ATIVIDADE TEÓRICA SEM CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO

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1 ATIVIDADE TEÓRICA SEM CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancário aposentado. MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente consulta na emergência com queixas de dor abdominal na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de febre de até 38,5 o C e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de piora da dor, febre mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de longa data, com uso esporádico de laxantes, associado a eliminação de fezes sibalosas. Refere também distensão abdominal eventual e flatulência, acompanhadas de dor abdominal tipo cólica há anos. REVISÃO DE SISTEMAS: a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente b) Hipertensão arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia. c) Depressão: Antidepressivo tricíclico de uso diário há 9 anos a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1 o C. b) Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular bem distribuído. c) Ausculta cardíaca: Normal. d) Exame abdominal: Leve distensão generalizada, dor a palpação em todos os quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, com dor a descompressão súbita da parede abdominal nestas regiões mais dolorosas. RHA+ mas de intensidade diminuída. e) Toque retal: Ausência de fezes na ampola retal, sem massas palpáveis. DISCUSSÃO: 1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima. 2. Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados à doença diverticular não complicada. 3. Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gênese da doença diverticular e justifique. 4. Elabore uma lista de procedimentos diagnósticos para o caso acima que poderiam ser usados: a. Na fase aguda da doença. b. Na fase crônica (antes da complicação). 5. Elabore um plano terapêutico para o caso acima.

2 HEPATITES IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionária pública, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dúvida diagnóstica. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia, náuseas e alguns episódios de vômitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos próximos dias notou escurecimento da urina e icterícia. O quadro persistiu por aproximadamente 15 dias. Nesse período consultou com clínico que solicitou exames laboratoriais e ecografia, tendo recebido o diagnóstico de hepatite viral pelo vírus C. Evoluiu com melhora completa do quadro clínico, mas com persistência das alterações laboratoriais hepáticas. Procurou o serviço de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro, praticamente assintomática, mas com dúvidas sobre o diagnóstico e sobre a conduta terapêutica. REVISÃO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu duas intervenções cirúrgicas eletivas de correção de miopia/astigmatismo. Não refere nenhuma intercorrência associada aos procedimentos cirúrgicos. Nega transfusões sanguíneas. encontrava-se em bom estado geral, anictérica, afebril, mucosas úmidas e coradas, lúcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou apenas fígado 3 cm abaixo do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso, indolor e com consistência normal. O restante do exame físico foi normal. EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alterações significativas das transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, anti- HVA IgM-, Anti-HBc IgM-, Anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-hcv fracamente positivo e PCR quantitativo do vírus C maior que 5 milhões. No dia 15/12/07 as transaminases diminuíram significativamente, sem normalizar e a o PCR do vírus C diminuiu para cópias. No dia 10/01/08 a contagem viral diminuiu para cópias e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o anti-hcv foi positivo. No final de janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas semelhantes ao inicio do quadro clínico, mas com menor intensidade. No dia 25/01/08 o PCR quantitativo do vírus C se elevou para cópias e as transaminases sofreram significativa elevação (mais de 10 vezes o LSN). DISCUSSÃO 1- Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crônico de hepatite? 2- Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames imunológicos que devemos solicitar? 3- Quais são os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta paciente? 4- Quais são os vírus que acometem secundariamente o fígado dando hepatite aguda? 5- Qual a evolução natural desta hepatite viral C? Há risco de cronificação? 6- Qual a evolução clínica de uma hepatite viral B? 7- Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite? 8- Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crônica? 9- Quais são as medidas preventivas para evitar o contágio/disseminação de hepatites virais?

3 CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTA IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 55 anos, viúvo, pintor, natural e procedente de Porto Alegre. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de volume abdominal no último mês. Astenia marcada nos últimos dias e edema de MsIs. História de uso de álcool sob forma de destilados há mais de 20 anos, tendo aumentado ingesta para 120 g/dia nos últimos 5 anos desde a morte da esposa. REVISÃO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cig/dia há 40 anos. Tosse crônica com espectoração. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica há 20 anos, tendo sido transfundido HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe 75 anos cardiopata. Pai desconhecido. PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento Regular nutrição, corado, anictérico Aranhas vasculares no tronco e região cervical Eritema palmar PA: 110/70 Tórax com aumento no diâmetro AP ACV: 80 bpm Pulmões: roncos esparsos Abdome: globoso, circulação colateral tipo porta, volumosa ascite MsIs: edema 2/4+ PROBLEMAS: Ascite: edema MsIs Etilismo crônico Astenia Tabagismo Tosse crônica Histórico de transfusão QUADRO CLÍNICO / EXAME FÍSICO Formas de apresentação: Ascite Icterícia Hemorragia digestiva EPS Mecanismos fisiopatogênicos: Cirrose Hipertensão porta Ascite PBE hidrotórax EPS Manejo

4 PANCREATITES IDENTIFICAÇÃO: feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre, advogada. QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal de forte intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o dorso, associada a náuseas e vômitos alimentares. Nos últimos dois meses vinha apresentando episódios dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade, usualmente à tarde, após refeições pesadas, mas eles sempre se resolviam espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa vez, a dor não melhorou e ela procurou o serviço de emergência. REVISÃO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos últimos cinco anos, após nascimento último filho. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais. HISTÓRIA FAMILIAR: pai com HAS, mãe com história de colelitíase. HPS: casada, três filhos, sedentária, nega álcool ou fumo. Estressada com as atividades profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma grande causa judicial. Lúcida, orientada, ictérica, sudorética, apirética. TA= 115/70 mmhg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm. Abdômen: levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação profunda de epigastro e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação peritoneal. Demais do exame físico: sem alterações. EXAMES LABORATORIAIS: Hematócrito=46%, hemoglobina=15g/dl Leucócitos = mm 3, com 82% neutrófilos e 16% linfócitos Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl ALT=92 UI/l (normal até 42), AST=78 UI/l ( normal até 40) Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal até 160), gama-gt=80 UI/l (normal até 18) amilase=1.249 UI/l Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumopertônio. DISCUSSÃO: 1. Qual é diagnóstico sindrômico deste quadro abdominal agudo? 2. O diagnóstico mais provável é de pancreatite aguda. Qual a etiologia para este caso? 3. O quadro apresentado contempla o diagnóstico de colecistite aguda? E de pancreatite crônica? 4. Quais os exames subsidiários necessários para avaliar a gravidade do quadro? 5. Qual a classificação clínica das pancreatites agudas - critérios. 6. Qual a importância de solicitar a lípase sérica? 7. Qual a conduta clínica inicial no manejo do quadro? 8. Qual o próximo passo para o diagnóstico? 9. Qual a importância da tomografia computadorizada de abdômen? 10. Quando devemos indicar o manejo endoscópico? 11. Quando está indicada a cirurgia pancreática? 12. Quando está indicada a cirurgia de colecistectomia?

5 NEOPLASIAS DE PÂNCREAS E PERI-AMPULARES IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 59 anos, branca, comerciante, natural e procedente de Tramandaí. QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto, distensão abdominal e icterícia. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há 1 mês, começou com sensação de distensão abdominal, mal-estar e emagrecimento de 7 Kg. Há 2 semanas, observou icterícia associada à colúria e acolia. Ausência de episódios prévios. REVISÃO DE SISTEMAS: HAS e DM2 em tratamento HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Nega alergias Nega tabagismo e etilismo. Nega internações ou cirurgias prévias. EXAME FÍSICO Bom estado geral, lúcida, orientada, coerente, hidratada, ictérica FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 21mrpm AP: MVUD, sem ruídos adventícios ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro Abdômen: moderadamente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, manobras de macicez móvel e piparote positivas (suspeita de ascite). Massa palpável em HD, com consistência elástica, provavelmente vesícula biliar. LABORATÓRIO Htc 28% Hb 9,5 VCM 82 L (B6%) Bilirrubina total(bt): 13,8 BD: 13,4 FAL 1173 ( UI/L) Gama GT: 1052 (12-43 UI/L) TP: 62% Albumina 2,4 TGO 42 (14-36 UI/L) TGP: 48 (9-52 UI/L) DISCUSSÃO 1- Hipótese diagnóstica 2- Diagnóstico diferencial 3- Abordagem diagnóstica 4- Abordagem terapêutica CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO 1- Diagnóstico diferencial de icterícia - Obstrução biliar extra-hepática X intra-hepática - Outras causas de icterícia 2 Neoplasia de pâncreas e periampulares - Estadiamento - Tratamento - Intenção curativa - Paliação (cirúrgica / endoscópica)

6 DRGE/ESÔFAGO DE BARRETT IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro químico. QUEIXA PRINCIPAL: Azia HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata pirose há mais de 20 anos, sem nunca ter realizado investigação. Veio à consulta por apresentar piora dos sintomas, com três episódios de regurgitação noturna associados à tosse e dispnéia. Vem observando pirose diária pós prandial, de duração aprox. de 30 minutos, com alívio na ingestão de água ou leite. Em algumas ocasiões, notou discreta disfagia aos sólidos. REVISÃO DOS SISTEMAS: Olhos: óculos há 10 anos Orofaringe: pigarro matinal Pele: psoríase MMII: Varizes em MMII Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 4 anos Ap. Resp: Tosse Crônica ; asma na infância Ap. Digest: Pirose há 20 anos; Pensa ter gastrite nervosa ; Hábito intestinal sem alterações. Ap. Neurol: Enxaqueca Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqüentes ao exterior. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfusão, fumo e álcool ocasional. ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isquêmica e mãe falecida por Ca de mama. Irmãos hígidos. MEDICAÇÕES EM USO: Paracetamol e nifedipina Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas. TA 140/100 FC 100bpm FR 12mrpm Peso: 100Kg Altura: 1,76m Boca: sp Pele: psoríase em cotovelos Ausentes linfadenomegalias AC: bnf rr 2t sem sopros AP: mv presente e simétrico sem ruídos adventícios AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias MMII: edema +/++++ PROPOSTA PARA DISCUSSÃO: 1. Manifestações típicas e atípicas de DRGE 2. Complicações e riscos de DRGE 3. Métodos de investigação de DRGE. Quem, como e quando? 4. Obesidade, medicações, hábitos de vida e alimentação na DRGE 5. Medidas não farmacológicas na DRGE 6. Medidas farmacológicas na DRGE 7. Cirurgia na DRGE

7 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FUNÇÃO RENAL Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre. Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que progrediu para anasarca. Consultou médico que, além do edema, verificou a presença de leve elevação da pressão arterial (130/90). Solicitou exames. Havia proteína (12,3 g/24 horas), bem como hematúria microscópica, nos exames da urina. O nível de albumina sérica era 1,8 g/dl e o colesterol era 342 mg/dl. A creatinina sérica era 0,8 mg/dl. Após consulta com nefrologista, foi submetida a punção biópsia renal, que revelou a presença de alterações compatíveis com Esclerose Segmentar e Focal. Foi tratada com corticosteróides por 6 meses, tendo reduzido a perda de proteína urinária para 3,1 g/24 horas. Após cerca de 12 meses do início da doença, novos exames mostraram uma creatinina de 1,1 mg/dl. Foi mantido o tratamento de sua doença. Apresentava, agora, aumento da pressão arterial (140/90), também. Retornou a controle com o nefrologista somente após 4 anos. Sua altura era 162 cm e seu peso era 56 kg. Não havia edema, sua pressão arterial era elevada (150/95), e foi outra vez avaliada laboratorialmente. O nível de albumina era normal. A creatinina sérica era 1,9 mg/dl. Havia hematúria no exame comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertensão, usando Enalapril. Manteve-se em controle clínico regular, a partir de então. Apesar de múltiplas modificações do esquema terapêutico, após 6 anos de evolução, sua creatinina era de 2,5 mg/dl. Havia proteinúria de 2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliação clínica, referia cansaço aos médios esforços, seu apetite estava algo reduzido, sua pressão arterial era 135/85 e seu peso era 52 kg. Exames mostraram creatinina de 4,9 mg/dl, hematócrito de 29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potássio sérico era de 5,1 meq/l e o fósforo era 5,3 mg/dl. Iniciou o uso de ecarbonato de cálcio, eritropoetina, e manteve a medicação antihipertensiva. Foi discutido com a paciente a possibilidade de iniciar proximamente substituição da função renal (hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua). A paciente implantou um cateter peritoneal. Há três meses, em nova avaliação, queixou-se de prurido cutâneo, insônia, náuseas ocasionalmente e redução do apetite. Sua creatinina era 5,9 mg/dl, o hematócrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potássio era 5,6 e o fósforo era 6,2 mg/dl. Foi iniciada a substituição da função renal, pelo método escolhido pela paciente. Iniciou avaliação para transplante renal, também.