Prevenção da Cárie e da Doença Periodontal II

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1 Prevenção da Cárie e da Doença Periodontal II Habilitação Profissional de Técnico em Saúde Bucal Módulo II Tatuí 2018

2 Sumário 1 INTRODUÇÃO PLACA BACTERIANA OU BIOFILME DENTAL Formação da placa bacteriana Transmissão microbiana Consequência do acúmulo de placa bacteriana CÁRIE DENTÁRIA Suscetibilidade Epidemiologia da cárie FLUOROSE DOENÇA PERIODONTAL Evolução da Doença Peridontal Formação e Localização do Cálculo PREVENÇÃO DA CÁRIE E DA DOENÇA PERIODONTAL PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA Orientação de dieta Dentes Saudáveis x Dieta não cariogênica FLÚOR TÓPICO E SISTÊMICO Águas de abastecimento público Dentifrícios Bochechos fluorados Outras formas de aplicação de soluções fluoradas ART Indicações sociais Indicações Psicológicas Indicações Clínicas Indicações Médicas Preparação do local Características Clínicas do Ionômero de Vidro Outras razões para utilização de Restaurações Atraumáticas SELANTE Indicações para o uso do selante Contra-indicações para o uso do selante PREVENÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL Raspagem supra e subgengival Evidenciação de placa Técnicas de escovação PROFILAXIA PROFISSIONAL (taça de borracha, escova de Robson, jato de bicarbonato) Técnica de polimento/profilaxia coronária Jato de bicarbonato de sódio Referências Bibliográficas

3 PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA E DA DOENÇA PERIODONTAL II 1 INTRODUÇÃO Prevenção significa ação destinada a impedir a ocorrência de impedimentos físicos, intelectuais, psiquiátricos ou sensoriais (prevenção primária) ou a evitar que os impedimentos causem uma deficiência ou limitação funcional permanente (prevenção secundária). Pode ser dividida em primaria e secundária. A prevenção primária é o conjunto de ações que visam evitar a doença na população, removendo os fatores causais, ou seja, visam diminuir a incidência da doença. Tem por objetivo a promoção de saúde e proteção específica. Exemplos: vacinação, tratamento de água para consumo humano, ações de educação para a saúde. Campanha de vacinação infantil DROGAS: O objetivo é evitar que o uso de drogas se instale ou retardar o seu início. CÂNCER BUCAL: Disseminar informação sobre o autoexame, fatores de risco para o câncer bucal e formas de prevenção, feito por meio de cartazes, folhetos, entrevistas em rádio e televisão e palestras de curta duração. Campanha Câncer Bucal, Sorria para si mesma. A prevenção secundária é o conjunto de ações que visam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade, de forma a colocar o indivíduo de imediato na situação saudável, ou seja, têm como objetivo a diminuição da prevalência da doença.visam ao diagnóstico precoce, ao tratamento imediato e à limitação do dano. Um exemplo é o rastreio do cancro do colo uterino, causado pela transmissão sexual do HPV). A prevenção secundária relacionada às drogas destina-se às pessoas que já experimentaram drogas ou usam-nas moderadamente e tem como objetivo evitar a evolução para usos mais frequentes e prejudiciais. Isso implica um diagnóstico e o reconhecimento precoce daqueles que estão em risco de evoluir para usos mais prejudiciais. Diagnóstico pré- 2

4 sintomático e tratamento. Já para o cancêr bucal são realizados exames bucais por uma equipe treinada para este fim. A prevenção terciária é o conjunto de ações que visam reduzir a incapacidade de forma a permitir uma rápida e melhor reintegração do indivíduo na sociedade, aproveitando as capacidades remanescentes. Poderia ser encarada como reabilitação do indivíduo. Como exemplo, podem-se citar ações de formação a nível de escolas e ou locais de trabalho que visem anular atitudes fóbicas em relação a um indivíduo infectado pelo HIV. Outro exemplo, a nível da saúde ocupacional, seria a reintegração daquele trabalhador na empresa, caso não pudesse continuar a exercer, por razões médicas, o mesmo tipo de actividades. No âmbito da Odontologia, a higiene bucal é considerada a melhor forma de prevenção de cáries, gengivite, periodontite e outros problemas na boca, além de ajudar a prevenir o mauhálito (halitose). Higiene bucal é necessária para todas as pessoas manterem a saúde de seus dentes e boca. Higiene bucal Mas existem outras formas de trabalhar no âmbito da prevenção, por exemplo: orientações sobre higiene bucal; campanhas de conscientização, de prevenção de cárie dentária, doença periodontal e câncer bucal; palestras sobre saúde bucal; ATF, profilaxia, raspagem; fluoretação da água de abastecimentos; Selantes, restaurações. 2 PLACA BACTERIANA OU BIOFILME DENTAL A placa bacteriana pode ser definida como uma película gelatinosa, incolor, não calcificada, fortemente aderida às superfícies dentais, resistindo a presença do fluxo salivar. O termo biofilme é usado para denotar uma comunidade microbiana encapsulada em polímero que se acumula em uma superfície. Microscopia da placa bacteriana A microbiota bucal pode ser entendida com sendo toda população de micro-organismos, cada espécie ocupando diferentes lugares, dependendo de suas necessidades. Existem espécies que sobrevivem isoladamente e outras sobrevivem melhor quando se associam a outras espécies, como no caso da placa bacteriana. A arquitetura microscópica da placa bacteriana está bem definida, sendo as células bacterianas arranjadas em agrupamento ou colunas de microcolônias. Esta estrutura é 3

5 permeável devido à sua porosidade, permitindo que a saliva, o fluido gengival e os líquidos da dieta infiltrem-se na placa. Tem sido estimado que aproximadamente 500 espécies diferentes de bactérias habitem a cavidade bucal, sendo a maioria dos microrganismos comensais e uma pequena porção deles, patógenos oportunistas, causadores também de doenças sistêmicas. O biofilme é considerado a principal causa da cárie e doenças periodontais (gengivite e periodontite), infecções peri-implantares e estomatites. Essa placa também pode mineralizarse, sendo chamada então de cálculo ou tártaro. Placa bacteriana e gengivite A placa bacteriana compõe-se em 75% de seu volume de diversos tipos de bactérias, tais como: S. mitis, S. mutans(figura 3), S. salivarium, Actynomicess pp entre outras, além de leucócitos (glóbulos brancos, ligados à defesa do organismo), restos alimentares, restos de células descamadas do epitélio oral. Streptococcus mutans Para fins didáticos, admitem-se dois tipos de placa bacteriana, cuja composição sofre pequenas alterações em virtude, principalmente, da presença de oxigênio. Trata-se da placa bacteriana supragengival e da placa bacteriana subgengival (podem ser aderida em contato com os dentes - e não aderida em contato com o epitélio do sulco gengival). 2.1 Formação da placa bacteriana Após uma hora do polimento dentário, a superfície é recoberta pela película adquirida (composta de glicoproteínas salivares), que vai se espessando com o tempo, permitindo que após 10 a 20 horas, ocorra o início da colonização por bactérias. As bactérias vão se aderindo, de acordo com suas diferentes necessidades e por volta de 10 dias a placa já está com sua maturação concluída. Depois do décimo dia a qualidade da placa não se altera, somente há um aumento no número de bactérias. A sua formação é dependente de interações dos micro-organismos com o dente e dos microrganismos entre si e pode ser caracterizada por quatro estágios: formação da película adquirida, aderência, consolidação e desenvolvimento. 4

6 O dente é revestido por moléculas presentes na saliva, principalmente glicoproteínas ricas em prolina. Estas moléculas em contato com a hidroxiapatita sofrem alterações conformacionais e expõem um sítio adequado para a ligação dos primeiros colonizadores por meio de fímbrias. Neste período inicial da colonização dos dentes a película e os microrganismos são facilmente removidos, pois a interação é eletrostática. Não obstante, os Streptococcus começam a multiplicar e sintetizar PEC e proteínas que promovem a consolidação da matriz bem como permitem a colonização de microrganismos que não têm estruturas de aderência. O biofilme ecológico se desenvolve de forma equilibrada e estratificada e os microrganismos se interagem formando coagregados, estabelecendo cadeias alimentares e de tensão de oxigênio. Porém, microrganismos acidúricos (que sobrevivem em baixo ph) podem ser selecionados devido a dieta rica em carboidratos e ausência de higienização adequada. No biofilme cariogênico haverá uma prevalência dos Streptococcus do grupo S.mutans, principalmente S.mutans e outros microrganismos acidúricos como os lactobacilos e leveduras, os quais produzirão ácidos que resultam na desmineralização do dente. Diagrama de aderência bacteriana à superfície dentária 2.2 Transmissão microbiana A ocorrência da transmissão é mais comum no ambiente familiar, de pais para filhos, onde o contato é maior. Crianças com pais com histórico de doença periodontal avançada, são mais facilmente infectadas pelas bactérias responsáveis por tal doença. Também já foi detectada a transmissão de bactérias da doença periodontal entre marido e mulher. Em relação à cárie dentária, acredita-se que a criança adquira a bactéria no contato materno, ou com outro membro familiar, principalmente através da saliva. Em relação à cárie, a criança pode adquirir a bactéria no contato materno 5

7 2.3 Consequência do acúmulo de placa bacteriana Inflamação da gengiva. Sangramento. Aparecimento de gengivite e, posteriormente, periodontite em diferentes estágios. Sem a remoção adequada, a placa se torna mais consistente, formando o cálculo, composto de sais inorgânicos (cálcio e fósforo). Cárie dentária. 3 CÁRIE DENTÁRIA A cárie dentária é uma doença infecciosa e transmissível, resultante da colonização da superfície do esmalte por micro-organismos especialmente os Streptococcus mutans que, metabolizando carboidratos fermentáveis (sacarose, p. ex.), produzem ácidos. Essa acidez localizada, provocada pela disponibilidade de açúcar, leva à dissolução do fosfato de cálcio das camadas superficiais da estrutura de esmalte, liberando fosfato e cálcio para o meio bucal. A partir de um determinado momento essa perda mineral atinge tal grau que se observa a formação de uma cavidade cuja evolução, nos casos extremos, corresponde à destruição de toda a coroa dentária. A relação açúcar-cárie está bem documentada, então não há qualquer dúvida quanto ao papel central do açúcar no processo cariogênico. 3.1 Suscetibilidade Quanto ao fator suscetibilidade à cárie, deve-se diferenciar o que é muito importante, a suscetibilidade do indivíduo como um todo e a do próprio dente. A suscetibilidade do indivíduo pode ser determinada por fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos estão relacionados à estrutura sociocultural na qual o indivíduo está inserido como, por exemplo, as diferenças que existem entre as pessoas que vivem em Nova Iorque e aquelas do Tibete. Sabe-se que a suscetibilidade está subjugada a essas diferenças culturais, interferindo no comportamento do indivíduo com influência no controle e na incidência de cárie dentária dessa população. 6

8 Os fatores intrínsecos (como fluxo, composição e capacidade tampão da saliva, aspectos hereditários e imunológicos), apesar de importantes, são difíceis de serem controlados, não justificando maiores considerações no âmbito das estratégias a serem propostas. A suscetibilidade do dente à cárie é determinada pelo grau de mineralização do esmalte, proporcionando maior ou menor resistência à dissolução ácida, cuja mineralização também é regida por fatores intrínsecos que ocorrem durante a formação do dente e os extrínsecos, que são fatores ambientais e locais. Cárie em esmalte e dentina Cárie em estágio avançado Não existe um dente suficientemente resistente à cárie e, por mais que se procure aumentar essa resistência, através de métodos químicos e mecânicos, sempre fica na dependência do desafio cariogênico a que o indivíduo será submetido. Por esse motivo o fator suscetibilidade, no estabelecimento de estratégias preventivas, deve ser considerado como um fator de importância relativa. 3.2 Epidemiologia da cárie Índice CPO: utilizado para medir a severidade da doença e estimar sua prevalência. O valor do índice é obtido, num indivíduo, pela soma do número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (restaurados), podendo variar, portanto de 0 a 32. Em uma população, o valor corresponde à média do grupo. Os componentes C, P e O referem-se, respectivamente, aos dentes que, no momento do exame, apresentam-se cariados, extraídos ou 7

9 obturados (restaurados). O índice CPO pode ser empregado tendo como unidade de medida o dente (CPO-D) ou a superfície dentária (CPO-S). Desde que proposto pelos autores, esse instrumento vem sendo amplamente utilizado em todo o mundo, sendo o índice proposto pela OMS. Com base nos seus valores tem sido possível analisar diferentes situações e estabelecer metas epidemiológicas. Com relação à prevalência da cárie dentária, tem sido observada uma tendência de declínio em nível mundial, mais ou menos acentuada dependendo do país. Esse fenômeno também vem sendo observado no Brasil. Com base nos valores do índice CPO na idade-índice de 12 anos, pode-se verificar uma consistente tendência de queda na prevalência da doença entre escolares no período (gráfico abaixo). Entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. Analisando esse declínio, consideram que a fluoretação das águas de abastecimento público, a adição de compostos fluoretados aos dentifrícios, e a descentralização do sistema de saúde brasileiro são fatores que devem ser considerados para compreender a evolução da cárie entre as crianças brasileiras. 4 FLUOROSE A fluorose dentária é o único efeito adverso conhecido da ingestão de F, sendo considerada uma forma de toxicidade crônica decorrente da ingestão de fluoretos (F) durante o período de mineralização dos dentes. O esmalte dentário afetado por fluorose é mais poroso e, em função disso, a aparência dos dentes se modifica. Nos casos mais leves, são vistas linhas brancas finas, que atravessam a coroa dos dentes afetados no sentido transversal. Geralmente, essas linhas só são visualizadas após a limpeza e secagem dos dentes e, portanto, costumam ser percebidas apenas pelos dentistas. Nos casos moderados, as linhas brancas transversais podem se fundir fazendo com que toda a coroa do dente adquira uma coloração mais branca. Nos casos mais graves, o esmalte dentário fica sujeito à pigmentação pós-eruptiva podendo adquirir uma coloração acastanhada. Nos dentes portadores de fluorose leve não se verifica comprometimento da estrutura do esmalte. Apenas nos casos de fluorose grave a morfologia dentária pode sofrer alteração em função desse esmalte fluorótico, ser mais sujeito a fraturas em áreas de tensão do que o esmalte normal. Assim, não é correto dizer que todos os dentes portadores de fluorose se tornam mais frágeis ou têm maior chance de desenvolver cárie. Outro ponto importante a destacar é o fato de que, nas formas mais leves de fluorose dentária, o atrito mecânico resultante da escovação dos dentes com dentifrício pode produzir uma remissão gradativa das lesões fluoróticas através da remoção da camada mais superficial de esmalte. Os incisivos centrais superiores os dentes mais importantes para a estética do sorriso são especialmente susceptíveis a esses efeitos ambientais. 8

10 Incisivos permanentes portadores de fluorose dentária grau 2 na classificação de Thylstrup e Fejerskov, considerada leve e sem potencial para produzir comprometimento da estética do sorriso (fotografia obtida com os dentes secos com ar comprimido pelo dentista). O período de risco para o desenvolvimento de fluorose na dentição permanente vai do nascimento aos oito anos de idade e o risco de desenvolver fluorose nos incisivos centrais superiores aumenta se houver exposição a F por mais de dois anos durante os primeiros quatro anos de vida. Há uma relação linear dose-efeito entre mg F/dia/kg de peso corporal. Logo, qualquer F ingerido e absorvido, durante o período de formação dos dentes, provocará, invariavelmente, o desenvolvimento de fluorose. Vários índices já foram propostos para classificar os indivíduos segundo o grau de fluorose e dentre eles destacam-se o índice de Dean e o índice de Thylstrup e Fejerskov (TF). O índice de Dean é o recomendado pela Organização Mundial de Saúde para inquéritos epidemiológicos. Ele se baseia na aparência dos dentes e inclui as seguintes categorias: normal, questionável, muito leve, leve, moderada e grave. Nas categorias leves e muito leves são incluídos os casos de fluorose em que se observam pequenas áreas brancas, opacas, espalhadas irregularmente pela superfície do dente, desde que recubram menos de 50% da superfície labial da coroa. O índice TF é um dos mais utilizados em pesquisas. Ele compreende uma escala ordinal com dez categorias (de zero a nove). Cada categoria dessa escala foi definida com base nas características clínicas dos dentes e nas alterações histológicas verificadas nos mesmos em função de diferentes concentrações de F na água de beber. A partir do grau três, em que se observam linhas opacas difusas, irregulares e convergentes formando áreas esbranquiçadas que se espalham pela superfície dentária, pode ocorrer, segundo a percepção dos próprios indivíduos afetados ou de seus pais, o comprometimento da estética e da qualidade de vida. Figura 3. Sorriso de uma criança portadora de fluorose dentária considerada esteticamente indesejável na dentição permanente - grau 3 na classificação de Thylstrup e Fejerskov (fotografia obtida sem secagem dos dentes com ar comprimido pelo dentista). Como todos os programas de controle da cárie dentária bem sucedidos, tanto no nível individual quanto coletivo, empregam fluoretos, espera-se que o declínio da cárie seja acompanhado de um aumento dos casos de fluorose. Entretanto, geralmente, casos de fluorose leve e muito leve são observados com maior frequência e a fluorose moderada a grave é extremamente rara. 9

11 No levantamento epidemiológico nacional realizado em 2010, encontrou-se que 16,7% das crianças brasileiras com 12 anos de idade apresentavam fluorose, sendo que 15,1% nos níveis de gravidade muito leve (10,8%) e leve (4,3%). Fluorose moderada foi identificada em 1,5% das crianças e o percentual de examinados com fluorose grave pode ser considerado nulo. A maior prevalência de crianças com fluorose foi observada na região Sudeste (19,1%) e o menor valor, na região Norte (10,4%). A fluorose é resultado da ação do F circulante no sangue e não do F disponível na cavidade bucal. Devido à ação tóxica do F, durante a mineralização do esmalte dentário na fase de maturação pré-eruptiva, uma porcentagem maior de proteína permanece na estrutura do esmalte e menos mineral é formado, o que resulta em um esmalte hipomineralizado5. O mecanismo de ação do F na fluorose, diferentemente do que ocorre em relação à cárie, é dose dependente, ou seja, o desenvolvimento de fluorose depende da quantidade de F ingerida. Todas as fontes de F ingerido durante a mineralização do esmalte dentário podem contribuir para o desenvolvimento de fluorose e os dentifrícios fluoretados representam apenas uma dessas várias fontes possíveis de F ingerido (pode haver F, por exemplo, na água e em alimentos). 5 DOENÇA PERIODONTAL Gengivite: inflamação resultante da presença de bactérias localizadas na margem gengival, pode difundir-se por toda a unidade gengival remanescente. As intensidades dos sinais e sintomas clínicos vão variar entre indivíduos e entre sítios numa mesma dentição. As características clínicas comuns incluem presença de placa bacteriana, eritema, edema, sangramento, sensibilidade, aumento do exsudato gengival, ausência de perda de inserção, ausência de perda óssea, mudanças histológicas e reversibilidade após a remoção da placa bacteriana. Sinais da gengivite: eritema, edema, sangramento, dor Periodontite: lesão inflamatória de caráter infeccioso que envolve os tecidos de suporte dos dentes, leva à perda de inserção conjuntiva, osso alveolar e de cemento radicular. A presenta as mesmas características clínicas da gengivite, acrescendo perda de inserção conjuntiva, presença de bolsa periodontal e perda óssea alveolar. Perda de inserção conjuntiva, perda óssea e bolsa periodontal A prevalência e severidade da doença periodontal aumentam com a idade, por volta dos 45 anos, % dos indivíduos apresentam alguma forma de doença periodontal. O aumento da severidade associado à idade é refletido pela perda do osso alveolar. 10

12 5.1 Evolução da Doença Peridontal As primeiras reações do periodonto, frente à presença da placa bacteriana, são inflamatórias e imunológicas com o intuito de proteger dada a invasão microbiana nos tecidos gengivais. Dependendo da lesão tecidual causada pelas reações de defesa do hospedeiro, podemos observar a gengivite (restrito ao tecido gengival) e a periodontite (quando atinge os tecidos de suporte). Bolsas periodontais profundas alocam número expressivo de microrganismos, a maioria Gram-negativos anaeróbios. Três espécies se destacam: Actinobacillus Actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, devido a sua alta frequência em lesões periodontais e do seu potencial patogênico. A destruição periodontal é causada por fatores de virulência das bactérias como alguns constituintes microbianos que danificam diretamente os tecidos através da produção de toxinas ou indiretamente através da indução de uma resposta imunopatológica. Lipopolissacarídeos (LPS) contribuem para danos teciduais, principalmente reabsorções ósseas. A base da terapia periodontal consiste na remoção da placa bacteriana sobre a superfície dentária, pois é através dela que as células do epitélio do sulco e epitélio juncional tomam contato com os produtos residuais, enzimas e componentes da superfície das bactérias causando a reação inflamatória e imunológica específica. Existe uma correlação positiva entre a quantidade e qualidade da placa bacteriana com a gravidade da doença periodontal. Muitos autores relatam que o simples cuidado de remoção da placa bacteriana através de um controle mecânico rigoroso pode reduzir ou eliminar a gengivite. Por outro lado, a periodontite necessita de maiores cuidados, pois a placa bacteriana invade o sulco gengival e o epitélio juncional, permitindo que microrganismos penetrem no interior dos tecidos e túbulos dentinários. O debridamento mecânico muitas vezes não é suficiente na remoção dos microrganismos do interior dos canalículos dentinários e tecidos, sendo necessária a utilização de agentes quimioterápicos específicos para sua eliminação. 5.2 Formação e Localização do Cálculo Cálculo na região lingual dos dentes anteriores inferiores Forma-se a partir da redução do ph (ph ácido), portanto baixo (< 5,5), que em contato com o fluxo salivar promove a cristalização os sais de cálcio e fosfato. A formação do cálculo varia de indivíduo para indivíduo e alguns fatores interferem nessas diferenças, tais como: Dentes mal posicionados; Inadequada higiene oral; Fumo; Dieta rica em sacarose. Quanto à localização, podem estar: Supragengival é a de maior incidência (situado acima da margem gengival) principalmente nas áreas de: 11

13 - região vestibular de molares superiores (devido à saída do fluxo salivar da glândula parótida); - região lingual os incisivos centrais e laterais inferiores (devido à saída do fluxo salivar através das glândulas salivares sublingual e submandibulares). Subgengival: localiza-se dentro do sulco gengival (é o de mais difícil remoção), podendo formar bolsa periodontal. 6 PREVENÇÃO DA CÁRIE E DA DOENÇA PERIODONTAL Algumas medidas preventivas podem ser usadas para ambas as doenças (cárie e doença periodontal) como a remoção da placa bacteriana através de técnicas de escovação, uso do fio dental e profilaxia profissional com taça de borracha, escova Robson e jato de bicarbonato. Já outras medidas preventivas, como a utilização de flúor, cariostático, restaurações atraumáticas e orientação quanto à dieta, previnem apenas a cárie dentária. 12

14 Nos tópicos seguintes trataremos das medidas preventivas da cárie e da doença periodontal. 7 PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA 7.1 Orientação de dieta Segundo o Prof. Dr. Antônio Carlos Guedes Pinto, estudos em seres humanos mostram a íntima relação entre a presença de sacarose e uma formação mais rápida de placa bacteriana, além do aumento no potencial de formação de ácidos que atuam sobre o periodonto e a superfície dentária, produzindo descalcificação da mesma. Os S.mutans são os que mais de beneficiam desta dieta. Os S. mutans mantêm aglutinados em presença de polímeros de baixa solubilidade (como o mutano e o dextrano) e subsistem devido às condições nutritivas propriciadas pelo polímero solúvel (frutano). A produção de ácido lático através do metabolismo glicolítico dos açúcares é responsável pela iniciação do processo cariogênico. Os carboidratos, principalmente a sacarose, são o substrato mais importante para o metabolismo da microbiota bucal. As principais fontes de carboidratos são: pão, macarrão, batata, biscoitos, lactose proveniente do leite e frutose das frutas. Os principais açúcares da dieta são: - sacarose, predominante na dieta, presente nos bolos, balas, frutas secas, ketchup e refrigerantes; - glicose e frutose encontradas naturalmente no mel e nas frutas; - lactose presente no leite; e - maltose derivada da hidrólise do amido. 7.2 Dentes Saudáveis x Dieta não cariogênica No ano de 2008, o Ministério da Saúde (MS) revelou a incidência de indivíduos brasileiros que apresentavam cárie dentária de acordo com a faixa etária, confira: 38% das crianças de 18 a 36 meses apresentam pelo menos 1 dente com cárie dentária 60% das crianças de 5 anos de idade apresentam cárie 4,8% das crianças de 12 anos 8,3% dos adolescentes 24,1% dos adultos 37,8% dos idosos. Considera-se a cárie dentária, uma doença destrutiva localizada nos tecidos calcificados dos dentes. É um problema multifatorial, infeccioso, transmissível e sacarose dependente. Necessita da interação entre micro-organismos patogênicos e dieta cariogênica, ou seja, a má alimentação compromete além da saúde geral do organismo, compromete a saúde bucal. À introdução dos carboidratos refinados na dieta, principalmente a sacarose (considerada o dissacarídeo mais cariogênico), é o fator de maior relevância no surgimento da cárie dentária, afinal este carboidrato é quase mundialmente o mais consumido. Sendo assim, com uma alimentação quantitativa e qualitativamente bem orientada podemos prevenir não apenas a cárie dentária, mas diversas outras doenças. 13

15 Vejamos algumas orientações profiláticas que devem ser adotadas por você e toda sua família: - EVITAR:- Alimentos cariogênicos como: açúcar, sorvetes, balas duras, doces; Cream cracker puro, chips, biscoitos, salgadinhos; Bebidas carbonatadas: refrigerantes e cerveja. - PREFERIR: - Alimentos anticariogênicos como: queijo, chicletes com xilitol após as refeições durante 15 minutos (impedem o crescimento bacteriano); - Alimentos cariostáticos: não contribuem para a cárie. - Proteínas: peixes, carnes, frango, ovos. As gorduras também não contribuem para o aparecimento de cáries, pois formam uma película oleosa nos dentes; - Água: além de ser necessária para as funções vitais do organismo, é importante para o mecanismo de limpeza dos dentes; - Fibras: são importantes para a limpeza e pelo favorecimento da irrigação dos dentes; - Cereais integrais (favorecem mecanismo de limpeza) associados a laticínios; - Combinação dos alimentos: goiabada com queijo, cream cracker com queijo, banana com cereal e leite; - Vitaminas: são importantes, já que a Vitamina A, por exemplo, é necessária para o tecido epitelial e re-epitelização e ativação da ceratina-dentina responsável pelo esmalte dos dentes. Alimentos ricos em vit. C (síntese de colágeno): acerola, caju, limão. A Vitamina D é importante para absorção de cálcio e fósforo - importantes para a dentina e síntese dos ossos. Evitando a desmineralização do esmalte. O profissional nutricionista deve avaliar conjuntamente com o paciente e cirurgiãodentista, o valor nutricional da dieta, o número de refeições e lanches e principalmente a frequência de consumo de sacarose para que o paciente não faça parte das estatísticas do MS. A adoção de uma alimentação preventiva associadas a limpeza bucal frequente e correta, são determinantes para sua saúde bucal. 8 FLÚOR TÓPICO E SISTÊMICO O flúor vem sendo utilizado, sob diversas formas, como instrumento eficaz e seguro na prevenção e controle da cárie dentária. Por isso é considerado elemento estratégico das tecnologias empregadas nos sistemas de prevenção em saúde bucal. Alguns produtos fluorados mais utilizados têm certas características que precisam ser devidamente consideradas no planejamento e execução das ações preventivas. 14

16 8.1Águas de abastecimento público A fluoretação das águas de abastecimento público é uma medida eficaz, segura, de baixo custo relativo e fácil aplicação. Reduz a prevalência da cárie em 60% em média. É recomendada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde sendo obrigatória por lei no Brasil onde houver estação de tratamento de água (Lei Federal 6.050, de 24/05/1974). 8.2 Dentifrícios Seu uso diário é um dos maiores responsáveis pela redução dos níveis de cárie dentária, devido à ação tópica do flúor na cavidade bucal. Não há obrigatoriedade de os dentifrícios comercializados conterem flúor, mas se tiverem, devem obedecer às recomendações em relação ao tipo e características do composto de flúor. Os dentifrícios também são utilizados nas ações coletivas como veículo para flúor tópico durante a escovação supervisionada. Esta atividade deve ser realizada no mínimo trimestralmente, em todas as pessoas, seja qual for o grupo de risco em que estejam incluídas. Crianças de 2 a 4 anos deglutem, em média, 50% do dentifrício utilizado na escovação. Para crianças de 5 a 7 anos, esse percentual é inferior a 25%. Isto é um comprovado fator de risco para fluorose dentária. Para prevenir o problema, pais ou responsáveis devem ser orientados para supervisionar as escovações domésticas ou as realizadas em ações coletivas pelo menos até os 7 anos de idade, para instruir a criança para que não engula a espuma da escovação, e para colocar na escova pequena quantidade de pasta. A técnica recomendada para uso é a transversal. Técnica transversal: consiste em, com o tubo de dentifrício em posição perpendicular ao longo eixo da escova, dispensar no centro da ponta ativa do instrumento, uma quantidade de dentifrício correspondente a, no máximo, metade da sua largura da ponta ativa. Essa quantidade equivale, de modo geral, a um grão de ervilha pequeno e é suficiente para a finalidade. Esta técnica também é recomendada para adolescentes e adultos. Para reduzir ainda mais a quantidade de dentifrício a ser utilizado nas crianças menores de 4 anos (já que estas ingerem maior quantidade), sugere-se a técnica da tampa. Técnica da tampa: consiste em, com a bisnaga fechada, pressionar levemente o tubo de modo a que fique retida, na parte interna da tampa (seja ela rosqueável ou não), uma pequena quantidade de pasta. Então, abre-se o tubo e pressiona-se a ponta ativa da escova contra a parte interna da tampa de modo a transferir para a escova a pequena quantidade de pasta ali retida. Esta quantidade é suficiente para veicular o flúor necessário e para produzir os outros efeitos do dentifrício. Esta técnica é indicada para os primeiros anos de vida e até aproximadamente os 4 (quatro) anos de idade. A quantidade de dentifrício colocada na escova tem um impacto significativo na ingestão de dentifrício por pré-escolares, tendo sido sugerido que quanto maior a quantidade de dentifrício colocada na escova, maior a quantidade ingerida. Assim, recomenda-se que crianças em idade pré-escolar escovem os dentes com uma pequena quantidade de dentifrício, equivalente a um grão de ervilha pequeno (0,25g a 0,30g). Essa quantidade também pode ser obtida empregando-se a técnica transversal de colocação do dentifrício na escova, ao invés da técnica tradicional, longitudinal40. Entretanto, até os quatro anos de idade, uma quantidade de dentifrício equivalente a um grão de arroz cru39 ou uma "lambuzadela" (aproximadamente 0,1g) já seria suficiente e, nas crianças mais jovens, que possuem apenas 4 a 8 dentes irrompidos (cerca de 12 meses de idade) essa quantidade ainda poderia ser reduzida pela metade. 15

17 Quantidade de dentifrício recomendada para pré-escolares. Quantidade correspondente ao tamanho de um grão de arroz (aprox. 0,1g) equivalente a uma "lambuzadela"/"smear" (A) para crianças de até 4 anos e quantidade semelhante a um grão pequeno de ervilha (0,25g a 0,3g) equivalente ao que é obtido com a técnica transversal de colocação de dentifrício na escova para crianças com 4 anos ou mais (B e C). 8.3 Bochechos fluorados As soluções fluoradas para bochechos contendo 225 ppm de F (0,05% de NaF) são recomendadas para o uso diário e as que contêm 900 ppm de F (0,2% de NaF) são recomendadas para uso semanal. Os bochechos semanais vêm sendo largamente utilizados no Brasil e no Estado de São Paulo. Como sua eficácia está condicionada à continuidade da ação, quando é utilizada solução de fluoreto de sódio a 0,2%, é preciso realizar, no mínimo, 25 aplicações por ano. São indicadas apenas a partir dos 6 anos de idade e não requerem profilaxia prévia. Em São Paulo, a Resolução SS-39 de 16/03/1999 estabelece normas para a realização de procedimentos coletivos, nos quais estão incluídos os bochechos fluorados. As crianças entre 3 e 5 anos de idade ingerem de 10 a 20% da solução de bochecho. Na faixa etária de 6 anos ou mais, a porcentagem de ingestão é, no máximo, de 10%. Portanto, estes devem ser feitos apenas após cuidadosa avaliação profissional da necessidade e não são indicados para crianças menores de 6 anos ou para aquelas que não têm controle de seus reflexos. Em relação à fluorose dentária, cuidados devem ser tomados no que diz respeito aos bochechos diários, pois, embora a concentração de flúor seja reduzida, a ingestão constante do produto pode significar algum risco, principalmente se usado em crianças menores de 6 anos. O uso de bochechos semanais é seguro e não representa risco quanto à ocorrência da fluorose. No entanto, a ingestão da solução de bochecho diário ou semanal pode representar algum problema em relação à intoxicação aguda, se ingerido mais do que a dose provavelmente tóxica, que é de 5mg F/Kg. Nesse caso, problemas gastrointestinais (náusea, vômitos) e cardiovasculares (hipotensão), neurológicos (parestesia), podem ocorrer. Todo o cuidado quanto à letalidade deve ser tomado na manipulação dos produtos usados (sais, sachês, soluções concentradas) para o preparo das soluções que, além da rotulação, devem ser mantidos longe do alcance de crianças. Em caso de acidente ministrar cálcio oral (por exemplo, leite); se necessário, induzir vômitos com eméticos e proceder à internação para controle. Como ação de cobertura universal, os bochechos são indicados, principalmente, para municípios que não contam com o serviço de fluoretação das águas de abastecimento público e sejam justificados pela prevalência de cárie da população alvo. Dentre as várias técnicas para aplicação de bochechos fluorados, as duas mais 16

18 difundidas no Estado de São Paulo são a do copo descartável e a da "pisseta". Técnica do copo descartável: consiste em entregar a cada participante um copo descartável contendo aproximadamente 5 ml para crianças de 6 e 7 anos e 10 ml de solução para as maiores de 7 anos. A um sinal do supervisor da ação a solução é levada à cavidade bucal e bochechada durante 1 (um) minuto. Após o bochecho a solução é devolvida ao copo e este descartado. Técnica da pisseta : consiste em substituir a tampa cônica de uma almotolia de plástico de cerca de 500 ml por uma pisseta em forma de V invertido. Uma das extremidades, a mais longa, atinge o fundo da almotolia através de uma cânula de imersão e prende-se ao recipiente através da tampa. A outra extremidade é colocada próxima à abertura bucal, sem tocá-la. O dispositivo é então acionado mediante pressão digitopalmar no corpo da almotolia, liberando um jato com quantidade controlada de solução, suficiente para cobrir os dentes a serem atingidos. A criança começa então a bochechar a solução por 1 (um) minuto (como descrito acima) e em seguida a despreza no bebedouro ou pia. 8.4 Outras formas de aplicação de soluções fluoradas A solução de fluoreto de sódio a 0,02% vem sendo utilizada para o uso diário em bebês, aplicando-a com o auxílio de cotonete. Naqueles que apresentam um maior risco para a cárie, soluções mais concentradas (0,5%) vêm sendo preconizadas em aplicações semanais, durante um mês. Entretanto deve-se salientar que tais recomendações não estão fundamentadas em estudos clínicos controlados. Para crianças menores de 2 anos, não se recomenda nenhum tipo de solução de flúor para a aplicação tópica. Essas crianças recebem o benefício da água fluoretada, usada no preparo de alimentos. Caso sejam de alto risco, os vernizes teriam melhor indicação. Há no mercado soluções comerciais que contêm flúor, entretanto, essas não têm indicação terapêutica na prevenção da cárie, e sim para casos de hipersensibilidade Produtos com alta concentração de flúor para uso profissional Os produtos utilizados para aplicações profissionais são os géis e os vernizes (existe também a apresentação em mousse). Os géis fluorados contêm de 0,9 a 1,23% de flúor (9.000 a ppm de F). Nos vernizes são encontrados ppm de F. São, portanto, produtos com alta concentração de flúor e que devem ser manipulados por profissionais qualificados, uma vez que o seu emprego é indicado nos procedimentos de fluorterapia intensiva, preconizados para indivíduos de médio e alto risco de cárie. Flúor em espuma Flúor em gel Flúor gel x Flúor em espuma O Flúor em espuma apresenta duas vantagens: a. É consideravelmente mais leve que os géis e, portanto, menos quantidade do produto é necessário para a aplicação tópica. Por exemplo: a quantidade de gel convencional para aplicação no arco superior e inferior é de 4 gramas, enquanto que utilizando o flúor em espuma será necessário menos de 1 grama para as moldeiras superior e inferior. 17

19 b. O flúor em espuma tem ação detergente que diminui a tensão superficial, facilitando a penetração dentro dos espaços interproximais. Há situações em que o gel fluorado é empregado para a aplicação em massa, indiscriminadamente, em geral uma vez por semestre, e sem profilaxia prévia. Isto ocorre quando os indivíduos não estão expostos ao flúor por outros veículos, ou essa exposição é mínima, ou quando a prevalência de cárie é alta. Nesses casos, a condição individual praticamente não é levada em conta na definição da estratégia. Entretanto, em contextos de baixa prevalência de cárie e alta exposição ao flúor, a aplicação indiscriminada de gel fluorado não é mais indicada. Mas seu uso continua válido, desde que restrito aos indivíduos que, efetivamente, dele necessitam. Sua aplicação pode ser realizada em ambiente clínico ou em espaços coletivos. Existem várias técnicas descritas para cada ambiente, entre as quais destacamos a do cotonete, a da gaze, a da moldeira e a da escova dentária. A finalidade é sempre a mesma, a aplicação de gel fluorado, e qualquer técnica, para ser efetiva, deve ser realizada de maneira adequada, respeitando-se os passos inerentes a cada uma. Sendo a técnica da escova dentária a mais comumente empregada nas ações coletivas no Estado de São Paulo, é oportuno descrevê-la em linhas gerais. Coloca-se no centro da ponta ativa de uma escova dentária, utilizando-se a técnica transversal, uma pequena quantidade de gel, equivalente a um grão de ervilha pequeno (menos que 0,5 g). Durante cerca de 30 segundos, fricciona-se a ponta da escova contendo o gel sobre as superfícies dentárias de um hemiarco, exercendo leve pressão nas proximais e oclusais. Iniciar pelo hemiarco superior direito e, em sentido horário, repetir o procedimento de modo a atingir os quatro hemiarcos, perfazendo um total de 2 minutos de exposição ao gel. Orientar a criança para não engolir em nenhuma hipótese. O objetivo da atividade é, naquele momento, apenas aplicar flúor não é, portanto, escovar os dentes. Assim, quem aplica o flúor não é a criança, mas o agente da ação. Recomenda-se que este não chame mais do que 6 crianças ao mesmo tempo para fazer a aplicação de gel fluorado, de forma a facilitar o fluxo. É da maior importância que esse número não seja excedido, uma vez que o teor de flúor presente em géis é muito elevado, sendo necessário absoluto controle sobre ouso do produto em crianças. Recomenda-se enfaticamente que não se deve permitir que a criança, ou mesmo um adulto não qualificado, manipule gel fluorado. Venizes fluoretados: embora a quantidade de flúor reagente nos vernizes fluorados seja de aproximadamente ppm de F, sua adesividade permite que o produto seja aplicado apenas nas áreas de maior risco, minimizando a exposição a uma alta quantidade de flúor. Por esse motivo, é o veículo de flúor mais indicado para bebês de alto risco de cárie (e para outros indivíduos também). Vale destacar que a aplicação de verniz é feita em ambiente clínico, com o auxílio de pincéis, e não se tem descrições de técnicas de aplicação em ambientes coletivos. 9 ART As Restaurações Atraumáticas são conhecidas internacionalmente pela sua abreviatura em inglês ART (Atraumatic Restorative Treatment). Foram recomendadas pela Organização Mundial da Saúde para tratamento da cárie dentária em locais onde não haviam consultórios dentários. A partir desta recomendação, no entanto, têm surgido outras possibilidades para sua utilização. Definição: restaurações feitas sem a utilização de instrumentos rotatórios, sem anestesia e nas quais as camadas mais profundas do tecido cariado são deixadas sob o material restaurador. O material utilizado para restaurar este tipo de cavidades é o ionômero de vidro. O ionômero apresenta um bom selamento da cavidade e se adere ao esmalte e a dentina. Apresenta ainda, biocompatibilidade com a polpa e dentina. 18

20 Restauração de ionômero de vidro. Limitações: O ionômero de vidro apresenta maior desgaste superficial e a menor dureza quando comparado com os materiais convencionais como o amálgama e as resinas compostas. A partir da divulgação do uso das restaurações atraumáticas para locais onde não havia consultório odontológico e a medida que estas se mostraram efetivas para tratamento da cárie, surgiram outras possibilidades para sua utilização. Dentre estas, seu uso em odontopediatria e em geriatria tem chamado a atenção, pois são duas especialidades onde há em geral, maiores dificuldades para o cirurgião dentista utilizar a anestesia e a broca, principalmente em pacientes com pouca tolerância ao trabalho odontológico usual. 9.1 Indicações sociais Situações onde não existam consultórios odontológicos e os cirurgiões dentistas não tenham possibilidade de restaurar dentes cariados pelos meios habituais. Incluem-se aí comunidades rurais e excluídos sociais. Existem também situações aonde pacientes vem a procura de atendimento e, devido a dor e a impossibilidade de conseguir outro tipo de atendimento solicitam ao cirurgião dentista a extração do dente. Nestes casos, muitos cirurgiões dentistas se enfrentam com uma situação onde sabem que a peça dentária poderia ser restaurada, mas que se for deixada sem tratamento vai evoluir e inviabilizar o tratamento, pois este ao ser mais complexo com o avanço da doença também exigirá maior complexidade e custo para tratamento. Também nestes casos e, desde que seja testada a vitalidade pulpar, pode-se recorrer ao uso das restaurações atraumáticas. A utilização da técnica em escolas da rede pública, mesmo nos grandes centros vem sendo, no entanto, uma forma de proporcionar atendimento curativo para centenas de crianças na própria escola. Esta técnica permite que a sala de aula se transforme temporariamente num consultório odontológico e que ali mesmo as crianças recebam atendimento. A grande vantagem deste procedimento é que todas as cáries em dentes decíduos e permanentes são tratadas, impedindo o desenvolvimento das lesões que de outra forma teriam ficado sem atendimento. Dor e sofrimento são poupados a muitas dessas crianças, além da adequação da cavidade bucal que oportuniza uma diminuição da quantidade de bactérias cariogênicas através da eliminação das cavidades. Isto colabora para a existência de uma dentadura permanente mais saudável. Deve-se salientar, entretanto que a cada programa curativo realizado na escola deve corresponder igual número de programas educativos e preventivos. Desta forma estarão sendo evitadas tanto a progressão da doença atual como a aparição de novos casos. 9.2 Indicações Psicológicas Apesar dos avanços da tecnologia ainda existe um grande número de pessoas que, tendo ou não passados por traumas no consultório odontológico não se deixam atender, pois não suportam o ruído da alta rotação, nem a vibração do micromotor. Para este tipo de pacientes o uso das restaurações atraumáticas é de muita importância. No mesmo grupo de pacientes, ou em um grupo aparte estão aqueles que temem a agulha ou a sensação da anestesia. A restauração atraumática também nestes casos é providencial. A sua grande limitação seria para os casos onde há reincidência de cárie e há, portanto necessidade de remoção da restauração anterior. 19

21 9.3 Indicações Clínicas As indicações clínicas se referem a todos os casos onde se deseja preservar maior quantidade de tecido dentário, seja esmalte, dentina ou cemento. Quando a remoção do tecido cariado é feita manualmente, há menor possibilidade de remoção de tecido dentário sadio junto com a remoção de tecido cariado. A sensibilidade do operador está mais próxima da lesão e a remoção de tecido sadio seria dificultada com o instrumento manual exigindo maior força do operador para o corte de tecido sadio somente com a colher de dentina. Uma segunda indicação clinica seria a diminuição da dor durante o preparo cavitário. Como a restauração atraumática permite que o tecido cariado mais profundo permaneça, o limite da restauração é aquele onde a maior quantidade possível de tecido cariado tenha sido removida, mas também quando da sensação dolorosa referida pelo paciente. Nestes casos, e, onde o cirurgião dentista ficou muito em dúvida vale a mesma indicação de retorno do paciente ao final de seis meses para que a restauração seja radiografada a fim de controlar uma possível evolução da cárie. Em todos os casos recomenda-se avisar ao paciente a respeito da condição e pedir que este retorne se tiver dor pós-operatória. Seguindo nesta mesma linha de raciocínio, pode-se prever que a dor pós-operatória também seja menor, pois na restauração atraumática, menor quantidade de tecido dentário é removido. Uma terceira indicação clínica do uso das restaurações atraumáticas é em geriatria, em diversas condições. Dentre as principais citamos as restaurações de cáries de raiz, e em todas onde se deseja a preservação de dentes enquanto se aguarda para realização de outros tratamentos mais complexos. (Padilha) Outra indicação clínica seria para aqueles casos onde não seja possível no momento, outro tipo de restauração por falta de condições econômicas do paciente, por impossibilidade do cirurgião dentista realizar outro tipo de restauração, por dor, medo ou pela inexistência das condições habituais de atendimento. Isto é para casos, onde se não fosse tentada a restauração atraumática o único tratamento seria a exodontia. Seria a tentativa de dar mais um tempo até que as condições adversas do momento fossem mudadas. 9.4 Indicações Médicas Sempre que haja contraindicações médicas para o uso de anestesia devido a problemas de alergia, incompatibilidade medicamentosa, ou outros. A restauração atraumática serve de importante ferramenta para o cirurgião dentista solucionar o problema de tratamento de cárie do paciente. Relacionada a esta indicação médica também se encontram os casos onde se deve diminuir o stress do paciente frente ao atendimento odontológico. Nestes últimos cita-se a atenção odontológica a todos pacientes acamados, hospitalizados que estejam em momentos de vida de grande tensão onde a anestesia ou a broca fossem "a gota d água" para desencadear uma crise de angústia ou de stress. As restaurações atraumáticas também são de grande utilidade para pessoas que por uma ou outra razão não podem ir até um consultório odontológico. Os pacientes chamados especiais como os com síndrome de Down ou outras seriam indicações médicas para o uso das restaurações atraumáticas. Em muitos destes casos poderiam até eliminar a indicação de anestesia geral para atendimento odontológico. 9.5 Preparação do local Antes de iniciar o trabalho e, o local deve ser preparado. Duas mesas escolares colocadas juntas servem para deitar o paciente. Uma cadeira para o operador e uma para o ASB, mais uma mesa auxiliar são os mínimo necessário. As mesas para o paciente ainda podem ser bancos, como os de campanha. Deve haver ainda uma mesa para o material e instrumental de suporte, um local para lavar e desinfetar o instrumental. No caso de estar-se utilizando uma sala de aula, junta-se quatro mesas escolares para esta finalidade. Providenciar também um local para o lixo, que não esteja à mão para os pacientes, pois em geral, nas comunidades carentes as luvas de borracha e as máscaras atiradas no lixo são coletadas para brincar. 20

22 O local deve abrigar os pacientes e os operadores do frio e do calor excessivos. O controle da infecção deve ser feito, tanto pela utilização de máscaras e luvas, quanto pela manutenção de instrumentais e mesa de trabalho rigorosamente limpos e organizados. Uma cubeta com cidex e outra com álcool devem estar à mão para que o material utilizado seja limpo com álcool e imerso na cubeta com cidex ou similar. No caso de dois ou mais operadores, deve haver pelo menos duas cubetas com cidex para que o tempo mínimo de desinfecção seja atingido. A posição de trabalho mais utilizada é a de 12 horas, ou seja o operador atrás da cabeça do paciente. Para outras posições há maior dificuldade, pois o banco ou cadeira do operador não tem rodinhas para deslizar, bem como o chão em geral nestes locais mais necessitados não seria liso para o uso de bancos deslizando sobre rolimãs. A mesa auxiliar e o assistente se posicionarão de forma a facilitar ao máximo o trabalho do operador. Há muitos casos em que um auxiliar pode trabalhar concomitantemente com dois operadores, isto é, ficar entre duas mesas operatórias. 9.6 Características Clínicas do Ionômero de Vidro Dentre as características mais importantes para a realização das restaurações atraumáticas está a da adesão deste material ao esmalte e a dentina, de formas a proporcionar um bom selamento marginal. A lenta e continuada liberação de flúor tem sido responsável pela hipótese de que esta liberação de flúor seria responsável pela involução da cárie e também pela sua remineralização. O ionômero apresenta uma boa compatibilidade com a polpa e com a dentina. 9.7 Outras razões para utilização de Restaurações Atraumáticas O desenvolvimento de programas de Restaurações Atraumáticas propicia o desenvolvimento do espírito de solidariedade entre os alunos de Odontologia e serve para demonstrar aos alunos a possibilidade de intervir para melhorar as condições de saúde bucal, mesmo fora das condições usuais de tratamento. Esta experiência proporciona ainda, aos alunos de odontologia uma integração com a comunidade e lhes oferece meios de atuar mesmo frente a realidades adversas. Sequência clínica da restauração atraumática (ART): Remoção do tecido cariado com cureta e preenchimento da cavidade com cimento de ionômero de vidro (CIV). 21

23 10 SELANTE Indicado para proteção da superfície oclusal, que é a mais susceptível em virtude dos sulcos e fissuras. Devem ser aplicados quando o paciente tem história de cárie e sulcos profundos. Selante não invasivo 10.1 Indicações para o uso do selante - Sulcos muito profundos. - Dentes em atividade de cárie e família/criança sem colaboração no programa de prevenção. - Dentes em erupção com risco iminente de cárie Contra-indicações para o uso do selante - Anatomia favorável do dente, com sulcos rasos. - Criança e família colaboradora no programa de prevenção. Aplicação do selante no dente, preenchendo os sulcos Mesmo utilizando o selante, a criança pode vir a apresentar cárie, devido aos seguintes fatores: O selante não protege as faces lisas dos dentes, onde mais ocorre a cárie de mamadeira. O selante não protege entre os dentes, outro local de grande incidência de cárie. O selante pode quebrar (como todo material, está sujeito a falhas) e criar um degrau, com retenção de placa. Portanto, ele deve ser reavaliado com frequência. 22

24 11 PREVENÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL 11.1 Raspagem supra e subgengival É o procedimento periodontal mais utilizado, consiste na remoção de cálculo e biofilme supra e subgengival através das curetas. Juntamente com a instrução sobre higiene oral, consiste na terapia básica para controlar a infecção periodontal. O objetivo principal da raspagem radicular em áreas subgengivais é a remoção das bactérias periodontopatogênicas e assim obter a cicatrização de bolsas periodontais. A raspagem pode ser feita com instrumentos manuais (curetas, enxadas, limas e foices) e instrumentos ultrassônicos (pontas de ultrassom). Raspagem manual Raspagem com ultrassom 11.2 Evidenciação de placa Sorrir, comer, falar são ações fundamentais na vida do ser humano. Para que se possa fazer tudo isso sem constrangimento é preciso ter uma boa saúde bucal e dentes saudáveis. A causa da cárie, da halitose e de doenças peridontais é o acúmulo de placa bacteriana (camada pegajosa que se forma constantemente sobre os dentes). 0: dente sem placa bacteriana, 1: 1/3 de placa bacteriana, 2: 2/3 de placa bacteriana 3: dente totalmente coberto por placa bacteriana. 23

25 A placa bacteriana é de difícil visualização. A placa vai se formando constantemente mesmo quando não nos alimentamos. É preciso controlar a placa bacteriana, do contrário, ela vai se mineralizando e transformando-se em tártaro. A remoção do tártaro requer ajuda de um profissional. Tártaro: Placa bacteriana não removida e calcificada. Os evidenciadores são substâncias corantes que atingem a placa bacteriana e devem ser totalmente eliminadas pela escovação. Entre as soluções evidenciadoras temos: fucsina em solução alcoólica a 2%, eritrosina, lugos, iodo, azul de metileno, verde de malaquita, marrom de Bismarck, Plack Lite. Existem vários produtos comerciais em forma líquida, gel ou pastilhas mastigáveis. Como utilizar o evidenciador de placa em casa? Placa bacteriana não removida e tingida pelo evidenciador de placa. 24

26 Aplique o evidenciador sobre todas as superfícies dentais e em seguida enxágue a boca com água. Faça a escovação completa. Após a escovação e o uso de fio dental, coloque a tintura em forma de bochecho, pastilha ou gel na boca e movimente-a por toda a cavidade bucal e faces dentárias com ajuda da língua. Enxague a boca com água. Observe os dentes. Detectando qualquer sinal de vermelho ou azul, especialmente nas proximidades da linha gengival ou próximos aos bráquetes, em caso de paciente ortodôntico, escove e passe fio dental especialmente nas áreas tingidas até remover toda a placa bacteriana. Acessar: Técnicas de escovação Posição de Starkey Recomendada para crianças em idade pré-escolar e com pouca habilidade manual. A criança fica em pé, na frente e de costas para a mãe e encosta a cabeça contra ela. A mãe usa a mão esquerda para segurar e estabilizar a mandíbula e com os dedos desta mão afasta os lábios e as bochechas; com a mão direita empunha a escova, executando os movimentos. Para a escovação dos dentes inferiores, a mandíbula deve ficar no plano horizontal. Para higienização da arcada superior, a cabeça deve ser inclinada para trás, de modo que a mãe possa ter visão direta. Os movimentos usados podem ser tanto os da técnica de Fones como os da técnica de Stillman modificada. Para crianças em idade escolar podemos indicar a técnica de Fones ou Stillman modificada. A técnica de Fones, sendo mais simples, tem seu aprendizado recomendado para crianças menos hábeis ou menos interessadas Técnica de Bass Este tipo de escovação é a mais utilizada terapeuticamente em um paciente com periodontite e também para prevenção de problemas gengivais, pois permite uma melhor remoção do biofilme subgengival ao redor do sulco. Na técnica de Bass a escova deve ser posicionada em um ângulo aproximado de 45 com o dente e as cerdas em direção à gengiva. Os dentes são escovado em grupos de no máximo 3 dentes realizando pequenos movimento vibratórios com a escova de dentes. A região palatina dos superiores e lingual dos inferiores a escova é posicionada em pé devido a curvatura da maxila e da mandíbula. Este tipo de escovação exige uma adequada destreza manual e não é indicada para crianças ou pessoas com graves problemas motores, mais isso não impede que os cuidadores a realizem Técnica de Stillman Também conhecida como técnica de varredura. Neste tipo de escovação a escova é posicionada e pressionada na gengiva e realizado um movimento de varredura no sentido gengivo-oclusal (Fig 1 e 2), é feita por grupos de no máximo 3 dentes. 25

27 Este técnica de escovação tem a desvantagem de não remover o biofilme adequadamente na região do sulco gengival Técnica de Fones Neste tipo de escovação a limpeza é realizada com os dentes ocluídos e feito movimentos circulares nas faces vestibulares dos dentes, a região lingual e palatina a limpeza é feita com movimentos de vai e vem. Esta técnica de escovação é adequada para crianças até que elas tenham uma adequada coordenação motora para realizar uma escovação mais adequada Uso do fio dental O fio dental é utilizado para remoção de biofilme interdental e o seu uso correto requer uma certa técnica. Deve utilizar um pedaço aproximadamente de 20 à 30 cm de fio para que possa enrrolalo nos dedo médios (Fig. 1) para que o fio não escorregue entre os dedos no momento do uso, não deve ser utilizado dos dedos indicadores e polegares para enrolar o fio, estes dedos devem ser utilizados para segurar o fio (Fig. 2) e o espaço entre eles deve ser de aproximadamente 3 cm par que os dedos fiquem próximos ao dente que ser limpo (Fig. 3 e 4). No momento da limpeza o fio deve ser pressionado contra o dente contornando-o (Fig. 3, 4 e 5), com movimentos para fora e para dentro e ao mesmo tempo de baixo para cima até sentir que o fio toque na gengiva, este procedimento deve ser feito por mesial e na distal do dente ao lado. O fio deve ser usado também na distal do último dente (Fig 5). Fig 1 Fig 2 Fig 3 Fig 4 Fig 5 26

28 Higiene bucal em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos Após a instalação de aparelho ortodôntico fixo, aumenta significativamente a quantidade de bactérias, em virtude do aumento de superfícies retentivas dos aparelhos. Desta forma, não é raro observar o aumento de cáries e doença periodontal em pacientes portadores de aparelhos fixos. Por isso esses pacientes devem receber atenção especial quanto à higiene bucal. Para portadores de aparelhos removíveis devemos recomendar, além da higienização do dente, a do aparelho com a mesma frequência, evitando a retenção de placa bacteriana no aparelho e a possibilidade de gosto desagradável no aparelho, provocando o abandono dente. Quanto aos aparelhos fixos, a técnica mais indicada é a de Bass. As escovas unitufos podem ser indicadas com auxiliares na escovação. O uso do fio dental também deve ser reforçado, contando com o auxílio do passa fio. 12 PROFILAXIA PROFISSIONAL (taça de borracha, escova de Robson, jato de bicarbonato) Esta medida de controle da placa bacteriana, realizada por cirurgião-dentista ou técnico em saúde bucal é uma importante etapa em qualquer estratégia de prevenção e diagnóstico das doenças bucais (cárie e doença periodontal). Quando executada periodicamente (semanalmente, quinzenalmente) de maneira continua e sistemática pode resultar na diminuição da cárie e na melhoria da saúde gengival. Entretanto, intervalos muito longos não resultam em nenhum efeito benéfico em relação a essas doenças. Em outras palavras, o aumento dos intervalos da limpeza profissional reduz a eficácia no controle da placa Técnica de polimento/profilaxia coronária Para remoção das placas nas superfícies oclusais são utilizadas escovas (escovas de Robinson), acopladas a um contra angulo de baixa rotação. Para as superfícies lisas, vestibulares e linguais ou palatinas, são usadas taças de borracha. O uso do fio dental completa o polimento nas superfícies interproximais. Toda limpeza deve ser feita com o auxilio de uma pasta de baixa abrasividade, geralmente a base de pedra-pomes, que pode ser fluoretada ou não. Após o polimento de todas as superfícies, repete-se a evidenciação para avaliação da remoção das placas, e em seguida, completa-se a limpeza nas áreas onde persistir a placa. Para se obter melhores resultados nesta técnica, é recomendável que o polimento seja feito de maneira ordenada e sequencial, levando-se em consideração as superfícies de maior risco e maior dificuldade de limpeza. 27

29 Assim, podemos ter como exemplo, os seguintes passos: 1. Evidenciação da placa bacteriana em todas as superfícies; 2. Instrução e motivação do paciente, com auxilio de um espelho, identificando as superfícies de maior retenção da placa bacteriana; 3. Uso da escova de Robinson com pasta de polimento, nas superfícies oclusais dos dentes posteriores; molares e prémolares, por quadrante; 4. Uso do fio dental com pasta de polimento, nas superfícies interproximais de todos os dentes molares, pré-molares, caninos e incisivos, por quadrante; 5. Uso de taça de borracha com pasta de polimento, nas superfícies vestibulares e linguais (ou palatinas) de todos os dentes: molares, pré-molares, caninos e incisivos, na seguinte ordem: - Superiores: inicia-se pela vestibular da esquerda para a direita e volta pela palatina da direita para a esquerda. - Inferiores: inicia-se pela lingual da esquerda para a direita e volta pela vestibular da direita para a esquerda; 6. Repetir a evidenciação, e remoção das placas que persistirem Jato de bicarbonato de sódio É um aparelho que produz um jato forte de água misturada com bicarbonato de sódio que serve para remover a placa bacteriana e mancha causada pelos alimentos e fumo. O bicarbonato de sódio utilizado não é o mesmo encontrado em supermercados, e sim um extrafino, para uso odontológico, próprio para limpeza e polimento dos dentes, sem causar desgaste no esmalte dos mesmos. 28