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2 Acompanhamento nutricional de pacientes de Cabeça e Pescoço Vitor Modesto Rosa

3 Aspectos nutricionais da doença Câncer Tipo Localização Estágio Tratamento Radioterapia Sintomas Alteração no paladar Boca seca Diarreia Dificuldade para engolir Dor para engolir Falta de apetite Feridas na boca Intestino preso Náuseas e vômitos Cabeça e pescoço Dias, 2002; Waitzberg, 2000; Shils & Shike, 2003; Salvajoli JV, Souhami L, Faria SL., 1999.

4 Aspectos nutricionais da doença Alterações de macronutrientes CATABOLISMO INGESTÃO Câncer Tipo Localização Estágio Tratamento Radioterapia Sintomas Alteração no paladar Boca seca Diarreia Dificuldade para engolir Dor para engolir Falta de apetite Feridas na boca Intestino preso Náuseas e vômitos PESO Dias, 2002; Waitzberg, 2000; Shils & Shike, 2003;

5 Aspectos nutricionais da doença PESO Ao diagnóstico 80% gastro-intestinal 75% cabeça e pescoço Deficiência de aporte, transporte e utilização dos nutrientes pelo organismo Supressão Imunológica 20 a 40% de óbitos Estado geral Resposta ao tratamento Incidência de complicações Mortalidade Toscano et al., 2008; J Support Oncol 2007; 5: Zeman FJ. Nutrition and cancer. (2005) 9, S35 S38 Inui, A. 2002; OMS

6 Aspectos nutricionais da doença Alterações gustativas 15% 100% de pacientes com câncer Sabor residual metálico, sensibilidade e insensibilidade ao doce, intolerância ao amargo, disgeusia, ageusia, sensibilidade ao sal e alteração de olfato com o avanço da doença ou associado a QT e RDT Maior causa de aversão alimentar é a diminuição na ingestão alimentar Ravasco.Eur J Oncol Nurs. 2005;9(2):84-91.

7 Impacto Nutricional QT + RDT >70% dos pacientes sob tratamento apresentam Perda de Peso >5% de PP pobre prognóstico, mesmo após ajuste de performance status Desnutridos: mais propensos a infecções e toxicidades, mais complicações pós-operatórias. Aumento de custos Suspensão do tratamento Impacto na Qualidade de vida Baixa resposta ao tratamento Havrila, Read e Mack, Chapter 4. In: Clinical Nutrition for Oncology Patients. Marian e Roberts, 2011.

8 Impacto Nutricional Pacientes desnutridos em QT/RDT Programas de suporte (protocolos) Impacto no Metabolismo (catabolismo) Melhora da resposta imune (anabolismo) > Tempo/possibilidade de internação, > custos, > complicações e óbitos A correção da desnutrição antes e a manutenção do estado nutricional durante e após tratamentos antineoplásicos, melhora o estado nutricional, qualidade de vida e sobrevida. Kaushal, 2005; Bicudo-Salomão, 2006; Weimann, 2006.

9 Impacto Nutricional Cabeça e Pescoço: 7ª neoplasia maligna (> novos casos/ano) 10 ensaios clínicos randomizados com 536 participantes Sintomas + relacionados: disfagia, mucosite, náuseas Pré RT e/ou QRT: 3-52% desnutridos Durante RT e/ou QRT: 44-88% desnutridos Estudo Mexicano (30 pacientes no diagnóstico) 33% com perda de peso 43,3% estão em risco nutricional pela NRS ,6% da população apresentava desnutrição (ASG B + C) Langius et al Vázquez et al. 2013

10 Impacto Nutricional Suécia pacientes Cabeça e Pescoço (60 RDT / 118 RDT + Cirurgia) 6 meses pós RDT RDT RDT e cirurgia Manteve ou ganhou peso 23% 4% Perda de peso <5% 21% 15% Perda de peso entre 5% e 10% 17% 28% Perda de peso entre 10% e 20% 31% 42% Perda de peso >20% 8% 11% Ehrsson YT et al. 2012

11 Impacto Nutricional Pacientes > 18 anos com NE por mais 72 horas, triados e avaliados pelo SND-ICESP de março a maio de pacientes (31 de cabeça e pescoço) 21,6 24,8 14,4 15,2 7,2 6,4 4 6,4 Oliverira Filho et al. 2013

12 Impacto Nutricional Distribuição por especialidade dos pacientes atendidos pelo Serviço de Nutrição Ambulatorial no ICESP 1967 agendamentos (455 cabeça e pescoço) Distribuição percentual segundo estado e terapia nutricional de pacientes de cabeça e pescoço atendidos no ambulatório de nutrição. Ago/2013. ICES SND-Amb 2013

13 Impacto Nutricional Revisão com 10 ensaios clínicos randomizados (536 participantes) Em RT ou QRT concomitante Aconselhamento dietético individualizado X Aconselhamento dietético padrão ou dieta liberada sem restrição eficaz na manutenção do peso e/ou estado nutricional Aconselhamento dietético individualizado consisti no atendimento regular (durante o tempo) do nutricionista com objetivo de alcançar as necessidades individuais através de alimentação normal ou, se necessário, suplementos nutricionais adicionais e terapia nutricional enteral. Langius et al. 2013

14 Impacto Nutricional Estudo em pacientes com diagnóstico câncer de cabeça e pescoço em RDT G1- Orientação nutricional individual G2-Suplementação G3- Sem intervenção Suplementação e acompanhamento nutricional durante e após 3 meses da RDT consumo energéjco em G1 e G2 qualidade de vida em G1 (mais) e G2 qualidade de vida G3 após 3 meses, também piorou no G2 Ravasco, P. et al. 2005

15 Impacto Nutricional Imunomodulação Indicação Dieta enteral ou complemento alimentar que há nutrientes que atuam além de sua função alimentar Pacientes desnutridos submetidos a cirurgias de grande porte, traumas, queimaduras, pacientes em VM (c/ precaução para sepse grave) Stephen et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):

16 Terapia Nutricional DIAGNÓSTICO TRATAMENTO CUIDADOS PALIATIVOS TERAPIA NUTRICIONAL ADAPTADO CONFORME PROGRESSÃO DA DOENÇA ÓBITO Ingestão alimentar Qualidade de vida Portanto, é crucial avaliar e identificar os pacientes com câncer que estão desnutridos ou em risco de desnutrição e, em seguida, planejar seu cuidado nutricional Bozzetti et al., Clin Nutr. 2009; 28(4): (ESPEN 2009). Ravasco et al. Radiotherapy and Oncology 2003 ; 67(2): ; Ravasco et al. Journal of Clinical Oncology 2005; 23 (7), Cad. Saúde Pública. 2009;25(9): Eur J Cancer Care. 2012;21(5):

17 Terapia Nutricional Avaliação Nutricional Condições clínicas Sintomas Estado nutricional Condições e aceitação via oral Integridade do TGI Estado psicológico Expectativa de vida Necessidades de serviços especiais Identificar problemas Revisar Discutir Planejar Br J Community Nursing. 2009;14(10): Nutrition. 1996;12(3): Rev Bras Cancerologia. 2007;53(3):

18 Terapia Nutricional Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente Terapia Nutricional Sem complemento Oral Enteral Com complemento Cuidados Paliativos Calixto-Lima et al., 2010

19 Terapia Nutricional Objetivos Prevenira perda de peso Atingire mantero peso normal Reporas perdas de efeitos colaterais do tratamento Promover a qualidade de vida Proporcionar quantidades adequadas de proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais Eur J Cancer Care. 2012;21(5):

20 Terapia Nutricional Oral Sem complemento Conhecida como Aconselhamento dietético Orientação individualizada Orientação de: - Alimentação saudável - Fracionamento, consistência, variedade - Controle de sintomas Objetivo: - Melhorar qualidade da dieta Van Bokhort-de van der Schueren. Eur J Oncol Nurs. 2005; 9(2): S74-83.

21 Terapia Nutricional Oral Indicação Com complemento Ingestão alimentar < 75% das necessidades nutricionais em até 5 dias, sem perspectiva de melhora Conhecida como Terapia Nutricional Oral Orientação individualizada Orientação de: - Alimentação saudável - Fracionamento, consistência, variedade - Controle de sintomas Objetivo: -Melhorar qualidade da dieta - Melhorar aporte calórico Consenso de Nutrição Oncológica, INCA, 2009 Van Bokhort-de van der Schueren. Eur J Oncol Nurs. 2005; 9(2): S74-83.

22 Terapia Nutricional Oral Exemplos

23 Terapia Nutricional Enteral Indicação Ingestão alimentar < 60% das necessidades nutricionais em até 5 dias, sem perspectiva de melhora Conhecida como Terapia Nutricional Enteral Orientação individualizada Orientação de: - Volume e fracionamento - Formas de administração - Controle de sintomas Via de administração -CNG / CNE / GTT / JTT Objetivo: - Melhorar aporte calórico Consenso de Nutrição Oncológica, INCA, 2009 Van Bokhort-de van der Schueren. Eur J Oncol Nurs. 2005; 9(2): S74-83.

24 Terapia Nutricional Enteral Calorias 250mL Água Proteínas

25 Nutrição em Cuidados Paliativos Fase Terminal Não sofrem de fome e desidratação (do ponto de vista puramente fisiológico) Negligenciar cuidado básico? Não ofertar é? Alimentação não trata desnutrição (caquexia refratária, alterações hormonais e citocinas) O que fazer? Waitzberg, 2006

26 Nutrição em Cuidados Paliativos Objetivos Promover a sensação de bem-estar, conforto e qualidade de vida Nunca tentar impor complemento ou dieta Prevenir a perda de peso Prevenir ou aliviar sofrimento, dor ou sintomas que causam estresse Nuncatentar atingir o peso ideal Eur J Cancer Care. 2012;21(5):

27 Nutrição em Cuidados Paliativos Priorizar: Conforto do paciente (prazer de se alimentar) Controle de sintomas (evitar desconfortos desnecessários) Garantia do consumo (alcance de necessidades nutricionais mínimas) Como otimizar a dieta Via Oral? Apresentação Aparência Textura Cores Sabores variados Lanches X Refeições Terapia Nutricional Oral Pó Líquidos Portanto, Épreferívelnãocomeçar,ainiciaredepoisparar; Nunca fazer o paciente sentir-se culpado por não comer; Comidaehidrataçãopodemsercausadeestressenofinaldavida.

28 Título Conclusão principal Avaliar o estado nutricional ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL Melhorar a qualidade de vida Manter/ Recuperar estado nutricional Reduzir sintomas Prevenir Complicações

29 OBRIGADO