A FONOAUDIOLOGIA E AS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A FONOAUDIOLOGIA E AS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Stela Maris Szuminski São Paulo 1999

2 RESUMO Essa monografia é um estudo sobre a Articulação Temporomandibular (ATM) e suas disfunções. A ATM é uma articulação bilateral, complexa e com movimentos peculiares. Este tema está sendo pauta de estudo por vários profissionais da área de saúde, inclusive pelos fonoaudiólogos. Neste trabalho descreveremos a ATM, sua anatomia, seus movimentos normais e suas disfunções. Relatamos, ainda, a anamnese, avaliação, diagnóstico, tratamento e encaminhamento a outros profissionais. Procuramos discorrer sobre como cada profissional envolvido atua com pacientes com Disfunções Temporomandibulares. Enfocamos, principalmente, de que forma o trabalho fonoaudiológico pode ser realizado de modo benéfico e positivo para com esses pacientes. Pretendemos, com este estudo, mostrar aos fonoaudiólogos a importância da saúde das ATMs para o bom funcionamento do Sistema Estomatognático. 2

3 SUMMARY This monography is a study about Temporomandibular Joint (TMJ) and its disfunctions. The temporomandibular Joint is a bilateral articulation, complex and with pealiar movements. This theme has been studied for many professionals of health area including speech pathologiests. In this work (study) we describe Temporomandibular Joint is, and its anatomy, simple movements and its disfunctions. We also relate, anamnesis, evaluation, treatment and the guide to other professionals. We try to consider about how each professional envolved works with their patients with Temporomandibular Joint Disfunctions. We enfocate, mainly how the threatment can be done in a beneficial and positive way. We intend with this study to show how the health of the Temporomandibular Joint is important for the good function of the Sthomatognathic System. 3

4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 5 2. ANATOMIA DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES ( ATMs) Definição Componentes Movimentos normais das Articulações Temporomandibulares DISFUNÇÕES DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES ANAMNESE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO ENCAMINHAMENTO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 4

5 INTRODUÇÃO Ao analisarmos a evolução humana e o seu sistema estomatognático, verificamos a ocorrência de profundas modificações no decorrer dos tempos. Uma importante mudança surge na função da mastigação. O homem primitivo era obrigado a fazer maior uso funcional do seu aparelho mastigatório, pois sua alimentação era basicamente de alimentos rígidos e não utilizavam utensílios domésticos para cortá-los. O aparelho mastigador era arma de ataque e de defesa. O mesmo não ocorre na vida atual já que os alimentos passam por fases preparatórias, apresentando-se, com mais freqüência, em forma pastosa ou pré - triturados, tornando cada vez menos necessária a trituração fisiológica. Com isso, o sistema mastigatório é cada vez menos utilizado, causando uma decadência anatomofisiológica e aumentando as possibilidades de perturbações e adaptações. Bianchini (1998) relata que a mastigação é a única função estomatognática consciente, corresponde à fase inicial do processo digestivo e é dependente de inúmeros fatores. A mastigação é iniciada aos sete meses, com a erupção dos primeiros dentinhos, e continua até o fim da vida. Marchesan (1993) acredita que a textura e a natureza dos alimentos têm influência direta nas características mastigatórias e que se adaptam de acordo com o tipo de alimento que introduzimos na boca. 5

6 Para uma boa alimentação são necessários dentes sadios e dispostos de forma regular. Existe uma crença de que com a idade avançada é normal a perda dentária, que se inicia com o primeiro molar e ocasiona perda da dimensão vertical posterior, além de distalizar a mandíbula. Este fator pode resultar em problemas das Articulações Temporomandibulares (ATMs) (Marchesan, 1998). O sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas que são: ossos, maxilar e mandibular, articulações, dentes, músculos, ligamentos, língua, lábios, espaços orgânicos, mucosas, vasos e nervos. Estas estruturas, atuando em conjunto e controladas pelo Sistema Nervoso, realizam as funções estomatognáticas que são: respiração, postura, sucção, mastigação, deglutição e fala. Todas essas funções têm como característica a participação do único osso móvel do esqueleto crâniofacial, a Mandíbula (Bianchini, 1998). A mastigação tem sua movimentação realizada através das ATMs e, por isso, é importante a estabilidade e saúde destas articulações. Atualmente, o estudo das Disfunções Temporomandibulares (DTMs) está se tornando mais conhecido e de maior interesse entre os diversos profissionais da áreas afins, tais como: odontólogos, ortodontistas, fonoaudiólogos e psicólogos. Alguns pacientes procuram o fonoaudiólogo em busca de uma solução para seus problemas e existe, por parte destes profissionais, certa dificuldade com relação ao tratamento das DTMs. O trabalho teórico tem por objetivo auxiliar os fonoaudiólogos no estudo das Articulações Temporomandibulares. Esperamos que, através desse estudo, os 6

7 profissionais compreendam melhor a anatomia, as funções e algumas disfunções das ATMs. Neste, procuramos enfocar sobre anamnese, diagnóstico, tratamento multidisciplinar, tratamento fonoaudiológico e encaminhamento. Portanto, esperamos que este estudo possa ser útil ao fonoaudiólogo que, já em muitos casos, faz parte da equipe multidisciplinar. (ATMs). 2.- ANATOMIA DAS ARTICULAÇÒES TEMPOROMANDIBULARES Definição Tenório-Cabezas (1997) descreve que as ATMs são elementos do aparelho estomatognático constituídos por um sistema dinâmico e classificadas como articulação ou diartrose. Seu mecanismo funcional é baseado nos princípios de uma articulação côncava - convexo na qual, em cada articulação, existem duas articulações: o compartimento superior e inferior e o disco que a divide entre o osso temporal e o côndilo mandibular. As ATMs ligam a mandíbula, que é o único osso móvel, ao osso temporal. As ATMs possibilitam os movimentos da mandíbula como o de abrir, fechar, lateralizar, protruir, retrair e os movimentos rotatórios que são os próprios movimentos da mastigação (Bianchini, 1998). 7

8 As ATMs não constituem uma articulação comum; pois, por se localizarem uma em cada extremidade do osso da mandíbula, cada côndilo impõe limitações de movimentos sobre o outro. As ATMs têm movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos. É como se nós uníssemos as mãos direita e esquerda e, sem dobrar os punhos e cotovelos, realizássemos movimentos com os membros superiores; a articulação do ombro direito não se movimentaria sozinha; isto é, sem a movimentação da articulação do ombro esquerdo. Há uma relação de interdependência das ATMs com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, o que a torna especial e funcionalmente complexa (Madeira, 1999). As ATMs parecem ser o apoio de todas as questões relacionadas às Disfunções Temporomandibulares (DTMs) (Rodrigues da Silva e Felício, 1994). Para Cabezas (1997), a articulação superior localiza-se entre a fossa mandibular do temporal, a eminência articular e o disco. A mesma apresenta um movimento de deslocamento, onde se dá a translação. A articulação inferior, por ser articulação giratória, apresenta movimento de rotação. No movimento de translação ocorre o deslizamento do côndilo ao longo da cavidade condilar, até a eminência articular do osso temporal. No movimento de rotação ocorre o giro do côndilo em torno do seu próprio eixo. Bianchini (1998) comenta o trabalho de Savalle (1996), o qual descreve que no movimento de lateroclusão, também conhecido como movimento de lateralidade, os côndilos executam padrões motores diferentes. Se o movimento 8

9 for para o lado direito, o côndilo direito realiza um pequeno movimento para fora e um pequeno deslocamento para trás e para cima. O côndilo esquerdo desliza para frente e para baixo e levemente em direção à linha mediana. As ATMs diferenciam-se das outras articulações por não serem revestidas de cartilagem hialina. Elas são revestidas por uma fina camada de tecido fibroso avascular, sendo resistentes a compressão. Todas as superfícies articulares e disco são recobertos por fibrocartilagem, não possuindo sistema vásculo nervoso nas áreas que suportam pressão, como o disco. Bianchini (1998), Junqueira (1990) e Madeira (1998) definiram as ATMs como articulações duplas e bilaterais com movimentos próprios para cada lado, porém sincronizados como as duas articulações, podendo ser consideradas como uma única articulação. De acordo com Rodrigues da Silva e Felício (1994), cada côndilo impõe sobre o outro limitações de movimentos. As ATMs estão posicionadas à frente do Meato Auditivo Externo e são limitadas, anteriormente, pelo processo articular do osso zigomático Componentes Segundo Bianchini (1998), Junqueira (1990), Cabezas (1997), Felício (1994) e Madeira (1998), os componentes das ATMs são: Côndilo mandibular, fossa mandibular, eminência articular, disco articular, cápsula articular, ligamentos, membrana sinovial, vascularização, inervação temporomandibular e músculos. 9

10 Os ligamentos, músculos, cartilagem articular e inervação são considerados componentes das ATMs, uma vez que não conseguem desempenhar corretamente suas funções sem a coordenação integral de todos seus elementos. As articulações temporomandibulares estão relacionadas com as funções do sistema estomatognático. A mastigação, deglutição, fala e postura dependem da saúde, estabilidade e função das ATMs. Para melhor entendermos o funcionamento das ATMs, descrevemos, a seguir, cada componente: Côndilo Mandibular: É composto pela cabeça e pescoço. A parte superior do côndilo é a superfície que articula, junto às ATMs, com a fossa do osso temporal. Ao abrir e fechar a boca, os dois côndilos formam um eixo comum, funcionando como dobradiças de porta. Assim, nenhum movimento é unilateral e todas as pressões sobre o côndilo devem ser acompanhadas por correta coordenação muscular (Felício,1994). Disco Articular: Localiza-se entre as superfícies articulares e nele encontramos fibras elásticas. Por ser formado por tecido conjuntivo denso fibroso é menos suscetível ao desgaste e é mais fácil de se regenerar. 10

11 Tem como funções: Melhor adaptação entre os ossos, evitando o contato dessas estruturas ósseas; estabilizar o côndilo na cavidade glenóide e permitir a amplitude e regulação dos movimentos. Cápsula Articular: É formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a articulação (Bianchini 1998) Fossa Mandibular: É formada pela porção escamosa do osso temporal e se localiza abaixo e na frente ao Meato Auditivo Externo (MAE). É limitada ao meio, pela fissura escamotimpânica e, atrás, pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da ATM e, com o tubérculo pós-glenóide, evita um deslocamento posterior que pode causar traumatismo nesta área. Sua função é servir como receptor para o côndilo, quando aproxima a mandíbula da maxila. Membrana Sinovial: É uma fina camada de tecido conjuntivo que reveste as superfícies das ATMs, especialmente nas regiões mais vascularizadas e inervadas da zona retrodistal. Este tecido produz o líquido sinovial, o qual é viscoso, nutritivo, lubrificante e deslizante. Quando a articulação encontra-se sob maior pressão e os números de movimentos mandibulares se intensificam, há aumento da quantidade do líquido 11

12 sinovial, promovendo lubrificação e nutrição a toda superfície da ATM, facilitando os movimentos de uma superfície sobre a outra (Madeira,1998). Ligamentos: São responsáveis pela limitação e restrição dos movimentos articulares e são denominados: ligamento capsular, colaterais, temporomandibulares e estilomandibular. Protegem a placa timpânica, os tecidos moles e evitam o deslocamento do côndilo para fora da eminência articular. Vascularização e Inervação Temporomandibular: As ATMs são vascularizadas através da circulação colateral. Possui terminações de Paccini, terminações livres e receptores de Golgi e Paccini, sendo responsáveis pela percepção de movimentos e pressão firme, condição, posição, movimento, comprimento muscular e tensão. Para haver harmonia no Sistema Estomatognático, há necessidade de que ambos os côndilos estejam alinhados adequadamente com seus discos e o conjunto côndilo-disco esteja posicionado na fossa glenóide em relação cêntrica. As ATMs são revestidas por fibrocartilagem, que proporciona grande capacidade de reparação. Portanto, provoca modificações em suas superfícies articulares, em razão das necessidades ou possibilidades funcionais. As ATMs de um recém- nascido são bastante planas; sua morfologia define-se entre 7 e 10 anos de idade (Douglas,1994). Existem autores que defendem a teoria de que a forma final é estabelecida após o surto puberal de crescimento e com a presença de todos os dentes permanentes. 12

13 Outros autores, segundo Bianchini (1998), acreditam que as ATMs chegam a sua morfologia final após a erupção do 3 molar permanente. Dentre as espécies animais podemos verificar a relação anatômica das ATMs com suas funções. Nos estudos de Douglas (1994), os movimentos mandibulares são determinados pelo deslizamento do côndilo dentro da cavidade condilar e variam de acordo com a conformação anatômica da articulação. Com isso, os herbívoros ou ruminantes, por possuírem cavidade condilar ampla e plana, exercem deslizamento lateral do côndilo. Os roedores possuem cavidade condilar estreita e alongada no sentido ântero-posterior, exercendo movimento condilar neste sentido. Os carnívoros possuem articulações como dobradiças, com cavidade condilar profunda, apresentando movimento condilar de rotação. Os humanos possuem cavidade condilar ampla no sentido lateral e ânteroposterior e relativamente profunda, combinando as três descrições anteriores. Dessa forma efetuam movimentos de rotação, translação e deslizamento. Músculos : Para entendermos as funções das ATMs, é importante conhecermos os músculos. Todos os músculos que se inserem na mandíbula têm influência nos seus movimentos e posições. Fazem parte de dois grupos: os matigatórios ou elevadores da mandíbula e os músculos supra-hioideos ou abaixadores da mandíbula. Dos músculos abaixadores da mandíbula somente o músculo estilohioideo não atua diretamente sobre a mandíbula; mas, indiretamente, influenciando 13

14 nesses movimentos junto com os músculos infrahioideos, na estabilidade do osso hióide. Os músculos da mandíbula agem nela própria. Músculos da mastigação Marchesan (1993) define os músculos mastigatórios como elementos ativos e dinâmicos do Sistema Estomatognático. Movimentam a mandíbula em diversos sentidos, dependendo das características de inserção e orientação de suas fibras. Para Ash, Ranfjord e Schmidseder (1998), os músculos mastigatórios apresentam funções complexas e integradas. Junqueira (1990) acredita que estes músculos, junto com os músculos suprahioideos, atuam em grupos com os músculos do corpo, não sendo unidades individuais. Os músculos mastigatórios elevadores da mandíbula são: Masseter, Temporal e Pterigoideo Medial. Têm como objetivo e função básica a elevação da mandíbula e também participam de outros movimentos mandibulares (Marchesan, 1993 e Junqueira, 1990). Os músculos mastigatórios depressores da mandíbula são: Pterigoideo Lateral, Digástrico, Geniohioideo e Milohioideo. Têm como função básica deprimir ou abaixar a mandíbula. Segundo Bianchini (1998) existem terminologias diferentes para definição de músculo mastigatório e de músculo da mastigação. 14

15 Os músculos mastigatórios são os que realizam movimentos mandibulares. São eles: Temporal, Masseter, Pterigoideo Lateral, Pterigoideo Medial e ventre anterior do Digástrico. Os músculos da mastigação são os que participam da função ou processo mastigatório e são todos os músculos mastigatórios, os suprahioideos, os infrahioideos, os quais estabilizam o osso hióide, a musculatura da língua, bucinador e musculatura da mímica facial. Segundo Bianchini (1998), Rodrigues da Silva (1994) e Felício (1994), as ATMs apresentam seus movimentos de rotação, translação e rotação-translação combinados, propiciados pelos músculos da mastigação e suprahioideos, nos quais o conjunto côndilo-disco deve trabalhar em harmonia. Podemos considerar que todos os músculos atuam em conjunto, necessitando de contrações musculares de alguns e relaxamento de outros. Faremos uma descrição simplificada dos músculos. Músculo Masseter: É um músculo curto e volumoso. É dividido em parte superficial e profunda. Ele é o mais superficial dos músculos mastigadores. É uma lâmina retangular que vai do Arco Zigomático até a face externa do ramo da mandíbula (Junqueira, 1990). Sua função é de potente elevador da mandíbula, aproximando-a do maxilar e exercendo pressão sobre os dentes, principalmente nos molares. Para Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998) e Marchesan (1993), devido às partes superficial e profunda, o masseter não é só responsável pela mastigação vigorosa; é ativo na lateralidade e projeção anterior da mandíbula. 15

16 Para esses autores, o músculo masseter é freqüentemente o local de dor durante as disfunções das ATMs / muscular. Junto com o músculo temporal, o masseter reflete, geralmente, parafunção (bruxismo) por ser sensível à palpação. Músculo Temporal: Em forma de leque, origina-se numa extensa área da face lateral do crânio. É um músculo que corre da linha temporal inferior e da fossa temporal do crânio para o processo muscular da mandíbula. Tem três ramos: anterior, médio e posterior, que distinguem-se na direção das fibras e funções. A função do músculo temporal na elevação da mandíbula é a de posicionála e puxá-la para trás. Este músculo é fundamental na determinação do tônus muscular em repouso. Além da elevação da mandíbula, contrai os feixes anteriores na abertura máxima e os feixes posteriores na retração ou retrusão mandibular. Age, também, no deslocamento contralateral. Músculo Pterigoideo Medial: Está localizado na superfície medial da mandíbula, sendo um complemento do músculo masseter funcionalmente. Algumas fibras deste músculo entrelaçam-se com as fibras do masseter, sendo sua estrutura composta de um arranjo muscular e tendinoso, permitindo um aumento da força muscular. Podemos dizer que ele é sinérgico ao masseter. Sua principal função é de elevação da mandíbula; mas, em ação sinérgica com o pterigoideo lateral, é ativo no posicionamento lateral da mandíbula. Em conjunto com o masseter, o pterigoideo medial atua na protrusão e lateralidade da mandíbula, estando a boca fechada. Nas DTMs / muscular este músculo é sensível à palpação. 16

17 Músculo Pterigoideo Lateral: Está localizado na fossa infratemporal e é dividido em feixe superior e feixe inferior. O feixe superior corre paralelo à fossa infratemporal, inserindo no menisco articular e atuando na estabilização do movimento de fechar a boca e ranger os dentes. Ele atua no fechamento mandibular, estabilizando a articulação e dentro da eminência articular, direcionando a força da mastigação. O feixe inferior é mais externo e suas fibras correm em sentido oblíquo ao plano sagital, inserindo no colo do côndilo na porção anterior. Este feixe é responsável pela abertura, protrusão, deglutição, ranger dos dentes e retrusão passiva. As fibras musculares superiores e inferiores entrelaçam-se com as fibras do músculo pterigoideo medial e com as fibras do músculo temporal. A função deste músculo é abertura, protrusão e lateralização da mandíbula. A lateralidade mandibular é conseguida pela contração muscular unilateral do lado oposto ao movimento. Este músculo leva a cabeça da mandíbula e o disco articular para diante, para baixo e para dentro, ao longo do plano inclinado posterior da eminência articular. Músculos Suprahioideos: São os digástrico, geniohioídeo, milohioideo e estilohioideo. Situam-se entre o crânio, a mandíbula e o osso hióide. Sua função é elevar o osso hióide e a laringe, ou abaixar a mandíbula. Qualquer movimento deste músculo depende da ação de outros. 17

18 Se a mandíbula estiver fixada, pela ação dos músculos temporal e pterigoideo medial, os músculos suprahioideos elevarão o osso hióide e a laringe. Por outro lado; se o hióide estiver imobilizado pela contração dos músculos infrahioideos e suprahioideos, estes últimos abaixam e retraem a mandíbula. Músculo Digástrico: É um músculo suprahioideo composto pelo feixe anterior e feixe posterior, que estão unidos por um tendão inserido ao osso hióide, atuando como puxador. O tendão não se une diretamente ao osso hióide; ele é circundado por uma alça de fáscia muscular, permitindo que o tendão deslize pela alça durante os movimentos funcionais da mandíbula. Ambos os feixes do digástrico são ativados durante a abertura, protrusão, retrusão e lateralização mandibular. Deve-se salientar que na abertura da boca, o que inicia o movimento é o pterigoideo lateral, seguido pelo digástrico. Sua principal função é estabilizar o osso hióide e auxiliar na abertura da boca. É um músculo sensível a palpação nas DTMs muscular. Músculo Geniohioideo: Localiza-se na porção mediana do músculo milohioideo, da espinha mentoniana ao corpo do osso hióide. Sua função é promover depressão da mandíbula, puxar o osso hióide para cima, quando a boca está fechada, diminuindo o soalho bucal, facilitando a deglutição e a retração da mandíbula. Músculo Milohioideo: Forma, com seu homônimo do lado oposto, o soalho muscular da cavidade bucal. 18

19 Insere-se em três pontos : na face interna do corpo da mandíbula; no osso hióide em uma rafe fibrosa mediana que vai da espinha mentoniana ao osso hióide. É composto pelo feixe posterior e anterior. A porção posterior dirige verticalmente da mandíbula ao hióide. A porção anterior quando contraída, eleva o soalho bucal e a língua, favorece a deglutição quando puxa o osso hióide para cima e deprime a mandíbula quando o osso hióide está fixado. Músculo Estilohioideo: É um músculo fino e cilíndrico que converge, junto ao ventre posterior do músculo digástrico, para baixo e para frente. Sua função é elevar e retrair o osso hióide e também fixá-lo junto aos outros músculos Movimentos Normais das Articulações Temporomandibulares Para estudarmos as Disfunções Temporomandibulares (DTMs) é importante termos conhecimento sobre os movimentos normais das ATMs. Segundo Tenório Cabezas (1997), Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998), as ATMs são conhecidas como articulações ginglimoartrodistais. Realizam movimentos de dobradiças e deslocamento. Para Felício (1994) os dois côndilos formam um eixo comum, funcionando como dobradiças de uma porta; pois assim, nenhum movimento será unilateral. 19

20 As ATMs apresentam movimentos de rotação e translação, propiciados pelos músculos da mastigação e suprahioideos, os quais o conjunto côndilo-disco devem trabalhar harmoniosamente. Para simplificar seu mecanismo, Tenório-Cabezas (1998) dividiram a articulação em duas: a) Articulação Inferior: Constituída pelo côndilo e disco articular, inseridos por ligamentos onde ocorre o movimento de rotação. b) Articulação Superior: Formada pelo complexo côndilo-disco articulando com a fossa mandibular; ocorrendo o movimento de translação. Nos trabalhos de Felício (1994) e Bianchini (1998), no início da abertura da boca o côndilo realiza rotação e não sai da cavidade condilar.na abertura final, o côndilo realiza o movimento de translação, continua rodando e translada até a eminência articular. O côndilo movimenta-se para frente e para baixo. No fechamento da boca a mandíbula é puxada para trás, o côndilo é puxado para cima e mantido contra a eminência. Quando a mandíbula faz a lateralização ( por exemplo, à direita, sendo este o lado do trabalho), o côndilo direito realiza rotação sobre seu eixo horizontal, translação para o lado de fora e rotação sobre seu eixo vertical. Ao mesmo tempo, o côndilo do lado esquerdo (o do balanceio) realiza movimentos de translação para a frente, para baixo e para dentro. Okenson (1997) relata que o côndilo articula na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular constante, causada pelos músculos elevadores da mandíbula (masseter, temporal, pterigoideo medial) e pelos ligamentos articulares. 20

21 Sempre uma pressão é mantida para prevenir separações das superfícies articulares. Se o contato entre elas for perdido, há possibilidade de deslocamento. Felício (1994) define a teoria de que todas as pressões sobre o côndilo são acompanhadas por uma correta coordenação muscular e não devemos exceder aos limites dos movimentos. 3- DISFUNÇÕES DAS ARTICULAÇÒES TEMPOROMANDIBULARES As ATMs são responsáveis pelos movimentos mandibulares, associados à ação dos músculos mastigatórios. A liberdade dos movimentos mandibulares possibilita as funções de respiração e postura, sucção, mastigação, deglutição, fala e produção da voz. Uma desordem na harmonia do sistema estomatognático pode provocar uma Disfunção Temporomandibular, em que os músculos e as articulações não trabalham harmonicamente, causando comprometimentos musculares como: espasmo, tensão, dor e comprometimento das estruturas ósseas (Tenório- Cabezas, 1997). As disfunções das ATMs manifestam-se através de sinais e sintomas. A dor é o sintoma mais comum; dor nas ATMs, nos músculos mastigatórios e na região auricular. Outras manifestações ruídos na movimentação mandibular, que apresentam-se como estalos que é uma incongruência disco-côndilo e crepitações (ruído de areia); limitações na abertura bucal; desvios mandibulares na fala, na deglutição, na mastigação ou simplesmente na abertura e fechamento bucal; 21

22 alterações nas funções mastigatórias e zumbidos ou sensação de ouvido tapado, também fazem parte de um quadro de Disfunções Temporomandibulares. ( Bianchini,1998). Para Procópio (1992), é grande a incidência das DTMs que acometem o sistema estomatognático. Bianchini (1998) relata que as DTMs trazem limitações ao trabalho fonoaudiológico, dificultando a adequação das funções estomatognáticas. Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998), Bianchini (1998), Junqueira (1990), Procópio (1992), Paiva e Vieira (1998) e Felício (1994), acreditam que as DTMs são de etiologia multifatorial, não existindo causa única, podendo ser causadas por problemas oclusais, estresse, hábitos parafuncionais, alterações musculares, problemas psicológicos e há predomínio em mulheres com idades entre anos. Por muitos anos, acreditou-se que existia apenas uma única causa para as DTMs; seria a má oclusão ou o estresse ou o desgaste dos músculos. Paiva e Vieira (1996) relatam que o desequilíbrio oclusal pode acarretar um desdobramento da atividade muscular. Tal fato desencadeia uma fadiga e diminui a eficiência mastigatória, que é um dos fatores etiológicos potenciais das mialgias. Os autores mencionam que Ahlgren (1982) relatou que, durante a mastigação normal, os músculos elevadores e depressores da mandíbula atuam sinergicamente, dando a cada ciclo mastigatório características harmônicas, que quando quebradas podem levar às DTMs. 22

23 Hoje, através de estudos, acredita-se que as DTMs incluem várias condições relacionadas à mandíbula, causadas por multifatores e necessitando de diferentes tratamentos( Junqueira 1990, Okeson 1998, Bianchini 1998). Okeson (1998), Ash (1998), Ramfjor (1998) e Schmidseder (1998) descrevem dois tipos de dor relacionados à dor de ATM: A dor crônica, persistente por mais de seis meses, que se inicia devagar ao longo da patologia e a dor aguda, iniciada subitamente. Como já relacionamos, além da má oclusão, estresse e desgastes musculares, vários outros fatores podem ocasionar o desequilíbrio das ATMs. Podem, ainda, causar prejuízo ao Sistema Estomatognático os seguintes fatores: problemas degenerativos(artrite, distonia, osteoporose e esclerose múltipla) ; traumas na articulação causados por acidentes de trânsito ou esportivos; alterações esqueléticas; problemas oclusais (os quais durante toda a vida do indivíduo estão em freqüentes modificações por perdas ou desgastes dentários, cáries, próteses mal-adaptadas e restaurações dentárias inadequadas) e Radioterapia (Bianchini,1998). Os fatores emocionais trazem alimentos da atividade muscular através da tensão, gerando espasmo, fadiga muscular e prejudicando a harmonia do sistema. Hoje em dia, o aspecto psicológico influencia no aparecimento, desenvolvimento e manutenção das DTMs, principalmente em indivíduos que vivem em grandes centros urbanos, onde o estresse e a competição estão sempre presentes (Procópio, 1992). 23

24 Acredita-se que a dor crônica, decorrente das DTMs, produz um impacto na vida do paciente e no desenvolvimento de comportamentos doentios(junqueira, 1990; Schmidseder, 1998 e Okeson, 1997). Como uma das últimas causas de transtornos das ATMs, podemos observar os hábitos nocivos ou maus hábitos, caracterizados por pressões anormais habituais tais como: chupar dedo; chupeta; língua; lábios e hábitos diretamente relacionados aos músculos mastigatórios que são: onicofagia; (roer unhas e objetos); briquitismo (apertamento dental ); morder lábios e bochechas e bruxismo. Paiva e Vieira (1998), relatam que o uso excessivo de goma de mascar pode ser considerado um hábito parafuncional e, como tal, trazer prejuízo ao funcionamento normal e harmônico do sistema estomatognático. Barros (1994) aponta Tavell e Simons (1993) relatando que o bruxismo causa sobrecarga aos músculos mastigatórios, tornando um importante ativador e perpetuador do Trigger Point. Bianchini (1998) acredita que os hábitos anteriormente relacionados solicitam demais os músculos mastigatórios que, em hiperfunção, podem apresentar dores e coordenação diminuída, contribuindo para alteração neuromuscular e nas ATMs. A autora ainda relata que o osso (por ser um tecido plástico) é reagente às pressões e os maus hábitos podem causar problemas ortodônticos ou posição incomum da mandíbula, trazendo desarmonia ao sistema estomatognático, podendo desencadear as Disfunções Temporomandibulares. Segundo Americal Academy of Oral Pain (1993), as disfunções são divididas em desordens musculares e desordens internas. 24

25 Nas desordens musculares estão incluídas as desordens dolorosas e as não dolorosas. A dor miofacial é caracterizada por dor muscular associada às áreas localizadas nos músculos sensíveis à palpação. O paciente queixa-se de dores na mandíbula, no músculo temporal, nas faces, nas áreas pré-articulares ou no ouvido, tanto estando em repouso como em função ou à palpação. Nas desordens internas temos o deslocamento de disco; ou seja, o disco desloca-se de sua posição de origem. Há três tipos ou grupos de desordens internas por deslocamento de disco. a) Deslocamento do Disco com Redução. O disco desloca-se de sua posição entre o côndilo e a eminência, para uma posição anterior e medial ou lateral, com redução de abertura bucal, geralmente apresentando estalos. O disco escapa e recaptura. b) Deslocamento do Disco sem Redução e com Abertura Limitada. O disco desloca-se da posição normal para a posição mais anterior e medial ou lateral, não sendo recapturado, associado a uma abertura bucal limitada, desvios mandibulares e ausência ou presença de ruídos articulares. c) Deslocamento do Disco sem Redução e sem Abertura Limitada. Há deslocamento do disco de sua posição entre o côndilo e eminência para um posicionamento anterior e medial ou lateral, não associado à abertura bucal limitada. O paciente queixa-se de limitação na abertura bucal, desvios mandibulares, presença de ruídos nas ATMs e os exames por imagem revelam o disco sem redução. 25

26 Temos também como desordens internas: Artralgias: É uma desordem interna que apresenta dor e sensibilidade na cápsula articular e/ ou revestimento sinovial das ATMs. O paciente relata dor em um lado ou nos dois lados da ATM durante a palpação e durante os movimentos mandibulares. A dor é na região ou dentro das ATMs. Artrite: Inflamação interna das ATMs, resultante de condição degenerativa das estruturas articulares. O paciente relata dor durante palpação e movimentação mandibular na região das ATMs ou dentro delas; como também são notáveis crepitações. Durante o exame de tomografia notamos esclerose de partes ou total do côndilo e eminência articular, achatamento de superfície articular e formação osteofítica. Artrose: Caracteriza-se por desordens degenerativas das ATMs em que formas e estruturas não são normais. O paciente não relata dor nas ATMs, na palpação e nem durante os movimentos mandibulares. Entretanto, apresentam crepitações nas articulações. Na tomografia encontramos os mesmos sintomas da artrite. É importante ressaltarmos que essas desordens causam desarmonia em todo o sistema estomatognático, sendo os músculos mastigatórios os mais atingidos. Junqueira (1990) refere-se a Americal Academy of Craniomandibular Disorders (A A C D U S A ), para classificar as disfunções em três grandes grupos: 26

27 a) Distúrbios Craniomandibulares de Origem Orgânica ou Estrutural: Nestes encontramos os problemas articulares (ou intra-articulares), como deslocamento do côndilo, artrite degenerativa, inflamações, deslocamento do disco articular, entre outros. Apresentam ainda problemas não articulares (ou extra-articulares), como inflamação do ligamento e problemas musculares (mialgia, espasmo, trismo, miosite, etc.. ). b) Distúrbios Craniomandibulares de Origem Não orgânica ou Funcional: A síndrome da Dor e Disfunção Miofacial é caracterizada pela ausência de sinais clínicos, radiográficos ou bioquímicos de alterações orgânicas das ATMs. c) Distúrbios Craniomandibulares de Origem Não- orgânica com Alterações Secundárias Orgânicas Reais: Um problema extra-articular pode, no decorrer do tempo, levar a um problema intra-articular. Nas disfunções temporomandibulares, a dor é o sintoma mais comum que induz o paciente a procurar um profissional da área. Em geral, a dor é agravada durante a mastigação e, às vezes, ao acordar de manhã devido ao bruxismo noturno. É freqüente dor de cabeça bilateral e frontal relacionada à tensão emocional e, em outros casos, as não locais, mas irradiadas por outros grupos musculares. Para Felício (1994), o preocupante é que as pessoas não conseguem descobrir o que se passa com elas, mesmo quando procuram diversos especialistas da área de saúde, como neurologista, ortopedista, otorrinolaringologista, psiquiatra e cirurgiões - dentistas. Pode ocorrer que, na busca de soluções, estes profissionais efetuem diagnósticos e tratamentos inadequados provocando iatrogenias. 27

28 Além da dor, outros sintomas em pacientes com DTMs são crepitações, ruídos nas ATMs, limitações na abertura bucal, travamento articular, desvios mandibulares, alterações dos Orgãos Fonoarticulatórios (OFA), zumbido ou sensação de ouvido tapado e alterações funcionais (mastigação, deglutição, fala e voz). Devemos relembrar e salientar que nem sempre todos esses sintomas estão presentes no paciente. Muitos hábitos parafuncionais podem estar relacionados a problemas emocionais, necessitando de um encaminhamento ao psicólogo. 4- ANAMNESE A anamnese dá ao paciente a oportunidade de relatar sua queixa e dizer o quanto é urgente o tratamento. Neste caso, os profissionais devem tentar extrair do paciente toda sua história natural e pregressa. Felício (1994) comenta o trabalho de Gelb e Bernstein relatando que a história contada pelo paciente, às vezes, oferece o diagnóstico e o caminho para o tratamento. Esse fato possibilita uma boa interação profissional paciente, construindo um clima de confiança. Vários autores são unânimes em afirmar que, para se obter um diagnóstico, devem ser investigados os seguintes aspectos: Relativos à dor início, localização, freqüência, duração, qualidade, fatores desencadeantes, o que produz alívio; e 28

29 Relacionados à vida pessoal história médica (através de descrição de doenças associadas), história odontológica e pessoal do paciente. Bianchini (1998) acha necessário que o paciente descreva a dor, para diferenciar os casos traumáticos dos casos progressivos ou casos de otites. Precisamos saber, também, se a dor é iniciada ao acordar, se o estalo é freqüente e audível, se a dor e abertura bucal pioram no decorrer do dia, entre outras particularidades. Felício (1994) refere Damante relatando a importância da anamnese, do exame clínico e, em casos de dor facial, adverte que Raio X não capta a dor. Devemos questionar na anamnese sobre a alimentação ( a preferência do lado mastigatório, dificuldades na mastigação e na deglutição); fadiga; maus hábitos ( ranger dentes, morder objetos, sugar língua); posição corporal de dormir, trabalhar e escrever; uso de instrumento de sopro e outros. Temos que observar se existe fator respiratório alterado; neste caso, segundo Correia (1991), há predomínio da respiração costal superior. Na anamnese devemos olhar o paciente como um todo, observar, ainda, se existem os seguintes fatores: emocional, alterações de humor, ansiedade, depressão, entre outros. A anamnese pode ser realizada em entrevista direta com o paciente ou através de questionário ( Ash, Ramfjord e Schmidseder, 1998 ). 29

30 5- AVALIAÇÃO As Disfunções Temporomandibulares (DTMs), por serem de etiologia multifatorial, devem ser avaliadas por profissionais das áreas afins. Aspectos a serem analisados: Além do exame odontológico, o paciente pode ser encaminhado para outras avaliações, como: a psicológica, para que sejam identificados possíveis fatores psíquicos na etiologia do problema e a fisioterápica, que examina possíveis alterações posturais e sintomatológicas, que desencadeiam distúrbios de tônus muscular e motricidade das regiões cervicais e facial; como as artralgias, mialgias e edemas (Felício, 1994). A avaliação fonoaudiológica, de maneira geral, compreende aspectos comuns da Motricidade Oral, acrescidos de observações e avaliação odontológica já realizadas. Muitos dados são fornecidos pelo odontólogo. (Bianchini, 1998). A avaliação tem início já na sala de espera, onde devemos observar o paciente em situações espontâneas como: o sentar, o andar, os movimentos corporais, a fala, as assimetrias corporais e a posição da cabeça e dos ombros em repouso. Em seguida, já em sala de terapia, devemos observar a morfologia, a tonicidade e mobilidade dos orgãos fonoarticulatórios, as funções neurovegetativas e o sistema fonêmico. Bianchini (1998) salienta que na avaliação da musculatura, deve ser realizada a palpação digital dos Músculos temporal; feixes anterior, médio posterior, Músculo masséter, origem, inserção e corpo, ATM com boca aberta e 30

31 fechada, Vertex, Face orbitário e zigomático, Região submandibular ou músculos suprahioideos, Região cervical e Peitoral e testes funcionais. Para esta avaliação é fundamental que o fonoaudiólogo tenha conhecimento da anatomia e seja firme nos toques, tendo em vista que tal palpação pode produzir dor ou desconforto. Ao avaliar o paciente, o fonoaudiólogo deve observar os seguintes aspectos: postura em repouso (se há interposição), tonicidade, movimentação e funções dos lábios, língua, bochechas, mandíbula, palato mole e duro, gengivas, amígdalas, músculos temporal, masseter, bucinador, orbicular dos lábios e mentoniano.. Na constatação de alterações na tonicidade muscular, observar se são bilaterais ou unilaterais; se os músculos mastigatórios são sensíveis à palpação e à movimentação e se os músculos esternocleidomastoideo e trapézio ( que geralmente estão hipertônicos ) são sensíveis à palpação e movimentos (Anelli,1994). O profissional deve avaliar e classificar as oclusões observando: o tipo facial; as perdas dentárias; o estado geral dos dentes ( para que, se necessário, o paciente seja encaminhado ao dentista ); os movimentos mandibulares ( padrão vertical, extensão máxima de abertura, desvio corrigido ou não corrigido para a direita ou esquerda; suave ou interrompido, ruído e percurso condilar), se há desvio da linha média em repouso ou em movimentos de retrusão, propulsão e durante as funções de mastigação, deglutição e fala. Se houver desvio mandibular em repouso, pode estar ocorrendo uma desarmonia nas forças musculares, dos músculos elevadores e abaixadores da mandíbula. 31

32 O limite de abertura bucal no comer, cantar, bocejar, tocar algum instrumento de sopro, entre outros, também devem ser observados. As funções estomatognáticas devem ser avaliadas; pois, é provável que sejam encontrados distúrbios na respiração que, associados à sintomatologia dolorosa, são comuns padrões respiratórios superior torácico e superficial (Correia,1991). Através da postura, é perceptível o predomínio de inclinação lateral da cabeça, modificando o eixo corporal e resultando na presença de tensão facial e cervical (Bianchini,1998; Anelli,1994). A mastigação apresenta com ritmo lento, os movimentos são predominantemente verticais e há presença de dor ou ruídos. Devemos notar se há trituração dos alimentos pelos dentes ou se são esmagados pela língua contra o palato. Em casos de mastigação unilateral, avaliar se é por hábito ou por alguma interferência. A deglutição, se há movimentos mandibulares, interposição lingual, contração da musculatura perioral e movimentos de ombro pescoço e cabeça. Para Bianchini (1998), a deglutição realiza-se com várias adaptações. É comum a presença de movimento brusco de elevação da laringe, contração da musculatura perioral e compensação póstero-anterior da cabeça. A autora defende que a alteração na deglutição é devido ao prejuízo na mastigação. Pela fala, podemos observar se há interposição ou sigmatismo anterior ou posterior para os sons /t / d / n / l / s / z /, e se ocorrem desvios mandibulares. Devemos avaliar se o paciente apresenta tensão na articulação ou travamento articulatório. 32

33 Bergel e Anelli (1997), Bianchini (1998) e Felício (1994) relatam a importância da avaliação vocal; pois, o paciente pode apresentar disfonia devido à tensão cervical, incoordenação respiratória e redução da amplitude articulatória, apresentando uma qualidade vocal monótona, áspera ou rouca. Devemos analisar os maus hábitos, se presentes, qual a freqüência, a intensidade e a duração. Podemos avaliar o quanto eles são prejudiciais para um funcionamento coordenado e sem dor das ATMs. Na avaliação, pedimos ao paciente que tente localizar e descrever a dor. Às vezes isso não é possível, pois a dor é presente em mais de uma fonte. 6- DIAGNÓSTICO Como a etiologia das Disfunções Temporomandibulares é multifatorial, o diagnóstico deve ser multidisciplinar. Felício (1994), Anelli (1997), Wanderlene (1997), Bianchini (1998), Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998) são unânimes em afirmar que é necessário um diagnóstico diferencial de outras patologias, que podem produzir dores faciais ou musculares e outros sintomas parecidos como: neuralgias, carcinoma nasofaríngea, isquemia do miocárdio, doenças de glândulas salivares, tumor do nervo acústico, neuralgia trigeminal por esclerose múltipla e outras. É de suma importância que o diagnóstico seja correto, pois é através dele que coletamos e integramos maiores informações sobre o paciente. Para Steenks (1996) e Junqueira (1990), o diagnóstico costuma ser mais fácil quando estão presentes ruídos, dores e limitações na mobilidade da ATM. 33

34 Porém, pode surgir superposição de sintomas, devido a outros fatores etiológicos atuantes em outras regiões, dificultando o diagnóstico. Felício (1994) relata a preocupação dos profissionais que atuam com DTMs e a dificuldade que as pessoas tem para descobrir o que se passa com elas. Procurando vários especialistas, na busca de uma solução, ficam sujeitas a diagnósticos e tratamentos inadequados que provocam iatrogenias. O terapeuta deve assumir o papel de escuta da história contada pelo paciente, integrando essas informações ao exame clínico, radiográfico, psicológico e neurológico, quando necessários, chegando a um diagnóstico adequado. Aos exames como eletromiografia, sonografia, tomografia computadorizada entre outros, somam-se os já realizados ajudando no diagnóstico, na opinião de autores como Felício (1994), Okeson (1998), Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998). 7- TRATAMENTO O tratamento da Disfunções Temporomandibulares (DTMs) envolve profissionais da área de saúde como; odontólogos, ortodontistas, fonoaudiólogos, psicólogos e fisioterapeutas. O tratamento exige um conhecimento profundo da etiologia do problema, assim como uma capacidade para obter informações sobre a disfunção. Deve-se obter um eficaz conhecimento sobre neurofisiologia, métodos de diagnóstico, comportamento do paciente, faixa etária, sexo afetado e métodos de tratamento. Na maioria dos casos, o trabalho multidisciplinar é necessário e cabe ao fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar (após anamnese e avaliação), 34

35 cuidar bem de seu paciente e, junto com a equipe, estabelecer as prioridades do plano de tratamento (Steenks,1996). O autor refere que os pacientes reagem de formas diferentes ao tratamento, devido ao processo sociológico e psicológico. Para Crivello Jr (1987) é importante adequarmos o tratamento ao paciente. Em primeiro lugar devemos levar ao conhecimento do paciente os mecanismos e sintomas das DTMs e, se necessário, explicar sobre a importância, também, do tratamento psicológico. Como a etiologia é multifatorial e o tratamento multidisciplinar, passamos a descrever, resumidamente, o tratamento odontológico. Em seguida, com mais detalhes, o tratamento fonoaudiológico adequado e benéfico a pacientes portadores das DTMs. Felício (1994) relata o enfoque predominante do tratamento odontológico e analisa Santos Jr. que preconiza um trabalho de controle sintomatológico em que são utilizados: a) Font plateau (espaçador anterior) que provoca a desoclusão posterior. É indicado para casos de dor aguda, com limitação de abertura bucal. Não deve ser usado por mais de duas semanas. b) Sprays refrigerantes aplicados na região dolorosa ou injeções de substâncias anestésicas e uso de compressas úmidas e quentes sobre a musculatura que promove a circulação sanguínea, aliviando o espasmo e a dor. c) Dieta alimentar macia para evitar sobrecarga muscular. d) Exercitação da musculatura mastigatória, principalmente com exercícios contra-resistência, promovendo fortalecimento e relaxamento. 35

36 Molina (1995) também é adepto a tratamentos miorrelaxantes, três vezes ao dia, após compressas úmidas e quentes. O autor refere-se aos tratamentos de reabilitação onde existem faltas dentárias, a utilização das placas e férulas oclusais, o uso de desgaste seletivo e técnicas cirúrgicas, se necessário. Referese, também, que se a tensão emocional for o estímulo principal, o objetivo destes tratamentos pode não ser alcançado. Felício (1994) comenta o trabalho de Greene, que acredita que a terapia deve ser miofuncional; não apenas para relaxar e fortalecer músculos, mas também para reeducar as funções reflexo-vegetativas e fonação, estabelecendo um meio muscular bucofacial harmonioso, quando eliminadas as pressões danosas sobre os dentes e articulações. e)fármacos indicados como analgésicos. f)estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) de nervos e músculos. Acredita-se que esta estimulação tem como efeito a interrupção do ciclo dorespasmo-dor, por doze horas, relaxando a musculatura. g) Biofeedback Eletromiográfico que consiste em um treino de relaxamento muscular, a fim de dar condições ao paciente dele mesmo controlar a sua tensão psicossomática. h) Placa Oclusal: Feita de acrílico, recobre uma das arcadas dentárias, com o objetivo de corrigir a relação côndilo-fossa. A placa pode ser miorrelaxante, modificadora ou protrusiva e, afirma Crivello Jr. (1987), que é o método mais utilizado, devido à simplicidade e eficácia na sintomatologia dolorosa. Santos Jr. acredita que, após a fase de tratamento do controle da sintomatologia, podem ser indicadas terapêuticas irreversíveis, sendo necessário 36

37 o ajuste da oclusão, pelo desgaste de contatos prematuros, desgaste seletivo, tratamento ortodôntico ou cirurgias ortognáticas. Para Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998) a psicoterapia deve ser realizada pois, em muitos casos, pode ser o tratamento principal. Os autores ainda relatam que, antigamente, o tratamento oclusal era realizado para todos os pacientes de Disfunções Temporomandibulares. Este tratamento deveria eliminar a causa das DTMs, permitindo uma saúde normal. Mas, como a etiologia é multifatorial, nenhuma metodologia tem sido estabelecida. Com isso, o tratamento inicial não deve ter qualquer alteração irreversível no sistema mastigatório. Outras sugestões terapêuticas são: massagens, acupuntura, miomonitor, auto-sugestão e laserterapia. As massagens fazem aumentar a circulação sangüinea, aliviando o espasmo e a dor. A acupuntura estimula a produção de substâncias químicas endógenas, aliviando a dor (Rezende e Teixeira,1991 e 1992). O miomonitor é um aparelho elétrico que produz contrações isotônicas, relaxando a musculatura. A auto-sugestão é a repetição de frases ditas pelo paciente. Tem como objetivo educá-lo a não apertar ou ranger os dentes e conscientizá-lo das conseqüências que tais hábitos podem acarretar (Felício, 1994). A laserterapia melhora a microcirculação, favorecendo a drenagem linfática com liberação de substâncias tóxicas. 37

38 De acordo com o parecer de vários autores, o sucesso do tratamento das DTMs depende, em grande parte, do envolvimento que o profissional tem com o paciente. Tanto paciente, quanto profissional precisam estar embuídos em desempenhar seus diferentes, mas importantes, papéis que levam ambos ao mesmo objetivo, a cura. Crivello Jr. (1987) comenta que o tratamento cirúrgico só é efetuado se fracassarem todos os tratamentos conservadores. O objetivo do tratamento fonoaudiológico é adequar a tonicidade e mobilidade muscular, adaptando as funções estomatognáticas para alívio da dor muscular em repouso ou em função. Cabe ao fonoaudiólogo indicar ao paciente o consumo de uma dieta alimentar mais mole e pastosa, bem como orientá-lo sobre o limite de abertura bucal, pois podem ocorrer dor ou ruídos articulares durante os movimentos mandibulares. Para Felício (1994), o objetivo do tratamento fonoaudiológico é, além da eliminação da sintomatologia, o da educação do paciente para com a sua saúde, conscientizando-o e envolvendo-o como colaborador para a resolução do problema. A autora inicia o tratamento pelas técnicas de relaxamento, para que o paciente tenha a percepção de seu próprio corpo e de seus pontos de tensão. Em seguida, trabalha com a respiração, tornando-a diafragmática-abdominal e expandindo a capacidade respiratória e controle pneumofonoarticulatório, evitando hiperatividade muscular na região laríngea e na face durante a fonação. Trabalha, 38