LAHEBA. Introdução Linfomas Leucemias Caso clínico Conclusão 05/10/2011. Anselmo Boa Sorte

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA LIGA ACADÊMICA DE HEMATOLOGIA DA BAHIA LAHEBA Anselmo Boa Sorte Introdução Linfomas Leucemias Caso clínico Conclusão 1

2 LINFOMAS E LEUCEMIAS Escalada do desenvolvimento celular Diferenciação celular Célula indiferenciada Linhagens maduras Defeitos Célula maligna local de parada da maturação 2

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4 Alteração na hematopoiese Fatores físicos (radiação, UVA, UVB) Fatores químicos (Drogas, Fatores biológico (vírus) Mutação Ativação de oncogenes Expressão de oncoproteínas Do ponto de vista etiológico Leucemia Central Linfoma Periférico Grande importância entender a célula onde houve a parada do processo de maturação 4

5 Célula Tronco hematopoética Linfomas Linfonodo Leucemias Medula Óssea Linfoma leucemizado ou Leucemia infiltrativa? Pode ser impossível determinar o ponto de origem: LINFOMA/LEUCEMIA LINFOMAS E LEUCEMIAS 5

6 Agudas Parada maturativa Agudas x crônicas Crônicas Blasto (afuncional) multiplicação desordenada Diminuição das células normais Sem perda da diferenciação celular Grandes massas celulares 6

7 Leucemias Agudas Linfóides (L1, L2, L3) Não infóides (Mo, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7) Bifenotípicas Leucemias Crônicas Linfóides (LLC) Mieloides (LMC) - (Fase crônica, acelerada, aguda) Não há parada na maturação da célula Proliferação celular sem perda da diferenciação Célula defeituosa, mas preserva alguma função Acúmulo de células na medula óssea e sangue 7

8 QUADRO CLÍNICO Extremamente insidioso Pouca repercussão inicial Fraqueza, propensão a resfriado, Perda de peso, sudorese Hepatoesplenomegalia EXACERBAÇÃO LMC LMA (4 a 5 anos) LLC LLA DIAGNÓSTICO Acidental hemograma com policitemia, leucocitose, ou alta de plaquetas Exacerbação da doença para fase aguda 8

9 DIAGNÓSTICO Exame da medula DIAGNÓSTICO Exame da medula 9

10 Parada na maturação em um ponto específico Células muito semelhantes e indiferenciadas Sem função sintomatologia 10

11 QUADRO CLÍNICO Agudo repercussões importantes Sintomas insuficiência de medula óssea Leucócitos: Infecções, síndromes febris. Eritrócitos: Cansaço, fraqueza Plaquetas: Sangramentos, petéquias QUADRO CLÍNICO Outros sintomas Leucostase alta carga celular no sangue (isquemia) Organomegalias EXACERBAÇÃO LMC LMA LLC LLA 11

12 DIAGNÓSTICO Acidental não é o comum Abertura do quadro com algum sinal de insuficiência medular Hemograma atenção!! Estudo morfológico Medula óssea > 20% de blastos na MO (LA) Grande massa celular (LC) DIAGNÓSTICO exame da medula 12

13 EPIDEMIOLOGIA LLA crianças LMA Adultos Abertura do quadro com insuficiências medulares Sintomas de alerta + hemograma Laboratório Aumento da carga celular (leucocitose, eritrocitose, e aumento de plaquetas) Pancitopenia, Bi ou monocitopenia 13

14 Alterações periféricas Linfomas Alterações centrais Mieloproliferativas Anemia aplásicas Invasão medular LEUCEMIAS CRÔNICAS Anemia Normocítica Plaquetose/ plaquetopenia LEUCEMIAS AGUDAS Anemia Normocítica Plaquetopenia Linfocitose atípica(llc) Leucocitose- formas imaturas OU Leucopenia Sinais de hemólise-macrocitose BI elevada, reticulocitosetcd positivo LDH elevada, Ácido Úrico elevado Lise tumoralhiperpotassemia, IR, hipocalcemia, hiperfosfatemia 14

15 Sintomas de insuficiência medular Identificar e cruzar com o hemograma Febre = leucemia?? Hemograma com aumento celular importante Epidemiologia (LLA x LMA) Pensar sempre em linfoma LINFOMAS E LEUCEMIAS 15

16 Doenças proliferativas malignas, originárias do tecido nodal ou orgãsos linfóides Linfoma nodal Linfoma extranodal 16

17 Tem comobase a célulade origem Neoplasias de células linfóides B Neoplasiade célulaslinfóidest enk Linfoma de Hodgkin 17

18 SINTOMAS ESPECÍFICOS Linfonodomegalia Quando suspeitar? Generalizada Localizada c/ > 3cm Acometendo cadeias incomuns (epitroclear, intercostal, poplítea e supraclavicular) Características neoplásicas: fixas, fusionadas, indolor Dolorosas à ingestão de bebidas alcoólicas Associada `a esplenomegalia Associada à síndrome compressiva SINTOMAS ESPECÍFICOS Linfonodomegalia cadeia única ou generalizada) Acometimento mediastinal em MASSA Esplenomegalia Acometimento/ aumentode qualquerórgão, incluindoa pele Prurido(Linfoma de Hodgkin e Linfomas T) 18

19 SINTOMAS GERAIS Falência medular Infecções Cansaço e astenia Petéquias e sangramento Inapetência/perda de peso/febre principalmente vespertina Sinais de imunossupressão SINTOMAS B Febre, sudoresenoturnaeperdade peso Auxilia na classificação e estadiamento 19

20 Porquê diferenciar? Prognóstico e comportamento Não Hodgking altamente variável Indolentes x Agressivos Doença de Hodgkin 1. Em geral envolve um único grupo de LN 2. Infiltração por contiguidade 3.Raramente envolve anel de Waldeyer e SNC 4. O envolvimento de tecido extranodal é raro 5.Célula de Reed-Sternberg Linfomas Não Hodgkin 1.Em geral envolve múltiplos grupos de LN 2.Envolvimento multicêntrico 3.Comumente envolve anel de Waldeyer 4.Comumente envolve tecido linfóide extranodal e MO 20

21 Importante estadiamento de Linfomas Usado na definição do prognóstico e tratamento do paciente Acrescentar B Sintomas b presentes S Acometimento de baço X Massa tumoral maior que 10 cm diafragma 21

22 Acrescentar B Sintomas b presentes S Acometimento de baço X Massa tumoral maior que 10 cm diafragma Acrescentar B Sintomas b presentes S Acometimento de baço X Massa tumoral maior que 10 cm 22

23 Acrescentar B Sintomas b presentes S Acometimento de baço X Massa tumoral maior que 10 cm Suspeita Clínica Linfonodomegalia Sintomas B Anatomopatológico Aspirado do gânglio Biópsia de linfonodo 23

24 Linfonodomegalia sempre suspeitar de doença hematopoiética Diagnóstico diferencial com leucemia importante Linfomas pode apresentar DE QUALQUER MANEIRA! > Tudo pode ser linfoma! LINFOMAS E LEUCEMIAS 24

25 Admissão em 25/01/2009 RRF, 20 anos, F, Parda, natural eprocedentede ValençaBA, solteira, estudante, católica. QP: caroçonabarriga, háum mês. HDA: Paciente previamente hígida relata que há três meses apresentouaparecimentode linfonodoemregiãocervical, indolor, não associado a outras queixas. Evoluiu com melhora e, um mês depois, iniciou quadro de dor lombosacra, febre alta de caráter intermitente(não aferida) e perda ponderal(5 kg), o que a motivou a procurarassistênciamédica.. Sem melhora clínica, começou a apresentar astenia intensa, dor emmmii esudoreseprofusa, associadosaoquadroanterior. Procurou novamente atendimento, 30 dias após, sendo internada e diagnosticadamassaabdominal, emflancod, nãodolorosa a manipulação e a anemia, tratada com hemotransfusão. Recebeualtae, persistindoa sintomatologia, retornouhá3 dias, quandofoisolicitadotc eus de abdome. Apósexames, veio encaminhada para investigação neste serviço. 25

26 Revisãode sistemas: Nada dignode nota Antecedentes: Desenvolvimento neuropsicomotor fisiológico Nega menarca e coitarca Patológicos: Refere caxumba, nega outras doenças da infância Refere asma brônquica Nega internações prévias, cirurgias e traumas Nega hemotransfusões Nega alergia alimentar e medicamentosa Cartãovacinalemdia(SIC) Não faz uso atualmente de medicações. Familiares: Semcontatocom a famíliapaterna. Negacasosde CA familiar, avô materno falecida por IAM. Hábitosde vida: Habitaemcasa de alvenaria, emzonaurbana, com 5 cômodose5 moradores, com saneamento básico. Hábitos alimentares adequados. Padrastotabagista. 26

27 Regular estadogeral, hipocorada(++/4+), hidratada, acianótica, eupneica, afebril Presençade linfonodosemregiãocervical, bilateral (sendoomaiorde 3 cm de diâmetro) einguinal, bilateral e indolores. AR: MVF, s/ RA ACV: BNF, RCR em2t, s/ sopros Abdome: Plano, RHA +, massaemabdomeinferior, palpável até altura de fossa ilíaca D, dolorosa à palpaçãoprofunda, s/ visceromegalias. Extremidades: sem alterações INFECÇÃO? NEOPLASIA? LINFOMA? LEUCEMIA? 27

28 leuc segmentados bastões linfócitos monócitos eosinófilos basófilos 0,3 1,5 1,0 1,3 0,9 Linfócitos x plaquetas VHS 32,4 30,3 32,6 32,7 32 CHCM 27,9 26,9 27, HCM 86,2 87,6 83,3 85,7 84,3 VCM 25,7 28,3 23,8 26,8 29,4 Ht 8,1 8,6 7,5 8,8 9,3 Hg 2,9 3,23 2,76 3,13 3,44 Hm 28/02/07 22/02/07 14/02/07 07/02/07 02/02/07 26/01/07 DATA 0,9 1,0 PTTA LDH 138 Sódio 3,7 Potássio 9,6 9,0 8,3 9,0 9,1 Cálcio 4,8 4,2 3,6 4,2 Fósforo 94 Cloretos 1,6 1,5 1,5 magnésio TGO TGP 1,71 4,75 1,43 4,98 8,3 Ácido úrico 6,0 5,3 6,4 PT 4,0 2,0 3,5 1,83 3,6-2,75 Albumina - Globulina 188 Colesterol 353 Triglicerídeos 0,39 0,57 BT 0,1 0,29 0,16 0,41 BD - BI ,5 fibrinogênio 63,8 62,7 TAP 23 GGT 0,4 0,5 0,6 0,7 0,5 Creatinina Uréia 28/02/07 22/02/07 12/02/07 06/02/07 26/01/07 DATA

29 Toxoplasmose: IgG e IgM negativos CMV: IgG+ eigm VDRL: NR Chagas: NR HIV: NR Hepatites Virais:Anti HBC (-); Anti HCV (-); HBsAg(- ). PPD: NÃO REATOR Exame do líquor(26/02/07): líq. Claro, límpido, 3 céls nucleadas, 170 hemácias/mm³, glicose 60mg/dl. Linfadenomegalia generalizada Massa em fossa ilíaca direita Febre Perda ponderal Anemia normocrômica e normocítica linfopenia 29

30 Infecciosas HIV CMV Mononucleose infecciosa Sífilis Toxoplasmose Tuberculose HTLV-1 Blastomicose Doenças do colágeno Neoplasias hematológicas TC de abdomesuperior (22/01/2007) Linfadenomegalia importante junto à cabeça do pâncreas e periaórtica; Imagemnodular no polo superior einferior do rim direito; Imagens nodulares no baço, medindo 3,0 cm TC de abdomeinferior (22/01/2007) Volumosamassade contornoslobuladosecentrode atenuaçãode gordura, realçadasaocontrasteiodado, medindocercade 14 cm, associadaa importante linfadenomegaliapélvicaàdireita, de cercade 5,0 cm, com compressãodos órgãospélvicos. Conclusão: LESÃO EXPANSIVA PÉLVICA À DIREITA (TERATOMA? SARCOMA? LINFOMA?) 30

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32 Diantedo quadroclínicoedos examesde imagem, em 01/02/2007, paciente foi submetida a uma laparotomia exploradora. Durante cirurgia, realizados OOFORECTOMIA BILATERAL, mandado fragmentos de ovário esquerdo para biópsia. Evoluiu bem no pós-operatório imediato Apresentou, no entanto, piora da linfadenomegalia, com crescimentode gânglios, principalmente em cadeias cervicaiseinguinais, perdaponderal(+ 5 kg em 15 dias), manutenção da febre noturna + sudorese e manutenção das alterações laboratoriais. 32

33 Neoplasia Linfadenomegalia Massa em FID CA de ovário? Neoplasias hematológicas? Em 06/02/2007, laudo de biópsia: neoplasia malignade ováriosugestivade linfoma, sugere imunohistoquímica 33

34 Linfoma Não-Hodgkin de células B 34

35 São duas entidades de grande importância para hematologia Prognóstico alterou-se bastante com o tratamento quimioterápido Podem se sobrepor? Linfoma leucemizado Leucemia invasiva Pensou em Leucemia = Pensar em linfoma World Health Organization Classification of Haematopoietic and Lymphoid Tissues Tumors: a proposal for the Portuguese language terminology standardization from the hematopathology group of the Brazilian Society of Pathology LinfomaNão-Hodgkin: revisãomorfológica, clínica, tratamento e evolução.experiência do Hospital das Clínicas da UFMG no períodode 2000 a 2005.Autor:GianneDonatoCosta Veloso, Nelma Cristina, Diogo Clementino. Aulas Profa. Glófia Bonfim Profa. Iguaracira Araújo 35