preenchido. Presc. Máxima mensal 372 comprimidos 60 comprimidos,

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1 ESPONDILITE ANCILOSANTE Portaria SAS/MS n /07/2014 Medicamento SULFASSALAZINA METOTREXATO NAPROXENO CID 10 M45, M46.8 M45, M46.8 Apresentação 500mg (comprimido) 2,5mg (comprimido)e 500mg (comprimido) 25mg/mL injetável (ampola de 2mL) Anexos obrigatórios Cópia dos exames: VHS, PCR, Cópia dos exames: VHS, PCR, Cópia dos exames: VHS, hemograma, plaquetas, ALT, hemograma, plaquetas, ALT, PCR, hemograma, AST e depuração de AST, depuração de creatinina e plaquetas, ALT, AST e creatinina. Cópia do exame B-HCG para mulheres em idade depuração de creatinina. de imagem da região fértil. Cópia do exame de imagem sacroilíaca. Cópia do exame de imagem da da região sacroilíaca. Formulário Médico para região sacroilíaca. Formulário Médico para Solicitação de Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Solicitação de Medicamentos Medicamentos para o Tratamento de Doenças para o Tratamento de Doenças Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão Reumáticas Padrão DIAF**** Reumáticas Padrão DIAF**** completamente completamente preenchido. DIAF**** completamente preenchido. preenchido. Presc. Máxima mensal 372 comprimidos 60 comprimidos, 93 comprimidos 5 frascos ampola Medicamento INFLIXIMABE ADALIMUMABE ETANERCEPTE CID 10 M45, M46.8 Apresentação 10mg/mL injetável (frascoampola 10mL) 40mg injetável (seringa preenchida) 25mg injetável (frascoampola) 50mg (frasco-ampola ou seringa preenchida) Anexos obrigatórios Cópia dos exames: radiografia de tórax e teste de Mantoux, PCR, VHS, hemograma, plaquetas, AST, ALT, depuração de creatinina, HIV, HBSAg, anti-hcv e exame imagem da região sacroilíaca. Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos para o Tratamento de Doenças Reumáticas Padrão DIAF**** completamente preenchido. Presc. Máxima mensal 3 ampolas 2 seringas 8 ampolas de 25mg, 4 ampolas de 50mg. Especialidade médica Reumatologista VALIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS Hemograma, plaquetas, AST, ALT, PCR, VHS, b-hcg, depuração de creatinina HBSAg, anti- HCV, HIV, PPD (ou Prova Tuberculínica ou Mantoux), Exames de Imagem 3 meses 12 meses Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com

2 FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Declaro para fins de solicitação do medicamento que o paciente fez uso prévio dos seguintes AINEs nas doses e pelo tempo abaixo descritos: e dos MMCDS nas doses e pelo tempo abaixo descrito Informo ainda: * Critérios obrigatórios de inclusão: ** Para Artrite Reumatóide Portaria 710/2013: Rigidez matinal nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração; Artrite de 3 ou mais áreas; Artrite de mãos; Artrite simétrica; Nódulo reumatóide; Fator Reumatóide positivo ou Anti-CCP positivo (quando realizado); Alterações radiográficas. Casos Especiais: Doença reumatóide pulmonar Vasculite reumatóide ARJ ** Para Espondilite Anquilosante Portaria 640/2014: BASDAI Pacientes com até 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses; Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, 1 característica de espondiloartrite; Antígeno HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite. Pacientes com mais de 45 anos que apresenta os critérios abaixo: Lombalgia inflamatória por 3 meses ou mais de duração; Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital e frontal; Expansão torácica inferior a 2,5 cm; Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2-4; Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4. ** Para Artrite Psoriásica Portaria 1204/2014: BASDAI Evidência de psoríase atual; História pessoal de psoríase; História familiar de psoríase; Distrofia ungueal psoriásica (depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose); Fator reumatóide negativo; Inflamação atual de um dedo em sua totalidade; História de dactilite; Evidência radiológica de neoformação óssea justa-articular (ossificação bem definida próxima às margens articulares à radiografia simples de mãos e pés).

3 * Outros sinais e sintomas, incluindo a duração dos mesmos: * Articulações acometidas: * O paciente apresenta as seguintes situações: Gestação, amamentação e concepção (mulheres e homens); Paciente com sorologia positiva para Hepatite B ou C ou HIV em tratamento ou já tratado; Sangramento gastrointestinal não controlado; Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; Infecção fungica ameaçadora a vida; Infecção por herpes zoster ativa; Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos; Insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV; Doença neurológica desmielinizante; Úlcera gastroduodenal ativa; Porfiria; Paciente com tuberculose latente em tratamento ou já tratado; Retinopatia; Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada; Insuficiência hepática; Insuficiência renal crônica; Discrasia sanguínea; Depressão da medula óssea; NENHUMA das situações anteriores. Assinatura e carimbo médico Local e data

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