Hiperresponsividade Brônquica X Asma. Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018

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2 Hiperresponsividade Brônquica X Asma Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018

3 O que é hiperresponsividade brônquica? Hiperresponsividade brônquica é a predisposição das vias aéreas de estreitarem-se excessivamente em resposta a estímulos inalatórios que produziriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos saudáveis. A hiperreatividade brônquica a diversos estímulos é uma característica da asma. Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4): , 2015

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5 Curva dose-resposta a metacolina em asmáticos graves x indivíduos saudáveis Chapman DG, Irvin CG. Clin Exp Allergy 45(4): , 2015

6 A interrelação entre HRB, Diagnóstico de asma e sintomas asmáticos n=2053 idade 7 10 anos Com qualquer sintoma = Hiperresponsividade brônquica= Diagnóstico de asma = 294 Pattemore PK et al. Am Rev Respir Dis 142: , 1990

7 Hiperresponsividade brônquica Asma Outras doenças pulmonares ( DPOC, FC ) Indivíduos atópicos Rinite ( 10-50% ) Fumantes ( %) e ex-fumantes Após infecções respiratórias Após inalação aguda de irritantes químicos Indivíduos assintomáticos não fumantes ( 10-20% ) Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105

8 Hiperresponsividade brônquica Específica : mediada por IgE / dependente de mastócitos Inespecífica: não depende de IgE Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105

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11 Infecção por H1N1 e HRB 4685 crianças Infecção confirmada H1N1 184 hospitalizadas por complicações respiratórias 68 (37%) Sintomas asmáticos agudos 49 avaliadas quanto a presença de HRB após 3 meses da alta Teste de metacolina Positivo (HRB + ) Negativo (HRB - ) TOTAL 17 (35%) 32 (65%) Sem hx asma Com hx asma 6 3 HRB induzida pelo H1N1 não está relacionada a resposta imune adaptativa Shim DH et al.pediatric Allergy and Immunol 2015; 36:

12 HRB e outros agentes infecciosos Virus sincicial respiratório Citomegalovírus Mycloplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Ureoplasma urealyticum Pneumocystis jiroveci Corynebacterium diphteriae Bordetella pertussis Borak J, Lefkowitz RY. Occupational Medicine 2016; 66:95-105

13 Os efeitos respiratórios da exposição ambiental ao tabaco são potencializados pela Hiperreatividade Brônquica Gerbase MW. Am J Respir Crit Care Med 174: , 2006

14 HRB e atividades esportivas 8% dos atletas olímpicos tem asma/hrb Condição médica crônica mais comum 25% 17% 17% 17% 13% 2% 2% 1% 1% Triatlon Ciclismo Natação Pentatlo mod Nado sincronizado Tiro Boxe Tênis de mesa Levantamento de peso Fitch KD. Br J Sports Med 2012;46:

15 A hiperresponsividade brônquica não é uma doença. É característica fundamental da asma, mas pode ocorrer em outras doenças pulmonares. Desencadeantes comuns do inverno incluem o ar frio e as infecções respiratórias. Esportes de resistência induzem mais facilmente sintomas de HRB Eliminar a exposição a fumaça de cigarro pode ter um impacto crucial na evolução da HRB.

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17 Infecções Respiratórias Virais e Hospitalizações por Asma Admissões hospitalares por asma correlacionam-se com o pico de infecções virais em pré-escolares Inf. Resp. Virais Hosp. total adultos e crianças Férias escolares 5 0 Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Johnston SL et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(3 Pt 1):

18 Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao tratamento de asma em crianças 5 anos Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que se encaixam nesses sintomas Proporção de crianças com chiado induzido por infecção viral que têm propensão a ter diagnóstico de asma ou a responder ao tratamento de controle regular, com base no padrão dos sintomas PADRÃO DOS SINTOMAS (pode mudar com o tempo) Sintomas (tosse, chiado, respiração difícil) por < 10 dias durante infecções do trato respiratório superior 2 a 3 episódios por ano Nenhum sintoma entre episódios Sintomas (tosse, chiado, respiração difícil) por > 10 dias durante infecções do trato respiratório superior > 3 episódios por ano ou episódios graves e/ou piora noturna Entre episódios, a criança pode apresentar tosse, chiado ou respiração difícil Sintomas (tosse, chiado, respiração difícil) por > 10 dias durante infecções do trato respiratório superior > 3 episódios por ano ou episódios graves e/ou piora noturna Entre episódios, a criança apresenta tosse, chiado ou respiração difícil ao brincar ou rir Atopia ou antecedentes familiares de asma GINA 2014, Quadro 6-1 (1/2)

19 Atualização no tratamento da sibilância recorrente /asma no lactente e pré-escolar Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018

20 Objetivos Descrever a heterogeneidade da apresentação da sibilância recorrente/asma em pré-escolares. Apresentar novas estratégias de intervenção em pré-escolares com: Asma leve persistente Sibilância episódica grave

21 Asma em pré-escolares Doenças heterogêneas com vários fenótipos e expressão variável. Convergência entre fenótipos Quando comparados a crianças maiores : potenciais diferenças na fisiopatologia da doença e no tipo de inflamação das vias aéreas. A seleção do tratamento da asma é complicada por: Falta de exames objetivos e biomarcadores Muitas das recomendações de consensos são baseados na extrapolação de dados de crianças em idade escolar e adultos. Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130: Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immmunol 2014;133:3-13

22 Prevalência de sibilância Fenótipos da asma Sibilantes transitórios precoces Sibilantes não atópicos Sibilantes atópicos idade (anos) Martinez, FD. Pediatrics 2002;109:

23 Prevalência estimada de sibilância do nascimento aos 81 meses de vida para seis fenótipos de sibilância identificados no estudo ALSPAC ( n=6265 ) Identificados 6 fenótipos de sibilantes ( 4 muito similares ao estudo Tucson ) 2 fenótipos adicionais : intermediário e precoce prolongado Persistente (7%) Intermediário (3%) Tardio (16%) Precoce prolongado ( 9% ) Transitório precoce( 16% ) Nunca/Infrequente (59%) J Henderson et al. Thorax 2008;63:

24 Índice Preditivo de asma modificado (mapi) Identifica crianças de alto risco entre 2-3 anos de idade 4 episodios de sibilância no último ano MAIS Um Critério maior Um dos pais com asma Diagnóstico de dermatite atópica Sensibilização a aeroalérgenos OU 2 Critérios menores Sensibilização alimentar Sibilância não associada a resfriados Eosinofilia 4% Modificado de Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6

25 Índice Preditivo de Asma ( API ) Asma em atividade OR ( 95% CI ) Valor Preditivo Positivo (%) Valor preditivo Negativo (%) Aos 6 anos 10 (5,6 17,2) 47% 92% Aos 13 anos 6 (2,8 11,6 ) 51% 84% Castro-Rodriguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6

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27 Paciente 1 Menino 3 anos com historia de vários episódios de sibilancia no último ano. Usa salbutamol de resgate 3 dias/semana No último ano 2 visitas a emergência por crise Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (4 vezes no último ano ) história pregressa : eczema desde os 4 meses história familiar :mãe asmática Exame físico normal ; Teste cutâneo positivo para ácaro domiciliar ( D pteronyssinus ) Questões : O tratamento diário com uma medicação de controle da asma está indicada? Se sim, qual?

28 Eficácia dos corticóides inalatórios em lactentes e pré-escolares com sibilância recorrente e asma: revisão sistemática com meta-análise. 40 % redução de exacerbações escores de sintomas. medicação de alívio O Tratamento com CTC inalatórios é eficaz em crianças com sibilância recorrente moderada a grave Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.. Pediatrics 2009; 123:e519 e525..

29 Abordagem por etapas - farmacoterapia (crianças 5 anos) Questões abertas : ESCOLHA TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções tratamento de controle MEDICAÇÃO DE ALÍVIO CONSIDERAR ESSA ETAPA PARA CRIANÇAS COM: ETAPA 1 ETAPA 2 Chiado viral infrequente e nenhum ou poucos sintomas nos intervalos Dose baixa diária CI Antileucotrieno (LTRA) CI intermitente Beta 2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças) Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas de asma não bem-controlados ou 3 exacerbações por ano Padrão de sintomas incompatível com asma, porém episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8 semanas. Fazer tratamento prova (suspeita diagnóstica) 3 meses corticóides ETAPA 3 inalatórios Continuar mas: medicação controle e CTC Dobrar inalatório a encaminhar em baixa "dose baixa" avaliação de é CI melhor que especialista Adicionar LTRA Dose baixa de CI + LTRA Qual o papel do Aumentar uso de frequência CI Diagnóstico de asma e não controlada com dose baixa CI ETAPA 4 Grau de evidência A para Montelucaste? CTC + salbutamol Acrescentar inalatório CI intermitente se necessario? Há uma escolha Não controlada MELHOR com dose para manejo da dobrada etapa CI 2? Se sim, para quais pacientes? Primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador, a adesão ao tratamento e exposições GINA 2014, Quadro 6-5

30 Individualized Therapy For Asthma in Toddlers ( INFANT ) 300 crianças meses que necessitavam tratamento regular com medicamento de controle ( etapa 2 ) Run-In (2-8 sem) Placebo ou Terapia ativa CTC inalatório diário Placebo LTRA Placebo CTC inalat S/N Placebo CTC inalatório diário LTRA diario Placebo CTC inalat S/N Placebo CTC inalatório diário Placebo LTRA CTC inalat S/N 16 semanas 16 semanas 16 semanas Fluticasona inalatória (44 mcg/inalação): 2 inalações 2x ao dia Montelucaste oral 4 mg 1x dia Salbutamol + fluticasona (44 mcg/inalação): 2 inalações para cada 2 inalações de salbutamol 34 Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

31 Qual a melhor opção de tratamento para a maioria dos pacientes? Variável composta hierarquizada do tempo de exacerbações e número de dias de asma controlada. Resposta DIFERENTE entre pelo menos 2 tratamentos foi observada em 74% ( 170 de 230 ) das crianças 26 % das crianças ( 60/230 ) não tiveram diferença de resposta Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

32 Fig 4 Há características que possam prever qual tratamento produzirá a melhor resposta para a maioria das crianças? Journal of Allergy and Clinical Immunology , e12DOI: ( /j.jaci ) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

33 Fig 5 Journal of Allergy and Clinical Immunology , e12DOI: ( /j.jaci ) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

34 Fig 5 Em crianças com sensibilização a aeroalérgenos ou eosinofilia : comece com corticóide inalatório como primeira escolha Em crianças não sensibilizadas a aeroalérgenos ou sem eosinofilia : pode escolher qualquer dos tratamentos. Journal of Allergy and Clinical Immunology , e12DOI: ( /j.jaci ) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

35 Estudo INFANT : Escolha terapêutica no step 2 de tratamento da asma em crianças entre meses: Corticoide inalatório, Montelucaste, Corticoide inalatorio se necessário Sem inflamação tipo 2 Com inflamação tipo 2 Exacerbações Controle de sintomas Corticóides inalatórios SEM evidências de tratamento preferencial Menos exacerbações Melhor controle de sintomas Journal of Allergy and Clinical Immunology , e12DOI: ( /j.jaci ) Fitzpatrick AM et al. J allergy Clin Immunol 2016: 138;

36 PREVIA ( PREvention of Viral Induced Asthma) Avaliar o efeito de 12 meses de tratamento com montelukaste, comparado com placebo, na frequências de exacerbações da asma em crianças de 2 a 5 anos de idade. Estudo multicêntrico, duplo cego, grupos paralelos n = 549 Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

37 Paciente # 2 Menino 3 anos com historia de 2 episódios de sibilância associados a IVAS no último ano. Ele teve sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios. No ultimo ano: 1 visita a emergência Medicamentos : salbutamol inalatório, prednisolona (3 vezes no último ano ) história pregressa : eczema desde os 4 meses história familiar :mãe asmática Exame físico normal ; Testes cutâneos negativos Questões : O tratamento diário com corticóide inalatório está indicado? 42

38 Fenótipo sibilante: Intermitente (episódico) grave A doença intemitente é comum Crises agudas do trato respiratório inferior geramente desencadeadas pelas IVAS virais Muitas crianças tem sintomas mínimos ou ausentes entre estes episódios. A gravidade da doenção NÃO é leve Morbidade grave durante episódios agudos 50% mais visitas ambulatoriais, aprox 2x visitas emergência e 3x hospitalização. 43

39 Questões sobre uso diário de CTC inalatórios CTC inalatório diário reduz a taxa de exacerbações graves em aprox 40%, mas não previne completamente as exacerbações. Aderencia global subótima: % Pequeno mas significativo efeito do CTC na redução do crescimento linear em pré-escolares Estratégias adicionais que efetivamente previnam ou atenuem estas exacerbações são nescessárias

40 Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente: Estudo MIST (Maintenance and Intermitent Inhaled corticosteroids in wheezing toddlers) 1 ano, randomizado, duplo cego Run-in: 2 semanas Fase de Tratamento: 52 semanas 278 crianças (12 53 meses) 4 episódios de sibilância no ultimo ano: Indice preditivo de asma modificado positivo ( mapi ) 1 episódio: CTC oral, atendimento de urgencia ou hospitalização. Budesonida dose baixa diária A noite Exceto durante ITRs 0.5 mg a noite Durante ITRs somente por 7 dias Placebo AM 0.5 mg a noite Desfecho primário: exacerbações com uso de CTC oral Budesonida alta dose intermitente Placebo a noite 1.0 mg M 1.0 mg N Zeiger RS et al.n Engl J Med Nov 24;365(21):

41 Uso de ctc inalatório regular X uso intermitente : Estudo MIST Zeiger RS et al.n Engl J Med Nov 24;365(21): Resultados semelhantes na frequência de exacerbações, tempo para primeira exacerbação e efeitos adversos. O tratamento intermitente pode ser suficiente para controle dos sintomas em lactentes/pré-escolares com sibilância recorrrente, evitando-se asssim o uso diário de corticoides inalatórios. Zeiger RS et al.n Engl J Med Nov 24;365(21):

42 O uso de CTC inalatórios intermitentes em pré-escolares reduz o risco de exacerbações graves Análise de subgrupo de crianças com asma intermitente ou induzida por vírus mostrou redução do risco de exacerbações com uso de CTC inalatório em alta dose em comparação ao placebo Kaiser SV et al. Pediatr 2016;137

43 Advertência ao uso intermitente (não diário) de CTC inalatórios Lembre-se que a eficácia e a orientação preferencial do uso diário de CTC inalatórios é baseada em diversos estudos randomizados envolvendo todo o espectro da asma. Estratégias alternativas do uso de CTC inalatório baseiamse em alguns estudos nos últimos anos No entanto têm sido descritas populações com asma leve em que os efeitos do uso de corticoide intermitente se equivalem aos efeitos do uso diário. Mas a educação do paciente é essencial para ensinar os pais a identificar precocemente os sinais de crise e auxiliar o momento de iniciar o tratamento intermitente.

44 Potencial uso de macrolídeos para prevenção de sibilância aguda em pré-escolares O uso de antibióticos não é recomendado nos consensos para tratamento de episódios de sibilância Contudo, antibióticos são comumente prescritos na prática (1/6 visitas por asma ) As infecções virais são os desencadeantes principais de sibilância aguda, mas as bactérias tem sido implicadas na patogêneses da doença e risco de exacerbações. Macrolídeos são eficazes em outras doenças inflamatórias pulmonares ( ex: FC ) Propriedades antibacterianas e antiinflamatórias Paul IM et al. Pediatrics 2011:127;

45 Estudo randomizado, duplo cego, grupos paralelos Azitromicina 12 mg/kg ( max 500 mg/d) ou placebo 1x dia por 5 dias Nos primeiros sinais ou sintomas de IVAs identificados pelos pais como comumente desencadeantes de sintomas em vvaaii. Salbutamol s/n meses idade Sibilancia recorrente no ultimo ano A administração de azitromicina antes do surgimento de sintomas graves em vias aéreas inferiores em crianças pré-escolares com historia de doença grave recorrente de doença das vias aéreas inferiores, previne a progressão destes episódios? 50 Paul IM et al. Pediatrics 2011:127;

46 Redução do risco de progressao para infecção respiratória grave de vias aéreas inferiores

47 Tratamento step 2 em pré-escolares com asma persistente Uma resposta diferente em ¾ das crianças Sensibilização a aeroalérgeno e/ou eosinofilia periférica fortemente favorece o uso de ctc inalatório diário Pré-escolares com asma persistente devem ser testados para sensibilização a aeroalérgenos e/ou eosinofilia. Se presente = CTC inalatório diário é a primeira opção de controle. crianças sem sensibilização : incerto A escolha do medicamento deve ser determinada pela preferência do médico e dos pais.. Se a criança não responde a um medicamento de controle, explore outras opções do step 2 antes de considerar mudança de nível de tratamento.

48 Tratamento step 2 em pré-escolares com sibilância grave episódica Um periodo de alta dose de CTC inalatório intermitente deve ser considerado ( especialmente de IPAm positivo ) O uso de azitromicina no inicio do quadro de IVAS deveria ser considerado para prevenção da progressão para infecção respiratória baixa e necessidade de ctc orais (? ) crianças que demonstraram resposta a azitromicina podem se beneficiar do uso repetitivo? Preocupação com a resistencia bacteriana!. Desconhecido = Eficácia desta estratégia de prevenção comparada a eficácia do ctc inalatorio diário ( ou intermitente) OU papel nos pacientes já recebendo medicação de controle.

49 Fenótipos da asma pré-escolar e opções de tratamento IPAm NEGATIVO Azitromicina precoce??? Doença INTERMITENTE IPAm POSITIVO Menino, mais sintomas, visitas emergencia, hospitalizações, teste alergico + CTC inalatório intermitente em dose alta CTC inalatório diário Asma persistente Eosinofilia e/ou Teste alérgico + Sem eosinofilia e/ou Teste alérgico - CTC inalatório diário CTC inalatório diário ou Montelucaste diario ou CTC inalatório intermitente

50 OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares. Estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com grupos paralelos n= 75 crianças com sibilância recorrente 3 ou mais episódios de sibilância induzidos por IVAs nos últimos 6 meses. Idade: 1-6 anos Duração do estudo = 12 meses Razi CH et al.j Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9

51 OM-85 previne crises de sibilância em pré escolares. Crises de sibilância Episódios de IVAs , ,7 3,6 placebo OM ,3 placebo OM 85 Diferença cumulativa 38% a favor do OM 85 Diferença cumulativa 31% a favor do OM 85 Razi CH et al.j Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9

52 Implicações clínicas: OM-85 deve ser usado como terapia complementar para redução do número e da duração das IVAs indutoras de sibilância em pré-escolares com sibilância recorrente. Razi CH et al.j Allergy Clin Immunol 2010;126:763-9

53 Resumo A heterogeneidade da sibilância nos primeiros anos de vida dificulta o diagnóstico e o tratamento da asma Medicação de controle para asma leve persistente CTC inalatórios = principal Atopia como forte preditor da resposta ao CTC inalatório. Abordagens recentes para sibilância aguda recorrente Uso episódico x intermitente são efetivos, especialmente em atópicos. Azitromicina precoce no desenvolvimento de sintomas de vias aéreas inferiores Imunoestimulante (OM-85 ) como auxiliar na redução de exacerbações associadas a infecções respiratorias. 58

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55 Tratamento da asma nos escolares e adolescentes Alexsandro Zavadniak Londrina, 2018

56 Diagnóstico Diferencial da sibilância de acordo com a idade Frequência relativa de apresentação Condição Lactente/pré escolar Infância Adolescência Asma Malácia Fibrose cística ± Corpo estranho ± Infecção vias aéreas Displasia broncopulmonar Discinesia ciliar Bronquiectasias Anormalidades congenitas (aneis vasculares) Disfunção cordas vocais - ± ++ Tumores ± ± ± Síndromes aspirativas + ± ± Edema pulmonar Bacharier LB, Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96

57 Sinais e sintomas que alertam para outro diagnóstico Sintomas que se iniciam ao nascimento ou logo após. Sibilância contínua Sibilância unilateral persistente. Deficit pondero-estatural Ausência completa de resposta a medicamentos para asma Falta de associação com desencadeantes usuais ( infeccções vias aéreas ou exposição a alérgenos naqueles sensibilizados ) Respiração ruidosa/anormal persistente Pneumonias / sinusites ou otites recorrentes Má absorção intestinal / sintomas gastrointestinais recorrentes Cianose fora das crises / baqueteamento digital Sinais neurológicos / deficit motores ou fraqueza muscular Sintomas respiratórios isolados não se associam a alergias alimentares!

58 Sintomas sugestivos de asma em crianças 5 anos Tosse UPDATED 2017 Sibilância Respiração pesada ou difícil ou respiração curta Atividade reduzida História prévia ou familiar Teste terapêutico com baixa dose de CTC e b2 curta s/n GINA 2017, Box 6-2 Características que sugerem asma Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode ser pior a noite ou acompanhada de sibilância ou dificuldade respiratória. Tosse aos exercícios, riso, choro ou exposição a fumaça de cigarro na ausência de uma aparente infecção rerpiratória. Tosse prolongada na infância, tosse na ausência de sintomas de resfriado são associadas ao diagnóstivo posterior de asma, independente de sibilância. Sibilância recorrente, inclusive durante o sono ou com desencadeantes como exercícios, riso, choro ou expoição a fumaça de cigarro ou poluição do ar. Ocorrendo com exercícios, choro ou riso. Não corre, brinca ou dá risada com mesma intensidade que outras crianças; cansa fácil durante caminhada ( quer ser carregada ) Outras doenças alérgicas ( DA ou rinite alérgica ) Asma em familiares de primeiro grau Melhora clínica após 2-3 meses de medicação de controle e piora quando o tratamento é interrompido. Global Initiative for Asthma

59 Prova de função pulmonar ( espirometria ) Volume Normal Flow FEV 1 Asthma (after BD) Asthma (before BD) Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) Time (seconds) Note: Each FEV 1 represents the highest of three reproducible measurements 6 Volume GINA 2017 Global Initiative for Asthma

60 Revised 2006 Controle

61 Classificação e Monitoramento De acordo com o nível de controle da asma, o paciente é classificado em um entre cinco níveis de tratamento. O tratamento é adequado continuamente, dependendo de mudanças no controle da asma. Isto envolve: - Avaliar o controle da asma - Tratar para atingir o controle - Monitorizar para manter o controle

62 Avaliação GINA do controle da asma em crianças 5 anos A. Controle dos sintomas Nas últimas 4 semanas, a criança teve: Sintomas diurnos de asma por mais de alguns minutos, mais de uma vez por semana? Sim Não Alguma limitação de atividade por causa da asma? (corre/brinca menos que as outras crianças, se cansa facilmente durante caminhadas/brincadeiras) Sim Não Necessidade de medicação alívio mais de uma vez por semana? Sim Não Algum despertar noturno ou tosse noturna devido à asma? Sim Não Controlado Nenhum B. Fatores de risco para desfechos ruins de asma AVALIAR O RISCO DA CRIANÇA PARA: Exacerbações nos próximos meses Limitação fixa do fluxo aéreo Efeitos colaterais da medicação Nível de controle dos sintomas de asma Parcialmente controlado 1 a 2 desses Não controlado 3 ou 4 desses GINA 2014, Quadro 6-4A Global Initiative for Asthma

63 ACT 19 Asma não controlada 1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol Apr;51(4);358-63

64 ACT 19 Asma não controlada 1. Oliveira SG, et al. Pediatr Pulmonol Apr;51(4);

65 Etapa 3 (crianças 5 anos) - dose média de CI + SABA inalatório conforme necessário ETAPA 4 ESCOLHA TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO ETAPA 1 ETAPA 2 Dose baixa diária CI ETAPA 3 Dobrar a "dose baixa" CI Continuar medicação controle e encaminhar avaliação de especialista Outras opções tratamento de controle Antileucotrieno (LTRA) CI intermitente Dose baixa de CI + LTRA Acicionar LTRA Aumentar frequência CI Acrescentar CI intermitente MEDICAÇÃO DE ALÍVIO Beta 2 agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade (todas as crianças) CONSIDERAR ESSA ETAPA PARA CRIANÇAS COM: Chiado viral infrequente e nenhum ou poucos sintomas nos intervalos Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas de asma não bem-controlados ou 3 exacerbações por ano Padrão de sintomas incompatível com asma, porém episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8 semanas. Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses Diagnóstico de asma e não bem-controlada com dose baixa de CI Não bemcontrolada com dose dobrada CI Primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador, a adesão ao tratamento e exposições GINA 2014, Quadro 6-5

66 Etapa 4 - (crianças 5 anos) - encaminhar para avaliação de um especialista ETAPA 4 ESCOLHA TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO ETAPA 1 ETAPA 2 Dose baixa diária CI ETAPA 3 Dobrar a "dose baixa" CI Continuar com medicação de controle e encaminhar para avaliação de especialista Outras opções tratamento de controle Antileucotrieno (LTRA) CI intermitente Dose baixa de CI + LTRA Adicionar LTRA Aumentar frequência de CI Acrescentar CI modo intermitente MEDICAÇÃO DE ALÍVIO Beta 2 agonista de curta duração conforme a necessidade (todas as crianças) CONSIDERAR ESSA ETAPA PARA CRIANÇAS COM: Chiado viral infrequente e nenhum ou poucos sintomas nos intervalos Padrão de sintomas compatível com asma e sintomas de asma não bem-controlados ou 3 exacerbações por ano Padrão de sintomas incompatível com asma, porém episódios frequentes de chiado, p. ex., a cada 6 a 8 semanas. Fazer prova terapêutica (suspeita diagnóstica) 3 meses Diagnóstico asma e não bem-controlada com dose baixa de CI Não bemcontrolada com dose dobrada de CI Primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador, a adesão ao tratamento e exposições GINA 2014, Quadro 6-5

67 GINA 2014, Quadro 6-6 "Baixa dose" de corticosteroides inalatórios (mcg/dia) para crianças 5 anos Corticosteroide inalatório Dose baixa diária (mcg) Dipropionato de beclometasona (HFA) 100 Budesonida (IP + espaçador) 200 Budesonida (nebulizador) 500 Propionato de fluticasona (HFA) 100 Ciclesonida 160 Furoato de mometasona Acetonida de triancinolona Não foi estudado em crianças com menos de 4 anos Não foi estudada nessa faixa etária Esta não é uma tabela de equivalência Dose baixa diária é definida como a dose que não foi associada a efeitos clinicamente adversos em estudos clínicos que incluíam medidas de segurança

68 Doses de Corticoides inalatórios para crianças 6-11 anos CTC inalatório Dose total diária(mcg) Baixa Média Alta Dipropionato de beclometasona(cfc) > >400 Dipropionato de beclometasona(hfa) > >200 Budesonida (ID) > >400 Budesonida (nebulizadas) > >1000 Ciclesonida (HFA) 80 > >160 Fuorato de Fluticasona(DPI) n.a. n.a. n.a. Propionato de Fluticasona(DPI) > >400 Propionato de Fluticasona(HFA) > >500 Fuorato de mometasona < Triamcinolone acetonide > >1200 This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparabilityuse, are associated with increased risk of systemic side-effects Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged GINA 2017, Box 3-6 (2/2) Global Initiative for Asthma

69 Etapa 3 para > 6 anos STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 3 (6/8) Global Initiative for Asthma

70 Etapa 4 = 2 ou mais medicamentos de controle STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 4 (7/8) Global Initiative for Asthma

71 Qual a melhor estratégia para asma não controlada com corticoides inalatórios? n= semanas 6 17 anos Lemanske RF et al. N Engl J Med 2010;362:

72 Etapa 5 UPDATED 2017 STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 5 (8/8)

73 Pacientes Elegíveis ao Omalizumabe ( anti-ige) Asma grave persistente Diagnóstico de Asma Alérgica Não Controlada RAST positivo (teste de pele ou reatividade in vitro positivo para o aeroalérgeno perenial) ou Prick Test IgE 30 e IgE 1500 UI/mL Peso corpóreo 20 até 150kg Idade 6 anos

74 Avaliando a gravidade da asma Como? A gravidade da asma é medida retrospectivamente pelo nível de tratamento que foi necessário para controle dos sintomas e exacerbações. Quando? Avalie a gravidade da asma após o paciente estar em tratamento de controle por diversos meses. A gravidade não é estática pode variar em meses ou anos, ou de acordo com os diferentes tratamentos que se tornarem disponíveis. Categorias de gravidade da asma Asma leve : bem controlada com steps 1 ou 2 ( b2 curta se necessário ou baixa dose de CTC inalatório ) Asma moderada: bem controlada Step 3 (baixa dose ctc/b2 longa ) Asma grave : necessita steps 4 ou 5 (moderada ou alta dose de CTC/b2 longa ou permanece sem controle a despeito do tratamento GINA 2017 Global Initiative for Asthma

75 Timeline da asma : interação entre focos de pesquisa e desenvolvimento de novas medicações Broncoespasmo Broncoespasmo induzido por alérgeno Broncodilatadores de curta ação Salbutamol, teofilina Cromoglicato Prevenir e resolver a inflamação Controle da asma Inflamação por alérgenos Medicina personalizada Intervenção precoce Prevenção Corticoides inalatórios Antileucotrienos Broncodilatores de longa ação Terapia combinada Anti IgE Características dos pacientes Biomarcadores, genética Imunomoduladores Szefler SJ. Pediatric Allergy Principles and Practice. Third ed, 2016

76 Os vilões da saúde respiratória Tabagismo Obesidade Sedentarismo

77 Resposta diminuída aos corticóides inalatórios em crianças com sobrepeso e obesas VEF1 VEF1/CVF HRB J Allergy Clin Immunol 2011; 127:

78 Função respiratória alterada e sibilância na infância Influência do Tabagismo materno e predisposição genética a asma Am J Respir Crit Care Med 1999, 159,

79 O tabagismo está associado a menor resposta aos corticóides Corticoide inalatório Corticóide oral Chalmers, GW. Thorax2002;57: Chaudhuri R. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:

80 Objetivos do tratamento da asma Atingir e manter controle dos sintomas Atividade física normal, incluindo exercícios Manter função respiratória mais próxima do normal possível Prevenir crises de asma Evitar efeitos adversos das medicações Prevenir mortalidade por asma