ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP MANUAL DE EMERGENCIAS

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1 1 SZPILMAN D. AFOGAMENTO. GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA UNIFESP/EPM MEDICINA DE URGÊNCIA ELISA MIEKO SUEMITSU HIGA, ÁLVARO NAGIB ATALLAH. EDITORA MANOLE , ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP MANUAL DE EMERGENCIAS CAPÍTULO - AFOGAMENTO AUTOR Dr. David Szpilman Médico do Centro de Recuperação de Afogados da Barra da Tijuca GSE - CBMERJ Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto - RJ Membro do Conselho Médico Internacional de Salvamento Aquático da International Lifesaving Federation Membro do Comitê de Ressuscitação do Rio de Janeiro Sócio Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático SOBRASA Membro da Câmara Técnica de Medicina Desportiva do CREMERJ Membro da Força Tarefa Epidemiológica responsável pela definição de afogamento para o Congresso Mundial de Afogamento em 2002 (Netherlands). Endereço: Rua Honestino Guimarães 11 - Condomínio Maramar - Recreio do Bandeirantes - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP: Telefone: Res.: (021) Fonefax: (021) Cel <szpilman@ccard.com.br>

2 I INTRODUÇÃO Em 1997, brasileiros morreram, sendo 13,23% ( casos) decorrentes de causas externas. Em 1998 a população brasileira atingiu 161 milhões de habitantes, dos quais (4.4/10 5 habitantes) faleceram em virtude de afogamento. O afogamento é considerado como trauma pela Organização Mundial de Saúde, e o trauma é a primeira causa mortis entre jovens de 5 e 39 anos de idade e a segunda causa entre 0-80 anos. Dentre os diferentes tipos de traumas, o de maior impacto é sem dúvida o afogamento. Embora a mortalidade seja um importante indicador da magnitude do problema, é importante considerar que para cada óbito registrado, existe um número muito maior de resgates com ou sem complicações, casos de afogamento atendidos por clínicos ou em setores de emergência que são liberados após breve avaliação, e hospitalizações as quais não são levadas em consideração na avaliação geral do problema. Acrescenta-se a isto os casos de corpos desaparecidos não notificados no total de óbitos, tornando ainda hoje o problema como um todo desconhecido. 2 II DEFINIÇÃO Em Agosto de 2000, com a edição dos novos Guidelines da American Heart Association aprovados pelo ILCOR, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos abaixo a nova definição de afogamento. Afogamento (Drowning): aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. Resgate: Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração líquida. Já Cadáver (Drowned): morte por afogamento sem chances de iniciar ressuscitação, comprovada por tempo de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte há mais de 1 hora: rigidez cadavérica, livores, ou decomposição corporal. III - CAUSAS de AFOGAMENTO a - PRIMÁRIO - É o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente. b - SECUNDÁRIO - É a denominação utilizada para o afogamento causado por patologia ou incidente associado que o precipita (uso de drogas, geralmente álcool, crise convulsiva, trauma, doenças cardio-pulmonares, mergulho livre ou autônomo, e outros como homicídio, suicídio, lipotímias, cãibras, hidrocussão). IV - TIPOS DE ACIDENTES NA ÁGUA E FASES DO AFOGAMENTO - Figura 1 V - CLASSIFICAÇÃO DE AFOGAMENTO ver algoritmo ACLS

3 VI FISIOPATOLOGIA O órgão alvo de maior comprometimento no afogamento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e conseqüentes alterações na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio ácido-básico. As alterações fisiopatológicas que ocorrem dependem da composição e da quantidade do líquido aspirado. Aspirações tão pequenas quanto 1 a 3 ml/kg resultam em grande alteração na troca gasosa pulmonar e redução de 10% a 40% na complacência pulmonar. Os afogamentos grau 3 a 6 cursam com hipóxia importante embora somente no grau 6 ocorra lesão potencialmente irreversível do SNC. O mecanismo de alteração na ventilação após aspiração de água doce é diferente daquele em água do mar embora ambos promovam aumento do shunt intrapulmonar, hipoxemia, e tenham a mesma conduta terapêutica. Afogamento em água salgada não causa hipovolemia, e em água doce não causa hipervolemia, hemólise ou hipercalemia. Afogamento tipo seco provavelmente não existe. Se a necrópsia não evidenciar água no pulmão, a vítima provavelmente não estava vi va quando entrou na água. Aproximadamente menos de 2% dos óbitos parecem ocorrer por asfixia secundária a laringoespasmo, portanto sem aspiração de líquido importante. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial, que é secundária a depressão miocárdica provocada pela hipóxia; são freqüentes as arritmias cardíacas, reversíveis com a administração de oxigênio. A hemólise só aparece com aspirações maiores de 11 ml/kg/peso, o que raramente ocorre. A leucocitose está presente em mais de 50% dos afogados, em geral com elevação das formas jovens, em decorrência provável do estress. A reversibilidade total das lesões com a terapia apropriada é o usual. 3 VII - COMPLICAÇÕES O vômito é a complicação mais freqüente nos afogamentos, causada por ingestão de alimentos até 3 horas antes do incidente. Sistema Nervoso Central: Convulsðes, edema cerebral e encefalopatia anóxica. Aparelho respiratório (grau 3 a 6): Broncopneumonia ou pneumonia (após ventilação mecânica), edema pulmonar, pneumotórax e/ou pneumomediastino, atelectasias lobares, SARA (síndrome da angústia respiratória aguda). Metabólico (grau 2 a 6): Acidose metabólica, alterações eletrolíticas (K, Na). Outras complicações: Necrose tubular aguda, hematúria, cardiomiopatia anóxica, hematêmese e/ou melena, síndrome de secreção inapropriada de ADH. Sepse: choque séptico irreversível tem sido descrito nas primeiras 24 horas após o acidente.

4 VIII - EXAMES A SEREM SOLICITADOS (ver algoritmo 1 ACLS) Grau 1 Nenhum. Grau 2 - Gasometria arterial e radiografia de tórax. Grau 3 a 6 - Gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, elementos anormais no sedimento da urina, radiografia de tórax, e tomografia computadorizada de crânio (se houver alteração no nível de consciência). 4 Gasometria arterial antes do tratamento: grau 1 normal grau 2 hipoxemia leve, PaCO2 normal ou baixo e acidose metabólica leve ou ausente grau 3 PaO2 < 50 mmhg, SaO2 < 90% e acidose metabólica moderada graus 4, 5 e 6 - PaO2 < 50 mmhg, SaO2 < 90% e acidose metabólica ou mista severa. Radiografia de tórax: As alterações radiológicas variam desde a presença de hipotransparência localizada até o edema pulmonar difuso. Na evolução radiológica é observada estabilização ou até piora nas primeiras 48 horas com resolução em 3 a 5 dias quando não há complicações. As alterações na radiografia de tórax não devem ser interpretadas como sinal de pneumonia e sim do preenchimento inicial dos alvéolos e brônquios com o líquido aspirado. IX TRATAMENTO VER ALGORITMO 1 - ACLS Os casos de Resgate e graus 1 e 2 tem seu tratamento bem descrito no algoritmo 1. Os graus 3 e 4 necessitam de internação em Centro de Terapia Intensiva por um período mínimo de 48 horas. A assistência respiratória nestes casos é o mais importante. Inicie a ventilação utilizando oxigênio a 15 litros por minuto sob máscara facial, e dependendo do grau de insuficiência respiratória e a disponibilidade de recursos no local realize a intubação orotraqueal e a assistência respiratória invasiva sob ventilação mecânica. O CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) associado a ventilação mecânica é um recurso importante por aumentar o recrutamento alveolar, reduzindo as áreas de atelectasias. O PEEP (Positive End Expiratory Pressure) é semelhante ao CPAP. Nunca retire o PEEP ou CPAP antes de 48 horas mesmo que a FiO2 indique estar a sua indicação, abaixo dos parâmetros convencionais. O desmame dos pacientes afogados em água salgada é 1.8 vezes mais rápido do que os de água doce. Nos afogamentos de grau 4 a 6 onde ocorre instabilidade hemodinâmica, em grande parte somente a correção da hipóxia é o suficiente para retornar a normotensão. No hospital, o paciente deve ficar em monitorização hemodinâmica e eletrocardiográfica contínua. A reposição

5 5 volêmica deve ser feita de forma criteriosa, com soluções cristalóides, independentemente do tipo de água em que ocorreu o afogamento. As soluções de colóide devem ser utilizadas somente nas hipovolemias refratárias a reposição com cristalóides, onde deseja-se um rápida restauração volêmica. Atualmente não existem evidências sobre o benefício da administração, de rotina, de soluções hipertônicas e de transfusões para os afogamentos em água doce, assim como de soluções hipotônicas para os casos em água salgada. A acidose metabólica que ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao Hospital deve ser corrigida com o uso de bicarbonato de sódio quando o PH estiver inferior a 7.2 ou o bicarbonato sérico <12mEq/l.(16,36) e se a vítima tem aporte ventilatório adequado. Existem casos descritos de sucesso na reanimação de afogados após 2 horas de manobras de RCP. Fatores como temperatura da água, tempo da imersão, sinais de morte neurológica, e o uso de drogas são por demais controversos na literatura, não havendo até o momento nenhum fator confiável que possa indicar seguramente o prognóstico antes de iniciar a RCP. Existem registros de vários casos de recuperação completa após prolongada submersão em água gelada. O maior tempo registrado até hoje, de submersão em água fria com recuperação completa, foi de 66 minutos. O uso da adrenalina no afogamento ainda é assunto controverso. Nós recomendamos o seu uso após 3 minutos de PCR com a primeira dose de 0.01mg/kg venosa e 0.1mg/kg a cada 3 minutos de PCR. A alta dose de adrenalina é considerada classe IIb em adultos Devemos ter cuidado durante a desfibrilação uma vez que o corpo molhado do paciente pode passar corrente elétrica para o médico lembrando-se também de retirar parte da areia no local de colocação dos eletrodos para um melhor contato. X - OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS Infecção pulmonar e antibiótico - Até recentemente utilizava-se rotineiramente a profilaxia antibiótica nos casos de afogamento; esta medida hoje em dia segue indicações mais restritas. Indicações de antibiótico no afogado Quando houver diagnóstico de Pneumonia (> 48 horas): Infiltrado novo e persistente na radiografia de tórax, após 48 a 96 horas. Secreção traqueal purulenta com mais de 25 polimorfonucleares e menos de 10 células epiteliais escamosas em campo de baixo poder de aumento. Presença de bactéria conhecidamente patogênica, isolada em cultura qualitativa de secreção traqueal, com crescimento de apenas 1 organismo ou cultura quantitativa (CFU/ml) em número maior do que o aceito para o tipo de coleta realizada. Leucocitose > em ascensão, com 10% ou mais de formas jovens. Febre presente e progressivamente maior; ou,

6 Quando a água aspirada tenha reconhecidamente um número de colônias igual ou > (CFU/ml) - indica antibiótico Infecção Primária Suspeita - Cultura da água aspirada entre 10 8 e Indica a necessidade de uso de antibióticos de início naqueles pacientes imunodeprimidos, podendo ser considerada em outros pacientes. Infecção Primária Ausente - Cultura do aspirado <10 8. Antibióticos: A realização do Gram pode orientar o espectro antibiótico, mas a cobertura para germes anaeróbios deve ser sempre feita quando o antibiótico estiver indicado. Inicie o antibiótico de largo espectro com base na probabilidade do germe. A broncofibroscopia pode ser útil para a determinação da extensão e da severidade das lesões em vias aéreas em casos de aspiração com conteúdo sólido, para limpeza de corpos estranhos junto com o afogamento como a areia, e para coleta de culturas quantitativas. Abordagem neurológica - Apenas o grau 6 requer abordagem de tratamento para a encefalopatia anóxica (lesão hipóxica primária) que é potencialmente irreversível. O objetivo é evitar a lesão neuronal secundária, com cuidados gerais como: Mantenha a pressão arterial média em torno de 80 a 100 mmhg permitindo uma perfusão cerebral adequada; evite aumentos da pressão intracraniana (P.I.C) mantendo a cabeceira do leito a 30 0 (se não houver hipotensão); evite compressões sobre a veia jugular e situações que provoquem a manobra de valsalva; mantenha a temperatura corporal em torno de 37 0 C (cada grau acima, aumenta a taxa metabólica cerebral e a produção de CO 2 em 10%); evite a má adaptação à ventilação mecânica usando sedação se necessário; faça uma adequada toalete oro-traqueobrônquica sem provocar hipóxia ou aspirações repetidas sem necessidade; trate as crises convulsivas reduzindo o consumo metabólico cerebral, o desgaste muscular desnecessário e o aumento da PIC; evite correções súbitas de distúrbios ácido-básicos; não sede o paciente agitado antes de descartar o aumento da P.I.C., retenção urinária, dor, hipotensão ou hipóxia; mantenha a glicemia normal (hiperglicemia em vigência de hipóxia, pode aumentar a acidose cerebral e agravar a lesão neurológica). Diversas drogas e recursos vêm sendo utilizados ou estão em investigação para o tratamento ou para a limitação da lesão isquêmica cerebral e da hipertensão intracraniana. Medidas agressivas como o coma barbitúrico e a hipotermia terapêutica foram popularizadas, entretanto tem se mostrado ineficazes nestes casos. Mantenha a PaCO2 entre 30 a 35 mmhg. O manitol pode ser utilizado criteriosamente nos casos onde houver aumento da PIC comprovado pela monitorização.

7 XI - PROGNÓSTICO Devemos considerar que o afogamento grave - Grau 3 a 6 - tem potencial para provocar lesão sistêmica multi-orgânica. Os pacientes com graus 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam seqüelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos. A determinação do prognóstico nos casos de afogamento grau 6 é dependente principalmente da existência ou não de lesão neurológica relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia. 7

8 8 ACIDENTES PROVOCADOS PELA ÁGUA IMERSÃO EM ÁGUA AFOGAMENTO Pânico e luta para manter-se na superfície Apnéia voluntária HIDROCUSSÃO SÍNDROME de IMERSÃO diferença de 5 0 C entre a água e o corpo ÁGUA FRIA HIPOTERMIA temp. retal < C Aspiração inicial de líquido ESPASMO GLÓ TICO VARIÁVEL MO RTE SÚBITA MO RTE PO R HIPO TERMIA < 2%??? AFOGAMENTO com Laringoespasmo > 98% ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO PULMO NAR AFOGAMENTO CLÁSSICO Figura 1

9 9 GCS Mortalidade Lesão cerebral (A) Acordado % 0.0% (B) Torpor % 0.0% (C) Coma < % 13.8% (C1) decorticado 5 0.0% 0.0% (C2) descerebrado % 7.15% (C3) Arreflexia % 16.7% (C4) Deceased? % 17.5% Tabela 1 Classificação neurológica de Conn e Modell para o pós-pcr. A avaliação do nível neurológico é feita até 1 hora após a ressuscitação com êxito.

10 10 A - PRIMEIRA HORA Alerta - 10 Desorientado - 9 Torpor - 7 Coma c\ tronco normal - 5 Coma c\ tronco anormal - 2 B - 5 a 8 h APÓS Alerta Desorientado - 8 Torpor - 6 Coma c\ tronco normal - 3 Coma c\ tronco anormal - 1 A + B RECUPERAÇÃO SEM SEQÜÊLAS Excelente (>= 13) > = 95% Muito bom (10-12) a 85% Bom (8) a 60% Regular (5) a 30% Ruim (3) < = 5% Figura 2 - Classificação prognóstica para o pós-pcr por afogamento utilizando a escala de Glasgow (Orlowski e cols - adaptada por Szpilman). (Classificação ainda em estudo).

11 11 Critério diagnóstico = ítem A + no mínimo um ítem de B A. História de imersão ou submersão (#). B. Evidência clínica, laboratorial, radiológica e/ou patológica de aspiração de líquido. Clínica 1. Tosse 2. Ausculta pulmonar anormal 3. Secreção espumosa em vias aéreas superiores Laboratorial e exames complementares 1. Baixa SaO2 ou PaO2 (excluir causas secundárias como DPOC, e erros técnicos de medida como os devidos a vasoconstricção). Pré-hospitalar SaO2 abaixo do valor normal. Hospitalar SaO2 ou PaO2 abaixo do valor normal. 2. Broncofibroscopia ou escopia da vias aéreas (quando apropriadamente indicada) pode documentar a presença de qualquer material estranho às vias aéreas como: líquido de cor diferente, areia, algas, lama, etc. Radiológica Radiografia simples ou tomografia computadorizada de tórax confirmando a aspiração de líquido. Patológica TABELA 6 Qualquer evidência macroscópica ou microscópica de aspiração líquida. Tabela 2 Critérios diagnósticos para afogamento (Szpilman 2000). Imersão: Quando parte do corpo está imersa em líquido. Submersão: Quando todo corpo (inclui a cabeça) está imerso em líquido. # Tente excluir doenças pulmonares associadas ou relacionadas para o diagnóstico. PaO2: Pressão arterial de oxigênio. SaO2: Saturação arterial de oxigênio.