Febre Reumática. Febre reumática. Febre reumática (FR) Febre reumática: Epidemiologia. Dr. Vinícius Moreira Gonçalves. Febre reumática: Epidemiologia

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1 Dr. Vinícius Moreira Gonçalves Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Febre Reumática Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professor Assistente de Pediatria da UERJ Médico da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer (INCa) RJ Dr. Vinícius Gonçalves Febre reumática Associada à infecção de orofaringe pelo Estreptococos do grupo A (GAS) Febre reumática (FR) GAS _ Sorotipos responsáveis por lesões de pele: Não levam à FR _ Principais sorotipos associados à FR: 1, 3, 5, 6, 18, 24 Febre reumática: Epidemiologia Febre reumática: Epidemiologia Incidência anual nos EUA, Cardiopatia reumática: _ Pelo mundo, é a forma + comum de doença cardíaca adquirida ( até 50% de todas as doenças cardiovasculares) Início do Século XX : _ 100 a 200 casos novos / habitantes Primeiros anos da década de 80: _ 0,5 caso novo / habitantes

2 Febre reumática: Epidemiologia Febre reumática: Epidemiologia Declínio acentuado da incidência em países desenvolvidos: _ Melhora das condições de vida _ Uso de Antibióticos no TTO das Faringites pelo GAS Principal fator relacionado à FR: _ Pobreza Aglomerações Febre reumática: Epidemiologia Picos de incidência e recorrência: _ Entre 5 e 15 anos de idade ( época de maior risco de Faringites pelo GAS) OBS: As características clínicas da recorrência costumam ser semelhantes às características do ataque inicial Febre reumática: Patogênese Doença imunomediada: _ Latência entre a faringite e o quadro da FR _ Antígenos do GAS compartilhados com tecidos dos mamíferos ( coração, articulação e cérebro) Febre reumática: Quadro clínico e diagnóstico Febre reumática: Diagnóstico Critérios de Jones: _ 5 maiores _ 4 menores 2 critérios maiores + Evidência de infecção pelo GAS Evidência de infecção pelo GAS

3 Febre reumática: Diagnóstico 1 critério maior + 2 critérios menores + Evidência de infecção pelo GAS _ Cite 3 situações que dispensam fidelidade aos critérios de Jones? 3 situações que dispensam fidelidade aos critérios de Jones: Poliartrite migratória Coréia Cardite indolente Recaídas _ 75% dos casos _ Grandes articulações _ Sinais inflamatórios (muita dor/ lençol incomoda) _ Migratória Cardite Poliartrite migratória _ Monoartrite não é comum _ Resposta dramática aos Salicilatos _ Não deformante _ Relação inversa entre gravidade da artrite e da cardite _ 50 60% dos casos _ Pode haver pancardite _ Endocardite: Valvulite sempre presente Caraterística: sopro evidente

4 Cardite _ válvula mitral isolada ou válvula aórtica combinada à doença mitral FR: Cardite Insuficiência valvular : _ fase aguda e de convalescença Estenose valvular: _ anos após a fase aguda FR: Cardite Q. clínico: _ taquicardia e sopro ECO : regurgitação mitral regurgitação aórtica derrame pericárdico Principal sequela da FR Doença valvular (estenótica) crônica: _ necessidade de troca _ risco de endocardite infecciosa Coréia _ Coréia de Sydenham _ 10 a 15% dos casos _ Isolada dos outros sinais FR: Coréia de Sydenham Manifestações: _ labilidade emocional _ caretas _ falta de coordenação _ mau rendimento escolar _ movimentos não controlados pioram com stress e desaparecem com o sono

5 FR: Coréia de Sydenham Exame físico na Coréia: Sinal de ordenha Período latente longo (meses) entre a coréia e a faringite pelo GAS ( anticorpos negativos ) Supinação e pronação das mãos à extensão dos braços Movimentos anormais da língua Alteração na escrita FR: Coréia de Sydenham Eritema marginado Não leva à sequela neurológica _ < 3% dos casos _ Rash máculo eritematoso, serpiginoso, com palidez central Eritema marginado _ Não há prurido _ Tronco e extremidades; Face não

6 Nódulos subcutâneos _ raros (< 1%) _ 1 cm de diâmetro (superfícies extensoras dos tendões) Nódulos subcutâneos _ Presença associada à Cardiopatia grave FR: Critérios menores FR: Critérios menores 2 clínicos 2 laboratoriais 2 clínicos: _ Febre _ Artralgia (na ausência de artrite) FR: Critérios menores 2 laboratoriais: _ Reagentes de fase aguda ( VHS, Ptn C reativa ) _ Prolongamento do intervalo PR no ECG ( não é evidência de cardite ) FR: _ Evidência de infecção recente pelo GAS Necessidade absoluta para o diagnóstico FR aparece 2 4 sem após a faringite _ somente 10 20% das culturas de garganta serão positivas

7 FR: _ Evidência de infecção recente pelo GAS FR: Tratamento Anticorpos anti estreptocócicos: _ ASO _ Anti Dnase B _ Anti hialuronidase Cardite : repouso no leito ATB : penicilina IM, VO ou eritromicina Medindo se 1 anticorpo (ASO): 85% sensibilidade Medindo se os 3 anticorpos: % sensibilidade FR: Tratamento FR: Tratamento Cardite com cardiomegalia ou ICC Terapia anti inflamatória: (poliartrite e/ou cardite leve) _ Salicilatos VO aspirina 100mg/Kg /dia por 3 a 5 dias seguidos de 75 mg/ Kg /dia por 4 sem _ Corticóide : Prednisona 2 mg/kg/dia por 2 a 3 semanas (retirada gradativa) FR: Tratamento FR: Tratamento Coréia Sydenham _ Fenobarbital (Nelson) _ Haloperidol _ Clorpromazina Coréia Sydenham _ Recomendação SBP/ Diretrizes FR Haloperidol Ácido valpróico Carbamazepina para o tratamento da Coreia grave

8 FR: Prognóstico FR: Prognóstico Cardite : % recuperação completa Cardite : 70 % recuperação completa FR: Prevenção FR: Prevenção Primária Primária _ ATB antes do º dia de sintomas da Faringite pelo GAS é eficaz em prevenir o 1º ataque de FR _ ATB antes do 9º dia de sintomas da Faringite pelo GAS é eficaz em prevenir o 1º ataque de FR FR: prevenção secundária FR: prevenção secundária Pen. Benzatina IM a cada 3 sem Outras opções (uso diário): _ Pen V oral _ Sulfadiazina _Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina (alérgicos aos anteriores) Duração do uso da profilaxia _ Sem cardite : Com cardite :

9 FR: prevenção secundária Fonte : Nelson Duração do uso da profilaxia _ Sem cardite : até 21 anos ou por 5 anos _ Cardite sem lesão residual: até 21 anos ou por 10 anos _ Com cardite e lesão valvular persistente: no mínimo até 40 anos TEP 2006: Adolescente de 12 anos, sexo feminino, com história de faringite aguda há 3 semanas, tendo sido medicada com sulfametoxazol trimetoprim. Há uma semana vem apresentando febre e dor articular. Exame físico: febril (38,9 C); FC: 120bpm; FR: 24irpm; Sem sopros ou alterações cardíacas; Exantema macular, não pruriginoso, com círculo eritematoso circundando a pele normal e sinais inflamatórios em joelho esquerdo e tornozelo direito. O exame complementar indicado é: (A) ecocardiografia (B) radiografia de tórax (C) fatores reumatóide e antinuclear (D) biópsia percutânea do exantema (E) radiografia de membros inferiores TEP 2006: Adolescente de 12 anos, sexo feminino, com história de faringite aguda há 3 semanas, tendo sido medicada com sulfametoxazol trimetoprim. Há uma semana vem apresentando febre e dor articular. Exame físico: febril (38,9 C); FC: 120bpm; FR: 24irpm; Sem sopros ou alterações cardíacas; Exantema macular, não pruriginoso, com círculo eritematoso circundando a pele normal e sinais inflamatórios em joelho esquerdo e tornozelo direito. O exame complementar indicado é: (A) ecocardiografia (B) radiografia de tórax (C) fatores reumatóide e antinuclear (D) biópsia percutânea do exantema (E) radiografia de membros inferiores TEP 2006 : De acordo com II Consenso sobre prevenção da febre reumática da Sociedade Brasileira de Pediatria, pacientes com história prévia de cardite durante a fase aguda da febre reumática, sem cardiopatia crônica residual, devem receber profilaxia secundária com penicilina benzatina de 21 /21 dias: (A) por tempo indeterminado, no mínimo até os 40 anos (B) por tempo indeterminado, se mantidas titulações elevadas de ASLO (C) até a idade de 18 anos, caso não apresente novos episódios de faringoamigdalite (D) até a idade de 25 anos, por tempo mínimo de 10 anos, com preferência pelo período mais longo (E) até a idade de 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos, com preferência pelo período mais longo TEP 2006 : De acordo com II Consenso sobre prevenção da febre reumática da Sociedade Brasileira de Pediatria, pacientes com história prévia de cardite durante a fase aguda da febre reumática, sem cardiopatia crônica residual, devem receber profilaxia secundária com penicilina benzatina de 21 /21 dias: (A) por tempo indeterminado, no mínimo até os 40 anos (B) por tempo indeterminado, se mantidas titulações elevadas de ASLO (C) até a idade de 18 anos, caso não apresente novos episódios de faringoamigdalite (D) até a idade de 25 anos, por tempo mínimo de 10 anos, com preferência pelo período mais longo (E) até a idade de 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos, com preferência pelo período mais longo

10 TEP 2008 Escolar de 9 anos apresenta quadro de hipotonia muscular difusa e movimentos involuntários abruptos e breves, envolvendo a face, o tronco e as mãos. Os movimentos foram descritos como contorsivos e simétricos e impedem a criança de vestir se.sua fala é praticamente incompreensível e a grafia tornou se ilegível. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento indicado é: (A) clozapina (B) triexifenidil (C) haloperidol (D) fenobarbital (E) carbamazepina TEP 2008 Escolar de 9 anos apresenta quadro de hipotonia muscular difusa e movimentos involuntários abruptos e breves, envolvendo a face, o tronco e as mãos. Os movimentos foram descritos como contorsivos e simétricos e impedem a criança de vestir se.sua fala é praticamente incompreensível e a grafia tornou se ilegível. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento indicado é: (A) clozapina (B) triexifenidil (C) haloperidol (D) fenobarbital (E) carbamazepina TEP 2009 : Adolescente de 12 anos, sexo feminino, apresentou febre, que durou seis dias, associada a artralgia em punhos e coluna cervical. O quadro articular evoluiu com edema e dor em joelhos, progredindo para limitação dolorosa de tornozelos no decorrer de duas semanas. Foi medicada com analgésicos, persistindo a dor, claudicação e limitação intermitente para deambulação e atividades diárias. No momento do exame físico, estava afebril e, além da artrite, foi observado sopro sistólico em foco mitral de 3+/6, FC: 120bpm. Negava história pregressa de amigdalite. Exames complementares: EAS: normal, VHS: 58mm/1ª hora, proteína C reativa: 15,8mg/dl, hemograma: Hb: 10,3g/dl, leucócitos: /mm3 (NT: 88,9%, linfócitos: 6,8%), plaquetas: /mm3, antiestreptolisina O: 1.220UI/dl; hemocultura: negativa, cultura de orofaringe: negativa; ECG: normal. Considerando a hipótese diagnóstica de febre reumática, pode se afirmar que: (A) o diagnóstico de febre reumática se impõe apesar da ausência de evidência de estreptococcia prévia (B) o diagnóstico de febre reumática é improvável pela ausência de evidência de estreptococcia prévia (C) o diagnóstico de febre reumática somente poderá ser confirmado após o ecocardiograma (D) o paciente preenche os critérios para o diagnóstico de febre reumática (E) não há critérios para o diagnóstico de febre reumática (A) o diagnóstico de febre reumática se impõe apesar da ausência de evidência de estreptococcia prévia (B) o diagnóstico de febre reumática é improvável pela ausência de evidência de estreptococcia prévia (C) o diagnóstico de febre reumática somente poderá ser confirmado após o ecocardiograma (D) o paciente preenche os critérios para o diagnóstico de febre reumática (E) não há critérios para o diagnóstico de febre reumática

11 TEP 2010 Pré escolar de cinco anos é levado a consulta por apresentar queixa de dores nas pernas há um ano. As crises geralmente surgem no final do dia, e a mãe nunca observou edema ou limitação articular. Exame físico: ausência de sinais inflamatórios nas articulações e de sopro cardíaco. Exames laboratoriais: Hb: 11g/dl, leucócitos:8.000/mm3, plaquetas: /mm3, VHS: 12mm/1ª hora; proteína C reativa:negativa, antiestreptolisina O: 400UI/dl (valor de referência: 200UI/dl). A principal hipótese é: (A) febre reumática (B) polimiosite crônica (C) hipermobilidade articular (D) vasculite leucocitoclástica (E) lúpus eritematoso sistêmico TEP 2010 Pré escolar de cinco anos é levado a consulta por apresentar queixa de dores nas pernas há um ano. As crises geralmente surgem no final do dia, e a mãe nunca observou edema ou limitação articular. Exame físico: ausência de sinais inflamatórios nas articulações e de sopro cardíaco. Exames laboratoriais: Hb: 11g/dl, leucócitos:8.000/mm3, plaquetas: /mm3, VHS: 12mm/1ª hora; proteína C reativa:negativa, antiestreptolisina O: 400UI/dl (valor de referência: 200UI/dl). A principal hipótese é: (A) febre reumática (B) polimiosite crônica (C) hipermobilidade articular (D) vasculite leucocitoclástica (E) lúpus eritematoso sistêmico DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas