Gabarito. 1 a Questão: (25 pontos)

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1 1 a Questão: (25 pontos) Paciente do sexo masculino, 55 anos, peso atual 60Kg, altura 180cm, hipertenso, fumante de 20 cigarros/dia, tem história de perda de peso progressiva não intencional de 12kg há 6 meses. Deu entrada na emergência com hematêmese abundante. Após rápida lavagem gástrica, foi realizada endoscopia digestiva alta com biópsia e achado de adenocarcinoma gástrico. O procedimento cirúrgico realizado foi Gastrectomia total com fechamento do coto duodenal, reconstrução por esôfago-jejuno anastomose, jejunostomia distal e drenagem da anastomose esôfago-jejunal. Sendo o tempo cirúrgico de 6 horas e a recuperação anestésica sem intercorrências. Na chegada à enfermaria, o exame físico do abdômen revelou ausência de distensão e de ruídos hidroaéreos. a) Considerando o procedimento realizado e a extensão do tempo cirúrgico, indique com quantas horas no pós-operatório deve-se iniciar a Nutrição enteral. Justifique sua resposta. (4 pontos) 24 a 48hs após a cirurgia. b) Indique no mínimo 4(quatro) fatores a serem considerados na escolha de uma formulação para nutrição enteral. (4 pontos) Integridade do sistema gastrointestinal do paciente; Osmolalidade; densidade calórica e protéica; tipo de proteína; carboidrato e gordura; composição de micronutrientes; de fibras; custo; viscosidade. c) Analisando a cirurgia realizada, deficiência de qual vitamina poderá ocorrer? Justifique sua resposta. (4 pontos) A anemia poderá ocorrer devido a deficiência de vitamina B12. Esta é absorvida principalmente no íleo por transporte em processo mediado pelo fator intrínseco, secretado pelas células parietais gástricas. Se há redução na porção gástrica, o fator intrínseco pode não ser produzido para permitir a absorção da Vitamina B12. O que acarretará no desenvolvimento da anemia. No quinto dia de pós-operatório, o paciente iniciou quadro de febre, hipotensão, taquicardia, dispnéia, discreta distensão abdominal, leucocitose e saída de 200ml de líquido purulento pelo dreno. É confirmada a presença de fístula esôfago-jejunal por fistulografia. Nutrição Especializção Oncologia 1

2 d) Posicione-se quanto à necessidade de mudança de conduta face ao diagnóstico de fístula. Justifique sua resposta. (4 pontos) Continuar o uso de Nutrição enteral e observar evolução do paciente. O Paciente apresentou síndrome de dumping após algumas semanas de pós-operatório. e) Cite pelo menos 3 (três) sintomas clínicos que este paciente pode ter apresentado. (6 pontos) Plenitude abdominal; tontura; diarréia; náuseas; cólicas; sudorese. f) Quais seriam as recomendações nutricionais neste caso? (3 pontos) Recomendações: Evitar líquidos às refeições, retardar o tempo de trânsito (com uso de fibras), comer em pequenas quantidades. Quesito do programa: Terapia Nutricional Enteral; Digestão absorção e metabolismo dos nutrientes; Pré e pós operatório das cirurgias do tratogastrointestinal; Nutrição no câncer; Dietoterapia e cuidado nutricional. Fonte:Krause MV, Mahan LK, Escott-Stump S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 9 a ed. São Paulo; Waitzberg DL.Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; a Questão: (15 pontos) S.S.R, sexo feminino, 24 anos de idade, com diagnóstico de doença de Crohn, foi encaminhada por seu médico ao ambulatório de nutrição para aconselhamento dietético. Paciente relata quadro de diarréia crônica com muco e esteatorréia nos últimos 2 meses acompanhada de dor abdominal principalmente em quadrante inferior direito, anorexia, fadiga, perda de peso de 5kg desde o início dos sintomas. Ela mede 1.55 cm e no momento pesa 48,6kg. a) Estime as necessidades protéico-calóricas da paciente segundo as recomendações de Krause. (5 pontos) Kcal/ Kg de peso ideal e 1,0 à 1,5 de ptn/ Kg peso ideal. Nutrição Especializção Oncologia 2

3 b) Considerando a história clínica da paciente, indique quais as carências de minerais que podem surgir. (5 pontos) Cálcio, magnésio e zinco. c) Indique as principais restrições dietéticas necessárias nessa fase aguda da patologia. (5 pontos) Dieta com reduzido teor de gordura e isenta de lactose. Quesito do programa: Metabolismo digestão e absorção de nutrientes: Distúrbios do Trato Gastrointestinal. Fonte: Krause MV, Mahan LK, Escott- Stump S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 9 a ed. São Paulo; a Questão: (15 pontos) Paciente do sexo masculino, 5 anos de idade, 17kg e diagnóstico recente de doença celíaca. Apresenta má-absorção de nutrientes, diarréia e emagrecimento. a) Cite pelo menos 3 (três) cereais que devem ser excluídos da dieta deste paciente. (5 pontos) Trigo; centeio; cevada e aveia. Pontuação: 3 ( pontuação máxima), 2 ( 50%) e 1 (25%) b) Indique as recomendações nutricionais de energia e proteína para esta criança, segundo a RDA. (5 pontos) 1.530Kcal e 18,7 g de proteína. c) Cite 3 (três) indicadores antropométricos de acompanhamento nutricional indicados para este caso. (5 pontos) Peso/idade e Estatura/idade (waterlow); circunferência muscular do braço; circunferência torácica; circunferência craniana e prega cutânea tricipital. Quesito do programa: Avaliação nutricional, Nutrição infantil e alteração gastrointestinal. Fonte: Kelts DG, Jones EG. Manual de nutrição infantil. Rio de Janeiro: Guanabara; Krause MV, Mahan LK, Escott-Stump S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 9 a ed. São Paulo: Roca; Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição Moderna na saúde e na doença. 9 a ed. Manole Ltda Nutrição Especializção Oncologia 3

4 4 a Questão: (15 pontos) Contexto 1 V.A.S, sexo masculino, 57 anos, procurou o P.S de um hospital geral com quadro de distensão e dor abdominal principalmente em epigástrio, com irradiação para dorso, de forte intensidade, com início súbito há 10 horas, sem melhora com analgésicos orais. Relatava também náuseas e 2 episódios de vômitos alimentares. Paciente etilista crônico, 10 doses de cachaça por dia. Ao exame físico encontrava-se emagrecido, hipocorado, desidratado. Peso atual de 68 kg, altura de 180 cm, peso habitual de 84kg com perda de peso de 19% em 2 meses. Massa muscular com 60% e adiposa com 50% de adequação, respectivamente. Após detalhada avaliação do quadro clínico e provas laboratoriais (hemograma, eletrólitos, glicemia, níveis séricos de amilase e cálcio, provas de função hepática e gasometria arterial), foi solicitada tomografia computadorizada de abdômen total, com achado positivo para necrose pancreática. Paciente encaminhado para intervenção cirúrgica. a) Com base nos parâmetros antropométricos, indique seu diagnóstico nutricional. (5 pontos) Desnutrição grave ou severa. Contexto 2 No 3 dia de pós-operatório, paciente encontra-se na UTI em ventilação mecânica, abdômen distendido, ausência de peristalse e sinais vitais normais. b) Descreva a conduta nutricional nesse momento, de forma a minimizar perdas nutricionais. (5 pontos) NPT ou enteral elementar com sonda abaixo do ângulo de Treitz. c) Cite pelo menos 2 (dois) parâmetros laboratoriais que devem ser monitorados para nortear a evolução nutricional. (5 pontos) Monitorar amilase; lípase; cálcio; glicose. Quesito do programa: Avaliação Nutricional; Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Fonte: Waitzberg DL. Nutrição oral e parenteral na prática clínica. 3 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; Nutrição Especializção Oncologia 4

5 5 a Questão: (10 pontos) Um paciente do sexo feminino, com 60 anos, compareceu à consulta ambulatorial de nutrição após encaminhamento médico, com queixa principal de constipação intestinal. À avaliação nutricional apresentou IMC:35,8 kg/m 2 e circunferência da cintura de 200 cm. Apresenta ainda hiperuricemia. a) Com base nos dados apresentados, indique o diagnóstico nutricional, segundo os parâmetros da OMS. (5 pontos) Obesidade grau II. b) Indique as características da dieta mais adequada para este caso. (5 pontos) Dieta hipocalórica, hipopurínica e rica em fibras. Quesito do programa: Avaliação nutricional, Obesidade e alteração gastrointestinal. Fonte: Krause MV, Mahan LK, Escott-Stump S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 9 a ed. São Paulo: Roca; Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Tratado de Nutrição Moderna na saúde e na doença. 9 a ed. Manole Ltda a Questão: (10 pontos) A administração agressiva de alimentação, via parenteral ou enteral, em pacientes que não recebem nenhuma forma de nutrição por um período de tempo prolongado, pode ocasionar a complicação conhecida como Síndrome de Realimentação. Identifique as deficiências de eletrólitos que podem estar associadas neste período. Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia. Quesito do programa: Dietoterapia e cuidado nutricional. Fonte: Waitzberg DL.Nutrição oal, enteral e parenteral na prática clínica. 3 a Janeiro: Atheneu; ed. Rio de Nutrição Especializção Oncologia 5

6 7 a Questão: (10 pontos) A integralidade é um dos princípios orientadores do SUS. Analise como esse princípio se aplica na abordagem do paciente em sua área de especialidade. (no máximo 15 linhas) O conceito de integralidade é descrito com propriedade, referindo-se à articulação/ integração entre preventivo e curativo, individual e coletivo. Apresenta a idéia de que a integralidade, se aplica a cada caso e em todos os níveis de complexidade do sistema. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação e articulação/integração entre preventivo e curativo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação a articulação/integração entre individual e coletivo. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica a cada caso e a cada pessoa. Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica em todos os níveis de complexidade do sistema. Quesito do programa: SUS Fonte: Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080) Nutrição Especializção Oncologia 6