JAMIL MATTAR VALENTE FILHO

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1 JAMIL MATTAR VALENTE FILHO AVALIAÇÃO DA INTEGRAL VELOCIDADE X TEMPO DA ONDA S PELO DOPPLER TECIDUAL NAS DISFUNÇÕES DIASTÓLICA E SISTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2005

2 JAMIL MATTAR VALENTE FILHO AVALIAÇÃO DA INTEGRAL VELOCIDADE X TEMPO DA ONDA S PELO DOPPLER TECIDUAL NAS DISFUNÇÕES DIASTÓLICA E SISTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima Orientadores: Dr. Mário Sérgio Soares de Azeredo Coutinho Dr. Jamil Mattar Valente Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2005 ii

3 Valente Filho, Jamil Mattar. Avaliação da integral velocidade x tempo da onda S pelo Doppler tecidual nas disfunções diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo / Jamil Mattar Valente Filho. Florianópolis, p. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Medicina. 1. Ecocardiografia 2. Doppler tecidual 3. Insuficiência cardíaca diastólica 4. Insuficiência cardíaca sistólica

4 DEDICATÓRIA Quero dedicar este trabalho a duas pessoas que influenciaram minha infância e adolescência. Parte do que sou hoje se deve a eles. Meus falecidos avô Theodoro e bisavó Nazira que se foram nos últimos três anos, mas durante suas vidas muito me ensinaram. Infelizmente não estarão presentes para ver seu neto conquistar o tão sonhado grau de médico, mas tenho certeza que em algum lugar estão torcendo por mim. Obrigado vô, obrigado vó. iii

5 AGRADECIMENTOS Agradeço, sem dúvida alguma, principalmente aos meus pais. Os doutores Jamil e Elizabeth, além de maravilhosos pais, são médicos fantásticos. Sem perceber, ao longo de mais de cinco anos de faculdade, praticamente todas as noites havia uma discussão de caso clínico. Discussões prazerosas, não forçadas, onde todos aprendiam um pouco mais. Eram um reforço do conhecimento adquirido na faculdade. A influência deles foi tanta, que pretendo seguir a mesma especialidade deles, a cardiologia. Influência que também me inspirou a escolher este tema para minha monografia. É claro, não poderia esquecer dos meus irmãos Renato e Ada Regina, que sempre com paciência para agüentar minhas fases de mau humor, me deram apoio e carinho quando precisei. Agradeço também aos primos - especialmente Bianca, Guga, Gabriel e Daniel - tios e amigos, durante os momentos de festa, me fazendo rir e aproveitar o tempo livre. Só assim foi possível por várias vezes retornar aos estudos e trabalho com carga nova. Às avós Ada e Regina, agradeço pela esplêndida educação e experiência de vida passada a meus pais e a mim. Sem vocês não teria a família que tenho, e sem essa família não seria o que sou. Obrigado a todos os professores pela paciência e disposição. Agradeço especialmente aos professores Dr. Roberto Henrique Heinisch, Dr. Mário Sérgio Soares de Azeredo Coutinho, Dr. Odi José Oleiniscki, Dr. Miguel de Patta e Dr. Jamil Mattar Valente, por iniciarem minha formação acadêmica na área da cardiologia, especialidade que pretendo seguir no futuro. iv

6 SUMÁRIO RESUMO... vi SUMMARY... vii 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES NORMAS ADOTADAS REFERÊNCIAS v

7 RESUMO Objetivo: Estudar o comportamento da onda S ao Doppler tecidual na presença de disfunções diastólica (dd) e sistólica (ds) do ventrículo esquerdo. A onda S é hoje considerada um marcador apenas da função sistólica. Métodos: 97 pacientes divididos em 4 grupos, normal (n=27), dd isolada (n=40), ds isolada (n=13), e dd associada à ds (n=17). A inclusão em cada um dos grupos foi baseada na presença ou não de dd e ds, segundo critérios ecocardiográficos convencionais. A integral velocidade x tempo da onda S (IVT S ) foi aferida com Doppler tecidual pulsado. O volume amostra do Doppler foi posicionado no septo interventricular basal, adjacente ao anel mitral, através do corte apical 4 câmaras. Resultados: O intervalo de confiança de 95% variou de 1,57-1,76 cm no grupo normal, 0,90-1,05 cm na dd isolada, 1,33-1,59 cm na ds isolada e 0,67-1,12 cm na dd associada à ds. A IVT S 1,05 cm apresentou especificidade = 100% e sensibilidade = 63,16% para detectar dd. IVT S < 1,37 cm apresentou especificidade = 92,59% e sensibilidade = 82,86%, considerando a presença de dd ou ds, sem distinção. IVT S < 1,37 cm apresentou especificidade = 92,59% e sensibilidade = 100% para detectar dd, quando FEVE 55%. IVT S apresentou especificidade = 76,92% e sensibilidade = 88,24% para detectar dd, quando FEVE < 50%. Conclusões: A dd, isolada ou associada à ds, reduz o valor da IVT S (p<0,001). Entretanto, neste estudo, não houve diferença significativa entre pacientes normais e portadores de ds isolada (p>0,05). Menores valores da IVT S mostraram maior associação com dd. vi

8 SUMMARY Objective: To study the behavior of the tissue Doppler S wave under the presence of diastolic (Dd) and systolic (Sd) dysfunctions. Today, S wave is accepted as a marker only of systolic function. Methods: 97 patients were divided in 4 groups, normal (n=27), isolated Dd (n=40), isolated Sd (n=13), and associated Dd and Sd (n=17), according with presence or not of diastolic and systolic dysfunctions, using conventional echocardiographic criteria. S wave velocity x time integral (S VTI) was assessed on the basal interventricular septum adjacent to the mitral annulus, through apical four chambers view. Results: 95% confidence interval had a variation of 1,57-1,76 cm in the normal group, 0,90-1,05 cm in isolated Dd, 1,33-1,59 cm in isolated Sd and 0,67-1,12 cm in Dd associated to Sd. S VTI 1,05 cm showed specificity = 100% and sensitivity = 63,16% for Dd. S VTI < 1,37 cm showed specificity = 92,59% and sensitivity = 82,86% considering the presence of Dd or Sd, without differentiation of both. S VTI < 1,37 cm had specificity = 92,59% and sensitivity = 100% for Dd, when left ventricle ejection fraction (LVEF) 55%. S VTI had specificity = 76,92% and sensitivity = 88,24% for Dd, when LVEF < 50%. Conclusions: The Dd, isolated or associated with Sd, reduced the value of S VTI (p<0,001). However, in this study, there wasn t significant difference between normal and isolated Sd patients (p>0,05). It was observed that smaller values of S VTI showed higher association with Dd. vii

9 1. INTRODUÇÃO A insuficiência cardíaca pode ser causada por anormalidades na função sistólica ou na função diastólica. A disfunção sistólica acontece por defeito na ejeção do sangue, levando a um esvaziamento ventricular deficiente. Exemplos são a isquemia miocárdica e a miocardiopatia dilatada. Menos comentada, mas não menos importante, é a disfunção diastólica. Nesta, há uma deficiência no enchimento ventricular, devido a um relaxamento ventricular lento ou incompleto. O resultado é um aumento na pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, e conseqüentemente do átrio esquerdo para manter o gradiente de fluxo transmitral durante a diástole. Com o tempo há evolução para hipertensão pulmonar e, mais tardiamente, para congestão sistêmica. Exemplos de disfunção diastólica são a isquemia miocárdica e a miocardiopatia hipertrófica. 1, 2 O ecocardiograma é o melhor exame não-invasivo para avaliar as duas disfunções. Os critérios classicamente usados para quantificar as funções sistólica e diastólica serão comentados posteriormente. O Doppler tecidual pulsado (DTP) é uma modalidade recente e tem sido muito estudada. Uma vantagem comprovada do DTP e bastante citada na literatura, é a investigação do padrão de enchimento pseudonormal ao Doppler pulsado transmitral, avaliando a relação E /A ao DTP. 1, 3-6 A onda E também tem se mostrado mais precisa que a onda E na avaliação da função diastólica, especialmente por não sofrer tanta interferência da pré-carga. 3, 5 O DTP também tem sido usado na diferenciação de miocardiopatia restritiva e pericardite constritiva, através da aferição da onda E. 1, 6 O Doppler tecidual pulsado é uma modalidade ecocardiográfica usada para medir a velocidade de movimentação da parede miocárdica. Usando os mesmos princípios físicos do Doppler pulsado convencional, é construído um gráfico de velocidade por tempo, formando dentre outras, as ondas E, A e S. Atualmente, as ondas E e A são relacionadas à função diastólica (FD), e a onda S à função sistólica (FS). Estas relações foram assim feitas, já que as ondas E e A formam-se pelo deslocamento miocárdico durante a diástole e a S durante a sístole. A onda E representa a fase de ejeção rápida durante a fase diastólica inicial, enquanto a onda A representa a fase de contração atrial. 1 A idéia desta pesquisa veio de observações empíricas pelo Dr. Jamil Mattar Valente, onde pacientes portadores de disfunção diastólica (dd) isolada apresentavam uma diminuição

10 2 importante da amplitude da onda S. Já nos pacientes com disfunção sistólica (ds) isolada, a amplitude mantinha-se próxima àquela dos pacientes hígidos. Os dados contidos neste trabalho vêm para testar a veracidade desta hipótese. Existem diversos índices usados para avaliar a FD, tais como: Tau, tempo de relaxamento isovolumétrico, pico das ondas E e A ao Doppler pulsado de fluxo, tempo de desaceleração da onda E, fluxo de veia pulmonar. 1 Entretanto, essas técnicas possuem limitações relacionadas à interferência por diversos fatores como: dependência da pré-carga, 1, 7 relação com a idade, 1 relaxamento 7, 8 e complacência 1, 8 do ventrículo esquerdo (VE), pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, 8 freqüência cardíaca. 7 Mesmo com diversos métodos, o diagnóstico de disfunção diastólica torna-se às vezes, subjetivo, pela limitação existente nos índices atuais. Nenhum dos métodos propostos até aqui são definitivos e aceitos por todos. Um novo índice, com altas especificidade e sensibilidade, poderia facilitar o diagnóstico de disfunção diastólica. Ao se observar a relação da onda S com a dd, surgiu a idéia de se propor um novo método de avaliação da função diastólica. O modo escolhido para quantificar a onda S foi a integral velocidade x tempo (IVT). Avaliar o pico da onda S (Sp ) não seria o ideal porque analisa um instante isolado durante o período de ejeção, no momento em que o tecido analisado atinge o pico de velocidade, ignorando o restante do evento. Por outro lado, a IVT avalia a velocidade tecidual do início ao fim, levando em conta a área da onda S. Não foram encontrados dados na literatura associando a Sp à FD. As pesquisas utilizando Doppler tecidual vêm considerando a S como marcador de FS, assim como as ondas E e A como marcadores de FD. Foi encontrado apenas um artigo 9 na literatura, avaliando casos de disfunção diastólica pura de acordo com os critérios vigentes, onde haveria alterações da amplitude e IVT da S (IVT S ). Porém, no artigo, a alteração na onda S foi interpretada como disfunção sistólica, não aferida pelos métodos tradicionais.

11 3 2. OBJETIVOS 1. Correlacionar a onda S com as funções diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo. 2. Mostrar a relação entre a diminuição da integral velocidade x tempo da onda S e a disfunção diastólica isolada. 3. Observar se há diferença na medida da integral velocidade x tempo da onda S entre os pacientes hígidos e os portadores de disfunção sistólica isolada. 4. Avaliar a integral velocidade x tempo da onda S nos pacientes portadores de disfunções sistólica e diastólica associadas.

12 4 3. MÉTODOS POPULAÇÃO Foram avaliados ecocardiograficamente 684 pacientes, no período de outubro de 2001 a fevereiro de Foram excluídos pacientes com: ecocardiograma normal e alterações clínicas, dados incorretos, dados incompletos ou que apresentassem dificuldades técnicas para realização do Doppler tecidual e integral velocidade x tempo da onda S (IVT S ). Restaram 97 pacientes, sendo 43 do sexo masculino e 54 do sexo feminino. Os critérios para classificação da disfunção sistólica (ds) e diastólica (dd) do VE do ponto de vista ecocardiográfico estão descritos nos quadros 1 e 2. QUADRO 1 Critérios utilizados para definir disfunção diastólica 1. Relação das ondas E/A ao Doppler pulsado de fluxo na via de entrada do VE menor que Relação das ondas E/A ao Doppler pulsado de fluxo na via de entrada do VE aumentada com padrão restritivo. 3. Tempo de desaceleração da onda E ao Doppler pulsado de fluxo na via de entrada do VE menor que 130 ms, compatível com diminuição da complacência do VE. 4. Tempo de desaceleração da onda E ao Doppler pulsado de fluxo na via de entrada do VE maior que 230ms, compatível com diminuição do relaxamento do VE. 5. Diâmetro do átrio esquerdo (AE) no final da diástole ventricular, maior que 75% do diâmetro do AE no final da sístole ventricular. 6. Amplitude da onda E ao Doppler tecidual pulsado menor que 5 cm/s. 7. Tempo de relaxamento isovolumétrico do VE maior que 100 ms.

13 5 QUADRO 2 Critérios utilizados para definir disfunção sistólica 1. Fração de ejeção do VE menor que 50% aferida pelo modo M. 2. Fração de ejeção do VE menor que 50% aferida pelo modo bidimensional através do método de Simpson. 3. Avaliação visual subjetiva da contratilidade miocárdica realizada por ecocardiografista experiente. Os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico transtorácico. Os exames foram executados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina e no Hospital SOS-Cárdio, localizados respectivamente em Florianópolis/SC, São José/SC e Florianópolis/SC. CRITÉRIOS ECOCARDIOGRÁFICOS Os critérios utilizados para definir disfunção diastólica estão listados no quadro 1. Para que fosse considerada a presença de disfunção diastólica, estabelecemos a necessidade de preencher pelo menos dois dos sete critérios relacionados neste quadro. Os critérios utilizados para definir disfunção sistólica estão listados no quadro 2. Para que fosse considerada a presença de disfunção sistólica, estabelecemos a necessidade de preencher pelo menos dois dos três critérios relacionados neste quadro. Os pacientes considerados normais portavam exame ecocardiográfico normal, ausência de sinais e sintomas clínicos, e de outras comorbidades conhecidas até o momento do exame. TÉCNICA Para compor o gráfico de velocidade x tempo da onda S, foi avaliada a velocidade de movimentação da parede miocárdica do septo interventricular adjacente ao anel valvar mitral, através do Doppler tecidual pulsado. A integral velocidade x tempo da onda S é calculada através da medida da área desta onda. Usando a velocidade em centímetros por segundo e o

14 6 tempo em segundos, calculamos a área da onda S, que resulta numa medida expressa em centímetros, portanto, uma medida de distância. Sendo assim, a IVT da onda S é a distância total percorrida pelo tecido miocárdico analisado, durante o período de tempo em que a onda S ocorre. Este período acontece durante a sístole. A figura 1 mostra um exemplo de como foi aferida a IVT das ondas S. Figura 1 Avaliação da integral velocidade x tempo das ondas S, E e A pelo Doppler tecidual pulsado. Os equipamentos utilizados para realizar os exames ecocardiográficos foram da marca Philips modelo HDI 5000 e GE modelo Vivid 7. O cálculo das integrais foi feito de forma off-line, e os dados clínicos e ecocardiográficos retirados de um banco de dados.

15 7 ESTATÍSTICA A análise estatística foi realizada através dos softwares GraphPad InStat 3.01 e Microsoft Excel. O primeiro foi utilizado para os cálculos de média, mediana, desvio padrão, erro padrão, intervalo de confiança de 95% e valor de P para avaliar significância estatística. Para analisar se há distribuição Gaussiana em cada grupo, esse software utilizou o método de Kolmogorov e Smirnov (teste KS). O índice do teste KS deve ser maior que 0,1 para assumir a existência de distribuição Gaussiana ao grupo. Já o Microsoft Excel foi utilizado para armazenamento dos dados colhidos e cálculos de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, obtendo as fórmulas de uma fonte externa. 10 Os quatro grupos foram comparados entre si através do teste t-student para dados nãopareados. O nível de significância de 5% foi corrigido pela regra de Bonferroni para comparações múltiplas o que redimensionou o valor de p para 0,008 (0,05/6=0,0083).

16 8 4. RESULTADOS A idade variou entre 10 e 86 anos (média 54±39). Os pacientes foram divididos em quatro grupos, onde 40 portavam disfunção diastólica isolada, 13 portavam disfunção sistólica isolada, 17 portavam disfunções diastólica e sistólica associadas, e 27 foram considerados hígidos (Tabela 1). TABELA 1 Amostra do estudo por grupos, gênero e média de idade. GRUPOS HOMENS MULHERES IDADE (anos) D (N=40) ±21 S (N=13) ±33 DS (N=17) ±22 N (N=27) ±26 TOTAL (N=97) ±39 Fontes: HU-UFSC / INCA-HRSJ / SOS-CARDIO Legenda: Grupo D disfunção diastólica; Grupo S disfunção sistólica; Grupo DS disfunções diastólica e sistólica associadas; Grupo N normal; Idade anos As integrais velocidade x tempo da onda S (IVT S ) foram analisadas em cada grupo, obtendo-se média, desvio padrão (DP), intervalo de confiança de 95%, intervalo média ± 2DP, mínimo, mediana, máximo, e submetidas ao teste de normalidade de Kolmogorov e Smirnov (Tabela 2). TABELA 2 Análise estatística das IVT S dos grupos D, S, DS e N GR AM M DP IC95 M±2DP MIN MED MAX KS (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) D 40 0,98 0,24 0,9-1,05 0,49-1,46 0,44 0,995 1,36 0,1597 Sim S 13 1,46 0,22 1,33-1,59 1,02-1,9 1,07 1,49 1,88 0,1692 Sim DS 17 0,89 0,44 0,67-1,12 0,02-1,77 0,12 0,94 1,49 0,1131 Sim N 27 1,66 0,24 1,57-1,76 1,18-2,15 1,27 1,63 2,3 0,1006 Sim Fontes: HU-UFSC / INCA-HRSJ / SOS-CARDIO Legenda: GR grupos; AM amostra; M média; DP desvio padrão; IC95 intervalo de confiança de 95%; M±2DP média ± 2 desvios padrão; MIN mínimo; MED mediana; MAX máximo; KS índice do teste KS; G existência de distribuição Gaussiana G

17 9 A seguir, os quatro grupos foram comparados através do teste t-student para dados nãopareados sendo o valor de corte do P corrigido pela regra de Bonferroni. O teste t-student calcula um valor de t, sendo que t > 2,696 significa um valor de P < 0,05. Com a correção para comparações múltiplas o ponto de corte do P passou a ser de 0,008. Objetivamos verificar a existência de diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 3). Ao confrontar o grupo dos pacientes portadores de disfunção diastólica isolada (D), com o dos portadores de disfunção diastólica associada à sistólica (DS), não houve diferença significativa. O mesmo ocorreu ao confrontar o grupo dos pacientes portadores de disfunção sistólica (S) com o grupo dos pacientes hígidos (N). Nas outras quatro comparações encontramos P < 0,001. TABELA 3 Comparação das médias entre os grupos normal (N), disfunção sistólica (S), disfunção diastólica (D) e disfunção sisto-diastólica (DS) usando o teste de comparações múltiplas de Bonferroni. D x N S x N DS x N D x S DS x D DS x S t 9,802 2,131 8,838 5,394 1,019 5,475 p < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 Fontes: HU-UFSC / INCA-HRSJ / SOS-CARDIO Legenda: D grupo D; S grupo S; DS grupo DS; N grupo N; t valor de t; p valor de p A última etapa incluía estabelecer valores relativos ao índice da IVT S que pudessem ser usados para caracterizar as disfunções diastólica e sistólica, tanto isoladas, como associadas. Estes valores deveriam obter sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo significativos. Inicialmente, foram utilizados os intervalos de confiança de 95% (IC95) para obter os índices. Consideramos os limites dos intervalos como os valores usados para os pontos de corte. As medidas de IVT S foram divididas em três faixas. A tabela 4 mostra estes valores, e o grau de precisão obtido com eles. Quando obtidos valores 1,05 cm, consideramos presença de disfunção diastólica isolada, ou associada à disfunção sistólica. Com valores entre 1,33 e 1,57 cm, consideramos a presença de disfunção sistólica isolada. Valores 1,58 cm, foram considerados como normais.

18 10 TABELA 4 Valores estabelecidos para caracterização de disfunções diastólica e sistólica, e acurácia destes valores. GRUPOS MEDIDAS SEN ESP VPP VPN D e DS x S e N 1,05 cm 63,16% 100,00% 100,00% 65,57% S x D, DS e N 1,33 1,57 cm 36,67% 80,60% 45,83% 73,97% D, S e DS x N < 1,58 cm 95,71% 59,26% 85,90% 84,21% Fontes: HU-UFSC / INCA-HRSJ / SOS-CARDIO Legenda: SEN sensibilidade; ESP especificidade; VPP valor preditivo positivo; VPN valor preditivo negativo TABELA 5 Acurácia de IVT S, considerando como ponto de corte para padrão normal valor 1,37 cm. GE SEN ESP VPP VPN D, S e DS x N 82,86% 92,59% 96,67% 67,57% D e DS x N e S 96,49% 87,50% 91,67% 94,59% D x N 100% 92,59% 95,24% 100% DS x S 88,24% 76,92% 83,33% 83,33% Fontes: HU-UFSC / INCA-HRSJ / SOS-CARDIO Legenda: GE grupos estudados; SEN sensibilidade; ESP especificidade; VPP valor preditivo positivo; VPN valor preditivo negativo; D, S e DS x N (avalia disfunção miocárdica); D e DS x N e S (confronta dd com FD normal); D x N (confronta dd com FD normal, quando FEVE>55%); DS x S (confronta dd com FD normal, quando FEVE<50%) Visando aumentar a acurácia da faixa de normalidade, foram feitos testes utilizando como ponto de corte 1,37 cm. Este valor foi obtido através da média dos limites mínimos do IC95 e intervalo média ± 2DP, do grupo N. Portanto, nessa etapa foram considerados normais os exames com índices de IVT S 1,37 cm. Como há certa superposição de valores entre os grupos S e N, isto também poderia diminuir a acurácia do índice. O novo valor foi testado de quatro formas. Na primeira, incluindo todos os quatro grupos. Na segunda, excluindo o grupo S. Na terceira, excluindo os grupos S e DS. Na quarta, excluindo os grupos D e N, considerando apenas grupos com FEVE < 50%, usando grupo S como padrão normal para disfunção diastólica (Tabela 5).

19 11 5. DISCUSSÃO Tentou-se obter a maior e mais homogênea amostra possível, de acordo com os casos presentes no banco de dados usado. Conseguiu-se uma população onde 55% eram mulheres e 45% eram homens, com média de idade geral de 54 anos. Houve diferença de idade entre os quatro grupos na qual a amostra foi dividida (grupos D, S, DS e N). Nos dois grupos onde havia disfunção diastólica, a média de idade e o desvio padrão foram semelhantes, com médias de 67 e 66 anos para os grupos D e DS, respectivamente. Houve dificuldade em encontrar indivíduos com disfunção sistólica isolada (grupo S). Por esta razão, este grupo teve um número menor de casos, com média de idade mais baixa (40 anos). O grupo N teve média de idade ainda mais baixa (33 anos), pela menor prevalência de FD e FS normais em faixas etárias mais elevadas. É difícil dizer se estas diferenças de idade poderiam interferir na precisão da IVT S, já que esta avalia a função cardíaca, tendendo a reduzir com a idade. Pelo fato da FD e da FS estarem relacionadas à idade do paciente, foi considerado este o esperado na distribuição etária da população. A caracterização da disfunção diastólica é uma tarefa complexa por não existirem métodos aceitos universalmente para sua definição. Existem, na verdade, diversos métodos que, usados em conjunto, auxiliam o examinador na determinação da disfunção diastólica. Este foi um dos motivos para realização desta pesquisa. Os critérios utilizados para determinação de disfunção diastólica no presente estudo são todos consagrados e citados em diversas literaturas. 1-9, Por este motivo, foram os escolhidos. Entretanto, pela falta de um índice isolado com excelente precisão, foi considerada disfunção diastólica apenas na presença de dois ou mais critérios presentes no quadro 1. Quanto à disfunção sistólica, parece haver consenso em relação à excelência dos seus critérios. A avaliação não-invasiva está centrada na fração de ejeção. Os critérios ecocardiográficos utilizados no presente estudo estão bem definidos. 1, 2, 15, O Doppler tecidual pulsado (DTP) avalia a velocidade do tecido miocárdico. Esta é variável conforme a posição da parede onde é aferida. 25 Neste estudo, a posição escolhida foi o septo interventricular basal através do corte apical 4 câmaras, junto ao anel mitral medial, por haver maior experiência do grupo com esta posição. Não há um consenso entre os estudos presentes na literatura quanto à melhor posição. Contudo, é sabido que há diferenças entre os

20 12 valores encontrados ao DTP, conforme a posição estudada. 9, 25 As regiões mais utilizadas no DTP são - em relação ao anel mitral - a região septal, a região lateral, a região inferior e a região anterior. A posição septal ao anel mitral parece ser a de maior correlação e concordância entre o DTP e o Doppler convencional. 25 É importante enfatizar que, no presente estudo, o DTP avaliou a velocidade sobre o próprio septo interventricular, e não sobre a área septal ao anel mitral. Mesmo sendo estas áreas muito próximas, é possível que exista diferença de valores entre elas. Até este momento não há estudos comparando estas duas posições. Foram avaliados 97 pacientes divididos em quatro grupos (D, S, DS e N), conforme a presença de disfunção sistólica ou diastólica. Todos os quatro possuem uma distribuição Gaussiana de acordo com o teste de Kolmogorov e Smirnov. Por este motivo, o número de casos em cada grupo foi considerado satisfatório. Os quatro grupos foram confrontados entre si, gerando um total de seis comparações. Exceto quando comparados o grupo D com o DS, e o grupo S com o N, os outros grupos mostraram ser diferentes entre si, com valores de P altamente significativos. Isto fala a favor de que a IVT S é alterada na presença de disfunção diastólica. A ausência de diferença estatisticamente significativa entre os grupos S e N pode ter dois significados: ou a IVT S não tem alteração importante na disfunção sistólica isolada, ou não houve diferença significativa pela baixa amostragem do grupo S (13 casos), sugerindo futuras pesquisas com grupos maiores. Observando os intervalos de confiança, percebe-se uma leve queda da IVT S no grupo S em relação ao N. Contudo, a IVT S tem seus valores ainda mais reduzidos na presença de disfunção diastólica. A presença de disfunção sistólica associada à disfunção diastólica não parece reduzir o valor da IVT S, mais do que na presença de disfunção diastólica isolada. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos D e DS. Como objetivo final, os dados obtidos deveriam determinar uma faixa de variação para a IVT S. Duas faixas foram obtidas em cada grupo. Uma, o intervalo de confiança de 95%, e a outra a média +/- 2DP, que inclui uma faixa mais abrangente, porém menos específica. Não existe um consenso na literatura sobre quais seriam os valores normais da IVT S. Inicialmente foi determinado como ponto de corte para IVT S normal, o valor de 1,58 cm, considerando normal qualquer valor maior ou igual a este. Este número foi obtido através do IC95 do grupo N. Além deste, foram obtidos índices da IVT S para os outros grupos,

21 13 conforme mostra a tabela 4. Os grupos D e DS foram avaliados como um só (grupo D/DS) por não apresentarem diferença estatisticamente significativa. Com o resultado dos índices de IVT S, estes tiveram sua acurácia avaliada através de sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo. Como padrão ouro, foram utilizados critérios ecocardiográficos consagrados de avaliação das funções sistólica e diastólica, apresentados nos quadros 1 e 2. O valor normal de 1,58 cm apresentou alta sensibilidade (95,71%) e baixa especificidade (59,26%). Também avaliou-se acurácia da IVT S nos grupos D/DS e S, utilizando a IVT S como índice para determinar se há presença de disfunção sistólica isolada, ou disfunção diastólica podendo estar isolada ou associada à disfunção sistólica (tabela 4). Como determinante de disfunção sistólica, a IVT S demonstrou baixa sensibilidade (36,67%) e relativamente alta especificidade (80,6%). Contudo, na determinação da disfunção diastólica, mesmo apresentando baixa sensibilidade (63,16%), encontrou-se especificidade de 100% utilizando o valor de 1,05 cm. Na presença de IVT S 1,05 cm, todos os pacientes apresentavam disfunção diastólica, podendo esta vir isolada ou associada a uma disfunção sistólica. Entretanto, a presença de um valor maior que 1,05 cm não exclui a possibilidade de disfunção diastólica, pela baixa sensibilidade. O valor de 1,58 cm para normalidade da IVT S, apesar da alta sensibilidade, possui baixa especificidade. Isto se deve à presença de muitos exames normais com IVT S < 1,58 cm, gerando falsos positivos. Visando reduzir o número de falsos positivos e aumentar a especificidade, utilizou-se o ponto de corte de 1,37 cm (tabela 5). Este número foi obtido através da média entre os limites inferiores de IC95 e intervalo média ± 2DP, do grupo N. Com este valor, obteve-se excelente especificidade (92,59%) e houve decréscimo na sensibilidade (82,86%). Com o ponto de corte mais baixo, reduziram-se os falsos positivos, mas elevaram-se os falsos negativos. Na disfunção sistólica isolada, o valor da IVT S tende a não se reduzir tanto quanto na disfunção diastólica. É possível até que não exista alteração significativa da IVT S na presença de disfunção sistólica, como mostrado pelo teste de Bonferroni (tabela 3). Mesmo apresentando baixa sensibilidade com a IVT S, a disfunção sistólica é avaliada de forma muito precisa através da fração de ejeção do VE (FEVE). Novos testes foram feitos para avaliar a FD, também com ponto de corte em 1,37 cm (tabela 5). Avaliando-se a presença de disfunção diastólica isolada ou associada à disfunção sistólica, independentemente do valor da FEVE, encontram-se sensibilidade de 96,49% e

22 14 especificidade de 87,50%. Na presença de FS normal, a sensibilidade foi de 100% e especificidade foi de 92,59% para disfunção diastólica. Contudo, na presença de disfunção sistólica, houve redução da acurácia, com sensibilidade de 88,24% e especificidade de 76,92%. Isto significa que, neste estudo, na ausência de FEVE < 50% (disfunção sistólica), IVT S 1,37 cm apresentou FD normal em todos os casos (sensibilidade=100%) e IVT S < 1,37 cm apresentou alta probabilidade de disfunção diastólica (especificidade=92,59%). Na presença de FEVE < 50% (disfunção sistólica), IVT S 1,37 apresentou boa probabilidade de FD normal (sensibilidade=88,24%) e IVT S < 1,37 cm apresentou uma menor, mas também boa probabilidade de disfunção diastólica (especificidade=76,92%). É importante observar que na presença de FEVE < 50% e IVT S entre 1,05 e 1,37 cm, não houve como afirmar apenas por este critério, que existia disfunção diastólica associada. A alteração na IVT S poderia ser apenas pela disfunção sistólica. Entretanto, IVT S 1,05 cm, independentemente da FEVE, mostrou uma especificidade de 100% para disfunção diastólica. Cada vez mais estudos referentes ao DTP têm mostrado vantagens adicionais deste método em relação ao Doppler convencional. Entretanto, as pesquisas limitam-se a comparar ondas E e A com disfunção diastólica e S com disfunção sistólica. Um único estudo foi encontrado analisando IVT S na presença de disfunção diastólica. 9 Este estudo concluiu que, as alterações da IVT S em pacientes portadores de miocardiopatia hipertrófica com disfunção diastólica, deviam-se a uma disfunção sistólica segmentar, mesmo na presença de outros índices de FS normais. É uma forma de se pensar, porém, na presença de disfunção diastólica isolada, os valores da IVT S estão muito abaixo daqueles encontrados na disfunção sistólica isolada. Se a FS fosse a maior responsável pela IVT S, logicamente, a presença de disfunção sistólica isolada deveria reduzir muito mais seus valores, em relação àqueles presentes na disfunção diastólica isolada. É importante ressaltar que, no presente estudo, não houve diferença significativa da IVT S em relação a pacientes normais e portadores de disfunção sistólica isolada. Os resultados encontrados em nosso estudo falam contra muito do que se publicou até aqui sobre DTP. Nesta amostra de 97 pacientes, a diferença de idade entre os grupos analisados, entre outros fatores, pode ter interferido nos resultados. Há muito para ser questionado. Entretanto, não parece haver dúvidas da influência da disfunção diastólica na onda S. A IVT S é a medida da distância total percorrida pela parede do VE durante a onda S. Supõe-se que um menor relaxamento do VE, diminua a distância máxima que a parede

23 15 poderia percorrer, como uma mola não comprimida em sua totalidade. Esta é apenas uma hipótese. Novas pesquisas sobre este tema deverão surgir, para esclarecer melhor este tópico.

24 16 6. CONCLUSÕES 1. Disfunção sistólica pode estar associada a um menor valor da Integral Velocidade-Tempo da onda S (IVT S ) no Ecodoppler tecidual. Porém, neste estudo, não houve redução estatisticamente significativa. 2. Disfunção diastólica está associada a um menor valor da Integral Velocidade-Tempo da onda S no Ecodoppler tecidual. 3. O ponto de corte de 1,37 cm para a IVT S está associado com funções sistólica e diastólica normais, especialmente se a FEVE > 55%. 4. Valores de IVT S 1,05 cm são altamente específicos para disfunção diastólica, pelos critérios aqui adotados. 5. Valores de IVT S na faixa de 1,05 1,37 cm mostraram associação forte com disfunção miocárdica, sem distinção entre sistólica e diastólica.

25 17 NORMAS ADOTADAS Normatização para os trabalhos científicos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Resolução n 001/01 do colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, 4ª edição. Florianópolis, 2001.

26 18 REFERÊNCIAS 1. Otto CM. The Practice of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; Braunwald E. HEART DISEASE: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunder Company; Shimizu Y, Uematsu M, Shimizu H, Nakamura K, Yamagishi M, Miyatake K. Peak negative myocardial velocity gradient in early diastole as a noninvasive indicator of left ventricular diastolic function: comparison with transmitral flow velocity indices. J Am Coll Cardiol 1998;32(5): Lengyel M, Nagy A, Zorandi A. [Tissue Doppler echocardiography: a new technique to assess diastolic function]. Orv Hetil 2002;143(7): De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, van der Aa RP, Jaarsma W. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146(3): Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L, Murray RD, Apperson-Hansen C, Stugaard M, et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001;87(1): Garcia MJ, Thomas JD. Tissue Doppler to Assess Diastolic Left Ventricular Function. Echocardiography 1999;16(5): Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32(4): Cardim N, Castela S, Cordeiro R, Longo S, Ferreira T, Pereira A, et al. Tissue Doppler imaging assessment of long axis left ventricular function in hypertrophic cardiomyopathy. Rev Port Cardiol 2002;21(9): Motulsky H. Intuitive Biostatistics. 1st ed. New York, Oxford: Oxford University Press; Cardim N, Oliveira AG, Longo S, Ferreira T, Pereira A, Reis RP, et al. Regional myocardial function in healthy adults: assessment through tissue Doppler echocardiography. Arq Bras Cardiol 2003;80(5): Dincer I, Kumbasar D, Nergisoglu G, Atmaca Y, Kutlay S, Akyurek O, et al. Assessment of left ventricular diastolic function with Doppler tissue imaging: effects of preload and place of measurements. Int J Cardiovasc Imaging 2002;18(3):

27 Drighil A, Perron JM, Lafitte S, Rakotoarison P, Bader H, Zabsonre P, et al. [Study of variations in preload on the new echocardiography parameters of diastolic function in health subjects]. Arch Mal Coeur Vaiss 2002;95(6): Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999;12(8): Feigenbaum H. Echocardiography. 5th ed. Malvern: Lea & Febiger; Firstenberg MS, Greenberg NL, Main ML, Drinko JK, Odabashian JA, Thomas JD, et al. Determinants of diastolic myocardial tissue Doppler velocities: influences of relaxation and preload. J Appl Physiol 2001;90(1): Galderisi M, Dini FL, Temporelli PL, Colonna P, de Simone G. [Doppler echocardiography for the assessment of left ventricular diastolic function: methodology, clinical and prognostic value]. Ital Heart J Suppl 2004;5(2): Lindstrom L, Wranne B. Pulsed tissue Doppler evaluation of mitral annulus motion: a new window to assessment of diastolic function. Clin Physiol 1999;19(1): Naqvi TZ, Neyman G, Broyde A, Mustafa J, Siegel RJ. Comparison of myocardial tissue Doppler with transmitral flow Doppler in left ventricular hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2001;14(12): Palecek T, Linhart A, Bultas J, Aschermann M. Comparison of early diastolic mitral annular velocity and flow propagation velocity in detection of mild to moderate left ventricular diastolic dysfunction. Eur J Echocardiogr 2004;5(3): Slama M, Susic D, Varagic J, Frohlich ED. Diastolic dysfunction in hypertension. Curr Opin Cardiol 2002;17(4): Gopal AS, Shen Z, Sapin PM, Keller AM, Schnellbaecher MJ, Leibowitz DW, et al. Assessment of cardiac function by three-dimensional echocardiography compared with conventional noninvasive methods. Circulation 1995;92(4): Lang RM, Mor-Avi V, Zoghbi WA, Senior R, Klein AL, Pearlman AS. The role of contrast enhancement in echocardiographic assessment of left ventricular function. Am J Cardiol 2002;90(10A):28J-34J. 24. McGowan JH, Cleland JG. Reliability of reporting left ventricular systolic function by echocardiography: a systematic review of 3 methods. Am Heart J 2003;146(3): Cardim N, Morais H, Fonseca C, Longo S, Ferreira T, Pereira AT, et al. Tissue Doppler imaging in different locations of the mitral annulus: all different or all the same? Rev Port Cardiol 2000;19(3):