REDES REGIONAIS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Documento Norteador do COSEMS/SP

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1 REDES REGIONAIS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Documento Norteador do COSEMS/SP INTRODUÇÃO A adoção dos princípios da reforma psiquiátrica como diretrizes orientadoras das políticas públicas de saúde mental no Brasil resultou do reconhecimento formal de que não era mais possível aceitar a sobrevivência dos manicômios, entidades anacrônicas, resquícios de concepções ideológicas que orientaram a assistência aos doentes em séculos passados e que, na era moderna, representavam um inaceitável desrespeito aos mais elementares direitos das pessoas. A extinção do anacronismo e do desrespeito aos direitos das pessoas com sofrimento mental exige ações planejadas e coordenadas entre todas as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS) para a implantação de rede de atenção com potência para resolver, em ambiente ambulatorial e comunitário, as necessidades coletivas no campo da saúde mental, com qualidade e acessibilidade, dignidade e preservação dos vínculos familiares e sociais dos doentes. Não obstante, e passados já quatorze anos desde a promulgação da Lei da Reforma Psiquiátrica, que instituiu as diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental, a implantação da rede substitutiva se faz em ritmo lento e de maneira desigual no território do Estado de São Paulo. E não poderia ser de outra forma, pois o fechamento de um manicômio pode ocorrer de maneira súbita e dependente apenas do gesto legal da autoridade, enquanto que a construção de uma rede de atenção, com toda sua complexidade, é processo necessariamente gradual, que exige, além da vontade política do gestor e da mobilização de recursos financeiros, a disponibilidade de estruturas físicas, ou de sua construção e é condicionado pela disponibilidade de profissionais qualificados para exercer suas atividades no novo modelo e para constituir equipes especializadas, organizadas e preservadas ao longo do tempo. Além da inevitável dissincronia entre o ato de extinção dos manicômios e as iniciativas de construção de redes substitutivas, há que considerar também a existência de forças sociais reproduzidas no interior do aparato assistencial, que operam pela continuidade do antigo modelo, seja por convicção ideológica, seja por ganhos financeiros, materiais e políticos obtidos com a persistência de hospitais psiquiátricos em pleno século XXI. O resultado do descompasso entre a virtualidade projetada em lei, e que constitui o principal e mais desejado objetivo a ser atingido no processo de implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), e a realidade de carências crônicas de recursos financeiros, físicos e humanos, é justamente a fragilidade da política pública em saúde mental que preserve os direitos fundamentais de todas as pessoas e garanta o respeito e a dignidade no atendimento, sem condicionalidades. Ao reafirmar seu compromisso com a Política Nacional de Saúde Mental e com os princípios da Reforma Psiquiátrica, tendo por objetivo consolidar o entendimento de suas instâncias colegiadas, que são sua Diretoria e seu Conselho de Representantes Regionais (CRR), a respeito do estágio atual de implantação da Reforma Psiquiátrica no estado de São Paulo, das atribuições e responsabilidades dos municípios, e das relações com os demais entes federativos na construção e consolidação das redes regionais de atenção psicossocial, o COSEMS/SP publica este Documento Norteador.

2 DIRETRIZES 1. Garantir o direito à saúde com base nos princípios do SUS (universalidade, integralidade e equidade). 2. Adotar os princípios da hierarquização, regionalização e descentralização para organização dos serviços. 3. Adotar os princípios da reforma psiquiátrica. 4. Adotar práticas respeitosas aos direitos das pessoas em todos os atos e momentos de atenção à saúde aos doentes e a seus familiares. 5. Adotar práticas de gestão colegiada, com espaços de construção coletiva das equipes dos serviços, e implantação de instâncias de deliberação para o conjunto de serviços de saúde mental dos municípios e das regiões. 6. Atuar em harmonia com as instâncias do controle social do SUS. 7. Adotar o conceito de rede de atenção e incluir nessa rede todos os serviços de saúde existentes no território do município, com foco na linha de cuidado dos portadores de saúde mental; 8. Definir para cada serviço atribuições e responsabilidades compatíveis com seu grau de competência e de complexidade para atenção em saúde mental. 9. Priorizar a integração dos serviços de saúde mental à rede abrangente de atenção à saúde da população e recusar a segregação desses serviços e dos pacientes por eles atendidos, trabalhando para romper com o isolamento no contexto assistencial e social dos municípios e das regiões. 10. Integrar os serviços de saúde mental dos municípios ao ambiente regional, e estabelecer mecanismos de apoio mútuo, de cooperação técnica e atividades de educação permanente dos trabalhadores, articulando os serviços do conjunto de municípios da região e com os de gestão estadual. 11. Adotar, como instrumento de gestão, protocolos assistenciais, metas qualitativas e quantitativas para acompanhamento dos pacientes e, quando necessário, correção de rumos para aperfeiçoamento dos meios de acesso, dos fluxos para garantia de cuidado em rede. SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE DE ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL 1. Atenção Básica (AB): constituída pelo conjunto de Unidades Básicas de Saúde (UBS), Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da Família e a parte do Pronto Atendimento responsável por responder à demanda de casos agudos e de baixa complexidade clínica. Cabe à AB, como porta de entrada preferencial da rede de assistência do SUS, identificar situações que representem alterações das funções psíquicas, classificar seu grau de risco, adotar as primeiras medidas assistenciais (diagnóstico, orientações, terapêuticas compatíveis com o grau de organização do serviço), referenciar, quando necessário, para serviço da rede local de atenção psicossocial, ou para atendimento de

3 urgência, quando houver risco imediato para integridade física ou psíquica do paciente, e manter o seguimento do paciente em cooperação com o serviço de saúde mental para o qual ele foi referenciado, na perspectiva da integralidade da assistência. 2. Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): constituídos por equipe interdisciplinar com objetivos de prover apoio matricial a Equipes de Saúde da Família de um território determinado e de participar da linha de cuidado e Projeto Terapêutico Singular de pacientes, sob-responsabilidade da equipe de AB. 3. Atendimento de Urgência e Emergência: constituído pela parte do Pronto Atendimento que responde à demanda de situações de risco mediato ou imediato para a integridade física ou psíquica do paciente (cfe Resolução SMS 9/2011 Regimento Interno do Pronto Atendimento, Anexo I), as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). 4. Cabe às instâncias que integram a rede de urgência e emergência do município realizar a primeira abordagem ao paciente em risco, por intermédio de diagnóstico clínico e adoção de medidas terapêuticas, classificar o risco e orientadas, onde houver, pela Central Municipal de Regulação de Urgência, destinar o paciente para o serviço mais adequado para responder pela continuidade dos cuidados, conforme protocolo de fluxo de atendimento de pacientes psiquiátricos. 5. Equipamentos especializados em atenção a portadores de transtornos mentais, constituídos por: a. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS): (I, II, III, Infantil, Álcool e Drogas) com as atribuições de prestar assistência nos moldes preconizados pela Portaria 336/02, com oferta de tratamento intensivo, semi-intensivo ou internação breve (CAPS III) e com recurso a estratégia multiprofissional integrada. Os CAPS devem operar em constante integração com os ambulatórios de especialidades, tanto os municipais quanto os regionais, para garantia de linhas de cuidado em conformidade com os casos. b. Serviço de Residências Terapêuticas (SRT): com a atribuição de oferecer suporte social e material para reintegração de pessoas oriundas de internações crônicas em instituições manicomiais e que perderam vínculos familiares e sociais. c. Enfermarias hospitalares: com a atribuição de garantir tratamento em regime de internação para pacientes em situação de risco clínico ou psíquico decorrente da doença psiquiátrica de que são portadores. d. Assistência Farmacêutica (AF): com padronização de lista de medicamentos específicos para uso em portadores de distúrbios das funções psíquicas e farmácias nas Unidades Especializadas, com pessoal qualificado para a dispensação e orientação aos pacientes. e. Grupos de Economia Solidária: constituídos por usuários dos serviços e técnicos, apoiados pela gestão local, com o objetivo de desenvolver projetos e ações que viabilizem a sustentabilidade financeira e a inserção comunitária e social.

4 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E PROCESSOS DE TRABALHO A organização dos serviços e dos processos de trabalho das unidades integrantes da rede de atenção psicossocial subordina-se aos princípios da Política Nacional de Saúde Mental e das regulamentações legais e sub-legais que a regem. Destaca-se neste tópico um conjunto mínimo de fundamentos e diretrizes, a saber: 1) Modalidade de porta aberta, isto é, os serviços devem organizar-se para receber usuários em demanda espontânea, avaliar suas queixas e necessidades e garantir o cuidado, conforme as peculiaridades de cada caso. Não se admite a anteposição de obstáculos ao acesso e ao fluxo de assistência, tais como o usuário não é morador da área de abrangência da Unidade, o usuário não tem matrícula no sistema de saúde local ou não tem registro do Cartão Nacional SUS, o usuário não apresenta nenhum documento, etc. O acesso aos serviços da RAPS deve ser amplo, desimpedido e incondicional. 2) Equipes interdisciplinares com funcionamento baseado na equidade entre seus integrantes, que devem exercer suas competências profissionais específicas e, ao mesmo tempo, atuar como profissionais de saúde em sentido amplo, praticando permanentemente a solidariedade, a disponibilidade e a cooperação entre os pares e com usuários e seus familiares. 3) Definição, pela equipe interdisciplinar, de Projeto Terapêutico Singular (PTS) para todos os usuários do serviço, projeto que deve também contar com a participação do usuário e, eventualmente, de seus familiares em sua formulação e desenvolvimento. O PTS deve ter objetivos de curto, médio e longo prazo, inclusive com indicação de alta do serviço, e de contra referência, quando for o caso. Cada PTS deverá estar sob a responsabilidade direta de um dos profissionais integrantes da equipe interdisciplinar, que avaliará periodicamente a evolução correspondente e que poderá solicitar a discussão do caso em reuniões de equipe, quando julgar necessário. 4) Adoção de protocolos de referência e contra referência entre os serviços da RAPS e com a rede loco-regional de saúde, de modo a garantir a continuidade e a integralidade da atenção, qualquer que seja o ponto das redes em que esteja o usuário. 5) Adoção de instâncias colegiadas permanentes, como reuniões de equipe, reuniões com equipes de outros serviços da RAPS, inclusive dos NASF e da AB, assembleia de pacientes, comitê gestor da Unidade, Conselho Local de Saúde, etc. 6) Adoção de modalidades terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas, sempre de acordo com o PTS, incluindo ações extramuros, que favoreçam a integração dos usuários ao ambiente social e cultural em que vivem. 7) Desenvolvimento de projetos de economia solidária para reabilitação psicossocial dos pacientes.

5 SOBRE A GESTÃO DA RAPS O planejamento, a implantação, a execução, a avaliação, o monitoramento e o financiamento das RAPS, seja em âmbito local, loco-regional, ou estadual é de responsabilidade das três instâncias do SUS, e dependem da solidariedade interfederativa dos municípios, estado e união. Ao tempo em que há competências específicas de cada ente, há também aquelas que são comuns às três esferas e que quando não assumidas plenamente e permanentemente põem em risco o equilíbrio e a continuidade da rede, de suas ações, serviços e equipamentos. O desenho das redes e a partilha de responsabilidades e competências devem ser cuidadosamente estabelecidos e consolidados nas instâncias interfederativas de pactuação e gestão, as Comissões Intergestores Regionais (CIRs), a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Não se admitem arranjos adotados em pactuações externas às instâncias colegiadas de gestão, sem a imprescindível deliberação e homologação consensual de todos os integrantes destes colegiados. No âmbito da gestão incluem-se dimensões essenciais para a constituição e continuidade das redes: 1. O dimensionamento adequado da atenção, consideradas as especificidades demográficas, epidemiológicas, territoriais, sociais e culturais de cada município e da região por eles integradas, e ainda a existência de equipamentos especializados já existentes e o papel que podem desempenhar na rede; 2. Gestão do trabalho e educação permanente, incluindo provimento de recursos humanos com formação adequada para o trabalho no formato de RAPS, e atividade de educação permanente para toda a rede. É responsabilidade dos gestores avaliar a disponibilidade de profissionais e planejar, em cooperação com instituições de ensino e associações de classe, programas de formação com alcance de longo prazo. Cabe à gestão organizar seus serviços e oferecê-los para que desempenhem o papel de campo de formação de novos profissionais, participar ativamente de comissões de ensino e formação, como Comissões de Residência Médica e outras; 3. A coordenação da RAPS, com adoção de instrumentos de avaliação permanente, com base em indicadores e em resultados. Instrumentos de avaliação tripartite, isto é, em que cada ente federativo avalie a participação e o desempenho dos demais, devem ser elaborados, pactuados nas instâncias colegiadas interfederativas e adotados como modalidade regular de acompanhamento das redes. Nesta dimensão, uma atribuição da gestão é prover modalidades de supervisão externa e apoio ao trabalho das Unidades e das equipes; 4. A regulação da rede, na forma de uma instância formal com essa atribuição (e que, a depender do desenho da rede e das pactuações interfederativas que a conformam, pode ter diferentes instâncias de âmbito local e regional, articuladas e harmônicas), adotar protocolos de referência e contra-referência, de garantia de acesso universal e desimpedido de condicionalidades, de interligação contínua e responsável entre os diversos pontos de atenção; 5. A implantação da rede de atenção a saúde, isto é, com todos os equipamentos que a compõe de modo articulado, complementar e contínuo, nas dimensões e complexidades compatíveis

6 com a realidade local e loco- regional. Se há, por exemplo, viabilidade em implantar, como único componente da rede, um CAPS I em um município pequeno, e articulá-lo à rede assistencial local (ESF) mais ampla e aos demais equipamentos da rede psicossocial regional (serviços de residências terapêuticas, CAPS AD, CAPS III, leitos em hospitais gerais existentes em outros municípios da região), é absolutamente inviável implantar, no mesmo município, serviço que dependa do suporte direto de outros equipamentos ou para o qual não haja dimensão demográfica ou epidemiológica que o justifique (CAPS III em município com menos de cem mil habitantes, SRT em município sem CAPS, etc.) 6. O financiamento suficiente e regular para a continuidade da atenção, compartilhado de modo eqüitativo entre os três entes federativos, adotando o critério de 50% de participação da União, 25% do estado e 25% do município. O formato adotado hoje para o financiamento da RAPS no estado de São Paulo é incapaz de prover a sustentabilidade da rede, mesmo em curto prazo, inviabilizando-a em perspectivas cronológicas mais amplas. Os valores de investimento e de custeio de origem federal são insuficientes, sobrecarregando os municípios de maneira insustentável, e comprometendo a ampliação da RAPS. Como método de transição da atual situação de desequilíbrio do financiamento, extremamente prejudicial e injusta para os municípios, o que se espera é que o estado participe de maneira permanente do custeio e futuramente atinja valores iguais aos da União. Atenciosamente, Stênio José Correia Miranda Presidente do COSEMS/SP