REUMATOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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1 REUMATOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

2 Autores Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP. Assessoria Didática Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade Estadual do Pará. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Universitário João de Barros Barreto (UFPA). Especialista em Reumatologia pelo Hospital Heliópolis - São Paulo. Possui título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

3 APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Osteoartrite Introdução Epidemiologia e classificação Fisiopatologia Manifestações clínicas Achados radiológicos Achados laboratoriais Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 2 - Artrite reumatoide Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas articulares Manifestações extra-articulares Achados laboratoriais Avaliação radiológica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolução e prognóstico Tratamento Resumo Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Introdução Epidemiologia Achados clínicos Forma sistêmica ou doença de Still Forma oligoarticular Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) Forma relacionada à entesite Forma psoriásica Forma indiferenciada Achados laboratoriais e de imagem Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 4 - Artrites sépticas Introdução Artrite não gonocócica Artrite gonocócica Resumo Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Introdução Epidemiologia Espondilite anquilosante Artrite reativa Doenças inflamatórias intestinais Artrite psoriásica Resumo Capítulo 6 - Febre reumática Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 7 - Gota Introdução Epidemiologia Fisiopatologia Estágios clássicos da gota Doença renal Achados radiográficos Achados laboratoriais... 81

5 8. Diagnóstico Tratamento Tratamento da hiperuricemia isolada Condrocalcinose pseudogota Doença articular por deposição de outros cristais Resumo Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Introdução Ombro Cotovelo Punho e mão Joelho Tornozelo e pé Capítulo 9 - Fibromialgia Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Investigação laboratorial e radiológica Critérios diagnósticos Tratamento Resumo Capítulo 10 - Vasculites Introdução Classificação Vasculite predominantemente de grandes vasos Vasculite predominantemente de médios vasos Vasculite predominantemente de pequenos vasos Miscelânea Resumo Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Definição Epidemiologia Etiopatogenia Manifestações clínicas Avaliação laboratorial Diagnóstico e diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Definição Epidemiologia Etiopatogenia Classificação Manifestações clínicas Exames complementares Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Introdução Anticorpos antifosfolípides Quadro clínico Critérios diagnósticos para SAF Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Introdução Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Achados laboratoriais Outros exames Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Introdução Epidemiologia Patogênese Quadro clínico Exames laboratoriais

6 6. Outros exames Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Casos clínicos Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Outros temas Referências bibliográficas QUESTÕES Capítulo 1 - Osteoartrite Capítulo 2 - Artrite reumatoide Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Capítulo 4 - Artrites sépticas Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Capítulo 6 - Febre reumática Capítulo 7 - Gota Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Capítulo 9 - Fibromialgia Capítulo 10 - Vasculites Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico Capítulo 13 - Esclerose sistêmica Ca pítulo 14 - Síndrome antifosfolípide Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite Outros temas O capítulo de Osteoporose encontra-se no livro de Endocrinologia. COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Osteoartrite Capítulo 2 - Artrite reumatoide Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil Capítulo 4 - Artrites sépticas Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas Capítulo 6 - Febre reumática Capítulo 7 - Gota Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais Capítulo 9 - Fibromialgia Capítulo 10 - Vasculites Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico

7 CAPÍTULO 2 1. Introdução A Artrite Reumatoide (AR) caracteriza-se como uma doença crônica e progressiva de causa indefinida, cuja manifestação principal é a sinovite persistente com acometimento de articulações periféricas de forma simétrica, devido ao comprometimento inflamatório da membrana sinovial das articulações. Causa dano à cartilagem e erosões ósseas com as mudanças subsequentes na integridade articular, gerando consequentemente possíveis complicações e deformidades. 2. Epidemiologia A AR é uma doença mundial e afeta todas as etnias. Sua prevalência é estimada em aproximadamente 0,5 a 1% da população mundial adulta, sua incidência aumenta com a idade, e predomina em mulheres (2 a 3 vezes maior do que em homens). O início ocorre durante a 4ª e a 6ª décadas de vida, na fase tardia da menacme, no caso das mulheres, e, em homens, ocorre mais tardiamente. A AR causa aumento da mortalidade e é responsável por grande morbidade. Pelo fato de acometer indivíduos em idade produtiva para o trabalho e por potencialmente causar danos articulares irreversíveis nestes, esta patologia gera altos custos para estes pacientes e para a sociedade. 3. Etiopatogenia A causa da AR é desconhecida. Há uma predisposição genética, mas a maioria dos pacientes não tem história familiar significativa. Os mais importantes fatores genéticos envolvidos estão relacionados a alguns alelos do complexo principal de histocompatibilidade, especialmente HLA-DRB1 e HLA-DR4, que estão fortemente associados Artrite reumatoide Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza ao desenvolvimento de AR. Técnicas de biologia molecular tornaram possível o sequenciamento de nucleotídeos dentro dessas variantes de alelos do HLA, identificando-se uma sequência específica denominada epítopo compartilhado ou shared epitope. Esse epítopo corresponde a uma sequência de aminoácidos na 3ª região hipervariável da cadeia DR beta, e sua presença está fortemente associada a um aumento de suscetibilidade para desenvolver AR, bem como a uma maior gravidade da doença. Genes fora do complexo HLA também contribuem para o desenvolvimento da AR. É possível também que o desenvolvimento dessa artropatia esteja relacionado com uma resposta a um agente infeccioso num indivíduo geneticamente suscetível. De todos os gatilhos ambientais potenciais, o único claramente associado ao desenvolvimento de AR é o tabagismo. A fase inflamatória inicial na AR usualmente está associada a congestão, edema, exsudação e hiperplasia das células sinoviais, com dano microvascular e infiltrado perivascular de células mononucleadas (linfócitos T e B, plasmócitos e macrófagos). Com a progressão da lesão, a sinóvia se espessa e avança para o espaço articular por meio de projeções vilosas, invadindo a cartilagem e o osso e constituindo o pannus, também composto por fibroblastos, pequenos vasos sanguíneos e um número variável de células mononucleares (Figura 1). O pannus produz uma quantidade elevada de enzimas líticas, inclusive colagenases e proteases, o que facilita o dano tecidual e o surgimento de erosões ósseas. Além disso, formam-se estruturas semelhantes a centros germinativos de tecidos linfoides secundários, com plasmócitos produzindo imunoglobulina policlonal, inclusive Fator Reumatoide (FR). Os complexos imunes formados entram na circulação e podem produzir várias manifestações sistêmicas da doença. 27

8 REUMATOLOGIA A produção local de citocinas parece responder por muitas das manifestações clínicas da AR. A interleucina 1 (IL- 1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) têm papel importante: estimulam as células do pannus e condrócitos locais para produzir enzimas proteolíticas, inibem a síntese de novas moléculas da matriz e estimulam osteoclastos, promovendo desmineralização óssea por reabsorção. Essas citocinas e a interleucina 6 (IL-6) são responsáveis por muitas das manifestações sistêmicas da AR, como mal-estar, febre, emagrecimento e fadiga. A IL-6 também é responsável pelo aumento da produção de proteínas de fase aguda (especialmente a proteína C reativa). tornozelos, quadris e ombros, geralmente nessa ordem de aparecimento (pequenas para grandes). As mãos são o principal local de acometimento, principalmente punhos, articulações metacarpofalangianas (MCFs) e interfalangianas proximais (IFPs). As interfalangianas distais (IFDs) são poupadas, o que ajuda a distinguir a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica, em que as IFDs podem ser acometidas. A dor e o edema causam limitação funcional, com menor uso das mãos, levando à atrofia de músculos interósseos e ao achado clássico de alargamento de punhos com atrofia de interósseos. O envolvimento das MCFs pode provocar dor e edema difuso nessas articulações, e quadros mais iniciais podem ser percebidos apenas pela compressão laterolateral (teste de squeeze) da 2ª à 5ª MCFs, desencadeando dor. Anéis que não passam pelas IFPs são uma queixa frequente causada pelo edema (Figura 2). À medida que a doença evolui, as articulações sofrem desvios característicos, como o desvio ulnar das MCFs (Figuras 3 e 4) e o desvio radial e posteriormente volar do punho (Figuras 3 e 4). Nos quirodáctilos, podem ocorrer, ainda, deformidades em pescoço de cisne (swan neck), com hiperextensão da IFP e flexão da IFD (Figuras 3 e 5), dedos em botoeira (boutonnière) por hiperextensão da MCF e flexão da IFP, e polegar em Z, pela subluxação da 1ª MCF e IF (Figura 5). Inicialmente, a articulação pode estar desviada reversivelmente, apenas pela subluxação articular (articulação de Jaccoud), mas a invasão do pannus costuma provocar limitações e desvios articulares fixos, dando o aspecto chamado de mão reumatoide (Figura 2). Figura 1 - Pannus 4. Manifestações clínicas articulares Caracteristicamente, a AR é uma doença crônica e progressiva, com início insidioso e sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre baixa, e sintomas musculoesqueléticos inicialmente vagos. Os sintomas específicos surgem em várias articulações, especialmente mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simétrica e gradual: artralgia inflamatória, que é pior após longos períodos de repouso, com melhora ao movimento, edema e espessamento articular e com rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora de duração). Esse quadro típico ocorre em cerca de 2/3 dos pacientes. Em cerca de 10% dos casos, o quadro inicial é mais agressivo, com poliartrite de início agudo, frequentemente acompanhada por sintomas constitucionais. No restante dos pacientes, os sintomas podem ser limitados inicialmente a 1 ou mais articulações. O padrão clássico de acometimento articular na AR é o envolvimento de grandes e pequenas articulações de membros inferiores e superiores, simétrico, acometendo caracteristicamente pequenas articulações das mãos, as metatarsofalangianas (MTFs), punhos, joelhos, cotovelos, 28 Figura 2 - Mão reumatoide: observar a atrofia de musculatura interóssea, dedos em pescoço de cisne, desvio ulnar dos dedos e espessamento sinovial de MCFs; fonte: ABC of Rheumatology, 4ª ed., 2010

9 CAPÍTULO 8 Síndromes reumáticas dolorosas regionais Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza 1. Introdução Etiologia As síndromes dolorosas regionais são um grupo de doenças musculoesqueléticas heterogêneas, cujas origens são múltiplas, acometendo estruturas periarticulares em diversas partes do corpo. Representam um grande número de consultas na prática clínica, daí sua grande importância. Estudaremos as principais síndromes dolorosas regionais de acordo com a topografia dos sintomas. 2. Ombro Dor no ombro é uma queixa comum em pessoas acima de 40 anos (Tabela 1). Em pessoas jovens, lesões, devido à prática esportiva, estão frequentemente associadas. Essa articulação possui considerável mobilidade, o que confere grande instabilidade e favorece lesões. Tabela 1 - Causas mais comuns de dor no ombro Etiologia Pistas diagnósticas Tendinite do supraespinhal ou infraespinhal e bursite subacromial Dor localizada no ombro ou no membro superior; piora com a abdução; comum dor noturna; manobras específicas no exame físico. Dor principalmente na face anterior do Tendinite da cabeça ombro; piora com a flexão; manobras longa do bíceps específicas no exame físico. Capsulite adesiva (ombro congelado) Dor difusa no ombro; limita os movimentos tanto ativos quanto passivos. Dor similar à tendinite do supraespinhal; Ruptura completa do impossibilidade de abdução ativa comsupraespinhal pleta. Artrite glenoumeral Pistas diagnósticas Dor inflamatória; dor à mobilização ativa e passiva; limitação de mobilidade ativa e passiva; mais articulações usualmente envolvidas. Dor no aspecto superior do ombro; dor Doença acromioclavimecânica; dificuldade durante abdução cular e instabilidade extrema. Instabilidade glenou- Mais comum em pessoas jovens; recormeral rente. Quatro articulações conferem os movimentos do ombro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e escapuloumeral. Dentre as estruturas periarticulares mais importantes do ombro, destacam-se: - A bursa subacromial: localizada abaixo do acrômio e contínua com a bursa subdeltóidea, cobre a cabeça umeral. O músculo deltoide, por sua vez, cobre a bursa; -O manguito rotador: composto pelos tendões dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular, que se inserem nas tuberosidades umerais. O manguito fixa a cabeça do úmero na fossa glenoide durante a abdução, promove rotação interna (músculos subescapular e redondo menor) e externa (músculo infraespinhoso) do ombro e auxilia na abdução (músculo supraespinhoso); - A cápsula articular da articulação glenoumeral: que pode estar acometida na capsulite adesiva. 87

10 REUMATOLOGIA Figura 1 - Anatomia geral da articulação glenoumeral rotação neutra, rapidamente, enquanto a outra mão estabiliza a escápula (Figura 3). O sinal é positivo caso haja dor entre 60 e 120 ; - O teste do impacto, realizado por meio da injeção de lidocaína no espaço subacromial. O teste será considerado positivo se o sinal do impacto, antes positivo, tornar-se negativo, ou se a dor por ele desencadeada for aliviada significativamente; - Manobra de Hawkins-Kennedy: o examinador segura o braço do paciente, com elevação e flexão do cotovelo de 90 e rotação neutra, e então, procede com uma rápida e passiva rotação interna (Figura 4 e 5). A manobra desencadeia dor; - Manobra de Yocum: o paciente apoia sua mão no ombro contralateral e o eleva rápida e ativamente, sem elevar o ombro contralateral (Figura 6). A manobra desencadeia dor; - Para avaliar a integridade do tendão supraespinhoso, utilizamos a Manobra de Jobe: paciente em posição ortostática com os membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30. O examinador faz força de abaixamento nos membros de forma simultânea e comparativa, e o paciente tenta resistir. O teste é considerado positivo no membro que oferecer menor força. Figura 2 - Músculos componentes do manguito rotador do ombro A - Distúrbios do manguito rotador Os distúrbios do manguito rotador incluem um espectro de doenças, desde inflamação dos tendões (tendinite), desgaste e alterações degenerativas de sua estrutura (tendinose), rotura parcial ou completa dos tendões e a compressão do manguito rotador no seu trajeto, levando à síndrome do impacto. A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dor no ombro. A maioria dos casos tende a ocorrer em pacientes jovens e está associada à tendinite do supraespinhoso. A síndrome é provocada pela compressão do manguito, por edema em caso de tendinite, osteófitos da articulação acromioclavicular ou anatomia variável do processo coracoide. O principal achado é a dor do ombro durante a abdução passiva, principalmente entre 60 e 120 (sinal do impacto). Vários são os sinais que indicam a síndrome do impacto, também conhecidos como manobras de impacto. Devem- -se realizar, de preferência, todos os testes para aumentar a sensibilidade: - O sinal do impacto, ou teste de Neer, é frequentemente positivo. Essa manobra é realizada quando o examinador abduz o braço do paciente estendido e em 88 Figura 3 - Teste do impacto ou de Neer Figuras 4 e 5 - Manobra do impacto de Hawkins-Kennedy

11 REUMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS

12 CASOS CLÍNICOS FMUSP 1. Uma mulher de 32 anos procura o ambulatório com queixa de dores generalizadas em todo o corpo há mais de 8 meses, na maior parte dos dias. Seu marido faleceu em um acidente de carro há 1 ano e não tem filhos. Além disso, refere dificuldades para pegar no sono, não se restabelecendo no dia seguinte, e diz não ter mais interesse em ver os amigos ou estar com a família nem prazer em nenhuma atividade do dia a dia. Apresenta choro fácil, mas nega ideação suicida, e ganhou 10kg no período. Não realiza atividade física, pois não tem tempo. Nega etilismo, tabagismo ou drogas ilícitas e está em uso de paracetamol e anti-inflamatórios diversos sem melhora. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, PA = 120x80mmHg, IMC = 28kg/m 2. Não apresenta outras alterações ao exame clínico, exceto pela presença de alguns pontos dolorosos à palpação nas áreas indicadas na Figura a seguir. Trouxe os seguintes exames complementares realizados em outro serviço: Hb = 13g/dL, TSH = 2,3μU/mL, velocidade de hemossedimentação = 8mm/h, CPK = 80U/L, K+ = 4,2mEq/L, Na+ = 138mEq/L, Ca++ iônico = 4,2mg/dL. b) Cite 3 abordagens terapêuticas que podem ser adotadas FMUSP (BASEADA NA PROVA) 2. Uma mulher de 48 anos veio para consulta de rastreamento de rotina e refere que, nos últimos 3 anos, vem apresentando episódios de dor articular, com dificuldade em movimentar a mão pela manhã, e que apresentou deformidade progressiva. CASOS CLÍNICOS a) Qual o diagnóstico? a) Qual ou quais são os diagnósticos da paciente? b) Qual é o tratamento? 157

13 CASOS CLÍNICOS Caso 1 a) Fibromialgia (comentários: o diagnóstico de fibromialgia se dá com a presença de dores difusas no corpo, acima e abaixo da cintura, em ambos os lados, há, pelo menos, 3 meses, associada ao achado de, pelo menos, 11 de 18 tender points ou pontos dolorosos. O diagnóstico pode ser estabelecido mesmo que o paciente apresente menos que os 11 pontos e a clínica de quadro doloroso seja compatível, como neste caso, em que a paciente apresenta apenas 8 pontos). Depressão (comentários: depressão maior ocorre quando pelo menos 5 dos seguintes sintomas estão presentes na maior parte do dia por pelo menos 2 semanas consecutivas: humor deprimido*, anedonia*, insônia ou hipersônia*, mudança de peso ou apetite*, agitação ou lentificação psicomotora, pouca energia*, baixa concentração, sentimentos de menos-valia ou culpa, pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Podemos observar que a paciente fecha critérios conforme aqueles marcados com *). b) - Medicamentos de 1ª linha na fibromialgia: amitriptilina (25 a 50mg à noite) e ciclobenzaprina (5 a 40mg/dia). Opções: fluoxetina isoladamente ou associada a amitriptilina, citalopram, paroxetina, milnaciprana e duloxetina. Levando em conta a necessidade de terapia na depressão, qualquer antidepressivo pode ser usado com duplo propósito neste caso; - Atividade aeróbica de baixo impacto como caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica é excelente medida na fibromialgia e parece ter impacto nos casos de depressão; - Terapia cognitivo-comportamental para fibromialgia, que é mais eficiente quando associada à atividade aeróbica. Para depressão, o uso de técnicas de psicoterapia, ainda mais quando combinadas ao tratamento medicamentoso, potencializa a chance de remissão, principalmente em casos mais complicados. Caso 2 a) Artrite reumatoide. b) Drogas modificadoras da doença incluem metotrexato, cloroquina, sulfassalazina, antagonistas do TNF-alfa, azatioprina, sais de ouro. c) - Início da doença em idade precoce; - Altos títulos de fator reumatoide; - Velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa persistentemente elevadas; - Artrite em mais de 20 articulações; - Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatoides, síndrome de Sjögren, episclerite e/ ou esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty; - Presença de erosões nos 2 primeiros anos da doença (raio x de mãos e pés). d) Glicemia de jejum, colesterol total e frações e Papanicolaou. Caso 3 a) Febre reumática. b) Coreia (movimentos involuntários de membros e língua) e cardite (sopro holossistólico em foco mitral). c) Ecocardiograma para demonstração do acometimento valvar e swab de orofaringe para detecção do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Na febre reumática, ocorre uma infecção estreptocócica da orofaringe, e a resposta imunológica provocada por ela medeia lesões ao tecido conjuntivo. O paciente precisa ter tido contato prévio com os antígenos bacterianos, para que o organismo os reconheça e a doença possa se estabelecer. O quadro clínico inicia-se após 2 a 3 semanas de um quadro de faringite estreptocócica. Como não há exame patognomônico dessa enfermidade, seu diagnóstico se baseia nos critérios de Jones modificados. Critérios maiores - Cardite; - Poliartrite migratória; - Coreia de Sydenham; - Nódulos subcutâneos; - Eritema marginado. Critérios menores - Clínicos: Febre; Artralgia. - Laboratoriais: Elevação de reagentes de fase aguda; Intervalo PR prolongado. Mais: evidência de infecção recente causada por estreptococo do grupo A, ou seja, cultura positiva de orofaringe ou exames positivos para detecção rápida de antígenos; e/ou elevação dos anticorpos estreptocócicos. Caso 4 a) O paciente apresenta lesões compatíveis com eritema marginado. b) Trata-se de paciente com história de provável infecção bacteriana de orofaringe, que evoluiu com quadro de artrite migratória e lesões de pele sugestivas de eritema marginado. Tal conjunto de sinais e sintomas é compatível com o diagnóstico de surto agudo de Febre Reumática (FR), uma vez que o paciente apresenta 2 critérios diagnósticos maiores de Jones (artrite e eritema marginado) num contexto de provável infecção estreptocócica recente de orofaringe. 163 CASOS CLÍNICOS RESPOSTAS

14 REUMATOLOGIA QUESTÕES

15 QUESTÕES 2012 UERJ 1. Além dos desagradáveis óbices de natureza estética que costumam produzir, certas doenças são responsáveis por graves limitações funcionais nos dedos das mãos, tornando difícil até mesmo o desempenho de afazeres comezinhos, como segurar objetos ou manusear o controle remoto da televisão. Quando há comprometimento marcante das articulações interfalangianas distais, dentre as enfermidades a seguir, é prioritário pensar em: a) pseudogota, artrite e artrite psoriásica b) hemocromatose, pseudogota e artrite reumatoide c) artrite psoriásica, osteoartrose e artrite reativa d) artrite reativa, hemocromatose e osteoartrose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SES SC 2. Assinale (V) para Verdadeiro ou (F) para Falso, para as afirmativas seguintes, referentes à osteoartrose: ( ) O paracetamol é a droga de escolha inicial em pacientes idosos. ( ) Rigidez matinal de 1 hora e nódulos subcutâneos são critérios diagnósticos. ( ) A glicosamina e a condroitina são as drogas de escolha para o tratamento por serem comprovadamente capazes de reduzir as erosões articulares. ( ) Aplicações de corticoides injetáveis intra-articulares são alternativas para alguns pacientes, podendo ser utilizados a cada 3 meses por até 2 anos. A sequência correta é: a) V, V, F, F b) V, F, V, F c) V, F, F, V d) F, F, F, V e) F, V, V, F Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UFPE 3. Qual o fármaco de escolha para o tratamento dos sintomas dolorosos da osteoartrite? a) prednisona b) colchicina c) paracetamol d) naproxeno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UNICAMP 4. Um homem, de 60 anos, há 6 meses queixa-se de dor lombar baixa, de ritmo mecânico em faixa, com irradiação para as regiões inguinal e glútea e face anterior da coxa direita. Refere piora vespertina, necessitando do uso diário de analgésicos e anti-inflamatórios não hor- monais, e trabalha em uma distribuidora, caminhando vários quilômetros ao dia sem carregar peso. Exame físico: dor à palpação da região lombar baixa com retração dos músculos isquiotibiais, bloqueio de rotação interna do quadril direito, abdução de 10, sinal de Thomas (+) à direita, ausência de déficit neurológico, Lasègue negativo. O radiograma da coluna não aponta alterações. O diagnóstico e a conduta são: a) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e anti-inflamatórios não hormonais b) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e artroplastia total do quadril c) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e laminectomia descompressiva d) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e reabilitação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UFPR 5. Na osteoartrite de joelhos, a fisiopatologia principal envolve o desgaste da cartilagem articular. Indique a estrutura que não está envolvida na origem da dor na osteoartrite: a) cartilagem b) membrana sinovial c) ligamentos d) cápsula articular e) osso subcondral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UFPE 6. Um paciente de 57 anos apresenta-se no ambulatório com história de dor no joelho direito há 4 meses e relata rigidez matinal de 25 minutos. Durante a deambulação, há intensificação da sintomatologia dolorosa. Ao exame do joelho direito, percebe-se crepitação à movimentação ativa. Qual o diagnóstico mais provável? a) osteoartrite b) artrite reumatoide c) pseudogota d) condromatose sinovial Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2009 UERJ 7. Uma senhora de 58 anos procurou atendimento queixando-se de dores no joelho direito, que se iniciaram há 3 anos, mas que se intensificaram. As dores são acompanhadas de dor nas interfalangianas distais do 1º e do 2º dedo da mão direita e da 1ª metatarsofalangiana do pé esquerdo. Ao exame, apresenta IMC = 32kg/m2, calor e discreto edema na articulação do joelho direito e interfalangianas distais. Os exames laboratoriais evidenciaram hemograma normal; VHS = 20mm na 1ª hora; fator reumatoide = 32UI. O provável diagnóstico desse caso será: 171 QUESTÕES Osteoartrite

16 REUMATOLOGIA COMENTÁRIOS

17 COMENTÁRIOS Osteoartrite Questão 1. Alternativa a : a pseudogota apresenta um padrão de acometimento de pequenas articulações das mãos à semelhança da artrite reumatoide, ou seja, preferencialmente de forma bilateral e simétrica articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas, lembrando que a pseudogota é uma enfermidade predominantemente de idosos. Pelo exposto, este subitem torna a alternativa incorreta; artrite sem especificação não é uma entidade clínica, portanto não há como caracterizá-la isoladamente, o que torna a alternativa também incorreta; já a Artrite Psoriásica (AP) pode apresentar-se de muitas formas: monoartrite, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulações axiais (com características de espondiloartrites soronegativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reumatoide) e artrite mutilante. A oligoartrite assimétrica (70% dos casos) é a forma clínica mais habitual, acometendo até 4 articulações, grandes e/ou pequenas, com predomínio dos membros inferiores, geralmente de forma assimétrica. A forma de poliartrite apresenta quadro articular muito semelhante ao da artrite reumatoide, com erosão e acometimento de carpo, metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. Entretanto, pode acometer, concomitantemente, as interfalangianas distais, classicamente não afetadas na artrite reumatoide. A forma com envolvimento de interfalangianas distais corresponde a 5% dos casos e acomete, exclusivamente, as interfalangianas distais, geralmente associada às lesões ungueais típicas da psoríase (unha em dedal ou pitting nail), podendo acometer conjuntamente pacientes com outros padrões em até 50% dos casos. Acometimento das interfalangianas distais na AP Alternativa b : na hemocromatose, o acometimento articular caracteriza-se por artrite crônica progressiva, com predomínio da 2ª à 3ª metacarpofalangianas e interfalangianas proximais em até 5% dos casos. O envolvimento de metacarpofalangianas é, tipicamente, o achado reumatológico mais comum no momento do diagnóstico. O acometimento da mão dominante pode ser isolado ou mais severo. Grandes articulações também podem ser afetadas. No exame articular, observamos edema firme com dor leve, mas com ausência de calor, eritema e rigidez matinal verdadeira (diferente da artrite reumatoide). A presença de artropatia da hemocromatose em quadril e ombros pode ser rapidamente progressiva. Logo, a artropatia da hemocromatose não acomete interfalangianas distas. A artropatia da pseudogota também não, e na artrite reumatoide caracteristicamente há preservação das interfalangianas distais, estando a alternativa totalmente incorreta. Alternativa c : está correta, pois na artrite psoriásica há comprometimento característico de interfalangianas distais como exposto acima; na osteoartrose primária costuma ocorrer o acometimento de interfalangianas proximais (IFPs) e distais (IFDs) das mãos e da articulação trapézio- -metacarpo na base do polegar (rizartrose). São poupadas na OA primária as articulações metacarpofalangianas, os punhos, cotovelos e ombros (glenoumerais). As deformidades das IFPs são descritas como nódulos de Bouchard, e as das IFDs como nódulos de Heberden. Nódulos de Bouchard em IFPs e Heberden em IFDs Alternativa d : na artrite reativa, o envolvimento articular periférico é característico (90% dos casos) e, em geral, agudo, aditivo, assimétrico e oligoarticular, com predomínio nos membros inferiores, em especial, joelhos, tornozelos e pequenas articulações dos pés. Em média, 1/3 dos pacientes tem, exclusivamente, artrite dos membros inferiores. Não sendo, portanto, uma característica da doença o acometimento de mãos, em especial de interfalangianas distais, como exposto no comando da questão. Hemocromatose também está incorreto, como já exposto. Aqui, osteoartrose seria o único item correto. Gabarito = C Questão 2. O paracetamol é o analgésico comum de 1ª linha para tratamento da dor em pacientes com osteoartrite e, por menos efeitos cardiovasculares e gastrintestinais, continua como opção de terapia inicial, principalmente em idosos, o que torna 1º item absolutamente verdadeiro. Rigidez matinal prolongada (>1h) e nódulos subcutâneos (podendo corresponder a nódulos reumatoides) são critérios para artrite reumatoide. Na osteoartrite, a rigidez matinal é bem curta (<30 minutos), e podem ocorrer nodulações em articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard) e/ou distais (nódulos de Heberden). Esses dados esclarecem que o 2º item é falso. A glicosamina e condroitina são usadas principalmente em OA de joelhos, porem não se conhece o mecanismo exa- 209 COMENTÁRIOS