V BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO indd 1

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1 V BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO indd 1 4/6/218 13:9:1

2 V BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DO HOSPITAL DO SUBÚRBIO Salvador/BA 218 1

3 V Boletim Epidemiológico do Hospital do Subúrbio, 218. Cyntia Maria Lins Sant Ana de Lima (Organizadora) Salvador/BA,

4 HOSPITAL DO SUBÚRBIO Gestão por meio de Parceria Público Privada (PPP) PODER CONCEDENTE: GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Governador: Ruy Costa dos Santos Secretário de Saúde: Fábio Vilas-Boas Pinto Sub Secretário de Saúde: Adil José Duarte Filho Superintendente da SAIS: Jassicon Queiroz dos Santos Superintendente da Regulação: Ana Paula Dias de Santana Andrade Assessor Técnico da SAIS: Guy Padilha Luz Filho Agência de Fomento do Estado da Bahia S/A - Desenbahia Diretor Presidente: Otto Roberto Mendonça de Alencar Filho Interveniente Anuente: Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia Secretário da Fazenda: Manoel Vitório da Silva Filho Secretário Executivo de PPPs: Rogério de Faria Princhak Agente de Pagamento: Banco do Brasil S/A 3

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6 HOSPITAL DO SUBÚRBIO Concessão administrativa para gestão e operação Concessionária: Prodal Saúde S/A Diretor Presidente: Jorge Antonio Duarte Oliveira Diretora Geral: Lícia Maria Cavalcanti Silva Diretor Técnico: Jorge Marcelo da Cruz Oliveira Motta Gerente de Práticas Assistenciais: Humberto Torreão Herrera Gerente de Segurança do Paciente: Vilma Ramos Silva Cavalcante Coordenadora do Comitê de Risco: Cyntia Maria Lins Sant Ana de Lima Coordenador de Ensino e Pesquisa: André Gusmão Cunha Assessoria de Pessoas: Simone Wendling Vargas Tecnologia e Informação: José Carlos Couto Souza Júnior Assistente de Diretoria: Lucimeire Batista de Souza 5

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8 COLABORADORES André Gusmão Cunha Coordenador de Ensino e Pesquisa André Luis de Carvalho Soledade Coordenador Médico da Linha Pediátrica Cyntia Maria Lins Sant Ana de Lima Coordenadora Médica da Terapia Intensiva Adulto Comissão de Revisão e Análise de Óbitos Deise Graciele Pereira Santana Serviço de Nutrição Clínica Edleide de Almeida Xavier Sanitarista do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia Eraldo Salustiano de Moura Coordenador Médico da Linha Cirúrgica Humberto Torreão Herrera Coordenador Médico da Linha Clínica Jeane Xavier dos Santos Farias Coordenadora do Serviço de Fisioterapia Niara da Silva Menezes Arapiraca Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) Renata Silva Gomes Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia Rodrigo Paixão de Souza Analista de Tecnologia da Informação Rogério Luis Palmeira da Silva Coordenador Médico da Emergência Simone dos Santos Alencar Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos, Tecidos e Transplantes (CIHDOTT) Tatiane Alves de Oliveira Coordenadora da Terapia Renal Substitutiva - Hemodiálise 7

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10 A todo o corpo técnico e colaboradores, pelo empenho e compromisso com a ética no cuidar. E aos pacientes, centro de nossa atenção e dedicação, pelos quais nos aprimoramos a cada dia. 9

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12 APRESENTAÇÃO No estágio atual dos nossos conhecimentos, o conceito de qualidade geralmente denota um extenso elenco de características desejáveis de produtos, procedimentos e serviços, que devem ser avaliados considerando suas diversas dimensões, destacando-se a eficácia, efetividade e eficiência. Assim, desde a sua implantação, fundamentada na epidemiologia, na ética e humanização, a equipe do Hospital do Subúrbio dedica-se na busca da qualidade assistencial, promovendo uma assistência individualizada, planejada e efetiva, com respeito às necessidades e valores dos pacientes. Neste caminho, em setembro de 216, o hospital conquistou o certificado de Acreditado com Excelência, conferido pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), após avaliação do Instituto Qualisa de Gestão (IQG - Health Services Accreditation). Trata-se de um mérito que une a constatação da competência técnico-assistencial com o estímulo à contínua melhoria dos serviços prestados. Ser um hospital acreditado significa seguir um conjunto de fundamentos de gestão em saúde, que através de uma visão sistêmica e integrada, reflete a maturidade institucional e a cultura de qualidade e segurança, onde os valores, atitudes e competências determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da administração de uma organização saudável e segura. O V Boletim Epidemiológico do Hospital do Subúrbio identifica-se pela maturidade e cultura da qualidade e segurança que a instituição adquiriu nos seus sete anos de funcionamento, sob a gestão e operação da Prodal Saúde. Apresenta o conhecimento epidemiológico e o desempenho organizacional, que constituem elementos de relevância para o entendimento do que deve ser considerado em um sistema de saúde desejável e economicamente acessível. Ressalta-se que as informações apresentadas constituem subsídios para decisões, por permitirem uma visão coletiva e evolutiva dos problemas, o que indica caminhos a seguir, orientando, tanto o seu corpo gestor quanto o poder público, na identificação de dificuldades, reconhecimento de necessidades e na tomada de decisão para o aprimoramento do modelo assistencial praticado. Cyntia Maria Lins Sant Ana de Lima Coordenadora do Comitê de Risco Jorge Marcelo da Cruz Oliveira Motta Diretor Técnico 11

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14 SUMÁRIO 1 SOBRE O HOSPITAL DO SUBÚRBIO LOCALIZAÇÃO ESTRUTURA REFERÊNCIA PRÊMIOS ENSINO E PESQUISA CRESCIMENTO 24 2 ESTATÍSTICA DOS ATENDIMENTOS PROCEDÊNCIA ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO FAIXA ETÁRIA E GÊNERO ATENDIMENTO POR ESPECIALIDADE PERFIL NOSOLÓGICO DOS ATENDIMENTOS 33 3 ESTATÍSTICA DAS INTERNAÇÕES TAXA DE OCUPAÇÃO MÉDIA DE PERMANÊNCIA FAIXA ETÁRIA E GÊNERO INTERNAÇÕES POR ESPECIALIDADES PERFIL NOSOLÓGICO DAS INTERNAÇÕES INTERNAÇÕES POR CAUSAS EXTERNAS 44 4 UNIDADES DE INTERNAÇÃO ABERTAS INDICADORES HOSPITALARES DAS UI S PERFIL NOSOLÓGICO DAS UI s 5 5 TERAPIA INTENSIVA INDICADORES HOSPITALARES DAS UTI S PERFIL NOSOLÓGICO DAS UTI S 54 6 BLOCO CIRÚRGICO 6 13

15 7 SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (SADT) 62 8 AGÊNCIA TRANSFUSIONAL 63 9 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 64 1 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE CLÍNICO ASPECTOS GERAIS LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE COM AVC LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE CIRÚRGICO ASPECTOS GERAIS ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS Ortopedia e Traumatologia Cirurgia Geral Urologia Cirurgia Plástica Neurocirurgia Cirurgia Vascular Cirurgia Torácica Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Cirurgia Pediátrica LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE PEDIÁTRICO ASPECTOS GERAIS MORTALIDADE MORTALIDADE E TEMPO DE INTERNAÇÃO FAIXA ETÁRIA E GÊNERO CONDIÇÕESASSOCIADAS À MORTALIDADE MORTALIDADE E LOCAL DE OCORRÊNCIA MORTALIDADE INFANTIL MULHER EM IDADE FÉRTIL (MIF)

16 13.7 MORTALIDADE EM FAIXA ETÁRIA ACIMA DE 6 ANOS MORTALIDADE POR CLÍNICAS MORTALIDADE ASSOCIADA ÀS CAUSAS EXTERNAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE DENSIDADE DE INCIDÊNCIA GLOBAL DE IRAS DISTRIBUIÇÃO DAS IRAS POR TOPOGRAFIA DISTRIBUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DAS IRAS POR SETOR INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS MORTE ENCEFÁLICA CAPTAÇÃO DE CÓRNEA CONCLUSÃO

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18 1 SOBRE O HOSPITAL DO SUBÚRBIO Primeira unidade hospitalar pública do Brasil a funcionar por meio de Parceria Público- Privada (PPP), o Hospital do Subúrbio (HS), sob a gestão e operação da empresa Prodal Saúde S.A., continua em destaque pela qualidade da assistência prestada à população e por seu modelo de gestão, que ousa na forma de pensar e agir, quebrando paradigmas. Inaugurado em 13 de setembro de 21, com a missão de prestar assistência médicohospitalar de urgência e emergência com qualidade e indiscriminadamente aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), a instituição tem seu modelo de gestão fundamentado na valorização da Ética e Humanização, sempre atenta a epidemiologia e necessidades da população, num processo transparente que busca a melhoria contínua. Para isto, incentiva comportamentos que contribuam para relações positivas, baseadas no respeito mútuo, com interações consistentes entre os diversos participantes, sejam profissionais das equipes médicas, técnicas ou administrativas e usuários. O hospital acredita na qualificação da assistência à saúde e definiu o cuidado centrado no paciente estruturado em três linhas estratégicas: Clínica, Cirúrgica e Pediátrica. Ressalta a gestão clínica, numa visão sistêmica, com integração entre os processos numa cadeia de agregação de valor para o paciente, onde a atuação de cada profissional é fundamental para o sucesso do trabalho em equipe. Neste caminho, com dois anos de funcionamento, em agosto de 212, o HS conquistou a certificação de Hospital Acreditado, através do Instituto Qualisa de Gestão (IQG), de acordo com as diretrizes da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Obteve o upgrade para Hospital Acreditado Pleno em 214 e Acreditado com Excelência em 216, reflexo da maturidade institucional e cultura de qualidade e segurança, onde valores, atitudes e competências determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da administração de uma organização saudável e segura. CERTIFICAÇÕES - HS Início das Atividades 218 O HS tem compromisso com a ambiência e busca sempre oferecer condições de trabalho e de atendimento adequadas, com olhar apurado, atento e sensível às necessidades dos cidadãos, bem como aos desejos e interesses dos sujeitos protagonistas das ações de saúde, sejam usuários, trabalhadores ou gestores. Assim, em setembro de 216, seguindo a Política Nacional de Humanização (PNH) do 18

19 Ministério da Saúde, a instituição iniciou o projeto Cantando a Esperança, em consonância com estudos desenvolvidos nas áreas da medicina e musicoterapia, em países como Canadá e Inglaterra. Idealizado pela direção do HS em parceria com o músico Armando Lui, o projeto tem a missão de oferecer aos pacientes, acompanhantes, profissionais de saúde e colaboradores do hospital doses de melodia que acalentam, acalmam e estimulam a prática do amor. O objetivo é harmonizar musicalmente o ambiente hospitalar, em especial as enfermarias e as Unidades de Terapia Intensiva, para atenuar o sofrimento das pessoas que precisam do cuidado médico, transmitindo o que de melhor a música-oração possui. Também se destina aos familiares dos pacientes (acompanhantes ou visitantes) e aos profissionais, auxiliando na redução da ansiedade e do estresse. O projeto Cantando a Esperança é uma ação institucional de caráter permanente, que ocorre duas vezes por semana. A cada dia, duas unidades do hospital são contempladas com 1 hora e 3 minutos de música. A inserção musical é realizada de forma cuidadosa, sem interferência na rotina de procedimentos e respeitando a privacidade dos pacientes. A assistência à saúde tem como objetivo mais importante o bem estar do paciente, onde a tomada de decisão deve ser a mais correta possível, frente aos diversos dilemas relacionados à vida, à saúde e à morte. Porém, em se tratando de vida, saúde e morte, em uma época em que a ciência e a tecnologia avançam de forma mais rápida do que a capacidade de sua compreensão, definir o que é certo ou errado frente à pluralidade sociocultural torna-se um desafio constante. Desta forma, em dezembro de 216, seguindo a Recomendação CFM Nº 8/215, do Conselho Federal de Medicina, o hospital implantou o Comitê de Bioética. O Comitê de Bioética do HS oferece assessoria institucional, de caráter autônomo, colegiado, multidisciplinar e consultivo. Busca estimular e aprimorar a reflexão sobre os diversos dilemas morais vivenciados na instituição, promovendo a conscientização dos profissionais de saúde sobre os princípios e valores éticos, favorecendo o enfrentamento e as decisões nos conflitos. Para trilhar um caminho correto diante dos diversos dilemas que ocorrem na atividade profissional, é necessária uma base sólida, de um fundamento que oriente nos momentos de decisão. Esse fundamento é a pessoa humana, única, provida de dignidade e composta de diversas dimensões biológica, psicológica, social ou moral e espiritual. 19

20 O HS conta ainda com diversas comissões, dentre elas a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Comissão de Revisão e Análise de Óbitos e Comissão de Revisão de Prontuário, e com o Núcleo de Segurança do Paciente, que realizam monitoramento do processo assistencial, contribuindo para as decisões estratégicas rumo à melhoria contínua dos resultados. 1.1 LOCALIZAÇÃO O Hospital do Subúrbio é localizado no distrito do Subúrbio Ferroviário de Salvador, um dos doze distritos sanitários da capital baiana, no bairro de Periperi, numa área próxima a rodovia que acessa a capital. Representa um importante hospital da rede de saúde do estado da Bahia, com perfil de atendimento de urgência e emergência, sob demanda espontânea e referenciada, para pacientes adultos e pediátricos, nas várias especialidades clínicas e cirúrgicas. 1.2 ESTRUTURA Baseado em um modelo assistencial que concilia qualidade, segurança clínica e tecnologia, o HS possui uma estrutura física e de recursos humanos adequada, por meio da qual os pacientes recebem todos os cuidados necessários, assistidos por uma equipe multidisciplinar. Atualmente dispõe de funcionários, incluindo 247 enfermeiros, 614 técnicos de enfermagem, 6 fisioterapeutas, sendo os demais profissionais de áreas técnicas, serviços de apoio, administração e corpo diretivo. O hospital possui um corpo clínico composto por 365 médicos das mais diversas especialidades clínicas (clínica médica, pediatria, nefrologia, neurologia, infectologia) e cirúrgicas (cirurgia geral, cirurgia torácica, cirurgia plástica, cirurgia vascular, neurocirurgia, ortopedia e 2

21 traumatologia, urologia, pediatria cirúrgica e anestesiologia), além de cirurgia bucomaxilofacial. Conta ainda com o serviço de medicina intensiva, radiologia e radiointervenção. Ao todo, são 373 leitos censáveis, sendo 253 leitos de internação em enfermaria, 6 em unidades intensivas e 6 sob regime de assistência domiciliar. Dos leitos de terapia intensiva, 5 são para pacientes adultos e 1 para pacientes pediátricos. Diante do cenário de superlotação, ainda existem leitos excedentes, não censáveis (leitos operacionais reversíveis). O HS possui um moderno parque de medicina diagnóstica, com bioimagem (radiologia digital, ultrassonografia, ecocardiografia, endoscopia digestiva e respiratória, tomografia, ressonância magnética) e laboratório de análises clínicas. Apresenta um centro cirúrgico com seis salas operatórias e 13 leitos para recuperação anestésica, com excelentes instalações, e um ambulatório destinado ao atendimento de pacientes egressos. 1.3 REFERÊNCIA Referência pelos serviços prestados à população, o hospital continua a despertar interesse em diversas organizações e autoridades que visitam a unidade de saúde para conhecer de perto suas instalações e modelo de gestão. O hospital recebeu, por exemplo, a visita do presidente do Banco Mundial, Jim Yong Kim, e do presidente da Internacional Finance Corporation (IFC), Jin Yong Cai. Na ocasião, Jim Yong Kim, que também é médico, comentou que o hospital tem o melhor em termos de infraestrutura e tecnologia em saúde, além de profissionais qualificados e preparados para os atendimentos. Também visitaram a instituição a diretora geral da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Mirta Roses Periago, o representante da OPAS no Brasil, Joaquim Molina, o especialista sênior em saúde do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), Frederico Guanais, e o ministro da saúde, na época, Alexandre Padilha, dentre outras autoridades. 1.4 PRÊMIOS O hospital acumula quatro prêmios internacionais e dois nacionais como reconhecimento do competente trabalho que tem realizado. Além disto, tem sido destaque em diversas publicações nacionais, a exemplo do jornal Valor Econômico e Revista Época, e internacionais, a exemplo do jornal britânico Financial Times. Em agosto de 212, a publicação Infrastruture 1: World Cities Edition, resultado de uma pesquisa patrocinada pela empresa de consultoria KPMG Internacional, sediada na Inglaterra, 21

22 classificou o projeto de Parceria Público-Privada (PPP) do Hospital do Subúrbio como um dos 1 melhores no setor de infraestrutura pública do mundo nos últimos cinco anos, estando entre os 1 projetos líderes na área de saúde. Em janeiro de 213, o HS destacou-se como Melhor Projeto de Saúde da América Latina no Public-Private Partnerships Award, promovido pela revista britânica World Finance. Em abril do mesmo ano, recebeu o terceiro prêmio internacional, desta vez concedida pela Internacional Finance Corporation (IFC) e pelo Infrastructure Journal, que classificaram a unidade entre os 1 melhores projetos de Parceria Público Privada (PPP) da América Latina e do Caribe. Este prêmio foi concedido um mês após a visita do presidente do Banco Mundial à unidade. O IFC é membro do Grupo Banco Mundial e a maior instituição de desenvolvimento global voltada para o setor privado nos países em desenvolvimento. Em 215, a instituição foi premiada pela Organização das Nações Unidas (ONU) por Melhoria na Entrega de Serviços Públicos, segundo lugar entre os concorrentes da América Latina na categoria. O Secretário Geral da ONU, Ban Ki- Moon, declarou que o Prêmio reconhece que inovação e liderança contribuem para que a comunidade e grupos marginalizados recebam serviços melhores e de confiança. Dos prêmios nacionais, em 211 o HS recebeu o troféu Amigo do Transplante como reconhecimento da atuação no incentivo à doação de órgãos e tecidos no estado da Bahia, e em 215, o Prêmio Práticas Inovadoras Dr. Luiz Plínio Moraes de Toledo, concedido pelo Instituto Qualisa de Gestão (IQG), sendo o escolhido dentre todas as instituições brasileiras acreditadas ou em processo de acreditação do ano. Na entrega deste prêmio foi destacada a utilização de indicadores como base para tomada de decisão, a atuação da Gestão de Acesso e a da Comissão de Revisão e Análise de Óbitos, num processo de melhoria assistencial. 1.5 ENSINO E PESQUISA PREMIAÇÕES HOSPITAL DO SUBÚRBIO Amigo do Transplante como reconhecimento da atuação no incentivo à doação de órgãos e tecidos no estado da Bahia Infrastructure 1: Wold Cities Edition, como um dos 1 projetos mais inovadores do mundo, concedido pela organização internacional KPMG Cutting Through Complexity "Melhores projetos de PPP na América Latina, considerado pela revista World Finance Emerging Partnerships Award, concedido pela International Finance Corporation (IFC) e pelo Infrastruture Journal Melhoria na Entrega de Serviços Públicos, segundo lugar entre os concorrentes da América Latina na categoria, concedido pela Organização das Nações Unidas (ONU) Prêmio Práticas Inovadoras Dr. Luiz Plínio Moraes de Toledo, concedido pelo Instituto Qualisa de Gestão (IQG). 22

23 1.5 ENSINO E PESQUISA O Ensino em Saúde tem sido importante por interferir nos desfechos em relação à Atenção em Saúde. Garantir os atendimentos necessários, melhorar resultados, reduzir custos e se tornar mais eficiente - todos são metas de gestão que passam por pessoas com diferentes níveis de conhecimento e capacitação, mas que precisam trabalhar em conjunto para que possam ser plenamente atingidos, reavaliados e realinhados. Um trabalho contínuo que não termina, nem na gestão e, consequentemente, nem na educação. A Educação no HS não é apenas relacionada ao ensino da Medicina, seja no nível de Internato, em convênio com a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e a Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia (FMB/UFBA). Além de uma ampliação e sistematização do ensino médico nas formas já descritas, é necessária a extensão do Ensino em Saúde para as áreas não-médicas, como Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia, Farmácia, Biomedicina, Psicologia, assim como a capacitação contínua de outros profissionais, como seguranças, atendentes, agentes de transporte, propiciando desta forma uma assistência de qualidade e segurança em todos os níveis organizacionais. Em 217, o HS promoveu 634 estágios curriculares para estudantes de graduação de Instituições de Ensino Superior e 233 para estudantes de Cursos Técnicos em Saúde, distribuídos nas diversas áreas. Além disto, acolheu 25 residentes de Programas de Residência Médica (PRM) próprios e 179 residentes como campo de estágio de PRM externos. Estágios Curriculares Ensino Superior Medicina 39 Enfermagem 19 Fisioterapia 48 Nutrição 46 Farmácia 18 Biomedicina 17 Psicologia 6 Total 634 Estágios Curriculares Nível Técnico Enfermagem 68 Radiologia 66 Análises Clínicas 43 Nutrição 33 Farmácia 2 Segurança do Trabalho 3 Total 233 Programa de Residência Médica - Própria Pediatria 8 Clínica Médica 7 Ortopedia 5 Medicina Intensiva Pediátrica 3 Cirurgia do Trauma 2 Total 25 Programa de Residência Médica - Externa Pediatria 45 Ortopedia e Traumatologia 45 Cirurgia Geral 39 Anestesiologia 22 Clínica Médica 18 Urologia 5 Radiologia 3 Neurologia 2 Total

24 O programa de capacitação do HS é elaborado com base na avaliação dos resultados obtidos dos indicadores assistenciais, da supervisão direta do colaborador, das auditorias de prontuário e de processos, com identificação das necessidades que impactam na segurança da assistência ao paciente. Dentre as diversas capacitações realizadas no hospital, merece destaque o Suporte Básico de Vida, com 13 colaboradores capacitados no decorrer do último ano, tanto na área assistencial, quanto administrativa, e os treinamentos relacionados com as linhas de cuidado estratégicas, protocolos institucionais e política de qualidade e segurança do paciente. Além de ensinar, todo educador deve também aprender a analisar resultados, realinhando condutas e objetivos de acordo com as mudanças, seja de ordem epidemiológica, econômica, de recursos ou até mesmo do pensamento científico. Assim, além de promover educação, todo educador deve promover a produção de conhecimento científico sobre aquilo que é objeto de estudo, dentro dos preceitos éticos e alinhados com os conceitos de beneficência e não-maleficência. Até o momento, a participação científica do HS tem apresentado crescimento constante, tendo seus dados apresentados em congressos nacionais e internacionais, além de Trabalhos de Conclusão de Curso das Instituições de Ensino Superior que aqui fazem estágio e uma tese de doutorado. Isto já foi o suficiente para atrair a atenção pela qualidade dos resultados e audácia das conclusões. Desde 212, o HS produziu 12 trabalhos de conclusão de curso, 46 apresentações em congressos científicos e 2 premiações em congressos internacionais. Além disto, foram 3 artigos publicados em revistas científicas e mais 2 aguardando publicação. TRABALHOS CIENTÍFICOS HOSPITAL DO SUBÚRBIO Premiações em Congressos - Factor related to mortality in subjects admitted to the Red Wave Protocol (RWP) - XXIX Panamerican Congress of Trauma, Critical Care and Emergency Surgery, Nov, Admission INR in the Assessment of Coagulopathy in Trauma ) - 4 th World Society of Emergency Surgery Congress. Mai, 217. Publicações em Revistas - Admissão Noturna é um fator de risco independente para mortalidade em vítimas de trauma uma abordagem sistêmica. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. - Reprodutibilidade do escore radiográfico de consolidação das fraturas de tíbia (R.U.S.T.). Revista Brasileira de Ortopedia. - Red Wave: Improving Care to Severe Trauma Victms. Panamerican Journal of Trauma. Tese de Doutorado - Perfil Epidemiológico e Imunológico Inicial na Coagulopatia Associada ao Trauma em Pacientes Graves. Instituto de Ciência da Saúde / UFBA. 24

25 A organização e sistematização do HS o torna propício para a realização de inúmeras pesquisas científicas de importância médica e não-médica. O benefício de dados científicos consistentes vai além da assistência médica, permitindo a reavaliação dos objetivos e metas, implantação de novos protocolos de serviço e a visibilidade científica da instituição. A Coordenação de Ensino e Pesquisa tem realizado ações estratégicas para ampliar a produção científica da instituição, incluindo o ingresso do HS no Comitê de Ética em Pesquisa da FioCruz/Ba, o ingresso na Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), a colaboração com o Laboratório de Epidemiologia da FioCruz/Ba para publicação científica de alto nível com dados do HS e a promoção de Curso de Epidemiologia para colaboradores. Com a percepção de que a Pesquisa Científica é um trabalho constante e sem fim, a Coordenação de Ensino e Pesquisa mantém o foco em produzir novos conhecimentos, que sejam interessantes e relevantes para a comunidade médica, de saúde e de pacientes, dentro de princípios éticos e da factibilidade de sua realização. 1.6 CRESCIMENTO O Hospital do Subúrbio entende a importância do ensino para a qualificação dos serviços de saúde e para formação de profissionais fidelizados e diferenciados, que conheçam e valorizem cada vez mais o sistema público de saúde dentro de um contexto de integralidade. Deste modo, desde 214 o hospital tem o credenciamento das residências médicas nas áreas de clínica médica, ortopedia, pediatria e cirurgia do trauma, além de ter parcerias com universidades/faculdades em diversos cursos voltados para a saúde. Em 216, o HS iniciou o Projeto Trainee para a enfermagem, contribuindo para a capacitação e aprimoramento destes profissionais sem experiência no exercício de sua profissão, nos aspectos técnicos assistenciais, científicos e de liderança, visando uma assistência mais qualificada e com sustentabilidade. O programa Trainee do HS constitui-se numa fonte de aprendizado, motivação e oportunidades, oferecendo ao profissional sem experiência o suporte e acompanhamento de profissionais experientes, imprescindíveis para sua atuação durante o programa. Dentro de uma proposta de adequação dos serviços e instalações hospitalares à realidade epidemiológica da população assistida e da rede pública de saúde, conforme previsto no contrato de concessão, o Hospital do Subúrbio, com a aprovação da Secretaria de Saúde da Bahia (SESAB) e de órgãos de controle, vem em fase de Remodelagem de suas atividades assistenciais. Nesta fase, os indicadores contratuais quantitativos e qualitativos também estão sendo revisados. 25

26 2 ESTATÍSTICA DOS ATENDIMENTOS O Hospital do Subúrbio (HS) oferece atendimento de urgência e emergência, de alta e média complexidade, num distrito sanitário do município de Salvador que vem gradativamente aprimorando sua rede básica e unidades de pronto atendimento, com melhor gestão dos serviços. No entanto, o cenário do HS ainda é marcado por uma alta demanda de atendimentos, que aliada à complexidade dos pacientes, gera internações, contribuindo para a superlotação. Ao longo dos sete anos, estratégias foram implementadas visando o fortalecimento do perfil institucional, que junto à melhoria da rede de saúde do distrito e a conscientização do usuário, favoreceram para a redução do número de atendimentos, conforme demonstrado no gráfico 1. Assim, foi desenvolvido com as lideranças comunitárias, um trabalho de conscientização e parceria, qualificando melhor o acesso e garantindo a priorização de atendimentos para os pacientes de maior gravidade e risco. Gráfico 1: Número de Atendimentos - HS - Ano 1 a Número Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Total de Atendimentos Urgência e Emergência Ambulatório de Egressos No gráfico 1, pode-se também observar que a marcante redução foi relacionada aos atendimentos de urgência e emergência, ao passo que os atendimentos no Ambulatório de Egressos aumentou, fato justificado pela maior quantidade de procedimentos cirúrgicos realizados na instituição, como será demonstrado no capítulo 6. No sétimo ano de funcionamento do hospital, ocorreram atendimentos, sendo de urgência e emergência (73,2%) e no Ambulatório de Egressos (26,8%). As tabelas 1, 2 e 3 mostram a quantidade de atendimentos nos diversos setores do hospital, sendo evidenciado predomínio de pacientes adultos, tanto na Emergência quanto no Ambulatório, com (68,6%) e (84,8%), respectivamente. Ressalta-se que os atendimentos de urgência ortopédica são realizados no Ambulatório durante o período diurno, atendendo tanto os pacientes adultos, quanto pediátricos. 26

27 Tabela 1: Número de atendimentos na Emergência HS Ano 7 Atendimentos na Emergência Período 14/9/216 a 3/9/217 Emergência Adulto ,6% Emergência Pediátrica ,4% Total de Atendimentos ,% Fonte: Sistema Informatizado - HS Tabela 2: Número de atendimentos de Urgência Ortopédica no Ambulatório - HS Ano 7 Atendimentos no Ambulatório (Urgência Ortopedia) Período 14/9/216 a 3/9/217 Urgência Ortopédica/Ambulatório ,% Total de Atendimentos ,% Tabela 3: Número de atendimentos no Ambulatório de Egressos HS Ano 7 Atendimentos no Ambulatório (Egressos) Período 14/9/216 a 3/9/217 Ambulatório Adulto ,8% Ambulatório Pediátrico ,2% Total de Atendimentos ,% 2.1 PROCEDÊNCIA Na análise da distribuição dos atendimentos considerando o endereço referenciado como moradia, conforme gráfico 2 e tabela 4, pode-se evidenciar que o declínio anteriormente comentado foi relacionado aos pacientes provenientes do distrito do Subúrbio Ferroviário, que, apesar de continuar sendo a principal procedência, de atendimentos no Ano 1, reduziu para no último ano, representando uma queda de 6,9%. Este fato corrobora com o fortalecimento do perfil institucional e a melhoria da assistência à saúde no distrito, que passou a absorver os atendimentos de menor complexidade e risco nas unidades de atenção primária e secundária. Gráfico 2: Percentual dos atendimentos por procedência - HS - Ano 1 a 7 % Subúrbio Ferroviário Entorno do Subúrbio Ferroviário Outros bairros Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Outros municípios 27

28 Tabela 4: Número de atendimentos por procedência - HS - Ano 1 a 7 Atendimentos por Procedência Ano 1 a 7 Procedentes do Subúrbio Ferroviário Procedentes do entorno do Subúrbio Ferroviário Procedentes de outros bairros de Salvador Procedentes de outros municípios Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano ,6% 54% 48,3% 46,5% 46,8% 43,4% 4,5% % 17,6% 19,8% 18,5% 17,3% 18,6% 19,% ,8% 19,8% 21,6% 23,9% 23,9% 25,1% 27,1% ,6% 8,6% 1,4% 11,2% 12,1% 12,8% 13,4% Total Fonte: Sistema Informatizado - HS Vale ressaltar que a manutenção da demanda de atendimentos de outras procedências, especialmente de outros bairros de Salvador e de outras cidades, reflete o perfil institucional de urgência e emergência, justificando um maior deslocamento, bem como a proximidade da rodovia de acesso à capital. 2.2 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO O acolhimento com avaliação e classificação de risco é um processo dinâmico de identificação das condições dos usuários que buscam um tratamento imediato. No HS, de acordo com sua condição clínica, grau de sofrimento e potencial de risco, o paciente é estratificado e priorizado para o atendimento, com sinalização de quatro grupos: Vermelho (emergência, com atendimento imediato), Amarelo (urgência), Verde (não urgência) e Azul (não urgência e de baixa complexidade). Os pacientes classificados como Azul são orientados e encaminhados para unidades de pronto atendimento e ambulatórios, de acordo com suas necessidades, com o apoio do Serviço Social. A Assertividade do Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco é avaliada a partir da confirmação feita pelo médico durante o atendimento. No sétimo ano de funcionamento do hospital, atingiu o valor de 95,8%, sendo 94,3% na Emergência Adulto, 98,6% na Emergência Pediátrica e 99,2% na Urgência Ortopédica. No gráfico 3 está demonstrado o comportamento dos atendimentos de urgência e emergência conforme o Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco ao longo dos sete anos. Pode-se observar que a redução do número de atendimentos a partir do terceiro ano, conforme previamente demonstrado no gráfico 1, foi relacionada aos pacientes classificados como Azuis e Verdes, corroborando com o perfil institucional, onde os pacientes Amarelos e Vermelhos, de maiores riscos, são prioritários. 28

29 Gráfico 3: Atendimentos na Emergência e Urgência Ortopédica por classificação de risco - HS - Ano 1 a 7 6. Número Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Azul Verde Amarelo Vermelho ,8% Assertividade Classificação de Risco Ao separar os atendimentos realizados na Emergência Adulto e Pediátrica, como demonstrado nos gráficos 4 e 5 e tabelas 5 e 6, foi observado que a redução de pacientes com o risco Verde e Azul ocorreu nos dois setores. No entanto, de modo marcante no Adulto. A partir do sexto ano, com a mudança do modelo assistencial e implantação da Linha de Cuidado do Paciente Pediátrico, houve expressiva queda nos atendimentos de pacientes classificados como Azuis e Verdes e aumento dos Amarelos, que junto com os Vermelhos representaram 61,6% do total de atendimentos pediátricos no último ano (gráfico 5 e tabela 6). Gráfico 4: Atendimentos por classificação de risco na Gráfico 5: Atendimentos por classificação de risco na Emergência Adulto - HS - Ano 1 a 7 Emergência Pediátrica HS Ano 1 a 7 N Emergência Adulto - Ano 1 a 7 N Emergência Pediátrica - Ano 1 a Azul Verde Amarelo Vermelho Azul Verde Amarelo Vermelho 29

30 Tabela 5: Atendimentos por classificação de Risco na Emergência Adulto - HS - Ano 1 a 7 Emergência Adulto Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano ,9% 36,2% 21,9% 15,7% 3,5% 8,3% 9,5% ,6% 4,6% 39,9% 4,5% 4,3% 45,5% 28,8% ,9% 18,4% 35,% 39,3% 49,3% 39,9% 52,2% ,6% 4,3% 3,2% 4,5% 6,6% 5,8% 9,4% Tabela 6: Atendimentos por classificação de Risco na Emergência Pediátrica - HS - Ano 1 a 7 Emergência Pediátrica Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano ,5% 22,2% 18,6% 2,4% 21,2% 12,6% 5,3% ,2% 49,9% 51,2% 54,9% 53,4% 33,% 34,7% ,1% 26,5% 28,6% 23,6% 24,1% 5,7% 53,4% ,2% 1,4% 1,6% 1,1% 1,3% 3,6% 6,3% 2.3 FAIXA ETÁRIA E SEXO Na avaliação dos atendimentos realizados no sétimo ano, de atendimentos na Emergência e Urgência Ortopédica, 27.1 foram do sexo masculino (53,7%) e do feminino (46,3%). Conforme demonstrado no gráfico 6, pode-se observar aumento na proporção do masculino desde a abertura do hospital, justificável diante do perfil institucional de urgência e emergência, onde as causas externas constituem importante motivo de atendimento. Gráfico 6: Atendimentos na Emergência e Urgência Ortopédica por sexo - HS - Ano 1 a 7 % ,2 49,1 5, ,7 53,6 53,7 51, , ,3 46,4 46,3 2 Masculino Feminino 3

31 O gráfico 7 mostra o percentual dos atendimentos por grupo etário ao longo dos sete anos, com maiores prevalências nos grupos até 18 anos e acima de 18 a 4 anos. No entanto, o grupo acima de 6 anos vem crescendo, passando de 11,3% do total de atendimentos no primeiro ano para 19,2% no último. Isto reflete um maior perfil de pacientes idosos e com doenças crônicas e degenerativas. Gráfico 7: Atendimentos na Emergência e Urgência Ortopédica por grupo etário HS Ano 1 a ,8 35,8 32,8 31,3 31,5 35,1 32,8 32,1 33,5 31,2 25,9 29,8 28,5 2,1 2,5 2,8 19, ,2 11,3 12,4 14,2 14,4 15,2 17,5 19,2 Até 18 a > 18 a 4 a > 4 a 6 a > 6 a Na avaliação dos atendimentos de urgência e emergência realizados no sétimo ano do hospital, considerando o sexo e faixa etária, conforme gráficos 8 e 9, foi marcante a diferença observada, onde o sexo masculino predominou nas faixas etárias até os 6 anos e o feminino acima de 6 anos. Tal comportamento decorre da maior exposição às causas externas no masculino, que representou o principal motivo de atendimento, como será mostrado no tópico 2.5. Gráfico 8: Distribuição dos atendimentos do sexo masculino por faixa etária HS Ano 7 N Sexo Masculino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos Gráfico 9: Distribuição dos atendimentos do sexo feminino por faixa etária HS Ano 7 N Sexo Feminino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos 31

32 Os gráficos 1 e 11 mostram a distribuição percentual dos grupos etários no sexo masculino e feminino, respectivamente. Nota-se que os atendimentos predominaram nos grupos com até 18 anos e entre 18 e 4 anos em ambos os sexos, porém com maior proporção no masculino. Já o grupo acima de 6 anos, representou 24,1% dos atendimentos no sexo feminino, contrastando com 14,9% no masculino. Gráfico 1: Distribuição dos atendimentos do sexo Gráfico 11: Distribuição dos atendimentos do sexo masculino por grupo etário HS Ano 7 feminino por grupo etário HS Ano 7 Sexo Masculino Sexo Feminino 14,9 34,5 Até 18 24,1 29,4 Até 18 19,5 >18 a 4 >4 a 6 >18 a 4 >4 a 6 31,1 >6 anos 21,1 25,4 >6 anos 2.4 ATENDIMENTO POR ESPECIALIDADES Na distribuição dos atendimentos de urgência e emergência pelas especialidades médicas, conforme o gráfico 12, é evidente que a redução ocorrida ao longo do tempo foi principalmente devido a Clínica Médica. Este fato pode ser justificado pelo fortalecimento do perfil institucional aliado a melhoria da rede de saúde do distrito e do seu entorno, com abertura de novas Unidades de Pronto Atendimento (UPA s). Gráfico 12: Atendimentos na Emergência e Urgência Ortopédica por especialidades HS Ano 1 a Número Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Clínica Médica Ortopedia Cirurgia Geral Pediatria Outras

33 A partir do terceiro ano houve também redução de atendimentos de outras especialidades, dentre elas a Pediatria, Otorrinolaringologia e Oftalmologia, que foram absorvidas pelas UPA s, num contexto de não urgência, nem emergência. Outro ponto marcante foi o aumento progressivo dos atendimentos realizados pela Cirurgia Geral, que passou de no primeiro ano para no último ano, representando um crescimento de 79,4%. Este fato pode ser justificado pela maior demanda de patologias cirúrgicas em um hospital de urgência e emergência, de média e alta complexidade. No sétimo ano, conforme demonstrado na tabela 7, a Clínica Médica foi a especialidade predominante nos atendimentos da Emergência Adulto, com 55,7%, seguida da Cirurgia Geral (3,5%) e Ortopedia (11,9%). Na Emergência Pediátrica, o atendimento clínico também foi o mais frequente, com 92,8%, porém com inversão de posições entre a Ortopedia (6,7%) e Cirurgia Geral e Pediátrica (juntas,4%). Tabela 7: Atendimentos por especialidades na Emergência HS Ano 7 Atendimentos na Emergência - 14/9/216 a 3/9/217 Adulto N % Pediátrica N % Clínica Médica ,7 Pediatria Clínica ,8 Cirurgia Geral ,5 Ortopedia 955 6,7 Ortopedia ,9 Cirurgia Pediátrica 24,2 Urologia 279,9 Cirurgia Geral 22,2 Neurocirurgia 141,5 Bucomaxilofacial 5, Cirurgia Vascular 74,2 Oftalmologia 4, Bucomaxilofacial 7,2 Urologia 2, Neuroclínica 32,1 Neurocirurgia 1, Outros 8, Outros 2, Total , Total , Os atendimentos realizados na Urgência Ortopédica, que no período diurno funciona no Ambulatório, não foram considerados na tabela 7 por não diferenciar a faixa etária. Mas, corresponderam a 5.315, que somando com os realizados por esta especialidade nas Emergências Adulto e Pediátrica representaram 9.96 atendimentos (19,7% do total). Em relação ao Ambulatório de Egressos, diante da proposta de ser destinado ao atendimento do paciente que necessita de seguimento ou reavaliação após sua alta hospitalar, as especialidades cirúrgicas foram as prevalentes, sobressaindo a Ortopedia, Cirurgia Geral, Neurocirurgia e Urologia no paciente adulto, e Ortopedia e Cirurgia Pediátrica no paciente com idade de até 16 anos, que é a faixa de idade definida pela instituição para o atendimento pediátrico (tabela 8). 33

34 Tabela 8: Atendimentos por especialidades no Ambulatório de Egressos HS Ano 7 Atendimentos no Ambulatório de Egressos - 14/9/216 a 3/9/217 Adulto N % Pediatria N % Ortopedia , Ortopedia ,4 Cirurgia Geral ,7 Cirurgia Pediátrica ,6 Clínica Médica ,8 Otorrinolaringologia 1, Neurocirurgia ,8 Pediatria Clínica 1, Urologia 85 5,1 Cirurgia Plástica 47 2,6 Bucomaxilofacial 38 2,4 Cirurgia Vascular 243 1,6 Infectologia 15 1, Outros 12,1 Total , Total , 2.5 PERFIL NOSOLÓGICO DOS ATENDIMENTOS As tabelas 9 e 1 demonstram os motivos de atendimento dos pacientes adultos e pediátricos, respectivamente, no sétimo ano do hospital, na Emergência e na Urgência Ortopédica. Os grupos nosológicos foram categorizados a partir do Código Internacional de Doenças (CID) informado pelo médico durante o atendimento. As causas externas foram os principais motivos, tanto nos pacientes adultos (45,5%), quanto nos pediátricos (4,4%). Os sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte, ficaram como a segunda causa em ambos os grupos etários (14,2% e 17,4%, respectivamente), seguidos das doenças do aparelho circulatório nos pacientes adultos (9,9%) e das doenças do aparelho respiratório nos pacientes pediátricos (13,4%). Nas tabelas 9 e 1 também estão demonstrados os números de internações geradas a partir destes atendimentos, para cada grupo nosológico descrito. Chama à atenção, nos adultos, as causas externas, as doenças do aparelho circulatório e do aparelho digestivo, e na faixa pediátrica as causas externas, as doenças do aparelho respiratório e as doenças da pele e do tecido celular subcutâneo. No atendimento ambulatorial, considerando todas as faixas etárias, conforme descrito na tabela 11, predominaram as lesões decorrentes de causas externas (66,9%), seguidas das doenças do aparelho digestivo (8%), das doenças osteomusculares e tecido conjuntivo (5,3%), do aparelho circulatório (4,6%) e do aparelho genitourinário (3,1%), corroborando com as especialidades mais prevalentes: ortopedia, cirurgia geral, clínica médica, neurocirurgia e urologia. Esta última relacionada ao tratamento de urolitíase, com inserção e retirada de cateter duplo J. O perfil nosológico que gerou maior número de internações a partir dos atendimentos no Ambulatório de Egressos foi o relacionado à causa externa, seguido das doenças do aparelho urinário. 34

35 Tabela 9: Perfil nosológico dos pacientes adultos com atendimento médico - HS - Ano 7 Descrição Entrada Emergência e Urgência Ortopédica Adulto - 14/9/216 a 3/9/217 Atendimentos N % Internações geradas N % Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (S - T98) e causas externas de morbidade e de mortalidade (V1 Y98) , ,7 Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R - R99) , ,4 Doenças do aparelho circulatório (I - I99) , ,2 Doenças do aparelho digestivo (K - K93) , ,9 Doenças do aparelho geniturinário (N - N99) , 882 4,2 Doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo (M - M99) , , Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A - B99) 853 2, ,7 Doenças do aparelho respiratório (J - J99) 788 2, ,1 Doenças do sistema nervoso (G - G99) 648 2, ,3 Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E - E9) 336 1, ,5 Doenças de pele e tecido subcutâneo (L - L99) 218, , Neoplasias (C - D48) 159,5 7 44, Outros 875 2,8 1 11,4 Total , , Tabela 1: Perfil nosológico dos pacientes pediátricos com atendimento médico - HS - Ano 7 Entrada Emergência e Urgência Ortopédica Pediatria (até 16 anos) 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Atendimentos Internações geradas Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas (S T98) e causas externas de morbidade e mortalidade (V1 Y 98) Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R R99) N % N % , , ,4 4 2,4 Doenças do aparelho respiratório (J J99) , ,7 Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A B99) 681 7, ,5 Doenças de pele e tecido subcutâneo (L L99) 45 4, ,6 Doenças do aparelho digestivo (K K93) 47 4, ,6 Doenças do aparelho geniturinário (N N99) 327 3, ,3 Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H6 H95) 195 2, 22 11,3 Doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo (M M99) 166 1,7 4 24,1 Doenças do sistema nervoso (G G99) 162 1, ,8 Outros 412 4, , Total , ,3 35

36 Tabela 11: Perfil nosológico de todas as faixas etárias do Ambulatório de Egressos - HS Ano 7 Entrada Ambulatório de Egressos Todas as faixas etárias - 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Atendimentos N % Internações geradas N % Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (S - T98) e causas externas de morbidade e mortalidade (V1 Y 98) , , Doenças do aparelho digestivo (K - K93) , 31 2,2 Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z- Z99) ,8 81 6,7 Doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo (M - M99) 938 5,3 69 7,4 Doenças do aparelho circulatório (I - I99) 819 4,6 9 1,1 Doenças do aparelho geniturinário (N - N99) 561 3, ,4 Neoplasias (C - D48) 183 1, 3 1,6 Doenças do aparelho respiratório (J-J99) 133,7, Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas ( E - E9) 129,7 5 3,9 Doenças de pele e tecido subcutâneo (L - L99) 126,7 13 1,3 Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R - R99) 115,6 1,9 Doenças do sistema nervoso (G - G99) 12,6 6 5,9 Outros 197 1,1 2 1, Total , 779 4,4 Fonte: Sistema Informatizado - HS A Taxa de Conversão dos atendimentos de urgência e emergência em internamentos foi de 3% nos pacientes adultos (tabela 9) e de 2,3% nos pacientes pediátricos (tabela 1). Ao ser incluído os pacientes orientados e encaminhados para unidades de pronto atendimento ou ambulatorial (pacientes com classificação de risco Azul), considerando todas as faixas etárias, a proporção de internações geradas a partir dos atendimentos de urgência e emergência passa a ser de 23,2%, correspondendo a internações de atendimentos. No Ambulatório de Egressos, a Taxa de Conversão foi de 4,4% (tabela 11), justificada diante da necessidade de intervenção cirúrgica, especialmente nas áreas de ortopédico e urologia. 36

37 3 ESTATÍSTICA DAS INTERNAÇÕES A avaliação de desempenho hospitalar é feita através de indicadores, que quando analisados sequencialmente podem indicar a direção e a velocidade de mudanças, que devem ser percebidas e tratadas visando à melhoria contínua. No entanto, deve ser considerado o contexto externo, interno e principalmente o perfil epidemiológico da população atendida. Assim, desde a sua implantação, o Hospital do Subúrbio apresenta-se com o perfil institucional de urgência e emergência, de média e alta complexidade, onde pacientes adultos ou pediátricos, agudos ou com doenças crônicas agudizadas, sob demanda espontânea ou referenciada, são atendidos e internados. O comportamento dos indicadores, conforme a tabela 12, reflete o fortalecimento deste perfil, ao demonstrar que 92,9% das internações procederam da Emergência e Urgência Ortopédica e que houve progressivo aumento das Taxas de Conversão dos atendimentos em internações, atingindo 23,2% no último ano. Tabela 12: Indicadores Hospitalares HS Ano 1 a 7 Indicadores Hospitalares Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Número de internações Percentual de todos os atendimentos da Emergência e Urgência Ortopédica que foram internados (%) Percentual de Internações com Procedência da Emergência e Urgência Ortopédica (%) Percentual de Internações com Procedência do Ambulatório de Egressos (%) 9, 11,1 14, 17,3 2,4 19,9 23,2 96,2 94,1 91,7 92,1 92,5 92,3 92,9 3,8 5,1 8,3 7,9 7,5 7,7 7,1 Taxa de Ocupação (%) 13,6 14,4 11,8 11,9 114,7 98,6 1, Média de Permanência (dias) 8,99 8,35 9,71 1,7 9,42 9,32 9,51 Taxa de Mortalidade Institucional (%) 8,5 8,5 9,4 8,9 8,9 8,5 8,9 Nos dois últimos anos, a Taxa de Ocupação Hospitalar foi inferior a 1%, mantendo o equilíbrio do Tempo Médio de Permanência e da Taxa de Mortalidade Institucional, a despeito de uma maior criticidade e risco das internações, como será demonstrado adiante. Ressalta-se que os nós que emperram o fluxo da assistência à saúde foram mapeados e são monitorados, com definição de ações sistêmicas, integradas e multidisciplinares, focadas no paciente e na linha do seu cuidado. 37

38 3.1 TAXA DE OCUPAÇÃO Calculada a partir da relação entre o número de paciente-dia e leitos operacionais, a Taxa de Ocupação avalia o grau de utilização dos leitos hospitalares e sofre influência da demanda de pacientes que geram as internações e da Média de Permanência. Sabe-se que o leito hospitalar é um recurso caro e complexo, devendo o seu uso ser racional, com indicação apropriada, de forma a atender as necessidades da população. A Taxa de Ocupação do HS vinha crescente e com valores acima de 1%, atingindo 114,7% no quinto ano de operação (tabela 12). No entanto, num processo de melhoria contínua, com ações de controle de acesso aliada à qualidade assistencial e a implementação do Grupo de Desospitalização, houve redução deste indicador. No gráfico 13, está demonstrado o comportamento da Taxa de Ocupação ao longo dos sete anos, sendo evidente a sua redução nos dois últimos anos. Gráfico 13: Taxa de Ocupação HS Ano 1 a 7 % ,8 11,9 114,7 13,6 14,4 98,6 1, Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: Sistema Informatizado - HS Vale ressaltar que a demanda das internações acima da capacidade instalada resulta em pacientes mantidos em leitos na Emergência, seguindo critérios institucionais de criticidade e risco. 3.2 MÉDIA DE PERMANÊNCIA O Tempo Médio de Permanência hospitalar é um indicador que reflete a qualidade da assistência prestada, mas deve ser analisado considerando o perfil nosológico e as características demográficas dos pacientes internados. Assim, pacientes vítimas de trauma, neurológicos agudos e com comorbidades crônicas descompensadas, geralmente associadas à infecção, foram frequentes e contribuíram para o resultado deste indicador, como será demonstrado nos tópicos 3.3 e 3.5. Ao longo dos sete anos, conforme evidenciado na tabela 12, houve aumento da Média de Permanência hospitalar, atingindo um valor de 1,7 dias no quarto ano. Um fator importante para o entendimento deste comportamento foi a maior gravidade e complexidade dos pacientes que 38

39 procuraram o hospital, refletido no aumento das internações que tiveram a classificação de risco Amarelo, conforme evidenciado no gráfico 14. Simultaneamente, pode-se observar que houve redução das internações de pacientes classificados com o risco Verde e Azul. Gráfico 14: Distribuição das internações hospitalares pela classificação de risco HS Ano 1 a Número Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Azul Verde Amarelo Vermelho O gráfico 15 mostra o percentual das internações com classificação de risco Amarelo e Vermelho ao longo dos sete anos do hospital, sendo observado aumento progressivo, atingindo, as duas, 83,1% no último ano. Este comportamento define diretamente uma população de maior risco e indiretamente de maior gravidade. Gráfico 15: Internações com classificação de risco Amarelo e Vermelho HS Ano 1 a % Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Vermelho 9,4 16,7 1,6 1,3 12,2 14,4 17,7 Amarelo 34,7 36,8 56,2 62,5 61,4 64,9 65,4 A despeito do alto percentual de internações com classificação de risco Amarelo e Vermelho, foi observado que do quarto para o quinto ano do HS, conforme demonstrado no gráfico 16, houve diminuição da Média de Permanência de 1,7 para 9,42 dias, correspondendo a 6,5% de redução. A partir daí, este indicador vem em equilíbrio, com valor de 9,51 dias no último ano. Este fato pode ser atribuído as medidas que visam otimizar os processos assistenciais, incluindo os relacionados à gestão 39

40 do leito, como a implementação da previsão de alta, o monitoramento dos pacientes com longa permanência e o direcionamento para regulação de pacientes fora do perfil, o que ainda apresenta dificuldade de atendimento pela rede de saúde do estado. Gráfico 16: Internações com risco Amarelo e Vermelho e Média de Permanência HS Ano 1 a ,7 72,9 73,6 79,3 83, % 4 53,5 44,1 8,99 8,35 9,71 1,7 9,42 9,32 9, dias 2 6 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Internações Amarelo e Vermelho Média de Permanência Fonte: Sistema Informatizado - HS 3.3 FAIXA ETÁRIA E SEXO No sétimo ano, de internações foram do sexo masculino (57,4%) e do feminino (42,6%). Conforme demonstrado no gráfico 17, o predomínio do masculino vem sendo mantido desde a abertura do hospital, refletindo o perfil institucional de urgência e emergência, onde as causas externas constituem importante motivo de atendimento e de internação hospitalar. Gráfico 17: Percentual de internações por gênero - HS - Ano 1 a 7 % ,7 56,4 57,5 57,4 57,4 57, ,3 43,6 42,5 42,6 42,6 42,6 25 Masculino Feminino O gráfico 18 mostra o percentual das internações por grupo etário ao longo dos anos, sendo observado que pacientes acima de 6 anos ainda são os mais prevalentes, refletindo também um perfil de pacientes idosos e com doenças crônicas e degenerativas. O grupo entre 18 a 4 anos também foi frequente e mais associado às causas externas. 4

41 Gráfico 18: Distribuição das internações por faixa etária HS Ano 1 a , 19, , ,3 Até 18 a > 18 a 4 a >4 a 6 a >6 a Na avaliação das internações considerando o sexo e faixa etária, conforme os gráficos 19 e 2, pode-se observar que o sexo masculino foi mais prevalente nas faixas mais jovens, principalmente entre 18 a 3 e 3 a 4 anos. Já as faixas etárias acima de 6 anos predominaram no feminino. Tal comportamento reflete a maior exposição às causas externas no masculino, que representaram o principal motivo de internação no hospital no último ano. Gráfico 19: Distribuição das internações no sexo masculino por faixa etária HS Ano 7 N Sexo Masculino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos Gráfico 2: Distribuição das internações no sexo feminino por faixa etária HS Ano 7 N Sexo Feminino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos Os gráficos 21 e 22 mostram o percentual dos pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente, por grupos etários. Nota-se que 22% dos pacientes masculinos tinham até 18 anos e 3,8% entre 18 e 4 anos, contrapondo com 4% das internações acima de 6 anos no feminino. 41

42 Gráfico 21: Percentual das internações por grupo etário Gráfico 22: Percentual das internações por grupo etário no sexo masculino HS Ano 7 no sexo feminino HS Ano 7 Sexo Masculino Sexo Feminino 23,1 22, Até 18 4, 16,4 Até 18 >18 a 4 >18 a 4 24,1 3,8 >4 a 6 >6 anos 21,8 21,8 >4 a 6 >6 anos 3.4 INTERNAÇÕES POR ESPECIALIDADES Como previamente demonstrado, dos atendimentos realizados no sétimo ano do hospital, foram de urgência e emergência (73,2%) e no Ambulatório de Egressos (26,8%). A partir destes atendimentos, ocorreram internações, sendo oriundas da urgência e emergência (92,9%) e 891 do Ambulatório (7,1%). Dos atendimentos de urgência e emergência, conforme demonstrado na tabela 13, pode-se observar que a clínica médica foi a principal especialidade, não apenas em número de atendimentos, com (34,2%), como também em número de internações geradas, com (46%), resultando numa Taxa de Conversão de 31,2%. Tabela 13: Taxa de Conversão por especialidades procedentes da urgência e emergência HS Ano 7 Drescrição Atendimentos Internamentos Taxa de Conversão N % N % % Clínica Médica , , 31,2 Pediatria , ,4 13,7 Ortopedia , ,8 16,3 Cirurgia Geral , ,4 27,6 Urologia 281,6 15 1,3 53,4 Neurocirurgia 142,3 56,5 39,4 Cirurgia Bucomaxilofacial 75,2 28,2 37,3 Cirurgia Vascular 75,2 29,3 38,7 Neurologia 32,6 13,1 4,6 Cirurgia Pediátrica 24,5 4,3 16,7 Outras 8,2 1, 12,5 Total , % 23,2% Embora a maior proporção dos atendimentos na urgência e emergência e suas consequentes internações terem sido na área de clínica médica, as clínicas cirúrgicas predominaram e tiveram 42

43 comportamento crescente, chegando a 53,9% das saídas hospitalares no último ano (gráfico 23). Este fato corrobora com o perfíl institucional e pode ser justificado pela necessidade cirúrgica após encerrada a investigação diagnóstica inicial, levando a mudança da especialidade. A clínica médica correspondeu a 32,6% das saídas e a Pediatria 13,5%. Gráfico 23: Percentual de saídas por clínicas - HS - Ano 1 a ,6 34, ,2 32,9 31,6 32,1 32,6 27,2 49,1 51,4 53,6 53,9 17,9 18,7 17, ,3 13,5 Clínica Médica Clínica Cirúrgica Pediatria 3.5 PERFIL NOSOLÓGICO DAS INTERNAÇÕES Assim como nos atendimentos da Emergência, foi observada diferença no perfil nosológico das internações de acordo com a idade. Nas tabelas 14 e 16 são mostradas as prevalências dos motivos de internação por grupos nosológicos no sétimo ano, no paciente adulto e pediátrico, respectivamente, a partir do Código Internacional de Doenças (CID) informado pelo médico. Nos pacientes adultos, as causas externas foram as mais prevalentes, com internações (34,6%), seguidas pelas doenças do aparelho circulatório, com (17,7%), e digestivo, com (13,6%). Vale salientar que dentre as doenças do aparelho circulatório estão incluídas as doenças cerebrovasculares, que representaram 1% das internações (1.6 casos), conforme tabela 15, que mostra as principais doenças não relacionadas às causas externas neste grupo etário. As infecções também foram motivos relevantes, especialmente as do trato respiratório, e contribuíram para descompensações de doenças previamente existentes. Muitas das patologias do aparelho digestivo foram cirúrgicas, particularmente os processos inflamatórios relacionados aos transtornos da vesícula, vias biliares e pâncreas e as doenças do apêndice. Estas patologias representaram 5,7 e 3,6% das internações no paciente adulto (tabela 15). Outra condição freqüente nos pacientes adultos foi a calculose renal, com 379 internações no último ano (3,8%). 43

44 Tabela 14: Perfil nosológico das internações de pacientes adultos HS - Ano 7 Descrição Internações de pacientes adultos (17 anos ou mais) - 14/9/216 a 3/9/217 Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (S - T98) e causas externas de morbidade e de mortalidade (V1 - Y98) Internações N % Média de Permanência (dias) ,6 9,2 Doenças do aparelho circulatório (I - I99) ,7 13,7 Doenças do aparelho digestivo (K - K93) ,6 7,4 Doenças do aparelho geniturinário (N - N99) 938 9,3 17, Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A - B99) 532 5,3 2,1 Doenças do aparelho respiratório (J - J99) 466 4,6 14,9 Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R - R99) 448 4,4 13,5 Neoplasias (C - D48) 2 2, 15,4 Doenças do sistema nervoso (G - G99) 199 2, 13,6 Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M - M99) 172 1,7 13,7 Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E - E9) 128 1,3 13, Doenças de pele e tecido subcutâneo (L - L99) 91,9 13,6 Outros 265 2,6 - Total , - Tabela 15: Doenças mais prevalentes nas internações de adultos, excluídas causas externas - HS - Ano 7 Internações de pacientes adultos - 14/9/216 a 3/9/217 Não relacionados às Causas Externas N %* 1- Doenças cerebrovasculares (I6 I69.8) 2- Transtornos da vesícula, vias biliares e pâncreas (K8. K87.) 3- Outras doenças bacterianas (A3.9 A49.9) 4- Calculose renal (N2. N21.9) 5- Doenças do apêndice (K35. K38.2) 6- Outras formas de doenças do coração (I31.3 I51.6) 7- Influenza (gripe) e pneumonia (J12.9 J18.9) 8- Outras doenças do aparelho urinário (N3. N39.9) 9- Sintomas e sinais relativos ao aparelho digestivo e abdômen (R1-R19) 1- Doenças isquêmicas do coração (I2 I25.5) 11- Insuficiência renal (N17 N19) *Percentual em relação ao total geral de internações de pacientes adultos , 5,7 4,2 3,8 3,6 3,4 3,2 2,5 2,2 2, 1,8 Nas internações pediátricas, conforme demonstrado na tabela 16, as causas externas prevalesceram no último ano, com 565 internações (27,4%), seguidas das doenças do aparelho respiratório, com 455 (22%), doenças de pele e tecido subcutâneo, com 249 (12,1%), e do aparelho digestivo, com 241 (11,7%). 44

45 Tabela 16: Perfil nosológico das internações de pacientes pediátricos - HS - Ano 7 Descrição Internações de pacientes pediátricos (até 16 anos) - 14/9/216 a 3/9/217 Internações N % Média de Permanência (dias) Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (S - T98) e causas externas de morbidade e de mortalidade (V1 - Y98) ,4 6,2 Doenças do aparelho respiratório (J - J99) , 8,8 Doenças de pele e tecido subcutâneo (L - L99) ,1 6,5 Doenças do aparelho digestivo (K - K93) ,7 7,1 Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A - B99) 114 5,5 7,9 Doenças do aparelho geniturinário (N - N99) 17 5,2 6,7 Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R - R99) 57 2,8 8,1 Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (I - I99) 56 2,7 9,2 Doenças do sistema nervoso (G - G99) 51 2,5 15,1 Doenças do aparelho circulatório (I-I99) 32 1,6 11,4 Outros 137 6,6 - Total , - Tabela 17: Doenças mais prevalentes nas internações pediátricas, excluídas causas externas - HS - Ano 7 Internações de pacientes pediátricos - 14/9/216 a 3/9/217 Não relacionados às Causas Externas N %* 1- Infecções de pele e do tecido subcutâneo (L1. L8.) 2- Influenza (gripe) e pneumonia (J12.9 J18.9) 3- Doenças do apêndice (K35. K38.9) 4- Doenças crônicas das vias aéreas inferiores (J43.9 J45.9) 5- Outras infecções agudas das vias aéreas inferiores (J2.8 J22) 6- Doenças infecciosas intestinais (A6.2 A9) 7- Doenças dos órgãos genitais masculinos (N43-N483) 8- Outras doenças bacterianas (A3. A49.9) 9- Outras doenças do aparelho respiratório (J955-J985) 1-Outras doenças do intestino (K561-K638) *Percentual em relação ao total geral de internações de pacientes pediátricos ,5 8,7 8,1 6,7 4,2 2,4 1,9 1,5 1,5 1,5 3.6 INTERNAÇÕES POR CAUSAS EXTERNAS Como demonstrado nas tabelas 14 e 16, as causas externas foram importantes motivos de internação, tanto na população adulta, quanto na pediátrica. O gráfico 24 mostra que nos sete anos do hospital, houve aumento das internações por este perfil nosológico, mas com nítida redução de sua Média de Permanência, chegando a 8,8 dias no último ano. Este fato pode ser atribuído a algumas ações desenvolvidas, incluindo a reestruturação do Serviço de Ortopedia e a implantação da Linha de Cuidado do Paciente com Politrauma. 45

46 Gráfico 24: Número de internações por causas externas e Média de Permanência HS Ano 1 a Número , ,3 9,6 11, , ,5 8, dias Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Internações por causa externas Média de Permanência Na tabela 18 está demonstrado o comportamento da Média de Permanência dos principais grupos de causas externas, considerando todas as faixas etárias. Nota-se redução deste indicador nos últimos anos, com destaque para o traumatismo de quadril e coxa, que de um pico de 18,7 dias no Ano 4, passou a 11,1 dias no último ano, representando uma redução de 4,6%. Este fato decorre da reestruturação do serviço de ortopedia, que passou a contar com a atuação de um médico clínico. Tabela 18: Média de Permanência nos principais grupos de causas externas HS Ano 1 a 7 Média de Permanência (dias) Ano 1 a 7 Descrição Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Traumatismo do joelho e da perna (S82 S89.9) Traumatismo da cabeça (S S9.9) Traumatismo do quadril e da coxa (S7. S75.) Traumatismo do cotovelo e do antebraço (S51. S56.4) Traumatismo do tornozelo e do pé (S9. S99.9) Traumatismo do ombro e do braço (S41. S49.7) Traumatismo do abdômen, dorso, lombar e pelve (S3.2 S39.9) 1,7 8,3 1,2 11,7 8,8 8,9 9,7 9,7 11,5 11,7 11,9 1,2 1,4 1, 15,7 16,1 16,9 18,7 14,5 11,2 11,1 5,3 5,2 6,3 7,9 6,1 6,1 6,7 9,6 6,9 6,9 8,1 6,2 6,1 5,8 7,6 6,8 9,8 9,9 7,6 6,1 7,6 9,3 11,6 1,4 11,1 9, 8,3 9,3 Algumas peculiaridades sobre as internações por causas externas merecem ser apontadas, a exemplo de sua distribuição por procedência. Conforme demonstrado no gráfico 25, 47% dos pacientes foram procedentes do distrito do Subúrbio Ferroviário e do seu entorno. Entretanto, 29,7% vieram de outros bairros de Salvador e 23,3% de outros municípios, o que reforça o perfil institucional de urgência e emergência, que inclui o atendimento referenciado ao trauma. 46

47 Gráfico 25: Internações das causas externas por procedência HS Ano 7 Procedência (%) 28,8 18,2 29,7 23,3 Subúrbio Ferroviário Entorno do Subúrbio Outros bairros Outros municípios Considerando as características demográficas dos pacientes internados por este perfil nosológico, conforme gráfico 26, foi observado predomínio do sexo masculino, com 7,9% das internações. Gráfico 26: Distribuição das internações por causas externas por sexo HS Ano pacientes 29,1% pacientes 7,9% Masculino Feminino Vale salientar a nítida diferença na distribuição das internações por sexo e faixa etária, como demonstrado nos gráficos 27 a 3, onde pacientes masculinos (49,1%) e 3 femininos (25,3%) tinham entre 18 e 4 anos, enquanto 324 masculinos (11,2%) e 441 femininos (37,2%) tinham acima de 6 anos. Estes dados podem ser justificados por uma maior exposição a este risco na população masculina e em faixas etárias mais jovens. Gráfico 27: Internações das causas externas por faixa etária no sexo masculino HS Ano 7 N Sexo Masculino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos 47

48 Gráfico 28: Internações das causas externas por faixa etária no sexo feminino HS Ano 7 N Sexo Feminino N Até 2 > 2 a 5 >5 a 12 >12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 > 8 anos Gráfico 29: Internações das causas externas por grupo Gráfico 3: Internações das causas externas por grupo etário no sexo masculino HS Ano 7 etário no sexo feminino HS Ano 7 Sexo Masculino Sexo Feminino 11,2 18, 15,5 21,7 Até 18 >18 a 4 37,2 Até 18 >18 a 4 >4 a 6 >6 anos 25,3 >4 a 6 >6 anos 49,1 22,1 48

49 4 UNIDADES DE INTERNAÇÃO O hospital interna pacientes para diversas especialidades e adota o modelo de Medicina Hospitalar na área de Clínica Médica. Sabe-se que a imersão do médico nas Unidades de Internação (UI s) proporciona uma maior integração da equipe multidisciplinar, permite reavaliações de pacientes mais graves e ajustes terapêuticos mais precoces, favorecendo o processo assistencial. 4.1 INDICADORES HOSPITALARES DAS UI s Na tabela 19, estão demonstrados alguns indicadores hospitalares das UI s estratificados por tipo de clínica no sétimo ano. Chama atenção as altas Taxas de Ocupação, especificamente nas UI s destinadas aos pacientes adultos, tanto clínicos, quanto cirúrgicos, refletindo a alta demanda aliada a perfis de maior permanência. Tabela 19: Indicadores das Unidades de Internação abertas - HS Ano 7 Unidades Unidades Cirúrgicas UI Adulto I UI Adulto II UI Adulto Térreo II Unidades Clínicas UI Adulto III UI Adulto IV UI Adulto Térreo Unidades Pediátricas Leitos Operacionais N Número de Internações N Taxa de Ocupação % 96,8 95,6 5, 98,7 99,1 96,9 Média de Permanência UI Pediátrica I ,5 4,3 dias 6,1 5,2 3,9 13,6 12,8 15, Os gráficos 31 e 32 evidenciam o comportamento das Médias de Permanência nas Unidades Cirúrgicas e Clínicas, respectivamente. Nota-se que as Unidades Clínicas tiveram maiores Médias de Permanência, sendo crescente em relação aos anos anteriores. Isto decorre da mudança no perfil nosológico de suas internações, aliada as dificuldades enfrentadas para a desospitalização, a exemplo dos pacientes com insufiiciência renal em terapia dialítica e dos pacientes oncológicos, que requerem tratamento específico, ou mesmo dos pacientes que se tornam crônicos e que permanecem internados, muitos aguardando acesso a rede de serviços públicos de retaguarda. 49

50 A UI Adulto Térreo II, com 12 leitos, foi iniciada a partir do segundo ano do hospital e direcionada aos pacientes cirúrgicos de menor complexidade e curta permanência. Vem mantendo Média de Permanência baixa, possibilitando um maior número de internações. Gráfico 31: Média de Permanência das UI s Cirúrgicas - HS - Ano 1 a 7 dias 3 UI s Cirúrgicas 2 1 7,3 7,7 6,4 5,3 5,6 6,3 6,1 6,4 5,1 5 6,7 6,7 5,5 5,2 2,8 2,7 3 2,9 3,1 UI Adulto I UI Adulto II UI Adulto Térreo II 3,9 Gráfico 32: Média de Permanência das UI s Clínicas - HS - Ano 1 a 7 dias 3 UI s Clínicas 2 1 9,8 9,4 11,6 12,7 13,6 12,9 11,2 12,8 12,6 13,2 7,2 7,1 8,1 8,2 1 1,6 1,6 11,2 7,4 8,1 15 UI Adulto III UI Adulto IV UI Adulto Térreo O gráfico 33 mostra as Médias de Permanência nas unidades pediátricas, com marcante redução nos últimos anos. Ressalta-se que houve mudança do modelo assistencial na pediatria, onde o paciente passa a ter seu acompanhamento integral pela mesma equipe de especialistas, desde o atendimento inicial até a alta hospitalar, constituindo-se a Linha de Cuidado Pediátrica. Gráfico 33: Média de Permanência das UI s Pediátricas - HS - Ano 1 a 7 dias 3 UI s Pediátricas 2 1 5,2 5,3 6,8 6,3 5,3 4,1 5,2 5,3 6,4 4,3 5,5 4,9 3,4 // UI Pediátrica I UI Pediátrica II 5

51 Visando a otimização dos leitos no hospital, considerando as Taxas de Ocupação das unidades Pediátricas I e II, que no Ano 5 foram de 8,7% e 78,4%, respectivamente, no início do Ano 6 a UI Pediátrica II foi desativada. Vale ressaltar que esta medida não impactou negativamente na oferta de leitos de pediatria, uma vez que houve aumento no número de internações, passando de para no sexto ano e no sétimo, com Taxas de Ocupação mantidas em 78,1% e 76,5%. 4.2 PERFIL NOSOLÓGICO DAS UI s As tabelas 2, 21 e 22 mostram os principais motivos de internação, com suas Médias de Permanência nas Unidades Cirúrgicas, Clínicas e Pediátricas, justificando as diferenças observadas neste indicador. Visando à otimização da assistência diante da demanda, a UI Adulto I foi definida para o tratamento de pacientes pela especialidade de ortopedia e traumatologia, a UI Adulto II para as demais especialidades cirúrgicas e a Adulto Térreo II para todas, porém para pacientes com perfil de menor complexidade e previsão de menor tempo de internação. Assim, na UI Adulto I predominaram os traumas de extremidades, na UI Adulto II o trauma craniano e os transtornos da vesícula biliar, vias biliares e pâncreas e do apêndice e na UI Adulto Térreo II os traumas de joelho e perna, os transtornos da vesícula biliar, vias biliares e pâncreas e as doenças do apêndice, que requerem menor permanência hospitalar (tabela 2). Tabela 2: Perfis Nosológicos mais prevalentes nas UI s Cirúrgicas HS Ano 7 UI Adulto I UI Adulto II UI Adulto Térreo II N MPe 6,1 N MPe 5,2 N MPe 3,9 Descrição % dias % dias % dias Traumatismo do joelho e perna (S8.9-S89.9) Traumatismo do quadril e coxa (S72-S76.1) Traumatismo cotovelo e antebraço (S51.8-S56.2) Traumatismo do tornozelo e pé (S9.-S98.3) Traumatismo do ombro e braço (S42.-S46.7) Traumatismo abdômen, dorso, lombar e pelve (S32.-S36.7) Traumatismo de cabeça (S2.-S6.9) Transtornos da vesícula biliar, vias biliares e pâncreas (K8.1-K86.) Doenças do apêndice (K35.-K35.9) Calculose Renal (N2.-N21.9) 31, 8,7 1,4 7,8 11,7 5,9 29, 8,3 1, 3,9 4,6 5,6 12, 5,3,5 4,4 5,6 5,8 8,4 4,9,5 3,1 5,5 3,5 9,8 6,8,9 5, 3,7 5,7 1,5 9,6 3,1 5,5 2,4 5,9,4 13,2 13,9 6,8 5,5 5, ,5 4,8 11,4 3, ,8 4, 1, 3, ,4 3,2 6,6 3,6 51

52 Nas Unidades Clínicas, chamou a atenção que a maior Média de Permanência observada foi na UI Adulto Térreo, com 15 dias. Esta unidade é prioritariamente destinada as internações das especialidades de neurologia e nefrologia, justificando a alta prevalência de pacientes com doenças cerebrovasculares (57,8%) e insuficiência renal (9,8%), com Média de Permanência de 7,9 dias e 87,8 dias, respectivamente (tabela 21). Vale salientar a dificuldade de desospitalização dos pacientes que demandam de Terapia Dialítica na Rede Ambulatorial, impactando inclusive no indicador hospitalar de Tempo Médio de Permanência. Nas demais unidades clínicas, UI s Adulto III e IV, também houve destaque das internações por doenças cerebrovasculares, seguido de pneumonia e das doenças do coração. Foram também prevalentes a insuficiência renal, que embora menos frequente, impactam no tempo de internação. Vale ressaltar a internação nestas unidades de pacientes com comorbidades crônicas e com disfunções orgânicas, muitos dos quais após internação em unidades intensivas, favorecendo para uma maior permanência hospitalar. Tabela 21: Perfis Nosológicos mais prevalentes nas UI s Clínicas HS Ano 7 UI Adulto III UI Adulto IV UI Adulto Térreo N MPe 13,6 N MPe 12,8 N MPe 15, Descrição % dias % dias % Dias Doenças cerebrovasculares (I6.3-I69.4) Influenza (gripe) e pneumonia (J15.3-J18.9) Outras formas de doenças do coração (I31.3-I51.1) Outras doenças do aparelho urinário (N3.-N39.) Doenças isquêmicas do coração (I2.-I25.2) Insuficiência renal (N17.-N19) Outras doenças bacterianas (A4.3-A49.9) Outras doenças do aparelho respiratório (J96.-J96.9) Outras doenças do aparelho digestivo (K92.1-K92.9) 13,9 9,3 14,9 13,7 57,8 7,9 11,7 9,9 11, 1,8 3,7 1,7 1,3 11,8 1, 12,6 2,3 14,2 9,5 9,7 1, 1,5 2,5 8,4 8,3 1,8 8,1 1,2 1,7 19,3 6,1 41,8 4, 36,2 9,8 87,8 5,5 18,8 7,9 15,7 1,9 15,1 1,7 13,5 1,5 32,3,2 5, 1,7 6,5 1,3 4,9 - - A Unidade de Internação Pediátrica apresentou um perfil nosológico com predomínio das doenças respiratórias, de pele e do tecido subcutâneo e as doenças do apêndice. Também foram frequentes as internações devido aos traumas de extremidades. Todos estes grupos de doenças apresentaram baixas Médias de Permanência hospitalar (tabela 22). 52

53 Tabela 22: Perfis Nosológicos mais prevalentes nas UI s Pediátricas HS Ano 7 UI Pediátrica I N MPe 4,3 Descrição % dias Infecções de pele e do tecido subcutâneo (L1.-L8.9) Influenza (gripe) e pneumonia (J12.8-J18.9) Doenças do apêndice (K35.-K35.9) Doenças crônicas das vias aéreas inferiores (J45.-J45.9) Traumatismo do cotovelo e do antebraço (S52.-S53.4) Traumatismo do ombro e do braço (S42.2-S42.4) Outras infecções agudas das vias aéreas inferiores (J2.8-J22) Traumatismo do joelho e da perna (S81.-S86.) Traumatismo da cabeça (S.9-S9.9) 12,5 5,6 9,3 7,7 8,7 5,1 7,2 3,9 5,9 4,4 4,7 4,1 4,3 4,8 3,6 4,7 3,5 5,3 Diante da alta demanda para internamento de pacientes adultos, os 2 leitos da unidade Pediátrica II, atualmente desativados, deverão ser incorporados à UI Adulto Térreo II, logo que aprovada a Remodelagem do HS. 53

54 5 TERAPIA INTENSIVA As unidades de terapia intensiva (UTI s) possuem uma estrutura capaz de fornecer suporte para pacientes graves, com potencial risco de vida. Contudo, o envelhecimento da população e a sobrevivência de pacientes às doenças previamente fatais, tornando-se crônicos e criticamente enfermos, são desafios para o equilíbrio entre a oferta e o uso racional deste recurso. Soma-se a isto, a deficiência da rede básica e a dificuldade de acesso a assistência à saúde, retardando diagnósticos e favorecendo a progressão de doenças, muitas delas vistas já em situações de gravidade maior. O Serviço de Terapia Intensiva do HS possui 6 leitos que são distribuídos em quatro unidades com perfis bem definidos. As UTI s Adulto I e II (2 leitos) e a UTI Adulto III (2 leitos) são gerais, enquanto a UTI Cirúrgica (1 leitos) é destinada para pacientes adultos em pós-operatório e a UTI Pediátrica (1 leitos) para pacientes com faixa etária de até 16 anos. 5.1 INDICADORES HOSPITALARES DAS UTI S Na tabela 23 estão demonstrados os indicadores das UTI s no sétimo ano do hospital, sendo observadas altas Taxas de Ocupação, especialmente nas unidades de pacientes adultos, o que reflete a alta demanda de pacientes críticos na instituição. A UTI Pediátrica apresentou uma Taxa de Ocupação de 8%, porém foi a unidade com menor Média de Permanência (5,2 dias). Tabela 23: Indicadores das Unidades de Terapia Intensiva - HS - Ano 7 Unidades Leitos Operacionais N Número de Internações N Taxa de Ocupação % Média de Permanência UTI Adulto I e II ,4 11,1 UTI Adulto III ,2 1, UTI Cirúrgica ,6 9, UTI Pediátrica , 5,2 dias As Médias de Permanência das UTI s Adulto I e II e UTI Adulto III foram as maiores, com 11,1 e 1, dias, respectivamente, sendo justificáveis pelo perfil nosológico e risco estimado pelo escore Apache II, como será demonstrado posteriormente. Ressalta-se que diante da alta demanda de pacientes críticos, a instituição segue critérios de prioridade para admissão em UTI, onde não apenas a gravidade clínica e a necessidade de procedimentos invasivos são consideradas, mas também a probabilidade de recuperação. 54

55 O gráfico 34 mostra o comportamento da Média de Permanência nas Unidades Intensivas ao longo dos sete anos. Vale salientar que a UTI Adulto III até o segundo ano do hospital era uma unidade Semi Intensiva, que sofreu readequação diante da demanda de pacientes críticos. A unidade Cirúrgica apresentou aumento da Média de Permanência nos últimos anos, que pode ser justificável diante da internação de pacientes clínicos, atendendo a demanda interna. A UTI Pediátrica apresentou redução deste indicador, com valor de 5,2 dias no último ano. Gráfico 34: Média de Permanência das Unidades Intensivas - HS - Ano 1 a 7 dias 3 Unidades Intensivas 2 1 9,6 11,3 6,6 1,5 1,7 11,2 11,1 1 7,3 9,8 1,1 9,8 1 7,6 8,4 7,3 6, ,6 7,2 5,3 5,5 5,2 6,2 5,9 4,7 5,2 UTI Adulto I e II UTI Adulto III UTI Cirúrgica UTI Pediátrica Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano PERFIL NOSOLÓGICO DAS UTI s As UTI s Adulto I e II e UTI Adulto III são unidades que geralmente atendem a demanda da Emergência, tendo perfis nosológicos semelhantes, com predomínio de pacientes clínicos. Porém, não foi incomum o encaminhamento de pacientes procedentes do Centro Cirúrgico, justificada pelo próprio perfil institucional de urgência e emergência, onde as internações por causas externas e de especialidades cirúrgicas foram as mais frequentes. O gráfico 35 traz a distribuição das internações nas UTI s Adulto I e II por perfis nosológicos, onde as doenças infecciosas foram as mais prevalentes, com 32,7%, seguidas das doenças do aparelho circulatório (23,3%), das causas externas (12,1%), das doenças do aparelho digestivo (8,2%) e das doenças do aparelho respiratório (6,6 %). Chama atenção que são condições que requerem maior demanda de procedimentos invasivos e consequente maior tempo de internação na unidade. Conforme a tabela 24, que apresenta as principais doenças por grupos de CID, por ordem de prevalência, predominou as doenças bacterianas, doenças cerebrovasculares e as doenças do coração, além das doenças do aparelho digestivo e o traumatismo craniano. Vale salientar que muitas das internações com comprometimento neurológico foram em pós-operatório de craniotomias, para descompressões e drenagens de hematomas. 55

56 Gráfico 35: Internações por grupos nosológicos nas UTI s Adulto I e II HS Ano 7 % 2,3 2,7 1,4 8,2 1,6 6,6 32,7 UTI's Adulto I e II 23,3 12,1 Circulatório Causa Externa Infeccioso Respiratório Genitourinário Digestivo Neurológico Neoplasia Outros Tabela 24: Doenças mais prevalentes nas UTI s Adulto I e II HS Ano 7 UTI s Adulto I e II - 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Internações % Média de Permanência (dias) Outras doenças bacterianas (A41 A49.9) 31,9 14,9 Doenças cerebrovasculares (I6 I69.4) 11,7 17,8 Sintomas e sinais gerais (R56.8-R58) 11,7 8,1 Outras formas de doenças do coração (I34. I51.3) 6,6 19,4 Influenza (gripe) e pneumonia (J15 J18.9) 4,3 11,1 Doenças isquêmicas do coração (I2 I25.5) 3,5 6,2 Traumatismo da cabeça (S2. S9.9) 3,5 8, Transtornos episódicos e paroxísticos (G4.9-G45) 1,6 13,5 Outras doenças do aparelho respiratório (J96.-G96.9) 1,6 6,8 Insuficiência renal (N17 N18.9) 3,7 5,9 Na UTI Adulto III, conforme gráfico 36 e tabela 25, os principais perfis nosológicos foram semelhantes ao observado na UTI Adulto I e II, onde as doenças infecciosas prevaleceram, com 32,7%, seguido das doenças do aparelho circulatório (24,7%), do aparelho digestivo (9,5%), do aparelho respiratório (4,6%) e das causas externas (5,4%). Dentre os motivos de admissão na UTI Adulto III, chamou atenção o internamento por doenças genitourinárias, especialmente por insuficiência renal, que representou 3,% das admissões, contrastando com 1,6% na UTI Adulto I e II. Este fato pode ser justificado pela presença de um leito rotativo para a terapia dialítica na unidade. Assim, alguns pacientes necessitaram ser internados para melhor estabilização do quadro. 56

57 Gráfico 36: Internações por grupos nosológicos na UTI Adulto III HS Ano 7 % 9,5 3, 4,2 3,4 4,6 12,5 UTI's Adulto III 24,7 5,4 32,7 Circulatório Causa Externa Infeccioso Respiratório Genitourinário Digestivo Neurológico Neoplasia Outros Tabela 25: Doenças mais prevalentes na UTI Adulto III HS Ano 7 UTI Adulto III - 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Internações % Média de Permanência (dias) Outras doenças bacterianas (A41 A49.9) 3,8 13,1 Doenças cerebrovasculares (I6 I69.4) 15,2 12,9 Sintomas e Sinais gerais (R56.8-R58) 12,5 1,2 Sinais e sintomas relativos ao aparelho digestivo e abdômen (R1.) 6,5 15,6 Outras formas de doenças do coração (I34. I51.3) 4,2 26,5 Doenças isquêmicas do coração (I2 I25.5) 3,4 9,1 Influenza (gripe) e pneumonia (J15 J18.9) 3,4 18,3 Insuficiência renal (N17 N18.9) 3, 13,4 Traumatismo da cabeça (S2. S9.9) 1,9 19,8 Neoplasias malignas dos órgãos digestivos (C16-C26.9) 3, 2,6 Na UTI Cirúrgica, conforme o gráfico 37 e tabela 26, as doenças do aparelho digestivo, com 25% das internações, as doenças do aparelho circulatório, com 22,5%, e as causas externas, com 22,4%, foram marcantes. Dentre elas, os sintomas e sinais relativos ao aparelho digestivo, as doenças cerebrovasculares e o traumatismo da cabeça prevaleceram. Geralmente foram internações procedentes do bloco cirúrgico. A despeito do perfil cirúrgico, casos clínicos foram admitidos na contingência, por não disponibilidade de leitos nas outras unidades intensivas. Neste contexto, os pacientes são posteriormente redirecionados, conforme disponibilidade do leito e respeitando-se a condição clínica para o transporte seguro. 57

58 Gráfico 37: Internações por grupos nosológicos na UTI Cirúrgica HS Ano 7 % 1,7,8 14,3 UTI Cirúrgica 22,5 Circulatório Causa Externa Infeccioso Respiratório Doenças de Pele 25, 1,6 2,5 7,5 22,4 Digestivo Neurológico Neoplasia Outros Fonte: Sistema Informatizado - HS Tabela 26: Doenças mais prevalentes na UTI Cirúrgica HS Ano 7 UTI Cirúrgica - 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Internações % Média de Permanência (dias) Sintomas e sinais relativos ao aparelho digestivo e abdômen (R1 R1.4) 15,8 8,3 Sintomas e sinais gerais (R56.8-R58) 15,8 8,3 Doenças cerebrovasculares (I6 I69.4) 15, 12,1 Traumatismo da cabeça (S2. S9.9) 11,7 12,6 Outras doenças bacterianas (A41 A49.9) 7,5 14,9 Outras doenças dos intestinos (K55.9-K57.9) 3,3 4,3 Traumatismo envolvendo múltiplas regiões do corpo (T1.1 T7) 3,3 1, Outras formas de doença do coração (I3.1-I5.9) 2,5 11,7 Influenza (gripe) e pneumonia (J15 J18.9) 2,5 12,7 Doenças das artérias, arteríolas e capilares (I71-I79.) 2,5 2,3 Na UTI Pediátrica, conforme gráfico 38 e tabela 27, foram prevalentes as doenças do aparelho respiratório, com 39,8% das internações, seguido das causas externas (15,3%), das doenças do aparelho circulatório (1,2%) e das doenças infecciosas (7,1%). A despeito de serem condições clínicas com menor demanda de procedimentos e consequente menor tempo de internação, a implantação da Linha de Cuidado do Paciente Pediátrico, aliada a qualidade da equipe multiprofissional, contribuiu para a redução da Média de Permanência alcançada nos últimos anos. 58

59 Gráfico 38: Internações por grupos nosológicos na UTI Pediátrica HS Ano 7 % 2, 6,1 1, 3,1 15,3 UTI Pediátrica 1,2 15,3 7,1 Circulatório Causa Externa Infeccioso Respiratório Genitourinário Digestivo Neurológico Neoplasia 39,8 Outros Tabela 27: Doenças mais prevalentes na UTI Pediátrica HS Ano 7 UTI Pediátrica - 14/9/216 a 3/9/217 Descrição Internações % Média de Permanência (dias) Outras doenças do aparelho respiratório (J95.8 J96.9) 2,4 4,6 Sintomas e sinais gerais (R56.8-R58) 9,2 9,1 Outras doenças bacterianas (A41 A49.9) 6,1 8, Doenças cerebrovasculares (I6 I69.4) 5,1 8,8 Influenza (gripe) e Pneumonia (J15 J18.9) 5,1 11,8 Sintomas e sinais relativos ao aparelho circulatório e respiratório (R6.-R6.1) 5,1 3,6 Traumatismo da cabeça (S2. S9.9) 5,1 5,2 Outros transtornos do sistema nervoso (G91-G94.) 4,1 13, Distúrbios metabólicos (E87.1-E87.2) 3,1 17,3 Outras formas de doença do coração (I46.-I47.1) 3,1 3, Fonte: Sistema Informatizado - HS Diante da demanda de pacientes críticos na instituição, a partir do quarto ano do hospital, a área da Emergência destinada para estabilizar pacientes foi readequada em recurso humano e tecnológico, passando a funcionar como UTI. Assim, 497 pacientes foram internados no setor de Estabilização no último ano, com Média de Permanência de 7,6 dias. Neste setor, dentre os perfis mais prevalentes, destacaram-se as doenças do aparelho circulatório (33,5%), as doenças Infecciosas (26,3%), as doenças do aparelho digestivo (13%) e as doenças do aparelho respiratório (6%), conforme demonstrado no gráfico 39 e Tabela

60 Gráfico 39: Internações por grupos nosológicos na Estabilização HS Ano 7 % 13, 4,8 6, 2,4,6 11,4 Estabilização 33,5 3, 26,3 Circulatório Causa Externa Infeccioso Respiratório Genitourinário Digestivo Neurológico Neoplasia Outros Tabela 28: Doenças mais prevalentes na Estabilização HS Ano 7 Descrição Estabilização - 14/9/216 a 3/9/217 Internações % Média de Permanência (dias) Outras doenças bacterianas (A41 A49.9) 25,7 13, Doenças cerebrovasculares (I6 I69.4) 21, 7,7 Outras formas de doenças do coração (I34. I51.3) 8,4 1,1 Sintomas e sinais gerais (R57-R69) 7,8 9,8 Insuficiência renal (N17 N18.9) 4,2 1,6 Doenças do fígado (K7-K72.1) 3,6 7,7 Influenza (gripe) e Pneumonia (J15 J18.9) 3, 17, Outras doenças do aparelho digestivo (K91.3-K92.) 3, 1,2 Doenças isquêmicas do coração (I2. I25.5) 2,4 8,5 Traumatismo da cabeça (S2. S9.9) 2,4 9,8 6

61 6 BLOCO CIRÚRGICO O Centro Cirúrgico é um setor fechado detentor de um conjunto de elementos necessários às atividades cirúrgicas. Possui ambiente dimensionado de acordo com rígidas regulamentações, dotado de instalações, equipamentos e pessoal especializado, de forma a oferecer o máximo de segurança aos pacientes. Nos sete anos do hospital, conforme demonstrado no gráfico 4, houve aumento progressivo do número de procedimentos cirúrgicos, atingindo no último ano, o que representou uma média de 3,6 procedimento-dia. Este fato pode ser atribuído a alta demanda de pacientes na instituição com o perfil cirúrgico, aliado a maior eficiência do Centro Cirúrgico no gerenciamento do seu processo. Vale salientar que este aumento ocorreu tanto no paciente adulto, quanto no pediátrico, conforme demonstrado no gráfico 41. Gráfico 4: Procedimentos cirúrgicos HS Ano 1 a 7 Total de Procedimentos ,4 3, ,5 21,5 17,2 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Número de Procedimentos Média de Procedimento-dia Média de Procedimento-dia Fonte: Sistema Informatizado - HS Gráfico 41: Distribuição dos procedimentos por faixa etária HS Ano 1 a 7 N Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Adulto Pediátrico 61

62 A tabela 29 apresenta a distribuição dos procedimentos realizados ao longo dos sete anos do hospital no paciente adulto, conforme as especialidades médicas. Foi observado que houve aumento dos procedimentos praticamente em todas as especialidades, com destaque para a ortopedia, cirurgia geral, urologia, cirurgia plástica e neurocirurgia. Tabela 29: Procedimentos cirúrgicos em pacientes adultos HS Ano 1 a 7 Especialidade Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Ortopedia Cirurgia geral Urologia Cirurgia Plástica Neurocirurgia Cirurgia Vascular Cirurgia Torácica Bucomaxilo Outros Total Vale salientar que no grupo Outros Procedimentos estão considerados os procedimentos percutâneos (cateterismo cardíaco, arteriografia cerebral e periférica), as instalações de acessos vasculares (cateter de sorensen) e os procedimentos endoscópios (endoscopia digestiva, colonoscopia, gastrostomia endoscópica e broncoscopia). Também fazem parte deste grupo os relacionados às especialidades de otorrinolaringologia e oftalmologia. No paciente pediátrico, conforme tabela 3, merece destaque o aumento progressivo dos procedimentos realizados pela cirurgia pediátrica. Tabela 3: Procedimentos cirúrgicos em pacientes pediátricos HS Ano 1 a 7 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Cirurgia. geral Ortopedia Cirurgia Vascular Cirurgia Plástica Cirurgia Torácica Neurocirurgia Urologia Bucomaxilo Outros Total

63 7 SERVIÇO DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (SADT) O SADT do Hospital do Subúrbio é constituído pelo laboratório de análises clínicas, serviço de bioimagem, métodos gráficos (eletrocardiograma e eletroencefalograma), endoscopia (endoscopia respiratória e digestiva) e laboratório de hemodinâmica. Este último realiza procedimentos diagnósticos nas áreas de cardiologia, cirurgia vascular e neurologia, complementados por procedimentos terapêuticos coronarianos, conforme demanda e gravidade clínica. O serviço de bioimagem engloba as modalidades de radiologia geral, tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonância magnética, atuando 24 horas por dia e nos 7 dias da semana. Tem foco nas demandas internas e, no caso da ressonância magnética, atende também pacientes externos através da Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade do estado da Bahia (CERAC). Foram mais de dois milhões e trezentos mil procedimentos de apoio diagnóstico e terapêutico nos sete anos do hospital, conforme demonstrado na tabela 31. No entanto, houve marcante redução do número de exames até o terceiro ano, quando a instituição incorporou o Exame Consciente na Política de Segurança do Paciente. Isto favoreceu a racionalização deste recurso, evitando o desperdício e otimizando o desempenho assistencial. Vale salientar ainda que a redução pode também ser justificada pela diminuição dos atendimentos dos pacientes classificados como Verdes e Azuis, na urgência e emergência, concomitante com a melhoria da rede de atenção primária e secundária do distrito, conforme previamente comentado. Tabela 31: Número de procedimentos de apoio diagnósticos e terapêutico HS Ano 1 a 7 Procedimento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Laboratório Radiografia Tomografia ECG / EEG Ultrassom Ressonância Magnética Métodos Endoscópicos Hemodinâmica* Total *Os procedimentos de Hemodinâmica foram considerados apenas os realizados em pacientes não internados Em maio de 217, de acordo com as definições do Poder Concedente SASAB, o Serviço de Hemodinâmica do Hospital do Subúrbio foi desativado, sendo os pacientes com necessidades de procedimentos vasculares percutâneos, diagnósticos ou terapêuticos, regulados para instituições com este perfil de especialização. 63

64 8 AGÊNCIA TRANSFUSIONAL A Agência Transfusional do HS possui uma equipe especializada em prestar assistência hemoterápica cujas competências estão definidas de acordo com a legislação vigente. É vinculada ao Hemocentro Coordenador - HEMOBA, responsável pelo suprimento dos hemocomponentes de todos os hospitais que compõem a rede de assistência do estado da Bahia vinculadas ao SUS. O Hospital do Subúrbio, diante do seu perfil institucional de urgência e emergência, predominantemente cirúrgico, onde as causas externas constituem o mais prevalente motivo de internação, necessita de suporte de hemoterapia eficaz e eficiente. Logo, a Agência Transfusional do HS vem acompanhando a programação de procedimentos invasivos e cirúrgicos e interagindo com as especialidades médicas na busca da adequação da indicação clínica, conforme protocolos institucionais estabelecidos. Além disto, vem realizando o gerenciamento de estoque dos hemocomponentes. Estas ações impactam na adequação da demanda a oferta para esta terapia e na redução do risco das complicações relacionadas. No sétimo ano do HS, ocorreram hemotransfusões. No gráfico 42 está demonstrada a distribuição da utilização de hemocomponentes por tipo, sendo observada maior prevalência de concentrado de hemáceas (59,6%), seguido de plasma fresco (18,5%), plaquetas (13,7%) e crioprecipitado (8,3%). Gráfico 42 : Distribuição do uso de hemocomponente - HS Ano ,7% 625 8,3% ,6% N ,5% Concentrado de hemácea Plaquetas Plasma fresco Crioprecipitado Fonte: Hemoterapia / Sistema Informatizado HS 64

65 9 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA A insuficiência renal é uma condição clínica prevalente dentre os atendimentos do hospital, seja como motivo primário da admissão ou somando-se a outras disfunções de órgãos, a exemplo dos casos de internamentos por Sepse e Choque Séptico. Ressalta-se que muitos destes pacientes apresentavam sinais de doença renal crônica em urgências dialíticas, embora desconhecessem o diagnóstico. Isto pode refletir uma fragilidade na rede básica de atenção à saúde em relação ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes que possuem comorbidades frequentemente relacionadas, como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. Desta forma, a instituição necessitou implantar um Serviço de Hemodiálise para pacientes agudos ou crônicos agudizados, tendo realizado 6.15 sessões no último ano, representando uma média de 16,1 sessões por dia. O gráfico 43 mostra o quantitativo de sessões de hemodiálises realizadas no Ano 6 e 7, onde pode-se observar um crescimento de 32,6%. Gráfico 43: Número de sessões de hemodiálise por mês HS Ano 6 e Número ,7 16, Média diária Ano 6 Ano 7 Total mensal Média diária A alta demanda de pacientes renais dialíticos no hospital reflete não apenas a quantidade de internamentos, mas, principalmente a grande dificuldade para sua desospitalização. Após a estabilização do quadro clínico e o controle metabólico, é necessário garantir a continuidade da terapia renal substitutiva em serviços ambulatoriais da rede de saúde, que ainda se mostra insuficiente. É evidente o impacto negativo da elevada permanência dos pacientes que aguardam hemodiálise ambulatorial, não apenas nos indicadores institucionais quantitativos e qualitativos (Taxa de Ocupação Hospitalar, Média de Permanência e Giro de Leito), mas principalmente no grau de ansiedade e angustia gerado nos pacientes e seus familiares. 65

66 1 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE CLÍNICO 1.1 ASPECTOS GERAIS Na perspectiva da integralidade do cuidado, o Serviço de Clínica Médica do HS foi reestruturado, ampliando a sua atuação. A partir de fevereiro de 217, o modelo de Medicina Hospitalar adotado pela especialidade, que busca a qualidade da assistência através da participação efetiva do médico, atuando como líder no planejamento da linha do cuidado assistencial, passou a abranger a assistência do paciente clínico desde a sua admissão na Emergência. Os médicos clínicos, além de atuarem nas Unidades de Internação de perfis clínicos (UI Adulto III, IV e Térreo), passaram a acompanhar os pacientes clínicos na Emergência, o que propiciou uma assistência mais qualificada e continuada. A integralidade do cuidado, numa atuação multiprofissional, permite um melhor desempenho clínico, mesmo dentro de um perfil cuja complexidade e gravidade dos pacientes se mostram crescentes. Desta forma, ações desenvolvidas como rondas clínicas diárias ( rounds ) e as visitas multidisciplinares auxiliam no planejamento seguro do cuidado e na tomada de decisão, além de melhorar a comunicação e o alinhamento entre os membros da equipe, reduzindo complicações e propiciando a desospitalização precoce. No sétimo ano do hospital, foram internados pacientes nas Unidades de Internação III, IV e Térreo, conforme previamente demonstrado na tabela 19 (capítulo 4). No entanto, foram pacientes clínicos internados no hospital. Esta diferença reflete as internações nas unidades intensivas e, principalmente, nas Observações da Emergência, de onde muitos deles recebem alta hospitalar. Os gráficos 44 e 45 demonstram a proporção de atendimentos e internamentos da especialidade Clínica Médica no sétimo ano do hospital, com valores de 34,2% e 42,8%, respectivamente. Ressalta-se que foi a especialidade de maior prevalência. Gráfico 44: Atendimentos da Clínica Médica - Emergência Gráfico 45: Internamentos para a Clínica Médica - HS - Ano 7 HS - Ano 7 Atendimentos na Emergência Internamentos ,2% ,8% Clínica Médica Outros Clínica Médica Outros 66

67 Nos gráficos 46 e 47, estão demonstradas as distribuições percentuais dos atendimentos na Emergência Adulto e dos internamentos realizados pela Clínica Médica, de acordo com o protocolo de Classificação de Risco. Pode-se observar que 68,6% dos atendimentos e 94,2% dos internamentos foram de pacientes com os riscos Amarelo ou Vermelho, o que corrobora com o perfil de urgência e emergência do hospital. Gráfico 46: Atendimentos da Clínica Médica por Gráfico 47: Internamentos da Clínica Médica por Classificação de Risco Emergência HS Ano 7 Classificação de Risco HS Ano ,8 N , N ,9 15,5 7,8 4 2,1 4,7 18,2 Azul Verde Amarelo Vermelho Azul Verde Amarelo Vermelho Gráfico 48: Internações clínicas por sexo - HS Ano 7 Na avaliação do perfil demográfico dos pacientes clínicos internados no Ano 7, conforme 4 48,7% 51,3% N demonstrado nos gráficos 48 a 5, houve uma pequena diferença quanto a distribuição por sexo, com discreto predomínio do feminino, com pacientes (51,3%). Já quanto à idade, foram marcantes as faixas etárias mais idosas, onde 5,3% dos pacientes tinham idade superior a Masculino Feminino Masculino Feminino 6 anos. Gráfico 49: Internações para especialidades clínicas por faixa etária - Gráfico 5: Internações clínicas por grupo etário - HS - Ano 7 HS - Ano 7 N N ,3 1,4 19,6 N Até 18 >18 a 4 74 >12-18 >18-3 >3-4 >4-5 >5-6 >6-7 >7-8 > 8 anos 28,7 >4 a 6 >6 anos 67

68 Dentre os principais motivos de admissão, destacaram-se as doenças cerebrovasculares, as doenças do coração, especialmente as doenças isquêmicas e a insuficiência cardíaca, e as pneumonias (tabela 21, Capítulo 4). No entanto, na avaliação do perfil nosológico por faixas etárias, pode-se observar diferenças marcantes, justificáveis considerando a prevalência das patologias que sofrem influência com a idade. A tabela 32 mostra os principais grupos de perfis nosológicos por faixa etária nas internações de pacientes clínicos, ocorridas no sétimo ano do hospital. Pode-se observar que as doenças do aparelho circulatório, respiratório e as doenças infecciosas e parasitárias aumentaram sua prevalência com a idade. Já as doenças do aparelho digestivo e as genitourinárias reduziram. Tabela 32: Perfis Nosológicos das internações de pacientes clínicos por faixa etária HS Ano 7 Grupo Nosológico até 4 anos >4 a 6 anos >6 anos Geral Doenças do aparelho circulatório 13,3% 37,2% 4,4% 33,8% Doenças do aparelho genitourinário 19,8% 13,9% 1,12% 13,2% Doenças do aparelho digestivo 24,1% 11,6% 7,7% 12,3% Doenças infecciosas e parasitárias 7,3% 9,7% 1,4% 9,6% Doenças do aparelho respiratório 4,5% 5,7% 12,4% 8,8% Dentre as doenças do aparelho circulatório, merecem destaque as doenças cerebrovasculares, especialmente na população mais idosa. As diversas doenças do coração, manifestas por insuficiência cardíaca, as doenças isquêmicas e as hipertensivas não apresentaram diferenças significantes. No grupo das doenças genitourinárias ressalta-se a insuficiência renal, que a despeito do estágio avançado, requerendo terapia renal substitutiva, muitas vezes eram desconhecidas pelo paciente. São condições clínicas de grande impacto institucional, especialmente pela dificuldade de desospitalização, diante da necessidade de continuar seu tratamento a nível ambulatorial. Considerando as unidades de internações clínicas (UI Adulto III, IV e Térreo), foram evidentes as maiores Médias de Permanência, quando comparadas com as unidades cirúrgicas. Entretanto, podem ser justificadas pelo perfil dos pacientes internados, muitos dos quais com quadros crônicos e avançados de doença, com alta dependência e internação prévia em Terapia Intensiva. Vale ressaltar que 95,2% de todas as internações clínicas tiveram Classificação de Risco Amarelo ou Vermelho (gráfico 47), o que denota pacientes com maior risco e, indiretamente, maior gravidade. 68

69 A Taxa de Ocupação nas unidades de internação clínicas foi de 98,3% e a Média de Permanência foi de 13,7 dias (Tabela 33). Vale salientar que o comportamento da Média de Permanência foi associado ao aumento da complexidade dos pacientes e dependência funcional, necessitando maior tempo para recuperação, como também da maior dificuldade de regulação para hospitais de crônicos e de matrícula dos pacientes renais em Clínicas de Diálise. As doenças cerebrovasculares e a insuficiência renal foram condições de grande impacto na Média de Permanência, como previamente demonstrado. Tabela 33: Indicadores das Unidades de Internações clínicas HS Ano 7 Unidade Internações N Saídas N Taxa de Ocupação % Média de Permanência dias UI Adulto III ,7 13,6 UI Adulto IV ,1 12,8 UI Adulto Térreo ,9 15, UI s Clínicas ,3 13,7 Diante da prevalência das doenças cerebrovasculares no contexto institucional e de sua morbimortalidade, em julho de 215 foi implantada a Linha de Cuidado do Paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC). Esta tem o racional de olhar para o paciente com suspeita de AVC desde o seu atendimento inicial até o processo de desospitalização e encaminhamento para reabilitação, conforme demanda. Tem uma visão multidisciplinar integrada, com definição de marcadores de processos que impactam na efetividade do resultado (a exemplo da Taxa de Adequação da Terapia Trombolítica), assim como nos seus indicadores de desempenho, que vem sendo analisados, com ciclos de melhoria contínua. A seguir está descrito os dados relacionados a esta linha estratégica. A busca do aprimoramento na formação e capacitação profissional é meta estratégica do Hospital do Subúrbio. Assim, o Serviço de Clínica Médica disponibiliza programa de Residência Médica, credenciado pelos Ministérios da Educação e da Saúde, e oferece campo de estágio para o Internato. A estratégia adotada de ensino faz parte do esforço para a formação de um profissional imbuído nos valores éticos, humanos e de integralidade no cuidado. 69

70 1.2 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE COM AVC A implantação de diretrizes clínicas num olhar sistêmico e integrado é importante para a melhoria da qualidade assistencial. Assim, foi estruturada a Linha de Cuidado do Paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC), ressaltando o contexto multidisciplinar, onde os papeis e responsabilidades foram definidas, com revisão dos processos e inserção de novos protocolos, numa cadeia de valor para o paciente. A Linha de Cuidado do paciente com AVC foi implantada no Hospital do Subúrbio em 1 de julho de 215, com o objetivo de estruturar um atendimento integrado e contínuo, favorecendo o reconhecimento precoce, tratamento e reabilitação, contribuindo para a reintegração do paciente ao seu convívio social. No sétimo ano do hospital, conforme já demonstrado na tabela 15 (Capítulo 3), as doenças cerebrovasculares representaram a segunda causa de internação na população adulta, após as causas externas. Foram 1.6 pacientes, que correspondeu a 1% dos internamentos de adultos. Destes, 678 foram inseridos nesta Linha de Cuidado com o diagnostico de AVC isquêmico (67,4%). No gráfico 51 está demonstrado o número de pacientes com AVC isquêmico inseridos nesta Linha de Cuidado no último ano, por trimestre. Gráfico 51: Número de pacientes com AVC Isquêmico por trimestre HS Ano 7 N N 678 pacientes º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim F Os gráficos 52 e 53 mostram a distribuição dos pacientes com AVC isquêmico de acordo com o sexo e faixa etária, respectivamente, onde se verifica coerência com o observado a nível populacional. Houve prevalência no sexo feminino, com 346 casos (51%), e nas faixas etárias acima de 6 anos, com 49 casos (72,3%). Acima de 7 anos foram 268 pacientes (39,5%) e acima de 8 anos foram 19 pacientes (16,1%), refletindo um perfil de pacientes idosos. 7

71 Gráfico 52: Distribuição dos pacientes com AVC isquêmico por gênero HS Ano , 51, N Masculino Feminino Masculino Feminino Gráfico 53: Distribuição dos pacientes com AVC isquêmico por faixa etária HS Ano 7 N até 2 > 2 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 >8 anos Dos 678 pacientes com AVC Isquêmico no sétimo ano, 52 foram submetidos à terapia trombolítica, que representa 7,7% dos casos. Vale ressaltar que em relação ao ano anterior, houve redução do número de pacientes, conforme demonstrado no gráfico 54, porém, também houve menor proporção de pacientes dentro da janela de tempo para esta terapia (19,5%). Além disto, outros fatores contra-indicaram esta terapia, a exemplo do alto escore na escala de NIH inicial e os achados da tomografia de crânio. Gráfico 54: Número de pacientes com AVC Isquêmico trombolisados HS Ano5 a Número pacientes trombolisados ,8 4,3 2,5 Ano 5 Ano 6 Ano Média mensal Total Média Mensal Para proporcionar o rápido reconhecimento de pacientes elegíveis à terapia trombolítica, a equipe assistencial da Emergência foi capacitada na utilização da escala de ROSIER (Recognition of 71

72 Stroke in Emergency Room), que é aplicada no momento do Acolhimento e Classificação de Risco. Dos 52 pacientes trombolisados, 47 (9,4%) foram identificados através da utilização desta escala. A Média de Permanência dos pacientes com AVC isquêmico no período foi de 11,9 dias, com Mediana de 7, dias. Na análise deste indicador considerando os pacientes que receberam alta hospitalar e os que evoluíram para óbito, pode-se observar redução em relação ao ano anterior, conforme tabela 34, que mostra a média e mediana de permanência dos pacientes em relação ao desfecho alta e óbito. Tabela 34: Permanência hospitalar dos pacientes com AVC Isquêmico HS Ano 6 e 7 AVC Isquêmico Ano 6 Ano 7 Alta Óbito Alta Óbito Número de pacientes Média de Permanência 11,8 dias 25,9 dias 1,7 dias 21, Mediana de Permanência 6,5 dias 17, dias 6,7 dias 11,5 Vários fatores interferem no prognóstico funcional do paciente com AVC, dentre eles, o tipo, a extensão e localização da lesão. Sabe-se que sua recuperação segue uma curva ascendente, com pico entre 3 e 6 meses após o episódio, alcançando de 85 a 9% do possível entre 12 e 18 meses. Intervenções de reabilitação iniciadas em até 48 horas, seguindo um planejamento adequado às necessidades do paciente, favorecem este processo. Assim, o envolvimento da equipe multiprofissional no Plano e Projeto Terapêutico do paciente com AVC, através da atuação precoce das diversas categorias profissionais, contribui para esta recuperação e um melhor desfecho funcional na alta hospitalar. Dos pacientes com diagnóstico de AVC isquêmico inseridos na Linha de Cuidado, o Serviço de Fisioterapia avaliou 596 (87,9%). A Taxa de Avaliação Funcional em até 48 horas, conforme demonstrado no gráfico 55, foi de 93,9%, superior a meta estabelecida de acima de 9%. Gráfico 55: Taxa de Avaliação Funcional em até 48 horas Serviço Fisioterapia HS Ano 7 % ,3 92, ,9 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim AVC isquêmico - ANO 7 Pacientes avaliados Avaliação até 48 h - 93,9% Avaliação até 48 h Meta > 9% 72

73 Do total de pacientes inseridos na Linha de Cuidado, 574 (84,7%) receberam alta hospitalar. Destes, 52 (87,4%) foram avaliados pelo fisioterapeuta e inseridos no Protocolo de Mobilização Precoce assim que apresentaram estabilidade clínica e neurológica. O grau de mobilidade na ocasião da admissão e na alta hospitalar foram analisados. Conforme demonstrado no gráfico 56, na avaliação inicial, 274 pacientes (54,6%) apresentavam disfunção motora severa, estando restritos ao leito; 192 (38,2%) tinham disfunção moderada, necessitando de auxílio para deambular; e 36 (7,1%) tinham disfunção leve ou não apresentavam disfunção, não necessitando de auxílio para deambulação. Já no momento da alta hospitalar, 25 pacientes (4,8%) tinham disfunção severa e estavam restritos ao leito, 25 (49,8%) tinham disfunção moderada e deambulavam com auxílio e 47 (9,3%) não tinham disfunção ou era leve e realizavam deambulação independente. Desta forma, foi observada uma melhora de 27,2% da função motora dos pacientes no decorrer da internação. Esta melhora da mobilidade demonstra a efetividade do Protocolo de Mobilidade Precoce, numa atuação da Fisioterapia junto a Linha de Cuidado. Gráfico 56: Evolução do Grau de mobilidade Serviço Fisioterapia HS Ano 7 N Admissão Alta Disfunção severa Disfunção moderada Disfunção leve ou sem disfunção Dos pacientes submetidos à terapia trombolítica que tiveram alta hospitalar, houve evolução de melhora da mobilidade em 1 pacientes (22,7%). Vale ressaltar que 23 pacientes saíram deambulando (52,3%) e que dos 21 pacientes que permaneceram restritos ao leito, 3 pacientes (14,3%) apresentavam funcionalidade comprometida previamente ao AVC agudo. Esta avaliação foi feita através da mensuração pela escala de Barthel, que avalia o grau de independência para atividades de vida diária. Desde a admissão, o paciente e seus familiares são inseridos no cuidado visando assegurar à mobilização adequada e o incentivo às atividades funcionais, favorecendo a reintegração na sociedade com melhor qualidade de vida. Pacientes elegíveis à reabilitação são identificados pela equipe multiprofissional e são referenciados para serviços especializados no momento da alta. O Serviço de Fonoaudiologia do HS, na Linha de Cuidado do Paciente com AVC atua de forma precoce, ainda na fase aguda. Entende-se que sua ação nas primeiras 48 horas minimiza os 73

74 riscos e possíveis complicações decorrentes da disfagia. Este sintoma é caracterizado pela dificuldade na ingestão hídrica, de alimento ou da própria saliva, ocasionando aumento do risco de aspiração pulmonar do conteúdo orofaríngeo. No sétimo ano do hospital, foram avaliados pela fonoaudiologia 615 pacientes da Linha de Cuidado do AVC isquêmico (9,7% do total). Destes, 591 (96,1%) foram atendidos nas primeiras 48 horas, dentro da meta estabelecida (acima de 9%), conforme demonstrado no gráfico 57. Gráfico 57: Taxa de Atendimento em até 48 horas Serviço Fonoaudiologia HS Ano 7 % ,5 96,4 94, 97,3 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim AVC isquêmico - ANO 7 Pacientes avaliados Avaliação até 48 h - 96,1% Avaliação até 48 h Meta > 9% Dos 615 pacientes, conforme demonstrado no gráfico 58, foram elegíveis para a avaliação clínica de deglutição 577 pacientes (93,8%). Desses, o diagnostico de disfagia foi feito em 335 pacientes, o que representou uma Taxa de Prevalência de 58,1% (gráfico 59). Os pacientes não elegíveis para esta avaliação encontravam-se graves, com assistência ventilatória mecânica, ou apresentavam redução do nível de consciência, impossibilitando este diagnóstico inicial. Gráfico 58: Elegibilidade para avaliação de disfagia no Gráfico 59: Taxa de Ocorrência de Disfagia nos pacientes AVC isquêmico - HS - Ano 7 elegíveis para avaliação - AVC isquêmico - HS - Ano ,2% N 615 Pacientes elegíveis Pacientes não elegíveis N ,9% Disfagia Normal ,8% ,1% A partir da avaliação clínica da deglutição e do diagnóstico de disfagia, os pacientes foram estratificados quanto ao grau de comprometimento, que variou de grave a funcional, sendo traçado um plano de reabilitação que incluía a definição da via de administração de dieta, visando a alimentação 74

75 segura. No gráfico 6, está demonstrada a evolução deste déficit, onde pode-se verificar que dos 335 pacientes que apresentavam alteração na avaliação inicial, 175 melhoraram (52,2%), inclusive sendo possível o estímulo alimentar por via oral, 137 mantiveram o grau (4,9%) e 23 pioraram (6,9%). Ressalta-se que muitos pacientes com disfagia grave tinham comprometimento neurológico extenso e prognóstico de reabilitação reservado a curto e médio prazo. Gráfico 6: Evolução da disfagia Serviço de Fonoaudiologia HS Ano 7 N N Manteve Melhora Piora A paralisia facial e a disfagia são sintomas que podem comprometer a deglutição dos pacientes com o diagnóstico de AVC, aumentando o risco de broncoaspiração e desnutrição. Desta forma, conforme protocolo institucional, a via de administração da dieta é definida após avaliação criteriosa da deglutição realizada pela fonoaudiologia, que junto com o Serviço de Nutrição, promovem uma alimentação mais segura, adequando as características da dieta às necessidades nutricionais requeridas. O Serviço de Nutrição Clínica acompanha os pacientes internados com dieta por via oral, tendo admitido 446 (65,8%) dos pacientes com o diagnóstico de AVC Isquêmico inseridos nesta Linha de Cuidado. Ressalta-se que os pacientes não admitidos pelo serviço tinham a indicação de dieta enteral (28,6%) ou receberam alta nas primeiras 48 horas (5,6%). No gráfico 61, está demonstrada a Taxa de Admissão Nutricional em até 48 horas, ao longo do sétimo ano, com valor de 96,9%, dentro da meta estabelecida (acima de 95%). Gráfico 61: Taxa de Admissão Nutricional em até 48 horas Serviço Nutrição Clínica HS Ano 7 % ,7 97,9 96,5 95,5 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim AVC isquêmico - ANO 7 Pacientes avaliados Avaliação até 48 h - 96,9% Avaliação até 48 h Meta > 95% 75

76 O perfil nutricional dos pacientes com AVC isquêmico, conforme demonstrado no gráfico 62, identificou que dos 446 pacientes, 5 (11,2%) já chegaram à instituição com déficit de peso, 215 (48,2%) eram eutróficos e 181 (4,6%) tinham excesso de peso. Gráfico 62: Perfil Nutricional dos pacientes admitidos pela Nutrição Clínica - HS - Ano 7 N Déficit de peso Eutrófico Excesso de peso Fonte: Serviço de Nutrição Clínica / Sistema Informatizado HS Após a avaliação do estado nutricional, o Serviço de Nutrição Clínica realiza a avaliação do risco nutricional utilizando a ferramenta Nutritional Risk Screening (NRS), de 22, indicada para detecção de desnutrição em pacientes hospitalizados ou com risco de desenvolvê-la durante o internamento. Assim, dos 446 pacientes avaliados, foi constatado risco nutricional em 57 (12,8%). A partir da avaliação nutricional e triagem do risco, os pacientes são estratificados quanto ao Nível de Assistência, onde no sétimo ano, 394 pacientes (88,3%) foram caracterizados como Nível Secundário (sem déficit nutricional) e 52 pacientes (11,7%) como Nível Terciário (admitidos com desnutrição ou com grave comprometimento clínico), conforme tabela 35. Tabela 35: Pacientes com AVC Isquêmico avaliados pelo Serviço de Nutrição Clínica HS Ano 7 Triagem de Risco Nutricional Nível de Assistência Sem Risco Com Risco Secundário Terciário Pacientes com Dieta por Via Oral 389 (87,2%) 57 (12,8%) 394 (88,3%) 52 (11,7%) Fonte: Serviço de Nutrição Clínica / Sistema Informatizado HS O estado nutricional foi reavaliado pela Nutrição Clínica em 33 pacientes, sendo observado que 32 mantiveram seu estado nutricional (97%) e 1 evoluiu com desnutrição (3%). Os pacientes não reavaliados tiveram suas saídas hospitalares antes do tempo programado para esta reavaliação. Ressalta-se que a média de permanência hospitalar dos pacientes com dieta por via oral exclusiva foi de 5,9 dias, abaixo do tempo de reavaliação, de até 7 dias no Nível Terciário e de 15 dias no Secundário. Na alta hospitalar, os nutricionistas disponibilizam orientações nutricionais conforme a via de administração da dieta, o estado nutricional e a presença de comorbidades. Esta ação, parte integrante 76

77 do plano de alta multidisciplinar, favorece o controle das condições clínicas associadas, como diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia, e auxilia na prevenção de complicações inerentes ao quadro, a exemplo de broncoaspiração. De 574 pacientes com AVC isquêmico que receberam alta por melhora, 56 saíram com dieta por via oral (88,2%), demonstrando que pacientes inicialmente com dieta enteral, evoluíram para a via oral no decorrer da internação, correspondendo a 39,7% destes. Diante do comprometimento neurológico, podendo ocorrer redução da consciência, déficits de deglutição, restrição de mobilidade, além de instabilidades hemodinâmicas e respiratórias, demandando procedimentos invasivos, por vezes prolongados, o paciente acometido por AVC tem predisposição para ocorrência de eventos adversos. O gráfico 63 mostra as Taxas de Efetividade dos protocolos de prevenção para os riscos de infecção, broncoaspiração, lesões de pele, tromboembolismo venoso e queda nos pacientes inseridos nesta Linha de Cuidado. Nota-se que para todos os riscos descritos, a efetividade foi acima de 9%, evidenciando qualidade e segurança assistencial. Gráfico 63: Taxas de Efetividade na prevenção de eventos AVC isquêmico HS Ano 7 % 1 N ,3 1, 95,9 99,9 99, Infecção Broncoaspiração Lesões de Pele TEV Queda A maior ou menor incidência destes eventos está relacionada ao grau de risco do paciente. Assim, por exemplo, não houve casos de broncoaspiração, ocorreram 5 casos de queda em pacientes com déficit de equilíbrio e de força muscular e 28 casos de lesão de pele por pressão, sendo que em todos houve a identificação do risco, conforme a escala de braden aplicada no momento da admissão do paciente. A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é um evento grave que pode acometer os pacientes com AVC, impactando na sua morbimortalidade, no tempo de permanência e custo hospitalar. No sétimo ano, 25 pacientes inseridos na linha tiveram infecção, sendo 4 destas associadas à utilização de procedimentos invasivos, correspondendo 16% dos casos (gráfico 64 e 65). 77

78 Gráfico 64: Infecção em AVC Isquêmico - HS Ano 7 Gráfico 65: Infecção por tipo de dispositivo invasivo no AVC isquêmico - HS - Ano 7 % 21 84% 4 16% N 12 8 Associadas a dispositivos invasivos Não associadas a dispositivos invasivos PAV IPCS / CVC ITU / SVD O processo assistencial do paciente com AVC isquêmico, estruturado como linha de cuidado, mediante uma abordagem sistêmica, coordenada e multidisciplinar, promoveu intervenções precoces e eficazes. Deste modo, a linha demonstra efetividade e contribui para a reintegração do paciente na sociedade, com melhor qualidade de vida. 78

79 11 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE CIRÚRGICO 11.1 ASPECTOS GERAIS O Hospital do Subúrbio vem sedimentando um modelo de assistência à saúde pública. Isso se deve ao comprometimento de sua diretoria, que, atenta as necessidades dos usuários, busca oferecer um atendimento integral e de qualidade aos pacientes. Assim, com o objetivo de aprimorar a qualidade assistencial, tornando-a mais efetiva e eficiente, a instituição definiu pela implantação de linhas do cuidado nas grandes áreas assistenciais: Clínica, Cirúrgica e Pediátrica. A Linha de Cuidado do paciente cirúrgico foi implantada em março de 217 e teve como objetivo principal aprimorar a assistência através de condutas padronizadas e protocolos, com o envolvimento de profissionais que assistem o paciente em todas as etapas de sua estadia no hospital. Deste modo, a equipe atua na emergência, unidades intensivas, unidades de internação, nas cirurgias e no ambulatório de egressos, o que favorece a percepção quanto à evolução do paciente frente à proposta terapêutica e a definição de ajustes mais precoces, conforme necessário. Na Emergência, em plantão mínimo de 12 horas diurnas, um médico cirurgião geral da equipe é o responsável pelo gerenciamento da linha cirúrgica no setor, avaliando os pacientes e estabelecendo as condutas da cirurgia geral, em conjunto com os médicos plantonistas. Também realiza a supervisão dos pacientes das demais especialidades cirúrgicas, apoiando nos casos mais complexos. É o médico de referência da linha para a equipe multiprofissional e para os residentes. Considerando todas as especialidades cirúrgicas, no sétimo ano do hospital, ocorreram 2.19 atendimentos de urgência e emergência (39,7%) e internamentos hospitalares (42,8%), conforme demonstrado nos gráficos 66 e 67. Gráfico 66: Atendimentos de Urgência e Emergência - Gráfico 67: Internamentos das especialidades cirúrgicas realizados pelas especialidades cirúrgicas HS Ano 7 HS Ano 7 Atendimentos - Urgência e Emergência Internamentos ,7% ,8% Especialidades Cirúrgicas Outras Especialidades Cirúrgicas Outras Nos gráficos 68 e 69, estão demonstradas as distribuições percentuais dos atendimentos de urgência e emergência e dos internamentos realizados pelas especialidades cirúrgicas de acordo com a Classificação de Risco, no Ano 7. 79

80 Gráfico 68: Atendimentos Cirúrgicos por Classificação Gráfico 69: Internamentos Cirúrgicos por Classificação de Risco Urgência e Emergência HS Ano 7 de Risco HS Ano 7 1 N N ,3 56,9 3,8 8, ,6 33,4 5,7 15,3 Azul Verde Amarelo Vermelho Azul Verde Amarelo Vermelho Pode-se observar que 38,8% dos atendimentos e 66% dos internamentos foram de pacientes com os riscos classificados como Amarelo ou Vermelho, o que corrobora com o perfil de urgência e emergência do hospital. No entanto, chama atenção que 33,4% das internações foram pacientes Verdes, justificável devido ao perfil cirúrgico, onde pacientes com traumas ortopédicos, doenças do aparelho digestivo e calculose renal são freqüentes motivos de atendimento e internação. Na avaliação do perfil demográfico, dos pacientes cirúrgicos internados no Ano 7, conforme demonstrado nos gráficos 7 a 72, houve predomínio do sexo masculino, com pacientes (64,9%). Já quanto à idade, foram marcantes as faixas etárias entre 18 e 3 anos e entre 3 e 4 anos, com e 1.8 pacientes, respectivamente, o que representou 43,4% do total. Estes dados refletem a maior exposição ao trauma nos pacientes do sexo masculino e mais jovens. Gráfico 7: Internações cirúrgicas por sexo HS Ano 7 64,9% 35,1% N Masculino 8 Feminino Masculino Feminino Gráfico 71: Internações para especialidades cirúrgicas por faixa etária Gráfico 72: Internações cirúrgicas por grupo etário - HS Ano 7 - HS Ano 7 N N ,3 2,3 11, 43,4 N Até 18 >18 a 4 >4 a 6 >6 anos até 2 >2-12 >12-18 >18-3 >3-4 >4-5 >5-6 >6-7 >7-8> 8 anos 8

81 Dentre os principais motivos de admissão no hospital, destacaram-se as causas externas, com seus diversos tipos de trauma, os transtornos da vesícula, vias biliares e pâncreas, as doenças do apêndice, as doenças cerebrovasculares e a calculose renal, conforme previamente informado (tabela 2, Capítulo 4). A tabela 36 mostra os principais grupos de perfis nosológicos por faixa etária nas internações de pacientes cirúrgicos, ocorridas no sétimo ano do hospital. Pode-se observar que as causas externas predominaram como motivo do internamento em todas as faixas etárias. As doenças do aparelho digestivo e genitourinárias aumentaram sua freqüência com a idade até os 6 anos, com redução posterior. Já as doenças do aparelho circulatório apresentaram prevalência maior acima dos 6 anos, como seria esperado diante de uma maior prevalência das doenças cerebrovasculares e arteriais periféricas. Tabela 36: Perfis Nosológicos das internações de pacientes cirúrgicos por faixa etária HS Ano 7 Grupo Nosológico até 18 anos >18 a 4 anos >4 a 6 anos >6 anos Geral Causas Externas 78,6% 68,% 59,7% 62,8% 66,% Doenças do aparelho digestivo 5,1% 13,6% 16,5% 12,6% 13,2% Doenças do aparelho genitourinário 1,4% 4,4% 7,4% 3,6% 4,6% Doenças do aparelho circulatório,3%,4% 1,% 4,4% 1,5% Como parte integrante da Linha de Cuidado do paciente cirúrgico, diante do perfil nosológico predominante na instituição, seguindo a vocação assistencial e acadêmica do Hospital do Subúrbio, em um esforço conjunto e multidisciplinar dos seus diversos profissionais e com o apoio decisivo do seu corpo diretivo, desde 215, foi implantada a Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado. A sistematização do atendimento ao paciente, desde sua chegada até o momento da alta hospitalar, promoveu maior eficácia na comunicação e padronização de condutas, na busca do melhor resultado para o paciente. A linha ocorre sob espírito de equipe coordenado por um líder, o cirurgião geral, cuja função é garantir o atendimento ao paciente, de acordo com os protocolos previamente estabelecidos. No ítem 11.3 deste Capítulo, estão descritos os dados relativos a esta Linha de Cuidado do Ano 7. Considerando as unidades de internações cirúrgicas (UI Adulto I, II e Térreo II), conforme tabela 37, o valor da Média de Permanência geral foi de 5,1 dias, sendo bem inferior ao das unidades clínicas, com 13,7 dias. 81

82 Tabela 37: Indicadores das Unidades de Internações cirúrgicas HS Ano 7 Unidade Internações N Saídas N Média de Permanência dias UI Adulto I ,1 UI Adulto II ,2 UI Adulto Térreo II ,9 UI s Cirúrgicas , ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS Para uma melhor análise do desempenho das especialidades cirúrgicas no Ano 7, a seguir serão demonstrados os comportamentos das produções das diversas especialidades, por ordem de freqüência, considerando o quantitativo de atendimentos de urgência e emergência e no Ambulatório de Egressos, as respostas de interconsultas e os procedimentos cirúrgicos realizados Ortopedia e Traumatologia O Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HS tem como objetivo o atendimento integral do paciente portador de trauma ortopédico. Busca realizar o atendimento inicial fazendo o diagnóstico das afecções ortopédicas, aplicar o tratamento definitivo (cirúrgico ou conservador), acompanhar o paciente através do Ambulatório de Egressos até a consolidação das fraturas e reabilitação funcional e efetuar procedimentos secundários, se necessários, durante o seguimento do paciente. A equipe se divide entre plantões de emergência e atividades nas alas de internação e no Ambulatório de Egressos, além de realizar os procedimentos cirúrgicos. Vale salientar que a especialidade sofreu reestruturação, com a incorporação de uma médica clínica para o acompanhamento dos pacientes internados nas enfermarias, que aliado ao Serviço de Anestesiologia e a Agência Transfusional na busca de redução do tempo pré-operatório, promoveu melhoria nos indicadores quantitativos e qualitativos, a exemplo do aumento no número de atendimentos e de procedimentos cirúrgicos, redução da média de permanência e da mortalidade por grupo nosológico. No sétimo ano do hospital, foram atendimentos realizados pela especialidade na Emergência e Urgência Ortopédica e no Ambulatório de Egressos, conforme tabela 38, correspondendo a 19,7% e 61,7% do total de atendimentos nestes setores, respectivamente. A tabela também mostra o quantitativo de interconsultas para a especialidade, com solicitações, representando uma média de 9,3 por dia. O tempo médio de resposta foi de 5,8 horas. 82

83 Tabela 38: Quantitativo de atendimentos Serviço de Ortopedia e Traumatologia HS Ano 1 a 7 Urgência e Emergência ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 21,4 31,7 27,7 27,5 31,5 27,9 26,1 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 5,1 7,6 8,2 8,9 1,3 8, 9,3 Em relação aos procedimentos cirúrgicos, foram realizados no sétimo ano, representando 3,2% do total. Na tabela 39 pode ser observado que houve aumento progressivo do número de procedimentos, atingindo uma média de 9,2 por dia no último ano, sendo predominante em pacientes adultos, com 3.47 procedimentos (86,4%). Tabela 39: Procedimentos cirúrgicos Serviço de Ortopedia e Traumatologia HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Pacientes adultos Pacientes pediátricos Total Média diária 5,4 6,6 6,6 7, 9,3 9,4 9,2 A tabela 4 mostra os principais procedimentos cirúrgicos ortopédicos realizados no sétimo ano do hospital, onde as fraturas complexas prevaleceram. Tabela 4: Principais procedimentos da Ortopedia e Traumatologia HS - Ano 7 Descrição Quantidade Tratamento cirúrgico de fraturas maleolares do tornozelo 298 Tratamento cirúrgico de fraturas da diáfise da tíbia 285 Tratamento cirúrgico de fraturas da diáfise do fêmur 172 Tratamento cirúrgico de fraturas transtrocantérica 172 Retirada fixador externo 151 Tratamento cirúrgico de fratura metáfise distal de antebraço 143 Tratamento cirúrgico de fratura do planalto de tíbia 114 Retirada de placas e/ou parafusos 17 83

84 No ano de 214, o HS iniciou a residência médica própria em Ortopedia, disponibilizando duas vagas por ano, com duração de 3 anos. A pesquisa vem também sendo fomentada, com trabalhos publicados Cirurgia Geral O Serviço de Cirurgia Geral, ao longo do sétimo ano de funcionamento do hospital, mantém a qualidade no atendimento de urgência e emergência à população e segue na aptidão da educação de jovens estudantes e formação de novos cirurgiões, congregando-os em torno da observação e seguimento dos preceitos da Cirurgia Segura. Conta com a participação de médicos especialistas em Cirurgia Geral, atuando em regime de plantão na urgência e emergência, responsáveis pelo atendimento inicial do paciente, reavaliações e procedimentos cirúrgicos, conforme demanda. Além disto, em visitas às enfermarias e unidades intensivas, conta com médicos diaristas, que acompanham os pacientes, discutem com os médicos residentes e estudantes de graduação, e definem o Plano Terapêutico assistencial, num modelo assistencial estruturado como Linha de Cuidado. No sétimo ano do HS, conforme a tabela 41, foram pacientes atendidos de urgência e emergência pela Cirurgia Geral (18,8% do total de atendimentos no setor) e no Ambulatório de Egressos (12,4% do total), representando a segunda especialidade cirúrgica em número de atendimentos nos dois setores. A tabela 41 mostra também o número de Respostas de Interconsultas realizadas pela especialidade ao longo dos sete anos, com no último ano. Tabela 41: Quantitativo de atendimentos Serviço de Cirurgia Geral HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Emergência Total Média diária 14,5 19,7 21,4 2,7 24,5 24,2 24,8 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 5,8 8,4 8,5 8,2 9,1 7,9 7,5 84

85 Em relação aos procedimentos cirúrgicos, foram realizados 2.91 no Ano 7, representando 24,9% do total (tabela 42). Vale salientar que o aumento na quantidade de procedimentos realizados, atingindo uma média de 7,6 por dia, pode ser justificado pelas ações implementadas na Linha do Cuidado do paciente cirúrgico, aliada a uma melhor gestão dos processos relacionados. Tabela 42: Procedimentos cirúrgicos Serviço de Cirurgia Geral HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos Total Média diária ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO , , , , , , ,6 A tabela 43 demonstra os principais procedimentos cirúrgicos realizados pela Cirurgia Geral no sétimo ano do hospital. Prevaleceram as laparotomias exploradoras, com 527 procedimentos, indicadas para o tratamento de diversas condições nosológicas, seja por abdômen agudo inflamatório, obstrutivo ou hemorrágico, este último associado aos traumas abdominais, corroborando com o perfil institucional de urgência e emergência. Vale ressaltar o tratamento cirúrgico das patologias de vesícula, vias biliares e pâncreas e o tratamento das apendicites. Em ambos, à abordagem via laparoscópica foi a mais utilizada, favorecendo para um menor tempo de internação destes perfis nosológicos na instituição. Tabela 43: Principais procedimentos da Cirurgia Geral - HS - Ano 7 Descrição Quantidade Laparotomia exploradora 527 Colecistectomia videolaparoscópica 33 Apendicectomia videolaparoscópica 277 Toracostomia com drenagem fechada 169 Enterectomia 127 Apendicectomia 12 Hemicolectomia 12 Enteroanastomose 67 Colecistectomia 55 Paralelamente às atividades assistenciais, o Serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Subúrbio, mantendo seu compromisso com a educação continuada e pesquisa, vem desenvolvendo trabalhos científicos, com apresentação em Congressos, incluindo o Congresso do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e no XXIX Panamerican Congress of Trauma Critical Care and Emergency Surgery. Neste último, recebeu o prêmio do melhor trabalho na categoria geral: Factors related to mortality in subjects admitted to the Red Wave Protocol. 85

86 Urologia A Urologia do Hospital do Subúrbio tem como objetivo prestar assistência de urgência e emergência de forma plena, com responsabilidade e qualidade. Funciona em regime de plantão diurno por 12 horas e sobreaviso noturno. O plantonista faz o atendimento na Emergência e no Ambulatório de Egressos, acompanha os pacientes internados e realiza as cirurgias de urgência e emergência, além das cirurgias eletivas, conforme programado. A tabela 44 mostra o número de atendimentos realizados pela especialidade ao longo dos sete anos do hospital, onde foi evidente a redução no número de atendimentos de urgência e emergência, com 281 no último ano, mas mantendo o quantitativo alto de interconsultas. Tabela 44: Quantitativo de atendimentos pela Urologia HS Ano 1 a 7 Urgência Emergência ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 2,7 3,7 2,8 1,6 1,5,8,7 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 3,3 5,1 4,6 4,4 4,1 4,3 4,5 Em relação aos procedimentos cirúrgicos, conforme a tabela 45, pode-se observar um comportamento estável da especialidade nos últimos anos, atingindo procedimentos no Ano 7. Tabela 45: Procedimentos cirúrgicos da Urologia HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 2,2 2,7 3,2 3, 3,3 3,3 2,9 A tabela 46 mostra os principais procedimentos urológicos realizados, onde o tratamento de calculose renal ou de hidronefrose prevaleceram. Assim, realizada por via endoscópica, a instalação cateter duplo J, a cistolitotomia e/ou retirada de corpo estranho e a ureterolitotomia corresponderam a 893 procedimentos. 86

87 Tabela 46 : Principais procedimentos da Urologia HS - Ano 7 Descrição Quantidade Instalação endoscópica de cateter duplo J 327 Ureterolitotomia 33 Cistolitotomia e/ou retirada de corpo estranho na bexiga 217 Orquidopexia unilateral 47 Cistoscopia e/ou ureteroscopia e/ou uretroscopia 46 Exploração cirúrgica da bolsa escrotal 4 Orquiectomia unilateral 35 Vale ressaltar que para a retirada de cateter de duplo J nem sempre houve a necessidade de internação hospitalar, sendo possível este procedimento ser realizado a nível ambulatorial. Ao longo do tempo, o Serviço de Urologia do HS se tornou referência estadual em urgências e emergências urológicas, destacando-se pela presteza, agilidade na resolução das urgências, qualidade da assistência e resolutividade Cirurgia Plástica A Cirurgia Plástica é constituída por 3 cirurgiões plásticos que atuam diariamente na instituição. É dado apoio as demais especialidades (cirurgia geral, ortopedia, neurocirurgia, vascular, urologia, clinica médica, etc) na reparação de defeitos traumáticos, nas rotações de retalhos para fechamento de lesões e no cuidado de pacientes com lesões de pele por pressão, incluindo a realização de debridamentos. Os pacientes após a alta são acompanhados no Ambulatório de Egressos até a finalização do tratamento. Conforme evidenciado na tabela 47, foram 549 interconsultas solicitadas e 47 atendimentos no Ambulatório de Egressos, sendo este realizado em três turnos semanais. Tabela 47: Quantitativo de atendimentos da Cirurgia Plástica HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 1,1 1,9 1,8 1,6 1,8 1,5 1,4 87

88 Quanto aos procedimentos cirúrgicos, conforme demonstrado na tabela 48, pode-se observar expressivo aumento ao longo do tempo, atingindo uma marca de no sétimo ano, o que representa uma média diária de 3,1 procedimentos por dia. Em geral foram procedimentos de debridamento cirúrgico, enxertias de pele, rotação de retalhos, tratamento de queimados, reconstrução após trauma de pálpebras, orelha, lábio, etc. A tabela 49 mostra os principais procedimentos realizados pela especialidade no último ano. Tabela 48: Procedimentos cirúrgicos da Cirurgia Plástica HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 1,2 1,8 2, 2, 2,8 3,4 3,1 Tabela 49 : Principais procedimentos da Cirurgia Plástica HS - Ano 7 Descrição Quantidade Desbridamento de úlcera/tecido desvitalizado 1.86 Enxerto dermo-epidérmico 47 Excisão e sutura de lesões com plástica em Z/ rotação de retalho 24 Tratamento ou curativo de queimado 6 Enxerto composto 2 Exérese de cisto dérmico Neurocirurgia Para o atendimento de urgência e emergência, o Serviço de Neurocirurgia funciona com um médico plantonista de 12 horas durante o dia e sobreaviso noturno. Além disto, um médico diarista acompanha os pacientes internados, responde interconsultas e atende no Ambulatório de Egressos. A tabela 5 mostra a produção do serviço ao longo dos sete anos do hospital. Foram 142 atendimentos diretos da especialidade na Emergência no último ano, excluindo-se os atendimentos secundários, 1.57 no Ambulatório de Egressos e interconsultas. Vale ressaltar que ao final do terceiro ano estabeleceu-se uma nova sistemática de atendimento aos pacientes da Emergência, com o atendimento inicial passando a ser feito pela Cirurgia Geral e Clínica Médica, justificando a redução dos atendimentos primários da especialidade e o aumento das solicitações de interconsultas. 88

89 Tabela 5: Quantitativo de atendimentos Serviço de Neurocirurgia HS Ano 1 a 7 Urgência Emergência ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 1,7 2,5 3,1 1,5,8,4,4 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 4,5 7,3 9,3 1,3 12,9 9,7 8,7 Quanto aos procedimentos, destaca-se o aumento desde o primeiro ano, conforme demonstrado na tabela 51, atingindo 724 no último ano, com uma média de 1,9 procedimentos por dia. Tabela 51: Procedimentos cirúrgicos Serviço de Neurocirurgia HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 1, 1,1 1,5 1,6 1,9 2,2 1,9 A tabela 52 mostra os principais procedimentos realizados pela neurocirurgia no sétimo ano. Dentre eles, destacaram-se a derivação ventricular externa, craniotomia descompressiva e drenagem de hematomas, corroborando com o perfil institucional de urgência e emergência. Tabela 52 : Principais procedimentos da Neurocirurgia HS - Ano 7 Descrição Quantidade Implante de derivação ventricular externa (DVE) 95 Tratamento cirúrgico de fístula liquórica 77 Tratamento cirúrgico de hematoma subdural crônico 62 Angiografia cerebral de 4 vasos 59 Reconstrução craniana 53 Craniotomia descompressiva 42 Cranioplastia 41 Tratamento cirúrgico de hematoma extradural 39 Tratamento cirúrgico de hematoma subdural agudo 32 Microcirurgia vascular intracraniana 3 Tratamento cirúrgico de hematoma intracerebral 28 89

90 Cirurgia Vascular A Cirurgia Vascular desde a sua formação em 21 vem sendo modificado e ampliado. Além de plantão presencial de 12 horas na Emergência durante o dia, sobreaviso noturno e de diarista para avaliação dos pacientes internados e interconsultas, o serviço dispõe de método de imagem, com realização de duplex scan e atende no Ambulatório de Egressos, para o seguimento de pacientes operados na unidade. No sétimo ano do HS, conforme demonstrado na tabela 53, ocorreram 75 atendimentos na Urgência e Emergência e 243 atendimentos no Ambulatório de Egressos. O número de solicitações de interconsultas para a especialidade foi de no último ano, que representou uma média de 4,2 por dia. Tabela 53: Quantitativo de atendimentos da Cirurgia Vascular HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Urgência Emergência Total Média diária 1,1 1,5 1,2,8,7,3,2 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 2,1 3,7 3,9 4, 4,6 3,8 4,2 A tabela 54 mostra o número de procedimentos realizados pela Cirurgia Vascular ao longo dos sete anos do hospital, onde pode ser observada estabilização no quantitativo, com 37 procedimentos no último ano. Dentre eles, prevalesceu os debridamentos e amputações, assim como as revascularizações, seja cirúrgica ou por via percutânea (tabela 55), refletindo o perfil dos pacientes atendidos, onde portadores de doença vascular periférica crônica agudizada e pé diabético superaram, nesta especialidade, os atendimentos ao trauma. Tabela 54: Procedimentos cirúrgicos da Cirurgia Vascular HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária,9 1, 1, 1,1 1,1,9 1, 9

91 Tabela 55: Principais procedimentos da Cirurgia Vascular HS - Ano 7 Descrição Quantidade Implante para cateter duplo lúmen para Hemodiálise 143 Amputação / desarticulação de membros 65 Arteriografia de membros 41 Tratamento cirúrgico de lesões vasculares traumáticas 35 Embolectomia arterial 25 Revascularização cirúrgica de membros Cirurgia Torácica A Cirurgia Torácica encontra-se presente no Hospital do Subúrbio desde sua fundação. O modelo assistencial adotado consiste no acompanhamento dos pacientes com moléstias torácicas que possam demandar alguma necessidade de abordagem cirúrgica. Também atua como suporte para as demais especialidades, especialmente na terapia intensiva, onde é responsável pelas traqueostomias. Assim, conforme a tabela 56, foram 768 solicitações de interconsultas no último ano, com tempo médio de resposta de 34,3 horas, dentro do preconizado pela instituição. Tabela 56: Quantitativo de atendimentos da Cirurgia Torácica HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária,9 1,8 2,5 2,7 3,4 2,3 2, Na tabela 57 está demonstrado o número de procedimentos cirúrgicos realizados ao longo dos sete anos, onde pode ser observado aumento no último ano, com 364 procedimentos. Dentre eles, foram 271 traqueostomias (tabela 58), geralmente indicada em pacientes com quadros neurológicos, que não protegiam as vias aéreas, ou em pacientes que necessitavam de suporte ventilatório mecânico por tempo prolongado, conforme elegibilidade definida em protocolo institucional. Tabela 57: Procedimentos cirúrgicos da Cirurgia Torácica HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária,6,4,6,6,7 1, 1, 91

92 Tabela 58 : Principais procedimentos da Cirurgia Torácica HS Ano 7 Descrição Quantidade Traqueostomia 271 Toracostomia com drenagem pleural fechada 37 Decorticação pulmonar 36 Videotoracoscopia 2 Fonte: Sistema Informatizado - HS Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial O Hospital do Subúrbio destaca-se por ser referência em Salvador e região Metropolitana no atendimento dos indivíduos que são acometidos por politrauma e traumas de face, comumente secundários aos acidentes automobilísticos, as agressões físicas, aos traumas ocasionados por armas de fogo ou armas brancas, aos acidentes esportivos ou acidentes ocasionais, como acidentes de trabalho ou quedas. Assim, a Cirurgia Bucomaxilofacial atua em plantões presenciais e de sobreaviso na Emergência, atende pacientes no Ambulatório de Egressos, responde interconsultas e realiza os procedimentos cirúrgicos necessários. Na tabela 59 está demonstrado o quantitativo de atendimentos ao longo dos sete anos, onde pode ser observada redução dos atendimentos na Emergência em relação aos últimos anos, considerando o ajuste necessário ao perfil de procedimentos classificados como urgência e emergência. Tabela 59: Quantitativo de atendimentos da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial HS Ano 1 a 7 Urgência Emergência ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 3,4 4,8 2,9 2,1 1,5,7,2 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária 1,5 2, 2,2 2,4 3, 2,3 1,9 No atendimento da Emergência é feita a avaliação do tipo de lesão em face ou cavidade bucal e a indicação de tratamento conservador ou cirúrgico. Também são realizadas suturas e tratamento de traumas dento-alveolares. O atendimento no Ambulatório de Egressos ocorre em dois turnos semanais 92

93 e o acompanhamento de pacientes internados com traumas de face ou lesões em cavidade bucal ocorre diariamente. Na tabela 6 pode-se observar o número de procedimentos realizados ao longo dos sete anos, com 93 no último ano. Destes, 89 foram em pacientes adultos (95,7%) e 4 em pediátricos (4,3%). A tabela 61 mostra os procedimentos mais prevalentes. Tabela 6: Procedimentos cirúrgicos da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária,2,3,4,3,5,4,2 Tabela 61: Principais procedimentos da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial HS - Ano 7 Descrição Quantidade Osteossíntese de fratura de mandíbula 7 Redução cirúrgica de fratura dos ossos próprios do nariz 31 Osteossíntese de fratura orbito-zigomático-maxilar 26 Exodontia múltipla com alveoloplastia 13 Tratamento cirúrgico de fratura de osso zigomático 12 Exodontia de dente permanente 8 Osteossíntese de fratura complexa de maxila 6 Fonte: Sistema Informatizado - HS Cirurgia Pediátrica A Cirurgia Pediátrica do Hospital do Subúrbio atua em todos os setores de atendimento pediátrico, desde a entrada do paciente na Emergência até seu acompanhamento ambulatorial pósoperatório como egresso. É constituída por 4 especialistas que prestam assistência às patologias cirúrgicas incidentes nesta faixa etária, com seus variados níveis de complexidade, sejam nas urgências cirúrgicas torácicas, abdominais ou geniturinárias. Desde a inauguração do hospital, a especialidade vem se destacando por sua produção. No sétimo ano, a despeito do número de atendimentos primários na Emergência ter reduzido (tabela 62), foi mantido o expressivo número de procedimentos cirúrgicos, com 1.318, conforme mostrado nas tabelas 63, representando uma média de 3,5 procedimentos por dia. 93

94 Dentre os principais procedimentos, conforme demonstrado na tabela 64, laparotomia exploradora, apendicectomia, liberação de aderências intestinais, além de drenagem torácica e instalação de cateteres, prevaleceram. Tabela 62: Quantitativo de atendimentos da Cirurgia Pediátrica HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Urgência Emergência Total Média diária 2,8 3,4 3,1 2,9 1,,4,1 Ambulatório de Egressos Total Interconsultas Total Média diária,8 1,9 1,7 1,8 1,6,4 1,5 Fonte: Sistema Infomatizado HS Tabela 63: Procedimentos cirúrgicos da Cirurgia Pediátrica HS Ano 1 a 7 Procedimentos Cirúrgicos ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Total Média diária 1,2 1,9 2,5 2,8 3,8 3,7 3,5 Tabela 64: Principais procedimentos da Cirurgia Pediátrica HS - Ano 7 Descrição Quantidade Laparotomia exploradora 196 Apendicectomia 165 Instalação de cateter duplo lumen 131 Liberação de aderências intestinais 116 Toracostomia com drenagem pleural fechada 114 Colorrafia por via abdominal 49 Drenagem de abscesso pélvico 35 Dissecção de veia/arteria 34 Orquidopexia unilateral 32 Ressecção de eplipon 31 Decorticação pulmonar 19 Fonte: Sistema Informatizado - HS 94

95 11.3 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO A publicação oficial do Plano Municipal de Saúde ( ) evidencia o trauma ocupando a segunda posição entre as causas de óbito proporcional em Salvador, atrás apenas das doenças do aparelho circulatório. Mostra ainda o Subúrbio Ferroviário como um dos distritos de maior incidência, o que corrobora com os dados apresentados neste boletim, que demonstra as causas externas como principal motivo de atendimento e internação no HS (Capítulos 2 e 3). A explosão demográfica e o alto índice de violência que acomete a sociedade atual são fatores implicados, que reflete principalmente na população economicamente ativa e acarreta consequências de elevado custo social e financeiro. O gráfico 73 mostra o comportamento do número de atendimentos de urgência e emergência decorrentes de causas externas e das internações geradas a partir destes, ao longo dos sete anos do hospital. Nota-se que a despeito da redução do número de atendimentos, houve maior quantidade de internações, com Taxa de Conversão de 19,7% no último ano. Ressalta-se que não foram incluídos nesta análise os atendimentos do Ambulatório de Egressos, nem suas internações geradas, habitualmente eletivas, diante da necessidade de novo tempo cirúrgico. Gráfico 73: Atendimentos de urgência e emergência e Internações geradas - Causas Externas HS Ano 1 a N ,2 12,3 15,6 17,8 18,7 19,7 12, % Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Atendimentos Internações Taxa de Conversão Fonte: Sistema Informatizado - HS Dentre as causas externas, o Trauma constitui uma condição clínica grave, onde funções vitais podem estar severamente comprometidas, com rápida evolução para desfechos desfavoráveis, inclusive o óbito. Sabe-se que a abordagem da equipe multiprofissional de forma integrada e ágil, no reconhecimento e tratamento das lesões, é essencial para a eficácia no atendimento inicial e impacta no resultado assistencial. Neste contexto, em julho de 215 a Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado foi implantada no Hospital do Subúrbio. Idealizada para proporcionar uma resposta rápida e eficaz para os pacientes traumatizados graves, a linha promoveu melhor comunicação entre as diversas categorias 95

96 profissionais e entre os processos estratégicos e de apoio, alinhando as ações conforme protocolos pactuados, buscando o melhor resultado possível para estes pacientes. Desde então, num processo contínuo de gestão, a atuação da Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado foi ampliada. Assim, inicialmente, em julho de 215, foi estruturado o Sistema Informatizado para o registro do Trauma no HS e implantado o Protocolo da Onda Vermelha para pacientes atendidos em choque circulatório. Em agosto de 216, houve a ampliação do protocolo para os pacientes pediátricos e foram definidos os critérios de elegibilidade e as condutas para os pacientes não considerados como Onda Vermelha, distinguindo-se duas Rotas (Rota 1 e 2) ver página 1. Em outubro do mesmo ano, foi implantado o escore de gravidade (ISS) e a identificação das lesões traumáticas. No sétimo ano, conforme os gráficos 74 e 75, foram inseridos nesta Linha de Cuidado pacientes, sendo 2.84 adultos e 283 pacientes pediátricos. Os gráficos também mostram as médias do Revised Trauma Score (RTS) e Pediatric Trauma Score (PTS) de 7,54 a 7,58 e de 9,81 a 1,36, respectivamente. Gráfico 74: Pacientes inseridos na Linha de Cuidado do politraumatizado Adulto e RTS HS Ano 7 Número pacientes ,58 7,58 7,54 7, RTS N 2.84 Número pacientes 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim RTS Gráfico 75: Pacientes inseridos na Linha de Cuidado do politraumatizado Pediátrico e PTS HS Ano N 283 Número pacientes ,29 9,81 1,52 1, º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim 1 5 PTS Número pacientes PTS 96

97 O RTS é um sistema de escore fisiológico que demonstra acurácia em predizer o risco de óbito, considerando alguns parâmetros iniciais obtidos do paciente: Escala de Coma de Glasgow (GCS), Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Freqüência Respiratória (FR). Na tabela 65 está descrito este escore, sendo evidente que quanto menor o valor, mais grave e maior o risco do paciente. Valores de RTS menores que 4, tem sobrevida inferior a 6% e vem sendo proposto para a identificação de pacientes a serem atendidos em centros especializados em trauma. Tabela 65: Revised Trauma Score (RTS) Escala de Coma de Glasgow Pressão Arterial Sistólica Frequência Respiratória Pontos 13 a 15 >89 1 a a a 89 > a 8 5 a 75 6 a a 5 1 a 49 1 a RTS =,9368 GCS +,7326 PAS +,298 FR Fonte: Champion HR et al, Trauma Score, Crit Care Med 9: , 1981 No HS, o RTS é utilizado como a ferramenta de identificação precoce do paciente adulto politraumatizado grave, direcionando condutas imediatas junto à equipe cirúrgica, laboratório e agência transfusional. Nos pacientes pediátricos, o escore utilizado é o PTS, que tem a mesma finalidade, mas com parâmetros diferenciados. Assim, o PTS considera o peso, via aérea, pressão arterial sistólica, nível de consciência, presença de fraturas e de ferimentos. Cada parâmetro pontua de a 2, sendo mais grave quanto menor o valor. Na análise dos aspectos demográficos, dos pacientes inseridos na linha, 1.83 foram do sexo masculino (76,2%) e tinham faixa etária de 2 a 4 anos (49,4%), o que demonstra a maior exposição ao trauma neste perfil populacional (gráfico 76 e 77). Gráfico 76: Distribuição dos pacientes politraumatizados por sexo HS Ano ,2 23,8 N Masculino 1.83 Feminino Masculino Feminino 97

98 Gráfico 77: Distribuição dos pacientes politraumatizados por faixa etária HS Ano 7 N até 1 >1 a 2 >2 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 >8 anos No sétimo ano, o principal mecanismo de lesão observado foi o contuso, com casos, perfazendo 78,2% dos pacientes. O trauma penetrante atingiu 453 pacientes, correspondendo a 19% (gráfico 78). Na tabela 66 estão demonstradas as frequências dos diversos motivos de traumas no ano, sendo prevalentes os relacionados aos meios de transporte, com 1.15 casos (46,7%), seguido das agressões, com 625 casos (26,4%), e das quedas, com 6 casos (25,3%). Na análise por causas específicas dos traumas, vítimas de queda e acidentes de motocicleta foram marcantes, com 25,3% e 25% dos casos, respectivamente. Ressalta-se ainda os traumas por arma de fogo, com 348 casos (14,7%), os acidente automobilístico, com 255 casos (1,8%), e os atropelos, com 225 casos (9,5%). O gráfico 79 revela que 34,2% dos pacientes incluídos na Linha de Cuidado do Politraumatizado foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, dentre estes se destacaram as laparotomias exploradoras, toracostomias, cirurgias ortopédicas e neurocirurgias. Gráfico 78: Distribuição dos pacientes por mecanismo Gráfico 79: Distribuição dos pacientes por necessidade do trauma - HS - Ano 7 cirúrgica - HS - Ano 7 % % 19, 2,8 Contuso 34,2 Penetrante Não Cirúrgico 78,2 Outro 65,8 Cirúrgico 98

99 Tabela 66: Causas do trauma - Linha de Cuidado do Politraumatizado HS Ano 7 MOTIVOS N % RELACIONADO COM TRANSPORTE Automobilístico Motociclístico Atropelo Bicicleta AGRESSÃO Arma de fogo Arma branca Espancamento ,7 1,8 25, 9,5 1,4 26,4 14,7 4,4 7,3 QUEDA 6 25,3 AFOGAMENTO, QUEIMADURA Térmica Elétrica ,5,1,4 MORDEDURA CANINA 2,1 NÃO CLASSIFICADOS 23 1, TOTAL , Vários fatores influenciaram no tempo de permanência do paciente politraumatizado na instituição, incluindo o grau de comprometimento sistêmico e neurológico e a necessidade de intervenção cirúrgica. O gráfico 8 mostra o comportamento da Média de Permanência dos pacientes inseridos na linha por trimestre, sendo observada variação de 3,9 a 5,5 dias, justificável diante da maior ou menor gravidade clínica. Gráfico 8: Média de Permanência por trimestre Linha de Cuidado do Politraumatizado - HS Ano 7 Número pacientes ,4 5,5 5,2 3,9 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim dias N Número pacientes Média de Permanência A Taxa de Mortalidade dos pacientes inseridos na linha foi de 5,5%, sendo de 6,1% no adulto e 1,4% no paciente pediátrico. No entanto, na avaliação da mortalidade hospitalar nos pacientes adultos e pediátricos em relação ao RTS e PTS, conforme demonstrado nos gráficos 81 e 82, a mortalidade foi menor quanto maior o valor do escore, compatível com os dados de literatura. Vale ressaltar que o número reduzido de pacientes com RTS e PTS em faixas menores impactou na 99

100 significância da amostra. Além disso, alguns pacientes incluídos na linha chegaram à instituição em Dead on Arrival (óbito na chegada). Gráfico 81: Mortalidade por RTS Linha de Cuidado do politraumatizado Paciente Adulto - HS - Ano 7 N 2.84 TxMort 6,1% N pacientes RTS a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 4 4 a 5 5 a 6 6 a 7 > 7 Número pacientes Taxa de Mortalidade 83,3 66,7 66,7 72,7 58,5 41,4 12,9 2, Taxa de Mortalidade % Gráfico 82: Mortalidade por PTS Linha de Cuidado do politraumatizado Paciente Pediátrico - HS - Ano 7 N 283 TxMort 1,4% N pacientes PTS a 1 2 a 3 4 a 5 6 a 7 8 a 9 1 a Número pacientes Taxa de Mortalidade 1 1, 28,6, 2,7,, Taxa de Mortalidade % Na análise da Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado considerando o direcionamento do paciente na entrada no hospital, conforme os protocolos da Onda Vermelha, Rota 1 e Rota 2, podese observar que a maioria dos pacientes foram Rota 2, com 1.72 casos (72%). Nos gráficos 83 e 84 estão demonstradas a distribuição destes pacientes. Na Rota 1 foram 576 pacientes inseridos (24,3%) e na Onda Vermelha foram 87 pacientes (3,7%). Gráfico 83: Número de pacientes politraumatizados Gráfico 84: Percentual de pacientes politraumatizados conforme os protocolos de direcionamento - HS - Ano 7 conforme os protocolos de direcionamento - HS - Ano 7 N % 3,7 N , Onda Vermelha Rota 1 Rota 2 72, Onda Vermelha Rota 1 Rota 2 1

101 A identificação precoce e tratamento eficaz dos pacientes com choque hemorrágico foi o foco inicial da Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado, por ser a principal causa de óbito intrahospitalar no trauma. Assim surgiu a Onda Vermelha, que foi desenvolvida para aprimorar a comunicação do serviço de emergência com outros processos, estratégicos e de apoio, e reduzir o tempo entre a chegada do paciente com hemorragia traumática grave e seu tratamento definitivo. O acionamento da Onda Vermelha é feito através de uma campanhia localizada na Sala Vermelha, produzindo alarme sonoro e visual no Centro Cirúrgico, Agência Transfusional e Laboratório, que devem cumprir os acordos pré-estabelecidos: preparo da sala operatória para chegada do paciente em até 15 minutos, incluindo materiais e medicamentos; coleta de amostra de sangue para exames laboratoriais em até 2 minutos e entrega de hemocomponentes para transfusão em até 2 minutos, conforme indicado. Mais recentemente, foram definidas as Rotas 1 e 2 para o direcionamento da equipe no tratamento dos pacientes não considerados como Onda Vermelha, com metas de tempo para realização dos exames complementares, laboratoriais e de imagem, como também para a decisão médica. Os critérios definidos para inserção dos pacientes na Rota 1 são: mecanismo de trauma grave; trauma penetrante em tórax, abdômen ou trajeto vascular; suspeita de lesão vascular; trauma craniano moderado e grave; trauma raquimedular com choque neurogênico; fratura de bacia ou fêmur. Para a Rota 2, os pacientes devem ter sofrido mecanismo de trauma leve, estarem conscientes e com estabilidade clínica. Cada Rota segue um fluxo de ações estratégicas que diferem pelo tempo-resposta. A Rota 1 deve ter o tempo de laudo de exames de Bioimagem e de Laboratório em até 45 minutos, com a Decisão Médica em até 1 hora. Para a Rota 2, os tempos de laudo de exames devem ocorrer em até 12 minutos e a Decisão Médica em até 6 horas. Nos gráficos 85 e 86 estão demonstradas as distribuições dos pacientes politraumatizados de acordo com o sexo e o mecanismo de trauma, respectivamente, nas diferentes rotas de direcionamento inicial. Houve predomínio do sexo masculino em todas, no entanto, em menor proporção na Rota 2. Quanto ao mecanismo de trauma, foram marcantes as diferenças, especialmente considerando a Onda Vermelha e a Rota 2. No protocolo da Onda Vermelha foram inseridos 87 pacientes (3,7%). A Idade Média foi de 29,9 anos, com predomínio do sexo masculino, com 78 casos (89,7%). O principal mecanismo de trauma foi o penetrante, com 73 pacientes (83,9%), especialmente decorrente de ferimento por arma de fogo, visto em 57 deles (65,5%). 11

102 Gráfico 85: Distribuição dos pacientes politraumatizados Gráfico 86: Distribuição dos pacientes politraumatizados por sexo nas diferentes rotas HS- Ano7 por mecanismo de trauma nas diferentes rotas - HS - Ano 7 % ,7 84,7 1,3 15,3 72,7 27,3 Onda Vermelha Rota 1 Rota 2 Masculino Feminino % ,9 16,1 4,1 59,4 8,5 88, Onda Vermelha Rota 1 Rota 2 Penetrante Contuso A tabela 67 demonstra os principais indicadores relacionados à Linha de Cuidado do paciente politraumatizado por Rota de direcionamento definida no atendimento inicial. Ressalta-se que na Onda Vermelha, os pacientes chegaram em estado grave e foram rapidamente encaminhados para o centro cirúrgico, conforme definido no protocolo. A Média de Permanência deste grupo foi de 1,5 dias e a Taxa de Mortalidade de 4,2% (35 óbitos). Na Rota 1, foram incluídos 576 pacientes (24,3%), a maioria do sexo masculino (84,7%) e vítimas de trauma contuso (59,4%). Foram pacientes com quadros graves, muitos com traumas de crânio. A Média de Permanência foi de 9,9 dias e Taxa de Mortalidade de 13,7% (79 óbitos). No mesmo período, 1.72 pacientes foram incluídos na Rota 2 (71,9%), também com maioria masculina (72,7%), embora em menor proporção. Diferente dos outros grupos, na Rota 2, o trauma contuso predominou, sendo visto em 88% dos casos. A Média de Permanência deste grupo foi de 2,6 dias e a Taxa de Mortalidade de 1% (17 óbitos). Tabela 67: Indicadores por Rotas de direcionamento da Linha de Cuidado do paciente politraumatizado HS Ano 7 Rotas N pacientes N Óbitos Taxa de Mortalidade Média de Permanência Onda Vermelha ,2% 1,5 dias Rota ,7% 9,9 dias Rota ,% 2,6 dias Fonte: Sistema Informatizado / HS O Injury Severity Score (ISS) é um índice de gravidade de trauma baseado nas lesões diagnosticadas (anatômico), que é complementar ao RTS ou PTS (fisiológicos). Em outubro de 216, todo o paciente da Linha de Cuidado do paciente politraumatizado que necessitou internação passou a ter seu ISS registrado. Assim, tornou-se possível saber a área do corpo que foi lesionado, o órgão lesionado e a gravidade da lesão. 12

103 A tabela 68 demonstra a distribuição dos pacientes com ISS registrado por faixas, com sua respectiva Taxa de Sobrevida. No sétimo ano, 93 pacientes tiveram o ISS registrado. A variação encontrada foi de 4 a 75. No ISS, quanto maior a pontuação, maior a gravidade e menor a sobrevida. O índice 75 reflete lesões incompatíveis com a vida. O valor de ISS mais alto, exceto o 75, foi de 43. Tabela 68: Injury Severity Score (ISS) dos pacientes da Linha de Cuidado do paciente politraumatizado HS Ano 7 Faixa de ISS Número de pacientes Número de Óbitos Taxa de Sobrevida 4 a (79,3%) 29 95,9% 16 a (2,4%) 45 75,5% 75 3 (,3%) 3,% Fonte: Sistema Informatizado / HS Os pacientes da Linha de Cuidado do Paciente Politraumatizado tem frequentemente lesões múltiplas, de maior ou menor gravidade. A tabela 69 demonstra o percentual de acometimento das diversas áreas do corpo, com suas respectivas Taxas de Sobrevida. Mostra também os órgãos mais lesionados de cada área. No último ano, a área mais lesionado foi a Extremidade, vista em 461 casos (51,9%), porém o acometimento cerebral foi marcante, visto em 55,4% das lesões de cabeça e pescoço, o que corresponde a 13,4% do total de lesões observadas. Tabela 69: Principais lesões traumáticas por Setores e Órgãos e Taxa de Sobrevida HS Ano 7 Área do corpo Pacientes N % Óbitos N Taxa de Sobrevida % Órgãos mais lesionados da área Extremidade ,9% 15 96,7% Fêmur 23,% Cabeça e Pescoço ,2% 45 79,1% Cérebro 55,4% Abdomen 19 21,4% 31 83,7% Fígado 24,7% Tórax ,5% 19 87,1% Pulmão 36,7% Face 93 1,5% 7 92,5% Mandíbula 26,9% Externo 27 3,% 2 92,6% Pele 1% Fonte: Sistema Informatizado / HS Na análise das lesões considerando os fluxos de direcionamento inicial dos pacientes da linha, Onda Vermelha, Rota 1 e Rota 2, conforme demonstrado na tabela 7, pode-se observar que o fígado, o cérebro e a tíbia foram, respectivamente, os órgãos mais frequentemente lesionados. Outro fato importante foi o acometimento cerebral, visto inclusive em 9,4% dos casos dos pacientes inseridos na Rota 2. A tabela também mostra a Taxa de Sobrevida dos pacientes nas diferentes rotas, sendo as diferenças justificáveis pela gravidade clínica e grau de comprometimento dos diversos órgãos acometidos. 13

104 Tabela 7: Principais lesões traumáticas por área do corpo e órgãos acometidos nas diferentes rotas HS Ano 7 Rotas de direcionamento Número de pacientes Áreas mais lesionada Órgãos mais lesionados Número de Óbitos Taxa de Sobrevida Onda Vermelha 76 Abdomen 83,9% Fígado 32,2% 35 59,8% Tórax 37,1% Pulmão 17,7% Extremidade 25,8% Estômago 16,1% Cabeça e Pescoço 12,9% Rim 11,3% Face 6,5% Intestino grosso 11,3% Externa 1,6% Rota Extremidade 35,% Cérebro 2,9% 79 86,3% Cabeça e Pescoço 35,% Pulmão 9,7% Abdomen 28,1% Fêmur 8,9% Tórax 25,2% Intestino delgado 7,2% Face 12,6% Intestino grosso 6,9% Externa 1,7% Rota Extremidade 67,6% Cabeça e Pescoço 17,8% Face 9,4% Abdomen 8,6% Tórax 7,5% Externa 4,2% Tíbia 18,% Fêmur 14,9% Cérebro 9,4% Braço 5,2% Rádio 5,% 17 99,% Fonte: Sistema Informatizado / HS Diante do grau de comprometimento sistêmico ou mesmo de órgãos específicos, os pacientes politraumatizados também estão expostos ao risco de eventos adversos. São pacientes que podem apresentar déficits neurológicos agudos, instabilidade hemodinâmica e respiratória, necessidade de procedimentos cirúrgicos de urgência e emergência, uso de dispositivos invasivos e internação em terapia intensiva por tempo prolongado. No gráfico 87 estão demonstradas as Taxas de Efetividade dos principais protocolos de segurança relacionados com a prevenção de eventos adversos, considerando o risco, sendo evidente a qualidade e segurança no processo assistencial dos pacientes vítimas de trauma. Gráfico 87: Taxas de Efetividade na prevenção de eventos Pacientes Politraumatizados HS Ano 7 % N ,2 99,9 98,9 99,9 99, Infecção Broncoaspiração Lesões de Pele TEV Queda A experiência da instituição na condução dos pacientes politraumatizados no Protocolo da Onda Vermelha foi apresentada no XXIX Panamerican Congress of Trauma Critical Care and Emergency Surgery, sendo reconhecido pelos participantes e premiado como o melhor trabalho na categoria geral: Factors related to mortality in subjects admitted to the Red Wave Protocol. 14

105 12 LINHA DE CUIDADO DO PACIENTE PEDIÁTRICO 12.1 ASPECTOS GERAIS A pediatria do Hospital do Subúrbio tem os atendimentos distribuídos em três unidades distintas - Emergência, Terapia Intensiva e Internação. Em outubro de 215, com a visão de propiciar uma maior integração e alinhamento entre estas unidades, num processo de cuidado contínuo, houve modificação do modelo assistencial, que passou a ser conduzido por uma única equipe, sob a liderança de um gestor médico e de enfermagem. Assim, foi iniciada a Linha de Cuidado do Paciente Pediátrico, que logo demonstrou efetividade nos resultados dos processos assistenciais e desfecho clínico. No sétimo ano do hospital, conforme demonstrado nos gráficos 88 e 89, ocorreram atendimentos na Emergência Pediátrica e 2.18 internamentos pediátricos, representando, respectivamente, 28,1% e 17,3% do total de atendimentos e internamentos realizados no período. Ressalta-se que 94,6% destas internações foram procedentes da Emergência Pediátrica. Gráfico 88: Atendimentos de Urgência e Emergência - Gráfico 89: Internamentos Pediátricos HS Ano 7 Emergência Pediátrica - HS - Ano 7 Atendimentos - Urgência e Emergência ,1% Internamentos ,3% Emergência Pediátrica Outras Internamentos Pediátricos Outros Nos gráficos 9 e 91 estão demonstradas as distribuições percentuais dos atendimentos na Emergência Pediátrica e dos internamentos, conforme a classificação de risco do paciente do último ano. Gráfico 9: Atendimentos na Emergência Pediátrica por Gráfico 91: Internamentos Pediátricos por Classificação de Classificação de Risco HS Ano 7 de Risco HS Ano ,3 34,7 53,4 N , ,2 9,2 7,4 N ,1 Azul Verde Amarelo Vermelho Azul Verde Amarelo Vermelho 15

106 Pode-se observar que 59,7% dos atendimentos e 9,5% dos internamentos foram de pacientes classificados como Amarelo ou Vermelho, o que corrobora com o perfil de urgência e emergência do hospital. As internações de pacientes com classificação de risco Verde, embora mínima, é justificável devido ao perfil cirúrgico, especialmente relacionado aos traumas de extremidades. Na avaliação dos atendimentos da Emergência Pediátrica ao longo dos sete anos, conforme demonstrado no gráfico 92, pode-se observar um marcante aumento na proporção de pacientes com classificação de risco Amarelo e Vermelho nos dois últimos anos, justificável por ações definidas a partir da mudança do modelo assistencial. Ressalta-se desta forma, a revisão do Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco, que passou a se basear nas queixas do paciente e seus qualificadores, não mais no diagnóstico suspeito. Gráfico 92: Atendimentos com o risco Amarelo e Vermelho- Emergência Pediátrica - HS - Ano 7 % ,3 27,9 3,2 24,7 25,4 54,3 59,7 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Os motivos mais freqüentes de atendimento, conforme anteriormente demonstrado na tabela 1 (Capítulo 2), foram relacionados às causas externas (4,4%), sinais e sintomas inespecíficos (17,4%), as doenças aparelho respiratório (13,4%), doenças infecciosas e parasitárias (7%), doenças de pele e tecido subcutâneo (4,6%) e as doenças do aparelho digestivo (4,2%). Resolutiva e atenta às necessidades dos pacientes, a Emergência Pediátrica manteve-se eficiente no seu processo. Assim, no sétimo ano do hospital, além do baixo tempo para o atendimento médico dos pacientes classificados com o risco Amarelo, com 16,1 minutos, houve marcante redução do tempo para a primeira tomada de decisão, onde 47,2% dos pacientes ocorreu em até 2 horas, 75,3% em até 4 horas e 92,8% em até 6 horas, contrastando com o ano anterior, conforme demonstrado nos gráficos 93 e 94. O tempo para a tomada de decisão foi medido considerando o momento do cadastro na emergência e a alta do setor, seja com a indicação de internamento ou de liberação hospitalar. 16

107 Gráfico 93: Tempo do cadastro a tomada de decisão Gráfico 94: Tempo do cadastro a tomada de decisão Emergência Pediátrica HS - Ano 6 Emergência Pediátrica HS - Ano 7 % % 11,6 17,8 33,6 12,4 7,8 47,2 36,9 32,6 a 2 h 2 a 4 h 4 a 6 h > 6 h a 2 h 2 a 4 h 4 a 6 h > 6 h Fonte: Sistema Informatizado - HS Na avaliação do perfil demográfico, dos 2.18 pacientes pediátricos internados no Ano 7, conforme demonstrado nos gráficos 95 a 97, houve predomínio do sexo masculino, com pacientes (63,4%). Já quanto à idade, foram marcantes as faixas etárias até 2 anos e entre 5 a 12 anos, com 666 (3,6%) e 679 pacientes (31,2%), respectivamente. Gráfico 95: Internações pediátricas por sexo - HS Ano ,4% 36,6% 1382 Masculino 774 Feminino N 2.18 Masculino Feminino Gráfico 96: Internações pediátricas por faixa etária Gráfico 97: Internações pediátricas por faixa etária - HS - Ano 7 - HS - Ano 7 N N 2.18 N ,9 3,6 Até 2 >2 a 5 >5 a 12 até 2 >2 a 5 >5 a 12 >12 anos 31,2 15,4 >12 anos Dentre os principais motivos de internação no hospital, destacaram-se as causas externas, com seus diversos tipos de traumas, as doenças do aparelho respiratório, doenças de pele e tecido celular subcutâneo, doenças do aparelho digestivo e as doenças infecciosas e parasitárias, conforme previamente informado na tabela 16 (Capítulo 3). 17

108 Na tabela 71, estão demonstrados os principais perfis nosológicos das internações de pacientes pediátricos por faixa etária. Pode-se evidenciar diferenças marcantes, porém justificáveis diante da maior ou menor predisposição aos diferentes perfis apresentados. Assim, ressalta-se as causas externas e as doenças do aparelho digestivo, que aumentou com a idade, e as doenças respiratórias e infecciosas, que reduziu. Tabela 71: Perfis Nosológicos das internaçõesde pacientes pediátricos por faixa etária HS Ano 7 Grupo Nosológico até 2 anos >2 a 5 anos >5 a 12 anos >12 anos Geral Doenças do aparelho respiratório 43,1% 23,3% 16,2% 3,5% 22,9% Causas Externas 6,6% 21,1% 27,1% 35,7% 21,3% Doenças de pele e tecido subcutâneo 13,4% 15,2% 1,3% 8,3% 11,5% Doenças do aparelho digestivo 4,4% 6,2% 15,4% 15,3% 1,3% Doenças infecciosas e parasitárias 1,3% 6,5% 4,8% 2,6% 6,3% Na UTI Pediátrica atuam médicos especializados em Medicina Intensiva Pediátrica, entre plantonistas e diaristas, que juntamente com a equipe de enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, farmacêuticos e psicólogos, oferecem um cuidado integral aos pequenos pacientes. Conforme previamente demonstrado na tabela 23 (Capítulo 5), a unidade admitiu 593 pacientes no sétimo ano de operação do hospital. Destas internações, predominaram as doenças do aparelho respiratório, com 39,8%, seguidas das causas externas, com 15,3%, conforme previamente demonstrado no gráfico 38 (Capítulo5). A unidade apresentou Média de Permanência de 5,2 dias no último ano (tabela 72), bem abaixo da meta institucional de 8 dias, que é justificável diante próprio perfil dos pacientes internados. No entanto, na análise deste indicador ao longo dos sete anos, pode-se observar redução do tempo. Este fato ocorreu pela possibilidade de antecipação da alta da unidade, uma vez que os pacientes seriam acompanhados pela mesma equipe médica, já conhecedora de suas necessidades, favorecendo a continuidade da assistência. Tabela 72: Médias de Permanência e Taxas de Mortalidade na UTI Pediátrica HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Média de Permanência (dias) 5,2 7,6 7,2 6,2 5,9 4,7 5,2 Taxa de Mortalidade (%) 8,2 7,7 9, 9,6 6,3 5,2 5,2 18

109 Na tabela 72 também está demonstrado o comportamento da Taxa de Mortalidade Institucional da UTI Pediátrica, com valor de 5,2% no último ano, também com redução significativa em relação aos anos iniciais. A Unidade de Internação Pediátrica é a principal retaguarda da Emergência. No último ano, foram internações no setor, conforme demonstrado na tabela 19 (Capítulo 4). Dentre os grupos de patologias mais prevalentes internados, destacaram-se as doenças do aparelho respiratório, as doenças de pele e tecido celular subcutâneo e os diversos traumas. Na tabela 73 está demonstrado o comportamento da Média de Permanência e de Mortalidade nas unidades de internação pediátrica ao longo dos sete anos de operação do hospital. Pode-se observar queda progressiva do tempo médio de permanência a partir do Ano 3, atingindo 4,3 no último ano. A Taxa de Mortalidade Institucional se manteve baixa, sem ocorrência de óbito no último ano. Tabela 73: Médias de Permanência e Taxas de Mortalidade na UI Pediátrica HS Ano 1 a 7 ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 Média de Permanência (dias) 5,2 5,3 6,6 6, 5,1 4,1 4,3 Taxa de Mortalidade (%),8,,8,11,,9, O resultado alcançado com a Linha de Cuidado do Paciente Pediátrico, refletido na melhoria assistencial, a exemplo do tempo de permanência, mortalidade e custo, inspirou a instituição à revisão do modelo assistencial junto às demais especialidades. Assim, foram estruturadas e implantadas as Linhas de Cuidado do paciente Clínico e Cirúrgico no decorrer do sétimo ano, conforme descritas nos Capítulos 1 e 11, num olhar sistêmico e integrado, favorecendo a comunicação e continuidade do cuidado. 19

110 13 MORTALIDADE A análise de mortalidade no ambiente hospitalar é uma importante ferramenta de avaliação do processo assistencial, pois possibilita a identificação de fragilidades no planejamento e execução do cuidado prestado aos pacientes, indicando estratégias para a melhoria da assistência. No HS, vítimas de traumas e pacientes com doenças já avançadas, com disfunções orgânicas múltiplas, foram frequentes motivos de internação, com consequente correlação com o óbito. O gráfico 98 mostra a Taxa de Mortalidade Institucional ao longo dos sete anos de funcionamento do HS, não sendo observada diferença significativa neste indicador. Gráfico 98: Taxa de Mortalidade Institucional HS Ano 1 a 7 % ,5 8,5 9,4 8,9 8,9 8,5 8,9 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano MORTALIDADE E TEMPO DE INTERNAÇÃO Foram pacientes que evoluíram com óbito no sétimo ano. O gráfico 99 mostra a distribuição dos óbitos hospitalares pelo tempo de permanência hospitalar, sendo observado alto percentual de óbito precoce, onde 176 (9% do total) ocorreram nas primeiras 24 horas (considerados não institucionais) e 264 (2,8% do total) em até 48 horas, refletindo a gravidade dos pacientes internados. Também chama atenção que a Taxa de Mortalidade guarda relação com o tempo de internamento, sendo maior nas primeiras 24 horas e quanto mais tardia é a saída hospitalar. A maior permanência hospitalar está relacionada, habitualmente, aos pacientes de maior dependência funcional e risco, muitos admitidos com quadros clínicos bastantes comprometidos e com a presença de disfunções orgânicas, demandando inclusive internação inicial em leito de terapia intensiva. 11

111 Gráfico 99: Distribuição das Saídas, dos Óbitos e Taxa de Mortalidade pelo Tempo de internação HS Ano 7 N 4.8 Saídas Óbitos Até 1 > 1 a 2 > 2 a 7 >7 a 15 > 15 a 3 >3 a 9 > 9 dias Nº Saídas Nº Óbitos Tx Mortalidade % 9 4,9 6,5 11,8 2,5 28,6 26, % 4 2 Fonte: Sistema Informatizado HS 13.2 FAIXA ETÁRIA E SEXO De óbitos, 645 (5,9%) foram do sexo masculino e 623 (49,1%) do feminino (gráfico 1). Na distribuição por faixa etária, observa-se aumento da proporção de óbitos com a idade nos dois sexos (gráficos 11 e 12). No entanto, houve maior número em faixas de idade mais jovens no sexo masculino do que no feminino, justificada pela maior exposição ao trauma. No sexo feminino, 75,9% dos óbitos ocorreram em faixas acima de 6 anos e 33,2% acima de 8 anos (gráficos 13 e 14). Gráfico 1: Distribuição dos óbitos por sexo HS Ano ,9 49,1 Masculino Feminino N Masculino Feminino Gráfico 11: Distribuição dos óbitos do sexo masculino por faixa etária HS Ano N Até 2 > 2 a 12 > 12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 A 8 >8 a 111

112 Gráfico 12: Distribuição dos óbitos sexo feminino por faixa etária HS Ano N Até 2 > 2 a 12 >12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 >8 a Gráfico 13: Distribuição dos óbitos por faixa etária Gráfico 14: Distribuição dos óbitos por faixa etária no sexo masculino HS Ano 7 no sexo feminino HS Ano 7 Sexo Masculino Sexo Feminino 4,5 14,3 Até 18 2,3 5,3 16,5 Até 18 >18 a 4 >18 a 4 57,9 23,3 >4 a 6 >6 anos 75,9 >4 a 6 >6 anos Na análise da Taxa de Mortalidade por sexo, observa-se que foi mais alta no feminino, com 1,4% (gráfico 15). No entanto, como previamente comentado, do total de óbitos no sexo feminino, 75,9% foram em pacientes com idade superior a 6 anos, contrastando com o masculino, onde o percentual foi de 57,9 (gráficos 13 e 14). Isto justifica a diferença deste indicador. Quando analisada a Taxa de Mortalidade por faixa etária nos dois sexos, conforme gráfico 16, pode-se observar que foi proporcional a faixa etária e similar nos dois sexos. Gráfico 15: Taxa de Mortalidade por sexo HS Ano 7 % ,9 Masculino 1,4 Feminino 112

113 Gráfico 16: Taxa de Mortalidade por faixa etária e sexo HS Ano 7 % ,7 1,9,6 1,8 2,2 3,8,7 1,4 2 2,5 6,2 5,6 8,5 9,8 16, , ,9 26,2 Até 2 > 2 a 12 >12 a 18 >18 a 3 >3 a 4 >4 a 5 >5 a 6 >6 a 7 >7 a 8 >8 a Masculino Feminino 13.3 CONDIÇÕES ASSOCIADAS À MORTALIDADE A tabela 74 mostra as condições associadas aos pacientes que evoluíram com óbito por grupos patológicos, a partir do CID sinalizado pelo médico no relatório de Alta por Óbito. Dentre as condições relacionadas, a infecção teve destaque, seja como motivo de internamento, já com sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos, seja como complicação na evolução do paciente. O acidente vascular cerebral, especialmente hemorrágico (incluído no grupo neurológico), e o trauma craniano (incluído em causas externas) também foram importantes. Pacientes com doenças crônicas descompensadas foram prevalentes, dentre elas as cardiopatias (isquêmicas e hipertensivas), as doenças pulmonares, doenças renais e hepatopatias, além de pacientes com grave comprometimento cognitivo, acamados, com seqüelas de acidentes vasculares cerebrais prévios e demências. Neoplasia foi vista em 6% dos casos. Tabela 74: Condições associadas aos óbitos HS Ano 7 Condições clínicas N % Doenças infecciosas ,5 Doenças neurológicas ,5 Doenças cardiovasculares ,9 Doenças do aparelho digestivo ,2 Causas Externas ,8 Doenças renais 15 8,3 Doenças respiratórias 96 7,6 Neoplasias 76 6, Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos/ Sistema Informatizado HS 113

114 13.4 MORTALIDADE POR LOCAL DE OCORRÊNCIA A distribuição dos óbitos por local de ocorrência aponta que a maioria ocorreu nas Unidades de Terapia Intensiva, o que seria o esperado. Foram 611 casos nas UTI s (48,2%), 447 casos na Emergência (35,3%) e 17 nas unidades de internações abertas (13,4%), conforme demonstrado no gráfico 17. Dos 447 óbitos ocorridos na Emergência, 89 (19,9%) foram em até 24 horas da internação e 15 (33,6%) ocorreram na Estabilização, setor adaptado com equipe multidisciplinar específica, recursos de monitorização e suporte avançado, refletindo um perfil de pacientes de maior gravidade. Gráfico 17: Distribuição dos óbitos por local de ocorrência HS Ano 1 a ,7 42,8 43,3 48,1 36,1 37,3 4,9 4,4 41,4 41,2 34,4 35,3 5, 48,2 2 12,2 16,8 15,3 14,6 15,3 12,1 13,4 Emergência UTI Enfermarias Fonte: Sistema Informatizado HS Todos os pacientes adultos internados nas unidades intensivas são avaliados quanto ao risco de óbito hospitalar através do escore prognóstico Apache II. Os gráficos 18 a 11 mostram a distribuição dos pacientes avaliados por faixa deste escore, sinalizando um maior risco, especialmente nas UTI s Adulto I e II e UTI Adulto III, onde há predomínio de pacientes com perfis clínicos. As UTI s Adulto I e II são unidades com alto risco de óbito. Foram 646 avaliações realizadas no sétimo ano, com média de Apache II de 23, predizendo um risco de óbito de 4,4%. Ao considerar a mortalidade esperada, a mortalidade observada foi abaixo, numa relação de,84. Ressalta-se que 34% dos pacientes internados tinham o escore acima de 25 e 24,4% acima de 3, demonstrando gravidade (gráfico 18). Gráfico 18: Distribuição dos pacientes pelo escore Apache II - UTI s Adulto I e II HS Ano Apache II médio 23 - Mortalidade Esperada 4,4% Mortalidade Estandartizada -,84 1,3 1,5 17,8 19,4 12,6 9,6 24,4 Até 5 6 a 1 11 a a 2 21 a a 3 >3 114

115 Na UTI Adulto III foram realizadas 659 avaliações de pacientes pelo escore Apache II, com média do escore de 26, predizendo um risco de óbito de 47,6%. A mortalidade observada foi abaixo da esperada, numa relação de,71 (gráfico 19). Também na unidade chamou atenção a alta gravidade clínica, onde 47,8% dos pacientes tinham escore acima de 25 e 31,3% acima de 3. Gráfico 19: Distribuição dos pacientes pelo escore Apache II - UTI Adulto III HS Ano 7 36 Apache II médio 26 - Mortalidade Esperada - 47,6% Mortalidade Estandartizada -,71 31, ,3 14,7 14,9 16,5,6 4, Até 5 6 a 1 11 a a 2 21 a a 3 >3 Na UTI Cirúrgica foram 393 avaliações no período, com média do escore Apache II de 2 e risco de óbito esperado de 36,3%. A mortalidade observada foi abaixo da esperada, numa relação de,71(gráfico 11). Em contraste com as UTI s Adulto I e II e a Adulto III, 22,2% dos pacientes tinham escores acima de 25 e 11,7% acima de 3. Apesar desses valores serem inferiores as demais intensivas, este fato demonstra alta gravidade para um perfil de unidade cirúrgica. Gráfico 11: Distribuição dos pacientes pelo escore Apache II UTI Cirúrgica - HS Ano 7 Apache II médio 2 - Mortalidade Esperada 36,3% Mortalidade Estandartizada, ,6 2,7 16,3 11,7 1,5 11,7,2 Até 5 6 a 1 11 a a 2 21 a a 3 > MORTALIDADE INFANTIL O óbito no primeiro ano de vida não é prevalente no hospital, tendo, no sétimo ano, ocorrido em 16 pacientes internados, correspondendo a 1,3% do total de óbitos (gráfico 111). Todos foram no período pós neonatal. 115

116 Gráfico 111: Proporção de óbitos em até 1 ano de vida - HS Ano 1 a 7 % ,9 1,1 1,7 1,9 1,3 1,5 1,3 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia/ Sistema Informatizado HS Dentre as condições associadas, conforme tabela 75, foram prevalentes as infecções, com 12 casos (75%), geralmente de foco respiratório, com 9 casos (56,3%). Tabela 75: Condições associadas ao óbito no 1º ano de vida HS Ano 7 Condições associadas N % Doenças Infecciosas Pneumonia Bronquiolite Gastroenterite Infecção Urinária , 31,3 25, 12,5 6,3 N 16 Doença hematológica 2 12,5 Causas Externas 2 12,5 Fonte: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia/ Sistema Informatizado HS 13.6 MULHER EM IDADE FÉRTIL (MIF) É considerada mulher em idade fértil quando na faixa etária de 1 a 49 anos. No sétimo ano, ocorreram 66 óbitos de mulheres em idade fértil internadas no hospital, correspondendo a 5,2% do total de óbitos e 1,6% do total de óbitos em mulheres, conforme demonstrado no gráfico 112. O gráfico também evidencia progressiva redução da freqüência de óbitos neste perfil de internação. Gráfico 112: Percentual de óbitos em MIF - HS Ano 1 a ,5 13,7 13,2 13,2 14,3 13, 1,6 8,2 6,8 6,8 6,8 7,4 6,6 5,2 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Pelo Total de óbitos Pelo Total de Óbitos em mulheres Fonte: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia/ Sistema Informatizado HS 116

117 Dentre as condições relacionadas aos óbitos, conforme demonstrado na tabela 76, a infecção foi prevalente, vista em 26 casos (39,4%), seja como motivo de internação ou como complicação no decorrer da evolução clínica. Teve destaque também o acidente vascular cerebral, com 2 casos (3,3%), especialmente o hemorrágico (hemorragia subaracnóidea). As doenças cardiovasculares foram vistas em 1 casos (15,1%), geralmente manifestada como insuficiência cardíaca, arritmia ou mesmo como síndrome coronariana aguda. As causas externas estiveram presentes em 4 casos (6,1%), assim como as neoplasias. Tabela 76: Condições associadas ao óbito em MIF HS Ano 7 Condições associadas N % Infecção 26 39,4 Neurológica 2 3,3 N 66 Cardiovascular 1 15,1 Causas Externas 4 6,1 Neoplasia 4 6,1 Renal 1 1,5 Digestivo 1 1,5 Fonte: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia/ Sistema Informatizado HS 13.7 MORTALIDADE EM FAIXA ETÁRIA ACIMA DE 6 ANOS O gráfico 113 mostra o percentual de óbitos na faixa etária acima de 6 anos ao longo dos sete anos do hospital, atingindo 66,8% no último ano. Dos 847 óbitos ocorridos nesta faixa etária, 473 foram do sexo feminino (55,8%) e 374 do masculino (44,2%). Gráfico 113: Percentual de óbitos acima de 6 anos HS Ano 1 a ,7 6 63,3 66,3 66,6 62,1 66,8 2 Pelo Total de óbitos Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos/ Sistema Informatizado HS Dentre as causas de óbitos nesta faixa etária, sabe-se que as doenças crônicas e degenerativas prevalecem, mas também infecções, causas externas (queda da própria altura com fratura de fêmur) e as doenças do aparelho circulatório, incluindo AVC. 117

118 13.8 MORTALIDADE POR CLÍNICAS No gráfico 114 estão demonstradas as Taxas de Mortalidade por clínicas ao longo dos sete anos do hospital. Os pacientes clínicos apresentaram maior Taxa de Mortalidade, atingindo 17 % no último ano, porém, são pacientes com mais comorbidades e comprometimento de funções sistêmicas. As Taxas de Mortalidade na Clínica Cirúrgica e na Pediatria foram de 4,5 e 1,5%, respectivamente. Gráfico 114: Taxa de Mortalidade por clínicas HS Ano 1 a ,6 13,4 17,2 2,5 17,9 17,1 17 3,6 4,3 4,8 5,7 4,5 3,8 4,5,7 1, 1,6 2,7 1,3 1,7 1,5 Clínica Médica Clínica Cirúrgica Pediatria Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos/ Sistema Informatizado HS 13.9 MORTALIDADE ASSOCIADA ÀS CAUSAS EXTERNAS No sétimo ano do hospital, foram 149 óbitos relacionados às causas externas, correspondendo a 11,8% do total. Ressalta-se que as causas externas foram os principais motivos de internação hospitalar, conforme previamente referido, e sua evolução para óbito foi associada à gravidade da lesão. O gráfico 115 apresenta o comportamento percentual em relação ao total de óbitos ao longo dos sete anos. Gráfico 115: Percentual de óbitos associados às causas externas HS Ano 1 a ,4 15,6 12,5 14,8 1,9 1,7 11,8 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos / Sistema Informatizado HS Na distribuição por sexo, conforme gráfico 116, predominou o masculino, com 15 casos (7,5%) sob o feminino, com 44 (29,5%). Na avaliação por faixa etária, conforme o gráfico 117, a 118

119 maior proporção foi na faixa de 2 a 4 anos, com 44 casos (29,5%). No entanto, acima de 6 anos ocorreram 62 óbitos (41,6%) e acima de 8 anos foram 34 (22,9%), demonstrando maior prevalência de óbitos associados às causas externas no idoso. Gráfico 116: Óbitos por sexo HS - Ano 7 Gráfico 117: Óbitos por faixa etária HS Ano ,5 Masculino - 15 Feminino ,5 N Masculino Feminino Até 2 >2 a 4 >4 a 6 >6 a 8 >8 anos Os óbitos associados às causas externas foram estratificados, conforme tabela 77 e gráfico 118, chamando atenção para os pacientes vítimas de queda, com 7 casos (47%); agressão, com 1 casos (27,5%) e os relacionados aos meios de transportes, com 31 casos (2,8%). A maior prevalência de queda corrobora o perfil demográfico de pacientes idosos, onde 41,6% dos pacientes tinham acima de 6 anos e 22,4% acima de 8 anos. Tabela 77: Estratificação dos óbitos por causas externas (pacientes internados) - HS Ano 1 a 7 Estratificação dos Óbitos Hospitalares por Causas Externas QUEDA Da própria altura Outras quedas AGRESSÃO Arma de fogo Arma branca Espancamento RELACIONADO COM TRANSPORTE Automobilístico Motociclístico Bicicleta Helicóptero Cavalo Atropelo INTOXICAÇÃO EXÓGENA QUEIMADURA AFOGAMENTO OUTRAS NÃO ESPECIFICADAS TOTAL Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos / Sistema Informatizado HS 119

120 Gráfico 118: Óbitos por grupos de causas externas (pacientes internados) - HS Ano 7 Outras/Não informada Queimadura Intoxicação Exógena Acidente de transporte Agressão Queda 2,7,7 1,3 2,8 27,5 47 N % Fonte: Comissão de Revisão e Análise de Óbitos/ Sistema Informatizado HS 12

121 14 INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 14.1 DENSIDADE DE INCIDÊNCIA GLOBAL DE IRAS As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são eventos adversos que aumentam a morbimortalidade do paciente no ambiente hospitalar. No entanto, para sua análise deve ser considerado o perfil nosológico, a gravidade dos pacientes assistidos e o risco. No sétimo ano do HS, ocorreram 859 episódios de infecção, com Densidade de Incidência de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (DI Global) de 7,2 por mil pacientes-dia, estando bem abaixo da meta contratual de 2 por mil pacientes-dia. O gráfico 119 mostra o comportamento da DI Global no HS ao longo dos sete anos, sendo observada redução progressiva até o quinto ano e aumento nos dois últimos. Este fato foi decorrente da busca ativa, pós- alta hospitalar, das infecções de sítio cirúrgico, aumentando de 22,4 para 27,1% das IRAS. No último ano, conforme gráfico 12, a DI Global por trimestre variou de 6,6 a 7,8 por mil pacientes-dia. Gráfico 119: DI Global IRAS - HS - Ano 1 a 7 Gráfico 12: DI Global de IRAS - HS - Ano ,3 6,8 6,2 6,1 5,7 7,3 7,2 1 7, 7,4 6,6 7,8 5 5 Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 1º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim DI Global IRAS DI Global IRAS Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 14.2 DISTRIBUIÇÃO DAS IRAS POR TOPOGRAFIA No gráfico 121 está demonstrada a distribuição das infecções por sítio no sétimo ano do hospital, sendo o sítio respiratório o principal observado (35,5%), que inclui os casos de infecção do trato respiratório superior e inferior, englobando a pneumonia associada à ventilação mecânica. A infecção de sítio cirúrgico também prevaleceu, com 27,1% dos casos de IRAS, seguido das infecções do trato urinário (2,3%) e das infecções de corrente sanguínea (9,9%). Outros sítios menos frequentes foram o cutâneo (4,8%) e de acesso vascular (2,1%). 121

122 Gráfico 121: Distribuição das IRAS por topografia - HS - Ano 7 27,1 9,9 4,8 2,1,4 IRAS por Topografia - % Respiratório 35,5 Urinário Sítio cirúrgico Corrente sanguínea Cutâneo Acesso vascular Outros 2,3 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 14.3 DISTRIBUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DAS IRAS POR SETOR O gráfico 122 apresenta as DI Global de IRAS nos diferentes setores do HS no sétimo ano. Observa-se que as maiores incidências foram às relacionadas aos procedimentos cirúrgicos, com densidade de 25,5 para cada mil, seguido das ocorrências nas UTI's Adulto, considerando todas, com densidade de incidência de 11,5 por mil pacientes-dia. Vale salientar que as UTI's representam o local de internação de pacientes com maior risco, diante do grau de comprometimento clínico e imunológico e da demanda de procedimentos invasivos. As infecções de sítio cirúrgico foram consideradas do Centro Cirúrgico. Gráfico 122: Densidade de Incidência de IRAS por setor - HS - Ano 7 Emergência Pediátrica Emergência Adulto Internações Pediátricas Internações Cirúrgicas Internações Clínicas UTI Pediátrica UTI's Adulto Centro Cirúrgico *,,6 3,6 3,2 6,1 5,9 11,5 25, Por mil paciente-dia *por mil procedimentos cirúrgicos Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS O comportamento das IRAS nas diferentes unidades intensivas, conforme a tabela 78, evidencia a melhora deste indicador, refletindo a qualidade assistencial prestada, a despeito da gravidade e risco dos pacientes lá atendidos. 122

123 Tabela 78: Densidade de Incidência de IRAS na Terapia Intensiva - HS - Ano 1 a 7 Unidade Intensiva ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 UTI Adulto I e II 2,3 16,8 1,4 11,6 12,5 13,1 12,9 UTI Adulto III 16,5 15,3 1,2 1,5 11,1 9,9 8,1 UTI Cirúrgica 21,4 23,3 2,7 15,4 1,7 14,8 15,3 UTI Pediátrica 11,5 8,5 9, 7,2 6,9 4,5 5,9 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Ressalta-se que o aumento da Densidade de Incidência de Infecção na UTI Cirúrgica no último ano foi decorrente a maior quantidade de internamentos clínicos no setor, denotando aumento do risco INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) A Infecção Primária de Corrente Sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) é um dos principais indicadores de qualidade do processo assistencial. O comportamento das Densidades de Incidência de IPCS avaliadas nas UTI s (tabela 79), onde a sua prevalência está relacionada ao maior risco do paciente, diante da maior utilização do dispositivo e susceptibilidade clínica, evidencia melhora deste indicador após medidas implementadas para o seu controle. Dentre elas, ressaltam-se a revisão de padrões de curativos, implantação do bundle de inserção de cateter central e o reforço dos cuidados durante sua manutenção, com estímulo para a retirada precoce. Tabela 79: Densidade de Incidência de IPCS na Terapia Intensiva - HS - Ano 1 a 7 Unidade Intensiva ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 UTI Adulto I e II 3,6 5,8 3,5 2,4 1,6 1, 1,1 UTI Adulto III 6,6 7,8 3,1 2,9 2,8 2,2,4 UTI Cirúrgica 4,1 8,8 5,1 3,3 2,3,7,9 UTI Pediátrica 4,6 7,3 2,3,9 2,9 1,6, Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Vale salientar que as densidades de incidência de IPCS se mantêm abaixo da meta contratual de até 4,4 por mil CVC-dia e as Taxas de Efetividade na sua prevenção foram acima de 98% no sétimo ano do hospital (gráfico 123). 123

124 Gráfico 123: Taxa de Efetividade na prevenção IPCS UTI s HS - Ano 7 % ,6 99,6 99, UTI Adulto I e II UTI Adulto III UTI Cirúrgica UTI Pediátrica Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 14.5 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) As Pneumonias associadas à Ventilação Mecânica constituem ainda o principal evento adverso observado nas unidades intensivas do hospital. Ações foram desenvolvidas ao longo dos sete anos para o seu controle, com resultados já evidenciados através da redução de sua incidência (tabela 8). Assim, houve o fortalecimento do gerenciamento do risco de PAV, com a implantação do protocolo para sua prevenção, que contempla a supervisão diária através da aplicação do bundle de manutenção da Ventilação Mecânica. Tabela 8: Densidade de Incidência de PAV na Terapia Intensiva - HS - Ano 1 a 7 Unidade Intensiva ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 UTI Adulto I e II 8,4 4,5 7, 7,3 7,6 8,3 6,8 UTI Adulto III 6,8 5,9 8,5 8,1 5,8 7, 3,9 UTI Cirúrgica 5, 8,4 17,3 12,3 8,2 4, 6,9 UTI Pediátrica,6 6,5 4,4 3,8,9 5,3 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS No sétimo ano, as densidades de incidência de PAV nas UTI s Adulto I e II, Adulto III e Cirúrgica foram abaixo da meta estabelecida pelo serviço, de 8,4 por mil VM-dia, com Taxas de Efetividade na sua prevenção acima de 93% (gráfico 124). Vale salientar o comportamento observado na Densidade de Incidência de PAV na UTI Cirúrgica, com redução progressiva e significativa, atingindo Taxa de Efetividade de 94,5% no sétimo ano. 124

125 Gráfico 124: Taxa de Efetividade na prevenção PAV UTI s HS - Ano 7 12 % 1 93,1 96,7 94,5 96, UTI Adulto I e II UTI Adulto III UTI Cirúrgica UTI Pediátrica Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 14.6 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) A tabela 81 mostra as Densidades de Incidência de Infecção do Trato Urinário relacionada ao uso de sonda vesical de demora, nos sete anos do hospital, nas unidades intensivas. Pode-se observar baixas densidades em todas, atingindo Taxa de Efetividade acima de 98% no sétimo ano (gráfico 125), após o reforço das medidas de prevenção e diminuição do seu tempo de uso. Tabela 81: Densidade de Incidência de ITU na Terapia Intensiva - HS - Ano 1 a 7 Unidade Intensiva ANO 1 ANO 2 ANO 3 ANO 4 ANO 5 ANO 6 ANO 7 UTI Adulto I e II 3, 3,3 1,2 2,1 1,8 1,3,8 UTI Adulto III 8,6 5,5 1,2 1,1,9 1,3 1,1 UTI Cirúrgica 5,5 2,4 2,6 1,9,7 1,1,6 UTI Pediátrica 2,5 2,3 1,6 2,8 1,9,8 2,6 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Gráfico 125: Taxa de Efetividade na prevenção ITU UTI s HS - Ano 7 % ,1 99,1 99,4 98, UTI Adulto I e II UTI Adulto III UTI Cirúrgica UTI Pediátrica Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 125

126 14.7 INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC) No sétimo ano do hospital, a Taxa de Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico foi de 2,5%. Considerando esta ocorrência em cirurgias limpas, a Taxa de Infecção foi de 2,3%, estando abaixo do aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS), de até 5%. Com relação às principais especialidades cirúrgicas (gráfico 126), as Taxas de Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), relacionadas à Cirurgia Ortopédica, à Cirurgia Geral e à Neurocirurgia foram respectivamente de 3,1% (98 episódios), 3,4% (76 episódios) e 6,3% (34 episódios), e as Taxas de Infecção em cirurgias limpas foram de 2,3% (47 casos), 1,5% (6 casos) e 6,1% (29 casos). Gráfico 126: Taxa de ISC em cirurgias limpas - HS - Ano ,3 6,1 % 4 2 3,1 3,4 2,3 1,5 Ortopedia Cirurgia Geral Neurocirurgia Tx de ISC Global Tx de ISC em cirurgia limpa Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Os gráficos 127 a 129 mostram as Taxas de Incidência de ISC relacionadas à Cirurgia Ortopédica, Cirurgia Geral e Neurocirurgia, por trimestre, no sétimo ano. Estas taxas não devem ser comparadas entre as especialidades cirúrgicas devido às diferentes características dos pacientes. A Taxa global de infecção em ortopedia mostrou estabilidade ao longo do ano, enquanto o volume de cirurgias obteve aumento (gráfico 127). Gráfico 127: Taxa de ISC em cirurgias limpas Ortopedia - HS - Ano 7 Número de Cirurgias º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim Taxa de Infecção Nº cirurgias Nº cirurgias limpas Taxa global 3,5 3,6 1,6 3,8 Taxa cirurgia limpa 2,2 3,3 1,3 2,6 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS 126

127 Quanto as Taxas de incidência de ISC relacionadas à Cirurgia Geral, por trimestre, representado no gráfico 128, observa-se uma baixa incidência de infecção em cirurgia limpa, com apenas 6 casos no ano. Gráfico 128: Taxa de ISC em cirurgias limpas Cirurgia Geral - HS - Ano 7 Número de Cirurgias º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim Taxa de Infecção Nº cirurgias Nº cirurgias limpas Taxa global 2,6 3,9 3,1 4,2 Taxa cirurgia limpa 1,1 1,5 1,5 1,9 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS As taxas de incidência de ISC relacionadas à Neurocirurgia por trimestre estão representadas no gráfico 129. Observa-se que as taxas em cirurgia limpa por vezes ultrapassam a de sítio cirúrgico global. Este fato pode ser justificado pela quase totalidade de cirurgias limpas no serviço. Gráfico 129: Taxa de ISC em cirurgias limpas Neurocirurgia - HS - Ano 7 Número de Cirurgias º Trim 2º Trim 3º Trim 4º Trim Taxa de Infecção Nº cirurgias Nº cirurgias limpas Taxa global 3,6 4,8 1,7 6,7 Taxa cirurgia limpa 3,3 5,3 1 6,9 Fonte: SCIH/ Sistema Informatizado HS Ressalta-se o compromisso da equipe assistencial com a boa prática, bem como o papel e responsabilidade dos gestores dos processos, com apoio do SCIH, na adequada supervisão das ações implementadas, impactando não apenas no controle ambiental, como na sustentabilidade institucional. 127

128 15 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA O Núcleo de Vigilância Epidemiológica (NVE) do Hospital do Subúrbio iniciou suas atividades em fevereiro de 214 e tem como principal objetivo promover uma melhor vigilância quanto a ocorrência de determinadas doenças ou agravos à saúde, a fim de oportunizar a adoção de medidas de prevenção e controle compatíveis com suas especificidades. Antes desta época, este controle era feito pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). A reorganização da metodologia de trabalho do NVE, com o reforço da busca ativa diária de doenças e agravos nas unidades e a partir das solicitações de exames complementares (sorologias, baciloscopias e estudo de líquor), resultou no aumento expressivo do número de investigações no quinto (1.247 casos), sexto (2.148 casos) e sétimo ano (2.172 casos), conforme gráfico 13. Na avaliação da distribuição dos pacientes por sexo, observa-se que a prevalência foi maior no masculino (gráfico 131). Esta predominância é compatível com os dados nacionais e pode ser justificado pela maior exposição ao risco e menor acesso aos Serviços de Saúde por parte deste grupo. Gráfico 13: Investigações de Doenças e Agravos Gráfico 131: Distribuição dos pacientes investigados por sexo de Notificação Compulsória HS Ano 4 a 7 HS Ano 4 a Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Masculino Feminino Fonte: NVE/ Sistema Informatizado HS Fonte: NVE/ Sistema Informatizado HS Gráfico 132: Distribuição dos pacientes investigados por Procedência HS Ano 4 a Ano 4 Ano Ano 6 Ano 7 Salvador Região Metropolitana Interior Fonte: NVE/ Sistema Informatizado HS 128

129 Quanto à procedência (gráfico 132), no sétimo ano do hospital, de pacientes investigados, pacientes foram do município de Salvador (85,2%), 144 pacientes de outros municípios da Região Metropolitana (1,4%) e 6 pacientes do interior do estado (4,4%). Ressalta-se que existiram pacientes que foram investigados por mais de uma doença, justificando a diferença do número de investigações e de pacientes investigados. Na tabela 82 está demonstrada a relação das doenças e outros agravos investigados e confirmados no último ano, com suas respectivas letalidades. Tabela 82: Distribuição dos casos investigados, notificados e confirmados por Tipo HS Ano 7 Doenças e Agravos Investigados Confirmados Óbitos Letalidade % HIV / AIDS , Hepatites ,5 Meningites , Tuberculose ,8 Sífilis , Rotavírus 88 13, Violência doméstica e sexual ,6 Leptospirose ,2 Dengue 35 5, Doença de Chagas 2 2, Intoxicação Exógena 2 2, SRAG 16 5, HTLV 7 7, Esquistossomose 5 1, Chikungunya 5 3, Varicela 4 4, Leishmaniose 3 1, Febre Amarela 3, Acidente de trabalho grave 3 3, Mialgia Epidêmica 3 3, Rubeola 2, Hanseníase 1 1, Tétano 1 1, Sindrome Guillain Barre 1 1, Doença Priônica 1 1, Total Fonte: NVE/ Sistema Informatizado HS Durante este ano HIV/AIDS, Meningite e Tuberculose mantiveram sua prevalência considerando o ano anterior. No entanto, chamou a atenção algumas doenças como Leptospirose, 129

130 Hepatite, Dengue, Febre Amarela, SRAG e Sífilis, que diante do quadro atual de reincidência na saúde pública ocuparam um espaço importante de investigação na rede hospitalar. Agravos como a Violência doméstica e sexual foram evidentes quando comparadas as doenças de notificação e as principais causas externas. Isso, considerando que por diversas vezes se torna omissa no atendimento ao paciente. O número de investigações demonstra o olhar diferenciado da equipe de saúde e a compreensão da importância da identificação precoce deste tipo de agravo, principalmente em mulheres, crianças e idosos. A taxa de letalidade observada nos casos de notificação que foram confirmadas reflete a gravidade da doença, a condição clínica do paciente e o tempo de adoecimento. 13

131 16 CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS Em outubro de 21 foi instituída a Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos, Tecidos e Transplantes (CIHDOTT) e em 211, o Hospital do Subúrbio recebeu o Prêmio Amigos do Transplante da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, pela organização e estrutura desta comissão MORTE ENCEFÁLICA O gráfico 133 mostra o número de Protocolos de Morte Encefálica abertos do segundo ao sétimoo ano do HS. No último ano foram 54 Protocolos de Morte Encefálica (ME) abertos, com a efetivação de 24 doações (44,4%). Porém, conforme demonstrado no gráfico 134, em 6 casos (11,1%) houve evolução para óbito antes do fechamento do protocolo e em 5 casos existiam critérios de exclusão para captação (9,3%). Portanto, dos 43 casos possíveis de captação, 24 foram efetivadas (55,8%). Gráfico 133: Números de Protocolos de Morte Encefálica abertos HS Ano 2 a 7 N Protocolos de ME 2 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: CIHDOTT - HS Gráfico 134: Dados de segmento dos Protocolos de Morte Encefálica abertos HS Ano 2 a 7 N Protocolos de Morte Encefálica Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Protocolos fechados com doação Protocolos fechados sem doação Óbitos antes de fechar o protocolo Fonte: CIHDOTT HS 131

132 16.2 CAPTAÇÃO DE CÓRNEA Vem sendo observado aumento da captação de córneas no HS, após parceria com programa estabelecido pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, mas ainda de modo incipiente. No último ano ocorreram apenas 25 captações (gráfico 135). Ressalta-se que muitos pacientes que evoluem com óbito apresentam contra-indicações para a captação de córneas. No entanto, faz-se necessário a maior sensibilização da equipe quanto à importância desta ação, considerando o contexto de responsabilidade social e coletiva, oportunizando melhor qualidade de vida ao cidadão com deficiência visual. Gráfico 135: Número de doações de córnea HS Ano 2 a 7 N 3 2 Captação de Córnea Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Fonte: CIHDOTT - HS 132

133 17 CONCLUSÃO A qualidade da assistência à saúde envolve não apenas o atendimento em si, com equipe multidisciplinar comprometida e tecnologia, mas também uma gestão estratégica clara, que definam objetivos respaldados em valores éticos e com foco nas necessidades dos pacientes. Assim, o entendimento do perfil epidemiológico é essencial para as decisões institucionais nas organizações de saúde, principalmente considerando que a Epidemiologia produz conhecimento capaz de promover a saúde individual através de medidas de alcance coletivo. Desta forma, a equipe do Hospital do Subúrbio foi capaz de atuar com inovação, garantindo bons resultados assistenciais, fundamentando seu planejamento e suas ações na análise epidemiológica e monitorando quantitativamente e qualitativamente sua produção de serviços. Ao longo dos sete anos de funcionamento, a instituição consolidou o seu perfil assistencial de urgência e emergência, refletido pela redução dos pacientes atendidos na Emergência com classificação de risco Azul e Verde. O trabalho educativo realizado junto à comunidade e a sua participação estimulando uma maior interação dos componentes do Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário, para o desenvolvimento de ações mais organizadas e integradas, parecem ter contribuído para progressiva estruturação da rede pública assistencial. Apesar do quantitativo elevado de atendimentos clínicos na Emergência, o perfil cirúrgico manteve-se marcante nas internações, tendo especial destaque a assistência ao trauma e às patologias cirúrgicas abdominais. Dentre as patologias clínicas, as doenças cerebrovasculares, cardiovasculares e infecciosas mostraram sua significância, seja pela sua frequência ou pela sua criticidade. Este fato implicou na definição das Linhas de Cuidado estratégicas, do Paciente Politraumatizado e do Paciente com Acidente Vascular Cerebral, que foram implantadas no final do quinto ano. O aumento progressivo de pacientes adultos internados com risco Amarelo e Vermelho, portanto com maior gravidade/complexidade, assim como aqueles mais idosos, contribuíram para a Média de Permanência hospitalar encontrada. No entanto, houve melhora deste indicador nos últimos anos, refletindo a efetividade clínica do processo assistencial, a partir do olhar crítico em busca de sua melhoria. O comportamento da Mortalidade Institucional se manteve estável e corrobora com o contexto onde o hospital está inserido e com a gravidade dos pacientes atendidos, chamando a atenção, ainda assim, uma mortalidade encontrada inferior à mortalidade esperada nos pacientes que foram internados nas unidades de terapia intensiva. 133

134 Ainda nas unidades de terapia intensiva, foi marcante a redução das densidades de infecção associadas aos dispositivos invasivos ao longo dos anos, fruto de um trabalho multiprofissional engajado e compartilhado na gestão dos riscos clínicos. A mudança do modelo assistencial na Pediatria ocorrida no sexto ano do HS, num olhar sistêmico, onde a integralidade do cuidado, com única equipe médica atuando na Emergência, Terapia Intensiva e Internação, garantiu a continuidade assistencial e refletiu na melhoria dos indicadores de desempenho, com redução da Média de Permanência e da Mortalidade. Ressalta-se que o sucesso desta inovação incentivou a reestruturação do modelo de assistência à saúde para o paciente clínico e cirúrgico, resultando, no último ano, na estruturação e implantação de suas linhas de cuidado. Desta forma, compreendemos que a assistência à saúde é dinâmica, sendo fundamental o acompanhamento dos indicadores epidemiológicos, utilizando-os como ferramentas na gestão e operação dos serviços de saúde. Considerando que aproximadamente metade do público atendido é procedente do Distrito Sanitário Subúrbio Ferroviário, este boletim traz informações valiosas aos poderes públicos municipal e estadual, na medida em que pode subsidiar tomadas de decisões na matriz do planejamento de saúde. O combate à violência, os cuidados primários e secundários à população idosa, a prevenção e promoção da saúde e a necessidade de continuidade dos cuidados em reabilitação são exemplos que extraímos desta publicação e que nos reveste de uma responsabilidade sistêmica, considerando a posição do HS na linha de cuidado na Rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Cyntia Maria Lins Sant Ana de Lima Coordenadora do Comitê de Risco 134

135 V BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO indd 135 4/6/218 13:13:26

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