INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Implantodontia. LINS 2010

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Implantodontia. ORIENTADOR: Prof.EduardoMartinsFerreira LINS 2010 ii

3 DANIEL FERRAZ NUNES DA SILVA IMPLANTES ÓSSEO-INTEGRADOS NA REABILITAÇÃO ORAL DE PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LÁBIO-PALATAIS Manografia aprovada em de de 2010 como requisito parcial para obtenção do grau de Especialista em Implantodontia do Instituto de Ciências da Saúde das Faculdades Unidas do Norte de Minas, pelos professores: Prof. Eduardo Martins Ferreira (Orientador) Prof. 1 (Banca) Prof. 2 (Banca) LINS 2010 iii

4 Como suspira a corça pelas correntes das águas, assim, por ti, ó Deus, suspira a minha alma. Salmos 42, 1. Como terra seca precisa da chuva meu coração tem sede de ti Rei meu e Deus meu. iv

5 Dedico Aos meus pais, Lila e Jairo, devo minha vida, devo tudo que sou, devo tudo que tenho. Agradeço À minha Família, meu porto seguro. À minha noiva Jaqueline, musa e inspiração. Aos Professores Prof. Mario Perussi e Prof. Eduardo Martins - exemplos de profissionais, exemplos como pessoas, exemplos para mim. A todos os professores, imprescindíveis que foram para nossa formação. Ao meu parceiro Rafael Mariane - mais que um parceiro um professor que tive. Aos Colegas Alexandre, Carlos, Evandro, Fábio, Flávio, Geraldo, Hilton, Jesuína, Marcel e Nelson - uma grande família que se formou no decorrer desses dois anos de especialização. Aos Preceptores Valentim, Flávio, Suzuki, Oberdan, Renata, Marcos, Renato, Marcelo, Leandro e Ricardo - integrantes dessa grande família. A equipe da AOL Leda, Vanda e Reginaldo - prestativos e zelosos. Aos Pacientes Importantíssimos para o nosso desenvolvimento. v

6 SUMÁRIO RESUMO... viii SUMMARY... ix 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Conceitos Classificação Classificação Adotada no Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões Lábio- Palatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (USP) Proposta de Modificação na Classificação de Spina et al. (1972) Tratamento Cuidados Iniciais Época de Intervenção Protocolo de Tratamento Trabalho Interdisciplinar Padronização dos Procedimentos Terapêuticos Profissionais Especializados e Experientes Cirurgias Primárias Cirurgias Secundárias vi

7 3.4 Enxerto Ósseo Secundário Utilização de Implante Ósseo Integrado para Reabilitação Protética de Paciente com Fissura Lábio-Palatal após Enxerto Ósseo Alveolar Implantes Ósseo Integrados na Reabilitação Oral de um Paciente com Fissura Lábio-Palatal e Displasia Ectodérmica Relato de um Caso Considerações Finais DISCUSSÃO CONCLUSÕES...74 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...76 vii

8 RESUMO Para que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábiopalatal, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar, constituída basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólogos. A reabilitação oral pode ser efetuada por meio de próteses fixas ou removíveis, o que podem ser suportadas por implantes. Implantes fornecem suporte extra para a prótese quando a substituição de vários dentes é necessária. Palavras - Chave: Fissura Lábio-Palatal, Enxerto Ósseo Secundário, Implantodontia. viii

9 SUMMARY So that the completly recovery of the patient with cleft palatal-lip may happen, an intervention of a multitrained team basically formed by plastic surgions, dentists and phonoaudiologists is necessary. Reconstruction of the dentition can be carried out by means of fixed or removable prostheses, which may be supported by implants. Implants provide extra support for the prosthesis when the replacement of several teeth is required. Keywords: Cleft Palatal-Lip, Secondary Graft Osseous, Osseointegrated Implants. ix

10 1 INTRODUÇÃO As fissuras lábio-palatais constituem malformações congênitas, que, no Brasil, acometem cerca de um indivíduo em cada 650 nascidos vivos. Além da casuística alarmante, que é colocada no rol de preocupações da saúde pública, requer tratamento longo e altamente especializado, envolvendo diferentes especialidades, para a reabilitação completa do seu portador (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Descrita pela primeira vez por Boyne e Sands (1972), o Enxerto Ósseo Alveolar tem apresentado em toda literatura resultados muito bons, proporcionando: melhor suporte ósseo aos dentes adjacentes à fissura; apoio para asa do nariz, diminuindo a assimetria facial e facilitando a futura rinoplastia; finalização da reabilitação dentária sem a necessidade do uso de prótese; tratamento ortodôntico sem a limitação da falha óssea; melhora no fechamento das fístulas buconasais e colocação de implantes osseointegrados na região da fissura (FACO et al., 2004). Portanto, com o enxerto ósseo, pode-se verificar uma grande melhora tanto na função (mastigação e fala) quanto na estética facial dos pacientes com fissura lábio palatal, proporcionando uma finalização ortodôntica mais adequada e a colocação na área do defeito ósseo alveolar, implantes ósseo integrados (TAKAHASHI et al.; 1997) (FACO et al., 2004). Desde empregados pela primeira vez, implantes ósseo integrados desempenham um papel importante no campo da reabilitação oral. Sua utilização se espalhou para os casos mais complexos, que exigem que os clínicos estejam cientes dos resultados de tratamento amplamente aceitos na literatura para evitar potenciais riscos para os pacientes. Pacientes jovens representam um desafio na terapia de implantes ósseointegráveis, uma vez que seu padrão de crescimento não é previsível em relação aos efeitos a longo prazo deste tratamento (RESENDE; AMADO, 2004). x

11 2 PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho é uma revisão da literatura sobre a utilização de Implantes Ósseo-Integrados na Reabilitação Oral dos pacientes portadores de Fissuras Lábio-Palatais após a realização de Enxerto Ósseo Alveolar. xi

12 3 REVISÃO DE LITERATURA Após descrita a classificação de Spina e cols. e exemplificada a apresentação de casos clínicos, é apresentada uma proposta de modificação, que consiste em acrescentar no Grupo 2 (fissura transforame incisivo) a fissura mediana, tornando assim a presente classificação mais completa, como esquematizado a seguir: Grupo 2 fissura transforame incisivo: unilateral (lado esquerdo/lado direito); bilateral; mediana (SILVA FILHO et al., 1992). Realizou-se um estudo caso-controle com o propósito de se detectar possíveis fatores de risco para o aparecimento de fisssuras orais. Foram objeto de análise: local de moradia da mãe nos quatro primeiros meses de gestação, poluição, aplicação de pesticida/herbicida na lavoura, doenças dos pais, doenças da mãe nos quatro primeiros meses de gestação, ingestão medicamentosa nesse período, hereditariedade, tabagismo, consumo de bebida alcoólica e exposição a raio-x. Foram aplicados formulários às mães referentes aos 450 casos, sendo 354 portadores de fissuras labiais ou lábio-palatais e 96 de fissuras palatinas, e às mães referentes aos 450 controles. Empregou-se análise multivariada e as variáveis hereditariedade (RR=4,96), epilepsia na mãe (RR=2,39) e ingestão de anti-inflamatório (RR=2,59) foram consideradas fatores de risco para fissuras labiais ou lábio-palatais. As variáveis hereditariedade (RR=2,82) e poluição (RR=2,58) foram consideradas fatores de risco para fissuras palatinas (LOFREDO et al., 1994). Fissuras craniofaciais são raras dentre as anomalias faciais, com uma incidência de 1,5 a 5 por nascimentos, e 1 por 100 casos de lábio e palato fissurados. A fissura oro-ocular de Tessier Nº4 é uma das mais raras, com 33 casos de fissuras uni ou bilaterais na literatura. Foi relatado um caso de fissura craniofacial Tessier Nº4 bilateral e o caminho para a correção cirúrgica (AKÖZ et al., 1996). xii

13 Foram estudados respectivamente 800 pacientes de pediatria, que passaram por reparos na fissura de lábio e palato para determinar os predicados da laringoscopia dificultada. O incidente da laringoscopia difícil (Cormack e Lesthane 3 e 4) era 2,95% em pacientes com fissura unilateral de lábio, 45,76% na fissura bilateral de lábio e 34.61% em pacientes com retrognatia. Entubação traqueal foi bem sucedida em 99% dos pacientes, nos quais a laringoscopia foi difícil. Há uma significante associação entre idade e visão laringoscópica. O manejo bem sucedido de fissuras de lábio e palato requer cirurgia precoce. É imperativo que a traquéia desses pacientes seja entubada, não apenas para manter a passagem de ar, mas para prevenir a aspiração. Entretanto, a entubação pode ser difícil em pacientes pediátricos, por causa das variações normais da anatomia da passagem de ar. A dificuldade pode ser exagerada por uma anomalia congênita na anatomia. Dificuldades na entubação continuam a ser a maior causa dos litígios, mortalidade e morbidez relacionados à anestesia. Identificação pré-operatória dos pacientes, nos quais a entubação pode ser difícil pode salvar vidas. Além disso, eles não são sensíveis ou específicos suficientes para o uso rotineiro. O alvo desse estudo é determinar os predicados da laringoscopia difícil que os pacientes pediátricos apresentam para o reparo do lábio e palato fissurados (GUNAWARDANA, 1996). As fissuras labiais se apresentam sob as formas mais variadas: desde uma simples falha no vermelhão até as fissuras completas, que rompem a continuidade do assoalho narinário. As técnicas mais comumente empregadas para tratamento das fissuras labiais são as que usam retalhos quadrangulares, como a de Le Mesurier, as que empregam retalhos triangulares, como a técnica de Tennison e suas variantes, descritas por Hagerty, Randall e Cronin, a técnica de rotação e avançamento de Millard e as técnicas que empregam Z-plastias, como as de Lemos e Spina (CARREIRÃO; LESSA; ZANINI, 1996). xiii

14 Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais embrionários e entre os processos palatinos, as fissuras lábio-palatais representam um desafio à integração social de seu portador, pois, quando acometem o lábio, estampam na face suas marcas inexoráveis e, quando acometem apenas o palato, deixam suas seqüelas no mais importante processo da comunicação: a fala. O processo de reabilitação das fissuras lábio-palatais é complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. A seqüência terapêutica tem início bem cedo, nos primeiros anos e meses de vida, com as cirurgias primárias do lábio e palato. Nas fissuras completas de lábio e palato, essas cirurgias passam a exercer um papel negativo sobre a face média, impedindo-a de alcançar a plenitude do seu potencial genético de crescimento, À ortodontia cabe a supervisão do crescimento facial durante o desenvolvimento da oclusão, com o objetivo de reduzir o déficit maxilar a partir do final da dentadura decídua e do qual a ortopedia maxilar precoce, pré e pós-cirurgias primárias, é excluída. Foi relatado um caso de reabilitação facial e oclusal de um paciente portador de uma fissura unilateral completa de lábio e palato, através da interação ortodontia/cirurgia ortognática/cirurgia plástica. Na realidade, o tratamento aqui apresentado representa apenas um dos pilares do longo processo reabilitador, que deve sempre incluir, entre outras especialidades, a fonoaudiologia, para que a reabilitação seja completa e consiga reintegrar o indivíduo no seu universo social (SILVA FILHO et al., 1998). É possível observar que a subunidade labial é uma estrutura complexa, que depende da reparação adequada de seus elementos musculares para ter sua forma dinâmica mais próxima do ideal. Acredita-se que a orientação das fibras do orbicular será tão importante para a reabilitação estética do fissurado, como a técnica de Mc Comb o foi para os narizes dos fissurados na década passada (NÓBREGA, 2000). xiv

15 Ao ser analisada uma Fissura Labial Bilateral-FLB, deve-se levar em consideração as alterações anatômicas do prolábio, vermelhão e pré maxila para que haja indicação da técnica mais adequada ao tipo de anomalia, bem como a obtenção dos melhores resultados cirúrgicos. Nos casos secundários de FLB, devem ser avaliadas as alterações das cirurgias anteriores. O procedimento cirúrgico em tempo único, ou tempo definitivo pela técnica de Spina, restaura a integridade das estruturas anatômicas do lábio como filtro, vermelhão, sulco gengivolabial superior e assoalho nasal. Pode-se afirmar que as cicatrizes lineares e verticais da técnica de Spina proporcionam ao paciente portador de fissura labial bilateral: bom posicionamento das cicatrizes, narinas simétricas, filtro labial adequado, boa projeção do vermelhão central, sulco gengivolabial superior adequado (importante para o tratamento ortodôntico) (GAMBORGI, 2000). O conceito do uso de um crânio, sobre o qual é possível reconstruir um rosto, tem sido entendido por muitos anos. O objetivo desse estudo é testar cegamente essa técnica, usando um crânio que foi reconstruído a partir de scans de tomografia computadorizada (TC) de um homem vivo de 48 anos de idade. O paciente tem fissura do lábio, alvéolo e palato. O modelo de um crânio completo, produzido por uma máquina de moagem, controlada por um computador, que usou os dados dos scans de TC, foi usado para a reconstrução. Cirurgia foi feita, então novas próteses dentais foram confeccionadas, também. Depois da cirurgia, um segundo modelo da parte relevante do crânio foi feito e a reconstrução modificada de acordo. Apesar de não ter nenhuma informação sobre o paciente, além daquelas que poderiam ser extraídos do crânio modelo, as reconstruções demonstram a aparência aproximada do rosto antes e depois da cirurgia. Mesmo sem as informações extras rotineiramente disponíveis nos casos xv

16 forenses, um rosto quase igual àquele do paciente vivo pode ser atingido (VAN DER WAL et al., 2001). Com o objetivo de estimar a prevalência de fissuras orais no Brasil, segundo etiologia e região geográfica, foram levantados os registros de casos de fissura oral entre recém-nascidos no período de 1975 à As fontes de dados foram o Hospital de reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, o Ministério da Saúde-Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Foram encontrados casos novos de fissura oral, estimando-se a prevalência de 0,19 por mil nascidos vivos, com tendência ascendente para o os qüinqüênios do período. As regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentaram as maiores taxas. A fissura labial ou lábio-palatina foi mais freqüente (74%) do que a fissura palatina isolada (26%) (LOFREDO; FREITAS; GRIGOLLI, 2001). Ao se comparar por meio de radiografias laterais da cabeça (cefalometria) dois grupos de pacientes adultos, do gênero masculino, com fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP), um deles não-operado (nº=13) e outro operado somente de lábio até o segundo ano de vida (nº=14), ficou comprovado a influência marcante da queiloplastia em áreas circunscritas, como na pré-maxila e no posicionamento vestibulolingual dos incisivos superiores e inferiores. Em outras regiões do complexo craniofacial, o defeito da cirurgia de lábio foi desprezível. A queiloplastia reduz a projeção anterior da pré-maxila em nível alveolar e inclina os incisivos superiores e inferiores para lingual. Sem dúvida, a retroposição benéfica da pré-maxila, principalmente na sua parte alveolar, é uma grande virtude da queiloplastia nas fissuras bilaterais completas. Essa influência termina por desempenhar um papel positivo e gradual na configuração da face média, exceto quando a pressão labial, demasiadamente xvi

17 severa, retropõe a pré-maxila além do limite sagital desejado (SILVA FILHO et al., 2001). A reabilitação envolve um processo coletivo lento, que busca uma boa oclusão dentária, face equilibrada, fala intelegível, boa audição, boa auto imagem, sem interferir negativamente com o crescimento inerente da face. Isto significa que a reconstituição do defeito congênito por meio de cirurgias plásticas constitui a primeira etapa de uma série de terapias que se sucedem, entre elas a fonoaudiologia e a ortodontia, e todas colocadas num mesmo patamar de importância, no contexto geral de reabilitação. Portanto, é um equívoco supervalorizar determinadas terapias, bem como instituir tratamentos especulativos na expectativa de que eles dêem bons resultados. Há que se ter um vínculo constante com o saber científico, retendo dele a racionalização necessária para um protocolo de tratamento coerente (CAPELOZA FILHO; SILVA FILHO, 2002). Na cirurgia de fissura, dois métodos são tradicionalmente usados para marcar a altura do arco do cupido no elemento do lábio lateral. Uma técnica mede a distância da sutura oral à altura do arco do cupido no lado não fissurado, e transpõe essa distância para o lado que tem o elemento da fissura lateral de lábio. A segunda técnica marca a altura do arco do cupido no lado da fissura lateral de lábio onde o rolo branco desaparece. Os autores acreditam que essas técnicas podem resultar em deformidades de tecido fissurado residual no reparo. Marcar a altura do arco do cupido no elemento da fissura lateral de lábio, logo antes da atenuação da integridade do lábio, pode prevenir essa deformidade. Um estudo retrospectivo descobriu uma série de 17 pacientes com deformidades secundárias de tecidos fissurados residuais no reparo. Os pacientes então passaram por uma cirurgia secundária com a extirpação dos tecidos fissurados residuais, e corrigir usando a técnica inicial. Um grupo aleatório de pacientes de fissuras primárias, separados usando a técnica do autor, marcando o elemento do lábio lateral do xvii

18 mesmo modo avaliando a presença tecidos moles residuais no reparo. Dos 17 casos de deformidade secundárias, 14 foram unilaterais e 3 foram bilaterais. Dos casos unilaterais, 7 foram separados com uma aba triangular e 7 por rotação avançada. Os casos bilaterais foram reparados usando a técnica de Millard modificada. O elemento do lábio lateral foi marcado usando a interrupção do rolo branco em 8 pacientes e a sutura até a altura do arco do cupido em 2 pacientes, considerando que em 7 pacientes, o método não foi reportado. Usando a técnica dos autores, ambos controlam a reparação primária e os casos reparados secundariamente resultam em nenhum tecido mole fissurado redundante. A média de acompanhamentos subseqüente foi 11 meses (numa extensão de 1 a 41). Os autores acham que as marcações tradicionais para estabelecer a altura do arco do cupido no elemento do lábio lateral podem resultar em tecidos moles residuais no reparo. Essa deformidade pode ser prevenida marcando a altura do arco do cupido no elemento do lábio lateral logo antes da atenuação da integridade do lábio (LOSEE et al., 2003). Uma pesquisa geral nacional na Coréia foi conduzida para obter uma analise de ponta a ponta dos estados, estimar mudanças na forma do manejo de fissuras e estudar novas categorias de interesse. Questionários foram enviados a 90 chefes residentes de todos os institutos coreanos com programas de treinamento para cirurgias plásticas. 48 entrevistados retornaram os questionários completos. Os resultados foram: (1) O método de reparação de lábio fissurado unilateral mais comumente usado é o da técnica de rotação avançada (100%); (2) 73% dos entrevistados corrigem a deformidade do lábio e nariz fendido na idade pré-escolar; (3) a técnica de Millard é a mais comum no manejo dos casos de reparo de lábio fissurado bilateral (65%); (4) no manejo da prémaxila avançada, 44% dos entrevistados escolhem ortopedia pré-cirúrgica; (5) os reparos usuais de lábio fissurado são empurrar de volta (pushback) (64%) e dupla- xviii

19 posição Z-plastia (75%) e o empurrar de volta (pushback) (365) compreendem as técnicas comuns em casos incompletos; (6) 86% dos entrevistados responderam que executam reparos do alvéolo fissurado durante o período de dentição mista; o tratamento mais comum da incompetência velofaríngea é a aleta farigeal (71%); e (7) a aproximação interdisciplinar da equipe é praticada por 64% dos entrevistados. Muitas mudanças foram notadas desde a primeira pesquisa geral, feita em É esperado que esse estudo proveja a informação necessária para o eventual estabelecimento de um manejo de fissuras padrão na Coréia (LEE; KIM, 2003). O universo morfológico das fissuras lábio-palatais é muito amplo. E cada tipo de fissura exibe características faciais, oclusais e funcionais específicas exigindo, portando, um protocolo lógico de tratamento que visa corrigir o defeito morfológico e as conseqüências funcionais e psicossociais. É necessário discutir-se a necessidade do tratamento interdisciplinar ao portador de fissura lábio-palatal, sustentado inicialmente pela cirurgia plástica, fonoaudiologia e ortodontia (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Uma das grandes dificuldades no tratamento reabilitador do fissurado no HRAC- USP reside na conscientização da necessidade de um tratamento em equipe. O acompanhamento extracirúrgico, em especial o ortodôntico, é imprescindível para controlar o comportamento do arco dentário superior e do crescimento da face média. Mais recentemente, técnicas de implante ósseo têm mostrado resultados encorajadores e devem ser incorporadas às rotinas de tratamento. Finalizando, necessário se faz salientar, a todos que resolvam dedicar-se ao tratamento dos fissurados, a importância da atuação em equipe, sem a qual se poderá estar determinando um prognóstico menos favorável aos portadores desta lesão potencialmente estigmatizante. Ao contrário, a correta aplicação das técnicas por uma equipe treinada permite uma favorável xix

20 reabilitação dos pacientes, permitindo-lhes uma convivência social normal, trazendo aos envolvidos com a cura dos fissurados, resultados altamente gratificantes (MONTEIRO, 2003). As fissuras lábio-palatais representam uma das manifestações congênitas mais comuns que envolvem a face e a cavidade bucal. Os problemas encontrados nesses pacientes são complexos, pois, em decorrência das alterações morfológicas e funcionais, os mesmos carregam desde a infância um estigma que pode alterar o seu comportamento psicossocial. As fissuras bilaterais completas de lábio e palato representam 13,9% das fissuras lábio-palatinas e apresentam como principal característica a projeção ântero superior e/ou lateral da pré-maxila, que se manifesta desde a vida intra-uterina, envolvendo as áreas basal e alveolar. Embora não constitua opinião unânime na literatura, essa projeção pré-maxilar tende a agravar-se no início da vida pós natal, devido ao crescimento alveolar associado à odontogênese, à ausência de força restritiva do lábio superior fissurado e à adaptação da musculatura adjacente às funções bucais. Clinicamente, constata-se que as cirurgias primárias reduzem a convexidade facial ao reposicionarem gradualmente a pré-maxila durante o crescimento craniofacial. Além disso, há uma redução progressiva na dimensão transversal e ânteroposterior dos arcos dentários, o que reprime a necessidade de intervenções ortodônticas e ortopédicas, na tentativa de restabelecer a morfologia do arco superior e a relação inter-arcos. Sendo assim, este estudo tem por objetivos elucidar as alterações morfológicas inerentes à presença das fissuras bilaterais completas de lábio e palato, bem como demonstrar o efeito das cirurgias primárias reparadoras no crescimento e desenvolvimento craniofacial (MENEZES et al., 2003). Com o objetivo de reconhecer o padrão morfológico imposto aos arcos dentários superior e inferior pela fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP) e pelas xx

21 cirurgias plásticas primárias realizadas na infância. 55 pacientes com FBCLP em estágio de dentadura mista, cadastradas no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) foram pareadas por idade e sexo com 55 crianças não fissuradas, portadoras de oclusão normal. A partir de cópias nerográficas dos modelos de gesso, foram obtidas medidas transversais (inter-caninos, inter-prémolares e inter-molares), comprimento sagital e superposição dos diagramas representativos da morfologia dos arcos dentários superior e inferior. Os resultados indicam que a FBCLP, associada às cirurgias plásticas primárias, interferem na conformação do arco dentário superior, tornando-o menor em todas as suas dimensões transversais e sagital, em comparação com o padrão normativo não fissurado. O déficit transversal do arco dentário superior fissurado agravou-se em direção anterior, sugerindo uma rotação medial dos segmentos palatinos, com o centro de rotação distal à região do tuber da maxila. O retroposicionamento da pré-maxila foi responsável pela importante redução no comprimento sagital do arco dentário superior fissurado. O arco dentário inferior mostrou-se transversalmente estável: houve, no entanto, redução em seu comprimento sagital. (SILVA FILHO et al., 2003). O enxerto ósseo alveolar secundário é um protocolo de tratamento utilizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofacias/USP, que promove a estabilidade dos segmentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do tratamento reabilitador. A idade indicada para a realização do enxerto ósseo está relacionada à idade cronológica entre 9 e 12 anos e a época de irrupção do canino permanente adjacente à fissura, pois, se realizado precocemente, impede o crescimento ântero-posterior da maxila e, se após essa irrupção, na grande maioria dos casos, nota-se uma pobre condição periodontal da área. A área doadora de escolha é a crista ilíaca, por xxi

22 ser de fácil acesso e fornecer a quantidade suficiente, o que permite movimentação ortodôntica e seguir o plano de tratamento (FACO et al., 2004). O paciente portador de fissura lábio-palatal requer um tratamento complexo que deve ser oferecido por uma equipe multidisciplinar.visando melhorar os resultados funcionais e estéticos, novos tratamentos são constantemente incorporados ao protocolo de atendimento. O enxerto ósseo alveolar, já há algum tempo, é uma intervenção de excelência na busca destes objetivos. O presente trabalho tem como objetivo demonstrar, através de um caso clínico, a viabilidade da colocação de implante ósseo integrado após a realização de enxerto ósseo alveolar em paciente portador de fissura lábio-palatal transforame unilateral. Este implante, após ser adaptada à prótese, fechou o espaço protético causado pela fissura, com um efeito estético e funcional bem mais satisfatório em comparação com a prótese convencional (FACO et al., 2004). Buscando identificar e comparar característica familiares e maternas entre portadores de fendas faciais e recém-nascidos isentos de morbidade, realizou-se um estudo com delineamento de caso e controle nos hospitais da cidade de Pelotas-RS. Os dados foram obtidos através de entrevista com mães de 56 casos e 232 controles, nascidos nas cinco maternidades da cidade de Pelotas, no período de 1990 a Os controles foram os quatro recém nascidos, que nasceram após o caso. Foram obtidas informações sobre o tipo de fissura lábio-palatal, sexo e peso do recém-nascido, gemelaridade, consagüinidade, etnia, história familiar de fissuras e de outras malformações. O planejamento da análise de dados inclui o uso do teste t-student, quiquadrado e odds ratio. Resultados: obteve-se uma incidência de fenda labial com ou sem fenda palatina de 0,78 por nascidos vivos. Diferenças significativas foram observadas em relação ao grau de instrução materna e história familiar positiva de malformações, com riscos relativos estimados em 6,0 e 2,3, respectivamente. xxii

23 Conclusão: em Pelotas, RS, foram encontrados 56 recém-nascidos portadores de fissura lábio-palatal com ou sem palato fendido no período do estudo. Os fatores de risco para esse tipo de anomalia foram: baixo grau de instrução materna, o qual pode estar relacionado ao conseqüente baixo nível socioeconômico, e história familiar positiva de presença de malformações de vários tipos (ROTH et al., 2004). A distribuição atual dos vários tipos de fissuras entre pacientes que comparecem ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP), Bauru, foi estudada pela primeira vez, no ano de No total, 803 pacientes não operados com fissura de lábio e/ ou palato, com ou sem malformações adicionais, sem síndromes reconhecíveis, compareceram ao HRAC-USP para inscrição para tratamento durante o ano de Foi observada predominância de fissura completa de lábio e palato, unilateral ou bilateral (37,1%), seguida pela fissura de palato isolada (31,7%) e fissura de lábio isolada (28,4%). Foi notada uma relação discreta entre a fissura de palato e o gênero feminino (53%), sendo o gênero masculino mais afetado pelos outros tipos de fissuras (cerca de 60%). Os achados revelaram uma predominância de fissuras completas do palato primário e secundário, cujo tratamento é mais complexo, e uma maior ocorrência no gênero masculino (FREITAS et al., 2004). O tratamento das fissuras de lábio e palato tem seus avanços mais significativos no aumento das equipes multidisciplinares, que abordam em conjunto e coordenadamente esta complexa enfermidade, única forma de obter bons resultados. Isto permite que todos os membros da equipe se especializem nos diferentes aspectos da enfermidade e coordenem o tratamento de maneira mais efetiva. Esta equipe está composta por múltiplos especialistas, encabeçados geralmente por um cirurgião plástico. Esta interação nos permite o manejo integral da enfermidade com excelentes resultados. Equipes multidisciplinares para tratamento das fissuras lábio-palatais: xxiii

24 Cirurgia plástica, Enfermagem especializada, Genética, Otorrinolaringologia, Odontopediatria, Ortodontia, Psicologia, Anestesiologia, Fonoaudiologia, Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (FORD, 2004). Pacientes com fissura de lábio ou palato freqüentemente apresentam alterações no aspecto do cimo, resultado de um vestíbulo raso. Este estudo compara os resultados de dois procedimentos cirúrgicos diferentes de aprofundamento do sulco labial. Dez pacientes com fissura de lábio e palato foram separados em dois grupos e passaram por diferentes procedimentos de vestibuloplastia. Um grupo experimental usou tala de retenção removível. As alturas dos sulcos foram medidas pré-operatoriamente em 4 meses de pós-operatório e analisadas estatisticamente. Nenhuma diferença significante pode ser detectada entre os grupos. Os resultados indicam que para atingir resultados consistentes, um número maior de pacientes deve ser submetido a essa avaliação (ALMEIDA et al., 2004). Doze pacientes UCLP (Unilaterais) e onze BCLP (Bilaterais) que foram tratados de acordo com o protocolo de tratamento de Hannover foram avaliados pelos meios de análise cefalométrica e medidas de distância. A meta dessa investigação era demonstrar mudanças no plano vertical e na posição do incisivo no curso do crescimento craniofacial comparado à controles da mesma idade sem fissuras. Cefalogramas laterais e mediais foram analisados para cada paciente de fissuras entre 10 e 15 anos e comparados com os dados correspondentes do grupo de controle sem fissuras (nº=20). Um prejuízo no crescimento vertical do maxilar foi registrado nos pacientes com lábio, alvéolo e palato fendidos. O maxilar dos pacientes com fissuras mostrou uma significante rotação, no sentido horário, com a inclinação da mandíbula mantida virtualmente inalterada. Ambos incisivos superiores e inferiores, que foram significantemente retraídos no começo da parte final da dentição mista, podem ir pra xxiv

25 frente no curso do crescimento craniofacial, desenvolvimento da dentição e tratamento, mas permanecem retraidos em comparação com os controles sem fissuras. A altura do meio do rosto posterior era muito significantemente menor nos pacientes UCLP e BCLP em todos os pontos de avaliação, considerando que a altura da mandíbula inferior anterior era maior que no grupo de controle (LISSON; HANKE; TRÄNKMANN, 2004). Displasia Ectodérmica Hereditária é uma desordem hereditária caracterizada por Aplasia ou Displasia de tecidos ectodermais, tais como cabelo, unhas, dentes e pele, que ocorre em cerca de 1 em cada nascimentos vivos. Anormalidades dentárias e aparência facial anormal são motivo de grande preocupação na infância e adolescência,uma vez que podem restringir o indivíduo socialmente e afetam sua autoconfiança. Reabilitação oral nas primeiras fases da vida do paciente pode fornecer restauração estética e funcional, bem como salvaguardar a saúde piscicológica. Este relatório apresenta os procedimentos clínicos envolvidos na reabilitação de uma paciente do sexo feminino de 10 anos de idade com fissura lábio-palatal bilateral e Displasia Ectodérmica (RESENDE; AMADO, 2004). A fissura lábio-palatal é uma malformação congênita, que ocorre no período embrionário e envolve os processos faciais e palatinos. No Brasil, acomete um a cada 650 nascidos vivos. A reabilitação e o prognóstico do tratamento dependem da amplitude da fissura, do tamanho dos segmentos ósseos e da posição que guardam entre si. As fissuras completas bilaterais são a forma mais grave e extensa desta anomalia e apresentam uma prevalência entre 14% e 18%. Esse tipo de malformação divide a maxila em três segmentos distintos: dois palatinos e um central, também chamado de pré-maxila. O segmento anterior é independente dos outros e está ligado somente à extremidade anterior do septo nasal. O objetivo desta pesquisa é descrever as diferentes xxv

26 posições que esses segmentos guardam entre si e no que esse posicionamento pode interferir no prognóstico de reabilitação (NEVES et al., 2005). A fissura lábio-palatal é deformidade congênita, que atinge crianças de todas as raças. Sua incidência na raça branca é de 1,84/1000 nascimentos, sendo maior na raça amarela e menor na raça negra. Atualmente, graças ao aperfeiçoamento do ultrassom, a fissura lábio-palatal pode ser diagnosticada antes mesmo do parto. Isso permite que, logo após o nascimento, a cirurgia corretiva seja realizada. Existem vários fatores que determinam seu aparecimento, tais como infecção durante a gravidez, intoxicação medicamentosa e fatores hereditários. A deformidade tem graus variáveis, podendo levar à alterações da forma do nariz e pode estar associada à fenda no palato. A única forma de corrigi-los é através de cirurgia (ALMEIDA; ALMEIDA, 2007). Como já ressaltado, as técnicas apresentadas constituem algumas das inúmeras variantes propostas na literatura e adotadas por diferentes cirurgiões e centros de todo o mundo. Há que se enfatizar, entretanto, a necessidade de responder a problemas centrais do tratamento primário das fissuras de lábio e palato levantados por Witt e Marsh e ainda não solucionados: melhor época da realização das cirurgias, técnicas mais apropriadas para cada caso e efeitos de cada técnica em particular. As respostas devem ser necessariamente amparadas em evidências científicas, e não em impressões subjetivas, exigindo-se, para tanto, a realização de estudos prospectivos, longitudinais e idealmente randomizados, conduzidos de forma rigorosa, de modo a contribuir para a identificação de técnicas que combinem os melhores resultados e os menores custos (TRINDADE; SILVA FILHO, 2007). Tessier, em 1976, considerou os aspectos clínicos e a anatomia cirúrgica das fissuras faciais e propôs uma classificação. O correto diagnóstico é fundamental para abordagem cirúrgica. A fissura 0-14 é rara e de apresentação múltipla e seu tratamento xxvi

27 tornasse um desafio. A fissura envolve tanto tecidos moles e ossos e resulta em crescimento craniofacial alterado. Relato do caso: Criança do gênero feminino, apresentando nariz bífido com quatro orifícios narinários, hiperteleorbitismo, telecanto, fissura labiopalatal mediana completa, apêndice mediano em língua e alteração na forma da região fronto nasal. Hígida, com avaliação pediátrica e anestesiológica. Submetida a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral associada à infiltração de solução de lidocaína e bupivacaína. Objetivou-se a correção da cinta labial e reconstrução nasal sem ressecção tecidual. O planejamento cirúrgico visou à preservação da pré-maxila hipoplásica desviada ântero-lateralmente à direita. O tecido dermo-gorduroso da ponta nasal, entre as cartilagens alares afastadas e hipotróficas, foi utilizado na reconstrução labial. Os dois orifícios narinários mediais terminavam em fundo cego e foram desepidermizado para reconstrução nasal. Estes procedimentos resultaram em boa resolução da anomalia apresentada. Outros procedimentos cirúrgicosdevem ser programados, tais como palatoplastia, rinoplastia, enxerto ósseo e implante dentário. Atendimentos multidisciplinares são fundamentais para o sucesso terapêutico (LAGE et al., 2008). 3.1 Conceitos A fissura lábio-palatal é uma malformação congênita que ocorre durante o período embrionário (3º a 8º semanas de vida intra-uterina) e inicio do período fetal (7º a 12º semanas de vida intra-uterina) por deficiência ou falta de fusão entre os processos faciais e processos palatinos primários e secundários. Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência dessa malformação. Uma dessas teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a outra sugere que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no aparecimento da fenda. xxvii

28 Fonte: Tratamento das fissuras labiopalatinas, (CARREIRÃO; LESSA; ZANINI, 1996). A etiologia dessa malformação é multifatorial, somatório de fatores hereditários e ambientais. Os principais fatores ambientais que podem afetar o desenvolvimento do embrião são o uso de drogas ou bebidas alcoólicas, tabagismo, nível elevado de estresse e quaisquer outras alterações que acometam a mulher no início da gravidez. A hereditariedade é considerada fator etiológico em 25% a 30% dos casos de fissura lábio-palatal e, destes, apenas 5% a 10% se adaptam aos modelos mendelianos de hereditariedade. A fissura lábio-palatal constitui a anomalia craniofacial mais prevalente entre as deformidades congênitas e, no Brasil, acomete um a cada 650 nascidos vivos. Dados epidemiológicos demonstram que a menor ocorrência das fissuras é observada na raça negra e, a maior, na raça amarela. A fissura mais comum é a completa de lábio e palato unilateral do lado esquerdo e, para essa classificação, o gênero mais afetado é o masculino. Já no gênero feminino, a fissura mais prevalente é a de palato. Na literatura, encontram-se inúmeros sistemas de classificação dessa malformação, porem, o utilizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias xxviii

29 Craniofaciais da USP (HRAC/USP) é o descrito por Spina et al. (1972) que define as fissuras por sua extensão, tendo como referência anatômica o forame incisivo, resgatando, assim, a origem embriológica da fissura. Essa classificação divide as fissuras em quatro grupos. No Grupo 1 estão as fissuras pré- forame incisivo, que envolvem o lábio e ou rebordo alveolar e podem ser: unilaterais, bilaterais e medianas. No Grupo 2 estão as fissuras transforame incisivo, as quais envolvem o lábio e palato e também podem ser unilaterais ou bilaterais. As fissuras pós-forame incisivo fazem parte do Grupo 3 e podem ser completas ou incompletas. Por fim, no Grupo 4, encontram-se as fissuras raras da face. Posteriormente a essa classificação, foi proposta por Silva Filho et al. (1992) uma modificação que inclui no Grupo 2 as fissuras medianas (NEVES et al., 2005). Para que ocorra a completa reabilitação do paciente portador de fissura lábio palatal é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar constituída basicamente de cirurgiões plásticos, dentistas e fonoaudiólogos. Nos primeiros anos de vida, o paciente é submetido às cirurgias primárias de lábio (queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos funcionais, estéticos e psicológicos (FACO et al., 2004). As fissuras lábio-palatais, cujas manifestações clínicas se caracterizam pela ruptura do lábio e/ou palato, representam as mais comuns das malformações congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal. O tratamento desses pacientes exige uma equipe de especialistas que visam uma abordagem interdisciplinar. As fissuras lábio palatais acometem todos os grupos raciais e étnicos, independentes de sexo e classe sócio-econômica, embora, fatores como tipo de fissura, raça, sexo e áreas geográficas interfiram nas estatísticas. No Brasil, a incidência do aparecimento de fissuras é de 1:650 nascimentos (SILVA FILHO et al., 2002). xxix

30 A etiologia das fissuras lábio palatais é controversa. O que se conseguiu foi enumerar alguns possíveis agentes, agrupados em duas categorias: fatores genéticos, que representam a 30% dos casos e fatores ambientais, 70% dos casos. As fissuras lábio palatais têm como referência o forame incisivo. Desta maneira temos as fissuras préforame uni e bilaterais, transforame uni e bilaterais e finalmente as fissuras pós-forame incisivo (SILVA FILHO et al., 2002) (FACO et al., 2004). Duas grandes transformações marcaram o HRAC na última década do século XX. Uma delas, operacional, envolveu o advento do enxerto ósseo secundário no protocolo de tratamento das fissuras que rompem o rebordo alveolar. Isto introduziu uma perspectiva de finalização na reabilitação odontológica, ao eliminar o defeito ósseo residual no rebordo alveolar fissurado. A outra, conjuntural, refere-se à conscientização da equipe de reabilitação como um todo para a iatrogenia, inevitável em alguns tipos de fissura, oriunda das cirurgias plásticas primárias e chegando mesmo a ser tão contundente quanto à fissura em si. O acompanhamento extracirúrgico, tão necessário, passou a nortear o comportamento da família, sublinhando a importância das terapias extracirúrgicas para a reabilitação plena do paciente. Essas transformações vieram aprimorar o protocolo de tratamento instituído no HRAC-USP (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). 3.2 Classificação Muitas foram às classificações das fissuras lábio-palatais apresentadas na literatura. Desde as classificações propostas por Davis, Ritchi e Veau, outras classificações vêm sendo propostas na tentativa de englobar todos os tipos de fissuras de uma forma lógica, intelegível e principalmente utilizável na prática diária. As classificações mais nítidas são baseadas no forame incisivo, pois respeitam a base anatômica e embrionária das fissuras. xxx

31 A classificação de Spina, por ser clara, simples e objetiva, tornou-se facilmente entendida e utilizada por todos os membros das equipes multiciplinares, comumente envolvidas no tratamento das crianças portadoras de fissura lábio-palatal. O acréscimo proposto por Silva Filho et al., 1992 torna a classificação de Spina aplicável a todos os tipos de fissuras (MONTEIRO, 2003). Ao lado das classificações de Pruzansk, Kernahan e Stark e Harks et al., a classificação de Spina, adotada oficialmente no HRAC, integra um sistema de classificação que tem como concepção principal definir a extensão e os limites do defeito anatômico; porém, evocando o entendimento lógico dos mecanismos embriológicos envolvidos bem antes do nascimento, no período embrionário e inicio do período fetal, para ser mais preciso. Este tipo de classificação respeita a individualidade embriológica da formação do palato primário e do palato secundário, separados na vida extra-uterina pelo forame incisivo (figura 3.1). Figura 3.1 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). O forame incisivo, portanto, impõe-se como referência anatômica das classificações ditas embriológicas, por simbolizar o vestígio do que dividia na vida intra-uterina o palato primário do palato secundário. Na classificação de Spina, xxxi

32 sintetizada no Quadro 3.1, a particularidade recai sobre o prefixo acrescentado ao forame incisivo, pré, trans e pós, referente respectivamente às fissuras de palato primário (fissuras pré forame incisivo), palato primário e secundário (fissuras transforame incisivo), e palato secundário (fissuras pós-forame incisivo). Na classificação de Spina, as fissuras desvinculadas do forame incisivo merecem um grupo à parte, denominado de fissuras raras da face. Sendo morfológica, a classificação de Spina oferece a perspectiva de prognóstico de tratamento e define o protocolo terapêutico a ser instituído. Sendo embriológica, oferece visão pregressa estratégica dos processos faciais e palatinos envolvidos na malformação. A tabela 3.2 estabelece a distribuição dos diferentes tipos de fissuras na casuística do HRAC (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Quadro 3.1-Classificação de Spina, modificada, adotado no HRAC-USP. Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Grupo 1 Pré-forame incisivo Grupo 2 Transforame incisivo Grupo 3 Pós-forame incisivo Grupo 4 Fissuras raras da face Unilateral Incompleta Completa Bilateral Incompleta Completa Mediana Incompleta Completa Unilateral Bilateral Mediana Incompleta Completa Fissuras desvinculadas dos palatos primário e secundário xxxii

33 Grupo 1 Figura 3.2 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxiii

34 xxxiv

35 Figuras 3.3 e 3.4 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxv

36 Grupo 2 Figura 3.5 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Figura 3.6 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxvi

37 Figura 3.7 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxvii

38 Figura 3.8 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Grupo 3 Figura 3.9 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxviii

39 Figura 3.10 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xxxix

40 Figura 3.11 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Figura 3.12 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xl

41 Grupo 4 Figura 3.13 Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). xli

42 Tabela 3.2-Distribuição das fissuras diagnosticadas em pacientes cadastrados no Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais, da Universidade de São Paulo, enumeradas pela ordem decrescente de ocorrências. Fonte: Tratado de Otorrinolaringologia, (SILVA; SILVA FILHO; FREITAS, 2003). Fissura diagnosticada Quantidade Freqüência Transforame unilateral esquerda ,53% Pós-forame incompleta ,31% Transforame bilateral ,90% Transforame unilateral direita ,13% Pré-forame unilateral incompleta esquerda ,94% Pós-forame completa ,44% Pré-forame unilateral incompleta dirteita ,10% Pré-forame unilateral completa esquerda ,76% Pré-forame unilateral completa direita 584 2,03% Pré-forame bilateral incompleta 516 1,79% Pré-forame unilateral incompleta esquerda+pós-forame incompleta 460 1,60% Pré-forame unilateral incompleta direita+transforame esquerda 404 1,40% Pré-forame unilateral incompleta esquerda+transforame direita 340 1,18% Pré-forame unilateral incompleta direita+pós-forame incompleta 271 0,94% Pré-forame bilateral incompleta+pós-forame incompleta 179 0,62% Pré-forame unilateral completa esquerda+pós-forame incompleta 146 0,51% Pré-forame unilateral completa direita+pós-forame incompleta 109 0,38% Fissuras raras 92 0,32% Pré-forame mediana 87 0,30% Pré-forame unilateral incompleta esquerda+pós-forame completa 87 0,30% Pré-forame bilateral incompleta+pós-forame incompleta 79 0,27% Pré-forame unilateral incompleta direita+pós-forame completa 74 0,26% Pré-forame bilateral completa+pós-forame incompleta 27 0,09% Pré-forame unilateral completa direita+transforame esquerda 10 0,03% Pré-forame unilateral completa esquerda+transforame direita 6 0,02% Transforame mediana 3 0,01% xlii

43 3.2.1 Classificação Adotada no Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões Lábio- Palatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (USP). Quadro 3.2 Classificação das fissuras lábio-palatais segundo Spina et al. (1972). Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia, (SILVA FILHO et al.,1992). Grupo 1 Fissuras pré-forame incisivo direita< completa incompleta A Unilateral: completa esquerda< incompleta B Bilateral: completa incompleta Grupo 2 Fissuras transforame incisivo Grupo 3 Fissuras pós-forame incisivo Grupo 4 Fissuras raras da face C Mediana: completa Incompleta Direita A Unilateral: esquerda B Bilateral A Completa B Incompleta Proposta de Modificação na Classificação de Spina et al. (1972). Com a atenção voltada para uma comunicação inter-disciplinar, a classificação de Spina et al. (1972) preenche os requisitos de uma boa classificação quanto a uma inteligibilidade universal, simples e geral. No intuito, porém, de buscar uma maior eficiência na aplicação da classificação proposta por Spina et al. (1972), foi feito uma sugestão de modificação. Visto que as fissuras medianas podem também envolver o palato (Fig.3.14), como tem sido mencionado na literatura e corroborado na prática diária com fissurados, foi sugerido o acréscimo de um subgrupo-fissura mediana no grupo 2 (fissura transforame incisivo), como mostra o Quadro 3.3. Esta sugestão, em primeira instância, fundamenta-se no fato de estar reservado para as fissuras medianas apenas o primeiro grupo, o que impossibilita a classificação daquelas fissuras medianas, xliii