DOENÇA RENAL CRÔNICA EM GATOS

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1 Edição n.5 - abril 2019 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research DOENÇA RENAL CRÔNICA EM GATOS Archivaldo Reche Júnior Yumi Hirai

2 A FARMINA Somos uma empresa de origem italiana e por isso o cuidado e o carinho com a família, com os animais e com os alimentos estão em nossa essência. Acreditamos que a nutrição é a chave para garantir a qualidade de vida dos pets e por isso desenvolvemos os melhores alimentos para cães e gatos. Pets saudáveis e felizes trazem tranquilidade e alegria às famílias. Também temos o cuidado de respeitar a origem e os instintos de cada animal e por isso nossos produtos são desenvolvidos com base na combinação entre natureza e ciência. Valorizamos as características natas de cães e gatos, procurando entender os hábitos, comportamentos e necessidades desses animais. Investimos forte em pesquisa e inovação, desenvolvemos estudos na área de nutrição e acompanhamos de perto as descobertas mais recentes na área. O resultado é uma série de produtos que não só alimentam, mas também atuam na prevenção e na manutenção da boa saúde dos pets. FARMINA VET RESEARCH O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos. Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - Università degli Studi di Napoli Federico II, sob a coordenação da Prof. Dr. a Monica Isabella Cutrignelli. O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo. Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros. PROFISSIONAIS CONVIDADOS Archivaldo Reche Junior Graduado em Medicina Veterinária pela FMVZ - USP em 1987; Residente de Clínica Médica no HOVET - USP de 1988 a 1990; Médico Veterinário do HOVET - USP de 1990 a 1992; Mestre em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1993; Pesquisador na Universidade de Ohio - EUA de 1995 a 1997; Doutor em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1998; Professor doutor no Departamento de Clínica Médica da FMVZ - USP; Autor de capítulos de livros em medicina interna felina; Proferiu mais de 700 palestras no Brasil e no exterior; Linhas de pesquisa: infecção pelo vírus da imunodeficiência em felinos (FIV) e doenças do trato urinário inferior dos felinos; Atendimento exclusivo a felinos na Clínica de especialidades veterinárias - VETmasters São Paulo. Yumi Hirai Formada pela FMVZ-USP em 2017; Atualmente cumpre o programa de residência no HOVET-USP.

3 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

4 DOENÇA RENAL CRÔNICA EM GATOS Archivaldo Reche Júnior Yumi Hirai

5 POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM AS DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS EM GATOS? A doença renal crônica (DRC) é uma afecção bastante frequente na clínica de pequenos animais, principalmente em gatos. Enquanto que a prevalência estimada de DRC é de 0,5 a 7% em cães, a mesma é de 1,6 a 60% na espécie felina (Lund et al., 1999; Watson, 2001; Ross et al., 2006). DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA A doença renal é definida pela presença de anormalidades estruturais e/ou funcionais em um ou ambos os rins. Já a doença renal crônica é caracterizada pela persistência de doença renal por mais de 3 meses (Polzin, 2007). A DRC pode ter origem familiar ou ser adquirida; porém, na maioria das vezes, não é possível identificar o que desencadeou a lesão renal. Uma vez que os néfrons apresentam interdependência funcional, uma lesão inicial em determinado néfron acaba por comprometer posteriormente as demais estruturas renais, estabelecendo o caráter autoperpetuante e progressivo da DRC. A perda gradativa de néfrons culmina em fibrose do rim - quando isso ocorre, utiliza-se o termo insuficiência renal. A forma histopatológica mais comum de DRC em gatos é a nefrite intersticial, presente em 71% dos casos. Todavia, outros tipos de lesões histopatológicas também podem ser encontrados, como, por exemplo, a glomerulonefrite (15%), o linfoma (11%) e a amiloidose (2%) (Polzin et al., 2000). FATORES QUE PODEM DESENCADEAR, PERPETUAR E AGRAVAR A DRC Embora geralmente a causa da lesão renal inicial seja desconhecida, é fundamental que o médico veterinário conheça os fatores que podem desencadear, perpetuar e agravar a DRC. Dentre eles, destacamse a hiperfosfatemia, a hipopotassemia, a hipertensão sistêmica, a proteinúria e a hipóxia. Hiperfosfatemia: A hiperfosfatemia predispõe à mineralização, inflamação e fibrose renal. Elevados níveis de fósforo sérico levam à calcificação vascular, o que por sua vez resulta na alteração funcional das células endoteliais. Com isso, ocorre hipoxia do rim, inflamação e fibrose (Chakrabarti, 2013). Pesquisas recentes têm destacado o possível uso da concentração plasmática de FGF- 23 (fator de crescimento de fibroblasto-23) como indicador de prognóstico de gatos com DRC. O FGF- 23 é secretado por osteócitos e osteoblastos em resposta a hiperfosfatemia e ao aumento das concentrações de calcitriol. A concentração de FGF-23 parece ser um indicador independente dos níveis de creatinina e de fósforo séricos, e está negativamente associada ao tempo de sobrevivência de gatos com DRC, aumentando com a progressão da doença renal (Geddes, 2015). Hipopotassemia: Estudos mostram que dietas contendo acidificantes e pobres em potássio podem reduzir a taxa de filtração 5 Edição n.5 - abril 2019 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

6 6 glomerular em 20% e causar DRC em gatos (DiBartola, 1993). Destaque-se ainda que a hipopotassemia é um importante agravante da DRC. Cerca de 20 a 30% dos gatos doentes renais apresentam níveis reduzidos de potássio sérico (Elliot; Barber, 1998). A hipopotassemia nos gatos com DRC é o resultado de uma combinação de fatores, como, aumento da excreção de potássio secundária a poliúria, diminuição de sua reabsorção tubular, hiporexia ou anorexia e da ativação do sistema renina-angiotensina. As manifestações clínicas associadas a hipopotassemia nos gatos são: letargia, inapetência, constipação e fraqueza muscular com possível ventroflexão de pescoço. Embora a hipopotassemia comprometa a qualidade de vida do gato com DRC, a diminuição do potássio sérico não parece afetar a progressão da DRC (Chakrabarti et al. 2012). O objetivo é tentar manter o nível de potássio sérico desses gatos entre 4-5mmol/L (Sparkes et al., 2016). Hipertensão Sistêmica: Em humanos, a hipertensão arterial sistêmica está relacionada ao desenvolvimento e progressão da DRC. Em gatos, o papel da hipertensão na progressão da doença renal ainda não está totalmente esclarecido; todavia, de 20 a 65% dos felinos nos Estágios 3-4 de DRC apresentam hipertensão sistêmica (Jepson, 2011). A hipertensão pode ser tanto causa quanto consequência da DRC, sendo que gatos hipertensos apresentam alterações histológicas renais mais significativas (Quimby, 2016). Os principais fatores relacionados a hipertensão no paciente felino com DRC são: diminuição da excreção de sódio, a ativação do sistema renina-angiotensina, aumento do tônus simpático e a disfunção (Jepson, 2011). A pressão arterial (PA) sistêmica deve ser aferida regularmente em todos os gatos com DRC, isso ajudaria a prevenir lesões em órgãos-alvo, como rins e olhos. Valores de PA inferiores a 150mmHg são considerados de baixo risco para lesão em órgãos-alvo, ao passo que valores superiores a 180mmHg impõe alto risco de lesão nesses órgãos (Tabela 3)(Brown et al., 2007). Proteinúria: Em humanos, a proteinúria promove um declínio rápido da taxa de filtração glomerular e, consequentemente, a progressão para estágio final da DRC. A proteinúria em gatos com DRC, por sua vez, é pouco comum; quando a mesma aparece, está associada a uma diminuição da expectativa de vida. A terapia com inibidores da ECA diminui a proteinúria e, consequentemente, aumenta a expectativa de vida do paciente com DRC, no entanto, em gatos, a utilização do inibidor da ECA (benazepril) é capaz de reduzir a proteinúria mas isso não parece exercer nenhuma influência na expectativa de vida desses gatos (King et al., 2006). Hipóxia: A inflamação e a fibrose renal promovem hipóxia tecidual, resultando na geração de radicais livres. Tais radicais livres causam mais danos celulares. Faria sentido, então, o uso de antioxidantes, substâncias que doam elétrons para os radicais livres na prevenção da progressão da doença renal. De fato, estudos sugerem que a utilização Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.5 - abril 2019

7 de antioxidantes específicos (Vitamina E, luteína e carotenoides) na dieta de cães e gatos poderia prevenir ou retardar a progressão da DRC (Brown, 2008). Além disso, um estudo retrospectivo de gatos com DRC e que foram alimentados com diferentes dietas terapêuticas, os que receberam dietas com maiores índices de ômega 3 foram os que apresentaram maior ganho na expectativa de vida (Tonkin; Parnell, 2015). Tabela 2 - Subclassificação da IRIS segundo a proteinúria SUBCLASSIFICAÇÃO RAZÃO PROTEÍNA/ CREATININA URINÁRIA (RPC) NÃO PROTEINÚRICO < 0,2 LIMÍTROFE 0,2-0,4 PROTEINÚRICO > 0,4 Tabela 3 - Subclassificação da IRIS segundo a hipertensão arterial sistêmica 7 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DRC SUBCLASSIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (MMHG) Visando facilitar o tratamento e o monitoramento do paciente, a International Renal Interest Society (IRIS) dividiu a evolução da doença renal crônica em quatro estágios. A classificação é baseada primeiramente no valor de creatinina, a qual deve ser mensurada em pelo menos duas ocasiões e quando o gato está hidratado. A subclassificação leva em conta a proteinúria e a pressão arterial sistêmica. Tabela 1 - Classificação da DRC em gatos segundo a IRIS Estágio CREATININA (SANGUE) (MG/DL) 1 < 1,6 2 1,6-2,8 3 2,9-5,0 4 > 5,0 COMENTÁRIOS Animal não azotêmico. Pode haver a presença de outras alterações renais, como concentração urinária inadequada, achados na palpação renal, achados em exames de imagem, proteinúria de origem renal, etc. Azotemia renal leve. Manifestações clínicas geralmente ausentes ou leves. Azotemia renal moderada. Muitas manifestações clínicas extrarenais podem estar presentes, como anorexia, perda de peso, poliúria e polidipsia. Risco aumentado de manifestações clínicas sistêmicas e de crises urêmicas. NORMOTENSÃO < 150 LIMÍTROFE HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO SEVERA 180 Uma vez que nos estágios 1 e 2 da DRC os gatos geralmente são assintomáticos, é essencial a realização do diagnóstico precoce. Isso pode ser obtido não somente pela mensuração da creatinina, como também, do SDMA (dimetil-arginina simétrica). Há indícios de que a concentração do SDMA no plasma ou soro sanguíneo possa ser um biomarcador mais sensível da função renal. Portanto, atualmente a IRIS propõe que a concentração do SDMA seja interpretada da seguinte maneira: SDMA > 14 µg/dl sugere redução da função renal e pode indicar que um gato com valor de creatinina menor que 1,6 mg/dl esteja no Estágio 1; SDMA 25 µg/dl em pacientes no estágio 2 com Edição n.5 - abril 2019 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

8 8 baixo escore corporal indica que o grau de disfunção renal pode ter sido subestimado. Considerar o tratamento para o Estágio 3 para tal paciente; e SDMA 45 µg/dl em pacientes no estágio 3 com baixo escore corporal indica que o grau de disfunção renal pode ter sido subestimado. Considerar o tratamento para o Estágio 4 para tal paciente. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da DRC deve ser realizado por meio da análise conjunta do exame clínico, dos exames laboratoriais e dos exames de imagem. Os achados do exame clínico incluem poliúria, polidipsia, desidratação, perda de peso, anorexia, vômito e halitose. Os exames laboratoriais mais relevantes são a dosagem de uréia e creatinina, SDMA, cálcio (total e iônico), fósforo, potássio, sódio, albumina, hematócrito e/ou hemograma, hemogasometria, exame de urina e razão proteína creatinina urinária. Já a avaliação ultrassonográfica dos rins permite a análise das dimensões, arquitetura e estrutura renal, além da pesquisa de cálculos que, eventualmente, poderiam agravar a doença renal. O paciente com DRC deve ser monitorado constantemente, para avaliar a progressão da DRC e permitir que o tratamento seja adaptado de acordo com a resposta obtida. Tal monitoração envolve a realização de exames na seguinte periodicidade: DRC sem azotemia (Estágio 1): a cada 6 meses; DRC com azotemia (Estágios 2 ou 3): a cada 2 a 4 meses; DRC com uremia (Estágios 3 ou 4): a cada 1 a 3 dias ou semanal ou mensal; TRATAMENTO Uma vez que a identificação da causa primária da DRC é pouco provável, o tratamento tem como foco minimizar os efeitos relacionados a diminuição funcional dos rins e obter ganho na qualidade e expectativa de vida do animal (Korman, 2013). Embora o tratamento para DRC deva ser sempre individualizado, algumas recomendações podem ser úteis como ponto de partida para a maioria dos animais. Assim, para animais no Estágio 1, recomenda-se: Evitar a desidratação, deixando água fresca sempre à disposição (fontes, bebedouros, etc); Monitorar e corrigir a proteinúria; Monitorar e corrigir a pressão arterial sistêmica; Para os animais nos estágios 2 a 4, o tratamento é o mesmo indicado para o estágio 1 acrescido das seguintes recomendações: Monitorar e corrigir a hiperparatireoidismo secundário; Monitorar e corrigir a acidose metabólica; Monitorar e corrigir a hipopotassemia; Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.5 - abril 2019

9 Monitorar e corrigir a anemia; Utilizar alimento coadjuvante dieta renal; A IMPORTÂNCIA DA DIETA TERAPÊUTICA NO CONTROLE DA DRC EM GATOS O alimento coadjuvante visa auxiliar no controle da DRC e possui como características (Sparkes et al., 2016): Restrição em proteína; Restrição em fósforo e sódio; Inclusão de anti-oxidantes e ômega 3; Manutenção do equilíbrio ácido-base; Suplementação de potássio; Palatabilidade; Os alimentos coadjuvantes para gatos com DRC demonstraram contribuir significativamente na diminuição das manifestações clínicas associadas a uremia e em prolongamento na expectativa de vida (Polzin, 2016; Elliot, 2000; Ross, 2006; Geddes, 2013). No entanto, a diferenciação dos benefícios associados a diminuição de proteína e fósforo na dieta é complexo e nem sempre possível. A restrição de proteína pode ajudar na redução das crises urêmicas mas não existem evidências de que isso seja suficiente para alterar a progressão da DRC (Polzin et al., 2000). Por outro lado, a hiperfosfatemia está associada negativamente ao prognóstico da DRC sendo a restrição do fósforo acompanhada de aumento na expectativa de vida dessas gatos (Ross et al., 1982). A indicação do alimento coadjuvante para gatos com DRC deve ser individualizado, isso quer dizer que nem todo gato com DRC colherá benefícios com o emprego desse tipo de dieta. Acima de tudo, devese considerar os benefícios da dieta para o paciente. Nos gatos idosos, com sarcopenia, a restrição proteica pode não ser benéfica, uma vez que isso poderia contribuir para a perda de massa magra e impactar negativamente na qualidade de vida desses animais (Scherk; Laflamme, 2016). Portanto, são necessárias mais pesquisas para esclarecer definitivamente o tema. De qualquer forma, a dieta ideal para um gato com doença renal, deve buscar o equilíbrio entre qualidade de vida, palatabilidade, manutenção do peso e escore corporal e manutenção do paciente no mesmo estágio da doença renal. O momento de iniciar a dieta renal deve ser escolhido pelo veterinário levando em consideração diversos aspectos. A recomendação é que a introdução ocorra nos gatos durante os estágios 2/3 a 4 da DRC. Por fim, cabe destacar que a manutenção do peso é fundamental no tratamento da DRC, pois a perda de peso tem impacto na expectativa de vida do gato com DRC (King, 2007). A perda de peso pode ser decorrente de dieta pouco palatável, da progressão da doença ou da existência de comorbidades. Se o motivo da perda de 9 Edição n.5 - abril 2019 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

10 10 peso for uma dieta pouco palatável, o médico veterinário dispõe das seguintes opções: Tentar outras opções de ração renal terapêutica; Usar uma dieta convencional (em conjunto com quelante de fósforo); Usar estimulantes do apetite; Controlar a náusea com medicamentos; e/ou Colocar sonda esofágica. Informativo Científico editado por Farmina Vet Research Edição n.5 - abril 2019

11 REFERÊNCIAS Brown, S A. Oxidative stress and chronic kidney disease. Vet Clin Small Anim 38, 2008, Brown S, Atkins C, Bagley R, A. Carr, L. Cowgill, M. Davidson, B. Egner, J. Elliott, R. Henik, M. Labato, M. Littman, D. Polzin, L. Ross, P. Snyder, and R. Stepien. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007; 21: Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliot J. Clinicopathological variables predicting progression of azotemia in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2012; 26: Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliott J. Histomorphometry of feline chronic kidney disease and correlation with markers of renal dysfunction. Vet Pathol Jan;50(1): DiBartola SP, Buffington CA, Chew DJ, McLoughlin MA, Sparks RA. Development of chronic renal disease in cats fed a commercial diet. J Am Vet Med Assoc Mar 1;202(5): Elliot J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and J Small Anim Pract 1998; 39: Geddes RF, Elliott J, Syme HM. The effect of feeding a renal diet on plasma fibroblast growth factor 23 concentrations in cats with stable azotemic chronic kidney disease.j Vet Intern Med Nov-Dec;27(6): Geddes RF, Elliott J, Syme HM. Relationship between Plasma Fibroblast Growth Factor-23 Concentration and Survival Time in Cats with Chronic Kidney Disease. J Vet Intern Med Nov-Dec;29(6): International Renal Interest Society - IRIS. < Jepson RE. Feline systemic hypertension: classification and pathogenesis. J Feline Med Surg, 2011; 13: King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, Gledhill A, Strehlau G. Benazepril in renal insufficiency in cats study group. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med Korman RM, White JD. Feline CKD: Current therapies - what is achievable? J Feline Med Surg Sep;15 Suppl 1: Markovich JE, Freeman LM, Labato MA, Heinze CR. Survey of dietary and medication practices of owners of cats with chronic kidney disease. J Feline Med Surg Dec;17(12): Polzin DJ, Osborne CA, Ross S, Jacob F. Dietary management of feline chronic renal failure: where are we now? In what direction are we headed? J Feline Med Surg 2000; 2: Polzin DJ. Chronic Kidney Disease. In, Ettinger S and Feldman E: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Saunders. 2010, pp Polzin DJ, Churchill JA. Controversies in Veterinary Nephrology: Renal Diets Are Indicated for Cats with International Renal Interest Society Chronic Kidney Disease Stages 2 to 4: The Pro View. Vet Clin North Am Small Anim Pract Nov;46(6): Quimby JM. Update on medical management of clinical manifestations of chronic kidney disease. Vet Clin Small Anim 46 (2016), Ross LA, Finco DR; Crowell WA. Effect of dietary phos- phorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass. Am J Vet Res, 1982; 43: Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc Sep 15;229(6): Scherk MA, Laflamme DP. Controversies in Veterinary Nephrology: Renal Diets Are Indicated for Cats with International Renal Interest Society Chronic Kidney Disease Stages 2 to 4: The Con View.Vet Clin North Am Small Anim Pract Nov;46(6): Sent U, Gössl R, Elliott J, Syme HM, Zimmering T. Comparison of Efficacy of Long-term Oral Treatment with Telmisartan and Benazepril in Cats with Chronic Kidney Disease.J Vet Intern Med Nov-Dec;29(6): Sparkes AH; Caney SM; Chalhoub S; Elliott J; Finch N; Gajanayake I; Langston C; Lefebvre HP; White J; Quimby J. ISFM consensus guidelines on the diagnosis and management of feline chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2016; 18: Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med May-Jun;20(3): Tonkin L and Parnell N. Evaluation of serum fatty acids in cats with chronic kidney disease [abstract]. J Vet Intern Med 2015; 29: Edição n.5 - abril 2019 Informativo Científico editado por Farmina Vet Research

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