Artigo Inédito. Ivan Tadeu Pinheiro da Silva** Fábio de Souza Telles*** Alexandre Moro****

Transcrição

1 Artigo Inédito Diagnóstico Ortodôntico em Relação Cêntrica: Comaração de Medidas Cefalométricas em Relação Cêntrica Obtida ela TENS com Medidas em Máxima Intercusidação Habitual* Orthodontic Diagnosis in Centric Relation Position: Cehalometrics measurements Comarison in Centric Relation Position Obtained Through the use of TENS with Measurements in Intercusal Position Ivan Tadeu Pinheiro da Silva Alexandre Moro Fábio de Souza Telles Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações cefalométricas ocorridas entre uma telerradiografia lateral em e outra em RC obtida através do uso da TENS, realizadas em 71 acientes. Com base na análise estatística, encontraramse os seguintes resultados: 1) Existe diferença significante entre RC e na maioria de seis medidas comaradas; 2) Quando RC foi ajustada (RCA) eliminando-se a alteração na dimensão vertical, encontrou-se diferença estatisticamente significante em cinco de seis medidas ara a maioria dos subgruos estudados; 3) Quando se rocurou saber qual subgruo aresentou maior discreância entre RCA e constatou-se que: 3.1) não houve diferença significante entre nenhuma medida quando comarados os subgruos normoclusão e Classe II nem quando comarados os subgruos Classe I e Classe II; 3.2) o subgruo de Classe I aresentou maior discreância quando comarado com o subgruo normoclusão ara as medidas SNB e Plano Mandibular; 3.3) o subgruo má-oclusão aresentou maior discreância quando comarado com normoclusão ara as medidas Eixo Facial e Plano Mandibular. INTRODUÇÃO Num assado recente, a meta rincial do diagnóstico e tratamento era obter uma máxima intercusidação em um relacionamento oclusal estático. O trabalho clássico de ANGLE 5 e as Seis chaves de oclusão de ANDREWS 4 estabeleceram critérios ara uma oclusão ideal morfológica da dentição humana. Atualmente, muitos rofissionais têm rocurado alcançar, além desta relação estática, uma relação funcional, restaurando e mantendo a osição normal de assentamento dos côndilos em relação cêntrica (RC). O osicionamento dentário rescrito or ANDREWS 4 foi enriquecido elos receitos de uma oclusão funcional 69, 70, 71, 72, 73, 74, 76, 100. A meta de um lanejamento ortodôntico aroriado deve buscar equilíbrio muscular e harmonia no osicionamento mandibular roorcionada elos dentes e articulações temoromandibulares (ATMs) 81 8, 9, 36,. Vários autores 70, têm recomendado que, na fase final do tratamento ortodôntico, a RC deva coincidir com a máxima intercusidação habitual (). Para que se obtenha uma finalização em RC tem sido discutido e roosto que * Resumo da Monografia aresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortoedia Facial da Escola de Aerfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia Secção Paraná, como requisito arcial ara obtenção do Título de Esecialista. Palavras-chave: Ortodontia; Cefalometria; Posicão Miocêntrica; Cêntrica Neuromuscular; entre RC e ; Diagnóstico em Relação Cêntrica; TENS. Ivan Tadeu Pinheiro da Silva** Fábio de Souza Telles*** Alexandre Moro**** * * Esecialista em Odontoediatria ela EAP ABO Ponta Grossa PR; Esecialista em Ortodontia e Ortoedia Facial ela EAP ABO Curitiba. * * * Esecialista em Ortodontia e Ortoedia Facial ela UFP; Prof. do Curso de Esecialização em Ortodontia e Ortoedia Facial da ABO PR. * * * * Mestre em Ortodontia ela UMESP; Doutorando em Ortodontia ela FOB- USP; Prof. do Deartamento de Anatomia da UFPR; Prof. dos cursos de Esecialização em Ortoedia Facial da UFPR e ABO PR. R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

2 o diagnóstico e o lano de tratamento ortodôntico sejam feitos com a mandíbula em RC 8,9,45,51,58,70,71,72,73,77,79, 81,89,92,95,100,101. A coincidência ou roximidade da com a RC é um fato raramente observado 6,10,18,21,26,28,36,37,39, 51,62,63,71,79,87,92,97,101, no entanto, as telerradiografias são normalmente tomadas em 58,95. Para que o diagnóstico seja reciso, a conversão do traçado cefalométrico de ara RC é indicada or alguns autores 9,77,79,81,92 quando a diferença entre ambas ultraassar 2 mm tanto no sentido ântero-osterior (A-P) como no sentido súero-inferior (S-I). Para determinar a discreância entre RC e, torna-se necessária a montagem dos modelos no articulador SAM 79,81, PANADENT 9 ou similar com o uso do indicador da osição mandibular (MPI) 79,81 ou indicador da osição condilar (CPI) 9. Motivados elos asectos ositivos descritos em vários estudos sobre diagnóstico em RC e outros sobre o uso da TENS 3,21,31,32,33,34, 35, 41, 45 ara obtenção de relaxamento, desrogramação muscular e registro da RC, rousemo-nos a estudar as alterações ocorridas em grandezas cefalométricas de duas telerradiografias laterais, uma em e outra em RC obtida elo Miotens em 71 acientes. REVISÃO DA LITERATURA Oclusão causa Disfunção Temoromandibular (DTM)? O relacionamento entre oclusão e ATM tem sido controverso na literatura odontológica. Alguns autores 12,19, 50,63,65,71,73,76 consideram que a oclusão tem um ael etiológico rimário no desenvolvimento da DTM. Em contraste, outros autores 44,62,68,78 têm sugerido que a oclusão não é envolvida ou desemenha aenas um ael menor no roblema. Para LASKIN 44 (1969) a maioria dos casos de Síndrome Dor Disfunção Miofacial tem imlicações emocionais antes que fatores mecânicos como rincial agente etiológico enquanto que ara RICKETTS 65. (1953) os dentes e os músculos têm uma influência rofunda sobre a ATM. ROTH 75 (1982) considerou que a dordisfunção é um roblema multifatorial na qual a oclusão ode exercer um ael. Segundo RAMFJORD e ASH 63 (1984) equenas interferências oclusais em acientes com grande estresse emocional ou grandes interferências oclusais associadas com equeno estresse emocional odem desencadear esasmos musculares. Para MIRANDA 49 (1988), a falta de coincidência entre RC e aumenta o otencial ara descoordenação muscular, odendo ocasionar uma disfunção ou esasmo muscular, rincialmente, em resença de estresse emocional, enquanto ara DAWSON 15 (1988) raramente o roblema é uramente sicológico; no entanto, como qualquer distúrbio dos sistemas do coro, o estresse emocional diminui a resistência do aciente e intensifica o dano. MOLINA 50 (1989) encontrou, como fator que mais freqüentemente odia desencadear disfunção da ATM, a discreância grande entre RC e enquanto PULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN 62 (1993) rouseram que a oclusão não odia ser considerada como o fator mais imortante na definição da DTM. ROTH 76 (1973) considerou extremamente raro encontrar Síndrome Dor Disfunção onde não existem interferências oclusais. Para COOPER (1996) 12, os achados do seu estudo, associando TENS e eletromiografia, com a finalidade de obter uma osição teraêutica em acientes com DTM, suortam a hiótese de que a oclusão tem um ael rimário na etiologia e manejo da DTM concordando com JANKELSON 35 (1984), GIORDANI 20 (1994), LEARRETA 45 (1994) que acreditam que a disfunção ou um otencial ré-sintomático de disfunção ode ser detectado e tratado elo restabelecimento da oclusão com dimensão vertical adequada e ambiente muscular relaxado. Embora a DTM, há muito temo, seja reconhecida como um roblema clínico, ouca ênfase se deu dentro da Ortodontia ao seu diagnóstico e tratamento, até que os litígios que atribuíram ao tratamento ortodôntico a causa rovável da DTM nos acientes, desertaram o interesse da comunidade ortodôntica dos anos 80. Aós vários julgamentos de litígios 47,61, uma série de estudos clínicos, avalizadas ela Associação Americana de Ortodontia, cujos resultados foram ublicados em janeiro de 1992 no American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthoedics, consideraram que, em geral, o tratamento ortodôntico não é o rincial fator da DTM. Atualmente, tem sido dada muita imortância a um exame criterioso da situação do sistema estomatognático do aciente ara detectar ossíveis sinais e sintomas de DTM ara que o tratamento ossa ser bem conduzido do início ao fim. E também ara que o estado da ATM do aciente, antes do início do tratamento, fique bem documentado. SLAVICEK 80 (1988) roôs uma análise funcional clínica do aciente que deve receder à análise funcional instrumental que envolve entrevista (história médica e dentária), exame muscular (alação), análise do movimento mandibular, teste de resistência, análise da oclusão e exame neurológico (alação dos nervos da face), concordando com PARKER 55 (1978) que também considerou imortante a história clínica do aciente como uma questão chave ara tentar descobrir alguns roblemas da ATM. Relação Cêntrica (RC) RC é uma clássica osição de referência e de tratamento. O Glossário de termos utilizados em rótese 1 relaciona sete definições de RC. As alterações significativas no conceito estão relacionadas às teorias da osição condilar, isto é, ao osicionamento ântero-osterior e súero-inferior do côndilo na fossa mandibular, chamada de relação gnatológica que usa movimentos maniulados da mandíbula e em oosição à teoria neuromuscular que sugere que o relaxamento muscular é ré-requisito na obtenção da osição R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

3 de oclusão que, em troca, sustentará a musculatura relaxada 31. Para PAIVA et al. 54 (1989), o maior imacto entre os estudiosos da oclusão ode ter ocorrido em 1974, quando DAWSON 13 afirmou que a definição de RC consagrada elo temo não era válida e, contrariando os conceitos clássicos que afirmavam ser a RC a osição mais retrusiva dos côndilos nas cavidades articulares, definiu RC como a osição mais suerior que os côndilos odem assumir nas fossa mandibulares e argumentou ser imossível forçar os côndilos mais distalmente sem que ocorra um movimento destes ara baixo. Para CELENZA (1973) 11, no entanto, a imutabilidade da osição ligamentosa tem sido dogmaticamente aceita ela escola gnatologista, mas de modo algum estabilizada cientificamente. Este autor, contestou a validade do método de se registrar a RC através de ressão osterior no mento, levando-se o côndilo ara uma osição retrusiva. TRIPODAKIS et al. 90 (1995) concluíram que a osição neuromuscular é caaz de rover adequada rerodutibilidade e ode ser usada como um onto de referência em manejo clínico oclusal. DAWSON 14 (1995) definiu ostura cêntrica adatada (PCA) como uma relação da mandíbula com a maxila que é encontrada quando a ATM é deformada e tem se adatado ara o grau onde ela ode, confortavelmente, aceitar firme carga quando assentada na osição mais suerior contra a eminência articular. Semelhante à RC, a PCA é uma ostura axial horizontal que ocorre indeendente da dimensão vertical ou contato dentário. É também uma osição mais central, orque se o disco está totalmente deslocado, o olo medial do côndilo adata-se à concavidade da fossa e mantém contato contra a inclinação medial. Em 1996, DAWSON 13 aresentou um sistema de classificação que define o relacionamento entre e as osições e condições da ATM. A teoria neuromuscular é relativamente nova, a Transcutaneous Eletrical Stimulation (TES) foi usada inicialmente no controle da dor ós oeratória 60. JANKELSON et al. 34 (1975) encontraram dados estabelecendo que a transmissão do estímulo da TENS é realizada or estimulação transcutânea neural. JANKELSON e RADKE 32 (1978) descreveram que a TENS estimula transcutaneamente os ramos motores do V e VII nervos cranianos, relaxa a musculatura associada e ermite o registro em osição oclusal que é comatível com um continuado estado de relaxamento. E que, em caso de aciente com DTM, o registro oclusal é feito automaticamente elos rórios músculos do aciente sobre o controle da TENS. NOBLE 53 (1975) constatou que a cêntrica obtida com a TENS foi anterior à RC e levemente osterior a. LAMPE 43 (1978) afirmou que as unidades TENS são desenhadas ara rover estimulação sensorial antes que motora. JANKELSON e RADKE 31 (1980) afirmaram que a as leves contrações dos músculos de mastigação que resultam da estimulação com a TENS roduzem ativamente um estado mais intenso de relaxamento através do mesmo mecanismo associado à atividade muscular normal. Afirmaram também que os esasmos de fadiga ou contrações miostática são eliminadas elos movimentos musculares leves e rítmicos, o equilíbrio fisiológico normal é restaurado e a reetitividade dos registros neuromusculares é graficamente demonstrável. Em 1984, JANKELSON 35, descreveu o uso do eletromiógrafo (EM2) e cinesiógrafo (MKG) que, resectivamente, medem a atividade elétrica dos músculos e a relação esquelética da mandíbula ao crânio, uma abordagem diagnóstica tridimensional que objetiva o tratamento ara uma osição de oclusão neuromuscularmente relaxada (miocêntrica). ALLGOOD 3, em 1986, considerou o uso da TENS como um meio de obtenção de alívio da dor e relaxamento muscular, seguro, não invasivo e bem aceito elo aciente ara registro oclusal. KONCHAK et al. 41 (1988) encontraram maior número de acientes com musculatura mastigatória relaxada e aumento do esaço livre, aós o uso da TENS. Segundo os autores 41, o relaxamento de músculos mastigatórios é realizado or estimulação de nervos transcutâneos ara a divisão motora do nervo trigêmeo ela TENS e confirmado or redução na atividade eletromiográfica, or aumento de resosta muscular em forças e velocidade ara estimulação elétrica em níveis iniciais. HICKMAN, CRAMER e STAUBER 25 (1993) concluíram que a osição neuromuscular (NM), induzida ela TENS, roduz total restabelecimento muscular, com maior envolvimento do masséter durante o aertamento máximo, e ermite ao aciente gerar grande força de aertamento nessa osição quando comarada com as osições de RC or maniulação bimanual e lâminas calibradoras (leaf-guage). A osição NM, segundo os autores, rovou ser a mais funcional das osições teraêuticas com relação ao balanço e atividade da musculatura dos maxilares. GIORDANI 20 (1994) desenvolveu o MIOTENS 14 que aresenta a conjugação simultânea de alta Freqüência Contínua, ou Modulada, com Baixa Freqüência. Aenas 15 (quinze) minutos de alicação simultânea da alta freqüência contínua ou modulada e baixa freqüência são necessários, segundo o autor 20, ara a obtenção do relaxamento e desrogramação muscular. Afirmou que a mioestimulação rovoca relaxamento normal e não invasivo de áreas esecíficas da musculatura; or sua ação analgésica, roduz a liberação de endorfinas, encefalinas e a desolarização das células nervosas, ossuindo também ação miorrelaxante ela diminuição da tensão das fibras musculares. Para LEARRETA 45 (1994), a TENS ermite a recueração do comrimento muscular, trazendo um descanso mandibular que ermite recriar o esaço articular ara recolocação normal e regeneração das estruturas articulares. TURANO, FICHHMAN e SILVA 91 R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

4 (1993) obtiveram dimensão vertical de oclusão e esaço funcional, com a TENS, e encontraram medidas mais uniformes, mais róximas entre si e sem grande variação na sua amlitude. GIORDANI 20 (1994) recomendou a seguinte fórmula ara encontrar a osição de oclusão: D.V.O= D.V.R. - E.L.I. (Dimensão vertical de Oclusão é igual a Dimensão Vertical de Reouso, menos Esaço Livre Interoclusal). COOPER (1996) 12 utilizou a TENS antes da confecção de lacas oclusais (ou sobredentaduras chamadas orthosis) e de reabilitação rotética, em acientes com DTM, encontrando a oclusão neuromuscular ou osição de tratamento 1 mm acima da osição de reouso. JANKELSON 35 (1984) demonstrou que o esaço livre aumentou quando a TENS foi usada ara relaxar a musculatura tensa e roriocetivamente encurtada ara seu comrimento de reouso. A mandíbula moveu-se osteriormente, em média, 1mm ara cada 2 mm de aumento vertical de abertura. Segundo o autor, o mero ato de reosicionar verticalmente a mandíbula ara uma maior abertura, na osição relaxada, ode alterar a classificação de ANGLE 5. Há necessidade de obter-se oclusão funcional em RC no final do tratamento? ROTH 70,76 (1973, 1981) introduziu a OCLUSÃO FUNCIONAL com os conceitos desenvolvidos or McCOLLUM 46 (1929), STALLARD e STUART 84 (1963) e STUART 86 (1964) juntamente com as considerações de ANDREWS 4. Segundo estes conceitos, os côndilos estão centrados transversalmente e assentados contra os discos articulares na vertente óstero-suerior da eminência articular quando os dentes alcançam a, caracterizando a RC coincidente com. Seguindo o ideal estático, ROTH 70,71 (1981) buscou uma oclusão funcional, de acordo com os rincíios gnatológicos. Segundo ele, semre que as seis chaves são obtidas com a mandíbula em RC, obtém-se uma oclusão funcionalmente ideal. Em 1981, o autor 71 descreveu que embora idealmente RC e deveriam coincidir, não acredita ser realista eserar isso em um caso tratado ortodonticamente, mas sim tratar o caso bastante róximo de RC ara que não haja discreância discernível ou detectável clinicamente. JANSON 36 (1986) encontrou 85% dos casos sem coincidência de RC com e 10% com disfunção, em 20 casos, um ano aós o término do tratamento ortodôntico enquanto KATZBERG et al. 40 (1996) não encontraram correlação entre história anterior de tratamento ortodôntico e desarranjo interno da ATM. WESTLING 94 (1995) examinou 193 adolescentes com idade de 17 anos e considerou que contatos unilaterais em RC devem ser considerados como um fator redictivo de erturbação da ATM, enquanto ara SADOWSKY 78 (1992) o tratamento ortodôntico em crianças e adolescentes não é um risco ara a DTM ela adatação desses acientes às alterações graduais causadas ela mecanoteraia e ela multilicidade de fatores envolvidos no desenvolvimento e na exacerbação da DTM. Para McNAMARA JR., SELIGMAN, OKESON 47 (1995) finalizar o tratamento ortodôntico com um ligeiro deslizamento está dentro da caacidade adatativa dos acientes. Para TIPTON e RINCHUSE 88 (1991) a aceitação do tio de oclusão funcional como a ideal foi baseada na noção de que uma oclusão funcional redomina na natureza e/ou é encontrada associada com o menor sinal e sintomas de DTM e comlicações eriodontais, mas nenhum tio singular de oclusão funcional tem sido encontrado ara redominar na natureza ; Consideraram ser ossível existir uma oclusão funcional ara cada tio de oclusão estática que seja harmoniosa e comatível com o sistema estomatognático. JANSON 36 (1986) realizou ajuste oclusal obtendo uma oclusão de RC e eliminação dos sintomas nos acientes com disfunção, enquanto ALEXANDER, MOORE e DuBOIS 2 (1993) em um estudo utilizando imagem de ressonância magnética e montagem no articulador SAM, não conseguiu dar suorte ao conceito clínico de tratar ara RC como uma medida reventiva ara melhorar o relacionamento côndilo-disco. TIMM, HERREMANS e ASH 87 (1976) consideraram que o conceito de onto cêntrico, coincidindo com RC, exigindo que a cúside de aoio esteja numa fossa também não é uma meta realista ara a Ortodontia ou ara ajuste oclusal. CELENZA 11 (1973) descreveu a recorrência de em 30 dos 32 acientes de 2 a 12 anos aós terem comletado a teraia em que haviam sido tratados gnatologicamente ara obter coincidência de e RC, concluiu que deve haver várias osições RC aceitáveis. Segundo GRASSO e SHARRY 22 (1968), a teoria de liberdade em oclusão cêntrica é uma abordagem mais róxima da atividade fisiológica da mandíbula do que a oclusão localizada recisamente em osição cêntrica. Para JOHNSTON JR., FULLER e HADDAD 38 (1988), uma diferença RC - ode ser um normal fisiologicamente significante or roduto da natureza no adrão da função mandibular e o mecanismo de intercusidação dentária ara o homem moderno concordando com a esquisa de CELENZA 11 (1973). MOLINA 50 (1989), verificou que o fator mais freqüente que odia desencadear disfunção da ATM era uma discreância grande entre RC e, concordando com PULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN 62 (1993). ROTH e GORDON 72 (1981) afirmaram ser ossível a DTM advir de uma falha no tratamento ortodôntico do aciente, relacionada a adrões gnatológicos que não incluam o estabelecimento de uma oclusão mutuamente rotegida e a acomodação adequada do côndilo mandibular na fossa mandibular causando uma osição mais anterior do côndilo, enquanto PULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN 62 (1993) consideraram como asectos normais, sem risco significativamente elevado de disfunção os R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

5 deslizamentos RC - de 2 mm ou menos, tresasse vertical rofundo, tresasse horizontal mínimo, desvios da linha média, todas as classificações de ANGLE 5, Posição de Contato Retruído (RC) unilaterais e menos de cinco dentes osteriores ausentes. Para VLACHOS 93 (1995), o tratamento ortodôntico não reresenta risco ao desenvolvimento de DTM e, quando a Ortodontia é bem conduzida, ode elevar a estética e a estabilidade oclusal. RAMFJORD 64 (1961) estudou clínica e eletromiograficamente 34 acientes com bruxismo, antes e aós ajuste oclusal, encontrando como gatilho mais comum ara o esasmo muscular, bruxismo e DTM a discreância entre RC e. A discreância entre RC e tem sido estimada e medida or vários autores. HOFFMAN, SILVERMAN e GARFINKEL 26 (1973) encontraram discreância média de 0,28 mm. RAMFJORD e ASH 63 (1984) 0,1 a 0,2 mm nas ATMs e 0,2 a 0,5 mm ao nível dentário. CELENZA 10 (1988) considerou que a maioria da oulação com dentição natural aresenta alguma discreância sendo anormal ter intercusidação dos dentes em RC. JOHNSTON JR., FULLER e HADDAD 38 (1988) encontraram menos de 0,75 mm de diferença entre RC e na metade dos gruos tratados e não tratados ortodonticamente. O gruo controle aresentou um ouco mais de indivíduos com a oclusão de RC (RC coincidente com ). HUBER e HALL 28 (1990) encontraram deslize anterior de RC ara em 24% dos homens e 27% das mulheres e deslize assintomático em 17% dos homens e 16% das mulheres. ARTUN, HOLLENDER e TRUELOVE 6 (1992) encontraram uma média 0,66 mm ara o gruo tratado sem extração e 0,78 mm ara o gruo tratado com extração. WISE 97 (1992) encontrou as médias de: 0,78 mm ara o movimento suerior com um comonente horizontal maior que o vertical; 0,75 mm ara o gruo com uma distância vertical igual à horizontal; 1,11 mm ara o gruo com o comonente vertical maior que o horizontal. WOOD e KORNE 101 (1992) obtiveram a média levemente maior que 1 mm na direção inferior, com um equeno comonente osterior. PULLINGER, SELIGMAN e GORBEIN 62 (1993) afirmaram deslizamentos oclusais, menores que 1 mm, foram comuns em todos os gruos de acientes e em indivíduos normais, mas os deslizamentos sagitais maiores que 2 mm foram encontrados aenas nos gruos com disfunção. GRAY 21 (1993) considerou que em os côndilos estão usualmente 1 mm a frente e abaixo da osição de RC, mas em ótima oclusão essa distância deve ser menor que 1 mm. WOOD e ELLIOTT 100 (1994) encontraram contato dentário em RC em dentes osteriores em 36 de 39 indivíduos. UTT et al. 92 (1995) encontraram 18,7% dos acientes com deslocamento condilar súero-inferior ou ântero-osterior de menos de 2 mm em um ou ambos os lados, e 15,9% dos acientes com alterações transversais do côndilo num nível de 5 mm ou mais. A média de deslocamento ântero-osterior foi 0,61 mm, súero-inferior 0,84 mm e diferença transversal RC - foi de 0,27 mm, sendo duramente criticado or RINCHUSE 68 (1995) com relação à validade da esquisa. GAITHER et al. 18 (1997) obtiveram resultados indicando tendência de aumento na média da distância tridimensional entre RC - ao nível condilar nas dimensões X, Y, Z, do articulador SAM da fase de ré-tratamento ara a fase de contenção. Enquanto a maioria dos autores acima citados reocua-se com o deslocamento e osicionamento dos côndilos, os autores que estudam a teoria neuromuscular como JANKELSON 35 (1984), GIORDANI 20 (1994), LEARRETA 45 (1994) e COOPER (1996) 12 reocuamse com o relaxamento e estado de atividade da musculatura envolvida. Porque realizar diagnóstico em RC? Tem sido recomendado or alguns clínicos 8,9,24,51,70,71,72,77,79,81,82,86,89,92,95,100 que o diagnóstico e o lano de tratamento de acientes ortodônticos sejam feitos com a mandíbula em RC orque o tratamento ortodôntico é, essencialmente, uma reconstrução total da dentição do aciente necessitando obterse uma reresentação mais exata do relacionamento inter-arcos ara um diagnóstico reciso e um lano de tratamento seguro. O uso de cefalometria com registro de RC foi descrito em 1952 or Pyott e Schaeffer que determinou a RC e dimensão vertical de oclusão or cefalometria radiográfica 52. STEINER 85 (1959) indicou o uso de telerradiografia em duas incidências: em osição de oclusão () e de reouso. WOOD 99 (1977) utilizou modelos montados em um articulador Whi-mix, arco facial e telerradiografia lateral. Sua técnica de sombra rojetada Centric-Ceh ermitiu analisar a cefalometria em RC comarando RC e. STUART 86 (1964) considerava necessária a montagem de modelos em articulador e PARKER 55 (1978) recomendou que o diagnóstico e decisão de tratamento com estudo de modelos montados em articulador em RC ara verificar discreância RC -, no início e término do tratamento. WILLIAMSON et al. 96 (1978), aós uso da técnica Centric ceh ara avaliação da discreância RC - na telerradiografia, concluíram que a análise e avaliação cefalométrica devem continuar a ser feitas em radiografias obtidas em ; todos os casos devem ser avaliados clinicamente com a mandíbula em RC antes do tratamento e todos os casos de Classe II devem ser montados em articulador. MONGINI e SCHMID 51 (1982) argumentaram que, se a osição da mandíbula não for considerada, há um grande risco que os dentes sejam alinhados em osição mandibular incorreta. ROTH 75 (1982) recomendou que o diagnóstico final não seja feito até que a mandíbula tenha sido estabilizada com uma laca reosicionadora or, elo menos, três meses, concordando com SLAVICEK 83 (1989). Para RICKETTS, ROOT e CHACONAS 66 (1982), os tra- R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

6 çados em RC aresentam côndilos assentados em osição adequada, embora o mento não esteja em sua real localização orque a interferência dentária causa abertura da mordida criando uma falsa dimensão vertical. SLAVICEK 81,82 (1988) e ROTH 77 (1993) afirmaram que, no diagnóstico ortodôntico, os traçados cefalométricos são ajustados a artir da ara RC até a sobremordida original, usando informações de modelos montados em RC onde as discreâncias entre e RC são medidas em milímetros nos 3 lanos do esaço, coordenadas X, Y e Z, com o indicador da osição mandibular. TIMM, HERREMANS e ASH 87 (1976) que afirmaram ser um erro comum o de aceitar um encaixe dentário que está em Classe I em, quando, na verdade, trata-se de uma Classe II quando a mandíbula for osicionada em RC. SLAVICEK 81,82 (1988) e ROTH 77 (1993) que consideraram insuficiente ara o lano de tratamento o uso de modelos ou avaliação cefalométrica de uma telerradiografia lateral feita nesta osição. SLAVICEK 81 (1988) justificou que fazer o cefalograma lateral em RC é mais roblemático do que fazer em MI e converter a osição mandibular ara RC, enquanto RICKETTS, ROOT e CHACONAS et al. 66 (1982) consideraram o sistema manual ara converter o traçado cefalométrico, desenvolvido or Slavicek, como um método que embora seja útil é totalmente tedioso e confuso. Asseveraram que o método mais fácil e mais reciso de avaliação é feito elo comutador, o qual realiza a análise - RC baseado em duas telerradiografias laterais searadas, uma com a mandíbula osicionada em e uma em RC ou com a telerradiografia em e os dados do articulador SAM. SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994) encontraram diferenças significantes em 21 das 24 medidas da osição mandibular em 68 acientes entre os traçados em e o mesmo traçado convertido em RC estando o côndilo semre deslocado verticalmente e mais freqüentemente osicionado distalmente em RC do que quando os dentes estavam em. Com base na revisão da literatura ode-se concluir que: 1 - A DTM tem origem multifatorial. A oclusão ode ser um dos fatores redisonentes ou agravantes da DTM; 2 - Uma equena discreância ântero-osterior e súero-inferior entre RC e arece ser comum tanto em indivíduos com oclusão normal como em indivíduos com má-oclusão; 3 - No final do tratamento ortodôntico RC e devem coincidir ou estarem muito róximas, devendo também haver harmonia neuromuscular; 4 - Não há consenso na literatura quanto ao uso do indicador da osição condilar ara registro do eixo articular verdadeiro em todos os acientes ortodônticos. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi elucidar as seguintes questões: 1 - São significativas as alterações ocorridas nas medidas SNB, Profundidade Facial (PF), Eixo Facial (EF), N Per. a Pog.(NPP), Plano Mandibular (PM) e Witts (W) da telerradiografia em quando essa é realizada em RC? 2 - Eliminando-se as influências ocorridas na dimensão vertical determinadas elas interferências oclusais mais a abertura da mordida causada elo Jig, na telerradiografia lateral em RC, isto é, RC ajustada verticalmente, se comaradas com as medidas de, são significantes as alterações das medidas (SNB, Profundidade Facial, Eixo Facial, N Per. a Pog., Plano Mandibular e Wits)? 3 - Quando comaradas as médias das diferenças entre RC e entre os subgruos normoclusão, máoclusão, Classe I e Classe II, algum desses subgruos estudados aresentam maior discreância em relação aos outros? MATERIAL E MÉTODOS A amostra utilizada constou de 71 acientes, 34 do sexo masculino e 37 do sexo feminino, divididos em dois gruos: A - Gruo normoclusão - constou de 31 acientes (16 com dentição mista e 15 com dentição ermanente) com relação molar de Classe I de ANGLE 5, não tratados ortodonticamente e sem a necessidade de tratamento ortodôntico. B - Gruo com má-oclusão - constituiu-se de 40 acientes (13 com dentição mista e 27 com dentição ermanente) Foram divididos da seguinte forma: 16 acientes com Classe I, 16 Classe II rimeira divisão, 2 acientes Classe II segunda divisão e 6 acientes Classe III de ANGLE 5. Foram realizados dois tios de incidências radiográficas: telerradiografia lateral em e em RC obtida elo eletroestimulador MIOTENS 14. A técnica de alicação seguiu as orientações do Manual do MIOTENS ara relaxamento e desrogramação da musculatura mastigatória e facial. Todas as telerradiografias foram realizadas em um aarelho PANOURA 10 - C, série DH-018, (THE IOSHIDA DENTA MFG. CO LTDA TOKIO JAPAN). A seleção dos acientes com oclusão normal seguiu os seguintes critérios: a) relação molar de Classe I de ANGLE 5 ; b) sobremordida de, no máximo 50%; c) ausência de mordida aberta; d) ausência de ainhamento ou aresentando um ainhamento leve; e) ausência de sintomas DTM; f) não ter sido submetido a tratamento ortodôntico ou ajuste oclusal. De acordo com a definição de normal descrita or MOLINA 50 (1989). A seleção dos acientes com máoclusão seguiu a ordem de chegada de acientes que rocuraram tratamento ortodôntico e que não haviam sido submetidos anteriormente a tratamento ortodôntico ou ajuste oclusal. O Registro da RC foi feito usando resina Duralay 59 na técnica do registro anterior, que é descrita or DAWSON 16 (1993). O registro deve ser R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

7 estreito o suficiente ara que o rimeiro onto de contato dentário osterior seja aenas ligeiramente erdido, mas sob nenhuma circunstância deve ermitir o contato de qualquer dente osterior quando o onto de arada anterior está no lugar. Todas as telerradiografias foram realizadas elo mesmo técnico em radiologia e conferidas quanto às osições mandibulares (RC e ) elo autor do trabalho. Os traçados foram realizados em ael acetato fosco (ultrafan) seguindo a técnica descrita or JOHNSTON JR. 37 (1996) em que os detalhes comuns de cada radiografia são traçados nos dois filmes colocados lado a lado, sobre o negatoscóio, com a sala escurecida, or um único examinador. Os ontos, linhas e lanos cefalométricos 42, 57 são demonstrados na Fig. 1. Aós concluído o traçado cefalométricos medidas foram realizadas com o uso de um temlate de Ricketts. Inicialmente foram realizadas e analisadas estatisticamente seis medidas seguintes (objetivo 1): 1) SNB 57,67,85 (Fig. 2); 2) Profundidade Facial 17 (Fig. 3); 3) Eixo Facial 42 (Fig. 4); 4) N Per. a Pog 48 (Fig. 5); 5) Plano Mandibular 42 (Fig. 6); Wits 29,30 (Fig. 7). No método de conversão do traçado cefalométrico de ara RC descrito or BARBOSA (1994) 9, SLAVICEK 81 (1988) e SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994) a dimensão vertical se mantém orque há coincidência no tresasse vertical (sobremordida) do traçado em RC com o de. Neste estudo foi utilizada a AFAI (altura facial inferior) 48 (Fig. 8) ara reresentar a dimensão vertical. Aós ter sido obtida a alteração na di- S N PO CF PT 3 Or BO ENA A AO GO 4 B PM Me Pog FIGURA 1 - Pontos, linhas e lanos cefalométricos utilizados. FIGURA 2 - SNB (1-Ponto S; 2-Ponto Na; 3-Ponto B) FIGURA 3 - Profundidade facial (1-Ponto Na; 2-Ponto ogônio; 3-Plano de Frankfurt) FIGURA 4 - Eixo Facial (1-Ponto Pt; 2-Ponto Gn) R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

8 1 2 3 FIGURA 5 - N Per.Pog. (1-Ponto Na; 2-Plano de Frankfurt; 3-Ponto Pogônio). FIGURA 6 - Plano Mandibular (1-Ponto Go; 2-Ponto Me; 3- Paralela a Frankfort). FIGURA 7 - Wits (1-Ponto A; 2-Ponto B; 3-Ponto AO; 4-Ponto BO). FIGURA 8 - AFAI (1-Ponto ENA; 2-Ponto Me). FIGURA 9 - Eixo Articular (1-Plano de Frankfort; 2-Eixo condilar; Em azul - Plano do eixo orbital). R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

9 mensão vertical de cada aciente ela diferença entre a AFAI em RC e a AFAI em, a mandíbula foi rotada no traçado em RC, de modo que a dimensão vertical retornasse ao valor da AFAI em (objetivo 2). Procedeu-se da seguinte forma, a fim de corrigir verticalmente o traçado: 1) foi marcado no traçado em RC o eixo condilar; 2) uma nova folha de ael acetato (Ultrafan) foi colocada sobre o traçado em RC; 3) a mandíbula, o eixo condilar, demais ontos da mandíbula e ENA foram coiados; 4) a mandíbula foi rotada com o centro de rotação no eixo articular, de modo que a distância entre os ontos ENA e Me fosse igual à distância medida no traçado cefalométrico obtido em ; 5) foram coiados os demais ontos, linhas e lanos faciais; 6) as seguintes variáveis cefalométricas foram medidas: SNB, Profundidade Facial, Eixo Facial, N Per. a Pog, Plano Mandibular e Wits. Segundo RICKETTS, ROOT e CHACONAS et al. 66 (1982) o eixo articular é o onto em torno do qual a mandíbula rota quando abre ou fecha. Este eixo é localizado ao longo do lano do eixo orbital e assa aroximadamente 6,5º abaixo do lano Horizontal de Frankfort com o onto médio na intercessão entre o lano do eixo orbital e o eixo condilar. (Fig. 9). Tanto ara comaração das variáveis em RC e quanto das variáveis em RCA e, consideraram-se os seguintes subgruos: 1) Todos os acientes (71); 2) Pacientes com normoclusão (31); 3) Pacientes com máoclusão (40); 4) Pacientes da Classe I (16); 5) Pacientes com Classe II rimeira divisão (16); 6) Pacientes do sexo masculino (34); 7) Pacientes do sexo feminino (37); 8) Pacientes do sexo masculino com normoclusão (16); 9) Pacientes do sexo feminino com normoclusão (15); 10) Pacientes do sexo masculino com má-oclusão (18); 11) Pacientes do sexo feminino com má-oclusão (22). Os dois acientes Classe II segunda divisão e os seis Classe III de ANGLE 5 constaram da amostra, mas não foram analisados estatisticamente em searado dentro do subgruos or serem em número equeno. 1. SNB 2. PF 3. EF 4. NPP 5. PM 6. W 1. SNB 2. PF 3. EF 4. NPP 5. PM 6. W 1. SNB 2. PF 3. EF 4. NPP 5. PM 6. W RC DP DPe , , , , , ,55 TABELA 1 - SUBGRUPO 1 Todos os Pacientes (71 Pacientes) MÉTODO ESTATÍSTICO Para cada um destes subgruos foi feita a avaliação ara verificar se existia diferença significativa nas seis medidas com RC não ajustada (RC) e nas 6 medidas com RC ajustada quando comaradas com (objetivos 1 e 2). Para tanto, em cada variável, consideraram-se os dados como sendo areados testando-se a hiótese nula de igualdade entre as médias das avaliações feitas sob ambas as radiografias. Esta hiótese foi testada contra a hiótese alternativa de diferença entre as referidas médias. Em todos os testes foi considerado o nível de significância de 5%. O teste alicado em todas as situações foi o t de Student ara dados areados. Para cada subgruo considerado e ara cada variável de interesse, criou-se uma variável resultante da diferença entre as medidas em RCA e em (RCA menos ). Em seguida, ara cada comaração de dois subgruos, testou-se a hiótese nula de que as médias destas novas variáveis são iguais nos dois subgruos, versus a hiótese alternativa de que estas médias são diferentes (objetivo 3). Para tanto, alicou-se o teste t de Student ara amostras indeendentes, tomando-se o devido cuidado na verificação da homogeneidade das variâncias e adotando-se o nível de significância de 5%. DP DPe , , , , , ,80 TABELA 2 - SUBGRUPO 2 Pacientes com normoclusão (31 acientes) RC DP DPe , , , , , , DP DPe 0,65 0,63 0,83 0,81 0,86 1,80 TABELA 3 - SUBGRUPO 3 Pacientes com má-oclusão (40 acientes) RC DP DPe , , , , , ,55 DP DPe , , , , , ,80 t t t R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

10 1. SNB 2. PF 3. EF 4. NPP 5. PM 6. W 1. SNB 2. PF 3. EF 4. NPP 5. PM 6. W TABELA 4 - SUBGRUPO 4 Pacientes da Classe I (16 acientes) RC DP DPe DP DPe , , , , , , , , , , , , TABELA 5 - SUBGRUPO 5 Pacientes da Classe II/1 (16 acientes) RC DP DPe DP DPe , , , , , , , , , , , , t t A confiabilidade das medidas utilizadas foi avaliada da seguinte forma: escolheu-se aleatoriamente 15 acientes (21,12% da amostra); as radiografias (RC e ) foram traçadas e medidas novamente (objetivo 1); a RC foi ajustada verticalmente (objetivos 2). Seguiu-se a mesma técnica anteriormente descrita ara os objetivos 1 e 2. Para o cálculo do desvio adrão do erro foi utilizada a fórmula de DAHLBERG (HOUSTON 27,1983), DPe = ([D 2 /2N) 1/2, em que [D 2 corresonde ao somatório dos quadrados das diferenças entre a rimeira e a segunda medição e N significa o número total de casos utilizados na avaliação. Os erros acima de 1 mm ara as medidas lineares e acima de 1,5º ara as medidas angulares foram consideradas como erros absolutos, altos e significantes TABELA 6 - SUBGRUPO 1 Todos os Pacientes (71 acientes) DP Desvio Padrão da TABELA 7 - SUBGRUPO 2 Pacientes com normoclusão (31 acientes) DP Desvio Padrão da t t RESULTADOS E DISCUSSÃO As tabelas I a V aresentam os resultados do objetivo 1. No objetivo 3, aenas as medidas SNB e Plano Mandibular foram maiores no subgruo de Classe I quando comarado com o subgruo normoclusão e as medidas Eixo Facial e Plano Mandibular foram maiores no subgruo má-oclusão quando comarado com normoclusão. Aós o ajuste da dimensão vertical no traçado em RC, que chamamos de RC ajustada (objetivo 2), a diferença média de RCA ara em todos os 11 subgruos estudados variou da seguinte forma (TABELAS VI A XVI): SNB: de 0,11º a 0,51º, sendo a maior diferença encontrada no subgruo 4 - acientes Classe I; PF: de 0,25º a 0,43º, sendo a maior diferença encontrada no subgruo 11 - acientes do sexo feminino com máoclusão; EF: de 0,12º a 0,50º, maior diferença encontrada no subgruo 5 - acientes Classe II rimeira divisão; NPP: de 0,04 a 0,69, com a maior diferença no subgruo 5 - Classe II; PM: de 0º a 2,22º, com a maior diferença no subgruo 4 - Pacientes de Classe I; W: de 1,0 mm a 1,27 mm, com a maior diferença no subgruo 11 - acientes do sexo feminino com má- R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

11 TABELA 8 - SUBGRUPO 3 Pacientes com má-oclusão (40 acientes) DP Desvio Padrão da TABELA 9 - SUBGRUPO 4 Pacientes da Classe I (16 acientes) DP Desvio Padrão da TABELA 10 - SUBGRUPO 5 Pacientes da Classe II/1 (16 acientes) DP oclusão. O ângulo SNB e PF aresentaram-se estatisticamente significantes em 9 de 11 subgruos, isto é, houve redução nesses ângulos, nos traçados com RCA, confirmando os dados de SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994) ara os ângulos citados. Desvio Padrão da t t t A medida linear, em milímetros, deste estudo que ode melhor reresentar a discreância ântero-osterior entre RC e é N Per Pog. Esta medida variou de 0,63 mm a 1,09 mm no objetivo 1 (RC/) e de 0,04 mm a 0,69 mm no objetivo 2 (RCA/) nos 11 subgruos estudados. A média de N Per Pog nos subgruos foi 0,26 mm ara normoclusão, 0,32 mm ara má-oclusão, 0,51 mm ara Classe I e 0,11 mm ara Classe II. Estes resultados estão de acordo com os achados de HOFFMAN, SILVERMAN e GARFINKEL 26 (1973) de 0,28 mm; RAMFJORD e ASH 63 (1984) de 0,2 a 0,5 mm ao nível dentário; JOHNSTON JR., FULLER e HADDAD 38 (1988) de menos de 0,75 mm e UTT et al. 92 (1995) de 0,61 mm. Quando comaramos os dados das medidas estudados no objetivo 2 com os dados dessas medidas no objetivo 1, notamos que antes do ajuste, na dimensão vertical, a maioria das medidas foram significantes e algumas delas deixaram de ser aós esse ajuste em alguns subgruos. Notamos também que o valor da diferença entre RC - diminuiu. Isso demonstra que, com a rotação da mandíbula no sentido anti-horário, houve um comonente horizontal que a rotruiu. Os resultados do objetivo 2 deste estudo, aesar de estatisticamente significantes ara várias medidas entre RCA e, arecem não ser clinicamente significantes alterando diagnóstico e, consequentemente, o lano de tratamento, como sugerido or SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994). Devemos levar em consideração a maneira de obtenção da RC quando comaramos os resultados deste trabalho com os de outros. Neste, foi utilizada a RC, imediatamente anterior ao rimeiro contato dentário, durante a trajetória de fechamento induzida ela TENS que, segundo KANTOR, SILVERMAN e GARFINKEL 39 (1973), aresenta osições mais rotrusivas do que as roduzidas ela utilização do jig anterior, guia na onta do mento R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

12 e técnica bimanual. Os autores que defendem o uso da cêntrica neuromuscular como JANKELSON 35 (1984), GIORDANI 20 (1994), LEARRETA 45 (1994) e COOPER 12 (1996) recomendam que, ara obtenção da referida cêntrica, seja recuerada a dimensão vertical do aciente, deixando-se 1 a 2 mm TABELA 11 - SUBGRUPO 6 Pacientes do sexo masculino (34 acientes) DP t TABELA 13 - SUBGRUPO 8 Pacientes do sexo masculino com normoclusão (16 acientes) DP t TABELA 12 - SUBGRUPO 7 Pacientes do sexo feminino (37 acientes) DP t de esaço livre interoclusal, o que não foi seguido neste estudo, ois registrouse a RC com ou uso da TENS imediatamente antes de ocorrer o rimeiro contato dentário. Para o objetivo 2, no que chamamos de RC ajustada, eliminamos a alteração vertical ocorrida de forma semelhante ao método de conversão cefalométrica descrito or BARBOSA 9 (1994), SLAVICEK 81 (1988) e SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994), ara analisar as alterações nas medidas estudadas sem a influência da modificação na dimensão vertical, ou seja, aenas o deslocamento ânteroosterior da mandíbula 9,61,77,79,81,82,89. Segundo SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994), SLAVICEK 81,82, ROTH 77 (1993), BARBOSA (1994) 9 e TORRES 89 (1995), a abertura vertical da mandíbula, devido às interferências verticais, necessita ser eliminada com técnica de conversão ara que a verdadeira discreância da relação ântero-osterior e maxilo-mandibular seja avaliada. WILLIAMSON et al. 96 (1978) avaliaram o deslize cêntrico de ara RC, em 18 acientes com Classe I e 28 com Classe II ela técnica Centric Ceh, de modo que a osição mandibular em RC estivesse de acordo com a dimensão vertical original. Relataram que a discreância entre RC e foram maiores nos casos de Classe II do que nos de Classe I; SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994) encontraram as diferenças médias RC - entre Classe I e II similares. Neste estudo (objetivo 2), encontramos em 6 medidas, 5 significantes na Classe I e 4, na Classe II. No entanto, ao analisarmos estatisticamente as médias das diferenças RC - entre Classe I e Classe II (objetivo 3) não encontramos significância na diferença, confirmando os resultados de SHILDKRAUT, WOOD e HUNTER 79 (1994). Quando comaramos as discreâncias RC - entre normoclusão com má-oclusão, encontramos em 6 medidas 4 significantes na normoclusão e 5 significantes na má-oclusão, no entanto, ao analisarmos estatisticamente R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

13 as médias das diferenças RC - entre normoclusão e má-oclusão, as diferenças médias ara as medidas EF (Eixo Facial) e PM (Plano Mandibular) foram todas maiores ara essas medidas no subgruo de máoclusão do que nas de normoclusão. Comarando as discreâncias en- TABELA 14 - SUBGRUPO 9 Pacientes do sexo feminino com normoclusão (15 acientes) DP t TABELA 15 - SUBGRUPO 10 Pacientes do sexo masculino com má-oclusão (18 acientes) DP t TABELA 16 - SUBGRUPO 11 Pacientes do sexo feminino com má-oclusão (22 acientes) DP t tre RC - entre o sexo masculino e feminino encontramos em 6 medidas, 4 significantes ara o sexo masculino e 5 ara o sexo feminino mas quando comaramos aenas os acientes de normoclusão, encontramos 5 medidas significantes ara o sexo masculino e 3 ara o feminino. A comaração feita dentro da máoclusão também aresentou 5 medidas significantes ara o sexo masculino e 3 ara o sexo feminino. Aenas nas medidas SNB e PM (Plano Mandibular), a discreância entre RC e foi maior ara o subgruo de Classe I quando comaradas as médias das diferenças entre RC e dos subgruos Normoclusão e Classe I; não houve diferenças significantes entre nenhuma medida quando comaradas médias das diferenças entre RC e dos subgruos Normoclusão e Classe II. O teste de confiabilidade foi realizado elo mesmo examinador utilizando o desvio adrão do erro. Encontrou-se os seguintes valores nos desvios adrões do erro ara as grandezas cefalométricas: Traçados em RC: SNB: 0,59; PF: 0,62; EF: 0,80; NPP: 0,84; PM: 0,77; W:1,55; Traçados em : SNB: 0,65; PF: 0,63; EF: 0,83; NPP: 0,81; PM: 0,86; W: 1,80. RC ajustada verticalmente: SNB: 0,41; PF: 0,01; EF: 0,55; NPP: 0,75; PM: 0,56; W: 2,10. Todas as medidas angulares mostraram-se confiáveis, ois o desvio adrão do erro esteve abaixo de 1,5º. Entre as medidas lineares, NPP aresentou-se confiável e W não foi confiável, ossivelmente ela dificuldade encontrada na determinação do lano oclusal funcional. Com base na revisão da literatura, ficou clara a validade e a utilidade dos métodos recisos de avaliação da osição e movimentação condilar como a axiografia, o uso dos Articuladores SAM 79, 81, PANADENT 9 ou similares com o Indicador da Posição Mandibular (ou Condilar) (MPI), mas haverá necessidade de utilizar esses rocedimentos rotineiramente em todos os R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

14 acientes? PARKER 55 (1978) ressaltou não ser ossível fazer registro com arco facial ara todos as más-oclusões e considerou imortante a história clínica do aciente, ois... quando obtemos a história do aciente nós temos, sem dúvida, o melhor a ser erguntado sobre questões chaves ara tentar descobrir alguns roblemas de ATM. Para HEW 24 (1996), nem todos os acientes ortodônticos necessitam de análise de um articulador totalmente ajustável ou modelos montados analisados or um indicador da osição mandibular (MPI), concordando com WOOD e KORNE 101 (1992) que concluíram não ser justificado o uso rotineiro do eixo facial verdadeiro or obtenção de registro com uso de MPI ara análise de diagnóstico de modelos. HANS et al. 23 (1992) concluíram que a história e o exame clínico são os testes diagnósticos de escolha ara todos os acientes orque, juntos, eles são um teste sensitivo ara todas as formas otenciais de DTM. Para COOPER 12 (1996) o diagnóstico inicial de DTM e decisão de instituir tratamento são baseados numa história amla, exame e julgamento clínico do dentista, seguido de medição eletrônica do movimento mandibular e função mastigatória. No entanto, UTT et al. 92 (1995), aós examinarem 107 acientes, em 1995, recome ndaram que o diagnóstico seja feito, a artir de modelos de todos os acientes, montados em um articulador em RC como arte de rocedimento de registro e como um filtro ara finalizar casos com diferenças significativas. BARBOSA 9 (1994) considerou que as diferenças entre RC e, nos acientes adultos, são mais evidentes, mas não se deve cometer o erro de montar aenas esses casos ou aqueles com disfunção da ATM, enquanto que ara WISKOTT e BELSER 98 (1995) as mecânicas do sistema estomatognático não são tão recisas quanto sua contraartida em um articulador, a ATM não é uma ferramenta de recisão. Assim como qualquer outro tecido vivo, a ATM aresenta variações anatômicas ao longo do temo e não ermite a dulicação absoluta em medidas reetidas. Diante de tudo o que foi exosto e discutido, existem vários caminhos que odem ser seguidos: 1 - Escola Gnatológica: uso rotineiro do Eixo Facial verdadeiro em todos os acientes. Desrogramação com laca interoclusal or três meses ou com TENS; montagem em articulador que ermita o uso de indicador da osição condilar; determinação da discreância entre RC e e conversão do traçado cefalométrico de ara RC quando a discreância exceder a 2 mm. 9,77,79,81,89, Teoria neuromuscular: uso rotineiro, em todos os acientes, de TENS, axiógrafia e eletromiografia ara determinar recisamente a osição de reouso e osição de tratamento ou aenas o uso da TENS ara desrogramar, determinar a dimensão vertical de reouso, subtrair um a dois milímetros ara o esaço livre interoclusal e obter a osição de tratamento. Este método de obtenção da dimensão vertical de reouso utiliza medições feitas sobre o tecido mole da face, não sendo tão reciso quanto o anterior. Em ambas as maneiras de tratamento, dentro do conceito de cêntrica neuromuscular, quando houver erda da dimensão vertical, a telerradiografia deve ser realizada com a orthosis na boca, aós, aroximadamente, três meses ininterruto de uso da mesma, isto é, aós o aciente ter se mantido confortável na nova osição e com a musculatura relaxada 12, 20, 35, 45. Torna-se necessário fazermos uma diferenciação entre o ideal e o ossível, entre o real e o utóico, de forma que ossamos individualizar o aciente, com utilização de um método rático e descomlicado de diagnóstico, classificando casos que necessitem de uma análise mais comleta. Talvez, a realização de um exame detalhado do aciente, como roosto or SLAVICEK 80 (1988) na análise funcional clínica seguida de desrogramação do aciente com o MIOTENS 14,12,20,45, a obtenção e registro interoclusal erene em RC feito com elastômero de Silicone vulcanizável 59 como sugerido or DAWSON 16 (1993), BAPTISTA 8 (1996), PENCHAS e MOHAMED 56 (1993). Este rocedimento roosto é simles, não tem custo elevado, não gasta muito temo, é bem aceito elo aciente e ermite melhor diagnóstico. Nos acientes sem sinais e sintomas de DTM e sem grandes discreâncias clínicas entre RC e, ou erda da dimensão vertical, aós correta desrogramação e registro, ode-se recortar os modelos em RC, como roosto or WILLIAMSON e BRANT 95 (1981) e BAPTISTA 8 (1996). Nos acientes em que seja notado algum sinal ou sintoma de DTM ou um deslize clínico entre RC e, aós a desrogramação, montar os modelos em articulador e obter gráficos de deslocamento condilar or meio de Indicador da Posição Mandibular (MPI) 9,77,79,81,89,92 ou Verificador tridimensional do deslocamento condilar (VTDC) 7 e converter o traçado cefalométrico quando a discreância exceder a aroximadamente 2 mm ou tratá-lo conforme roosto ela teoria da cêntrica neuromuscular, de acordo com a filosofia adotada. Mas, e se estiverem corretas as estimativas de ROTH 75 (1982) que aroximadamente, 15% das discreância entre RC e, em jovens, não serão encontradas sem os rocedimentos de montagem de modelos e que, nos adultos, articularmente nos que aresentam erda de dentes e grandes restaurações, a orcentagem de discreância significante RC - aumenta ara aroximadamente 65%? O objetivo rincial do diagnóstico em RC é reconhecer a diferença entre RC e, afim de que seja ossível lanejar a mecânica e finalizar em RC ou muito róximo dela. Diversos autores 8, 22, 87 têm sugerido que, no final do tratamento, haja uma certa liberdade em cêntrica, devido a RC ocorrer em uma área e não em um onto 10. Então ode-se erguntar: orque R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

15 necessita-se artir de um onto tão reciso se, no final, ermite-se certa liberdade? Um onto fundamental, ara que se obtenha uma coincidência entre RC e no final do tratamento, é que o aciente seja maniulado em RC a cada sessão clínica ara avaliação dos resultados e objetivos do tratamento 72. Não é ossível edir ara o aciente morder, ao avaliar o engrenamento dentário, e acreditar estar tratando ara RC. Mais esquisas são necessárias, rincialmente comarando a diferença RC e de acientes ortodônticos finalizados em RC aós vários anos de controle, como no estudo de CELENZA (1973) 11 realizado aós reabilitação. A estabilidade de tratamentos ortodônticos finalizados em cêntrica neuromuscular e a ermanência da ausência de sintomas a longo razo, em acientes disfuncionados, como descrito or JANKELSON 35 (1984), LEARRETA 45 (1994) e estudado or COOPER (1996) 12, devem ser investigadas. CONCLUSÕES Com base na análise estatística dos resultados exostos e discutidos, ode-se concluir que: 1 - Existe diferença significante entre RC e na maioria de seis medidas comaradas; 2 - Existe diferença ântero-osterior, estatisticamente significante, em cinco de seis medidas ara a maioria dos subgruos estudados quando a dimensão vertical entre RC e é mantida, isto é RC ajustada na dimensão vertical ara valores existentes em. 3 - Os resultados encontrados não nos ermitem concluir que algum tio de oclusão aresenta maior discreância ântero-osterior que outro. Aenas as medidas SNB e Plano Mandibular foram maiores no subgruo de Classe I quando comarado com o subgruo normoclusão e as medidas Eixo Facial e Plano Mandibular foram maiores no subgruo má-oclusão quando comarado com normoclusão. Abstract The objective of this research was to evaluate the cehalometric changes resented in a lateral telerradiograh in a intercusal osition () and centric relation osition (RC) obtained through the use of TENS, tested in 71 subjects. Considering the statistics analyses the next results were found: 1) There are significant differences between centric relation and intercusal ositions in most art of the comared six measurements; 2) When centric relation was adjusted (RCA) eliminating the change in vertical dimension, it was found significant differences in 5 of the 6 measurements to most of the tested subgrous; 3) When searching for which subgrou resented more discreancy between centric relation adjusted and intercusal osition it was concluded that: 3.1) There was no significant difference between the measurements when they were comared to the subgrous normocclusion in Class II neither when it was comared to the Class I and Class II subgrous; 3.2) Class I subgrou resented the highest discreancy when comared to normocclusion subgrou for measurement SNB and mandibular lane; 3.3) malocclusion subgrou resented the highest discreancy when it was comared to normocclusion for the facial axis and mandibular lane measurements. Key-words: Orthodontics; Cehalometry; Myocentric osition; Intercusal and centric difference; Centric relation and centric occlusion difference; Centric relation diagnosis; TENS. LISTA DE ABREVIATURAS ATM - Articulação temoromandibular AF - Alta Freqüência BF - Baixa Freqüência DCM - Disfunção craniomandibular DTM - Disfunção temoromandibular DVO- Dimensão Vertical de Oclusão EF - Eixo Facial EMPI - Indicador de Posição Mandibular Eletrônico IRM- Imagem de Ressonância Magnética IPC - Indicador de Posição Condilar - Máxima Intercusidação Habitual MPI - Indicador da Posição Mandibular NNP- NPer a Pog. ORTHOSIS - Sobredentadura usada ara recuerar a dimensão vertical (Cêntrica Neuromuscular) PF - Profundidade Facial PM - Plano Mandibular RC - Relação Cêntrica RCA- Relação Cêntrica Ajustada SAM - Study Articulator Munick SDD- Síndrome Dor Disfunção TES - Transcutaneous Electrical Stimulation TENS - Transcutaneous Electrical Neural Stimulation VTDC - Verificador tridimensional de deslocamento condilar W - Wits R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

16 REFERÊNCIAS 1 - ACADEMY OF PROSTHODONTICS FOUNDATION. The glossary of rosthodontics terms. 6 th ed. U.S.A.: Ed. Council of the J Prosthet Dent, ALEXANDER R. Steven R.; MOORE, Robert N.; DuBOIS, Linda M. Mandibular condyle osition: comarison of articulator mounting and magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 104, no. 3, , Set ALLGOOD, J. P. Transcutaneous electrical neural stimulation (Tens) in Dental ractice. Comend Contin Educ Dent, Lawrence Ville, v. 7, no. 9, , Oct ANDREWS, Lawrence F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 62, no. 3, , Set ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, v. 41, no. 2, , ARTUN, John; HOLLENDER, Lars G.; TRUELOVE, Edmond L.; Relationshi between orthodontic treatment, condylar osition, and internal derangement in the temoromandibular joint. Am J Dentofacial Ortho, St.Louis, v. 101, no. 1, , Jan BAPTISTA, J. M.; ACCORSI, M. A. de Olivério. Diagnóstico e lanejamento ortodôntico em oclusão de relação central. Verificador tridimensional do deslocamento condilar (VTDC). Conversão do traçado da osição mandibular determinada ela máxima intercusidação habitual () ara oclusão de relação cêntrica (ORC). Rev Dental Press Ortodon Ortho Facial, v. 3, n. 3,. 1-14, maio/jun BAPTISTA, J. M. Ortodontia: fundamentos da oclusão e da articulação temoromandibular. Curitiba: Editek, BARBOSA, Jurandir A. Diagnóstico ortodôntico em relação cêntrica. In: INTERLANDI, S. Ortodontia: bases ara a iniciação. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, CELENZA, Frank. Posição condilar: na doença e na saúde: quando nós atuamos? In: CELENZA, Frank et al. Review em A. T. M. e oclusão. São Paulo: Quintessence, CELENZA, Frank V. The centric osition: Relacement and character. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 30, no. 4, , Oct COOPER, Barry C. The role of bioeletronic instruments in documenting and managging temoromandibular disorders. J Am Dental Assoc, v. 127, no. 11, , Nov DAWSON, Peter E. A classification system for occlusions that relates maximal intercusation to the osition and condition of the temoromandibular joints. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 75, no. 1, , Jan DAWSON, Peter E. New definition for relating occlusion to varying conditions of the temoromandibular joint. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 74, no. 6, Dec DAWSON, Peter E. Posição ótima do côndilo na ATM na rática clínica. In: CELENZA, Frank et al. Review em A.T.M. e oclusão. São Paulo: Quintessence, DAWSON, Peter E. Relação cêntrica. In:. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos roblemas oclusais. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, DOWNS, William B. Variations in facial relationshis: theirs significance in treatment and rognosis. Am J Orthod, St. Louis, v. 4, no. 10, , GAITHER, Erin Laughlin et al. Discreancies between centric occlusion and centric relation in orthodontically treated atients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, Chicago, v. 12, no. 1, , Jan GELB, Harold. Posição ótima do côndilo na articulação temoromandibular na rática clínica. In: CELENZA, Frank et al. Review em A.T.M. e oclusão. São Paulo: Quintessence, 1988, GIORDANI, Antonio Ilson. Manual miotens 14. São Paulo: CEAO - Centro de Estudos avançados em odontologia, GRAY, H. Scott. Occlusion and restorative dentistry. Part I. N Z DENT J, Dunedin, v. 89, no. 395, , Ar GRASSO, Joseh E.; SHARRY, John. The dulicability of arrow-oint tracings in detulous subjects. J Prosthet Dent, Saint Louis, v. 20, no. 2, , Aug HANS, Mark G. et al. A comarison of clinical examination, history, and magnetic resonance imaging for identifying orthodontic atients with temoromandibular joint disorders. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 101, no. 1, , Jan HEW, Stanley K. M. Readers forum: Comment on the Roth / Rinchuse resonses. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 109, no. 6,. 15A-16A, June HICKMAN, David M.; CRAMER, Richard; STAUBER; William. The efféct of four jaw relations on electromyograhic activity in human masticatory muccles. Arch Oral Biol, Oxford, v. 38, no. 3, , Mar HOFFMAN, Paul J.; SILVERMAN, Sidney I.; GARFINKEL, Lawrence. Comarison of condylar osition in centric oclusion in dentulous subjects. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 30, no. 4, , Oct HOUSTON, W. J. B. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod, St. Louis, v. 83, no. 5, , May HUBER, M. A.; HALL, E. H. A comarison of the signs temoromandibular joint dysfunction and occlusal discreancies in a symtom-free oulation of men and women. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v. 70, no. 2, , Aug JACOBSON, A. The Witts Araisal of jaw disharmony. Am J Orthod, St. Louis, v. 67, no. 2, , Feb JACOBSON, A. Udate on the Wits araisal. Angle Orthod, Aleton, v. 58, no. 3, , July JANKELSON, B.; RADKE, J. C. O Monitor: seu uso e abuso. Quintessencia, São Paulo, v. 7, n. 1,. 1-8, Jan JANKELSON, Bernard; RADKE, John C. The myo-monitor: its use and abuse (I). Quintessence Int, Washington, v. 9, no. 2, , Feb JANKELSON, Bernard; RADKE, John C. The Myo-monitor: Its use and abuse (II). Quintessence Int, Washington, v. 9, n. 3, , Mar JANKELSON, Bernard et al. Neural conduction of the Myo-Monitor stimulus: A quantitative analysis. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 34, no. 3, , Set JANKELSON, Bernard. Three-Dimensional Orthodontic Diagnosis and Treatment : a neuromuscular aroach. J Clin Orthod, Boulder, v. 18, no. 9,. 1-9, Set JANSON, Guilherme dos Reis Pereira. Análise funcional e ajuste oclusal em Ortodontia: estudo clínico Tese (Mestrado em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia da Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, JOHNSTON JR., L. E. Balancing the books on orthodontic treatment: An integrated analysis of change. Br J Orthod, Oxford, v. 23, no. 2, , May JOHNSTON JR., L. E.; FULLER, D. S.; HADDAD, D. et al. Gnathologic assesment of centric slides in ostretention orthodontic atients. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 60, no. 6, , Dec KANTOR, Martin E.; SILVERMAN, Sidney I.; GARFINKEL, Lawrence. Centric relation recording techniques: a comarative investigation. J Prothet Dent, St. Louis, v. 30, no. 4, , Oct KATZBERG, Richard W. et al. Orthodontics and temoromandibular joint internal derangement. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 109, no. 5, , May KONCHAK, Peter A. et al. Freeway Sace measurement using mandibular kinesiograh and EMG before and after TENS. Angle Orthod, Aleton, v. 58, no. 4, , Oct LANGLADE, Michel. Cefalometria ortodôntica. São Paulo: Ed. Santos, LAMPE, Gerald. Introduction to the use of transcutaneous electrical nerve stimulation devices. Phys Ther, Alexandria, v. 58, no. 12, , Dec LASKIN, Daniel M. Etiology of the ain-dysfunction syndrome. J Am Dent Ass, Chicago, v. 79, no. 7, , July LEARRETA, Jorge A. La céntrica neuromuscular: su utilización en la ortodoncia actual. Sociedad Argentina de Ortodontia, Argentina, v. 58, n. 116,.43-5, R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

17 46 - McCOLLUM, B. B. Consideration and treatment of the mouth as an organ of digestion. J Am Dent Association, Chicago, v.16, , Aug McNAMARA JR., James A.; SELIGMAN, Donal A.; OKESON, Jeffrey P. Oclusion, orthodontic treatment and temoromandibular disorders:a review. J Orofac Pain, Carol Stream, v. 9, no. 1, , McNAMARA JR., James A. A method of cehalometric analysis. Am J Orthod, St. Louis, v. 86, no. 6, , MIRANDA, Milton Edson. Disfunções crâneo-mandibulares : ersectivas e tratamento. In: CELENZA, Frank et al. Review em A.T.M. e Oclusão. São Paulo: Quintessence, MOLINA, Omar Franklin. Posições e movimento da mandíbula. In:. Fisioatologia craneomandibular: oclusão e ATM. São Paulo: Pancast, MONGINI, Franco; SCHIMID, Wilhelmine. Abstract: assesment of the theraeutic osition for orthodontic diagnosis and treatment. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 82, no. 6, , Dec MYERS, Michael L. Centric relation records-historical review. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 47, no. 2, Feb NOBLE, Warden H. Anteroosterior osition of myo-monitor centric. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 33, no. 4, , Ar PAIVA, Helson José et al. Estudo do registro da relação cêntrica em acientes dentados utilizando a maniulação bilateral - análise comarativa de três técnicas. Rev Fac Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v. 3, n. 4, , out./dez PARKER, S. William. Centric relation and centric occlusion: an orthodontic resonsibility. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, no. 5, , Nov PENCHAS, J.; MOHAMED, S. A simlified method to record centric relation when making occlusal slints for dentulous atients. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 70, no. 4, , Oct PEREIRA, Cléber Bidegain; MUNDSTOCK, Carlos Alberto; BERTHOLD, Telmo Bandeira. Introdução à cefalometria radiográgica. Rio Grande do Sul: Ed. da Universidade, PEREIRA, Cléber Bidegain. Posição da mandíbula na tomada de telerradiografia. Orthodontia Paranaense. Curitiba, v. 14, n. 1, jan./jun PHILLIPS, Ralh W. Skinner materiais dentários. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PIKE, P. M. H. Transcutaneous electrical stimulation. Anaesthesia, London, v. 33, no. 2, , POLLACK, Burton. Cases of note: Michigaan jury awards $850,000 in ortho case: A temest in a teaot. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St, Louis, v. 94, no. 4, , Oct PULLINGER, A. G.; SELIGMAN, D. A.; GORBEIN, J. A. A multile logistc regression analysis of the risk and relative odds of temoromandibular 90-disorders as a functios of commom occlusal features. J Dent Res, Washington, v. 72, no. 6, , June RAMFJORD, Sigurd; ASH, Major M. Oclusão. 3. ed. São Paulo: Interamericana, RAMFJORD, S. P. Temoromandibular joint dysfunction: dysfunctional temoromandibular joint and muscle ain. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 11, no. 2, , Mar./Ar RICKETTS, R. M. Laminagrahy in the diagnosis of temoromandibular joint disorders. J Am Dental Assoc, Saint Louis, v. 46, , June RICKETTS, R. M.; ROTH, R. H.; CHACONAS, S. J. et al. Orthodontic diagnosis and the temoromandibular Joint. In:. Orthodontic diagnosis and lanning. U.S.A.: Rocky Mountain, RIEDEL. Richard A. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod, Aleton, v. 22, no. 3, , July RINCHUSE, Donald J. A three-dimensional comarison of condylar change between centric relation and centric occlusion using the mandibular osition indicator. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 107, no. 3, , Mar ROTH, Ronald H. Five years clinical evaluation of the Andrews Straight - Wire aliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 10, no. 11, , Nov ROTH, Ronald H. Functional occlusion for the orthodontist. art I. J Clin Orthod, Boulder, v. 15, no. 1, , Jan ROTH, Ronald H. Functional occlusion for the orthodontist art III. J Clin Orthod, Boulder, v. 15, no. 3, , Mar ROTH, Ronald H.; GORDON, Woodford W. Functional occlusion for the orthodontist (art IV). J Clin Orthod, Boulder, v. 15, no. 4, , Ar ROTH, Ronald H. Point/Couteroint. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v.107, no. 3, , Mar ROTH, Ronald H.; ROLFS, Donald A. Functional occlusion for the orthodontist art II. J Clin Orthod, Boulder, v. 15. no. 2, , Feb ROTH, R. H. Temoromandibular joint disturbance and its relation to diagnosis and treatment alnning. In: RICKETTS, R. M.; ROTH, R. H.; CHACONAS, S. J. et al. Orthodontic diagnosis and lanning. U.S.A.: Rocky Mountain, ROTH, Ronald H. Temoramandibular ain-dysfunction and occlusal relationshis. Angle Orthod. Aleton, v. 43, no. 2, , Ar ROTH, Ronald H. Tratamento com a técnica arco contínuo. In: PETRELLI, Eros. Ortodontia contemorânea. 2. ed. São Paulo: Sarvier, SADOWSKY, Cyril. The risk of orthodontic treatment for roducing temoromandibular disorders: A literature overview. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v. 101, no. 1, , Jan SHILDKRAUT, Madelaine; WOOD, David P.; HUNTER, W. Stuart. The CR- C0 discreancy and its effect on cehalometric measurements. Angle Orthod, Aleton, v. 64, no. 5, Jan SLAVICEK, Rudolf. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment lanning. Part 3: Clinical functional analysis. J Clin Orthod, Boulder, v. 22, no. 8, , Aug SLAVICEK, Rudolf. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment lanning. Part 4: Instrumental analysis of mandibular casts using the mandibular osition indicator. J Clin Orthod, Boulder, v. 22, no. 9, , Set SLAVICEK, Rudolf. Clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment lanning. Part 7- comuter-aided axiograhy. J Clin Orthod, Boulder, v. 22, no. 12, , Dec SLAVICEK, Rudolf. Clinical and instrumental functional analisys for diagnosis and treatment lanning :Part 9: Removable Slint Theray. J Clin Orthod, Boulder, v. 23, no. 2, , Feb STALLARD, Harvey; STUART, Charles. Concets of occlusion. What kind of occlusion should recused teeth be given? Dent Clin North Am, Philadelhia, v.7, , Nov STEINER, Cecil C. Cehalometrics in clinical ractice. Angle Orthod, Aleton, v. 29, no. 1,. 8-29, Jan STUART. Charles E. Good occlusion for natural teeth. J Prosthet Dentist, St. Louis, v. 14, no. 4, , July/ Aug TIMM, Terry A.; HERREMANS, Edward L.; ASH, Major M. Occlusion and orthodontics. Am J Orthod, St. Louis, v. 70, no. 2, , Aug TIPTON, R. Thomas ; RINCHUSE, Donald J. The relationshi between static occlusion and functional occlusion in a dental school oulation. Angle Orthod, Aleton, v. 61, no. 1, , TORRES, José Newton. A imortância do diagnóstico ortodôntico em relação cêntrica. Revista Straight-Wire Brasil, Caminas, v. 6, n. 6,. 9-16, jan./maio TRIPODAKIS, A. P. et al. Clinical study of location and reroducibility of three mandibular ositions in relation to body osture and muscle function. J Prosthest Dent, St. Louis, v. 73, no. 2, , Feb R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun

18 91 - TURANO, Luiz Martins; FICHHMAN, Dan Mihail; SILVA, Moacir da et al. Obtenção da distância vertical de reouso,distância vertical de oclusão e esaço funcional através do estudo comarativo entre método de Tamaki, técnica mista de Monson Schlosser e mioestimulador. Imlicação odontolegal. Revista Paulista de Odontologia, São Paulo, v. 15, n. 6,. 1-5, nov./dez UTT, Thomas W. et al. A three-dimensional comarison of condylar osition changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular osition indicator. Am J Orthod Dentofacial Ortho, St. Louis, v no. 3, , Mar VLACHOS, Christos C. Occlusal riciles in orthodontics. Dent Clin North Am, Philadelhia, v. 39, no. 2, , Ar WESTLING, L. Occlusal interferences in retruded contatact osition and temoromandibular joint sounds. J Oral Rehabil, Oxford, v. 22, no. 8, , Aug WILLIAMSON, E. H.; BRANDT, Sidney. Dr. Eugene H. Williamson on Occlusion and TMJ dysfunction. J Clin Orthod, Boulder, v.15, no. 5, May WILLIAMSON, E. H. et al. Cehalometric analysis: comarisons between maximun intercusation centric relation. Am J Orthod, St. Louis, v. 74, no. 6, , Dec WISE, Michael D. Movement between centric relation contact osition and the intercusal osition. Int J Prosthodont, Lombard, v. 5, no. 4, , July/Aug WISKOTT, Anselm H. W.; BELSER, Urs C. Craneomandibular function and dysfunction. A rationale for a simlified occlusal in restorative dentistry: historical review and clinical guidelines. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 73, no. 2, , Feb WOOD, C. R. Centrically related cehalometrics. Am J Orthod, St. Louis v. 71, no. 2, , WOOD, David P.; ELLIOT, Robert W. Reroducibility of the centric ralation bite registration technique. Angle Orthod, Aeton, v. 64, no. 3, , WOOD, David P.; KORNE, Paul Harley. Estimated and true hinge axis: a comarison of condylar dislacements. Angle Orthod, Aleton, v. 62, no. 3, , Endereço ara corresondência Ivan Tadeu Pinheiro da Silva Av. T9, Setor Bueno Goiânia - GO ortoevdente@ieg.com.br R Dental Press Ortodon Orto Facial, Maringá, v. 6, n. 3,. 7-24, maio/jun