Artigo Original. Bócios Mergulhantes: Estudo de pacientes operados em um Serviço Universitário de Ensino

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1 Artigo Original Bócios Mergulhantes: Estudo de pacientes operados em um Serviço Universitário de Ensino Substernal thyroid goiters: study of patients operated in a Teaching University Service Resumo Abstract Mariana Gonçalves Rodrigues 1 Gustavo Borges Manta 2 Leandro Luongo de Matos 3 Vergilius José Furtado de Araújo Neto 4 Kauê Milanez Lopes 5 Daniel Marin Ramos 5 Renata Lorencetti Mahmoud 6 Erivelto Martinho Volpi 7 Claudio Roberto Cernea 8 Lenine Garcia Brandão 9 Vergilius José Furtado de Araújo Filho 10 Introdução: A abordagem cirúrgica do bócio mergulhante (BM) é trabalhosa, e pode acarretar importante índice de complicações. Objetivo: Comparar os dados da casuística de tireoidectomias para bócio mergulhante da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HCFMUSP) com os dados de um grupo equivalente de tireoidectomias para bócios não mergulhantes. A ênfase será as complicações pré e pós operatórias. Métodos: Estudo caso controle retrospectivo de tireoidectomias ocorridas no período de 2010 a As informações sobre as cirurgias foram coletadas em uma planilha eletrônica da DCCP-HCFMUSP. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (caso), composto por cinquenta e duas cirurgias para BM; e Grupo 2 (controle), composto por sessenta e uma tireoidectomias para bócio volumoso não mergulhante. Os dados obtidos foram comparados entre os grupos por meio de um estudo estatístico. O critério clínico foi utilizado para definir bócio mergulhante. Resultados: Os pacientes operados para bócio mergulhante apresentavam maiores taxas de sinais de refluxo laringo-faríngeo à laringoscopia pré-operatória (41,5% vs. 20,5%, p=0,036 - teste de qui-quadrado), e bócios mais volumosos ao exame de ultrassonografia pré-operatória. Notou-se que os pacientes com bócio mergulhante apresentaram uma média de 23 minutos a mais na duração do procedimento (p=0,049 - teste t de Student) e uma tendência a maior tempo de internação (2 dias vs. 2,4 dias, p=0,079 - teste t de Student, entretanto com valores de amplitude bastante diferentes entre os grupos) quando comparado às tireoidectomia por bócio volumoso não mergulhante. As demais complicações estudadas não foram diferentes entre os grupos. Conclusão: Na DCCP-HCFMUSP, as taxas de complicações são semelhantes entre os dois grupos estudados. A ocorrência de laringite de refluxo diagnosticada em laringoscopia pré-operatória é maior nos portadores de bócio mergulhante, e os dados estatísticos reforçam a relação entre a insinuação do bócio em direção ao tórax e o refluxo. Descritores: Glândula Tireoide; Tireoidectomia; Bócio Subesternal; Bócio; Refluxo Laringofaríngeo. Introduction: The surgical approach of substernal goiter (BM) can be challenging, and may cause significant complication rate. Objective: Comparing data from the thyroidectomies for substernal goiter of DCCP-HCFMUSP with a non-substernal goiter equivalent group. The emphasis will be on pre and post-operative complications. Methods: A retrospective case control study of thyroidectomy occurred between 2010 and The surgeries information was collected from a spreadsheet. The patients were divided into two groups: Group 1 (case), counting with fifty-two operations for BM; and Group 2 (control), composed of sixtyone thyroidectomies for non-substernal goiter surgeries. Data of both groups were compared by means of a statistical study. Clinical criteria were used to define substernal goiter. Results: Patients with substernal goiter had higher rates of signs of laryngopharyngeal reflux on preoperative laryngoscopy (41.5% vs. 20.5%, p = chi-square test), and more voluminous goiters on preoperative ultrasonography. It was noted that operations for substernal goiter was an average of 23 minutes longer (p = Student t test) and had a tendency to longer hospital staying (two days vs. 2.4 days, p = Student t test) compared to thyroidectomy for non-substernal goiter. Other complications presented no differences between groups. Conclusion: In DCCP- HCFMUSP, thyroidectomies for substernal and non-substernal goiters complication rates are similar. The occurrence of reflux laryngitis diagnosed in preoperative laryngoscopy is higher in patients with substernal goiter, and statistical data reinforce the relationship between substernal goiter and reflux. Key words: Goiter, Substernal; Thyroidectomy; Goiter; Laryngopharyngeal Reflux; Thyroid Gland. 1) Acadêmica do curso de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2) Médico residente de cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3) Pós-Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia (Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço) da FMUSP. 4) Médico residente de cirurgia geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5) Médico cirurgião de cabeça de pescoço. 6) Médica assistente da Disciplina de cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 7) Doutorado em Pós-graduação em clínica cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente Comissionado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP. 8) Livre-Docência em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina da USP 9) Professor Titular do Departamento de Cirurgia - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 10) Livre Docência pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Associado e Médico assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP HCFMUSP) São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 sala São Paulo/SP Brasil - CEP: Bolsa de Iniciação Científica concedida pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. Artigo recebido em 12/07/2015; aceito para publicação em 26/08/2015; publicado online em 18/12/2015. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 54 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p , Abril / Maio / Junho 2015

2 Introdução Os bócios mergulhantes (BM) são aqueles em que há extensão da tireoide além dos limites do pescoço para o mediastino e geralmente são muito volumosos. A extensão caudal do bócio é facilitada por uma série de motivos. Há baixa resistência devido à pressão negativa no tórax, ausência de barreira anatômica à descida, tração inferior na deglutição, gravidade, além dos pacientes com pescoço e traqueia curtos, especialmente os que têm a musculatura cervical bem desenvolvida 3, 4, 5. O tratamento do BM é preferencialmente cirúrgico 1, 3, 6. Nesta situação a cirurgia é mais trabalhosa e prolongada, com maior índice de complicações durante e após a operação. Algumas vezes é necessária toracotomia para acesso à porção intratorácica do bócio 1. A ocorrência de BM é muito variável na literatura, entre 5 e 20% 1. Essa grande diferença é explicada pela ausência de uma definição clara de BM. Rios e col 2 encontraram 10 definições diferentes de BM. Ela depende do cirurgião, além de dados clínicos e radiológicos. Por este motivo é bastante difícil comparar o resultado dos estudos neste tema 3. Artigos nesse assunto geralmente tem casuística pequena 7. As séries maiores não são homogêneas seja por longos períodos de tempo dos estudos 7 ou serem estudos multi-institucionais 8. Este estudo tem por objetivo o levantamento da casuística de tireoidectomias realizadas para BM na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço-HCFMUSP, um Serviço universitário de ensino, com grande número de cirurgias para esta situação. Os dados serão comparados a um grupo equivalente de tireoidectomias para bócios não mergulhantes. Métodos Foi realizado um estudo caso-controle a partir de um levantamento retrospectivo de tireoidectomias ocorridas entre os anos de 2010 e 2014 na DCCP-HCFMUSP. Os dados foram coletados em uma planilha eletrônica contendo informações clínicas e cirúrgicas de todas as cirurgias do Setor de Doenças Benignas da Tireoide da DCCP-HCFMUSP realizadas a partir de As cirurgias selecionadas foram distribuídas em dois grupos para estudo. O GRUPO 1 é composto por tireoidectomias para Bócio Mergulhante (BM), e o GRUPO 2 por tireoidectomias para doença limitada ao pescoço. Na DCCP-HCFMUSP, utilizam-se o critério clínico para definir BM e exames de imagem para determinar seu grau de extensão mediastinal. As cinquenta e duas tireoidectomias para BM contidas na planilha foram recrutadas para o Grupo 1. O critério utilizado para selecionar os membros do Grupo 2 foi o volume da glândula tireoide mensurado em exame ultrassonográfico (US) pré-operatório, tendo sido selecionadas as 61 maiores tireoides exclusivamente cervicais. A partir da planilha foram estudados os seguintes parâmetros relacionados às tireoidectomias: Identificação do paciente (idade e sexo), função tireoidiana, sintomas compressivos respiratórios e digestivos no préoperatório, volume da glândula tireoide obtido em US pré-operatória, mobilidade das pregas vocais e laringite de refluxo em laringoscopia pré e pós-operatória, tipo de cirurgia (tireoidectomia total ou parcial), tempo de cirurgia, necessidade de toracotomia, disfonia pósoperatória, função paratireoidiana pós-operatória (cálcio e PTH), hematoma pós-operatório, necessidade de traqueostomia, débito do dreno, dia da alta e resultado do exame anátomo-patológico. O presente estudo é parte de um projeto de pesquisa aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HC-FMUSP (Cappesq) em 2011: Estudo das complicações das tireoidectomias em um Serviço Universitário de Ensino. Análise estatística Os valores obtidos pelo estudo de cada variável quantitativa de distribuição paramétrica foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão. Para as qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. As distribuições foram definidas como paramétricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis qualitativas foram realizadas com aplicação dos testes do qui-quadrado ou exato de Fisher. Para comparações entre as médias de duas variáveis qualitativas foi utilizado o teste t de Student. Em todas as análises foi utilizado o programa estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS Inc; Ilinois, USA) e em todas as comparações adotou-se nível de significância estatística inferior a 5% (p 0.05). Os valores de corte (ou estratificação) para o PTH foram baseados nos valores laboratoriais de referência. O valor considerado foi de 15 pg/ml (valores menores do que 15 pg/ml foram considerados baixos e, os maiores ou iguais a 15 pg/ml foram considerados normais). Resultados O predomínio de pacientes do sexo feminino ocorreu em ambos os grupos, sendo 45 mulheres no Grupo 1 e 55 no Grupo 2. A idade média dos operados também foi semelhante entre os grupos, prevalecendo a sexta década de vida (Tabela 1). Durante o período pré-operatório, 44 pacientes do Grupo 1 referiram sintomas compressivos respiratórios e/ou digestivos, enquanto 47 do Grupo 2 queixaram-se desses sintomas no mesmo período. O volume médio das tireoides dos pacientes do Grupo 1 foi siginificativamente maior do que o volume médio das glândulas do Grupo 2. A ocorrência de laringite de refluxo, diagnosticada por laringoscopia durante o período pré-operatório foi significativamente maior no Grupo 1 (p=0,036). A função tireoidiana, avaliada pelo valor do TSH préoperatório foi semelhante entre os dois grupos estudados. Os resultados referentes à pesquisa de auto-anticorpos, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p , Abril / Maio / Junho

3 à citologia pré-operatória, ao uso de medicação, bem como os detalhes dos exames de ultrassonografia e laringoscopia podem ser encontrados na Tabela 1. Sobre os dados relativos ao período intra-operatório, temos que os pacientes com bócio mergulhante apresentaram uma média de 23 minutos a mais na duração do procedimento (p=0,049 - teste t de Student) e uma tendência a maior tempo de internação (2 dias vs. 2,4 dias, p=0,079 - teste t de Student, entretanto com valores de amplitude bastante diferentes entre os grupos) quando comparado às tireoidectomias por bócio volumoso não mergulhante. O débito médio do dreno foi semelhante nos dois grupos. Três pacientes (5%) do Grupo 1 foram submetidos à esternotomia. Um deles teve infecção decorrente da esternotomia um mês após o procedimento, mas não evoluiu a óbito. Um paciente submetido a esternotomia foi a óbito (óbito domiciliar sem assistência). Vinte e cinco dos 52 pacientes (48%) do Grupo 1 tinham registros de Laringoscopia pós- operatória, dentre os quais 7 apresentaram paresia ou paralisia de pregas vocais. Vinte e três de 61 pacientes (38%) do Grupo 2 também tiveram registros de Laringoscopia pós-operatória, sendo que 3 apresentaram paresia ou paralisa de pregas vocais. A diferença entre os dois grupos também não foi considerada significativa (p=0,26). Utilizamos a calcemia, o valor de PTH sérico e a hipocalcemia clínica para investigar a função paratireoidiana pós operatória, a qual não apresentou diferenças significativas entre os Grupos 1 e 2. A Tabela 2 mostra os dados referentes à função paratireoidiana após a realização de tireoidectomia, bem como a comparação entre as taxas de complicações nos dois grupos estudados. Discussão A literatura demonstra que pacientes operados por bócio mergulhante são significativamente mais velhos em relação aos operados por bócio exclusivamente cervical 8,9,12, no presente estudo, entretanto, não foram detectadas diferenças de idade entre os dois grupos. Pieracci e Fahey 8, em estudo multicêntrico, constataram que é mais provável que um homem seja submetido a tireoidectomia para BM do que para bócio cervical exclusivo. Realmente havia mais homens no Grupo 1 do que no Grupo 2, apesar dessa diferença não ser significativa em nosso trabalho. Este estudo não encontrou diferenças significativas nas queixas compressivas pré-operatórias entre os membros dos grupos estudados. Em contrapartida, Testini e col 9, demonstraram que há maior ocorrência de disfagia em pessoas portadoras de BM e semelhança na frequência de sintomas respiratórios, quando Tabela 1. Dados descritivos dos pacientes submetidos a tireoidectomia por bócio mergulhante ou por bócio volumoso não mergulhante. Variável Bócio Mergulhante Bócio Volumoso Não Mergulhante p Idade** 57,7 ± 11,2 anos 51,6 ± 12,6 anos 0,100* Sexo feminino 87,8% 90,2% 0,687* Anti-TPO positivo 6,1% 17,0% 0,117 ACT positivo 12,2% 18,8% 0,376* TRAB positivo 4,1% 12,2% 0,239 Citologia pré-operatória Bethesda I Bethesda II 2,6% 81,6% 1,8% 87,4% Bethesda III 10,6% 7,2% Bethesda IV 5,2% 1,8% 0,853* Bethesda V - 1,8% Medicação Levotiroxina DAT Nódulos ao USG Unilateral Bilateral 5,9% 15,4% 22,9% 77,1% 15,4% 15,4% 14,6% 85,4% 0,403* 0,296* Volume do bócio ao USG (cc)** 163,0 ± 103,6 93,4 ± 61,1% <0,001 # Compressão 85,7% 78,3% 0,322* Alteração na laringoscopia pré-operatória 2,5% 0,0% 0,460 Sinais de refluxo laringo-faríngeo à laringoscopia pré-operatória 41,5% 20,5% 0,036* Alteração de mobilidade à laringoscopia pré-operatoria 5,0% 11,4% 0,437 TSH pré-operatório (μu/ml)** 1,31 ± 1,20 1,14 ± 1,08 0,444 # * teste de qui-quadrado, teste exato de Fisher, # teste t de Student ** média ± desvio-padrão 56 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p , Abril / Maio / Junho 2015

4 comparadas aos portadores de bócio cervical. A diferença entre os dois trabalhos poderia ser explicada pelo tamanho das amostras estudadas, pelos diferentes critérios de definição de BM e pelo número de centros de referência utilizados. Se por um lado o trabalho de Testini e col tem uma casuística maior, por outro ele é um estudo multicêntrico, portanto menos homogêneo. Outro fator a ser levado em consideração é o volume médio das glândulas tireoideanas do grupo de bócios exclusivamente cervicais deste estudo. Um dos critérios de inclusão de uma tireoidectomia no Grupo 2 foi o volume da tireoide, a fim de que, durante a comparação entre os grupos, as dimensões das glândulas fossem menos relevantes do que sua insinuação ou não em direção ao mediastino. Nesse sentido, podemos afirmar que mesmo em nosso grupo controle o volume glandular é razoalvelmente grande, o que aumentaria a chance de ocorrência de sintomas compressivos, e tornaria os dois grupos mais homogêneos nesse quesito. A Laringite de refluxo, recentemente, passou a ser associada com bócio. Fiorentino e col 10 estudaram a ocorrência de laringofaringite de refluxo em 25 pacientes submetidos à tireoidectomia por bócio nodular não tóxico e com sintomas de disfagia e/ou disfonia e/ou desconforto na garganta. A investigação pré e pós- operatória mostrou que as três classes de sintomas persistiram em grande parte dos pacientes três meses após a cirurgia. Os autores concluíram que os sintomas cervicais dos pacientes podem ser causados pelo refluxo, e não puramente pelo bócio nodular. Nesse sentido, a tireoidectomia nem sempre resolveria as queixas de disfagia, disfonia e desconforto na garganta. Cusimano, Macaione e Fiorentino 11 propuseram hipóteses para explicar porque a tireoidectomia pode piorar a doença do refluxo laringofaríngeo, uma variante da doença do refluxo gastroesofágico. Em nosso estudo, a ligação entre bócio e laringite de refluxo se estreita, em contradição com os trabalhos citados. Aparentemente a condição de mergulhante confere a um bócio maior coincidência com laringite de refluxo, sendo essa diferença considerada significativa. Além disso, como a avaliação laringoscópica que diagnosticou laringite de refluxo foi realizada antes da tireoidectomia, exclui-se a chance do refluxo ter sido causado pelo procedimento cirúrgico. Deve haver, portanto, alguma associação entre o crescimento da tireoide ou sua insinuação torácica e o refluxo. A ocorrência de casos de malignidade ao exame anátomo-patológico no Grupo 1 foi proporcionalmente maior em relação ao Grupo 2. Apesar dessa diferença Tabela 2. Comparação entre as taxas de complicações pós-operatórias apresentadas pelos pacientes submetidos a tireoidectomia por bócio mergulhante ou por bócio volumoso não mergulhante. Variável Bócio mergulhante Bócio Volumoso Não Mergulhante Hematoma cervical 7,7% 11,8% 0,492* Necessidade de reoperação devido ao hematoma 7,7% 6,6% 0,722 Traqueostomia 2,0% 0,0% - Paresia ou Paralisia de PV à laringoscopia do 1 o PO 26,1% 13,0% 0,329* Disfonia 24,5% 20,0% 0,591* Hipocalcemia clínica 10,2% 6,0% 0,487 Microcarcinoma ao AP 16,7% 4,8% 0,070 Tireoidite associada ao AP 12,5% 25,5% 0,097* Tempo da cirurgia (minutos)** 153,6 ± 52,4 130,9 ± 49,0 0,049 # Débito do dreno no 1 o PO (ml)** 72,5 ± 33,3 65,4 ± 30,4 0,315 # PO da alta (dias)** 2,0 ± 0,7 (1-3) 2,4 ± 1,3 (1-7) 0,079 # Ca total no 1 o PO (mg/dl)** 8,4 ± 0,7 8,5 ± 0,7 0,520 # PTH no 1 o PO (pg/ml) 24,5 ± 17,6 23,7 ± 19,7 0,862 # PTH < 15 pg/ml no 1 o PO 35,5% 33,3% 0,840* Ca total no 6 o mês PO (mg/dl)** 8,6 ± 2,1 9,5 ± 0,6 0,433 # PTH no 6 o mês PO (pg/ml) 48,5 ± 30,4 39,3 ± 23,7 0,160 # PTH < 15 pg/ml no 6 o mês PO 11,4% 5,4% 0,423 *teste de qui-quadrado, teste exato de Fisher, # teste t de Student - estatística não realizada por não haver número mínimo de casos válidos **média ± desvio-padrão (mínimo-máximo) p Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p , Abril / Maio / Junho

5 não ter atingido nivel de significância estatística, identificamos uma tendência nesse sentido (p=0,07). Esse achado contraria outros estudos 3,8 nos quais a malignidade é menos provável de ocorrer em BM. A literatura mostra que as complicações relacionadas às cirurgias de bócio mergulhante são essencialmente semelhantes às de cirurgias de bócio exclusivamente cervicais, as quais incluem sangramentos, lesão do nervo laríngeo recorrente, e hipoparatireoidismo temporário ou permanente 6. Na DCCP- HCFMUSP, também registramos tais complicações, porém não foram encontradas diferenças significativas quanto à ocorrência delas entre os dois grupos. Hayward e col 13 realizaram uma revisão da literatura sobre paralisia do nervo laríngeo recorrente após cirurgia de tireoide, e adicionaram ao estudo uma análise retrospectiva de dados colhidos em um determinado centro médico. Concluíram que reoperações e cirurgias para câncer aumentam o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente. O estudo, porém, não conseguiu estabelecer uma relação entre BM e risco aumentado de paralisia do nervo recorrente. Nosso estudo também não identificou diferença na ocorrência de paralisia/paresia do nervo laríngeo recorrente entre os dois grupos estudados. Em nosso levantamento, a ocorrência de paresia/ paralisia de pregas vocais no primeiro pós-operatório foi de 26,1% e 13% nos grupos 1 e 2, respectivamente. Jeannon e col 14, em revisão sistemática da literatura, concluíram que é muito variável a incidência de lesão temporária ou permanente do nervo laríngeo recorrente após tireoidectomia. Nesse trabalho, a taxa de lesão temporária do nervo recorrente variou entre 1,4% e 38,4% (valor médio de 9,8%), enquanto a taxa de lesão permanente variou entre zero e 18,6% (valor médio de 2,3%). Segundo aqueles autores, a comparação entre taxas de ocorrência de lesão do nervo laríngeo recorrente de diferentes centros deve ser feita com cuidado, pois há muitos vieses, como o uso de métodos diagnósticos com sensibilidades díspares. A taxa de paresia/paralisia do laringeo recorrente no presente estudo, embora dentro dos limites estabelecidos pela revisão sistemática de Jeannon, podem ser considerados altos. Em análise minuciosa de nossa casuística, concluímos que, ao contrário do nosso protocolo na DCCP- HCFMUSP, menos da metade dos pacientes operados tinham registro de laringoscopia pós-operatória no banco de dados utilizado neste estudo. A explicação evidente é que a investigação laringoscópica foi priorizada nos pacientes disfônicos após a cirurgia, aumentando muito a probabilidade de diagnóstico de paresia/paralisia de pregas. Nesse sentido, também excluí-se a hipótese de que a alta taxa de paresia/paralisia de pregas vocais no pós-operatório precoce da DCCP- HCFMUSP dever-se-ia ao fato do serviço ser um hospital escola, onde as cirurgias são realizadas por residentes em treinamento, sempre com a assistência de um especialista experiente. A exclusão dessa hipótese vai de encontro a trabalhos 15,16 defensores de que as taxas de complicação em cirurgias da tireoide feitas por cirurgiões experientes são semelhantes às realizadas por residentes de cirurgia supervisionados por cirurgiões experientes. A função paratireoidiana, tanto no pós operatório imediato quanto no tardio, não apresentou diferenças significativas entre os grupos 1 e 2. As complicações relacionadas ao risco de lesão das glândulas paratireoides durante a tireoidectomia foram semelhantes em cirurgias para BM e para bócio exclusivamente cervical. Essa constatação confirma alguns textos recentes 3,17, mas discorda de outros, como o trabalho multicêntrico de Testini e col 9. Conclusão A partir do levantamento da casuística de tireoidectomias para BM na DCCP-HCFMUSP, concluise que há muitas semelhanças entre o grupo estudado e o controle. Em ambos predominaram pacientes do sexo feminino da mesma faixa etária. Os sintomas compressivos foram verificados em frequências semelhantes nos dois grupos, apesar do volume médio da tireoide no grupo de BM ser significativamente maior do que o do grupo controle. Embora os pacientes operados por BM apresentem um tempo maior de cirurgia e uma tendência a maior tempo de internação, as taxas de complicações são semelhante entre os dois grupos estudados. A ocorrência de laringite de refluxo diagnosticada em laringoscopia pré-operatória é evidentemente maior nos portadores de bócio mergulhante, e os dados estatísticos reforçam a relação entre a insinuação do bócio em direção ao tórax e o refluxo. Este trabalho é um dos primeiros a relacionar com segurança a laringite de refluxo e o bócio mergulhante. Referências 1. Shaha AR. Substernal goiter: What is in a definition? Surgery Feb;147(2): Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MB, Tebar FJ, Parrilla P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery 2010;147: Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck Oct;33(10): Chauhan A, Serpell JW. Thyroidectomy is safe and effective for retrosternal goitre. ANZ J Surg 2006;76: Bizakis J, Karatzanis A, Hajiioannou J, et al. Diagnosis and management of substernal goiter at the University of Crete. Surg Today 2008;38: Chen AY et al. American Thyroid Association Statement on Optimal Surgical Management of Goiter. THYROID Volume 24, Number 2, 2014: White ML, Doherty GM, Gauger PG. 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6 10. Fiorentino E, Cipolla C, Graceffa G, et al. Local neck symptoms before and after thyroidectomy: a possible correlation with reflux laryngopharyngitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngolo gy.2011;268(5): Cusimano A, Macaione I, Fiorentino E. How uncomplicated total thyroidectomy could aggravate the laryngopharyngeal reflux disease? European Archives of Otorhinolaryngology. 2015; DOI /s Shin JJ, Grillo HC, Mathisen D, et al. The surgical management of goiter: Part I. Preoperative evaluation. Laryngoscope 2011;121: Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery: a review.anz J Surg. 2013;83: Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. 2009;63: Manolidis S, Takashima M, Kirby M, Scarlett M. Thyroid surgery: a comparison of outcomes between experts and surgeons in training. Otolaryngology Head Neck Surg. 2001;125(1): Acun Z, Cihan A, Ulukent SC, Comert M, Ucan B, Cakmak GK, Cesur A. A randomized prospective study of complications between general surgery residents and attending surgeons in near-total thyroidectomies. Surg Today. 2004;34: Randolph GW, Shin JJ, Grillo HC, et al. The surgical management of goiter: Part II. Surgical treatment and results. Laryngoscope 2011;121:68-76 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 2, p , Abril / Maio / Junho