Modificações locais e gerais do organismo materno na gestação e suas implicações. Profa. Emilia Saito agosto

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1 Modificações locais e gerais do organismo materno na gestação e suas implicações Profa. Emilia Saito agosto

2 LEI n / 86 - COFEN EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM Cabe ao ENFERMEIRO, como integrante da equipe de saúde: - Assistência de Enfermagem à gestante, parturiente e puérpera - Acompanhamento da evolução do trabalho de parto - Execução do parto sem distocia - Enfermeiros obstetras: assistência à parturiente e ao parto normal; identificação de distocias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico; realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando necessário

3 CICLO GRAVÍDICO - PUERPERAL GESTAÇÃO PARTO PÓS-PARTO

4 MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO A GESTAÇÃO INDUZ O ORGANISMO MATERNO A UMA SÉRIE DE ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS, ANATÔMICAS E BIOQUÍMICAS FINALIDADE: ADAPTAÇÃO, MANUTENÇÃO E DESENVOLVIMENTO HARMONICO DA GESTAÇÃO RECONHECIMENTO ANORMALIDADES/DESCONFORTOS (GESTANTE = vivência positiva e PROFISSIONAIS = assistência) INICIA-SE NA PRIMEIRA SEMANA DE GESTAÇÃO E CONTINUA DURANTE SEU TRANSCORRER. ALGUMAS MODIFICAÇÕES PERMANECEM ATÉ OS PRIMEIROS DIAS DO PÓS-PARTO (exceção: mamas)

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6 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO CONSISTÊNCIA: AMOLECIMENTO NO LOCAL DE IMPLANTAÇÃO PROGRESSÃO PARA TODO O ÚTERO E OUTRAS ESTRUTURAS PÉLVICAS DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA DO COLO UTERINO E ISTMO (PRECOCE EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA / SINAL PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ: sinal de Landin: ponto amolecido no centro da face anterior do istmo uterino + sinal de Hegar: diferença de consistência entre corpo, istmo e colo uterino no 1-2 mês) FORMA: CRESCIMENTO INICIAL MAIS ACENTUADO NA ZONA DE IMPLANTAÇÃO FORMA ASSIMÉTRICA (PIRIFORME ATÉ 6ᵃ SEMANA DEPOIS GLOBOSO E OVÓIDE: feto a termo, placenta e líquido amniótico)

7 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO POSIÇÃO: Acentua-se anteflexão uterina (provoca polaciúria sinal precoce de gravidez) Dextrotorção uterina Intrapélvico até 12ᵃ semana Crescimento médio 4 cm por mês (1 cm por semana) Ascensão uniforme pela cavidade abdominal até apêndice xifóide Tensão considerável sobre os ligamentos largo e redondo

8 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO ESPESSURA: PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO: AUMENTO DE 7 12 MM PARA 2 CM HIPERTROFIA E HIPERPLASIA CELULAR (estrógeno, progesterona e somatrofina coriônica) SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO: ESTIMULAÇÃO HORMONAL E MECÂNICA PREDOMÍNIO DA HIPERTROFIA (aumento de espessura e tamanho das fibras) DISTENSÃO DAS FIBRAS MIOMETRIAIS PELO FETO EM CRESCIMENTO

9 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO TERCEIRO TRIMESTRE: AUMENTO RESULTANTE DA DISTENSÃO MECÂNICA AFINAMENTO DE PAREDE UTERINA: 5 MM FINAL GESTAÇÃO (possibilita a palpação de partes fetais) Peso: aumento de 20 vezes de 60 para 1000 g Tamanho: aumento de 5 6 vezes de 7 8 cm para cm de altura Capacidade: aumento de 500 a 1000 vezes de 10 ml para 5000 ml ou mais

10 MODIFICAÇÕES LOCAIS ÚTERO X DESENVOLVIMENTO FETAL 33 DIAS: 5 mm comprimento 7 SEMANAS (49 DIAS): 17 mm 8 SEMANAS: 5 g 30 mm 12 SEMANAS: 45 g 8 9 cm 16 SEMANAS: 200 g 14 cm 20 SEMANAS: 450 g 19 cm 24 SEMANAS: 800 g 34 cm 28 SEMANAS: 1100 g 37 cm 30 SEMANAS: 1300 g 39,75 cm 32 SEMANAS: 1600 g 42,5 cm 34 SEMANAS: 2050 g 45 cm 36 SEMANAS: 2600 g 47 cm SEMANAS: g cm

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12 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO + FETAL 5 semanas: desenvolvimento rápido de um grupo de células do tamanho de cabeça de alfinete para um embrião. Menor que 1,2 cm de comprimento, mas cérebro, olhos, coração, fígado e coluna formados. 7 semanas: braço em formação e surgem estruturas que formarão os dedos. Mão com formato de nadadeira e pálpebras vão tomando forma. Embrião de 1,2 cm e coração com média de 150 bpm. 14 semanas: feto com 8 cm. Olhos e orelhas podem claramente identificados. Braços, pernas, dedos das mãos e dos pés se desenvolvem rapidamente. Todos os órgãos, nervos e músculos estão se formando e começam a reagir. Feto movimenta braços e pode dar alguns chutes, mas imperceptíveis.

13 DESENVOLVIMENTO FETAL 20 semanas: feto já possui aparência de bebê, com finas sobrancelhas, couro cabeludo e membros mais desenvolvidos. Torna-se cada vez mais ativo, movimenta cabeça, braços, pernas e inicia alguns movimentos respiratórios. Audição bem desenvolvida e já reconhece sons externos (vozes) 32 semanas: feto com 40 cm e peso de 1,5 Kg e começa a preencher os espaços disponíveis do útero. Pálpebras podem abrir e fechar. Órgãos sexuais em desenvolvimento.

14 DESENVOLVIMENTO FETAL 36 semanas: bebê com 47 cm e peso de 2,2 e 2,9 Kg. Pode elevar e virar cabeça, pele rosada e corpo roliço. Intercala períodos de sono e vigília. 40 semanas: bebê tem pele lisa e rosada. Já pode levantar a cabeça, período de sono e vigília padronizado, com períodos de alerta. Apresenta reflexo de sucção forte. Mede cm e pesa mais 3 Kg atitude ou hábito fetal relações útero-fetais

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16 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA: AUMENTO DE 20 A 40 VEZES VASOS (AUMENTO EM NÚMERO E TAMANHO) SISTEMA VENOSO UTERINO AUMENTA EM TAMANHO DILATAÇÃO DIÂMETRO SISTEMA VENOSO (ATÉ 60 VEZES MAIOR) ADEQUAÇÃO DA DRENAGEM VENOSA PARA FLUXO SANGUÍNEO FETO-PLACENTÁRIO

17 MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO COLO UTERINO: EDEMA AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO AFROUXAMENTO E CIANOSE DE TECIDO AMOLECIMENTO DO COLO (SINAL PRESUNTIVO DE GRAVIDEZ) SINAL DE GOODELL (consistência de figo maduro) ESPESSAMENTO DO REVESTIMENTO MUCOSO HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DAS GLÂNDULAS CERVICAIS (muco em maior quantidade e espesso) ROLHA DE SCHÖEDER COLO POSTERIORIZADO (DIFICULTA O ACESSO ALTERA-SE NO PARTO)

18 MODIFICAÇÕES LOCAIS - VAGINA AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO : DE COR RÓSEA PASSA PARA VIOLÁCEA SINAL DE KLÜGLE MUCOSA MAIS ESPESSA HIPERTROFIA DE MÚSCULOS TECIDO CONJUNTIVO MAIS FROUXO (preparo para distensão no parto) DESCARGA VAGINAL MAIS PROFUSA, ESPESSA, BRANCA E FRIÁVEL INFECÇÕES VAGINAIS DE DIFÍCIL TRATAMENTO

19 MODIFICAÇÕES LOCAIS - MAMAS AUMENTO DE TAMANHO E FIRMEZA (tornam-se nodulares pela hipertrofia dos alvéolos) AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO REDE DE HALLER ESTRIAS MAMILOS E ARÉOLAS (MAIORES E PROEMINIENTES) COR DA ARÉOLA MAIS INTENSA SINAL DE HUNTER TUBÉRCULOS DE MORGAGNI SE TRANSFORMAM EM TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY (secretam substância lípóide)

20 SISTEMA CARDIOVASCULAR Modificações extensas e significativas (carga aumentada) Proteção das funções maternas: Proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados ao feto Aporte de nutrientes Remoção de escórias

21 SISTEMA CARDIOVASCULAR VOLUME SANGUÍNEO Aumento 30 a 40% (1 a 1,5 l) Início: 10 à 12ᵃ semana Valor máximo: 32 à 34ᵃ semana Retorno ao estado pré-gestacional: 2 a 3 semanas pós parto Finalidade: preenchimento do sistema vascular aumentado (útero e MMII) Resultado: aumento acentuado de plasma aumento de eritrócitos (média 250 a 450 ml glóbulos vermelhos ferro) diminuição concentração de hemoglobina ANEMIA FISIOLÓGICA DA GRAVIDEZ PRÁTICA: hematócrito < 34% - nível hemoglobina <11g/100ml contagem glóbulos vermelhos < /ml sangue

22 SISTEMA CARDIOVASCULAR DÉBITO CARDÍACO (volume sangue distribuído ao corpo por minuto) Aumento Ritmo: semelhante ao volume sanguíneo FREQUÊNCIA CARDÍACA Consenso geral: aumento no primeiro trimestre Depois: aumento gradual até final gestação de mínimo 15 batidas por minuto em relação ao estado pré-gravídico

23 POSIÇÃO E TAMANHO DO CORAÇÃO SISTEMA CARDIOVASCULAR Alteração de posição e discreta hipertrofia e ou dilatação do coração pelo volume e débito aumentados Elevação diafragma empurra coração para cima e para esquerda e rodado para frente Alterações na ausculta cardíaca são comuns (murmúrios sistólicos, alguns ruídos cardíacos são acentuados) evidentes: primeira metade da gravidez desaparecimento: uma semana pós-parto

24 SISTEMA CARDIOVASCULAR PRESSÃO ARTERIAL Ligeiramente abaixo dos níveis pré-gravídicos Diminuição no primeiro trimestre Valores mais baixos no segundo trimestre Elevação ligeira e progressiva no restante da gravidez até nível prégravídico Causa da diminuição PA: tono vascular diminuído (menor resistência vascular sistêmica) + presença de circulação placentária (baixa resistência) principais fatores determinantes da diminuição da resistência vascular periférica: dilatação dos vasos periférico e adição do sistema vascular placentário à circulação materna (baixa resistência e recebe qrande porção do débito cardíaco materno) Veias uterinas aumentam em tamanho e número + resistência vascular diminuída (10 vezes menor do que antes da gestação) facilita a elevação do fluxo sanguíneo do útero na gravidez

25 SISTEMA CARDIOVASCULAR DIMINUIÇÃO PRESSÃO ARTERIAL RELAXAMENTO MUSCULATURA LISA TONO VASCULAR DIMINUÍDO + DILATAÇÃO CAPACIDADE DOS VASOS MENOR RESISTÊNCIA VASCULAR CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA SISTEMA DE BAIXA RESISTÊNCIA RECEBIMENTO GRANDE PARTE DO DÉBITO CARDÍACO MATERNO RESISTÊNCIA VASCULAR UTERINA DIMINUÍDA FACILITA FLUXO SANGUÍNEO UTERINO

26 SISTEMA CARDIOVASCULAR PRESSÃO ARTERIAL Relaxamento maior parte ou todos músculos lisos na gestação (inclusive dos vasos sanguíneos) maior possibilidade de dilatação e capacidade dos vasos sanguíneos) Postura influencia medida da PA nas gestantes: aferição na posição sentada Compressão da aorta e/ou veia cava inferior pelo útero gravídico influencia o retorno venoso

27 SISTEMA CARDIOVASCULAR LEUCÓCITOS: elevados FATORES DE COAGULAÇÃO: Fibrinogênio dobra no final da gravidez Protrombina com ligeiro aumento HIPERCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA MAIOR TENDÊNCIA A TROMBOSE

28 SISTEMA CARDIOVASCULAR DESCONFORTOS VERTIGENS DESMAIOS PALPITAÇÕES

29 SISTEMA CARDIOVASCULAR DESCONFORTOS EDEMA VARIZES TROMBOSE

30 SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA TEGUMENTAR FLUXO SANGUÍNEO AUMENTADO NA PELE estimativa de 500 ml por minuto 6 a 7 vezes maior nas mãos das grávidas HIPERPIGMENTAÇÃO MODIFICAÇÕES VASCULARES Proliferação de vasos cutâneos Aumento fluxo sanguíneo (dissipação do calor) Aumento permeabilidade capilar (pele quente e úmida + temperatura corporal aumentada) Maior nutrição folículos pilosos (unhas crescem mais e tornam-se mais quebradiças; cabelos e pêlos caem menos; cabelo crescem + rápido após 3 mês; final da gestação pêlos envelhecidos que caem no puerpério) Glândulas sudoríparas e sebáceas apresentam-se hipertrofia com aumento de secreção DESCONFORTOS: auto-imagem, prurido, transpiração excessiva, ruborização

31 CLOASMA ou MELASMA LINHA NIGRA ESTRIAS ou VÍBICE: atrofia fibras elásticas dos tecidos da derme (estiramento da epiderme) SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA TEGUMENTAR

32 SISTEMA RESPIRATÓRIO Feto necessita receber oxigênio e eliminar gás carbônico através da mãe e necessidades maternas de oxigênio aumentam em resposta ao crescimento tecido uterino e mamas + maior atividade metabólica materna ALTERAÇÕES ANATÔMICAS Mesmo antes da pressão do útero, o diafragma se eleva (até 4 cm) e igual diminuição na extensão dos pulmões Compensatório: alargamento do tórax (diâmetros antero-posteriores e transverso aumentam 2 cm); costelas inferiores afastam-se progressivamente (circunferência torácica 5 a 7 cm maior) Alterações torácicas início precoce e não causadas apenas por compressão mecânica (costelas nem sempre retornam à mesma posição) Mucosa de revestimento mostra-se turgescente e tumefeita pelo fluxo sanguíneo aumentado obstrução nasal, alteração da voz, epistaxes

33 SISTEMA RESPIRATÓRIO FUNÇÃO PULMONAR Capacidade vital (volume máximo de ar expelido após uma inspiração profunda) e capacidade respiratória máxima (ventilação voluntária profunda) não tem alteração significativa Volume corrente (volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração = quantidade de gás trocado a cada respiração) aumento progressivo a partir do 1 trimestre Frequência respiratória: elevação discreta (14 para 16 movimentos/minuto) Dispnéia: 60 a 70% das gestantes desenvolvem necessidade consciente de respirar causa obscura, parece estar relacionada com mecânica da respiração causas patológicas (anemia grave, edema pulmonar, excessiva pressão sobre o diafragma: polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal, fator emocional)

34 SISTEMA URINÁRIO Órgão excretor manutenção do corpo em estado relativamente homeostático e em condições ideais para funcionamento das células ALTERAÇÕES ANATÔMICAS Rins aparentemente aumentam pouco de tamanho Dilatação dos ureteres a partir 10ᵃ semana com aumento de volume urina contido neles aumento intervalo entre formação da urina e sua entrada na bexiga: estagnação de urina favorece a infecção do trato urinário (ITU) Controvérsia: fator mecânico (vasos dilatados e útero aumentado na borda pélvica) e ou ação da progesterona (atonia músculos lisos)

35 FUNÇÃO RENAL SISTEMA URINÁRIO Fluxo plasmático renal e filtração glomerular aumentados significativamente Elevação evidente ao fim do 1 trimestre e mantido até o termo Elevação de 25 a 50% do fluxo sanguíneo em relação ao nível pré-gravídico de 1000 ml/minuto Taxa de filtração glomerular sobe de 100 a 125 ml/min para 140 a 170 ml/min EFEITO DA POSTURA SOBRE FUNÇÃO RENAL Em especial, no final da gestação Posições supina e de pé provocam redução (metade) fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular De pé: acúmulo de sangue em MMII, sentada: compressão de veias ilíacas comuns, supina: compressão aorta e veia cava inferior DESCONFORTOS: polaciúria, nictúria

36 SISTEMA DIGESTÓRIO CAUSAS: fatores psicológicos + ação hormonal relaxamento musculatura lisa trato gastro intestinal (útero, ureteres e vasos sanguíneos) : PROGESTERONA - diminuição de tônus e motilidade - diminuição de produção de secreção gástrica - diminuição do tempo de esvaziamento gástrico ALTERAÇÕES FUNCIONAIS: Saliva hipersecreção (estímulo 2 e 3 ramos do trigêmio, hipertonia vagal e psiquismo) Alteração na mucosa (edema gengival) Alterações do apetite : diminuição no 1 trimestre, presença de perversão do apetite (desejo de comer terra, naftalina, arroz cru, pó de café) Estômago aumento produção de muco e hipocloridria Esôfago diminuição resistência esfincter esofágico inferior com aumento pressão intrabdominal

37 SISTEMA DIGESTÓRIO ALTERAÇÕES ANATÔMICAS: Estômago deslocado para cima e no 3 trimestre, o fundo uterino provoca sua rotação para a direita Intestino e ceco deslocados para cima Restante do trato deslocado para os lados

38 SISTEMA DIGESTÓRIO DESCONFORTOS: náuseas, vômitos, sialorréia ou ptialismo, pica ou malácia, sangramento gengival, azia ou pirose, obstipação intestinal, hemorróidas

39 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ALTERAÇÕES NA COLUNA VERTEBRAL

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41 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Ações dos hormônios: Amolecimento das cartilagens Aumento da motilidade das articulações sacro-ilíaca, sacrococígea e sínfise púbica Relaxamento acentuado dos ligamentos Mudança do centro de gravidade para a frente (acentua lordose e marcha anseriana)

42 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Desconfortos: Dor lombar Dor em baixo ventre Favorecimento de acidentes: tropeços, torceduras e quedas

43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, DF; 2012 (queixas mais comuns na gestação páginas ) Barros SMO de (org). Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Manole, 2006 (modificações gerais e locais do organismo materno na gestação páginas 19-34) Lowdermilk et al. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro: Elsevier, Orshan AS. Enfermagem na Saúde das Mulheres, das Mães e dos Recém-Nascidos. Porto Alegre: Artmed, 2010 Fonseca AS, Janicas RCSV (coord). Saúde Materna e Neonatal. São Paulo: Martinari, 2014.