Biópsia de pele relevância para o diagnóstico em dermatologia [Skin biopsy - importance to dermathology diagnosis]

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1 Anatomia Patológica Biópsia de pele relevância para o diagnóstico em dermatologia [Skin biopsy - importance to dermathology diagnosis] Maria da Conceição Peleteiro e Tânia Carvalho Faculdade de Medicina Veterinária, Rua Prof. Cid dos Santos, Pólo Universitário do alto da Ajuda, Lisboa, Portugal Resumo Recorrendo a uma série de perguntas mais frequentes as autoras fornecem informação fundamental para a colheita de bom material de biópsia para exame histopatológico em dermatologia. Em traços largos, apresentam a abordagem que os dermatopatologistas frequentemente utilizam na interpretação das alterações da morfologia da pele através da identificação do padrão lesional predominante. Summary Using a set of the most frequent questions asked the authors provide basic information regarding the collection of good biopsy material for histodermatopathology. The reasoning behind the approach that is used by most dermatopathologists in their interpretation of the lesions is also given, introducing the diagnosis by morphological pattern. Desde há alguns anos, que é ponto assente em clínica de animais de companhia que os problemas do foro dermatológico constituem parte muito significativa dos motivos de consulta ao médico veterinário. Não será alheio a este facto a circunstância de os donos dos animais estarem mais atentos e de a sua disponibilidade económica ter aumentado relativamente ao passado. É ainda verdade que, em Portugal, o número de animais de raça pura sofreu grande incremento nos últimos dez anos, o que veio aumentar a diversidade de problemas dermatológicos com que muitas dessas raças se debatem, fruto de apuramento ou de consanguinidade imposta pela procura do mercado. Em resumo, a dermatologia em medicina veterinária é um tema que merece ser tratado como uma especialidade. O diagnóstico em dermatologia pode ser, e é, com frequência difícil, visto que os problemas do seu foro têm baixa especificidade no que respeita às manifestações clínicas. São essencialmente três os motivos de queixa que levam os donos dos animais a solicitar ajuda veterinária: 1) O animal perde pêlo 2) O animal coça-se desesperadamente 3) O animal tem um (ou mais) nódulo (s) ou tumor (es) Estas queixas podem aparecer simples ou combinadas e/ou, para tornar as situações mais complexas, podem ainda surgir associadas a alterações do cheiro, a formação de caspa ou a quadros lesionais mais graves em que se verificam erosões, feridas ou úlceras. Como será da experiência da maioria dos clínicos veterinários, o diagnóstico em dermatologia muito raramente poderá basear-se apenas no exame clínico. O recurso a exames complementares de diagnóstico é essencial, indo desde as análises de sangue e urina, para avaliação do estado geral, até aos exames mais específicos para a dermatologia, como as raspagens para exame directo, para cultura de fungos e bactérias ou as colheitas para exame citológico por aposição, raspagem, zaragatoa ou por punção aspirativa com agulha fina. Apesar de poder dispor destes recursos em termos de exames complementares de diagnóstico, estes podem não ser suficientes, devendo-se, em circunstâncias particulares (mas que não devem ser

2 consideradas excepcionais), recorrer à biópsia excisional, seja com biótomo (também conhecido como punch ) descartável, seja com o bisturí. Quais são as indicações para a realização da biópsia excisional? Todas aquelas em que o clínico veterinário sinta que necessita de orientação precisa no diagnóstico. Na primeira linha estão as lesões pouco expressivas ou desconhecidas para o clínico e ainda os casos em que a resposta terapêutica é diferente da esperada. Outra indicação são as lesões de gravidade acentuada e aquelas que se suspeita terem origem neoplásica. Há algum tratamento que deva ser suspenso para a realização de uma biópsia? Todo o tipo de corticoterapia deve ser suspensa, pelo menos três semanas antes da realização da biópsia, sob pena de alterar completamente as características e a intensidade da resposta inflamatória, inviabilizando o diagnóstico. Que lesões colher para biópsia? Todas as que forem de carácter primário, excluindo, pois, as complicadas pelo acto de coçar ou lamber, bem como as lesões crónicas, em que a pele sofreu demasiadas modificações, surgindo liquenificada ou hiperpigmentada. Lesões primárias são pápulas, pústulas, bolhas, nódulos, zonas de formação de caspa, alguns tipos de alopécia e algumas formas de perda de pigmento. Caso não seja possível obter lesões primárias, devem ser seleccionadas as secundárias de formação mais recente. As lesões com crosta, embora não sendo as ideais, podem são úteis porque possibilitam a avaliação do historial da lesão através dos componentes celulares que se identificam na própria crosta. Por esse motivo, não elimine nunca a crosta de uma lesão que vai colher ou que já colheu. Mesmo que a crosta caia não deixe de a incluir na sua amostra. Quantos fragmentos devem ser colhidos? Não há uma resposta única que se considere satisfatória para todas as situações. A melhor colheita será a que for representativa. Habitualmente recomenda-se que sejam colhidos, pelo menos, quatro fragmentos, mas tudo irá depender da avaliação que o clínico fizer quanto ao caso em estudo. Por exemplo, se a lesão é única, um só fragmento será suficiente. Por outro lado, há contra indicações relacionadas com a estética e a sensibilidade dos donos, que só o clínico poderá julgar. A dimensão dos fragmentos também será variável. O biótomo de 6 mm é geralmente suficiente para garantir uma amostra de pele significativa. A colheita tem se abranger todos os planos da pele, devendo esta ser cortada até à hipoderme. Os laboratórios de análises anatomo patológicas cobram, em regra, o mesmo qualquer que seja o número de fragmentos enviados para análise. No nosso ponto de vista até deveria ser feito um desconto para os casos em que mais de 4 fragmentos tivessem sido remetidos, porque o trabalho do patologista na interpretação das lesões fica facilitado O que é preciso para realizar uma biópsia? Anestésico local, um biótomo descartável ou um bisturí, algum material cirúrgico (pinças bico de pato e tesoura para manipulação dos fragmentos; porta agulhas, e pinça dente de rato para a sutura) e fio de seda de espessura adaptada à zona da intervenção. Nunca deve ser utilizado bisturi eléctrico ou qualquer outro procedimento que submeta o material a excessos de temperatura. As alterações induzidas nos tecidos inviabilizam o diagnóstico por completo. A grande maioria das biópsias pode ser obtida sob anestesia local. As lesões do focinho, das almofadinhas plantares ou da região periorbital, dada a sensibilidade dos tecidos em causa, devem ser biopsiadas sob anestesia geral. Como fazer? A preparação prévia da pele deve alterar o menos possível as condições em que o tecido se encontra. Não deve ser desinfectada, nem mesmo com álcool. O pêlo deve ser cuidadosamente cortado, mas sem ser rente. O local da biópsia pode ser marcado com caneta de feltro de forma a

3 não haver confusão entre a zona anestesiada e aquela onde se vai cortar a pele. Quatro pontos marcando os vértices do quadrado onde a lesão está contida são suficientes. Para anestesia local recorre-se habitualmente à lidocaína a 2%, na dose de cerca de 1 cc por cada fragmento a colher. O recurso à epinefrina em quantidades reduzidas está recomendado para melhorar a hemostase e evitar a dispersão do anestésico. Para esse efeito ser obtido, basta molhar as paredes da seringa com quantidades muito reduzidas de epinefrina. A melhor forma de introduzir o anestésico é em leque em torno da lesão, começando pela zona mais próxima da coluna vertebral, atendendo à disposição radial dos nervos sensitivos a partir da medula espinhal. Se se recorrer ao bisturí, devem cortar-se os fragmentos em talhada de melão, com um máximo de 2 cm de comprimento. Esta é, aliás, a técnica ideal para lesões únicas e/ou de grande dimensão. Também é a técnica aconselhada em casos de patologia do panículo ou lesões muito frágeis que possam ser danificadas pelo biótomo. O recurso ao biótomo descartável está mais vulgarizado, pela facilidade de obtenção de amostras sob anestesia local, necessitando apenas de um ou dois pontos de sutura para reparação da ferida cirúrgica. Mesmo sob o ponto de vista dos proprietários tem vantagens. Por outro lado, se os pontos são inadvertidamente arrancados antes da cicatrização esta faz-se por segunda intenção sem complicações de maior. Há no mercado biótomos de vários diâmetros. O mais vulgarizado é o de 6 mm. O de 4 mm, sendo menos traumatizante, não permite obter uma amostra de tecido significativa. O de 8 mm exige, por sua vez, mais pontos de sutura e implica uma ferida quase tão traumática nos seus efeitos como a obtida com bisturí. O biótomo deve ser aplicado sobre a pele anestesiada e introduzido com movimentos de rotação firmes e executados sempre no mesmo sentido até ter atingido a hipoderme. Deve-se ter em atenção que a penetração do biótomo é mais fácil nuns tecidos que noutros, procurando que seja introduzido com cuidado. Por vezes é necessário recorrer ao uso de tesoura para remover os fragmentos que ficam unidos pelos planos mais profundos. Estes devem ser manipulados com o cuidado devido a tecidos frescos que são naturalmente frágeis. Para os segurar deve-se recorrer aos pêlos, ou à hipoderme, ou mesmo ao bordo livre do fragmento, evitando manipulações que possam distorcer as estruturas tecidulares e as suas relações recíprocas. Finalmente, a sutura deve fazer-se com fio de seda, com um ou dois pontos simples ou um único ponto em U. O que fazer aos fragmentos obtidos? Uma vez obtidos os fragmentos, estes devem ser fixados de imediato. Depois de absorvido o excesso de sangue numa compressa ou papel absorvente, os fragmentos devem colocados com a hipoderme para baixo em pequenos suportes de cartão ou de madeira, aos quais vão ficar naturalmente aderentes devido à humidade da superfície de corte, após o que devem ser introduzidos no formol com o fragmento para baixo. Desta forma evitam-se as distorções resultantes da retracção devido à acção do fixador. A concentração do fixador deverá ser a habitual para histopatologia, ou seja, formol a 10%, não sendo necessário qualquer refrigeração. A quantidade de fixador deve ser a necessária para que os fragmentos flutuem livremente. A regra de 10 vezes o volume da peça é um excelente indicador. O tempo mínimo de fixação são 12 horas para os fragmentos colhidos com biótomo e 24 horas para os maiores. Que informações passar ao patologista quando do envio dos fragmentos? Todas as possíveis e imagináveis. Desde a identificação completa do animal até à forma como o processo tem evoluído, lesões verificadas, tipo de tratamentos que têm sido efectuados e a resposta obtida aos mesmos. E ainda que exames complementares já foram solicitados e quais os resultados. Como é que o patologista aborda o estudo das lesões cutâneas? Ao receber um resultado de um exame histopatológico da pele, o clínico veterinário que se der ao trabalho de ler a descrição das lesões verificará que o patologista frequentemente refere que identificou um determinado padrão lesional. Ou seja, fez a análise do material em estudo seguindo a

4 abordagem que em 1978 foi proposta em dermatopatologia humana por A.B. Ackerman no seu livro Histological Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. Seguindo a metodologia proposta por Ackerman, e adotada pelos dermatopatologistas veterinários, as lesões são classificadas segundo a morfologia do padrão lesional predominante. Esta abordagem enquadra cada caso num grupo específico de processos, permitindo avançar hipóteses de diagnóstico e facilitando o diagnóstico diferencial. Os diferentes padrões definidos dizem respeito não só à localização das lesões relativamente às diferentes camadas constituintes da pele, mas também se as mesmas são hiperplásicas ou proliferativas, ou, antes pelo contrário, atróficas, indicando diminuição de actividade tecidular (ver quadro anexo). Por exemplo, para os padrões de tipo inflamatório é importante definir que tipo de elementos celulares são predominantes, bem como a sua localização relativamente aos vasos sanguíneos ou aos anexos da pele. Nesta fase da emissão do diagnóstico já se estão a definir detalhes dentro do padrão estabelecido, de forma a eleger o diagnóstico mais provável. É, no entanto, importante que fique claro que há casos em que esta abordagem não é possível, sendo o resultado final uma lista de possíveis afecções. Para evitar estas situações há que ter em conta o que já acima foi referido e procurar colher lesões recentes e sem complicações secundárias. Porque é que os clínicos veterinários não recorrem mais frequentemente à biópsia? Poder-se-à argumentar que é um método de diagnóstico caro. Todavia, se comparado com outros, será de facto assim? Há que recordar que há muita manipulação de tecidos num exame histopatológico, a qual tem de ser efectuada por técnicos especializados e que não é automatizada em grande parte do processamento, até que as lâminas com os cortes devidamente corados cheguem às mãos do patologista. E ainda que este tem de usar toda a sua experiência e horas de estudo para conseguir tirar o máximo partido do material que tem diante dos olhos. Todo este esforço tem um valor muito elevado que deve ser minimamente compensado. O que pode levar um clínico veterinário a receber um diagnóstico considerado inútil? Os patologistas anglosaxónicos usam a frase rubbish in- rubish out, para significar que se o que recebem não é de boa qualidade, o que dão em troca também não o pode ser. Sempre que o material é colhido em quantidade insuficiente, ou os fragmentos mal tratados após a sua obtenção, é frequente a qualidade dos cortes histológicos ser fraca. Por outro lado, uma história pregressa incompleta e, por vezes, mesmo com indicações erradas, não pode ser utilizada positivamente pelo patologista, que será levado a tirar conclusões erradas sobre o caso em estudo, ao tentar conjugar as informações prestadas e as lesões observadas. Entre os exemplos mais frequentes de informações insuficientes estão as que dizem respeito à alopécia e suas características ou ao tipo de prurido que o animal manifesta desenfreado, ligeiro, moderado????. Quanto à inutilidade do diagnóstico histológico fornecido, esta é sempre discutível. Mesmo quando não se confirma a hipótese esperada, o facto de eliminar algumas possibilidades já deve ser considerado útil. Em que circunstâncias o exame histopatológico pode parecer ser pouco relevante? A especificidade das lesões que se observam em fragmentos obtidos por biópsia é, por vezes, muito reduzida, mesmo quando a colheita é bem feita. Isto é particularmente verdade nos casos de doença alérgica, como sejam a dermatite atópica ou a alergia alimentar. No entanto, só o facto de se eliminarem outras hipóteses como alopécia endócrina ou piodermite pode desde logo ser considerado útil. O patologista faz milagres ou tem capacidades divinatórias? A resposta é negativa para qualquer das questões. E será igualmente negativa se a pergunta se dirigir aos clínicos.é do conhecimento geral que, muitas vezes, quando os casos chegam às mãos do clínico veterinário as lesões cutâneas já assumiram carácter crónico, tendo as múltiplas e variadas

5 intervenções terapêuticas entretanto seguidas introduzido modificações que exigem do clínico excepcionais qualidades de detective. Independentemente da dificuldade que cada diagnóstico constituir, certo é que o patologista, tal como o clínico, procurará dar sempre o seu melhor. Mas para que o resultado final seja satisfatório, o patologista necessita de dispor de bom material de diagnóstico e de uma boa história pregressa. Só em trabalho de equipa se conseguem bons resultados, pelo que o diálogo entre todos os intervenientes no processo é a melhor garantia da qualidade do resultado final. Padrões de lesão histológica não neoplásica identificados na pele Dermatite perivascular Dermatite de interface Vasculite Dermatite granulomatosa nodular ou difusa Dermatite vesicular ou pustular intraepidérmica Dermatite vesicular ou pustular subepidérmica Foliculite, furunculose e adenite sebácea Paniculite Dermatoses atróficas Leitura aconselhada T.L. Gross, P.J. Ihrke & E. Wlader (1992). Veterinary Dermatopathology. Mosby Year Book, St. Louis, USA. M.C. Peleteiro & J.J. Correia (1996). Técnicas de Biópsia de Pele por Excisão com Bisturí ou com Punch. Veterinária Técnica, ano 6, nº 1,