alta, barriga que parou de crescer ou cresceu demais e falta de movimento do bebê, sendo indicado o encaminhamento da gestante ao SUS o mais cedo possível. Em relação ao Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, as cartilhas do Ministério da Saúde relatam que: a) É considerada prioritária no âmbito do SUS, a atenção às urgências em Saúde tendo sido fundamentada, a partir de 2003, pela Política Nacional de Atenção às Urgências (Portaria nº de 2003), nos seguintes objetivos: 1) garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas, fundamentada, dentre vários aspectos, no desenvolvimento de estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa e a recuperação da saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades. (ACD do SUS, Ministério da Saúde, 1990; SUS de A a Z, Ministério da Saúde, 2005) b) Conforme a Constituição Federal de 1988, no seu art. 6º, assim como o Estatuto da Criança e do Adolescente de 1993, no seu art. 8º e parágrafos, são garantidos à gestante e à criança benefícios necessários para seu filho nascer saudável. (SUS de A a Z, Ministério da Saúde, 2005). c) No Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-Natal e no Nascimento (SIS Pré-Natal), instituído pelo Ministério da Saúde, através da Portaria/GM nº 569, de 01/06/2000, está definido o elenco mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada, para o acompanhamento das gestantes inseridas no SUS, desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. São listados e detalhados procedimentos que facilitam a operacionalização do programa em todos os níveis de atenção. d) Constam do Programa de Humanização no Pré- Natal e no Nascimento (SIS Pré-Natal) (Capítulo 3 Assistência pré-natal, páginas 6 e 7) as seguintes recomendações: a equipe de cada unidade deve ser sensibilizada para o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, seus fundamentos e a importância de humanizar e qualificar a atenção à gestante e suas repercussões positivas: maior adesão ao pré-natal; melhor qualidade na assistência; melhores resultados obstétricos e perinatais com mãe e recém-nascidos saudáveis. É importante estabelecer e efetivar as rotinas para: captação precoce das gestantes; ações educativas com gestantes; oferta do teste anti HIV; oferta de exames de urina, glicemia e VDRL no primeiro trimestre e retorno da puérpera à unidade de saúde para a consulta puerperal ; a classificação do risco gestacional deverá ser realizada na primeira consulta e nas subseqüentes. Se for considerada de risco, a gestante deve ser encaminhada para a referência de alto risco que consta no termo de adesão. Com relação ao questionário aplicado às gestantes, para a questão 1 ( Alguém informou você sobre a relação entre a doença periodontal e a gestação? ), 2,78% das respostas obtidas foram positivas. Quando perguntado, Quem deu esta informação?, a resposta foi: Minha vizinha disse que a gengiva incha na gravidez. A referida resposta foi desconsiderada por não caracterizar uma informação profissional. Quando se buscou saber se a gestante havia sido informada de alguma medida preventivo-curativa para o problema periodontal que estava sofrendo, somente 2,78% responderam afirmativamente e, em todos os casos, o cirurgiãodentista havia solicitado para que mantivesse boa higiene bucal e usasse enxaguatório bucal diariamente. Após o exame periodontal completo das gestantes e classificação do diagnóstico periodontal, foi estabelecida a freqüência e porcentagem das condições periodontais encontradas (Tabela 1). DISCUSSÃO Segundo Martins (2004) a importância do pré-natal na área médica teve início em Desde então, os profissionais de saúde vêm buscando valorizar durante o período gestacional os cuidados da mãe e do bebê. Este estudo permitiu observar a existência de preocupação com os possíveis fatores de risco associados à gravidez e com o baixo peso ao nascer, conforme registros 59

4 Tabela 1 FREQÜÊNCIA E PORCENTAGEM DAS CONDIÇÕES PERIODONTAIS OBSERVADAS NAS GESTANTES DE PINDAMONHANGABA, SP Condição Observada n % Periodontite leve localizada 2 7% Periodontite leve generalizada 11 30% Periodontite moderada localizada 16 44% Periodontite severa localizada 7 19% Total % constantes no Guia do Líder da Pastoral da Criança. Ou seja, os líderes devem compartilhar com seus colaboradores e gestantes, permitindo que mães acompanhadas sejam agentes promotores de saúde de si mesmas, incorporando princípios como solidariedade e responsabilidade, valorizando entre as famílias a organização e a participação comunitária na busca dos direitos e cumprimento dos deveres. Do mesmo modo o SUS, que reflete a responsabilidade do Estado pela saúde do cidadão, considera que a adequada atenção à gestação mostra repercussões positivas na saúde da criança e que o período gestacional é um momento único para informar, orientar e, sobretudo, educar as mulheres grávidas que se encontram mais receptivas e ávidas por conhecimento. É também considerado oportuno ressaltar para o médico, ou profissional de saúde, a necessidade de conversar com a gestante durante as visitas sobre o que está acontecendo e quais os cuidados considerados necessários para uma gestação saudável. Considerando que, dentre os vários fatores de risco para o baixo peso ao nascer e para o parto prematuro segundo Molitermo et al. (2005), a periodontite foi considerada fator de risco similar a outros fatores reconhecidos pelos obstetras, seria natural que todos eles fossem trabalhados pelos profissionais de saúde e agentes voluntários da Pastoral da Criança na mesma intensidade. Porém, durante o desenvolvimento deste estudo, foi observado que 100% das gestantes não tinham recebido qualquer orientação dos profissionais do SUS ou pastoral sobre a saúde periodontal, provavelmente por falta de cirurgiões-dentistas na equipe ou ainda, pela ausência de encaminhamento para avaliação odontológica. Com base no observado, as duas instituições não cumprem, de forma integral seus objetivos. O guia do líder da pastoral da criança ficaria mais completo se incluísse a doença periodontal juntamente com outros fatores de risco como o consumo de álcool, drogas e alguns medicamentos. Também deveria incluir a doença periodontal aos principais sinais de perigo que indicam a necessidade de encaminhar a gestante ao posto de atendimento médico e, principalmente, odontológico. Os profissionais da equipe pré-natal deveriam interagir para que a gestante fosse visualizada como um todo, demonstrando responsabilidade coletiva pelos resultados do trabalho. De imediato seria importante que a família interviesse (mesmo que temporariamente) para corrigir as ações deficientes; porém, seria necessário que conhecesse o real alcance do risco da doença periodontal na gestação e que ações não estão sendo cumpridas pelo Estado, de forma que pudessem buscar parcerias com a indústria privada, a fim de evitar maiores perdas, frente ao processo lento que é a adequação política social brasileira e mundial. Contudo, muitas pessoas desconhecem a importância de cuidar da saúde bucal, especialmente nesse período da vida da mulher em que inúmeras transformações fisiológicas acontecem. De acordo com Albuquerque et al. (2004) gestantes de um mesmo grupo etário visitam o cirurgião-dentista com freqüência diferente. De fato, existem várias dúvidas e crenças em relação ao atendimento odontológico durante a gravidez, desaconselhando-o e piorando ainda mais a situação. Contudo, na maioria dos casos, os riscos dos procedimentos são inferiores aos que os problemas bucais podem causar à mãe e ao bebê, sendo dever dos profissionais de saúde desmistificar o tratamento odontológico durante a gravidez. Outra consideração é o fato de que se a gestante não tem uma saúde bucal adequada e não sabe o que é saúde. Ela terá dificuldade em fazer que o próprio filho cresça com essa preocupação, pois o modelo materno é determinante nesta situação. No presente estudo, seis sítios de cada dente foram examinados, permitindo verificar prevalência de periodontite. Do total da amostra, 44% tinha periodontite moderada e 19% periodontite severa (perda de inserção clínica entre 1 a 2 mm e 3 e 4 mm respectivamente). Esta alta prevalência de periodontite está de acordo com os resultados obtidos por Molitermo et al. (2005), que verificaram presença significativa de periodontite nas gestantes. Também Boggess (2005), em revisão de literatura, citou alta prevalência da doença periodontal em gestantes. Se o profissional de saúde elaborasse uma anamnese em busca de um diagnóstico de risco gestacional mais amplo e preciso, além de verificar o risco materno a doenças sexualmente transmissíveis, hipertensão arterial e diabetes, possivelmente detectariam sinais da doença periodontal, podendo então motivar e encaminhar as gestantes para uma avaliação odontológica mais detalhada. Desta forma, considerando o caráter crônico e, por vezes assintomático 60

5 da doença periodontal, o ideal seria que o exame periodontal estivesse integrado ao SIS Pré-natal, permitindo uma visão integrada do paciente. É relevante que as mães tenham cuidados com elas próprias durante a gestação para que o modelo preventivo seja estendido para outras fases do crescimento e desenvolvimento infantil. Cabe ressaltar que as modificações no comportamento individual são mais fáceis e têm grande reflexo na prevenção de várias enfermidades, porém a afirmação não torna a responsabilidade pública menos importante do que a responsabilidade individual. Os profissionais de saúde e grupos sociais têm maior responsabilidade na mediação entre os diferentes interesses em relação à saúde de uma comunidade, assim como a comunidade deve participar e se responsabilizar pela multiplicação dos esforços preventivos, de maneira que o indivíduo tenha acesso a informações corretas e seja capacitado a decidir sobre suas ações. Ainda neste contexto, vale ressaltar que os indivíduos têm direito de tomar decisões informadas sobre assuntos que dizem respeito a sua vida. Em termos legais, o princípio da autonomia se baseia na doutrina de consentimento informado que exige intervenções sobre a saúde sejam baseadas na transmissão de todas as informações relevantes e no consentimento do indivíduo; caso contrário ela poderá mover uma ação de negligência ou erro profissional. Do mesmo modo admitese que, nos casos em que as decisões pessoais possam afetar de forma negativa a outras pessoas, a inclusão ao atendimento a saúde se superpõe ao direito de autonomia. A literatura não relata que uma pessoa possa ser responsabilizada por erro ou por uma atitude tomada em caso de desinformação, cabendo ao profissional de saúde esta responsabilidade. CONCLUSÃO Todas as gestantes examinadas apresentaram algum grau de periodontite. Mesmo diante de acompanhamento pré-natal e da Pastoral da Criança, elas não foram informadas da gravidade ou da prevenção da doença periodontal na gravidez, embora as normalizações da Pastoral e SUS incentivem indiretamente os cuidados com a gestante, especialmente com os fatores associados ao risco gestacional. Agradecimentos A Pastoral da Criança do Município de Pindamonhangaba, na pessoa de sua coordenadora Cícera Santana, pela oportunidade e contribuição. ABSTRACT The health professionals and Assistant Institutions usually give priority to attend pregnant during the period previous to birth, securing to pregnant woman necessarily care to her baby be born healthful. However it is noticed that actions or activities are limited and don t inform the impact of periodontal disease has on the prematurity and the low birth weight. This study evaluated the normative judgment of Pastoral da Criança (religion organization that gives children pastoral care) and Sistema Único de Saúde (public health care, Brazil) and registered by means of questionnaire and evaluation of periodontal condition in pregnant in Pastoral da Criança of Pindamonhangaba-SP, Brazil, how much the presence of the periodontal disease and orientation received about the risk of periodontitis in pregnancy. The unfamiliarity was observed, on the part of the pregnant with periodontitis, on the risk of the periodontal disease in the gestation. The pregnant deserves special attention; a time that moderate to severe periodontitis disease is a factor of risk for the birth of premature babies or with low weight. UNITERMS: pregnancy; mortality; prematurity; periodontitis; risk factor; periodontitis; prenatal care. 61

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Paquette DW. The concept of risk and emerging discipline of periodontal medicine. J Comtemporary D Practice 1999;1(1):1-18. odontológico de gestantes. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2004;20(3): Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Jared HL, Lieff S, Mckaig RG et al. Progressive Periodontal disease and risk of very preterm delivery. Obstetrics & Gynecology 2006;107: Boggess KA. Pathophysiology of preterm birth: emerging concepts of maternal infection. Clin Perinatol 2005;32: Zina LG, Moimaz SAS, Saliba NA, Garbin CAS. Periodontite materna e parto prematuro: aspectos biológicos, epidemiológicos e preventivos. Rev Periodontia 2005;15(03): Cruz SS, Costa MCN, Gomes Filho IS, Vianna MIP, Santos CT. Doença periodontal materna como fator associado ao baixo peso ao nascer. Rev Saúde Pública 2005;39(5): Yeo BK, Lim LP, Paquette DW, Williams RC. Periodontal disease - the emergence of a risk for systemic conditions: pre-term low birth weight. Ann Acad Med Singapore 2005;34(1): Molitermo LF, Monteiro B, Figueredo CM, Fischer RG. Association between periodontitis and low birth weight: a case-control study. J Clin Periodontol 2005;32(8): Pizzo G, LA Cara M, Conti Nibaldi M, Guiglia R. Periodontitis and preterm delivery. A review of the literature. Minerva Stomatol 2005;54(1-2): Pastoral da Criança. Guia do líder da Pastoral da Criança. Curitiba: Pastoral da Criança/ Ministério da Saúde p. 10- Pastoral da Criança. Acompanhamento das gestantes e crianças. Curitiba: Pastoral da Criança/ Ministério da saúde p. 11- Brasil. Ministério do Bem-estar Social. Estatuto da criança e do adolescente Centro Brasileiro para a Infância e Adolescência Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/ SNAS. Doutrinas e Princípios. ABC do SUS. Brasília: p. 13- Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Brasília: p. 14- Programa de Humanização no Pré-Natal e no Nascimento (SIS Pré- Natal) [acesso em 2006 jul]. Disponível em: < sisprenatal/spn_pp.htm >. 15- Lindhe J, Ranney R, Lamster I, Charles A, Chung CP, Flemmig T, et al. Consensus Report: Chronic Periodontitis. Ann Periodontol 1999;4(1): Martins VF. A importância da Odontologia para gestantes. Jornal da APCD 2004; Albuquerque OMR, Abegg C, Rodrigues CS. Barreiras no atendimento Endereço para correspondência: Juliana Madureira de Souza Lima ALONSO Rua Major José dos Santos Moreira, 866 CEP: Pindamonhangaba - SP Tels.: (12) (12) jumadureira@uol.com.br 62