MICOSES OPORTUNISTAS. Prof. Dr. Paulo Sergio Rodrigues Coelho Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Transcrição

1 MICOSES OPORTUNISTAS Prof. Dr. Paulo Sergio Rodrigues Coelho Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

2 FATORES PREDISPONENTES Defeitos das defesas do hospedeiro contra fungos Distúrbios das barreiras Antibioticoterapia Cateteres intravasculares Diálises Queimaduras, úlceras, trauma, cirurgias Alteração do ph Defeitos da imunidade celular Corticoterapia Quimioterapia, radioterapia AIDS Linfomas Leucemias Transplantes Extremos da idade (prematuros e idosos) Defeitos da imunidade inata Anemia aplástica Doenças granulomatosas crônicas Diabetis mellitus

3 FATORES PREDISPONENTES Intrínsecos (ligados ao hospedeiro) Fisiológicos (prematuridade, velhice, gravidez) Patológicos (neoplasias, hemopatias, lupus eritematoso, diabetis, tuberculose, desnutrição, alcoolismo, transplantes, qualquer patologia que altere a imunidade celular) Extrínsecos (iatrogênicos) Medicamentos (antibióticos, imunossupressores) Intervenção cirúrgica, endoscopia, diálise Manipulação invasiva (cateter, sondas, ventiladores, alimentação parenteral) Agentes físicos (radiação, queimaduras) Ambiente hospitalar e tempo de internação

4 INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS HOSPEDEIRO - Patologias de base Tumores hematológicos: 15-25% Tumores sólidos: 5-10% Transplante de medula óssea: 15-20% Transplantes de órgãos sólidos: 5-20% HIV+ e AIDS: 10-35% Grandes queimados: 4-7% Diabetis mellitus Extremos de idade

5 Habitat natural Solo (matéria orgânica) Vegetais

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7 Isolamento de fungos ambientais em Hospital Universitário METODOLOGIA A) Com filtro HEPA, com portas e janelas fechadas B) Sem filtro HEPA, com portas e janelas abertas C) Sem filtro HEPA, com portas e janelas fechadas Método gravitacional (placas de Sabouraud com cloranfenicol) na cabeceira do leito Ambiente 8 horas 12 horas 17 horas Número/gêneros Número/gêneros Número/gêneros A 11/6 12/3 4/6 B 69/13 86/14 86/13 C 71/10 59/14 45/13

8 Distribuição da Flora normal Mucosa nasal Aspergillus spp? Mucosa oral Candida spp Pele Couro cabeludo e tronco Candida spp Malassezia spp Pele glabra Candida spp Rhodotorula rubra Intestino Candida spp Saccharomyces cerevisae Trato gênito urinário Candida spp Habitat natural Homem e animais

9 Portas de entrada Iatrogênica Quebra de barreiras - Traumatismo Fungemias Peritonites Oculomicoses Perda do equilíbrio normal Candidíase oral e vaginal Pulmonar - Inalação Aspergilose Mucormicose Criptococose Histoplasmose

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11 INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS Quebras de barreiras naturais Implantação de cateteres intravasculares Procedimentos endoscópicos Cirurgias de diversos tipos Corticoterapia e Imunossupressão Agentes citostáticos ou citotóxicos Antibioticoterapia Alimentação parental Soluções Ambiente hospitalar ou área endêmica

12 INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS Infecções concomitantes por fungos diferentes Proliferação de fungos em soluções desinfetantes e em superfícies inertes - Biofilmes Capacidade de esporulação in vivo dos fungos filamentosos

13 INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS Leveduras Criptococose Candidíase Pneumocistose Filamentosos Hifomicoses - Aspergilose - Fusariose Feohifomicoses

14 Candidíase

15 CANDIDÍASE Agentes = Candida sp (Candida albicans) Habitat = natureza (solo, água, frutas, vegetais) biota normal de orofaringe, TGI, vagina e pele de humanos e animais. Distribuição geográfica = cosmopolita Frequência = 4º patógeno em Infecções Hospitalares Candidíase oral = 90% pacientes com AIDS Candidíase vaginal = 75% das mulheres em idade fértil

16 FATORES DE VIRULÊNCIA ADESÃO: Mananoproteínas, modificadas pela oferta de nutrientes e fase de crescimento. Adesão a células epiteliais e endoteliais, células imunes, matrix extracelular, superfícies inertes (biofilmes). ENZIMAS EXTRACELULARES: Genes SAP Degradam IgA de mucosas, fatores do complemento, colágeno, albumina, hemoglobina, proteinas celulares (dano celular) MORFOLOGIA: Hifas e Pseudohifas - diferenças nas propriedades de superfície e invasão (maior adesão, absorção e dano).

17 Fatores de transcrição Estudo molecular do dimorfismo em C. albicans

18 Polimorfismo Candida albicans

19 Polimorfismo

20 Polimorfismo

21 Amplificação gênica em C. albicans

22 Produção de Proteases em C. albicans

23 Formação de Biofilmes em C. albicans

24 Resistência a azoles em C. albicans

25 Candidíase Manifestações clínicas Cutânea Mucosas Muco-cutânea crônica Disseminada Hospedeiro: maceração da pele, uso de sabões, variações hormonais, antibioticoterapia, neutropênicos, queimados, usuários de drogas EV, recém-nascidos prematuros, pacientes em hemodiálise e ventilação assistida, aidéticos.

26 Candidíase cutânea fatores predisponentes

27 Candidíase de mucosa oral Prematuros, AIDS, tabagismo, prótese dentária, antibióticos

28 Candidíase vaginal DST glicogênio, ph, anticoncepcionais, gravidez, diabetis

29 Candidíase muco-cutânea crônica

30 Candidíase disseminada Pulmonar, renal, intestinal, peritonite, fungemia, endocardite, SNC, ocular

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32 INFECÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS Probabilidade de Candidíase hospitalar em pacientes de alto risco 1,7 vezes maior para cada classe de antibiótico prescrito 7,2 vezes maior com o uso de cateter central 10,4 vezes maior quando isolado Candida de outros sítios 18,1 vezes maior quando em hemodiálise ou em respiração artificial

33 Porcentagem de distribuição dos 7 principais patógenos isolados em Unidade Coronariana USA Microrganismo Corrente sanguínea Pnemonia Trato urinário Olhos, ouvidos, nariz, garganta Candida sp 6 9, Estafilo coag (-) S. aureus Enterococcus E. coli Enterobacter sp P. aeruginosa

34 CANDIDÍASE Distribuição por espécies de Candida (150 sp) * *

35 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Metodos diretos Exame direto = KOH 20%, Gram Histopatológico Isolamento em cultura = Sabouraud, Chromoagar Metodos indiretos Detecção de metabólitos (D-arabinol, manana, -1,3-glucana, enolases, aspartil proteinase) 2) Detecção de DNA (PCR, Hibridização in situ ) 3) Deteção de antígenos (aglutinação com látex, IF) 4) Detecção de anticorpos (IF, Elisa, Western-blot)

36 Exame direto e Histopatológico Presença de Pseudohifas KOH Prata Gram

37 Isolamento em cultura Sabouraud Fungemia 1000 col/ml Chromoagar Micromorfologia Células em brotamento

38 Método automatizado Hemocultura

39 INFEÇÕES OPORTUNISTAS POR FUNGOS Fungúria/Fungemia 1000 colônias/ml Colonização x infeçção Envolvimento do rim ou da bexiga Marcador de infeção sistêmica 25% das infecções urinárias hospitalares Candida albicans (36%), Candida tropicalis (53%), Candida glabrata, Trichosporum beigelli

40 Tipagem de leveduras Tipagem fenotípica Tipagem genotípica RFLP (restriction fragment length polymorphism) Cariotipagem

41 Testes de sensibilidade à antifúngicos 1. Métodos de diluição (determinação da CIM) Meios líquidos macrodiluição CLSI microdiluição Meios sólidos 2. Métodos de difusão Discos com concentração fixa (Halo de inibição) Fitas com gradiente de densidade - E-test (CIM) 3. Testes in vivo

42 TRATAMENTO Poliênicos = Nistatina e Anfotericina B Imidazólicos = Cetoconazol, Itraconazol, Fluconazol Resistência = ERG11 e CDR (transportadores ABC e MDR) Equinocandinas Corrigir a condição de base Alteração do ph, evitar umidade, higiene, reposição de flora, controle de diabetis, resposta imune, iatrogenia. Vacina???? (preventiva ou curativa) Deleção de genes de virulência = Modelos experimentais

43 Referências Bibliográficas MINS, C. et al. Microbiologia médica. 3.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2005 MURRAY, C. et al. Microbiologia médica. 6.ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2009 TORTORA, G.J. et al. Microbiologia. 10.ed. Artmed, Rio de Janeiro, 2012 VERONESE,R. ; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. 4.ed. Atheneu, 2010

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