DECLARAÇÃO DE ÓBITO O QUE O MÉDICO DEVE SABER. Dr. Luiz Carlos Leal Prestes Junior. Mestre e Doutor em Medicina pela UERJ

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1 O QUE O MÉDICO DEVE SABER Dr. Luiz Carlos Leal Prestes Junior Mestre e Doutor em Medicina pela UERJ Perito Legista Polícia Civil-RJ Professor de Medicina Legal do Curso de Direito do IBMEC Coordenador da Câmara Técnica de Medicina Legal do CREMERJ Presidente da Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícias Médicas - RJ (ABMLPM-RJ) luizprestesjr@gmail.com

2 A morte no campo de batalha

3 A morte em casa

4 ATESTADO OU? Documento: Expressão escrita de um fato. Atestado de óbito: atesta a morte no documento médico (BAM, prontuário) Declaração de óbito: Declara oficialmente o óbito e autoriza o registro em cartório. Os dois termos são aceitos. A Certidão de Óbito é a prova cabal e incontestável do desaparecimento da morte do indivíduo. Caráter epidemiológico, estatístico, sanitário e cível. Lei dos Registros Públicos: Lei 6015 de 1973 e renumerado pela Lei 6216 de 1975 Art 77 Nenhum enterramento será feito sem certidão Oficial do registro do lugar do falecimento, extraída após a lavratura do assento do óbito, em vista do atestado médico, se houver no lugar, ou em caso contrário, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte. Portanto, o primeiro objetivo da DO é atender a finalidade jurídica. E segundo é fornecer dados quantitativos e qualitativos de mortalidade para a elaboração do perfil epidemiológico da população.

5 Ações de Vigilância Epidemiológica Essas ações dependem da precisão e veracidade das informações fornecidas pelos médicos. Código de Ética Médica: Capitulo X, é vedado ao médico: Art. 83: Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caso de necropsia e verificação médico-legal. Art. 84: Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indício de morte violenta.

6 Existe um modelo internacional do atestado de óbito implantado no Brasil em 1950 e em 1970 o Ministério da Saúde adotou uma Declaração de Óbito padronizada em todo o país. Modelo Atual: Documento Oficial utilizado em todo território nacional para atestar a morte e se constitui na base do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/MS) - Tem 9 partes ou sessões; -Tem 59 campos de interesse jurídico e epidemiológico; -No campo referente à causa da morte, segue o modelo internacional; - Permite compatibilizar e comparar os dados;

7 Identificação Residência Ocorrência Fetal ou menor que 1 ano Condições ou causas do óbito Médico Causas externas Cartório Localidade sem médico

8 O PREENCHIMENTO A Conferência Internacional para a Sexta Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças, em 1948 estabeleceu a causa básica da morte como elemento fundamental à ser tabulado nas estatísticas de mortalidade. Segundo a OMS, Causa básica da morte é: a doença ou lesão que iniciou a sucessão de eventos mórbidos que levou diretamente á morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal

9 EDEMA PULMONAR (1) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (2) MIOCARDITE (3) DIFTERIA (4) ANEMIA (5) HEMORRAGIA CEREBRAL (1) FRATURAS COMINUTIVAS DE CRANIO (2) TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFÁLICO (3) AÇÃO CONTUNDENTE (4) (1) Causa terminal ou imediata ; (2) (3) Causas consequenciais; (4) Causa básica (5) Patologia associada (2) (3) Deveriam ser complicações ou consequências

10 Vale lembrar o exemplo: Um paciente que vitimado por traumatismo de crânio, por projétil de arma de fogo, veio a falecer 90 dias após, com infecção pulmonar não deve ser fornecida a declaração de óbito pelo médico que o acompanha, mas sim pelo Instituto Médico Legal. É morte violenta, independente do tempo de evolução.

11 O médico é responsável pelo preenchimento da D.O em toda a sua extensão, respondendo pelas informações ali existentes. Afinal é o médico que assina o documento. A falta de exatidão e o preenchimento incorreto são as principais causas das discrepâncias de dados. O tema não é ensinado em escolas médicas As Declarações de Óbito (D.O): 3 vias numeradas seqüencialmente, distribuídas pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) FNS às Secretarias Municipais de Saúde que repassam aos usuários. 2 vias (branca e amarela) são entregues a família (registro no cartório que emite a guia de sepultamento ). 1 via (rosa) encaminhada às Secretarias Municipais de Saúde para as estatísticas epidemiológicas ( via hospital ou IML) Para fins documentais hospitalares é recomendado uma cópia xerox anexada ao prontuário médico do paciente nas Instituições de Saúde. Manual de Instruções Para Preenchimento da Declaração de Óbito Ministério da Saúde FNS - Revisão e atualização em

12 USO DE TERMOS VAGOS Os médicos devem sempre evitar a utilização de termos vagos ou que representem sintomas, condições de morte ou até formas de morrer. Não são causas de morte: Exemplos: parada cardíaca parada respiratória falência múltipla de órgãos USO DE SIGLAS insuficiência orgânica Da mesma forma devem ser evitadas utilização de siglas, muito comum entre os médicos: IRA ICC TVP IAM

13 Nome por extenso O profissional irá se enquadrar numa das categorias Geralmente utiliza-se o telefone do hospital, clínica ou IML Não é necessariamente a data do óbito

14 MORTE FETAL Há necessidade de declaração de óbito? Se não nasceu, como pode ser declarado óbito? MORTE FETAL É o produto da gravidez independente de sua duração, que após a expulsão do corpo da mãe, não possua qualquer dos sinais descritos como indicativo do nascido vivo. NASCIDO VIVO Àquele que após a separação da mãe, respire ou apresente qualquer sinal de vida, tal como batimentos cardíacos, pulsação do cordão umbilical, movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical, desprendida ou não a placenta.

15 MORTE FETAL Classificação até º - Perdas precoces ( com menos de vinte semanas) - peso de até 500g 2º - Perdas intermediárias ( de vinte a vinte e sete semanas) peso entre 500g e 1000g 3º - Perdas tardias (com vinte e oito ou mais semanas de gestação) peso acima de 1000 g Perdas precoces e intermediárias aborto Perdas tardias nascido morto (OMS)

16 MORTE FETAL A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) adotou como correspondente a 28ª semana de gestação o peso de 1000 g e comprimento fetal de 35 cms do posto mais alto da cabeça até os calcanhares. (critérios não necessariamente concomitantes) entretanto os avanços tecnológicos da Medicina neo natal permitem, hoje, cada vez mais, fetos de baixa idade gestacional e peso atinjam a maturidade e viabilidade. A Resolução 1779 de 2005 do CFM (DOU 5 /12/2005 ) Alterou o conceito de períodos perinatal considerando o seu limite inferior passasse a ser 20ª semana de gestação e pesando ao menos 500 gramas. > 20 semanas ou g ou É OBRIGATÓRIA A >25 cms Obs: A obrigação de fornecer o atestado de óbito, em caso de morte fetal é do médico que vinha dando assistência à mãe.

17 MORTE FETAL Os produtos fetais deverão ser incinerados no hospital ou em outro estabelecimento, ou ainda, sendo material biológico, entregue a coleta hospitalar, de acordo com as normas estabelecidas pela Vigilância Sanitária. Jamais podem ser descartados como lixo comum.

18 MORTE FETAL Morte intra-útero Malformações congênitas multiplas Transposição dos grandes vasos da base Ventrículo único, estenose de croça da aorta Anóxia intra-uterina Circular de cordão umbilical Feto com peso de 2400 g

19 PEÇAS ANATÔMICAS NÃO IMPLICA EM POIS NÃO EXISTE ÓBITO Membros ou parte de membros amputados por doença ( gangrena diabética, doenças vasculares, neoplasias, etc) SÃO EXPEDIDAS GUIAS DE SEPULTAMENTO PARCIAL Resolução SES RJ 1077 de 29/01/1996 Resolução ANVISA nº 33 de 25/02/2003 Membros amputados por traumas de qualquer origem IML

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21 MORTE VIOLENTA X MORTE SUSPEITA Para que os corpos são encaminhados ao IML? Para se descobrir a causa da morte???

22 NÃO Os corpos vão para os IMLs para cumprir uma determinação legal, que consta no Código de Processo Penal art. 158: Quando a infração deixar vestígio, faz se necessário o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo suprilo a confissão do acusado. Portanto o exame tem que ser feito para que o delito tome corpo, seja materializado através de um laudo e possa fazer parte dos autos do inquérito policial e processo judicial. O IML, na verdade, somente deve realizar exames de interesse para a justiça, de interesse criminal para instruir os inquéritos policiais e as ações penais.

23 Morte violenta: Todas aquelas em que houver ação ou adição de energia: Mecânica ou cinética (atropelamentos, quedas, tiros, facadas, colisões); Química(envenenamentos); Físicas( eletricidade industrial,natural, calor, radioatividade, frio); Físico-químicas( asfixias); Morte suspeita: é a que ocorre sem qualquer justificativa, de forma duvidosa, onde não há evidencias de ter sido de causa violenta ou por antecedentes patológicos.

24 Estabelecer a causa jurídica da morte é competência da autoridade policial. Não é de competência do médico-legista. Na DO o registro diz respeito ás prováveis circunstâncias de morte não natural, cujas informações são de caráter estritamente epidemiológico.

25 Resolução 1779/2005 e Resolução 2139/2016 do CFM : Art.2º - Os médicos no preenchimento da declaração de óbito obedecerão as seguintes normas: MORTE NATURAL I) Morte sem assistência médica: a) Nas localidades com Serviço de Verificação de Óbitos - SVO A declaração de óbito deverá ser fornecida pelos médicos do SVO b) Nas localidades sem SVO A declaração de óbito deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento, e na sua ausência qualquer médico da localidade.

26 Resolução CFM 1779/2005 (Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito e revoga a Res. 1601/2000) E ainda: II. Morte com assistência médica: a) A Declaração de Óbito deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente. b) A Declaração de Óbito do paciente internado sob regime hospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na sua falta por médico substituto pertencente à instituição. c) A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial deverá ser fornecida por médico designado pela instituição que prestava assistência, ou pelo SVO; d) A Declaração de Óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente.

27 No caso de não haver nenhuma informação médica, familiar ou documental, em casos de morte natural sem assistência médica, os médicos poderão aplicar o art. 2º da Resolução 550 de 23 de janeiro de 1990: Esgotadas as tentativas de se determinar a causa básica da morte e não havendo suspeita de óbito por causa violenta(acidente, homicídio ou suicídio), deverá ser declarada na parte I do atestado médico Causa Indeterminada Prejudica o levantamento epidemiológico e sanitário Dificulta o enquadramento de benefícios Restringe os valores legais É FUNDAMENTAL A CRIAÇÃO DOS SVO

28 Nos casos de óbito durante curta internação emergencial, cadáver sem sinais de violência ou morte suspeita, com compatibilidade de tratamento informado pela família, o médico do setor de emergência ou o chefe de equipe deve fornecer a D.O. fundamentado: - Exame clínico; - Prontuário Médico (informações do histórico inicial) - Exame do cadáver; - Documentação médica (receitas, relatórios, exames) - Informações de familiares;

29 Naqueles casos em que ocorre o óbito natural, no domicílio, sem assistência médica, a maioria das Instituições de Saúde não mantém estrutura para visitas domiciliares e verificação pessoal do óbito. A família é obrigada a registrar o óbito sem assistência médica na Delegacia mais próxima e então os procedimentos periciais serão inevitáveis: Perícia de local pelo ICCE; Remoção do corpo para o IML pelo CBERJ; Necropsia médico-legal; Fornecimento da Declaração de óbito. Algumas Secretarias de Saúde já estão implantando o SVO móvel domiciliar.

30 Nas mortes suspeitas ou na hipótese de intoxicação exógena A justificativa para encaminhamento de cadáveres com hipótese de intoxicação exógena deve ter fundada suspeita. Os médicos dos Serviços de Emergência devem: Preencher o relatório de encaminhamento do cadáver ao IML o mais detalhado possível, incluindo um breve histórico, as informações colhidas, o tipo de tóxico informado, etc; Informar o fato a Delegacia Policial através de documento próprio; Preencher Boletim de Emergência ou Prontuário médico o mais completo possível. Vale lembrar que nos casos de transplantes de órgãos em pacientes traumatizados: Encaminhar a Delegacia Policial um relatório detalhado do caso, órgãos retirados, etc e cópia do termo de retirada pela equipe do Rio-Transplante.

31 Nas mortes suspeitas ou na hipótese de intoxicação exógena AGUARDANDO RESULTADOS DE EXAMES TOXICOLÓGICOS E HISTOPATOLÓGICOS D.O. é expedida pelo IML Posteriormente a causa da morte definitiva servirá para fundamentar o laudo pericial. Poderá ser requisitada, pela família, um aditamento na certidão de óbito junto ao Cartório

32 RESOLUÇÃO CFM 1641/2002 Art 1º - É vedado aos médicos conceder declaração de óbito em que o evento que levou à morte possa ter sido alguma medida com intenção diagnóstica ou terapêutica indicada por agente não médico ou realizada por quem não esteja habilitado para fazê-lo, devendo, neste caso, tal fato ser comunicado à autoridade policial competente a fim de que o corpo possa ser encaminhado ao Instituto Médico-Legal para a verificação da causa mortis. Art 3º Os médicos, na função de perito, ainda que ad hoc, ao atuarem nos casos previstos nesta resolução, devem fazer constar de seus laudos ou pareceres, o tipo de atendimento realizado pelo não médico, apontando sua possível relação de causa e efeito, se houver, com o dano, lesão ou mecanismo de óbito. Se aplicam nessa Resolução: Os abortos clandestinos; Os partos complicados assistidos por não médicos.

33 PORTARIA Nº 1405 DE 29 DE JUNHO DE 2006 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Institui a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito(SVO) Os artigos mais importantes: Art 1º 1º Os SVO integrarão uma rede pública, preferencialmente, subordinada à área responsável pelas ações de vigilância epidemiológica, sob gestão da Secretaria Estadual de Saúde (SES). Art 3º - O Ministério da Saúde apoiará financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municípios para a implantação e o custeio dos SVO, de acordo com sua disponibilidade orçamentária.

34 E PARA FINALIZAR... ALGUNS LEMBRETES DE ORDEM PRÁTICA Autorização para sepultamento: não existe obrigatoriedade de sepultamento antes das 24 h, salvo em casos de doenças contagiosas, epidemias ou putrefação avançada; Nunca confie a outrem uma declaração de óbito assinada e sem preenchimento; Não assinar o documento sem prévia constatação do óbito; Assegurar a precisa identificação do falecido; Não existe justificativa para o fornecimento da declaração de óbito, baseado apenas em informações verbais. O prontuário médico deve ser sempre consultado. Não encaminhe para o IML cadáveres cuja a morte não esteja relacionado á causas externas.

35 Morrer é dolorosamente amargo, mas a idéia de ter de morrer sem ter vivido é insuportável. Erich Fromm Muito obrigado! luizprestesjr@gmail.com