Índice. INTRODUÇÃO...6 Objetivo deste documento...6 A quem está dirigido...6 Como utilizá-lo...6 Como está organizado...7

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2 Índice INTRODUÇÃO...6 Objetivo deste documento...6 A quem está dirigido...6 Como utilizá-lo...6 Como está organizado...7 CAPÍTULO AS LENTES PROGRASSIVAS...8 Objetivos...8 Vantagens...8 Características...9 Zonas principais...9 Teorema de Minkwitz...9 Os campos visuais...10 Marcas 10 Tipos de marcas...10 Pontos de referencia...10 Marcas permanentes...11 Marcas sobre lentes minerais...11 Marcas sobre lentes orgânicas...12 Marcas tampográficas ou removíveis...12 Centralizado ideal...13 CAPITULO O PROCEDIMENTO DE ADAPTAÇÃO...14 Objetivo da adaptação...14 Diagnóstico...14 Aspectos psicológicos...14 Aspectos fisiológicos...15 Hábitos visuais...15 Assessoria e Informações...15 Primeira adaptação...16 Seguintes trocas de progressivos...17 Pacientes provenientes de bifocais...17 Pacientes provenientes de trifocais

3 Tratamentos recomendáveis...18 Conclusões...18 Eleição e ajuste da armação...19 Centro...20 Entrega e ajuste final...21 Comprovação da montagem...21 Comprovação do centro...21 Ajuste do ângulo pantoscópico...21 Acompanhamento...21 CAPÍTULO ANÁLISE DE INADAPTAÇÃO...22 Procedimento...22 Comprovação da montagem...22 Reprodução dos centos...22 Procedimento...23 Comprovação do centro...24 Ajuste da armação...25 Análise da prescrição...25 CAPÍTULO CAUSAS DE PROBLEMAS...26 Introdução...26 Dificuldades com a interpretação...26 Sintomas...27 Predisposição psicológica...27 Tempo de adaptação...27 Prescrição Prévia...28 Bifocais e trifocais...28 Troca de progressivo...28 Baixas Miopias...28 Deficiência de deflação...28 Cilíndrico incorreto (CI)...28 Sobre-correção esférica (SO)...29 Intra-correção esférica (IN)...29 Adição incorreta (AI)...30 Adição excessiva (AE)

4 Desequilíbrios binoculares...30 Problema com armação...31 Distância de vértice excessiva (DVE)...31 Ângulo pantoscópico (AP)...32 Zona de perto recortada (ZCR)...32 Armação mal ajustada (AMA)...33 Problemas derivados do centro...34 Centrado por Altura (CA)...34 Altura excessiva (CA)...34 Altura insuficiente (ALI)...35 Alturas diferentes em cada olho (ALD)...35 Centrado lateral (CL)...36 Erro em um só olho...37 Erro em ambos os olhos...37 Rotação...39 Casos especiais...39 Monocularidade...39 Defeitos fisiológicos da convergência...39 Nistagmus...40 Reflexão múltiplas (RM)...40 APÊNDICE A...41 CENTRALIZAÇÃO MANUAL...42 APÊNDICE B...42 SINTOMAS E SUAS CAUSAS...43 Como identificar os sintomas mais comuns...43 Tabela de aprovação...44 Listas de comprovação...44 APÊNDICE C...47 FATORES QUE INFLUENCIAM NA ADAPTAÇÃO

5 Introdução OBJETIVO DESTE DOCUMENTO Este documento pretende ser um manual de consulta que ofereça: Ajuda na adaptação e ajuste de Lentes Progressivas. Explicação dos problemas mais usuais, suas possíveis causas e soluções. Tabelas de consulta rápida para a localização de problemas e suas causas. A QUEM ESTÁ DIRIGIDO A todos os profissionais de prescrição e adaptação de lentes progressivas: Aos que se incorporam à prescrição de lentes progressivas, como ferramenta de aprendizagem e consulta. Às pessoas dedicadas, que encontrarão um útil manual de referência das causas de inadaptação. COMO UTILIZÁ-LO Para obter o máximo rendimento, leia-o do princípio ao fim. Como manual de consulta, leia as partes de seu interesse, recorrendo, primeiro, ao índice. Para consulta rápida, utilize os apêndices. 6

6 COMO ESTÁ ORGANIZADO O Capítulo 1 explica as noções básicas sobre lentes progressivas. - Sua geometria e as distintas zonas de que estão constituídas. - Os pontos de referência e suas marcas associadas. - A forma de medí-los. O Capítulo 2 está dedicado ao procedimento de: - Assessoria ao cliente. - Tomada de centros. - Adaptação da lente progressiva. No Capítulo 3 se incluem os procedimentos para analisar uma inadaptação. No Capítulo 4 se resumem: - Os problemas que se podem apresentar na adaptação de lentes progressivas. - As causas possíveis desses problemas. - Suas soluções. No Apêndice A encontramos o método de centralização manual. O Apêndice B contém tabelas e listas de comprovação que relacionam os sintomas que podem manifestar nos clientes com causas de inadaptação. No Apêndice C se resumem os fatores que influem na adaptação. 7

7 As Lentes Progressivas OBJETIVO Proporcionar ao présbita uma correção adequada às suas necessidades. Utilizar o mesmo par de óculos para todas as distâncias. Ter a máxima comodidade. Dar uma imagem mais jovem. VANTAGENS Necessita-se apenas de um par de óculos. Não há saltos de imagem. Existem infinitos focos. Pode-se focalizar a qualquer distância. A estética da lente é superior à de bifocais ou trifocais. Não mostra a idade do usuário. Maior facilidade de adaptação que os bifocais e o trifocais. CARACTERÍSTICAS Nas Lentes progressivas da INDO a superfície anterior é construída levando-se em conta a relação acomodação-convergência. Em cada ponto da lente se escolhe a curvatura da superfície apropriada, para complementar a acomodação do cristalino quando a linha de visão atravessa esse ponto. 8

8 ZONAS PRINCIPAIS Meridiano Principal: É a linha que define a intersecção do plano da lente com a linha de visão ao passar verticalmente da zona de longe para a zona de perto, considerando a convergência dos eixos visuais. Zonas de Longe: Área superior, apropriada para a visão de longe. Zona Intermediária ou corredor: Zona de transição entre a zona de longe e a de perto. Apta para distâncias intermediárias. Zona de perto: Zona inferior, apta para visão de perto. Zonas marginais: Zonas laterais de onde surgem certas aberrações ópticas, não aptas para visão foveal, porém perfeitamente úteis para visão periférica. Zonas de Longe Corredor Zonas Marginais Zonas Marginais Zonas de Perto Figura 1. Zona da Lente Progressiva TEOREMA DE MINKWITZ Em forma simplificada diz o seguinte: O valor do astigmatismo em direção perpendicular ao meridiano principal cresce o dobro de vezes do que o faz a adição. Isto tem as seguintes consequências: A igualdade da adição, quanto menor o corredor, mais estreita será a zona intermediária. As aberrações estarão mais perto. A igualdade de longitude do corredor, quando maior for a adição, mais estreita será a zona intermediária. A lente progressiva é um delicado compromisso entre fatores contraditórios. Corredor Estreito Potencia Corredor Amplo Figura 2. Relação entre a longitude e a largura do corredor 9

9 OS CAMPOS VISUAIS Diz o teorema de Minkwitz que os campos visuais mudam para um mesmo modelo de progressivo conforme a adição. Na figura ao lado, vemos os campos visuais livres de aberrações ópticas para um mesmo tipo de progressivo, de adições 1.00 D, 2.00 D e 3.00 D. A linha que os delimita é de 0,50 D de astigmatismo. Na cor marrom aparecem as zonas que contêm aberrações. Como se pode observar, o campo visual da adição de 2.00 D é simplesmente menor que o de adição 1.00 D. Igualmente, o campo visual da lente de adição 3.00 D é menor que o de 2.00 D. Sem obstáculo, a relação não é proporcional: perde-se mais campo ao passar de 1.00 D. de adição a 2.00 D do que de 2.00 D a 3.00 D. Adição 2.00 Figura 3. Largura das zonas segundo a adição Adição 3.00 Adição 1.00 MARCAÇÕES Dado que as zonas distintas da lente progressiva não são distinguidas com a precisão necessária para seu controle e montagem. É necessário provê-las de marcas que nos permitam: A correta montagem da lente diante dos olhos. A identificação dos pontos de referência para o controle de lente. TIPOS DE MARCAS Permanentes: São marcas não removíveis, gravadas sobre a lente. Servem de referências duráveis da orientação da lente e como referência das marcas não permanentes (removíveis). Removíveis: São marcas realizadas com pintura visível, habitualmente tampográficas, que permitem localizar os pontos de referência da lente. Colocam-se a partir das marcas não removíveis e se limpam facilmente com álcool. PONTOS DE REFERÊNCIA São os pontos que permitem o controle e montagem da lente. (Ver figura 6 e 7) Ponto de referência de longe. Por ele se mede a prescrição da lente, esfera, cilindro e eixo do cilindro. 10

10 Pontos de referência do Prisma. Por este ponto se controla o valor do prisma de progressão ou o resultado da composição deste com o de prescrição, se existir. Pontos de referência de perto. Permite controlar a adição. Cruz de centro. Localiza o ponto de referência para a montagem da lente. Deve ser colocada à frente da pupila dos olhos, em visão de longe. Todos estes pontos são definidos pelo fabricante. Para localizá-los, utilizam-se as marcas não permanentes, habitualmente tampográficas. MARCAS PERMANENTES São micro-gravações realizadas na superfície da lente que servem como referência permanente da situação das zonas das lentes progressivas. Todos os progressivos levam essas marcas, que devem estar a 34 mm umas das outras e a 17 mm do centro de referência do prisma cada uma. A forma das mesmas é particular de cada fabricante. No caso das Lentes INDO - Consistem em dois círculos concêntricos de diâmetros 1 mm e 2 mm, respectivamente. Figura 4. Marcas permanentes - Abaixo do círculo temporal aparece o valor da adição, sem ponto indicativo de decimal. E na figura 4 se indica a adição de 2.00 dioptrias. - Abaixo do círculo nasal pode aparecer uma marca característica do modelo do progressivo. Exemplo: figura VS para o progressivo IVS. MARCAS SOBRE LENTES MINERAIS Nas lentes minerais as marcas permanentes têm a forma da figura antes explicada. São sulcos muito finos, realizados mediante laser ou diamante. 11

11 MARCAS SOBRE LENTES ORGÂNICAS Marcas gravadas na lente São iguais às da lente mineral mas, em vez de sulcos, são elevações. Isto se deve à lente orgânica, que se polimeriza em um molde que contém os sulcos mas que, na lente, se transformam em relevo. Longe Prisma Marcas visíveis com luz ultravioleta Devido às marcas gravadas, que podem desaparecer ao receber a camada de anti-risco (dependendo da tecnologia de marcação), também podem existir marcas visíveis com luz ultravioleta, na forma da figura. Sobre marcas permanentes Perto Figura 6. Marcas visíveis com a luz ultravioleta MARCAS TAMPOGRÁFICAS OU REMOVÍVEIS Uma vez que as marcas permanentes são, necessariamente, muito sutis para não interferir na visão do paciente, é preciso que haja uma marca removível, com o objetivo de: Poder controlar a lente em seus distintos pontos de referência. Longe Prisma Poder centrar a lente na hora da montagem. Esta marcação se realiza mediante uma tinta resistente à água, que pode ser eliminada, quando necessário, mediante o uso de álcool isopropílico ou acetona. Sobre Marcas permanentes Perto Figura 7. Marcas Tampográficas (Olho Direito IVS) As marcas tampográficas têm o aspecto que se pode ver na figura ao lado. 12

12 CENTRALIZADO IDEAL A cruz de centro deve estar situada em frente à pupila de cada olho, olhando de longe (acima de 6 metros de distância). Evitar giros, assegurando a horizontalidade das linhas da tampografia. Assegurar a distância de vértice (14 mm). Ângulo pantoscópico adequado para o usuário. Armação corretamente ajustada à fisionomia do portador. Figura 8. Centrado ideal 13

13 O Procedimento de Adaptação Objetivo da adaptação A pessoa que usa óculos espera deles a correção óptica de seu defeito visual. Os óculos devem proporcionar excelente qualidade. Como nos bifocais, o uso de lentes progressivas requer um período de adaptação. É conveniente, pois, seguir um método que nos assegure o êxito da adaptação. Este método abrange: O diagnóstico. A assessoria e informação. A eleição e ajuste da armação. A tomada de centros. A entrega e ajuste final. O acompanhamento. DIAGNÓSTICO ASPECTOS PSICOLÓGICOS Sobre a adaptação, uma boa predisposição psicológica é fundamental. Por isso, convém ter em conta se o futuro usuário é: Pessoa adaptável ou rígida. Isto não depende da idade, e sim do caráter do indivíduo. Pessoa nervosa. Pode não ter a paciência necessária para um processo de adaptação. Interesse pessoal. A motivação é fundamental em todo processo desse tipo. Predisposto à troca. A adaptação supõe mudança e, portanto, flexibilidade. 14

14 ASPECTOS FISIOLÓGICOS. Dificuldades de mobilidade cervical. As pessoas com problema cervical podem sentir mais dificuldades, já que o progressivo requer maior movimento de cabeça. Hipertropia e estrabismo. Nestes casos, a correta centralização pode ser muito difícil. Nistagmus. Os movimentos dos olhos podem dificultar a adaptação destes pacientes. Problemas de convergência. Deve-se estudar, detalhadamente, cada caso, já que as lentes progressivas são desenhadas pensando que o usuário tem uma relação normal de acomodação-convergência. HÁBITOS VISUAIS Profissão / Hobby. Nos casos em que se necessitam de campos de visão intermediária ou próxima muito amplos, pode-se apresentar alguma dificuldade extra. Correção visual prévia. As pessoas provenientes de bifocais e trifocais terão que esquecer os hábitos adquiridos e substituí-los por novos. As pessoas que utilizavam progressivos com outra filosofia de desenho podem ter que modificar, ligeiramente, seus hábitos. A prescrição. Os portadores de baixa miopia (até aproximadamente 3.00 D) que estão acostumados a tirar os óculos para ver de perto, obtém um campo visual, dessa forma, que nenhum progressivo pode proporcionar. Muitas dessas pessoas só utilizam os óculos em situações específicas (cinema, televisão, etc). Com isso, quando se lhes corrige a presbiopia, começam com uma adição alta, o que propicia uma adaptação mais difícil. ASSESSORIA E INFORMAÇÃO A visão através de uma lente progressiva é um processo que envolve o conjunto olhocérebro. É, portanto, uma função cerebral e, como tal, é influenciada pela psicologia do indivíduo. É fato que uma informação exata, completa e fiel do que o cliente pode experimentar no decorrer de sua adaptação constitui um fator importante para o êxito da mesma: Uma pessoa que espera ver, desde o primeiro momento, como quando não usava progressivos, pode se sentir decepcionada e, por isso, mais inclinada à rejeição. 15

15 Por outro lado, uma pessoa que, querendo usar progressivos, esteja informada das possíveis inconveniências iniciais, irá achá-las naturais e, talvez, nem repare nelas. Por isso, é conveniente assessorar e informar o cliente quanto às sensações inconvenientes potenciais que pode experimentar temporariamente durante a adaptação. E isso, tanto antes do momento da decisão por elas como quando da entrega dos óculos. PRIMEIRA ADAPTAÇÃO. As experiências que se têm quando uma pessoa se adapta, pela primeira vez, a um progressivo são essencialmente diferentes às que se experimentam com um bifocal: Nos bifocais, deve-se aprender a superar o salto de imagem, o que supõe uma descontinuidade no efeito prismático vertical, enquanto que, horizontalmente, não existem diferenças aparentes com a correção anterior. O novo usuário de progressivos não experimenta diferenças notáveis no sentido vertical, já que não há salto de imagem, senão, fundamentalmente, na horizontal, onde se encontram as aberrações marginais. Concretamente, as experiências que o cliente pode vir a ter e que devemos informar são: Terá que aprender a apontar. Dado que cada ponto do corredor tem uma potência diferente, adequada para olhar a uma distância correta, terá de construir (inconscientemente) um mapa da localização dos pontos por onde vai olhar, a uma distância determinada. Chegado um momento, isso será tão natural e automático como andar ou respirar. Posto que o corredor está desenhado para coincidir com a postura natural dos olhos para cada distância, aprender a apontar não supõe nenhuma dificuldade. Apenas deverá acostumar-se a olhar de frente as coisas quando utilizar essa zona. Os usuários acostumados a mover os olhos, e não a cabeça, para localizar objetos colocados lateralmente, notarão que terão que fazer um esforço de aprendizagem para combinar os movimentos de olhos e cabeça, sobretudo olhando a distâncias intermediárias. Este é o caso de muitos míopes. Os usuários acostumados a mover mais a cabeça que os olhos notarão muito menos esse efeito. Os campos de visão podem parecer menos amplos, particularmente em visão intermediárias. Essa sensação desaparece com a aprendizagem das posturas de cabeça e olhos adequadas, que acabam adaptando-se instintivamente. 16

16 Na visão periférica, podem aparecer sensações de movimento (ondulações) que acabam com o tempo. Elas ocorrem devido às inevitáveis zonas marginais de aberrações e são mais importantes nos tipos de progressivos em que a potência não esteja distribuída com suavidade. É conveniente informar ao usuário que um prazo de adaptação de uma semana (para um usuário jovem, com boa predisposição e sem particularidades fisiológicas) pode ser perfeitamente normal. Em geral, esse prazo pode ser menor. Porém, não é conveniente gerar expectativas pois, se por algum motivo não se realizarem, podem provocar uma decepção posterior. Se o usuário já tem uma certa idade e/ou o diagnóstico revela particularidades fisiológicas ou psicológicas adversas, é recomendado que estimemos (e notifiquemos) um prazo de adaptação superior. Podemos estender esse prazo em até três semanas em função das características do cliente. As lentes progressivas da INDO são desenhadas para minimizar todos esses efeitos, o que facilita e acelera a adaptação. SEGUINTES TROCAS DE PROGRESSIVO Apesar de o usuário prévio de lentes progressivas já estar adaptado, convém recordarlhe que, com as novas lentes, pode ser necessário outro breve período de adaptação. Habitualmente, tratar-se-á de um caso em que a adição haja aumentando sensivelmente. Por isso, os efeitos devidos às zonas periféricas serão maiores. Os campos de visão se restringem, também, em função da adição. Ao se trocar de modelo de progressivo, pode ocorrer que um usuário sensível note a diferença na distribuição de potências. Se não forem informados esses possíveis efeitos e o usuário os notar, muito provavelmente irá se sentir enganado e reclamará. Se, havendo sido informado, não os percebe, sentir-se-á mais satisfeito. PACIENTES PROVENIENTES DE BIFOCAIS A vantagem principal que pode desfrutar este tipo de cliente é a facilidade para focar a qualquer distância e a eliminação do desconfortável salto de imagem. Ao contrário, pode experimentar certa redução do campo visual em visão de perto, o que lhe deveria ser informado. Nesse caso, é ainda mais importante explicar adequadamente os efeitos visuais do período de adaptação. 17

17 PACIENTES PROVENIENTES DE TRIFOCAIS Neste caso, a vantagem consiste, principalmente, na eliminação dos saltos de imagem, às quais o usuário de trifocais já está acostumado. Se o futuro usuário está, favoravelmente, predisposto, basta explicar-lhe, além dos efeitos gerais que já se tenha descrito, que poderá notar, inicialmente, uma diminuição dos campos de visão de perto e intermediário. Isto irá obrigá-lo a mover mais a cabeça, para conseguir um efeito equivalente ao que antes conseguia movendo só os olhos. TRATAMENTOS RECOMENDÁVEIS Dada a geometria variável das lentes progressivas, as combinações de curvaturas podem produzir reflexos em determinadas circunstâncias. Manifestam-se em forma de desdobramento de luzes ao conduzir, duplos reflexos, etc. CONCLUSÃO Por isso, é aconselhável a aplicação de um tratamento anti-reflexo. Sempre que existir a possibilidade de prescrever um progressivo, convém informar, devidamente, da fase de adaptação, tanto antes que o cliente tome a decisão como na entrega de seus novos óculos. Isso eliminará mal-entendidos e dúvidas, permitindo ao usuário adaptar-se sem inquietude e rapidamente. O fator psicológico é fundamental. Uma pessoa favoravelmente predisposta e bem informada será, seguramente, um cliente satisfeito se lhe forem entregues progressivos bem montados. Além disso, será mais tolerante caso haja algum erro de montagem. Em qualquer caso, é a experiência e o conhecimento que tem de seu cliente que farão com que o óptico dê a explicação desses efeitos, da forma mais idônea, para compreensão e assimilação do usuário, tendo em conta o nível cultural e a formação do mesmo. 18

18 ELEIÇÃO E AJUSTE DA ARMAÇÃO Na hora de aconselhar uma pessoa na escolha de uma armação, temos que levar em conta que: As armações metálicas têm mais vantagens para a prescrição de lentes progressivas, do ponto de vista do optometrista. As plaquetas ajustáveis permitem a correção posterior dos defeitos e erros, sejam de montagem ou de determinação de centros. As armações de acetato podem constituir uma escolha muito adequada, porém não nos permitirão uma correção posterior. Tanto para óculos de acetato como para metálicos, é importante respeitar o traços faciais do usuário e aconselhar uma armação que permita um correto apoio nasal. A armação ideal deve permitir ajustar, facilmente, o ângulo pantoscópico. Lembremos que o ângulo pantoscópico é formado pelo plano da lente com a vertical. Segundo a estrutura facial e a geometria da armação, pode ocorrer que, uma armação com ângulo pantoscópico correto de fabricação seja insuficiente para uma determinada pessoa. Este seria o caso de uma pessoa cujas alturas relativas dos pontos de apoio em nariz e orelha variem deste ângulo. Por isso, é aconselhável livrar-se daquelas armações cujo material seja, excessivamente, rígido. Figura 9. Ángulo Pantoscópico 19

19 Pensemos que um ajuste preciso desse ângulo pode aumentar a comodidade e campo visual de perto do nosso cliente. Outro aspecto fundamental da escolha da armação é que a distância entre a cruz do centro e a borda inferior do aro seja suficiente e, em todo caso, superior a 24mm. Isso evitará que, ao biselar a lente, façamos desaparecer uma boa parte da zona de perto com as consequentes moléstias ao portador, sobretudo em visão próxima. Figura 10. Altura de pupila em relação ao aro inferior dos óculos CENTRO A centralização da lente progressiva é fundamental para conseguir o êxito da adaptação. Centrar bem as lentes progressivas consiste em assegurar que a cruz de centro se encontre em frente à pupila, com o paciente olhando em visão distante, em sua posição natural. Para conseguí-lo, podemos utilizar métodos manuais ou então usar aparelhos especialmente desenhados para isso, como o Center XXI da INDO. Esse aparelho permite a tomada de centros, ângulo pantoscópico e a comprovação da montagem de forma objetiva e precisa, reduzindo as possibilidades de erro. Figura 11. Centro com Center XXI No Apêndice A, explica-se detalhadamente o processo manual. 20

20 ENTREGA E AJUSTE FINAL COMPROVAÇÃO DA MONTAGEM Uma vez montadas as lentes nos óculos, comprovaremos que as lentes foram montadas respeitando as distâncias naso-pupilares, as alturas e que não apresentam giros. ASSEGURAMENTO DO CENTRO É conveniente marcar as cruzes de centro com um ponto, para voltar a ajustar a armação, prevendo-se possíveis desajustes na montagem. Comprovaremos que as cruzes de centro sejam coincidentes com as pupilas do paciente em visão distante, na posição natural do paciente. Para isso, procederemos como se fôssemos realizar, novamente, a tomada de centros, de forma manual ou mediante o aparelho correspondente. AJUSTE DO ÂNGULO PANTOSCÓPICO Figura 12. Tela de Visualização Center XXI O ângulo pantoscópico nos permite manter a distância de vértice correta, tanto olhando de longe como olhando de perto. Uma técnica eficaz para um ajuste preciso consiste em mostrar ao paciente, sentado em posição de leitura, uma folha DIN A-4, colocada na borda da mesa. Se o ângulo pantoscópico é correto, o paciente verá a margem inferior da mesma praticamente reta e, no máximo, com alguma curvatura nos extremos. Se esta margem se apresentar curvada, iremos corrigir o ângulo, aumentando-o ou diminuindo-o, até que a margem seja vista o mais reto possível. Figura 13. Ángulo pantoscópico e Distância de vértice ACOMPANHAMENTO É interessante que, ao final de 5 a 10 dias da entrega, tenhamos um contato (telefônico, por exemplo) para assegurarmos que o cliente se adaptou perfeitamente. Caso contrário, devemos sugerir ao usuário que retorne à loja, onde, com uma pequena explicação e/ou ajuste da armação, será sanada essa circunstância. 21

21 Análise da Inadaptação Ante uma inadaptação, convém seguir-se uma metodologia para determinar a origem do problema. PROCEDIMENTO Os passos básicos a seguir são os seguintes: Comprovação da montagem Comprovação do centro Ajuste da armação Análise da prescrição COMPROVAÇÃO DA MONTAGEM REPRODUÇÃO DOS CENTROS Buscamos as marcas permanentes. - Orgânicos: micro-gravações ou marcas visíveis com ultravioletas. - Minerais: micro-gravações Marcamos com um ponto. Colocamos em cima do gabarito para determinar a posição das cruzes do centro. Marcamos sobre a lente. Figura 14. Reprodução dos centros 22

22 PROCEDIMENTO Uma vez marcados os pontos: Comprovaremos que não tenham giros. Para isso, a reta que descreve os 2 pontos das marcas permanentes em cada lente tem que ser horizontal. Figura 15. Comprovações dos giros OD correto, OI girado Comprovaremos que a distância da pupila até a borda dos óculos não seja inferior a 24 mm. Figura 16. Comprovações de altura 23

23 COMPROVAÇÃO DO CENTRO Comprovado que a montagem está correta, analisaremos o centro sobre o usuário Posição natural. Olhando ao infinito A cruz de centro em frente à pupila. INCORRETO OBSERVADOR O erro foi cometido ao fazer a leitura de centro sobre o plano da lente com o olho direito. Para evitá-lo, o observador deve tampá-lo. USUÁRIO CORRETO Figura 17. Medida sem erro de paralaxe OBSERVADOR Eixo visual do usuário focando o olho esquerdo observador Eixo visual do observador focando o olho direito do usuário USUÁRIO O erro foi cometido ao fazer a leitura de centro sobre o plano da lente com o olho direito não observado como ponto de fixação. Para evitá-lo, o observador deve tampá-lo. É importante, ao comprovar o centro das lentes sem outra ajuda senão nosso olho, assegurarmos que não hajam erros de paralaxe. Para isso, podemos olhar a pupila do olho direito do usuário, fechando nosso olho direito e vice-versa, para o outro olho. Se dispusermos do Center XXI, poderemos utilizá-lo para comprovar esse centro de forma mais simples e exata, já que sua capacidade de detectar os centros das pupilas com os óculos colocados nos permite uma comprovação rápida e objetiva. 24

24 AJUSTE DA ARMAÇÃO Com a armação colocada no usuário asseguraremos: Que não deslise sobre o nariz. O deslocamento pode ocasionar problemas se os centros ficarem fora de lugar. Ponte apropriada. Uma ponte excessivamente grande pode permitir deslocamentos não desejados. Comprimento das hastes. Repercute da mesma forma que nos casos anteriores. Que não esteja torcida. Os giros são causa de inadaptações. Nem muito alta, nem muito baixa. As pupilas devem ficar de forma proporcional ao aro. Um exemplo de boa proporção, seria um terço da altura do boxing desde a cruz de centro até o aro superior, e os dois terços restantes desde essa cruz até o aro inferior. Comprovar distância de vértice (~14mm). As lentes progressivas são desenhadas para atuar, perfeitamente, a essa distância. Ângulo pantoscópico apropriado. O ajuste do ângulo pantoscópico permite encontrar a potência necessária para ver de perto sobre o ponto correto e com o campo de visão ideal. Assegura a distância de vértice correta em visão de perto. Habitualmente está entre 7 e 15. ANÁLISE DA PRESCRIÇÃO Devemos assegurar-nos de que a prescrição está correta. Convém responder às seguintes perguntas: Houve mudança demasiada da prescrição? Em tal caso, temos que analisar se essa mudança pode ser a causa do problema (ver capitulo seguinte). A potência de perto é menor que a anterior? Se a correção anterior era correta, não é normal que a potência de perto seja menor. As adições de ambos os olhos são muito diferentes? Não é muito freqüente que isso ocorra. Nesses casos, asseguraremo-nos que realmente é necessário e teremos em conta que uma diferença superior a 0.50 D de adição pode supor um problema potencial. Aumento de adição superior ao correspondente para sua idade? Uma sobrecorreção da adição tem conseqüências negativas na adaptação. 25

25 Causas de Problemas INTRODUÇÃO Eventualmente, na prática habitual pode acontecer que, apesar do cuidado com que foram preparadas e montadas as lentes, ocorram inconvenientes na adaptação das lentes. Com isso, o cliente pode criar dúvidas ou sofrer dificuldades na adaptação. Em geral, considera-se que somente 5% das pessoas em que se coloca um progressivo sofrem inadaptação ou dificuldades severas na adaptação. Do total de inadaptações: 60% são devidas à má centralização 30% são devidas à prescrição 10% são devidas a outras causas (fisiológicas e psicológicas). 10% 60% 30% Outros Casos Prescrição Centraje Figura 18. Causas de inadaptação Neste capítulo enumeraremos as possíveis causas dessas dificuldades, assim como as ações que são aconselháveis colocar em prática para resolvê-las. DIFICULDADES COM A INTERPRETAÇÃO Quando se apresenta uma queixa ou dificuldade, as orientações que o usuário nos dá são vagas e imprecisas, produto de seu natural desconhecimento da lente. Por isso, é importante dar-lhe uma informação que possa ajudá-lo a identificar os sintomas que experimenta. 26

26 SINTOMAS Se eliminarmos as diferenças culturais e de linguagem, veremos que o desconforto que se experimenta pode se reduzir à (e suas combinações): Visão confusa. ( Ver pior, Ver neblina, etc.). Campo de visão reduzido. Postura incômoda da cabeça. (Ter que levantar a cabeça para ver de perto, ou ter que olhar de lado para ver melhor.) Necessita mover a armação, para cima e para baixo, para ver bem. Movimentos ou ondulações de imagem, enjôo. Imagens duplas. Sensação indefinida de incômodo ou mal-estar, que não pode relacionar-se a nenhuma das anteriores. Nos seguintes capítulos, veremos as possíveis causas que podem produzir um ou mais sintomas dos especificados anteriormente. PREDISPOSIÇÃO PSICOLÓGICA Se uma pessoa tem dificuldades em sua adaptação e sua predisposição psicológica é negativa, precisaremos: Comprovar se suas dificuldades não provêm de sua predisposição significa comprovar a montagem, centro, etc, da lente. Se já tinha, desde o diagnóstico, uma predisposição desfavorável, será muito difícil inverter a tendência. Comprovar que foi informado dos efeitos visuais que pode experimentar, no período de adaptação, e voltar a comentá-los. TEMPO DE ADAPTAÇÃO Pode ocorrer que não tenha deixado passar o tempo necessário para a completa adaptação. Esse tempo depende das características de cada pessoa. Se não encontramos outra causa, comprovaremos: Que não tenha alternado com outros óculos durante a adaptação. Que o tempo transcorrido tenha sido suficiente para nossa avaliação. Que tenha sido corretamente informado das características da lente que usa. 27

27 Ocorrendo um ou vários destes casos, voltaremos a informar-lhe e recomendaremos um período adicional de adaptação usando, unicamente, os óculos progressivos. PRESCRIÇÃO PRÉVIA Neste tópico comentaremos o que já foi dito no capítulo de Assessoria e Informação do ponto de vista da inadaptação. Bifocais e trifocais Se o cliente usava bifocais e, sobretudo, trifocais, pode experimentar, como já comentamos, dificuldades adicionais. Se a predisposição é boa e a montagem correta, adaptar-se-á sem problemas. Troca de progressivo Se mudou o modelo de lente progressiva, também pode experimentar algumas dificuldades transitórias, tanto maiores quanto seja a diferença de filosofia de desenho entre ambos os tipos de lente e quanto maior seja o aumento de adição. Baixas miopias Igualmente, os portadores de baixa miopia, de prescrição menor a 3.0 dioptrías, podem ser mais sensíveis à adaptação, já que, tirando-lhes os óculos, podem ler perfeitamente, sem nenhuma restrição. Muitos míopes de graduação em torno de 1.5 dioptrías não usam seus óculos mais do que, ocasionalmente, para olhar de longe. Nestes casos, aos problemas inerentes à adaptação terá que somar os de costume ao uso de óculos durante o todo o tempo e para todo uso, coisa que não fazia. DEFICIÊNCIAS DE REFRAÇÃO (DE) CILINDRO INCORRETO (CI) Neste tópico englobaremos os três possíveis casos: Magnitude excessiva do cilindro. Magnitude insuficiente do cilindro. Orientação incorreta do eixo. 28

28 A forma em que se combina um erro cilíndrico de refração com as aberrações laterais depende dos diferentes desenhos que existem no mercado. Os erros de refração cilíndricos se traduzem em dois tipos de problemas: Reduções ou limitações nos campos visuais devido à aparição de aberrações inexistentes no desenho, produto da composição dos erros cilíndricos com aberrações das zonas marginais. Deslocamento das zonas de visão para um lado. Em qualquer caso, se o centrado é correto e se experimenta uma redução de campo visual, um deslocamento das zonas de visão ou ambas as coisas, convém revisar a receita no que diz respeito à prescrição do cilindro. SOBRE-CORREÇÃO ESFÉRICA (SO) Neste tópico consideramos a sobre-correção de hipermetropia ou a infra-correção de miopia. Significa que a correção foi feita demasiadamente positiva. Em visão de longe se terá um efeito similar ao da miopia. Ao olhar a certas distâncias não veremos com nitidez. Sofreremos uma miopização que a acomodação residual não nos permitirá contrastar, já que esta só poderá miopizar-nos mais. Por outro lado, obteremos a adição necessária antes de chegar ao final do corredor, com o que é possível que o campo pelo qual olhamos seja algo mais estreito. E, tudo isso, com a lente bem centrada. INFRA-CORREÇÃO ESFÉRICA (IN) Aqui nos referimos a uma infra-correção da hipermetropia, ou sobre-correção da miopia, isto é, uma correção excessivamente negativa. O efeito, em visão de longe, não é notável, já que podemos compensá-lo com a acomodação residual, se não for muito grande o erro na correção, com a possível fadiga visual. A visão de perto se traduz numa adição insuficiente. Se esta correção se faz intencionalmente, há de se considerar que uma adição maior implicará em campos de visão mais estreitos. 29

29 ADIÇÃO INCORRETA (AI) A determinação da adição a ser prescrita para uma lente progressiva tem sido objeto de controvérsia e até de confusão no passado. Durante muito tempo se recomendou, e ainda hoje existem profissionais que o fazem, aumentar a adição ao se prescrever lentes progressivas. Hoje em dia nenhum fabricante recomenda tal coisa. Os materiais e sistemas de desenho modernos superaram totalmente as limitações que existiram tempos atrás. A única forma de determinar a adição que se deve prescrever para um progressivo é a mesma que para qualquer lente corretora da presbicia: a medição da amplitude de acomodação. Qualquer outro método estimativo pode dar lugar a erros fatais. ADIÇÃO EXCESSIVA (AE) Se a distância principal de trabalho em visão de perto para um usuário particular é, por exemplo, de 40 cm e lhe colocamos adição excessiva, ele tenderá a utilizar a zona da lente de onde obtém a potência correspondente a essa distância principal, ou seja, a parte final da zona de visão intermediária. O resultado é que, como utiliza a zona de visão intermediária para ver de perto, irá parecer que o campo de visão é mais estreito do que deveria. Como temos visto, a zona intermediária é menos ampla que a de perto. Os sintomas de sua dificuldade não serão de visão confusa ou de incômodo, e sim de campo de visão reduzido. ADIÇÃO INSUFICIENTE (AI) A adição insuficiente se produz, uma parte, por má refração, com o incremento da idade, e seus sintomas são bem conhecidos: não se pode ler bem a uma distância normal, embora se sinta confortável com os óculos em visão intermediária e de longe. DESEQUILÍBRIOS BINOCULARES Anisometropias maiores de 4.00 D provocam disparidades no tamanho da imagem retiniana de ambos os olhos suficientes para romper a binocularidade em qualquer circunstância. 30

30 PROBLEMAS COM A ARMAÇÃO DISTÂNCIA DE VÉRTICE EXCESSIVA (DVE) A distância de vértice é um fator que afeta fortemente a amplitude do campo de visão. Figura 19. Distância de vértice excessiva Na figura abaixo, vemos a relação entre a distância de vértice e a largura relativa do campo de visão. Em abscissas temos a distância de vértice em mm e, em ordenadas, o campo de visão em %. Tomamos como 100% o correspondente a uma distância de vértice de 14 mm que, como sabemos, é a ideal. Figura 20. Campo de visão relativo em função da distância de vértice Segundo o gráfico, se, em vez de 14 mm, a distância de vértice vale 18 mm, estaremos a uns 75% do campo de visão que teríamos a 14 mm. Vemos pois, que uma distância de vértice excessivamente grande limitará, notavelmente, o campo de visão. 31

31 Quanto mais alta a adição mais importante será manter a distância de vértice em seu valor ideal de 14 mm, já que os campos de visão intermediária e de perto são menores quanto maior é a adição. A ação a realizar é a de ajustar a armação para conseguir a menor distância possível, mantendo a comodidade de uso do portador. Evitemos, na medida que seja factível, a possibilidade de que a armação deslize pelo nariz ou modifique sua posição em relação aos olhos. ÁNGULO PANTOSCÓPICO (AP) Um ângulo pantoscópico incorreto pode induzir a dois tipos de problemas: Diminuição da amplitude dos campos de visão intermediários e perto. Isto ocorre, fundamentalmente, quando o ângulo é insuficiente. Necessidade de baixar muito a vista para obter a adição necessária. Associado com um ângulo excessivo. A ação a realizar consistirá em ajustar, adequadamente, o ângulo pantoscópico. ZONA DE PERTO RECORTADA (ZCR) Se, pela forma da armação, estando a cruz do centro situada sobre o centro da pupila, resulta que o círculo de referência de perto está muito próximo da borda inferior da lente, na montagem teremos comido a maior parte da zona de visão de perto. Figura 21. Zona de perto insuficiente Neste caso, o paciente pode se queixar de que o campo de visão de perto é muito pequeno, ou de que tem dificuldades indefinidas com a visão de perto. A solução é buscar uma armação diferente ou ajustá-la de forma que se possa montar a lente mais alta. 32

32 ARMAÇÃO MAL AJUSTADA (MMA) Uma armação mal ajustada pode produzir problemas de vários tipos: Redução dos campos de visão. Visão confusa. Estes efeitos podem ter sua origem sobre as seguintes faltas de ajuste: Distância de vértice excessiva Deslocamento lateral da armação devido às plaquetas mal ajustadas. Neste caso, se a montagem e centrado estão corretos, ambas as cruzes de centro caíram para um lado (o mesmo) das pupilas. Ligeiras rotações de um ou ambos os aros ao redor da ponte. Ajuste incorreto do ângulo pantoscópico. Uma vez determinada qual dessas quatro possibilidades é a ocorrida, ajustaremos as hastes no caso de que a distância de vértice seja a responsável, as plaquetas no caso de deslocamento e o ângulo dos aros, junto com as plaquetas, no terceiro caso. No último caso, ajustaremos o ângulo das hastes. PROBLEMAS DERIVADOS DO CENTRADO Os problemas relacionados com o centrado são os mais freqüentes e os que mais incidência têm sobre as lentes progressivas. Na figura abaixo temos um exemplo do que se considera um centralizado correto. Nela podemos ver uma armação com a tampografía corretamente colocada em cada lente e esta diante dos olhos com a cruz do centro bem posicionada diante da pupila. Figura 22. Correta centralização e zonas de aberrações 33

33 Podemos observar que desde a pupila parte uma linha ponteada que finaliza em outra circunferência. Esta representa a pupila em sua posição para ver de perto e aquela é a trajetória de convergência do olhar, desde a visão de longe até a de perto. As linhas que aparecem em ambos os lados da trajetória de convergência representam o limite das zonas marginais. Nesse gráfico vemos que, com uma correta centralização, a trajetória de convergência decorre pelo meio do corredor, sem perturbações das zonas marginais. CENTRADO POR ALTURA (CA) Sobre o seguinte nos referimos à altura do centro, entendendo como tal a referida à cruz de centralização das marcas tampográficas. Dizemos que uma centralização é alta se a cruz está alta em relação à pupila do olho. Dizemos que a centralização é baixa ou insuficiente se a cruz do centrado cai debaixo da mesma. Altura excessiva (ALE) Neste caso ocorrem dois fenômenos: Ao estar toda a superfície das lentes elevada, o usuário está olhando pelo começo da progressão, motivo pelo qual a visão de longe será confusa tanto mais quanto maior seja o deslocamento. Por outro lado, quando giramos os olhos para os lados, encontraremos com o começo das zonas marginais e suas aberrações. Por isso, a zona de longe parecerá mais estreita. A adição estará situada, proporcionalmente, mais acima. Mas isto não deve incomodar o usuário, já que se traduz somente em dever baixar menos o olhar para obter a adição. Figura 23. Altura excessiva 34

34 A ação a realizar para sanar este erro é voltar a montar a lente da maneira correta. Se o problema não é grave e a armação o admite, pode-se mover as plaquetas para baixar a armação em relação aos olhos, fazendo com que coincidam as cruzes do centro com as pupilas dos olhos. Recordemos que uma sobre-correção da hipermetropia ou uma infracorreção da miopia podem causar os mesmos efeitos, sem que haja um erro de centralização. Altura Insuficiente (ALI) Sobre este caso o fenômeno é único: Figura 24. Montagem baixa A adição está demasiadamente baixa. Por isso, o usuário tem que levantar a cabeça, numa postura muito incômoda, ou é obrigado a olhar pela zona intermediária, que será demasiadamente estreita e obrigará, provavelmente, a colocar o material de leitura a uma distância maior que a habitual. Não é aconselhável, com os progressivos modernos, montar as lentes um pouco mais baixas. Embora isso não possa causar problemas ao usuário, estaremos criando um hábito que poderá prejudicá-lo quando tiver que se adaptar a futuras lentes com maior adição. A ação a realizar é similar ao caso anterior, mas subindo a armação, em vez de baixá-la. Alturas Diferentes em cada olho (ALD) Se, em cada olho, a cruz do centro está em frente à pupila respectiva, não deverá haver nenhuma inconveniência. Numa pessoa que tenha diferentes alturas de pupilas em cada olho devido à sua anatomia, simplesmente teremos de atentar ao cuidado de que a armação esteja bem ajustada antes da tomada de centros e assegurar que estes fiquem em frente de suas pupilas. 35

35 É um erro a opinião de que, nestes casos, tem-se que igualar as alturas. Com isso, somente conseguiremos que uma pupila fique alta e a outra baixa. Os efeitos que se podem perceber caso um olho ou ambos estejam incorretamente centralizados em altura serão os que foram relatados nos capítulos anteriores, para cada olho separadamente. Figura 25. Centralização incorreta em alturas distintas entre olhos. Na figura se vê o efeito de descentralizar em altura diferentemente para cada olho. Em visão binocular o usuário vai se sentir incomodado já que, ao olhar pelo mesmo lugar de ambas lentes, a potência e seus efeitos prismáticos serão desiguais, causando-lhe um desconforto de uso, que pode ser difícil de explicar pelo próprio usuário. As ações a realizar deverão estar dirigidas a colocar cada cruz de centro em frente à sua pupila correspondente. CENTRADO LATERAL (CL) O centrado lateral, entendido como a correta localização horizontal das cruzes de centro diante das pupilas, é particularmente crítico nas lentes progressivas. Com efeito, dado que a linha de visão tem que transcorrer por um corredor necessariamente limitado em largura, um erro desse tipo pode fazer que um ou ambos os olhos mirem através das zonas marginais, eliminando a nitidez na visão intermediária e reduzindo os campos de visão de longe e de perto. 36

36 Podemos distinguir vários casos: Erro em um só olho. Nesta situação, a linha de visão do olho descentralizado passará através de zonas com aberrações em visão intermediária, reduzindo o campo binocular intermediário de forma tanto maior quanto maior seja o erro (fig 26). É possível que o usuário expresse um desconforto indeterminado. Figura 26. Descentralização horizontal em um só olho A única solução é, depois de determinar, com a armação bem ajustada, o olho que foi montado incorretamente, voltar a biselar uma lente com o centrado correto. Não devemos modificar as plaquetas para promediar o erro. Com isso, só conseguiremos reduzir a um tempo todos os campos de visão. Só quando a magnitude do erro for muito pequena acertaremos esta operação. Erro em ambos os olhos. Ambos os olhos estão descentralizados no mesmo sentido (direita ou esquerda). - Se for mantida a distância interpupilar, teremos deslocado ambos os corredores, num certo espaço, para um dos lados (figura 27). O usuário poderá ver bem se girar a cabeça para o lado contrário. Provavelmente, irá manifestar um incômodo de postura e visão confusa olhando de frente, mas será capaz de ver melhor olhando de lado. 37

37 - A ação a realizar para remediar este problema consiste em revisar o centrado e, se a armação o permitir, sem que fique anti-estético, modificar a posição das plaquetas para contra-restar o efeito. Se isso não for possível, deverá biselar outras lentes, assegurando seu centrado. Figura 27. Descentralização em ambos os olhos sobre o mesmo sentido Um olho está descentralizado em sentido contrário ao outro. - Neste caso, a menos que a magnitude da descentralização seja muito pequena, irá se perder a visão intermediária, o campo de visão de perto será muito limitado e o campo de visão de longe pode sofrer, também, uma certa diminuição. Figura 28. Descentralização interior em ambos os olhos 38

38 ROTAÇÃO A rotação de uma ou ambas as lentes também produz efeitos negativos na adaptação. Figura 29. Giro em ambos os olhos Na figura podemos ver o efeito de uma rotação sobre a situação da pupila, em relação às zonas marginais. CASOS ESPECIAIS (CE) MONOCULARIDADE A pessoa funcionalmente monocular pode ser capaz de convergir a visão quando passa à visão de perto. Um teste para saber se converge ou não consiste em oferecer ao paciente um objeto pequeno e pedir-lhe que o olhe. Se colocar o objeto diante da zona nasal existe convergência, caso o coloque em frente ao olho funcional significa que esta capacidade não está presente. Quando não há convergência, deve-se montar a lente, se é de desenho assimétrico, descentralizando 1 mm em sentido temporal. Isto permitirá aproveitar ao máximo o corredor de progressão. Antigamente, girava-se a lente porque os desenhos eram simétricos. DEFEITOS FISIOLÓGICOS DA CONVERGÊNCIA. Os casos em que há visão binocular. Portanto diferenças de convergência entre ambos os olhos são raros, e quando encontrados são de difícil solução. O problema irá se manifestar na forma de incômodo na visão de perto, com a necessidade, segundo os casos, de girar a cabeça para um lado para ver melhor. Conforme a reserva funcional de que dispõe o indivíduo, pode ocorrer que se adapte bem, manifestando-se o problema em forma de fadiga ocular depois de um certo tempo usando lentes. 39

39 Deve-se considerar que o girar um progressivo assimétrico é uma operação sempre desaconselhável, já que não foi desenhado para isso. Nesse caso, pode-se montar um progressivo simétrico ou realizar descentralizações proporcionais à convergência de cada olho. Em qualquer caso, esses tipos de pessoas são os menos favoráveis para adaptar uma lente progressiva, já que sua correta centralização é muito difícil e, mesmo com uma boa tomada de centro, a tolerância a erros, nestes casos, é muito pequena. Por isso, desaconselhamos este tipo de lente para pessoas afetadas por esse problema. NISTAGMUS Em caso de nistagmus deve-se desaconselhar, em princípio, a lente progressiva, já que os movimentos incontrolados dos olhos fazem com que, em visão de perto e intermediária, a linha de visão cruze, repetidas vezes, as zonas marginais, o que conduz a uma sensação incômoda. Não obstante, dependendo da magnitude e características do problema, pode-se, em determinados casos, prescrever com êxito lentes progressivas a este tipo de usuário. REFLEXÕES MÚLTIPLAS (RM) Este tipo de problema tem sua origem na geometria das lentes, quando as imagens procedentes de uma das caras se refletem na outra. Isto é mais freqüente quanto mais planas são essas caras e quanto mais alto é o índice. Podemos distinguir duas manifestações típicas: Imagens duplas Nestes casos o sujeito vê imagens duplas dos fluorescentes, como a televisão ou de pontos de luz, faróis, etc. Tipicamente, dá-se em lentes de graduações baixas. A solução é o tratamento anti-reflexo. Em casos extremos, pode-se fazer a lente com uma base superior, embora isso apenas se justifique em raras ocasiões. Problemas em visão noturna Neste caso se manifesta imagem dupla nos focos dos carros e deslumbramentos por reflexões difusas por toda a lente. A solução passa pela aplicação de um tratamento anti-reflexo. Devemos recordar aqui que o tratamento anti-reflexo é muito recomendável para as lentes progressivas e asféricas em geral. 40

40 Centralização Manual O PROCESSO PRÁTICO DE DETERMINAÇÃO DE CENTROS É O SEGUINTE: Antes da determinação: Escolher a melhor armação para a pessoa em questão - Tanto para óculos de acetato como para metálicos, respeitar os traços faciais do usuário e aconselhar uma armação com um correto apoio nasal. - As armações metálicas são mais aconselháveis, já que as plaquetas ajustáveis permitem a correção posterior do defeito e erros, sejam eles de montagem ou de determinação. Ajustar a armação, completamente, antes de tomar centros. - As medidas devem ser realizadas sobre os óculos definitivos, já ajustados para evitar erros. Se o usuário sofre de estrabismo ou foria corrigida pela prescrição, tomar os centros sobre os óculos anteriores, para evitar os desvios que sofreria sem a correção. Também podemos tampar o olho contrário ao que estamos medindo. Na determinação, procede-se como se segue: Pede-se ao paciente que, de pé e em sua posição natural, busque um ponto de referência no infinito (mais de 5 metros) à altura de seus olhos. A linha de visão terá de ser paralela ao solo. A cabeça deverá estar em uma posição que, a juízo do paciente, seja natural olhando ao infinito, sem inclinações, etc, que seja a postura habitual do sujeito. É importante confirmar esta postura natural e respeitá-la. Figura 30. Tomada de centros 41