TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA GRAVE: RELATO DE CASO

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1 TERAPIA NUTRICIONAL NA PANCREATITE AGUDA GRAVE: RELATO DE CASO LAVÔR, L.C.C. 1 ; DIAS, A.T.S. 1 ; SILVA, N. F.A 1 ; SANTOS, K.N.B. 1 ; RODRIGUES, J.S. 1 ; CARNEIRO, C.R. 1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ RESUMO Introdução: Pacientes com pancreatite aguda (PA) possuem risco elevado de desnutrição aguda, que tem relação com o aumento da morbidade e mortalidade. A intervenção nutricional precoce na PA pode minimizar a desnutrição aguda. Assim, o presente estudo objetivou avaliar a adequação do suporte nutricional prescrito a um paciente com diagnóstico de Pancreatite Aguda Grave (PAG). Metodologia: Relato de caso de um paciente do sexo masculino, de 46 anos de idade, admitido na internação de um hospital público de Teresina-PI com diagnóstico de PAG. Resultados e Discussão: O suporte nutricional é adequado com relação ao tipo de suporte, ao tempo de implementação e à via de acesso. Entretanto, as quantidades de quilocalorias e macronutrientes ofertadas são inferiores às necessidades do paciente, o que poderia predispor à perda de massa magra e, consequentemente, aumentar a possibilidade de complicações e maior tempo de internação. Conclusões: O suporte nutricional é adequado, com exceção da quantidade de energia e macronutrientes oferecidos pela fórmula enteral, que não suprem os requerimentos do paciente adequadamente. Palavras-chave Nutrição Enteral; Pâncreas; Suporte Nutricional. ABSTRACT Introduction:. Patients with acute pancreatitis (PA) are at high risk of acute malnutrition, which is related to increased morbidity and mortality. Early nutritional intervention in PA can minimize acute malnutrition. Thus, the present study aimed to evaluate the nutritional therapy adequacy of a patient with Severe Acute Pancreatitis (PAG). Methodology:. Case report of a 46-year-old male patient admitted to a public hospital in Teresina-PI with diagnosis of PAG. Results and Discussion: The nutritional support is adequate in relation to the type of support, the time of implementation and the access road. However, the amounts of kilocalories and macronutrients offered are lower than the patient's needs, which could predispose to the loss of lean mass and, consequently, increase the possibility of complications and longer hospitalization. Conclusions: Nutritional support is adequate, with the exception of the amount of energy and macronutrients offered by the enteral formula, which do not adequately meet the patient's requirements. Keywords Enteral Nutrition; Pancreas; Nutritional Support.

2 INTRODUÇÃO A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamatório do pâncreas, decorrente de enzimas inadequadamente ativadas, traduzido por edema, hemorragia e necrose pancreática e peripancreática, acompanhado de repercussão sistêmica como hipovolemia até comprometimento de múltiplos órgãos, podendo levar à morte (NEVES et al., 2016). Independentemente da etiologia, a patologia abrange desde formas ligeiras, com recuperação completa, a formas graves, potencialmente fatais. Há escalas de gravidade cientificamente validadas e é nelas que se deve basear a abordagem clínica, com a adequação da terapêutica a cada caso individual (GULLO, 2002).. A avaliação da gravidade da pancreatite aguda, assim como a avaliação do estado nutricional, é importante na escolha da Terapia Nutricional (TN). O tratamento mais adequado auxilia a reduzir o tempo de internação do paciente (SCALZER; SILVA; RAMOS, 2017). Pacientes com PA possuem risco elevado de desnutrição aguda, que tem relação com o aumento da morbidade e mortalidade devido à função imunitária diminuída, aumentando o risco de sepse, má cicatrização e falência de múltiplos órgãos. A intervenção nutricional precoce na PA pode minimizar a desnutrição aguda, proporcionando maior aporte de nutrientes para a reparação de tecidos e modulação da resposta inflamatória sistêmica (GOMES; LOGRADO, 2012). Desta forma, o presente estudo objetivou avaliar a adequação do suporte nutricional prescrito a um paciente com diagnóstico de pancreatite aguda grave (PAG) admitido em um hospital público da cidade de Teresina-PI. METODOLOGIA Trata-se de um relato de caso de um paciente do sexo masculino, de 46 anos de idade, admitido na internação de um hospital público de Teresina-PI com diagnóstico de Pancreatite Aguda Grave (PAG). Dados como o diagnóstico médico do paciente bem como aqueles provenientes dos exames físico e bioquímicos foram obtidos do prontuário. O paciente deu entrada no hospital no dia 27/12/2016 com queixa de dor de barriga, apresentando também náuseas, vômitos, diarréia, anorexia e capacidade funcional física abaixo do normal a mais de duas semanas. Ao exame físico de admissão, o paciente apresentou-se consciente, orientado, normocárdico, normotenso, com perfusão periférica normal, hidratado, acionótico, hipocorado, eupnéico, afebril e com regular estado geral. O abdômen apresentava-se globoso, com ascite moderada, indolor à palpação superficial, mas doloroso à palpação profunda em região epigástrica. No sistema gastrointestinal observaram-se ruídos hidroaéreos presentes e evacuações escuras. O paciente negou doenças pregressas como hipertensão arterial, diabetes e cálculo da vesícula biliar.

3 Os exames bioquímicos revelaram: anemia grave microcítica e hipocrômica (Hb: 9g/mL; Ht: 28,9%; VCM: 79,8 fl; HCM: 24,9 pg), plaquetose (plaquetas: /mm 3 ), leucocitose (leucócitos: /mm 3 ), linfopenia (linfócitos: 15%; Contagem Total de Linfócitos: mm 3 ), hiponatremia (Na: 130 mmol/l) e uréia (16,5 mg/dl), creatinina (0,76 mg/dl) e potássio (4,5 mmol/l ) normais. A avaliação nutricional revelou: paciente eutrófico de acordo com o Índice de Massa Corporal (23,5 Kg/m 2 ) e percentual de adequação de peso ideal (106%), sem depleção de massa muscular, segundo os parâmetros de percentual de adequação da circunferência do braço (95,5%) e da circunferência muscular do braço (99,8%) e com depleção moderada de massa gorda, de acordo com o percentual de adequação da dobra cutânea tricipital (70,4%). O percentual de perda de peso não pôde ser calculado, uma vez que o paciente não soube referir seu peso habitual. Na anamnese alimentar, o paciente relatou ser etilista a mais de 20 anos, com frequência de consumo de 3 x/semana, sem limitação de quantidade. Por fim, o diagnóstico nutricional conclusivo estabeleceu paciente com risco nutricional moderado, anêmico e hiponatrêmico. RESULTADOS E DISCUSSÃO A conduta dietoterápica foi instituída após a interferência no quadro clínico, iniciando-se com dieta zero. Segundo Brito et al. (2016), independentemente da gravidade da PA, um período de jejum é necessário para possibilitar o retorno das enzimas pancreáticas ao valor normal, já que durante o jejum, por ausência de estímulo digestivo, a secreção de enzimas pancreáticas é baixa. Entretanto, o jejum por mais de 7 dias deve ser evitado, por aumentar o catabolismo protéico e energético, induzindo à desnutrição e piorando o prognóstico da doença. Desta forma, a TN deve ser iniciada nas 48 horas após a internação (SBNPE, 2011). No segundo dia de internação, foi iniciado o suporte enteral, via nasojejunal, em um volume de 100mL, administrado de 3 em 3 horas. No quarto dia de internação, o volume prescrito passou a ser 150mL. Na PAG é indicada preferencialmente a dieta enteral, logo após a estabilidade hemodinâmica do paciente (SCALZER; SILVA; RAMOS, 2017). O posicionamento jejunal após o ângulo de Treitz leva a pouca ou nenhuma estimulação à secreção exócrina do pâncreas, sendo indicada em quadros de PAG. Porém, a via enteral, tanto jejunal quanto gástrica, pode ser usada para TN (SBNPE, 2011). Quanto ao método de infusão, a ASPEN, grau C (2009) recomenda a infusão contínua da dieta para melhorar a tolerância à fórmula enteral na PAG. Contudo, no presente relato, o paciente recebeu a dieta enteral por meio de infusão intermitente. A fórmula enteral indicada para o paciente tratava-se de uma fórmula oligomérica, normocalórica, hiperprotéica, hipolipídica com adição de triglicerídeos de cadeia média (TCM), indicada para pacientes com distúrbios absortivos e pancreatites de fase aguda. Para melhorar a tolerância à fórmula enteral na PAG, a ASPEN (2009) orienta a utilização de fórmulas oligoméricas com alto teor de TCM ou quase isenta de gordura (Grau C), parâmetros estes atendidos pela fórmula nutricional oferecida.

4 Entretanto, a análise do percentual de adequação de quilocalorias (Kcal) e macronutrientes oferecidos pela fórmula em relação às recomendações nutricionais diárias do indivíduo, demonstrou que a quantidade estava abaixo dos requerimentos do paciente, considerando o volume de 150 ml que estava sendo ofertado no quarto dia de internação, em uma frequência de 6 vezes ao dia (Tabela 1). O início do suporte com 100 ml de fórmula demonstrou-se adequado a fim de testar a tolerância do paciente à dieta enteral e reduzir os riscos de hiperalimentação. Porém, esta conduta manteve-se até o 4º dia de internação, sendo o volume posteriormente elevado para 150 ml administrado no mesmo intervalo de tempo, volume este que não contempla pelo menos 50% das necessidades diárias do paciente (Tabela 1). O objetivo primário da terapia nutricional na PA, segundo a SBNPE/ SBCM/ ABN- Grau D (2011), é fornecer energia para o organismo e reduzir o catabolismo a fim de evitar a desnutrição protéico-energética ou o seu agravo, que inclui significativas alterações das funções dos órgãos e depleção da reserva gordurosa e massa muscular. Apesar de o paciente estar eutrófico, apresentou depleção moderada de massa gorda bem como redução da ingestão alimentar nos dias anteriores à internação, além de jejum durante o primeiro dia de internação. Esse déficit alimentar deve ser corrigido por meio do suporte nutricional, a fim de evitar um possível quadro de desnutrição. Além disso, o risco de Síndrome de Realimentação era mínimo, já que o indivíduo não estava desnutrido e/ou em jejum prolongado nem com outras condições de risco associadas (CALDAS; ALVES, 2015). O paciente também não apresentou sinais de intolerância ou complicações relacionadas ao suporte nutricional, o que sinalizava para a possibilidade de aumento do volume ofertado com maior antecedência. A manutenção de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. A PAG A leva ao aumento da resposta metabólica e inflamatória e do catabolismo. A resultante desse processo é uma deterioração do estado nutricional e grande consumo de massa magra. Assim, a oferta insuficiente de nutrientes em pacientes com necessidades maiores pode propiciar depleção do estado nutricional e ainda imunossupressão celular e consequente predisposição a complicações sépticas (SBNPE, 2011; NOZAKI; PERAUTA, 2008).

5 CONCLUSÕES O suporte nutricional estabelecido para o paciente é adequado em todos os aspectos avaliados com exceção das quantidades de Kcal e macronutrientes ofertadas, as quais são inferiores às necessidades do paciente, o que poderia predispor à perda de peso e, consequentemente, aumentar a possibilidade de complicações. Desta forma, a infusão contínua da dieta, o aumento do volume ofertado (conforme tolerância do indivíduo) e a prescrição de outra fórmula enteral que melhor alcance os requerimentos nutricionais do paciente são condutas sugeridas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRITO, A.K.S. et al. Tempo de jejum e evolução clínica de pacientes com pancreatite aguda internados em um hospital universitário. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v.31, n.2, p , CALDAS, A.C.; ALVES, J.T.M. Síndrome de realimentação em pacientes hospitalizados: série de casos e revisão da literatura. International Journal of Nutrology, v.8, n.2, p , Mai / Ago GOMES, R.R.; LOGRADO, M.H.G. Atualidades em terapia nutricional na pancreatite aguda. Comunicação em Ciências da Saúde, v.24, n.2, p , GULLO, L.; MIGLIORI, M.; OLAH, A et al. Pancreatite aguda em Cinco países europeus: etiologia e mortalidade. Pâncreas. v. 24, n.3, p MCCLAVE, S. A.; MARTINDALE, R. G.; VANEK VW, M. C.; CARTHY, M.; ROBERTS, P.; TAYLOR, B. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v.33, n.3, p , MEIER R, OCKENGA J, PERTKIEWICZ M, PAP A, MILINIC N, MACFIE J, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clinical Nutrition, v.25, p , NEVES, F. W. et al. Relato de caso: pancreatite aguda grave associada à hipertrigliceridemia. Cuidarte Enfermagem,v.10, n.2, p , NOZAKI, V.T, PERALTA, R. M. Estudo comparativo da adequação das prescrições e ofertas protéicas a pacientes em uso de terapia nutricional enteral. Acta Scientiarum. Health Sciences, Maringá, v. 30, n. 2, p , SCALZER, P.; SILVA, R.D.M.; RAMOS, M.C. Terapia nutricional mais adequada para pacientes com pancreatite aguda. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, Vitória, v.19, n.1, p , Jan-Mar SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL; Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda