Emergências em Oncologia Pediátrica

Transcrição

1 Emergências em Oncologia Pediátrica Dr. Marcelo Cunha Lorenzoni Serviço de Hemato-Oncologia Pediátrica Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo Pelotas, 1º de dezembro de 2012

2 Emergências em Oncologia Pediátrica Algumas: como manifestação de doença oncológica antes do diagnóstico Outras: como consequência do tratamento Ou ainda: no momento de progressão ou recidiva do câncer

3 Emergências em Oncologia Pediátrica Missões do Pediatra: Reconhecer situação de emergência oncológica Manejo inicial Contatar centro de referência oncológica da região Ou, em caso de irreversibilidade do quadro, fornecer cuidados paliativos

4 Emergências em Oncologia Pediátrica

5 Emergências em Oncologia Pediátrica 1) Emergências Cardiotorácicas 2) Emergências abdominais 3) Emergências geniturinárias 4) Emergências neurológicas 5) Emergências metabólicas

6 1) Emergências Cardiotorácicas Síndrome de veia cava superior Síndrome mediastinal superior Derrame pleural Derrame pericárdico Tamponamento cardíaco Hemoptise maciça Pneumotórax Pneumomediastino

7 1) Emergências Cardiotorácicas Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior Coexistem em grande parte dos casos, sendo abordadas em conjunto Síndrome de veia cava superior Relação com obstrução de veia cava superior --> diminuição do retorno venoso de cabeça, pescoço, MMSS e porção superior do tórax Síndrome mediastinal superior Relação com obstrução de traqueia ou de brônquio fonte, comumente o direito --> mais complacentes e de menor calibre em lactentes e pré-escolares

8 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior Sinais/sintomas --> em geral, de evolução rápida Tosse/dispneia Ortopneia Sibilância Estridor Edema facial/pletora Derrame pleural Derrame pericárdico *Sintomas piores na posição supina

9 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior Etiologia Neoplasia (causa principal) linfomas, leucemias (LLA), neuroblastoma Granuloma mediastinal Infecção (histoplasmose) Trombose venosa por acesso venoso central

10 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior Manejo RX tórax -massa de mediastino superior anterior, com desvio de traqueia para o lado oposto - derrame pleural/pericárdico TC tórax - maior detalhamento da anatomia *porém: evitar sedação/anestesia geral se massa mediastinal HMG/PLT/LDH --> muitas vezes podem elucidar a pista diagnóstica para leucemias e linfomas

11 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior

12 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior

13 Síndrome de veia cava superior/síndrome mediastinal superior Contatar centro de referência oncológica da região, a fim de: -obtenção de espécime tecidual pelo método menos invasivo possível - manejo suporte até o diagnóstico definitivo (controle metabólico prevenção da síndrome de lise tumoral; corticoterapia e quimioterapia conforme o caso) ** Lembrar: não dar corticoide antes de terem sido coletados os espécimes para diagnóstico Doutor, se não sabe o que a criança tem, não dê Meticortem!

14 Derrame pleural/derrame pericárdico Exsudato: -Proteínas > 2,5 g/dl - Alta contagem celular ** Etiologia: infecção, neoplasia Transudato: -Proteínas < 2,5 g/dl - Baixa contagem celular ** Etiologia: IC, hipervolemia, hipoproteinemia, compressão tumoral de estruturas vasculares

15 Derrame pleural/derrame pericárdico Sinais/sintomas Dispneia Ortopneia Tosse Dor torácica Assintomático --> descoberta incidental por imagem

16 Derrame pleural/derrame pericárdico Abordagem Imagem: -RX tórax --> detecção de derrame pleural - Ecocardiograma --> maior acurácia para derrames pericárdicos Coleta de líquido de derrame para análise Coleta de HMG/PLT/LDH Toracocentese/pericardiocentese de alívio Eventualmente, drenagens repetidas são necessárias (doença terminal/refratária) Neste caso, considerar pleurodese química (talcagem, tetraciclina) ou pleurectomia/pericardiectomia

17 Derrame pleural/derrame pericárdico

18 Tamponamento cardíaco Sinais/sintomas --> típicos de ICE Tosse Dispneia Taquicardia Dor torácica Cianose Hipotensão Pulso paradoxal Soluços Dor abdominal

19 Tamponamento cardíaco Mecanismo --> diminuição do débito cardíaco por compressão cardíaca Etiologia Derrame pericárdico Inflamação/infecção pericárdica (causa mais comum em imunossuprimidos) Fibrose pericárdica actínica Oclusão do VD por trombo (tumor de Wilms, com trombo na veia renal até coração direito)

20 Tamponamento cardíaco Imagem RX tórax: -coração com aspecto de moringa ou saco d água - derrame pleural

21 Tamponamento cardíaco Eletrocardiograma: -QRS de baixa voltagem -onda T achatada ou invertida

22 Tamponamento cardíaco Ecocardiograma: - elucida derrame - achados de espessamento ou mesmo de tumor pericárdico

23 Tamponamento cardíaco Suporte inicial O 2 Decúbito elevado Hidratação *Contra-indicados os diuréticos hipovolemia diminui débito sistólico Contatar centro de referência - Remoção imediata do líquido pericárdico - Tratamento específico da doença de base

24 Pneumotórax/pneumomediastino Raramente se dão como quadro de neoplasia ainda não diagnosticada Mais comumente: achado incidental em RX tórax

25 Pneumotórax/pneumomediastino Etiologia Infecção Vômitos induzidos por QT Perfuração esofágica Doença metastática Fibrose pulmonar por RT ou QT (bleomicina) Histiocitose pulmonar

26 Pneumotórax/pneumomediastino Abordagem O 2 a 100% Se volume grande: drenar + manter dreno Pleurodese química (se recorrente)

27 Hemoptise maciça Em geral, tumores pediátricos não causam hemoptise maciça por si só, ocorrendo sim em razão das intercorrências oncológicas Consequências: Trombose de via aérea --> oclusão de via aérea --> asfixia Exsanguinação (rara)

28 Hemoptise maciça Etiologia Aspiração de sangue proveniente de epistaxe Aspergilose pulmonar invasiva (causa mais comum de hemoptise maciça em pacientes oncológicos) Imagem (aspergilose pulmonar invasiva) RX tórax: lesão nodular cavitária ou infiltrado com halo periférico

29 Hemoptise maciça TC tórax: -sinais de halo ou vidro despolido - sinal de crescente (antiga cavitação)

30 Suporte imediato Hemoptise maciça O 2 a 100% IOT (para prevenir asfixia) Broncoscopia --> localizar áreas de hemorragia, estancando-as *Se local de hemorragia conhecido --> decúbito para o lado do foco de sangramento (impedir coleção no pulmão não sangrante)

31 2) Emergências abdominais As emergências abdominais que ocorrem em pacientes não-oncológicos ocorrem da mesma maneira que nos pacientes com câncer, porém, no paciente oncológico, acabam se tornando incomuns quando comparadas em frequência com as emergências abdominais não relacionadas a neoplasia.

32 2) Emergências abdominais Hemorragia digestiva Obstrução intestinal Perfuração gastrointestinal Inflamação/infecção gastrointestinal Abscesso retal Colecistite/colestase Doença venooclusiva hepática Pancreatite

33 Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva Etiologia Varizes esofágicas --> sangramento de início súbito (hematêmese, melena) -Cirrose -Colangite - Fibrose hepatobiliar - Obstrução do sistema porta/hipertensão porta Úlcera de estresse Úlcera medicamentosa (corticoides) Síndrome de Mallory-Weiss (vômitos induzidos por QT)

34 Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva Manejo HMG/PLT/TP/KTTP Cabeceira elevada p/30-45 Expansão volumétrica/transfusão de hemácias Se febre --> associar antibióticos de amplo espectro SNG --> lavagem gástrica com SF repetidas vezes por 5-10 min se persistir sangue vivo: vasopressina por acesso central EV em infusão contínua (monitorização cardíaca contínua e de sinais de isquemia em extremidades) se persistência: ligadura endoscópica/esclerose química de varizes

35 Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta Medidas profiláticas Inibidores de receptores H 2 : ranitidina Inibidores de bomba de prótons: omeprazol

36 Hemorragia digestiva baixa Etiologia Hemorragia digestiva Infecções - Clostridium difficile - Cryptosporidium sp -Fungos -Tiflite(colite neutropênica) --> pista: dor abdominal, febre, diarreia, Blumberg Intussuscepção (por tumor, cirurgia ou abscesso) --> sangramento intermitente, com fezes em framboesa

37 Obstrução gastrointestinal Raramente por tumor primário em crianças (embora possa ocorrer em linfoma de Burkitt do íleo) Diagnóstico diferencial Íleo paralítico (narcóticos, QT vincristina) Aderências, estreitamentos pós-operatórios Intussuscepção Manejo NPO + SNG aberta em frasco Avaliação cirúrgica

38 Perfuração gastrointestinal Etiologia Obstrução intestinal não resolvida Úlcera sem resposta a tratamento farmacológico Infecção (tiflite, por ex.) Erosão pelo tumor primário/metástase penetrante

39 Perfuração gastrointestinal Manejo RX abdome de decúbito lateral esquerdo --> visualização de ar acima do fígado Ressecção + fechamento (emergência cirúrgica)

40 Inflamação/infecção gastrointestinal Etiologia Esofagite viral ou fúngica --> problema esofágico mais comum em criança em tratamento oncológico Tiflite (enterocolite neutropênica) Apendicite quadro similar (dor abdominal persistente, febre, diarreia)

41 Manejo Inflamação/infecção gastrointestinal HMG/PLT/HMC Imagem -RX abdome agudo: pneumatose intestinal

42 Inflamação/infecção gastrointestinal -TC/US abdome --> mais sensíveis que RX NPO Iniciar antibióticos de amplo espectro Encaminhar para centro de referência

43 Abscesso/fístula retal Mais comum em neutropenia, sobretudo LMA Sinais/sintomas Dor/sensibilidade anorretal Edema perirretal Manejo Antibióticos de amplo espectro Incisão e drenagem (somente se área de induração bem definida)

44 Colecistite/obstrução biliar Por tumor primário, é rara Normalmente, crianças sépticas, desidratadas, irritadas (colecistite acalculosa aguda) Imagem: Eco ou TC --> diagnóstico de colecistite calculosa x acalculosa Manejo Hidratação Antibiótico de amplo espectro Descompressão gástrica por SNG

45 Doença venooclusiva hepática (VOD venooclusive disease) Ocorre em decorrência de prejuízo da drenagem sanguínea do fígado para o sistema da veia cava inferior por obstrução de vênulas centrolobulares hepáticas

46 Sinais/sintomas Doença venooclusiva hepática (VOD venooclusive disease) Rápido e grande aumento do tamanho do fígado Dor/sensibilidade do quadrante superior direito Icterícia Aumento de peso Ascite

47 Doença venooclusiva hepática (VOD venooclusive disease) Etiologia Comumente como complicação decorrente do tratamento: TMO Quimioterapia - vincristina - actinomicina - ciclofosfamida

48 Doença venooclusiva hepática (VOD venooclusive disease) Diagnóstico diferencial Hepatites Quadros sépticos Hepatomegalia massiva em neuroblastoma E. IV-S Quadro possivelmente fatal Tratamento: -QT -RT, caso tumor resistente a QT

49 Doença venooclusiva hepática (VOD venooclusive disease) Manejo Suspensão da QT/RT Suporte - Nutrição (NPT em alguns casos) - Restrição hídrica -Diuréticos (de alça e poupadores de K)

50 Pancreatite Etiologia LLA em QT --> asparaginase Complicação de pós-operatório abdominal Diagnóstico diferencial de dor abdominal Manejo Dosagem de amilase/lipase --> aumentadas NPO, usar NPT

51 3) Emergências geniturinárias Oligoanúria Hipertensão arterial Cistite hemorrágica

52 Oligoanúria Etiologia Pré-renal Choque séptico (mais comum) Êmese por QT Diarreia profusa Diminuição de ingesta VO Anormalidades metabólicas Pós-renal Compressão tumoral vesical ou ureteral Retenção urinária (quimioterapia VCR, opioides, herpes zoster) Coágulos por cistite hemorrágica Renal QT (ifosfamida, ciclofosfamida, metotrexato, cisplatina) Antibióticos (anfotericina, gentamicina, amicacina, vancomicina)

53 Oligoanúria Manejo Pré-renal --> hidratação vigorosa Renal --> suspender medicações mais nefrotóxicas

54 Pós-renal Oligoanúria - US vias urinárias, TC --> determinar sítio de obstrução - Medidas de desobstrução --> avaliação cirúrgica ( Stent, cateter duplo J, RT/QT, ressecção tumoral)

55 Etiologia Hipertensão arterial Trombose de veia renal Compressão de artéria renal Compressão de parênquima renal aumento da produção de renina (mais comuns: tumor de Wilms, neuroblastoma, linfoma) Dor (geralmente com taquicardia) Medicações (CTC, anfotericina, ciclosporina) Produção ectópica de renina (neuroblastoma, tumor de Wilms, feocromocitoma, teratoma) Hipertensão intracraniana (tumor cerebral, leucemia no SNC, infecção no SNC) (tríade de Cushing: HAS, bradicardia, bradipneia) --> TC crânio --> manitol, dexametasona

56 Cistite hemorrágica Sinais/sintomas Disúria/dor suprapúbica Urgência Hematúria e eliminação urinária de coágulos Oligúria (com obstrução urinária)

57 Cistite hemorrágica Etiologia QT - ciclofosfamida - ifosfamida RT Vírus (imunossuprimidos) - Adenovírus -CMV - Poliomavírus BK

58 Cistite hemorrágica Manejo EQU --> aumento de leucócitos, hemácias HMG, PLT, TP, KTTP --> descartar alterações de coagulação Tratamento Corrigir alterações de coagulação Sondagem vesical com irrigação contínua da bexiga Controle dos espasmos vesicais - Oxibutinina 5 mg 2x/dia -Baclofeno 3-5 mg 8/8h Se sangramento incessante --> cistoscopia com eletrocoagulação

59 4) Emergências neurológicas: Mais comumente por anormalidades no metabolismo, hemostasia ou toxicidade ao tratamento; menos comum por HIC ou compressão de medula pelo tumor Hipertensão intracraniana Acidente vascular encefálico (AVE) Convulsões Compressão de medula espinhal Hiperleucocitose

60 Hipertensão intracraniana Etiologia Infecção do SNC/abscesso cerebral Tumores cerebrais/intracranianos Pseudotumor cerebral -Uso de ATRA p/lma promielocítica -Tumor subaracnoide disseminado, ainda não visível por neuroimagem -AVE maciço

61 Sinais/sintomas Hipertensão intracraniana Crianças menores/lactentes: - Irritabilidade - Alterações de personalidade -Letargia -Vômitos - Perda de marcos do desenvolvimento Crianças maiores/adolescentes: - Cefaleia (principal sintoma) Sinais tardios: papiledema, rigidez de nuca, letargia/coma, aumento do tônus muscular

62 Manejo Hipertensão intracraniana TC crânio (exame inicial de escolha) --> superior a RM para excluir AVE hemorrágico) RM crânio --> útil para delimitar área de isquemia em AVE isquêmico/definir vaso responsável pela hemorragia

63 Hipertensão intracraniana Já na suspeita clínica: iniciar imediatamente dexametasona 2 mg/kg ataque e depois 0,25-0,5 mg/kg 6/6h Se sinais de herniação (diminuição do sensório, colapso cardiorrespiratório): manitol 1-2g/Kg em min

64 Acidente vascular encefálico (AVE) Sobretudo em leucemia --> especialmente LMA promielocítica ou leucemia com hiperleucocitose (> /mm³) Momento da apresentação Se no quadro inicial da doença --> devido à própria hiperleucocitose Se durante tratamento --> agente quimioterápico, infecção Se doença terminal --> sepse, CIVD, infecção do SNC, tumor em progressão Meses após fim do tratamento --> dano vascular pela RT Se suspeita (déficit neurológico agudo) --> TC/RM de emergência

65 Acidente vascular encefálico (AVE) Manejo suporte Se evidência de sangramento --> transfundir plaquetas e plasma Posição supina por 48h (manter perfusão na área acometida) Manter normotensão, normoglicemia e normotermia Se HIC --> corticoides, agentes hiperosmolares **É controverso o uso de heparina

66 Convulsões Etiologia Tumor primário do SNC Metástase para SNC Meningite leucêmica Quimioterapia (MTX, ara-c IT) Radioterapia no SNC Infecção no SNC AVE Alterações metabólicas

67 Convulsões Manejo Laboratório: glicose, eletrólitos, Cr, TGO, TGP, bilirrubinas, HMG, PLT, TP, KTTP Iniciar anticonvulsivantes

68 Convulsões TC/RM crânio EEG PL (após descartada massa intracraniana) Avaliação neurológica --> otimizar manejo de anticonvulsivantes Prognóstico: maioria autolimitada --> se EEG normal, podem ser descontinuados os anticonvulsivantes

69 Compressão de medula espinhal Compressão aguda: 3-5% das crianças com câncer, geralmente ao diagnóstico Etiologia Sarcoma de Ewing (17,5%) Neuroblastoma (7,5%) Osteossarcoma (6,5%) Rabdomiossarcoma (4,9%) Sinais/sintomas Dor nas costas em pacientes com câncer Déficit motor/sensitivo caudal ao ponto de compressão medular

70 Compressão de medula espinhal Manejo Se quadro sugestivo (exame neurológico mostra nível de disfunção) - dexametasona 1-2 mg/kg ataque + 0,25-0,5 mg/kg 6/6h -exame de imagem Imagem (imagens) -RX coluna: alterações em menos de 50% dos casos -RM coluna: exame de escolha (se não disponível, TC) Avaliação neurocirúrgica --> programar laminectomia descompressiva RT/QT

71 Leucócitos > /mm³ Hiperleucocitose Clinicamente significativa: > /mm³ nas LMA > /mm³ nas LLA e LMC Riscos pelo aumento da viscosidade sanguínea: Hemorragia ou trombose no SNC Leucoestase pulmonar Síndrome de lise tumoral

72 Hiperleucocitose Quadro clínico: assintomático ou inespecífico Cefaleia Visão turva Alteração no sensório Convulsões AVE Papiledema Dispneia/hipóxia/acidose Priapismo/ingurgitação de clitóris Dactilite

73 Hiperleucocitose Laboratório - Leucócitos acima de /mm³ - Hiperuricemia - Hipercalemia -Aumento de LDH sérica

74 Hiperleucocitose Tratamento Hiperidratação EV sem potássio Alcalinização com bicarbonato de sódio --> manter ph urinário entre 7-8 Alopurinol Citorredução o mais cedo possível (LLA CTC; QT)

75 5) Emergências metabólicas Síndrome de lise tumoral Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH)

76 Síndrome de lise tumoral Pela morte de células tumorais, com liberação do seu conteúdo na circulação Tríade: hiperuricemia + hipercalemia + hiperfosfatemia Sobretudo em neoplasias com multiplicação celular rápida, grande volume ou disseminação maciça, e sensíveis ao tratamento citotóxico Mais comumente: Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico LLA (sobretudo se hiperleucocitose)

77 Síndrome de lise tumoral Manejo Laboratório: HMG. eletrólitos, ácido úrico, Cr, LDH Tratamento Hiperidratação sem K, com alcalinização com bicarbonato de sódio (manter ph urinário entre 7-8) Alopurinol Hidróxido de alumínio Se diminuição de função renal --> considerar diálise

78 Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) Aumento do ADH sem nenhuma relação com a osmolaridade plasmática Sinais/sintomas Habitualmente assintomático Pode haver: - Inicialmente: náusea, anorexia, fadiga - Tardiamente: letargia, confusão, convulsões, coma

79 Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) Etiologia QT - Vincristina - Vimblastina - Ciclofosfamida - Ifosfamida -Melfalan Injúria no SNC -Estresse dor, cirurgia, VM -Doença no SNC

80 Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) Manejo Laboratório: Hiponatremia (assintomáticos se Na acima de 120 meq/l) ** A causa mais comum de hiponatremia em pacientes oncológicos é iatrogênica (hiperidratação), e não SIADH Tratamento: - Restrição hídrica - Se envolvimento neurológico severo: salina hipertônica a 3% + furosemida 1 mg/kg (para urinar água livre)

81 OBRIGADO!