INFORMAÇÕES PARA REGISTRO DE ESTABELECIMENTO

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1 DTB MIAMI CORP. INFORMAÇÕES PARA REGISTRO DE ESTABELECIMENTO Data: (mês/dia/ano) SECTION 1 TIPO DE REGISTO 1a REGISTRO DOMESTICO REGISTRO ESTRANGEIRO 1b REGISTRO INICIAL ATUALIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE REGISTRO Se atualização, forneça o seguinte: Numero de registro da empresa: PIN (senha): Marque tudo que se aplica abaixo alem de identificar mudanças nas seções devidas Mudança de Nome do Estabelecimento Mudança de endereço do estabelecimento (ver instruções) Mudança de endereço postal preferencial Mudança de Agente nos EUA (apenas paises estrangeiros) Mudança de datas de funcionamento sazonal de empresa Mudança de categoria de estabelecimento/ tipo de atividade Mudança de tipo de armazenamento Mudança de empresa matriz Mudança de categoria de produto alimentício humano Mudança de contato de emergência Mudança de categoria de produto alimentício animal Mudança de nome comercial Recadastramento SECTION 2 NOME DO ESTABELECIMENTO E ENDEREÇO NOME DO ESTABELECIMENTO: ENDEREÇO LINHA 2: PAÍS: TELEFONE (CÓDIGO DE ÁREA):

2 SECTION 3 - OPCIONAL: INFORMAÇÕES DE ENDEREÇO POSTAL DE PREFERENCIA (Somente complete esta seção se diferente da seção 2) NOME: ENDEREÇO LINHA 2: SECTION 4 - NOME/ ENDEREÇO DA EMPRESA MATRIZ (se aplicável e se diferente das seções 2 ou 3). Se a informação e a mesma que a de outra : SECAO 2 Ou SECAO 3 Ou NENHUMA ACIMA NOME DA EMPRESA MATRIZ: ENDEREÇO LINHA 2: PROVINCIA/ TERRIRTORIO: SECTION 5 - INFORMAÇÕES DE CONTATO EM CASOS DE EMERGENCIA NOME DE CONTATO: POSIÇÃO: TELEFONE DE CASA : TELEFONE DO ESCRITÓRIO: TELEFONE CELULAR: Formulario FDA 01/11/2012 Página 2

3 SECTION 6 - NOMES COMERCIAS (se esta empresa usa outros nomes alem do listado na seção 2 acima listar abaixo por exemplo: também negociado como, empresa também conhecida como ) NOME COMERCIAL #1: NOME COMERCIAL #2: NOME COMERCIAL #3: NOME COMERCIAL #4: SECTION 7 - AGENTE REGISTRADO NOS EUA ( A SER COMPLETADO POR EMPRESAS LOCALIZADAS FORA DE QUALQUER ESTADO OU TERRITORIO DOS EUA, DO DISTRITO DE COLOMBIA E DA COMMUNIDADE DE PORTO RICO) NOME DO AGENTE NOS EUA: DTB MIAMI CORP POSIÇÃO: ENDEREÇO COMPLETO: 2305 NW 107 th Avenue, Suite 2MB42, Miami TELEFONE (CÓDIGO DE ÁREA): (305) (305) Fl EMERGENCY CONTACT PHONE (CODIGO DE AREA) (786) [email protected] SECTION 8 - OPCIONAL: DATAS DE OPERAÇÃO SAZONAL DA EMPRESA (Datas aproximadas que o estabelecimento esta aberto, caso as operações sejam temporárias durante o ano) DATAS DE OPERAÇÃO: SECTION 9 TIPO DE ARMAZENAMENTO (Para empresas que são depositários primários) Armazenamento a temperatura ambiental (nem congelado o nem refrigerado). Armazenamento refrigerado. Armazenamento congelado. SECTION 10 CATEGORIA GERAL DOS PRODUTOS (Humano/ Animal/Ambos) Alimento para Consumo Humano Alimento para Consumo Animal Formulario FDA 01/11/2012 Página 3

4 SECTION 10a - OPCIONAL: TIPO DE ESTABELECIMENTO (Marcar todos tipos de operações que são executadas no estabelecimento, tais como produção, processamento, embalagem e armazenamento de alimentos) Armazém/ Depósitos (ex. incluem tanques, elevadores de grãos, etc). Estabelecimento de moluscos/ animais aquáticos de concha Transportador Recondicionador Processador/ Fabricante Esterilizador Comissária Empacotador/ Re-empacotador Processador de alimentos acidificados ou de Rotulador/ Re-rotulador baixa acidez. SECTION 10a (cont.) CATEGORIAS GERAIS DOS PRODUTOS ALIMENTOS PARA CONSUMO HUMANO *Para ser completado por todos estabelecimentos encarregado de produtos alim. para humanos) 1. Alimentos Acidificados 2. Bebidas alcoólicas 3. Alimentos para bebês /crianças 4. Produtos de padaria, mistura de massas ou coberturas 5. Bebidas 8. Queijos e produtos de queijos Queijo cremoso Semi cremoso Duro Outros tipos de queijo e produtos derivados 9. Chocolate e produtos de chocolates 6. Balas, gomas de mascar (sem chocolate). 10. Cafés e chás 7. Preparações de cereais, alimentos de desjejum, cozimento rápido e cereais instantâneos. 11. Corantes para alimentos 12. Alimentos dietéticos convencionais ou substitutos de refeições (incluem Alimentos Médicos) Formulario FDA 01/11/2012 Página 4

5 SECTION 10a (cont.) CATEGORIAS GERAIS DOS PRODUTOS ALIMENTOS PARA CONSUMO HUMANO 13. Suplementos Dietéticos Proteínas, amino ácidos, gorduras e substancias lípidicas Vitaminas e minerais Produtos animais colaterais e extratos. Ervas e produtos botânicos. 14. Molhos e condimentos. 15. Pescados e frutos do mar. 16. Aditivos alimentícios geralmente reconhecidos como seguros, e outros ingredientes para processamento 17. Adoçantes (Nutritivos) 18. Frutas e produtos da fruta. Frutas frescas 26. Leite, manteiga, produtos lácteos desidratados. 27. Refeições de múltiplos alimentos, molhos e especialidades 28. Produtos de nozes e sementes comestíveis Nozes e produtos derivados Sementes comestíveis e derivados 29. Produtos de saladas preparados 30. Ovos e produtos dos ovos Ovo de galinha e derivados Outros tipos de ovos e derivados 31. Produtos considerados para lanches rápidos(a base de farinha, carne e vegetais) 32. Temperos, sabores e sais Produtos agrícolas bruto Outras frutas e derivados 19. Suco de frutas ou vegetais, polpa ou produtos concentrados 20. Gelatina, renina, misturas de pudins e recheios de tortas 21. Sorvetes e produtos relacionados 33. Sopas 34. Bebidas gasosas e agnas 35. Vegetais e produtos vegetais Produtos frescos Produtos agrícolas bruto 36. Óleos vegetais (incluem azeite de oliva) 22. Produtos de imitação do leite 23. Produtos enlatados com baixa acidez 37. Produtos vegetais protéicos (carnes simuladas) 24. Produtos de macarrão e espaguete Produtos de imitações do leite 25. Carnes, produtos da carne e aves (regulamentado pelo FDA) 38. Grãos integrais, farinhas e amido. 39. Caso não encontre a sua categoria por favor informar qual se aplica ao seu produto. Formulario FDA 01/11/2012 Página 5

6 SECTION 10b - CATEGORIA GERAL DE PRODUTOS ALIMENTOS PARA CONSUMO ANIMAL 1. Produtos de grãos (arroz, cevada, aveia, trigo, centeio). 2. Produtos de sementes oleosas (algodão, soja, outros). 3. Alfafa e similares. 4. Aminoácidos. 5. Produtos de origem animal. 6. Produtos de fermentação de cerveja. 7. Preservativos químicos 8. Produtos cítricos 9. Produtos de destilarias. 10. Enzimas 11. Óleos e gorduras. 12. Produtos de fermentação. 13. Produtos marinhos. 14. Produtos lácteos. 15. Minerais. 16. Produtos gerais e de emprego especial. 17. Melaço. 18. Produtos nitrogenados não protéicos. 19. Produtos do amendoim. 20. Produtos de restos de animais reciclados. 21. Refugos 22. Vitaminas e derivados 23. Produtos de levedura. 24. Alimentos mistos (aves, gado e eqüinos). 25. Alimentos para animais domésticos 26. Todas/ quase todas categorias de alimentos para animais 27. Suplemento Nutricional para animais domésticos (vitaminas, minerais, etc) 28. Caso não encontre a sua categoria por favor informar qual se aplica ao seu produto: SECTION 11 INFORMACAO SOBRE PROPRETARIO, OPERADOR, OU AGENTE ENCARREGADO FORNECER AS SEGUINTES INFORMACOES SE DIFERENTES DE TODAS AS OUTRAS SECOES NO FORMULARIO. SE A INFORMACAO FOR A MESMA QUE A DE OUTRAS SECOES DO FORMULARIO, ASSINALE QUAL SECAO SECAO 2 (informações da matriz) SECAO 4 (inf. da filial) SECAO 7 (inf. do agente nos EUA) NOME DO PROPRIETARIO OU RESPONSAVEL PELA EMPRESA: Formulario FDA 01/11/2012 Página 6

7 SECTION 12 AUTORIZAÇÃO PARA INSPEÇÃO DA EMPRESA O FDA esta autorizado a inspecionar a empresa sempre que houver necessidade, de acordo com as normas da Federação Americana de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos. SECTION 13 - DECLARAÇÃO O proprietário (ou pessoa autorizada) do estabelecimento deve preencher este formulário. As informações acima preenchidas devem ser verdadeiras e corretas. Segundo regulamentação 18 U.S.C. 1001, aquele que faz afirmações materialmente falsas, fraudulentas e fictícias ao governo dos EUA está sujeito as penalidades criminais previstas. NOME DO SOCIO/ RESPONSAVEL PELO ESTABELECIMENTO: ASSINATURA DO SOCIO/ RESPONSAVEL PELO ESTABELECIMENTO: ASSINALE UMA OPCAO: A. PROPRETARIO OU SOCIO DA EMPRESA (PARAR, FORMULARIO COMPLETO) B. INDIVIDUO AUTORIZADO A PREENCHER O FORMULARIO (PREENCHA ABAIXO) SE A OPÇÃO ACIMA FOI "B" INDICAR OS DADOS DA PESSOA AUTORIZADA A PREENCHER ESTE FORMULARIO: NOME: ENDERECO DO INDIVIDUO QUE AUTORIZA LINHA 1: ENDERECO DO INDIVIDUO QUE AUTORIZA LINHA 2: SOMENTE PARA USO INTERNO Date Registration Form Received by DTB MIAMI: Date Registration Form Received DTB MIAMI.: Date Registration Form Submitted to FDA: Date and Time Confirmation Received from FDA : Registration Number Formulario FDA 01/11/2012 Página 7