Documento Orientador Em, de julho de Assunto: Estruturação e Implementação da Vigilância de Óbitos nos DSEI

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA ESPECIAL DE SAÚDE INDÍGENA Departamento de Atenção à Saúde Indígena Documento Orientador Em, de julho de Aos Coordenadores de DSEI e chefes de DIASI Assunto: Estruturação e Implementação da Vigilância de Óbitos nos DSEI 1. INTRODUÇÃO A vigilância de óbitos compreende o conhecimento dos determinantes dos óbitos maternos, mulheres em idade fértil, infantis, fetais e com causas mal definidas e a proposição de medidas de prevenção e controle, contribuindo para a melhoria do registro dos óbitos, orientando as ações de intervenção e informando sobre o contexto social e econômico da população. Possibilita ainda a avaliação das ações e os serviços de saúde e contribui no processo de formação dos profissionais envolvidos por meio de ações de sensibilização e estudos de caso. Dentre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) assinados por 191 países, entre eles o Brasil, destacam-se os objetivos IV e V que estabelecem reduções nas taxas de mortalidade em menores de 5 anos e mortalidade materna em ¾ dos valores até 2015 à época de assinatura do acordo. As portarias MS/GM N 1.119/2008 e No 72/2010 tornou obrigatória a vigilância de óbitos maternos, de mulheres em idade fértil (MIF), infantis e fetais por todos os serviços de saúde que integram o Sistema Único de Saúde (SUS). Para alcançar esses objetivos a investigação de óbito é fundamental. O presente instrutivo visa orientar a estruturação e implementação da Vigilância de Óbitos nos DSEI. O início oportuno do processo de investigação é essencial para aumentar a agilidade na identificação de estratégias que previnam a ocorrência de novos óbitos. Para definição dessas estratégias, deve-se considerar a portaria N 72 de 11/01/2010 e respectiva nota técnica de 11/01/2011, bem como a classificação de evitabilidade de óbitos constantes nos anexos do manual de investigação do óbito infantil e fetal e do comitê de prevenção

2 de óbito infantil e fetal. A investigação deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros trinta dias, e iniciada após a primeira semana da ocorrência do óbito. A carência de informações sobre os eventos vitais na população indígena apontam a necessidade de organizar a vigilância de óbitos nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), levando em consideração as suas especificidades culturais, geográficas e as elevadas taxas de mortalidade infantil indígena. O bom funcionamento da vigilância de óbitos nos DSEI necessita da existência de Grupos Técnicos (GT) atuantes e fluxos bem definidos. O fluxo descrito nesse documento toma como referência a Portaria 116 MS/ SVS de 11/02/2009 e as pactuações realizadas na Oficina de Vigilância do óbito ocorrida no dia 03/11/2012, que contou com a participação da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS), dos DSEI, dos Departamentos de Atenção à Saúde Indígena e de Gestão da Saúde Indígena da SESAI. Nessa oficina foi pactuada a investigação de óbitos maternos e os óbitos de mulheres em idade fértil, independentemente da causa declarada, bem como óbitos infantis: I - pós-neonatais (28 dias a 1 ano incompleto de vida ou 364 dias); II - neonatais (0 a 27 dias de vida); III - fetais (natimortos) com prioridade para aqueles com mais de 2500g e de menores de 7 anos e óbitos por causas mal definidas. 2. GRUPOS TÉCNICOS DE VIGILÂNCIA DE ÓBITO INDÍGENA: No Brasil a vigilância de óbitos se dá pela atuação dos Comitês Estaduais, Regionais e Municipais de prevenção do óbito materno, infantil e fetal, Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) ou Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e Grupos Técnicos de investigação, estruturados em diferentes contextos. Os Comitês de Prevenção do Óbito são organismos interinstitucionais, de caráter eminentemente educativo e formativo, com atuação sigilosa. Congregam instituições governamentais e da sociedade civil organizada, contando com participação multiprofissional, cuja atribuição é dar visibilidade, acompanhar e monitorar os óbitos e propor intervenções para redução da mortalidade. São importantes instrumentos de gestão que permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada à gestante, ao

3 parto e ao nascimento e à criança no primeiro ano de vida, para subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção. Na saúde indígena, deverão ser estruturados no âmbito nacional e em cada DSEI, um Grupo Técnico (GT) responsável pela vigilância do óbito. O grupo técnico nacional deverá ser composto por representantes das Coordenações de Atenção Primária (áreas de saúde da mulher, saúde da saúde criança e imunização), de articulação e de monitoramento e avaliação da Saúde Indígena (CGAPSI/DASI, CCGASI/DASI e CGMASI/DEGESI/ MS). O Grupo técnico distrital deve ser multiprofissional constituído por no mínimo 05 profissionais: 03 profissionais, preferencialmente, de nível superior (médico, referência técnica da área de saúde da mulher e da criança e da área da vigilância do óbito), representante do Condisi e Chefe da DIASI. Quando o DSEI possuir profissional médico em seu quadro (Sede do DSEI, CASAI ou EMSI), este necessariamente, deve compor o grupo técnico de investigação de óbito. Caso o grupo não se complete com as referidas referências técnicas, deve ser indicado outro profissional, de nível superior. A criação dos GTs será formalizada pela publicação de portaria da SESAI/MS. O Grupo Técnico deverá reunir-se com periodicidade mensal e, em caso de necessidade realizar reuniões extraordinárias. O grupo técnico deve ter representação no Comitê Regional visando o trabalho integrado. 2.1 São atribuições do grupo técnico distrital de vigilância de óbito: Analisar as fichas de investigação do óbito materno, fetal, infantil, mulheres em idade fértil e por causas mal definidas indígena, produzidas pelas equipes multidisciplinares de saúde indígena, na jurisdição de cada DSEI; Investigar os casos em que haja ausência ou insuficiência de informações, ou em que se julgue necessária a verificação de informações ou o aprofundamento da investigação das circunstâncias da morte; Pactuar, em nível local, os fluxos de vigilância e informação de óbito, considerando a legislação vigente, bem como as informações deste instrutivo; Encaminhar os resultados da investigação aos comitês municipais e/ou estaduais para análise, encaminhamentos e propostas de intervenção;

4 Alimentar, atualizar e monitorar o SIM e o SIASI e realizar a análise das informações referentes aos óbitos, na perspectiva da prevenção de novas ocorrências, com especial atenção à identificação de problemas relacionados à(s): o Assistência de saúde prestada à mulher à criança indígena; o Organização dos serviços e do sistema de saúde; e o Condições sociais, da família e da comunidade; Atuar para a melhoria da informação em saúde, com a correção das estatísticas oficiais e qualificação das informações sobre nascimentos, óbitos maternos, fetais, infantis, MIF e por causas mal definidas; Oferecer subsídios para aperfeiçoamento da Política Estadual de Redução da Mortalidade Materna e Infantil numa articulação conjunta com os Comitês Regionais e Municipais. Contribuir para a melhoria dos registros de saúde, por meio da sensibilização e educação continuada dos profissionais para o correto preenchimento de prontuários, fichas de atendimento, Cartão da Gestante e Cartão da Criança, DNV, DO, fichas de notificação e investigação; Avaliar, mensalmente, os principais problemas observados no estudo dos óbitos e colaborar na definição de medidas de intervenção para redução da mortalidade; Divulgar, sistematicamente, os resultados e experiências bem sucedidas, com elaboração de material específico (relatórios/boletins periódicos); Promover a mobilização do poder público, instituições e sociedade civil locais, com vistas à prevenção da mortalidade; Convidar especialistas das diversas áreas de interesse a participar e colaborar com as atividades do grupo técnico; Promover a articulação e participação nos Comitês Municipais, regionais, e/ou Estaduais de investigação e Prevenção de Óbitos Materno, Infantil e Fetal, com vistas à redução da mortalidade materna, infantil e fetal e MIF em áreas indígenas São atribuições do grupo técnico nacional de vigilância de óbito indígena: Apoiar o trabalho dos grupos técnicos Distrital de Vigilância do Óbito;

5 Realizar a análise dos dados referentes aos óbitos, na perspectiva da prevenção de novas ocorrências; Estimular a investigação dos óbitos indígenas pelo Grupo Técnico distrital, segundo critérios definidos no Manual dos Comitês de Prevenção de óbito; Divulgar resultados e experiências bem sucedidas; Promover educação permanente para os profissionais dos grupos técnicos por meio de seminários, oficinas, videoconferências, encontros para sensibilização, troca de experiências e avaliação dos trabalhos; Elaborar relatório mensal de avaliação e monitoramento dos óbitos, através do SIM e do SIASI e realizar a análise das informações referentes aos óbitos, na perspectiva da prevenção de novas ocorrências, com especial atenção à identificação de problemas relacionados à(s): o Assistência de saúde prestada à mulher à criança indígena; o Organização dos serviços e do sistema de saúde; e o Condições sociais, da família e da comunidade; 3. O FLUXO DE VIGILÂNCIA DE ÓBITO: 3.1 Quando o óbito ocorreu em aldeias indígenas Notificação do óbito: A Declaração de Óbito (DO) deve ser o instrumento base para o desencadeamento do processo de investigação, de tal forma que deve ser verificado se o fluxo da DO está sendo realizado e em tempo oportuno. Do contrário, medidas de regularização desse fluxo devem ser tomadas, assegurando o registro do óbito indígena. A) Quando o óbito ocorreu em aldeias indígenas com médico e o óbito foi de causa natural, o fluxo da DO está formalizado nos termos da Portaria Nº 116/2009.

6 Figura 1 - Portaria nº 116 MS / SVS de 11/02/2009. Óbito por causa natural ocorrido em aldeia indígena com assistência médica. Médico atestante da aldeia indígena Preenche as 3 VIAS da DO 1ª VIA 2ª VIA 3ª VIA Médico atestante Encaminha para o Distrito Sanitário Especial Indígena Representante / responsável da família do falecido Utiliza na obtenção de Certidão de Óbito junto ao Cartório de Registro Civil Médico atestante Arquiva no prontuário do falecido Distrito Sanitário Especial de Saúde Indígena Cartório de Registro Civil Unidade Básica de Saúde Indígena Arquiva a 1ª VIA Arquiva a 2ª VIA Arquiva a 3ª VIA B) Quando o óbito ocorreu em aldeias indígenas sem médico (Portaria Nº 116/2009) e o óbito foi natural, a equipe multidisciplinar responsável pela atenção à saúde do indígena, ao tomar conhecimento do óbito, deverá ir ao cartório e solicitar a emissão da certidão de óbito.

7 Figura 2 - Portaria nº 116 MS / SVS de 11/02/2009. Óbito por causa natural ocorrido em aldeia indígena sem assistência médica. DO preenchida pelo Cartório Preenche as 3 VIAS 1ª VIA 2ª VIA 3ª VIA Cartório Distrito Sanitário Especial Indígena Representante / responsável da família do falecido Utiliza na obtenção da Certidão de Óbito junto ao Cartório de Registro Civil Cartório Encaminha para a Secretaria Municipal de Saúde Distrito Sanitário Especial Indígena Cartório de Registro Civil Secretaria Municipal de Saúde Arquiva a 1ª VIA Arquiva a 2ª VIA Arquiva a 3ª VIA C) Quando não tiver equipe multidisciplinar o DSEI fica responsável por promover a emissão da DO. D) Quando o óbito for por causas externas a DO deve ser emitida pelo IML, ou em localidade sem IML de referência ou equivalente, a DO deverá ser emitida por qualquer médico da localidade, ou outro profissional investido pela autoridade judicial ou policial na função de perito legista eventual, conforme a Portaria GM/MS No Por uma questão cultural a família do(a) falecido(a) pode não autorizar a necropsia, o que resultará em DO com causa desconhecida da morte.

8 3.1.2 Investigação: a identificação dos óbitos para investigação e estudo se dá pela triagem das declarações de óbitos coletadas no SIM e/ou SIASI ou pela busca ativa dos óbitos que não foram registrados. A) Levantamento de dados e estudo do óbito: o levantamento de dados pode ser iniciado no domicílio ou nos estabelecimentos de saúde. O grupo técnico do DSEI ao tomar conhecimento do óbito realiza a aplicação dos formulários de investigação domiciliar e ambulatorial; nos casos de aldeias de difícil acesso, nas quais as equipes multidisciplinar se encontram no território, essas ficam responsáveis pela investigação. Quando for o caso serão levantadas as informações de todos os serviços da área de abrangência das aldeias indígenas que prestaram atendimento ao indígena. Quando não tiver equipe multidisciplinar o DSEI fica responsável pela aplicação das fichas domiciliares e ambulatoriais. No caso de óbitos de mulheres em idade fértil e infantis por causas externas ou sem emissão de DO a equipe multidisciplinar ou DSEI aplica as fichas de investigação e como último recurso ao final do estudo o DSEI emite a DO epidemiológica. A Declaração de Óbito, não tem efeito legal e é utilizada apenas com fins epidemiológicos. Deve ser preenchida se o óbito ocorreu em domicílio e a Declaração de Óbito não foi emitida. Esse instrumente deve ser utilizado de forma cuidadosa, onde é necessário certificar-se se não foi emitida Declaração de Óbito, pois poderá gerar duplicidade no Banco de Dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM. Caso o (a) falecido(a) tenha sido atendido(a) em instituição hospitalar antes do óbito, dentro ou fora do município, caberá ao DSEI promover a articulação entre os municípios referidos para o levantamento das informações (preenchimento das fichas) Quando o óbito ocorreu em hospital: Notificação do óbito: O fluxo da DO está formalizado nos termos da Portaria Nº 116/2009, ou seja: uma via deve ser arquivada na Secretaria Municipal de Saúde que alimenta o SIM, o que possibilita que o DSEI ao tomar conhecimento do óbito qualificar as

9 informações de territorialidade e etnia no sistema. A segunda via deve ser arquivada no cartório e a terceira via no estabelecimento de saúde. Figura 3 - Portaria nº 116 MS/SVS de 11/02/2009. Óbito por causa natural ocorrido em Estabelecimento de Saúde. Médico assistente que prestava assistência ao paciente e, na sua ausência ou impedimento, o médico substituto Art. 19 I a da Portaria 116 de 11/02/2009 Preenche as 3 VIAS 1ª VIA 2ª VIA 3ª VIA Responsável pelo arquivo no Estabelecimento de Saúde Arquiva no Estabelecimento de Saúde até ser recolhida por funcionário da Secretaria Municipal de Saúde Representante / responsável da família do falecido Utiliza na obtenção da Certidão de Óbito junto ao Cartório de Registro Civil Responsável pelo arquivo no Estabelecimento de Saúde Arquiva no prontuário do falecido Secretaria Municipal de Saúde Cartório de Registro Civil Estabelecimento de saúde Arquiva a 1ª VIA Arquiva a 2ª VIA Arquiva a 3ª VIA No caso de óbito por causa externa o fluxo da DO está formalizado nos termos da Portaria Nº 116/2009, hospital solicitará o laudo de necropsia, e a DO será emitida pelo IML e encaminhada á Secretaria Municipal de Saúde.

10 Figura 4 - Portaria nº 116 MS / SVS de 11/02/2009. Óbito por causa acidental e/ou violenta ocorrido em localidade com IML. Médico do IML ou equivalente Art. 19 II V a da Portaria 116 de 11/02/2009 preenche as 3 VIAS 1ª VIA 2ª VIA 3ª VIA Médico atestante Arquiva no IML até ser recolhida por funcionário da Secretaria Municipal de Saúde Representante / responsável da família do falecido Utiliza na obtenção de Certidão de Óbito junto ao Cartório de Registro Civil Médico atestante Arquiva no prontuário do falecido Secretaria Municipal de Saúde Cartório de Registro Civil Instituto Médico Legal Arquiva a 1ª VIA Arquiva a 2ª VIA Arquiva a 3ª VIA Investigação e estudo do óbito. O grupo técnico do DSEI ao tomar conhecimento do óbito realiza a aplicação dos formulários de investigação domiciliar e ambulatorial. Nos casos de aldeias de difícil acesso, nas quais as equipes multidisciplinares se encontram no território, essas ficam responsáveis pela investigação. Quando for o caso, serão levantadas as informações de todos os serviços da área de abrangência das aldeias indígenas que prestaram atendimento ao indígena. O hospital, por intermédio do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia ou profissionais selecionados pela Secretaria Municipal de Saúde, aplica a ficha hospitalar e encaminha com cópia da DO para a Secretaria Municipal de Saúde. Ressalte-se que em caso de ter havido assistência à mulher ou criança em outros municípios, caberá ao DSEI solicitar essas informação da unidade. O DSEI fica responsável também pela investigação dos óbitos de crianças entre 01(um) de 06 (sete) anos, inclusive dos óbitos ocorridos nos hospitais.

11 Até que a ficha de investigação hospitalar seja informatizada, recomenda-se seguir o fluxo vigente, qual seja: a Secretaria Municipal de Saúde ao receber a ficha de investigação hospitalar preenchida encaminha para a coordenação de vigilância regional que envia ao DSEI Quando o indígena reside em área urbana Notificação do óbito: o fluxo da DO está formalizado nos termos da Portaria Nº 116/2009, seguindo o que é realizado pelo município para os não indígenas, ou seja: uma via vai para a Secretaria Municipal de Saúde que alimenta o SIM que possibilita que o DSEI tome conhecimento do óbito por retroalimentação, podendo até qualificar as informações de territorialidade e etnia Investigação e estudo do óbito: a Secretaria de Saúde do município onde ocorreu o óbito faz o seu registro no SIM e promove a investigação por meio da equipe de saúde da família. 4. DEFINIÇÃO DE MEDIDAS: de posse de todas as fichas de investigação preenchidas as situações variam de acordo com as características do Distrito Sanitário Especial Indígena, quais sejam: DSEI com Grupo Técnico com médico é responsável pela análise preliminar do caso, propor medidas para evitar novos óbitos, pelo preenchimento da ficha resumo, por alimentar o módulo de investigação de óbito materno do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), discutir com gestores do DSEI a execução das medidas propostas no seu âmbito de atuação e enviar cópia dessa ficha à coordenação de vigilância de óbito da unidade gestora regional da saúde no estado, que deve fomentar a análise conclusiva dos eventos relacionados ao óbito, a definição dos fatores de evitabilidade e reavaliação das recomendações para evitar novos óbitos. DSEI com Grupo Técnico sem médico é responsável pelo preenchimento das fichas de investigação e envio de cópia para coordenação de vigilância regional ou sede do estado, que fica responsável por encaminhá-la posteriormente, ao respectivo Comitê de prevenção de óbito. Após análise conclusiva cópia da ficha

12 resumo deve ser encaminhada ao DSEI que alimenta o módulo de investigação do SIM. Caso a coordenação de vigilância de óbito da unidade gestora regional da saúde ou o Comitê de prevenção do óbito não tenha na sua composição médicos que possam proceder ao estudo do óbito, cópia das fichas de investigação devem ser enviadas à coordenação de vigilância de óbitos do estado/região. A partir do estudo do caso definem-se as medidas que podem resultar na melhoria do registro, e consequente fortalecimento do SIM, assim como medidas necessárias à promoção da redução de novos óbitos maternos, de mulheres em idade fértil, infantis e fetais evitáveis, encerrando o preenchimento dos instrumentos de investigação colocando na ficha-síntese os dados conclusivos do estudo do óbito. 5. PRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO DE RELATÓRIO: o Grupo Técnico distrital, bem como o setor responsável pela vigilância de óbito em nível regional e/ou estadual com o apoio do respectivo Comitê deve elaborar um relatório anual apresentando dados do processo de investigação, os estudos de casos e as medidas recomendadas no seu âmbito de atuação, especificando os óbitos indígenas. Este relatório deverá ser apresentado em reunião de trabalho, anualmente, para os membros dos comitês, estudiosos do assunto, profissionais e gestores do SUS, visando debater, definir e pactuar a execução das medidas apontadas para qualificação da assistência. 6. MOBILIZAÇÃO DE GESTORES: as recomendações para redução das mortes maternas, infantis e fetais, deverão ser encaminhadas pelos Comitês aos gestores de saúde em todos os níveis, como parte do trabalho da vigilância de óbitos. Também o Comitê pode julgar importante encaminhar o relatório aos conselhos de saúde, municipais e estaduais, bem como ao Ministério Público, de formas a ampliar o controle social das mortes maternas evitáveis. O GT deverá encaminhar o Relatório aos Conselhos Distritais e Nacional de Saúde Indígena.

13 7. Qualquer dúvida entrar em contato com o Grupo Técnico Nacional de Vigilância de óbito da SESAI por meio do telefone (61) /5943 ou do vosesai@saude.gov.br. 8. Recomenda-se a leitura das Portarias citadas nesta Nota Técnica, bem como dos manuais elaborados pelo Ministério da Saúde sobre Vigilância de óbito, disponíveis em: Abaixo lista de indicações de leitura: