Tratamento do Queratocone com Implante de Anéis Intra-Estromais por Laser Femtosegundo Resultados de Acordo com a Nova Classificação SAANA

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1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original Tratamento do Queratocone com Implante de Anéis Intra-Estromais por Laser Femtosegundo Resultados de Acordo com a Nova Classificação SAANA Andreia M. Rosa; João Cardoso; Helena Vasconcelos; Miguel Ribeiro; Inês Marques; INTRODUçãO O queratocone é uma doença ectásica progressiva corneana, não inflamatória e bilateral, usualmente assimétrica, em que a córnea adopta a forma de um cone. 1 Existe adelgaçamento estromal, mais marcado no apéx do cone, e distorção da superfície corneana. A diminuição da acuidade visual deve-se principalmente ao astigmatismo irregular, à miopia e, em fases avançadas da doença, à cicatrização estromal. 2 O tratamento do queratocone baseava-se na correcção refractiva com óculos em estadios iniciais, lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases ou combinações de lentes rígidas e hidrófilas, lentes de contacto esclerais e transplante de córnea (lamelar ou penetrante) em fases mais avançadas. Os anéis corneanos intra-estromais, entretanto desenvolvidos, estão indicados em doentes com queratocone com visões diminuídas com óculos, intolerantes às lentes de contacto, como forma de adiar ou evitar o transplante de córnea. As principais vantagens dos segmentos intra-estromais são a reversibilidade, a estabilidade e a segurança, por tratar-se de um procedimento aditivo, intracorneano, que não necessita de manobras intraoculares, em que se acrescenta tecido à córnea. 3 Aos anéis intra-estromais podem posteriormente associar-se outras técnicas como lentes de contacto, lentes intraoculares fáquicas ou pseudofáquicas ou cross-linking do colagénio corneano. O implante dos anéis intra-estromais pode ser efectuado através da dissecção mecânica de um túnel estromal corneano ou, mais recentemente, com o auxílio de um laser femtosegundo, que permite programar exactamente a posição, diâmetro, profundidade, largura e comprimento do túnel desejado. A definição do local da implantação dos anéis intra- -estromais e as suas dimensões têm sido muito aleatórias e, desta forma, os resultados são imprevisíveis, havendo bons e maus resultados com um ou dois segmentos em queratocones aparentemente semelhantes. 4 Existem vários tipos de anéis intra-estromais no mercado: Intacts (Addition Techologies, Fremont, CA), Anéis de Ferrara (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brasil), CornealRing (VisionTech, Belo Horizonte, Brasil) e Keraring (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil). Os Keraring são anéis triangulares de PMMA (polimetilmetacrilato) disponíveis em diâmetros de 5mm (SI-5) e 6mm (SI-6) e espessuras de 150 a 350 µm com incrementos de 50 µm. O modelo SI-5, com a forma de triângulo isósceles e truncado no ápex em 40 µm, pode ter 90, 120, 160 ou 210 graus de comprimento de arco; o modelo SI-6, com a forma de triângulo escaleno e truncado no ápex em 120 µm, pode ter 90, 120, 150 e 210 graus. Esta variedade permite múltiplas combinações e, teoricamente, um implante melhor direccionado a cada doente. Para ser possível compreender os resultados topográficos e refractivos obtidos com o implante de anéis intra- -estromais, foi criada uma base de dados compilando 3450 olhos implantados entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2009, provenientes de nove cirurgiões ibéricos. Este trabalho culminou na criação da classificação SAANA, que tem por base um algoritmo simples e rápido, como se pormenoriza nos Métodos. O objectivo deste trabalho é avaliar os resultados da combinação de duas tecnologias inovadoras: a utilização do laser femtosegundo e da nova classificação SAANA no tratamento cirúrgico do queratocone. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

2 Andreia M. Rosa; João Cardoso; Helena Vasconcelos; Miguel Ribeiro; Inês Marques; MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados 24 olhos (23 doentes, 15 homens e 8 mulheres) com idades compreendidas entre os 22 e 65 anos (36.29 ± 9.10). Todos os doentes completaram, no mínimo, 3 meses de seguimento. Os critérios de inclusão foram queratocone com intolerância a lentes de contacto, transparência da córnea central, paquimetria mínima superior a 400 µm e espessura no local da incisão superior a 450 µm. Os doentes foram excluídos se apresentassem alguma das seguintes contra-indicações: queratometria superior a 70 D, antecedentes de hidrópsia, opacificação central da córnea, erosão corneana recorrente, infecção corneana activa, atopia grave e expectativas irrealistas acerca da finalidade da cirurgia. Avaliou-se a acuidade visual não corrigida (AVNC) e corrigida (MAVC), análise de Sheimplflug com Pentacam (OCULUS Optikgerate GmbH, Wetzlar, Alemanha) e topografia com Orbscan II (Bausch & Lomb GmbH, Feldkirchen, Alemanha). Classificação SAANA A classificação SAANA baseia-se em dois critérios: simetria e axialidade. Os anéis podem ser simétricos (2 anéis iguais) ou assimétricos (2 anéis diferentes ou um só anel), axiais (no eixo mais plano) ou não axiais (num eixo afastado do mais plano em pelo menos 30 ), o que compõe o acrónimo SAANA (Simétrico, Assimétrico, Axial, Não Axial). A posição dos anéis é obtida a partir desta classificação, identificando o tipo de ectasia em causa (figura 1). O eixo do coma é também considerado na escolha do local de implantação do anel. Enquanto nas ectasias marcadamente assimétricas (AA1 e AA2) o eixo do coma coincide geralmente com o eixo mais plano, nas ectasias intermédias (SNA, ANA 1,2 e 3) aproxima-se mais do eixo mais curvo. Nestes casos, a escolha pode recair sobre o eixo do coma ou sobre um eixo intermédio entre o eixo comático e o eixo mais plano, dependendo dos valores em causa. Nas categorias SAANA assimétricas (AA1, AA2, ANA1, ANA 2 e ANA3) são implantados 1 ou 2 anéis de acordo com o cilindro topográfico (tabela 1). A espessura do anel está ainda limitada pela paquimetria corneana no local de implantação, de acordo com a tabela 2. Tabela 1 Selecção da combinação dos segmentos em função do astigmatismo corneano. (=) significa que os segmentos têm a mesma espessura e (-50) que o segmento superior é 50 µm menor que o inferior (Cortesia de Jose F. Alfonso, comunicação pessoal, Reunião da Cirurgia Implanto-Refractiva de Portugal, Albufeira 2010) Cilindro Anel de 6mm a 70% da espessura corneana / 150º / 150º º (-50) / 150º º (=) / 150º ou 90º (-50) / 120º º (=) / 120º º (=) / 120º Tabela 2 Espessura do anel inferior de acordo com a paquimetria corneana na zona óptica dos 6mm (Cortesia de Jose F. Alfonso, comunicação pessoal, Reunião da Cirurgia Implanto-Refractiva de Portugal, Albufeira 2010) Fig. 1 Possíveis padrões de implantação de anéis intracorneanos: classificação SAANA. De acordo com o tipo de ectasia na topografia corneana, os anéis são implantados em posição simétrica, assimétrica, axial (no eixo mais plano) e não axial (distante do eixo mais plano em pelo menos 30 ). Nas classes assimétricas, são usados 1 ou 2 anéis de acordo com o astigmatismo corneano. Espessura corneana (ZO 6mm) Espessura do anel inferior µm 200 µm µm 250 µm µm 300 µm 254 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Tratamento do Queratocone com Implante de Anéis Intra-Estromais por Laser Femtosegundo Resultados de Acordo com a Nova Classificação SAANA Procedimento cirúrgico Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia tópica. O reflexo de Purkinje foi usado como ponto central da córnea e assinalado com marcador cirúrgico, bem como as 6 horas no limbo corneano. A espessura da córnea foi avaliada ao longo do trajecto do anel com paquímetro ultrassónico (Corneo-Gage Plus, Sonogage,Inc). A incisão foi efectuada no meridiano mais curvo e a profundidade de implantação foi 70% da espessura corneana local. Foram utilizados preferencialmente anéis de 6 mm desde o seu aparecimento no mercado. Quando foi implantado um segmento de 6 mm, o laser femtosegundo (Intralase 60-kHz, Intralase Corp) foi programado para criar um túnel com diâmetro interno de 6 mm e externo de 7.1 mm; no caso dos segmentos de 5 mm estes parâmetros foram de 5.0 e 5.8 mm, respectivamente. Os anéis foram implantados imediatamente após a passagem do laser. Foi necessário completar o túnel com dissector manual em dois casos. Em dois doentes foi aplicado um ponto de sutura 10/00 no local da incisão. Uma lente de contacto hidrófila foi aplicada em todos os doentes e retirada no 1º dia pós-operatório. Os doentes foram observados um dia, 1 semana, 1 mês e 3 meses após a cirurgia, sendo a topografia por Orbscan e Pentacam repetida nesta última visita. Alguns doentes tiveram ainda consultas aos 6 meses e mais de 1 ano após a cirurgia. A medicação pós operatória consistiu em colírio de antibiótico (ofloxacina a 0.3%) e corticóide (dexametasona 0.1%) 4 vezes por dia durante 2 semanas. Análise estatística Tabela 3 Dados demográficos e refractivos pré e pós implante de segmento de anel estromal Keraring (3º mês) em doentes com queratocone. MAVC= melhor acuidade visual corrigida na escala de Snellen. Foram usados valores absolutos (sem sinal) para cálculo do cilindro refractivo médio Pré-operatório 3º Mês P Nº olhos 24 = Sexo Mulheres 8 = Homens 15 = Idade Média ± DP 36.3 ± 9.1 = Mín/Máx 22/65 = MAVC Média ± DP 0.39 ± ± 0.20 P <.001 Mín/Máx 0.2/ /1.0 Equivalente esférico Média ± DP ± ± 2.44 P <.001 Mín/Máx -7.5/ /+0.5 Cilindro Média ± DP 3.57 ± ± 1.94 P=.004 Mín/Máx -6.0/+4-8.0/+2.0 Astig topográfico Média ± DP 3.53 ± ± 1.59 P=.03 Os dados foram introduzidos em ficheiros Excel e analisados com teste t de Student para amostras emparelhadas, tendo como nível de significância estatística p<0.05. RESULTADOS O tempo médio de seguimento foi 5.3 meses (de 3 a 17 meses). Verificou-se uma redução significativa do equivalente esférico (pré-operatório médio ± DP, ± 2.88 [de -7,5 a +4,50]; pós-operatório médio ± DP, ± 2.44 [de a +0.5]; p<0.01); Tabela 3. Houve uma redução do astigmatismo topográfico de 3.53 ± 2.7D para 2.68 ± 1.59D (p=0.03). Da mesma forma, o astigmatismo clínico diminuiu significativamente de 3.57D para 2.47D (valores absolutos). Fig. 2 Aspecto ao 1º dia pós-operatório do segmento de anel Keraring de 6mm e 150 de comprimento de arco. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

4 Andreia M. Rosa; João Cardoso; Helena Vasconcelos; Miguel Ribeiro; Inês Marques; A MAVC melhorou em 22 olhos (pré-operatório média ± DP, 0.39 ± 0.15; pós operatório média ± DP, 0.63 ± 0.20; p<0.001). Houve um ganho de 3 ou mais linhas em 10 doentes, em 2 casos não houve melhoria da MAVC e não houve perda de linhas em nenhum doente. Verificou-se também uma redução na aberração do coma (componente de 3ª ordem Z3) de 3.44µm para 2.66µm, embora a diferença não seja significativa. O coeficiente de aberrometria pré-operatório era 2,47 e pós-operatório 2,58. A classificação SAANA era AA1 em 13 dos 24 olhos, ANA1 em 4 olhos, SA em 3 olhos, AA2 em 2 olhos e SNA1 em 2 casos. DISCUSSÃO O implante de anéis estromais actua como uma adição de material à média periferia da córnea, fazendo a superfície anterior da córnea assumir uma posição mais anterior no local de implantação e, consequentemente, achatando da parte central. 5 Contudo, esta técnica, apesar de amplamente utilizada nos últimos anos, apresenta limitações relacionadas com a sua imprevisibilidade, decorrente da utilização pouco direccionada em função das características do queratocone. A utilização do equivalente esférico para a selecção do anel, por exemplo, não tem em consideração os componentes astigmático e esférico da refracção do doente. A classificação SAANA traz uma nova perspectiva ao tratamento do queratocone, ao considerar as características topográficas do queratocone, o astigmatismo e a aberração comática. O desconforto visual em doentes com queratocone e com a córnea transparente advém da miopia, do astigmatismo e das aberrações de alta ordem, sobretudo o coma. 6 De uma forma simples, a wavefront de um olho é uma secção do conjunto de raios de luz que sai desse olho quando fixa um ponto de luz. 7 Se o sistema fosse perfeito, todos os raios seriam paralelos e a wavefront seria completamente plana. Mas, na realidade, as propriedades de focagem da córnea e do cristalino não são completamente uniformes, pelo que a wavefront do olho humano não é igual à ideal, e essa diferença ou desvio (aberrometria) pode ser quantificada e representada. 7 É quantificada em raiz quadrada dos desvios (root mean square deviations, RMS) e representada em mapas tridimensionais dos polinómios de Zernike. 8 Os polinómios de 2ª ordem (astigmatismo e desfocagem) representam a refracção esferocilíndrica e também são chamados de aberrações de baixa ordem. 7 As aberrações de alta ordem correspondem aos polinómios de Zernike de e acima da 3ª ordem, sendo os mais relevantes: coma, aberração esférica e trefoil. No coma, os raios de luz de uma margem da pupila chegam mais rapidamente à wavefront, enquanto os raios do lado oposto chegam no fim, fazendo um ponto de luz assemelhar-se a um cometa. 9 O coma é frequente em doentes com transplantes de córnea descentrados, ablações por laser de excimer descentradas e queratocone. 10 De facto, os resultados do implante de anéis estromais são piores em queratocones com padrão comático elevado, eixo comático claramente distinto do astigmático e padrões irregulares de queratocone. 6 Os queratocones com coma elevado são geralmente muito assimétricos, com quase toda a ectasia distribuída inferiormente. 6 Nestes casos, pode ser preferível corrigir o coma primeiro, mesmo que isto implique um aumento do cilindro, sobre o qual se pode actuar mais tarde através da implantação de anéis e lentes intraoculares tóricas fáquicas ou pseudofáquicas (ANA3, figura 1). A magnitude e o eixo do coma foram especificamente considerados na escolha do anel a implantar, o que justifica uma redução do coma de 3.44µm para 2.66µm, apesar do aumento do coeficiente aberrométrico total. O aumento do coeficiente aberrométrico total aos 3 meses, referenciado igualmente por outros autores 3 vai diminuindo ao longo do tempo, atingindo valores inferiores aos pré-operatórios aos 24 meses de seguimento. 3 Quando existe redução no total das aberrações de alta ordem, esta deve-se à redução significativa no coma e nas aberrações tipo coma (coma like, que incluem a 3ª, 5ª e 7ª ordem dos termos de Zernike). 11 A explicação para este facto reside no próprio mecanismo dos anéis: ao regularizar a córnea, diminui o coma, mas, ao aplanar a córnea central, induz aberração esférica, que vai contribuir para o aumento da aberração total. Contudo, tratando-se de córneas altamente irregulares, este aumento de aberração esférica não parece ser visualmente significativo. 11 Relativamente à topografia corneana, obteve-se uma redução significativa da queratometria central, com consequente diminuição do cilindro e equivalente esférico refractivo, compatível com vários outros estudos. 11,12,13 Os anéis com menor comprimento de arco (90 e 120 ) têm maior efeito sobre o cilindro, enquanto os segmentos maiores têm maior efeito sobre a esfera. Os anéis mais grossos (250 e 300 µm) e mais superficiais exercem globalmente maior efeito, sendo geralmente preferível usar segmentos mais espessos, desde que não ultrapassem 60% da paquimetria corneana local. Neste estudo não ocorreram complicações como descentramento e extrusão, devido à precisão do femtosegundo na realização dos túneis. Foi necessário completar o túnel com dissecção manual em 2 casos, manobra que se realizou com toda a facilidade. 256 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Tratamento do Queratocone com Implante de Anéis Intra-Estromais por Laser Femtosegundo Resultados de Acordo com a Nova Classificação SAANA Fig. 3 Queratocone marcadamente assimétrico (classificação SAANA: Assimétrico, Axial, 1 ou 2 segmentos). A AV pré-operatória com ( ) era 4/10. O astigmatismo topográfico era 0.8 (K1=43.7 e K2=44.5D). Consultando a tabela 1, verifica-se que com o astigmatismo em causa está indicado implantar um só anel (AA1), como foi efectuado. A aberração comática pré-operatória e o coeficiente de aberração eram respectivamente 3.49 e 2.8. Três meses após o implante de segmento de anel estromal Keraring de 6 mm a AV era 10/10 com ( ). O coma desceu para 1.76 e o coeficiente de aberração para 1.7. Em conclusão, a introdução de anéis intra-estromais por laser femtosegundo baseada numa classificação que considera o queratocone nas suas múltiplas facetas (refractiva, topográfica e aberrométrica) constitui uma abordagem inovadora, verdadeiramente baseada na fisiopatologia da doença e extremamente promissora no tratamento do queratocone. Os resultados por nós apresentados são muito encorajadores, no entanto é necessário prosseguir o trabalho efectuado com maior tempo de seguimento e maior número de doentes, o que certamente permitirá refinar a classificação SAANA e criar linhas orientadoras mais claras em relação à correcção astigmática versus aberrométrica. bibliografia 1. Keratoconus. Rabinowitz, Y S. 1998; 42, Surv Ophthalmol, pp Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning didorders. Krachmer, J H, Feder, R S and Belin, M W. 1984; 28, Surv Ophthalmol, pp Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond assisted procedures. Pinero, David P, et al Sep; 116 (9), Ophthalmology, pp INTRACORNEAL RINGS (Intacs) FOR THE COR- RECTION OF KERATOCONUS. Murta, J N, et al. Paris: s.n., European Society of Cataract and Vol Nº 3 - Julho-Setembro

6 Andreia M. Rosa; João Cardoso; Helena Vasconcelos; Miguel Ribeiro; Inês Marques; Refractive Surgeons. 5. The theory of corneal curvature change with the intrastromal corneal ring. Fleming, J F, Wan, W L and Schanzlin, D J. 1989; 15, CLAO J, pp Alfonso Sanchez, J F, et al. Normograma de Implante de Segmentos Intracorneales mediante laser de femtosegundo para la correccion refractiva del queratocono. Oviedo: Instituto Oftalmologico Fernandez-Vega, Yanoff, M and Duker, J S. Ophthalmology. s.l. : Mosby Elsevier, Krueger, R R, Applegate, R A and MacRae, S M. Wavefront Customized Visual Correction - The quest for supervision II. s.l. : Slack Incorporated, Boyd, B F. Wavefront Analysis, aberrometers and corneal topography. s.l. : Highlights of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course. Refractive Surgery. s.l. : American Academy of Ophthalmology, Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction. Shabayek, M H and Alio, J L Sep; 114 (9), Ophthalmology. 12. One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation (Kera Ring) using femtosecond laser in patients with keratoconus. Coskunseven, E, Kymionis, G and Tsiklis, N S. 2008; 145, American Journal of Ophthalmology, pp Intacs in Advanced Keratoconus. Rohit MS, DNB, FRCS, et al. 2008; 27, Cornea, pp Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia