IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA

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1 IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA CAMARAGIBE - PE 2008

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3 IVANA KARINA CAVALCANTE DE OLIVEIRA ANÁLISE RADIOGRÁFICA COMPARATIVA DOS LIMITES APICAIS RADICULARES ENTRE AS FASES DE ODONTOMETRIA E OBTURAÇÃO FINAL DURANTE A TERAPÊUTICA ENDODÔNTICA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Pernambuco para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Endodontia. Orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos CAMARAGIBE - PE 2008

4 Dados internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Biblioteca Prof. Guilherme Simões Gomes Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE O48a Oliveira, Ivana Karina Cavalcante de Análise radiográfica comparativa dos limites apicais radiculares entre as fases de odontometria e obturação final durante a terapêutica endodôntica/ivana Karina Cavalcante de Oliveira; orientadora: Rosana Maria Coelho Travassos. - Camaragibe, f.: il. - Dissertação (mestrado) - Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Camaragibe, ODONTOMETRIA 2 RADIOGRAFIA DENTÁRIA 3 OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR 4 ENDODONTIA I Travassos, Rosana Maria Coelho (orient.) II Título Black D242 Manoel Paranhos CRB4/1384

5 AGRADECIMENTOS A Deus, por ser meu guia, minha força, meu amparo nos momentos mais difíceis. Ao meu pai, Cremildo Vicente de Oliveira, por toda torcida, ajuda, investimento, força e incentivo, sem os quais eu jamais teria alcançado mais esta história em minha vida. Não tenho como dizer obrigada por tudo, então digo apenas que o amo. À minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira, por todo cuidado e amor a mim dispensados em toda a minha vida. Com todo meu amor, meu muito obrigada!!! Ao meu marido, Alysson de Albuquerque Calheiros, meu incentivador, meu companheiro, meu suporte, minha força... e que tem dado a minha vida um sentido todo especial. Com todo meu amor, muito obrigada!!! À minha orientadora Prof a. Dr a. Rosana Maria Coelho Travassos, pela oportunidade concedida e pela confiança em mim depositada para realização desta pesquisa. Obrigada por todo carinho, paciência e compreensão. Sentirei saudades! À minha querida amiga Gisele Lopes Oliveira, você foi mais que uma simples amiga, você foi, é, e sempre será uma grande irmã. Com certeza jamais esquecerei todos os bons e maus momentos que tivemos juntas. Sentirei saudades! Nossa amizade permanecerá para sempre. Às queridas amigas Ana Márcia, Ceiça, Juliana e Izabel, que tornaram os dias, longe da família, mais alegres... agradeço por toda compreensão, amizade, companheirismo, paciência e apoio incondicional durante a realização deste trabalho e especialmente pela maneira carinhosa com que sempre me receberam. Aos colegas de curso Bruno, Carlos Germano, Fábio, Márcia e Sidney, pela grande amizade que sempre me dedicaram. Muito obrigada! Aos meus queridos tios Reis e Sônia pela grande hospitalidade, ajuda e apoio; aos primos Piedade, Edésio, Reis Jr. e Cidinho pela grande amizade com que sempre me prestaram, especialmente

6 enquanto estive em Recife; e, não posso esquecer, à Jaqueline e às queridas princesas Priscila e Andreza, por todo carinho e todas as brincadeiras... Muito obrigada!!! À professora Márcia Telma Guimarães, Presidente da ABO-AL, por gentilmente ter disponibilizado o Laboratório de Dentística / Endodontia para execução prática desta pesquisa. Ao professor, Edmilson Mazza, pelo cálculo estatístico realizado em meu trabalho. Aos professores de Endodontia da FOP, Diana Albuquerque, Roberto Santos e Sandra Sayão, pela receptividade no período em que estagiei na clínica de endodontia. Às secretárias do setor de pós-graduação em Odontologia da FOP, Cláudia e Fabiana, que sempre com muita simpatia e boa vontade me ajudaram. A todos aqueles que não acreditavam nesta conquista... pois o desacreditar de uns favorece, engrandece, estimula e dá muita força a outros... A todos que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste sonho e que realmente acreditaram que este dia finalmente fosse chegar. Muito Obrigada!!!

7 Pela força concedida nos momentos mais difíceis e pela perseverança na conquista de cada ideal, dedico este trabalho especialmente a Deus e às três pessoas mais importantes da minha vida: meu pai, Cremildo Vicente de Oliveira, à minha mãe, Ivone Cavalcante de Oliveira e ao meu marido, Alysson de Albuquerque Calheiros, pelo incentivo e pela presença constante em todos os momentos de minha vida.

8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA A importância do Exame Radiográfico na Endodontia A importância da correta determinação do limite apical de instrumentação e obturação Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico A importância da habilidade profissional e concordância intra-examinadores na determinação do sucesso ou insucesso do tratamento endodôntico Radiologia como auxiliar na avaliação de sucesso e insucesso do tratamento endodôntico OBJETIVOS METODOLOGIA Localização do estudo e população estudada Seleção e tamanho da amostra Considerações Bioéticas Desenho do estudo Coleta dos dados OBTENÇÃO DAS DISTÂNCIAS APICAIS DAS RADIOGRAFIAS SELECIONADAS ESTUDO PILOTO EXAME RADIOGRÁFICO DO PACIENTE Técnica Radiográfica Fonte de radiação Critérios radiográficos para a avaliação do comprimento de trabalho Avaliação do comprimento de trabalho e obturação final das radiografias Análise dos dados e métodos estatísticos OBJETIVOS ESTATÍSTICOS MÉTODOS ESTATÍSTICOS RESULTADOS... 63

9 6 DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV Anexo V

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma do desenho do estudo Figura 2 Régua milimetrada utilizada nos três momentos de verificação das distâncias apicais e em ambas as etapas Figura 3 Lupa e negatoscópio utilizados durante as aferições das duas etapas estudadas e nos três momentos de verificação Figura 4 Representação da verificação das medidas considerando diferentes tamanhos das paredes laterais do canal radicular Figura 5 Representação esquemática das medidas consideradas adequadas e inadequadas Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação consideradas adequadas Tratamentos endodônticos apresentando perda do comprimento de trabalho adequadamente estabelecidos Tratamento endodôntico apresentando coincidência entre as duas etapas, entretanto com medidas consideradas inadequadas Tratamento endodôntico apresentando odontometria e obturação consideradas inadequadas e não coincidentes Representação esquemática das medidas aquém do forame apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria Representação esquemática das medidas aquém do forame apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final Representação esquemática das medidas além do forame apical/vértice radiográfico durante a etapa de odontometria Representação esquemática das medidas além do forame apical/vértice radiográfico na radiografia de obturação final Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em A pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, em 0 (zero) Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em A-I pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 0,5mm aquém do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em A-II pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 1,0mm aquém do vértice radiográfico / forame apical

11 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Figura 22 Figura 23 Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em A-III pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 1,5mm aquém do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e de obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois momentos de verificação (respectivamente), em A-IV pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 2,0mm aquém do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e de obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes em três e dois momentos de verificação (respectivamente) em A-V pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, maior ou igual a 2,5mm aquém do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em B - I pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 0,5mm além do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes nos três momentos de verificação em B - II pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 1,0mm além do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes em dois dos três momentos de verificação em B - III pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 1,5mm além do vértice radiográfico / forame apical Radiografias das fases de odontometria (a) e obturação (b) cujas distâncias apicais foram coincidentes em dois e em apenas um dos três momentos de verificação (respectivamente) em B - IV pela Classificação de Strindberg (1956), modificada, ou seja, 2,0mm além do vértice radiográfico / forame apical

12 LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS Tabela 1 Avaliação dos momentos segundo a avaliação e a categoria... Tabela 2 Coincidência entre os momentos para cada avaliação Tabela 3 Coincidência entre as avaliações (odontometria x obturação) para cada um dos momentos Tabela 4 Média e desvio padrão dos momentos segundo a avaliação Tabela 5 Avaliação dos resultados segundo o momento e a avaliação Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Avaliação do momento de verificação selecionado, ou seja, do segundo momento de verificação Média e desvio padrão dos momento selecionado segundo a avaliação Medidas coincidentes em ambas as etapas do tratamento endodôntico Avaliação dos resultados na odontometria e na obturação no segundo momento de verificação Tabela 10 Avaliação dos resultados segundo a avaliação Tabela 11 Distribuição das medidas consideradas adequadas na Classificação de Strindberg modificada e seus percentuais Tabela 12 Medidas consideradas adequadas em ambas as etapas de verificação Tabela 13 Distribuição e percentual das medidas consideradas adequadas na odontometria e consideradas inadequadas na obturação Tabela 14 Distribuição e percentual das medidas consideradas inadequadas na odontometria e consideradas adequadas na obturação Tabela 15 Medidas consideradas erradas em ambas as etapas Tabela 16 Distribuição das medidas consideradas inadequadas e coincidentes em ambas as etapas Tabela 17 Distribuição das medidas consideradas inadequadas e não coincidentes Tabela 18 Medidas consideradas inadequadas em ambas as etapas do tratamento endodôntico Gráfico 1 Percentuais das categorias segundo o momento na odontometria. 66 Gráfico 2 Percentuais das categorias segundo o momento na obturação Gráfico 3 Percentuais das categorias segundo o primeiro momento de

13 Gráfico 4 Gráfico 5 verificação Percentuais das categorias de acordo com o segundo momento de verificação Percentuais das categorias segundo o terceiro momento de verificação Gráfico 6 Percentuais das categorias segundo a avaliação Gráfico 7 Distribuição das medidas consideradas corretas com relação ao resultado da obturação... 77

14 RESUMO O objetivo deste estudo foi verificar os limites apicais radiculares das radiografias de tratamentos endodônticos, além de verificar a coincidência entre as medidas encontradas, bem como a concordância intra-examinador entre as mesmas em três momentos distintos. O material consistiu de 500 radiografias periapicais de 250 tratamentos endodônticos realizados na FOP-UPE. De cada tratamento foram selecionadas as radiografias de odontometria e de obturação do sistema de canais radiculares, as quais tiveram analisadas suas distâncias apicais, ou seja, ponta da lima/material obturador ao ápice radicular/forame apical. As medidas foram padronizadas de acordo com a Classificação de Strindberg (1956), modificada para execução desta pesquisa. As mensurações foram realizadas com o auxílio de uma régua metálica a fim de se reproduzir a prática da disciplina de Endodontia e a análise das radiografias foi realizada em condições padronizadas e próprias para a sua devida interpretação. Os resultados mostraram que o segundo momento de verificação foi o que apresentou uma maior coincidência entre as medidas encontradas nas duas etapas estudadas, apresentando um percentual de 27,6%, significando baixo valor de coincidência (kappa = 0,10). Com relação às medidas encontradas, a etapa de obturação foi a que apresentou maior número de medidas consideradas corretas nos três momentos de verificação, na classificação utilizada, enquadradas em A-II (ou seja, 1,0mm aquém do ápice radicular / forame apical), seguidas de A-I (ou seja, 0,5mm aquém do ápice radicular / forame apical), com percentuais de 65,2% e 34,8%, respectivamente. Já na odontometria, estes percentuais foram de 62,2%, em A-II, e 37,8%, em A-I. Com relação à concordância intra-examinador, o percentual variou, na odontometria, de 94,4% no segundo e terceiro momentos de verificação a 96,8%, no primeiro e segundo momentos e no primeiro e terceiro momentos de verificação. Na etapa de obturação, os percentuais variaram de 90,4%, entre o segundo e o terceiro momentos a 92,0%, entre o primeiro e segundo momentos. Observou-se um maior número de radiografias enquadradas em A-II, seguidas de A-I, em ambas as etapas do tratamento endodôntico e nos três momentos de verificação, significando correto

15 estabelecimento do comprimento de trabalho e manutenção do mesmo até o momento da obturação. Descritores: Endodontia; Odontometria; Obturação do canal radicular; Radiografia Dentária.

16 ABSTRACT The aim of this study was to verify the apical root limits on radiographs of endodontic treatments, besides verifying the coincidence among the found measures, as well as the intra-examiner agreement among the same ones in three different moments. The material consisted of 500 periapical radiographs of 250 endodontic treatments carried through in the FOP-UPE. Of each treatment the working length determination and root canal filling radiographs were selected, which had its apical distances analyzed, i.e., the file tip point/root canal filling till root apex//apical foramen. The measures were standardized in agreement with the Classification of Strindberg (1956), modified for this research execution. The measures were accomplished with a metallic rule to reproduce the Endodontics clinic and the radiographs analysis was carried through in standardized conditions for its interpretation. It was verified that the second moment of verification presented a larger coincidence among the measures found in the two studied stages of endodontic treatment, showing a percentile of 27,6%, meaning low coincidence value (kappa = 0,10). In relation to the found measures, the root canal filling stage was the one that presented a larger number of considered correct measures in the three moments of verification, in the used classification, framed in A-II (i.e, 1,0 mm before foramen), followed by A-I (i.e, 0,5mm beyond foramen). In the working length determination stage, these percentiles were 62,2%, in A-II, and 37,8%, in A-I. The intra-examiner agreement showed that the percentile varied, in working length determination, from 94,4%, between the second and the third moments of verification, to 96,8%, in the first and second moments and in the first and third moments of verification. During root canal filling stage, the percentile ones varied from 90,4%, among the second and the third moments to 92,0%, among the first and second moments. A larger number of radiographs was observed in A-II, followed by A-I, in both stages of endodontic treatments and in the three moments of verification, what means a correct establishment of the work length and its support till root canal filling. Keywords: Endodontics; Working Length; Root Canal Filling; Radiography, Dental.

17 1 INTRODUÇÃO A terapia endodôntica é tradicionalmente dividida em dois objetivos principais: limpeza e modelagem e obturação tridimensional do sistema de canais radiculares (LAGUNA CONTRERAS; ZINMAN; KAPLAN, 2001). A instrumentação do sistema de canais radiculares consiste basicamente em se promover a correta remoção do conteúdo pulpar, seja tecido pulpar sem processo inflamatório ou acometido de inflamação, estando ou não infectado. Além disso, a instrumentação visa dar uma forma tal à cavidade pulpar, a fim de que esta possa receber o material obturador do canal radicular, na eminência de se manter obliterado, prevenindo uma possível recidiva infecciosa (SCHILDER; YEE, 1984). Estas primícias básicas do preparo biomecânico do sistema de canais radiculares só serão alcançadas, com efeito, a partir da determinação correta do limite apical de instrumentação (RAMOS; BRAMANTE, 2005), visto que a determinação precisa do comprimento do canal radicular até a junção CDC (cemento-dentina-canal) é fundamental durante a realização do tratamento endodôntico (FERREIRA; FRÔNER; BERNARDINELI, 1998), diminuindo traumas operatórios aos tecidos periapicais e, também, a possibilidade da presença de infecção no sistema de canais ao final do tratamento (McDONALD; HOVLAND, 1990). Segundo Teixeira, Dabdab, Souza et al. (1995), a correta determinação do comprimento do canal radicular até a junção CDC durante o esvaziamento e o preparo químico-cirúrgico constitui procedimento importante para assegurar o sucesso da terapia endodôntica. O cuidado na obtenção desse limite fatalmente evitará conseqüências desagradáveis, tais como formação de degrau apical, instrumentação e obturação inadequadas, perfuração radicular e pós-operatório sintomático. A importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico foi estabelecida desde sua descoberta, ocorrida há pouco mais de 100 anos. Desde então, os raios X continuam sendo utilizados diariamente na clínica odontológica (PAULA; FENYO-PEREIRA, 2001). Entretanto, para oferecer as condições ideais de

18 interpretação, é necessário respeito às etapas de sua aquisição (BELTRAME; OLIVEIRA; SPYRIDES et al., 2003). Além do que, alguns tipos de erros no aprendizado das técnicas radiográficas são mais prováveis de ocorrer quando a experiência do operador não é suficiente para evitá-los (GONÇALVES; BÓSCOLO; GONÇALVES, 2003). O termo ápice, embora usualmente utilizado referindo-se ao local onde os procedimentos de instrumentação e obturação necessitam estar limitados, não delineia claramente o limite apical de instrumentação, imprescindível na determinação correta do comprimento de trabalho (SIMON, 1994). Do mesmo modo, é fato consagrado que o preparo e a obturação do sistema de canais radiculares devam limitar-se ao canal dentinário, área histologicamente ocupada apenas por tecido pulpar, e restrita ao limite CDC, deixando o canal cementário isento de qualquer intervenção (RAMOS; BRAMANTE, 2005). Assim, Seltzer, Soltanoff e Smith (1973) demonstraram que a obturação do canal deve limitar-se à região da constricção apical, aumentando, desta forma, os índices de sucesso do tratamento endodôntico. Segundo Mayeda, Simon, Aimar et al. (1993), a constrição apical fica de 0,524mm a 0,659mm aquém do forame apical, considerado este o limite ideal para o final do tratamento endodôntico. O limite apical de odontometria sofre variações de acordo com as condições pulpares. Assim, ressalta-se na polpa viva, sã ou doente, a presença apical de um tecido conjuntivo denso-fibroso, com características do tecido periodontal, que deve permanecer incólume, em favor do processo de cicatrização a ser desenvolvido nessa área. Por outro lado, considerando uma polpa morta, a região apical sofre alterações anatômicas, podendo o canal cementário apresentar apenas indícios de reabsorção, ou mesmo um quadro mais severo. A despeito dessas condições, o limite do preparo deve sempre situar-se no canal dentinário, para o favorecimento do reparo da região periapical, sendo conceitualmente justificado nos casos de polpas vivas pela quantidade de tecido que deverá permanecer e, nos casos de polpa necrosada, pela quantidade de tecido que deve ser removida. Ademais, entende-se que a preocupação é estabelecer criteriosamente o limite entre 0,5 e 2,0mm aquém do ápice radiográfico e que esse limite é presumidamente próximo à junção cemento-dentina-canal (CDC) (TEIXEIRA, DABDAB, SOUZA et al., 1995).

19 Com relação à fase de obturação dos canais radiculares, para Ingle (1962) e Nguyen (1994) esta constitui a mais importante etapa do tratamento endodôntico, por constituir-se no ponto final da terapia radicular. Estes autores afirmam que a completa obturação do canal radicular e o fechamento do forame apical na junção CDC com um material obturador biocompatível representam um tratamento endodôntico bem sucedido; caso contrário, por melhor que tenham sido realizadas as outras etapas do tratamento endodôntico, o prognóstico poderá ser ameaçado. Ramos e Bramante (2005) afirmam que mesmo que o resultado da Endodontia seja uma derivação de vários procedimentos, mostra-se consagrada como regra geral a avaliação do tratamento a partir da observação de seu limite apical prioritariamente à análise dos demais detalhes que, tão importantes quanto à posição apical da obturação, contribuem para o sucesso do tratamento. Os autores citados acima afirmam ainda que o limite da obturação, alcançado a partir da orientação, durante a instrumentação, do comprimento de trabalho, baseado no limite apical de instrumentação, corrobora com a hipótese da importância da interdependência de fases operatórias. O presente estudo tem como objetivo avaliar o índice de coincidência obtido com as radiografias das distâncias apicais fornecidas entre instrumento/material obturador e ápice/forame radiográfico entre as fases de odontometria e obturação final dos tratamentos endodônticos realizados por alunos do 7º período da graduação da Clínica de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco UPE durante o primeiro semestre de 2005 e verificar a concordância intra-observador na interpretação das distâncias encontradas em 3 momentos distintos.

20 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 A importância do Exame Radiográfico na Endodontia Aun e Freitas (1988) afirmam ser a radiografia dentária o único meio de obter a maior parte de informações e detalhes anatômicos do elemento dental a ser tratado, bem como informações e detalhes anatômicos das estruturas anatômicas circunvizinhas ao mesmo. Conseqüentemente, para estes autores, isto exige um completo domínio de interpretação radiográfica, tanto das estruturas dentárias como das estruturas anexas, exigindo também habilidade na aplicação de técnicas radiográficas, pois uma radiografia tecnicamente boa oferece um maior número de informações, aumentando assim a capacidade do indivíduo de extraí-las. Bramante e Berbet (1991) afirmam que para um correto diagnóstico é necessário uma boa radiografia. Logo, esta deve ser adequada quanto à técnica radiográfica, quanto à técnica de laboratório e quanto ao enquadramento da área a ser radiografada. Para os autores, é importante identificar os detalhes anatômicos normais inerentes à área a ser examinada, é preciso reconhecer detalhes anormais presentes na área examinada e deve-se analisar as possibilidades de sobreposição de detalhes anatômicos normais sobre os dentes de modo a não serem confundidos com entidades patológicas. Para Pinheiro e Pardini (1995), apesar de suas limitações, a radiografia continua sendo um dos elementos indispensáveis para o tratamento endodôntico. Sendo assim, a avaliação radiográfica dos resultados obtidos com o tratamento do canal radicular continua sendo uma conduta clássica, apesar de as pesquisas terem demonstrado diferentes percentuais de sucesso ou insucesso. Langlais, Langland e Nortjé (1995) preconizam que alguns princípios devem ser seguidos com a finalidade de se obter o máximo de informações quando se examina as radiografias, tais como, interpretar radiografias adequadamente expostas e processadas corretamente; usar incidências em diferentes sentidos, a fim de que os achados sejam demonstrados em três dimensões; examinar as radiografias em ambiente silencioso e com pouca iluminação; que a iluminação gerada pelo negatoscópio seja gerada de maneira uniforme; cobrir toda a luminosidade do negatoscópio ao redor da radiografia; visualizar inicialmente toda a radiografia, a uma certa distância, para depois observar a área específica de interesse; usar lupa para ampliação da área a ser examinada; cobrir áreas da radiografia para restringir o exame da área de interesse. A interpretação das imagens e as técnicas radiográficas realizadas durante todo o tratamento endodôntico, especialmente durante as fases de odontometria e da prova radiográfica do cone principal, são provavelmente dois dos mais críticos aspectos da Endodontia (GUTMANN; LEONARD, 1995). Rosa e Tavares (1998) afirmam que as limitações e os riscos da utilização de radiografias não podem ser ignorados. Muitos profissionais confiam em absoluto na imagem radiográfica, pelo fato de ela ser, muitas vezes, elemento suficiente para a elucidação do diagnóstico. Produto das leis de absorção dos raios X pela matéria, a radiografia se apresenta ao examinador como um conjunto de áreas cujas tonalidades variam entre o preto e o branco, com vasta gama de nuances intermediárias. Desta forma, a identificação dos estados patológicos está baseada na diferença de suas tonalidades e na forma em que se apresentam. Além disso, a variação da densidade óptica dessas imagens depende ainda de outros fatores: a freqüência de radiação emitida e o tempo de exposição e de revelação estão entre os principais fatores que determinam o contraste e a densidade da radiografia. Os autores complementam ainda que o conhecimento e o domínio das técnicas intra-bucais, bem como o conhecimento da anatomia radiográfica e da patologia são condições necessárias para a interpretação de radiografias. No tocante à interpretação das radiografias, análise da qualidade

21 radiográfica, observância dos cuidados técnicos no momento da tomada radiográfica e no processamento da mesma, meios auxiliares para a visualização, como o uso de negatoscópio e lupa, e montagem das radiografias são alguns dos fatores também necessários. De acordo com Ferreira, Fröner e Bernardineli (1998), as técnicas radiográficas convencionais de determinação do limite apical do tratamento endodôntico recaem sobre a utilização de técnicas de odontometria de Bregman (1950) e Ingle (1957). Estes métodos são amplamente utilizados por não exigirem auxílio de qualquer tipo de equipamento especial além da atenção e cuidado do profissional. Segundo Costa Filho (1999), o tratamento endodôntico exige uma sensibilidade tátil apurada, porém, a capacidade de se extrair informações necessárias ao diagnóstico e tratamento requer habilidade e conhecimentos, visto que a radiografia fornece apenas a bidimensionalidade do canal radicular, quando este é tridimensional. Para Dumsha e Hovland (1999), na grande maioria das situações uma simples radiografia periapical já fornece as informações necessárias; em alguns casos torna-se necessário realizar várias radiografias em diferentes angulações para determinar o número e a localização dos canais radiculares. Esta informação só será obtida, a fim de se determinar o comprimento de trabalho, através de uma radiografia bem posicionada. Entretanto, Ferraz (1999) afirma que a importância do exame radiográfico não existe só na Endodontia. Em todas as áreas da Odontologia têm-se buscado explicações para fatos não completamente elucidados, a fim de aprimorar conhecimentos, técnicas e instrumentais relacionados à atividade clínica. A atual terapêutica endodôntica segue princípios básicos, ancorados em fundamentos científicos bem estruturados, que orientam todas as fases do tratamento; fases estas cuja importância torna-se extrema, pois qualquer descuido em qualquer uma delas, pode pôr a perder toda a terapêutica. Gluskin, Cohen e Brown (2000) afirmam que a interpretação das radiografias pode ser uma fonte de esclarecimento, mas salientam ainda que pode ser uma fonte de falsas informações. Deste modo, o completo conhecimento das estruturas anatômicas regionais e suas variações são essenciais para a correta interpretação radiográfica. Uma avaliação cuidadosa da continuidade do espaço do ligamento periodontal, da lâmina dura e da anatomia do canal radicular poderá distinguir as estruturas saudáveis das doentes. Os autores afirmam ainda que uma boa técnica inclui a colocação do filme, a exposição, o processamento e o manuseio adequado, sendo estes princípios a base para a obtenção de um diagnóstico radiográfico de qualidade. Soares e Goldberg (2001) afirmam ser o exame radiográfico o principal método de avaliação do tratamento endodôntico, possuindo inegável importância e limitações. Dependendo da angulação, do tempo de exposição, do processamento e de quem interpreta, é possível verificar resultados conflitantes. A interpretação da radiografia está muito sujeita à subjetividade de quem a realiza. Desta forma, são indispensáveis cautela, conhecimento e experiência. Em alguns casos, novas radiografias, em diferentes angulações, em dias posteriores, ou até mesmo, o exame realizado por colegas não envolvidos com o tratamento, pode alterar toda uma conduta.

22 Para Ramos e Bramante (2001), na clínica endodôntica, para obtenção da odontometria, as radiografias apicais são insubstituíveis, inclusive quando associadas aos localizadores foraminais eletrônicos. Assim, apesar de toda a evolução da Endodontia, a precisa localização do forame pelos métodos imaginológicos e / ou eletrônicos não asseguram 100% de confiabilidade. É importante salientar a importância da radiografia como um método auxiliar de diagnóstico na Odontologia, sendo especialmente utilizado na Endodontia, visto que se faz uso em todas es etapas do tratamento endodôntico, compreendendo desde o diagnóstico até a obturação final do sistema de canais radiculares, além de servir como um importante auxiliar para proservação de casos. Deste modo, o sucesso de tratamento endodôntico depende das medidas lineares obtidas em radiografias obtidas durante odontometria e da utilização do comprimento de trabalho estabelecido até a obturação final (KAWAUCHI; BULLEN; CHINELLATO, 2004). Ramos e Bramante (2005) afirmam que devido à preocupação em expor o paciente à menor dose de radiação possível, houve um decréscimo na qualidade das imagens, pois tornou-se comum o uso de filmes com a sensibilidade aumentada, gerando uma diminuição na qualidade radiográfica Com isso, um número maior de tomadas radiográficas para se obter uma visibilidade adequada nestas duas fases do tratamento endodôntico acabou por se tornar necessário. Além disso, ao se deparar com uma radiografia para exame de um dente tratado endodonticamente, há uma tendência de o clínico avaliar, em primeira mão, o nível da obturação, relacionando-o com a suposta posição da saída do forame apical Entretanto, o senso clínico e as bases biotécnicas do tratamento endodôntico não se resumem à análise do nível de obturação, assim, operadores mais razoáveis e prudentes avaliam o conjunto, representado pela parte radiográfica e pelos dados clínicos e história pregressa do caso. 2.2 A importância da correta determinação do limite apical de instrumentação e obturação Bregman (1950) recomendava para a odontometria a realização de uma tomada radiográfica do dente com uma lima no interior do canal radicular. Através da radiografia determinavase o comprimento aparente do dente (CAD) e do instrumento (CAI), tendo sido determinado previamente o comprimento real do instrumento (CRI). De posse desses dados, aplicava-se a equação da proporcionalidade baseada no Teorema de Talles, onde CRD = (CRI x CAD)/CAI, obtendo, assim, o comprimento real do dente (CRD) e, por conseguinte, o comprimento de trabalho, visto que este é dado pela diminuição de 1 a 2 mm do comprimento real do dente. Kuttler (1955), em um estudo microscópico que verificava a distância média entre os maiores e menores diâmetros do forame apical de 400 dentes, observou que a junção CDC encontrava-se a uma distância média de 0,507 mm da abertura do forame apical em pacientes com faixa etária entre 18 e 25 anos, e a 0,784 mm da abertura do forame em pacientes acima de 55 anos. Na mesma pesquisa, o autor verificou ainda que em 56% dos dentes o limite CDC encontrava-se no mesmo nível dos dois lados, enquanto em 44% dos dentes, o mesmo encontrava-se em níveis

23 diferentes, concluindo que o estabelecimento do comprimento de trabalho baseado no ápice radiográfico não constitui um procedimento clínico adequado, pois contribui para dor pós-operatória, além de diminuir as chances de sucesso. Zerlotti Filho (1959), em uma pesquisa radiográfica de 868 canais radiculares obturados, realizada em Campinas, observou que 96,4% dos canais encontravam-se deficientemente obturados, resultado este, de acordo com o autor, mostrando a necessidade de se realizar, na época, uma revisão completa tanto dos procedimentos terapêuticos como do ensino da Endodontia nas escolas de Odontologia. Ingle (1962) em um estudo que avaliava a porcentagem de sucessos e insucessos de tratamentos endodônticos na Universidade Escola de Odontologia de Washington, observou que os resultados sobre as causas de insucesso revelaram que 58,66% de um total de 104 casos de fracasso tiveram como causa a obturação incompleta do canal radicular, seguida pela perfuração radicular (9,61%) e pela sobre-obturação (3,85%). Seltzer, Bender e Turkenkopf (1963), em um estudo sobre os fatores que afetam o sucesso do tratamento endodôntico, observaram que a sobre-obturação dos canais radiculares acarretou em uma taxa de sucesso mais baixa (70,6%) do que a sub-obturação (87,2%) e a obturação total (86,8%). Campos et al. (1964), com o objetivo de avaliar as deficiências relacionadas à obturação e instrumentação dos canais radiculares, radiografaram 1500 dentes com tratamento endodôntico e observaram que 304 (20,2%) dentes apresentavam-se sem nenhuma obturação, 136 (11,4%) dentes apresentavam extravasamento de material obturador, 900 (75%) dentes estavam sub-obturados e apenas 160 (13,4%) dentes foram corretamente obturados. Com estes resultados, os autores concluíram que o sucesso do tratamento endodôntico depende de rigorosa observância dos fundamentos básicos que regem a Endodontia e que o insucesso ocorre principalmente por deficiência técnica do profissional e não por processos e métodos terapêuticos. Seltzer, Bender e Smith (1967) em um estudo sobre fracassos em Endodontia, verificaram diferença nas taxas de fracasso relacionada especialmente ao término apical da obturação. Os autores observaram que os dentes obturados no nível apical radicular tiveram maior freqüência de fracassos do que aqueles sub e sobre-obturados. No entanto, estes resultados não foram estatisticamente significantes, visto que a maioria dos dentes examinados estava obturada ao nível do ápice (42,5%), quando comparada à sub-obturação (38,5%) e à sobre-obturação (19%). Holland, Hizatugu e Scarparo (1971) observando radiograficamente 898 canais radiculares com tratamento endodôntico realizados há mais de um ano, obtiveram como resultados 488 (54,35%) casos parcialmente obturados, 175 (19,48%) canais radiculares obturados entre 1 e 2 mm aquém do ápice radicular, 164 (18,27%) canais radiculares obturados até o ápice radicular e 71 (7,9%) canais radiculares sobre-obturados, e concluíram que as obturações situadas entre 1 e 2mm aquém do ápice radicular radiográfico são as que permitem obter maior porcentagem de sucessos (70,86%) na terapêutica endodôntica e, os casos de sobre-obturação ou de obturações parciais, levam a uma menor porcentagem de sucessos, que, no estudo, corresponderam a 38,04% e 33,75%, respectivamente.

24 Bramante e Berbet (1974) realizaram um estudo que comparava os métodos de odontometria de Bregman (1950), Ingle (1957), Best (1960), Sunada (1962) e Bramante (1974) com o objetivo de verificar a precisão dos resultados obtidos em condições clínicas com as condições obtidas após a extração dos dentes (in vitro). Para isto, 224 dentes de 46 pacientes de ambos os sexos, indicados para extração por razões protéticas ou ortodônticas, foram utilizados na pesquisa. Os dentes foram medidos in vivo pelos métodos citadose os comprimentos reais determinados após a extração dos mesmos. Após a realização da análise estatística, os autores puderam concluir que: 1. o método de Ingle (1957) apresentou maior porcentagem de medições de sucesso; 2. os métodos de Bregman (1950) e Best (1960) apresentaram uma pequena porcentagem de medição de sucesso; 3. o método de Sunada (1962) apresentou melhores resultados para as raízes palatinas de pré-molares e molares superiores; 4. com o método de Bramante (1974), foi possível melhorar os resultados dos métodos de Bregman (1950) e Ingle (1957). Ingle e Beveridge (1976), apud Pécora e Sousa Neto (2004), utilizava-se de uma radiografia de diagnóstico com distorção mínima para determinar o comprimento do dente, onde se fazia a mensuração do dente pela imagem radiográfica, subtraíam-se três milímetros, introduzia-se uma lima no interior do canal radicular do dente em questão até a medida estabelecida (menos os 3 mm) e realizava-se nova radiografia. De posse desta última radiografia, media-se a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular radiográfico, e somava-se essa medida com o tamanho real do instrumento menos meio milímetro, que foi a margem de segurança por eles estabelecida para determinar o comprimento de trabalho. Machado e Pesce (1981), após avaliar 58 tratamentos endodônticos realizados em dentes extraídos e montados em manequim, observaram que radiograficamente as obturações coincidiam com o vértice radicular radiográfico. Entretanto, após a remoção dos dentes do manequim, foi observado que apenas 1 obturação não havia ultrapassado o forame apical, sendo o mesmo ultrapassado nos outros 57 dentes. Swartz, Skidmore e Griffin Jr. (1983) ao realizarem um estudo clínico-radiográfico de 1770 canais radiculares com tratamento endodôntico, em intervalos de 6 meses, durante 1, 2, 5 e 10 anos, obtiveram 123 canais sobre-obturados, 1316 canais sub-obturados e 215 canais obturados ao nível do ápice radicular, e concluíram que canais sobreobturados apresentaram um índice maior de insucessos que os demais casos, indicando a importância da determinação e manutenção de um limite apical de instrumentação e obturação confinado no interior do sistema de canais radiculares. De Deus (1986) adota como limite apical de obturação, a junção CDC que, para o autor, situa-se geralmente a uma distância aproximada de 1mm do ápice radicular radiográfico. No entanto, em alguns casos, este limite pode estar situado em uma distância maior, sobretudo em raízes volumosas no seu terço apical ou com forame desviado para lingual. Para Paiva e Antoniazzi (1988) a obturação dos canais radiculares até a união cemento-dentina-canal, ou suas proximidades é um procedimento de grande importância, pois a permanência de um espaço vazio, após uma obturação deficiente, poderia comprometer os bons resultados que se espera com o tratamento. Isto porque, nos casos de lesões periapicais, poderia haver drenagem de exsudatos para o interior da porção não obturada, aí se estagnando.

25 Couto e Milano (1988), em um estudo cuja finalidade era realizar um levantamento do padrão da Endodontia em universitários das Faculdades de Odontologia do Rio Grande do Sul (UFRGS e PUC) e de Pelotas (UFPEL), avaliaram a qualidade de obturações dos canais radiculares de 400 dentes, relacionando-a com o aspecto do periápice e o período de realização dos tratamentos endodônticos. Desses tratamentos, 215 foram realizados em dentes monorradiculares e 185 em polirradiculares. Após análise dos dados, os autores concluíram que: 1. 64,25% de obturações dos canais radiculares que apresentavam falhas foi um dado estarrecedor; 2. Os canais realizados em dentes monorradiculares apresentaram menores falhas quando comparados aos polirradiculares; 3. Não existiu uma relação entre a qualidade da obturação com o estado do periápice, pois dentre as 257 obturações consideradas de má qualidade, 52.0% delas apresentaram periápice normal; 4. De 1969 a 1984 existiu uma melhoria no padrão da Endodontia. Sjögren, Hagglund, Sundqvist et al. (1990) avaliaram 356 pacientes após o período de 8 a 10 anos de conclusão do tratamento e observou que o índice de sucesso para os casos com polpa vital ou necrosada, mas sem lesão periapical evidenciável radiograficamente excedeu 96%. Já nos dentes com lesão periapical associada o índice de sucesso foi de 86%. Nestes casos, quando o limite apical de obturação encontrava-se até 2mm aquém do ápice radiográfico, houve 94% de sucesso, enquanto aqueles sobreobturados, ou obturados mais de 2mm aquém do ápice, apresentaram índices menores, sendo de 76% e 68%, respectivamente. Ingle e Bakland (1994) observaram, em estudo longitudinal de 1229 tratamentos endodônticos, que houve insucesso em 58,66% devido à existência de uma incorreta obturação, muitos por localização inadequada do limite apical de instrumentação e obturação do sistema de canais radiculares. Esses resultados foram posteriormente comprovados por Ricucci e Langeland (1998), através de análise clinica e histopatológica de dentes humanos tratados endodonticamente, efetuadas a longo prazo. Observaram que os melhores resultados foram obtidos quando as obturações estiveram ligeiramente aquém do ápice radicular. Nos casos de sobreobturações, embora a ausência de sintomas clínicos predominassem, histologicamente, foi detectada a presença de infiltrado inflamatório intenso, com reação tipo corpo estranho. Pinheiro, Fernandes e Herrera (1998) avaliaram radiograficamente os tratamentos endodônticos de estudantes das Faculdades de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e da Fundação Universidade de Pernambuco com o objetivo de verificar a qualidade da obturação do canal radicular e relacioná-la com os tecidos periapicais. A amostra do estudo foi de 127 dentes de 82 alunos, perfazendo um total de 218 canais radiculares tratados endodonticamente. As radiografias foram avaliadas por 3 profissionais, sendo 1 endodontista, 1 radiologista e 1 semiologista, os quais através de um negatoscópio e lente de aumento avaliaram a qualidade das obturações e as condições do periápice utilizando os seguintes critérios de avaliação: 1. Obturações de boa qualidade bem condensada e situada no limite CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico; 2. Obturações de má qualidade - situada no limite CDC (cemento-dentina-canal) ou ao nível do ápice radiográfico, porém mal condensados, canais sub-obturados e sobre-obturados com condensação adequada ou não. Analisando-se a qualidade das obturações, observaram um percentual de 79.36% de canais mal obturados e apenas 20.6% apresentaram canais bem obturados. Com os resultados obtidos, os autores concluíram que: 1. O limite adequado ao bom desenvolvimento do processo de reparo apical após tratamento endodôntico está nas proximidades do limite CDC; 2. É incompatível o número de casos de tratamentos endodônticos incorretos com o atual nível de desenvolvimento técnico-científico da Endodontia. West e Roane (1998) afirmam que apesar de impossível determinar o exato comprimento do canal clinicamente, uma correta e estimada reprodução do comprimento do canal radicular é essencial para o sucesso do preparo e obturação do terço apical do sistema de canais radiculares. Comprimentos de trabalho podem ser estimados usando os seguintes métodos recomendados: táctil, eletrônico e radiográfico. Para Cohen e Burns (1999), além do limite CDC, uma outra região anatômica a ser considerada durante a odontometria é a constricção apical, que, do ponto de vista biológico, é um ponto extremamente importante a ser considerado quando do estabelecimento do limite apical do preparo do canal radicular, devido à existência de circulação sangüínea, o qual controla o processo inflamatório. A invasão deste ponto em direção apical, durante instrumentação e/ou com material obturador poderia afetar o reparo apical. A última região anatômica a ser considerada na determinação do correto limite de instrumentação e obturação é o forame apical. Este está localizado, em geral, no próprio extremo apical da raiz, podendo tomar uma posição lateral ou ainda seguir a curvatura da raiz, e seu diâmetro

26 varia entre 0,5 e 1,5 mm. Embora o canal radicular principal esteja limitado pelo forame apical, também conhecido como forame maior, o ponto de menor diâmetro deste canal encontra-se usualmente na união do canal cementário com o dentinário, o forame menor, localizando-se em média 1 mm aquém do forame apical (RAMOS; BRAMANTE, 2001). ElAyouti, Weiger e Löst (2001), em um estudo realizado em pré-molares e molares, observaram que, em geral, uma distância de 0 a 2 mm entre o ápice radiográfico e o material obturador marcando o limite de instrumentação do canal radicular é designado como aceitável quando avaliadas radiografias de obturação final. Entretanto, concluíram que um comprimento de trabalho terminando radiograficamente entre 0 e 2 mm aquém do ápice radiográfico não garante que a instrumentação tenha ocorrido no interior do canal radicular. Ponce e Vilar Fernandes (2003) afirmam que a obturação ideal do sistema de canais radiculares é aquela efetuada tridimensionalmente e que oblitera completamente todo o canal radicular até a junção CDC. Para determinar este limite apical ideal os autores reforçam que três referências anatômicas e histológicas devem ser levadas em consideração: a, junção cementodentina-canal (CDC), a constrição apical e o forame apical. Williams, Joyce e Roberts (2005) compararam a odontometria realizada através de radiografia periapical com a odontometria in vitro, ou seja, através da obtenção do comprimento real do canal após exodontia do dente. Para isso, vinte canais radiculares de dentes indicados para exodontia foram utilizados na pesquisa. Foi realizado isolamento absoluto, acesso endodôntico e o terço cervical foi ampliado com brocas Gates-Glidden. A odontometria eletrônica foi realizada com uma lima tipo K #20 acoplada ao localizador apical até a marca apex. Nesta medida, a lima foi fixada no canal com ionômero de vidro e uma tomada radiográfica foi realizada. Após revelação de cada radiografia, os dentes foram extraídos e a distância da lima ao forame apical foi verificada através de microscopia de luz com aumento de 30 vezes. Seis examinadores verificaram cada radiografia de odontometria e, através do teste Qui-quadrado, observou-se uma diferença estatisticamente significante entre as odontometrias radiográficas e o comprimento real do canal (p<0,01). Os examinadores superestimaram a distância entre a ponta da lima e o forame apical quando as limas estavam posicionadas aquém do forame apical e, ao contrário, subestimaram a distância da ponta da lima até o forame apical quando a lima ultrapassava o forame apical. Deste modo, os autores concluíram que quando uma lima aparece aquém do forame apical em uma radiografia, na verdade ela está mais próxima do forame do que parece, e que quando uma lima está além do forame apical, na verdade, ela está mais distante do que aparenta na radiografia. Soares, Silveira e Nunes (2006) realizaram um estudo a fim de avaliar in vitro a distância do forame principal ao extremo radiográfico de 237 canais radiculares de 150 pré-molares. As radiografias tiveram suas imagens ampliadas 100x e foram verificadas as distâncias entre a ponta da lima e o vértice radiográfico. Do total de canais verificados, 87,8% apresentavam o forame principal a variada distância aquém do vértice radiográfico, cujos valores variaram de 0 a 2,23mm para os prémolares superiores e de 0 a 2,51mm para os pré-molares inferiores, com uma média de 0,48mm e 0,44mm respectivamente. Assim, os autores, baseados em razões anatômicas, puderam concluir que

27 o limite apical de alargamento e obturação dos canais radiculares deve ser estabelecido a aproximadamente 1mm aquém do vértice radiográfico. 2.3 Limite apical de instrumentação e obturação versus sucesso endodôntico Ricucci e Langeland (1998) afirmam que o melhor prognóstico para o tratamento endodôntico é a adequada instrumentação e a obturação homogênea nas proximidades da constrição apical. Os piores prognósticos para o tratamento endodôntico são a instrumentação e obturação além da constrição apical. Os autores acrescentam que o segundo pior prognóstico para um tratamento endodôntico é a obturação numa distância maior que 2 mm da constrição apical. A distância entre o forame apical e a constrição apical é muitas vezes maior que 1 mm. Radiografias adequadas, conhecimento de anatomia, sensação táctil e localizadores apicais vão ajudar a determinar a correta odontometria. Souza (1998) realizou uma pesquisa com o propósito de analisar a relação entre o limite apical da obturação do sistema de canais radiculares e o sucesso endodôntico. Vinte dentes portadores de lesão periapical foram selecionados para a pesquisa. Todos os canais foram modelados em 1 mm aquém do ápice radiográfico, utilizando-se sempre a patência do forame apical. Os canais radiculares foram obturados pela técnica da condensação lateral, diferindo apenas em seus limites de obturação. A proservação radiográfica não foi padronizada, variando-se os períodos de controle; alguns casos em 9 meses, outros e 3 ou cinco anos e até 7 anos. Após análise dos resultados o autor concluiu que o limite apical de obturação não é a etapa mais importante para a obtenção do sucesso endodôntico. Esse está diretamente associado à qualidade da limpeza e modelagem do canal radicular, incluindo a patência do forame apical, remoção da camada residual e medicação intracanal. Travassos, Didier, Paula et al. (1999) afirmam que a determinação do comprimento do canal radicular constitui etapa de fundamental importância para o sucesso da terapia endodôntica. Assim, limitar esta intervenção ao sítio que lhe é próprio, implica na tomada de medidas técnicas que visam a este fim. Nesse contexto, o conhecimento da anatomia apical do dente e das estruturas adjacentes, é uma condição fundamental para a obtenção do comprimento de trabalho. Além disso, sabe-se que os métodos radiográficos utilizam o ápice radicular e/ou forame apical como referência. Entretanto, as dificuldades de visualização desta área são conhecidas, tendo em vista a falta de coincidência do forame apical com o ápice radicular, na maioria dos dentes. Ainda assim, as diversas configurações da constrição apical põem em dúvida os padrões fixos estabelecidos para o limite de instrumentação do canal radicular. Assim como acontece com os preparos das cavidades de acesso, a falta de atenção aos detalhes, durante o preparo do canal radicular, resultará na violação dos princípios do mesmo. Tais erros de procedimentos, como são conhecidos, e suas seqüelas podem afetar de maneira adversa o prognóstico do tratamento endodôntico (GLICKMAN; DUMSHA, 1999).

28 Muito embora o sucesso do tratamento endodôntico esteja relacionado com a atenção dispensada a cada uma das etapas que o compõem, desde a anamnese até a proservação, pose-se afirmar que a obturação hermética tridimensional do sistema de canais radiculares é fundamental. Esta obturação impede a percolação e a microinfiltração do exsudato periapical para o interior do sistema de canais radiculares, impedindo a reinfecção e, ainda, cria um ambiente biologicamente favorável para que se processe a cicatrização dos tecidos (FERRAZ, 1999). Para que tal objetivo seja alcançado, um limite ideal de preparo e obturação deve ser corretamente estabelecido. Travassos (2002), em um estudo de coorte retrospectivo que avaliava a qualidade dos tratamentos endodônticos visando o índice de sucesso ou insucesso dos mesmos realizados por alunos da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco verificou que com relação ao preenchimento da obturação do sistema de canais houve uma diferença estatística significativa (p<0,001), na qual os melhores resultados foram encontrados nos canais radiculares obturados sem falhas detectadas radiograficamente (85,5%), e os piores resultados (76,7%) para aqueles cujas falhas foram detectáveis radiograficamente. Já a variável limite de obturação do sistema de canais radiculares determinou o melhor prognóstico nos canais obturados no limite CDC (86,6%), ou seja, obturações realizadas entre 1 a 2 milímetros aquém do ápice radiográfico (p<0,001), enquanto o menor índice de sucesso estava relacionado aos casos nos quais a obturação estava situada a uma distância superior a 2 mm aquém do ápice radiográfico, isto é, nos canais subobturados (72%). De acordo com Lopes e Siqueira Jr. (2004) obturar um canal radicular não significa apenas obter um correto limite de instrumentação e obturação, mas sim preenchê-lo em toda sua extensão com um material inerte ou anti-séptico, e esse material deve selar permanentemente da maneira mais hermética possível. Ramos e Bramante (2005) afirmam ser o cálculo do comprimento de trabalho uma das mais precoces etapas da terapia endodôntica, pois identifica o comprimento do dente e o limite CDC, indicando as referências necessárias para estabelecer o limite apical de instrumentação. A procura por um meio mais simples, confiável, preciso e seguro para se obter o comprimento de trabalho ideal fez com vários trabalhos surgissem, desde o início do século XX até os dias atuais, com o intuito de estudar as características da região apical e seu comportamento diante de diferentes situações de medição, quer sejam por sensibilidade tátil, por interpretação de imagens, ou mesmo através do uso dos localizadores foraminais eletrônicos. Na prática diária, convencionou-se que o sucesso do tratamento endodôntico está vinculado ao posicionamento apical de sua obturação. Ainda que parcialmente verdadeira, esta postura indiretamente colabora com a fundamentação da importância da identificação correta e perfeita manutenção do comprimento de trabalho na técnica endodôntica. Para Schaeffer, White e Walton (2005) há uma discordância onde terminar instrumentação e obturação. Em uma metanálise da literatura que avaliava o sucesso / fracasso de diferentes comprimentos de obturação, concluíram que um melhor índice de sucesso é obtido quando o tratamento inclui obturação aquém do ápice. Observaram ainda que, em três, dos quatro estudos avaliados, o maior índice de sucesso obtido estava entre os limites de 0 e 1 mm aquém do ápice radiográfico, e em apenas um trabalho, o maior índice de sucesso encontrava-se entre os limites maior que 1 e menor que 3 mm aquém do ápice.

29 Para que se vede completamente o canal, é necessário que o mesmo seja obturado completamente, ou seja, em todas a sua extensão. No entanto, vários trabalhos mostram que isso muitas vezes significa estar fora do canal, razão pela qual vários autores concordam em estabelecêla aquém do ápice radiográfico. O grande problema tem sido em estabelecer o quanto aquém; assim, percebe-se na literatura uma grande diversidade de medidas sugeridas, variando a depender do autor e das condições clínicas da polpa. Isto deve significar que, a despeito da importância do vedamento hermético colocado pela literatura, não se sabe qual é o limite apical no qual o canal deve ser obturado (SOUZA, 2006). Diante deste quadro, muitas pesquisas vêm sendo realizadas com o intuito de se estabelecer um limite ideal de instrumentação e obturação; para tal, um critério utilizado nesta determinação é a avaliação do sucesso e insucesso do tratamento endodôntico, considerando-se a necessidade de uma perfeita adequação tridimensional da obturação, bem como a realização desta confinada ao interior do sistema de canais radiculares. 2.4 A importância da habilidade profissional e concordância intraexaminadores na determinação do sucesso ou insucesso do tratamento endodôntico Goldman, Pearson e Darzenta (1972), em um trabalho que avaliava o sucesso endodôntico através da concordância intra e inter-examinadores, verificaram que os participantes concordaram uns com os outros em menos de 50% dos casos, resultado este obtido através de seis examinadores ao examinar 253 casos endodônticos interpretados independentemente. Após 6 a 8 meses, as mesmas radiografias foram novamente examinadas por três dos seis examinadores iniciais, onde foi encontrada uma concordância intra-examinador em apenas 72 e 88% dos casos. Os autores puderam, assim, concluir que a interpretação das radiografias não é um processo totalmente confiável, especialmente quando se trata de critérios de avaliação do sucesso da terapia endodôntica. Em um outro trabalho, Goldman, Pearson e Darzenta (1974) compararam a interpretação de vários profissionais a respeito do sucesso ou fracasso da terapia endodôntica a fim de verificar a confiabilidade das interpretações radiográficas dos

30 tratamento endodônticos. Os mesmos analisaram radiografias realizadas após tratamentos endodônticos e as radiografias de controle correspondentes a cada caso. Após seis a oito meses os clínicos voltaram a examinar as mesmas radiografias, e concordaram com as suas próprias interpretações apenas entre 72 a 88% das vezes. Com isso, observa-se que mesmo em condições controladas a interpretação radiográfica é difícil, podendo variar com o tempo. Logo, concluíram que este método é questionável pelo fato de os examinadores não terem concordado consigo mesmos na maioria das vezes, quando a mesma radiografia era interpretada pela mesma pessoa em duas épocas distintas. Barbakow, Cleaton-Jones e Friedman (1980) selecionaram 566 tratamentos endodônticos com o intuito de analisar o sucesso clínico e radiográfico. A avaliação da terapia endodôntica foi realizada por apenas um examinador, utilizando 3 critérios: descrição da condição pós-operatória do dente pelo paciente; exame clínico pós-operatório pelo dentista e avaliação radiográfica dos tratamentos endodônticos. O sucesso foi registrado quando o paciente não relatava sintomatologia; ausência de dor à percussão ou ausência de alterações radiográficas. O insucesso endodôntico foi considerado quando um desses critérios não estava presente. Quanto ao prognóstico do tratamento, os autores consideraram: a) bom, quando o canal radicular foi localizado e sua obturação alcançou o ápice radicular e o paciente não relatou nenhuma sintomatologia; b) satisfatório, quando a obturação do canal radicular estava aquém ou além do ápice radicular e nos casos onde o paciente relatou apenas ligeiro desconforto durante a terapia; c) insatisfatório, quando o canal radicular não foi localizado, sua obturação não ficou próxima ao ápice ou na presença de dor persistente durante o tratamento relatada pelo paciente. A radiografia pré-operatória dos 566 dentes evidenciou que em 192 dentes, existia a presença de uma rarefação óssea periapical (33,9%) e que em 374 dentes, tal lesão periapical não estava presente (66,1%). Os autores concluíram que o grau de sucesso dos dentes avaliados em menos de 1 ano foi de 87,4% e não encontraram diferenças significativas entre os dentes vitais e não vitais. O grau de sucesso de 90% ou mais foi obtido em todos os dentes superiores e prémolares inferiores. Os outros dentes determinaram taxa de sucesso entre 80 a 90%, exceto os molares inferiores que alcançou um índice de fracasso em aproximadamente 2/3 dos casos. A proservação realizada após 1 ano ou mais do tratamento endodôntico foi feita em apenas 335 dentes (60,1%). Registrou-se

31 94,5% de sucesso nos dentes que apresentavam bom prognóstico anterior ao tratamento endodôntico, entretanto com relação aos dentes que apresentaram prognóstico desfavorável, 72,2% foram considerados como insucesso endodônticos. Com relação ao nível da obturação do canal radicular e o controle de até 1 ano, a maior incidência de sucesso foi determinado nos casos obturados no limite radiográfico (94.2%) e o maior índice de insucesso foi determinado nos casos obturados aquém ápice radicular. Gelfand, Sunderman e Goldman (1983) realizaram um estudo onde questionaram setenta e nove dentistas para avaliar radiografias de dez tratamentos endodônticos clinicamente assintomáticos. Os examinadores foram orientados a classificar as radiografias em três critérios: sucesso, fracasso e questionável. Os resultados mostraram uma grande discordância entre os observadores, sendo que 21,8% discordaram com eles próprios quando um mesmo caso era demonstrado uma segunda vez. Assim, os autores concluíram que, apesar das radiografias serem indispensáveis ao tratamento endodôntico, a limitação da interpretação visual deve ser sempre considerada na determinação do sucesso ou fracasso do mesmo. Zakariasen, Scott e Jensen (1984) realizaram um trabalho cujo objetivo era interpretar o sucesso ou o fracasso do tratamento endodôntico. Para isso, selecionaram as radiografias finais e de revisão de trezentos e trinta casos tratados endodonticamente, as quais foram examinadas por quatro endodontistas. Destas, trezentos e dezoito casos foram examinados uma segunda vez por cada endodontista, onde observou-se que as análises iniciais mostraram uma contradição significante na interpretação tanto inter como intra-observador. Os casos foram então classificados em categorias: pela média das diferenças na densidade radiográfica, segundo a localização anatômica do dente a ser tratado, compatibilidade técnica dentro das regiões radiográficas, e pelo período de tempo entre as radiografias do pós-operatório e das revisões. Os autores obtiveram uma concordância intra-examinador de 64,5%, 74,4%, 79,3% e 81%, respectivamente, para cada categoria. Já com relação à concordância inter-examinadores, os autores encontraram uma concordância total dos quatro examinadores em apenas 38% das avaliações, entretanto, três dos quatro examinadores concordaram em 77% dos casos. Apesar dos resultados encontrados, os autores concluíram que estes fatores não afetam a veracidade da interpretação do sucesso ou fracasso da terapia endodôntica.

32 A maioria das pesquisas adota diferentes critérios para avaliação do tratamento endodôntico; assim, o percentual de sucesso varia de pesquisa para pesquisa, dependendo, além desses critérios, do executor da terapia endodôntica, do tipo de dente, do limite de obturação, do tamanho da amostra, das variáveis clínicas estudadas, do tempo utilizado para proservação, do percentual de retorno para controle, do número de examinadores, dos pesquisadores que avaliaram, da calibração dos examinadores, e se a avaliação foi feita de forma independente ou não (PEKRUHN, 1986). Para Valachovich, Douglas, Berkey et al. (1986), a confiabilidade da interpretação de radiografias dentais pode ser influenciada por uma variedade de vieses, que vão desde a formação, treinamento e experiência do examinador até a forma como ocorreu a interpretação, e o conhecimento do examinador. De acordo com os autores, é de suma importância controlar as causas destes vieses, e a interpretação radiográfica torna-se menos vulnerável às falhas quando vários examinadores determinam o que é considerado como saúde ou doença do dente e periodonto. Sjögren, Hagglund Sundqvist et al. (1990) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os resultados de 635 dentes tratados endodonticamente quanto ao sucesso ou insucesso, após um período de 8 a 10 anos. Todas as radiografias foram avaliadas duas vezes por dois examinadores, com um intervalo de 2 meses entre as avaliações. Os resultados mostraram uma maior concordância intra-examinadores, sendo de 95% e de 98% (para cada examinador), contra apenas 82% da concordância iner-examinadores. Eriksen, Berset, Hansen et al. (1995) afirmam que há uma discrepância nos resultados dos tratamentos endodônticos realizados por especialistas e clínicos gerais. Estudos epidemiológicos mostram que o percentual de sucesso dos tratamentos endodônticos realizados por clínicos gerais varia de 60 a 75%, enquanto que nos estudos reportados por especialistas e universitários, esses percentuais variam de 85 a 95%. Robinson (1997) afirma que a performance do olho e cérebro humano tem sido falha diante do grande progresso técnico da radiologia. Erros e variações na interpretação representam o aspecto mais fraco da imagem clínica, e estes têm sido observados quando do uso de interpretações conjuntas entre vários observadores. Técnica inadequada, falhas na percepção visual do examinador, falta de conhecimento e mau julgamento podem levar a erros. Variações entre observadores têm sido encontradas em diferentes métodos de visualização por imagem. Para o autor, entre as estratégias sugeridas para reduzir erros e variações estão boas condições de visualização, treinamento e a experiência dos observadores. É importante ressaltar que fatores como habilidade manual do dentista, conhecimento e domínio das técnicas, bem como a utilização de recursos adequados são de fundamental valor para a qualificação dos tratamentos realizados (FIDEL; BERLINCK; SIQUEIRA et al., 1998). Para Costa e Figueiredo (1999), considerando a subjetividade, constatada através de trabalhos científicos, que envolve a interpretação das radiografias, os quais mostram a grande variabilidade intra-examinadores, procura-se, cada vez mais, uma padronização no exame das imagens e acrescentam que é necessário ao profissional ter conhecimento da topografia dos acidentes anatômicos distinguindo-os do aspecto normal, além do conhecimento das anomalias e patologias que afetam o órgão dentário e os ossos dos maxilares e da mandíbula. Diante de um insucesso do tratamento endodôntico, o profissional deve tentar estabelecer a possível causa do problema. Em alguns casos, a origem pode ser facilmente identificada, mas em muitos casos não há evidência de uma causa provável; freqüentemente, a fonte do insucesso é uma combinação de fatores (TRAVASSOS, 2002). Kamaura, Carvalho, Lage-Marques et al. (2003) analisaram radiografias finais dos tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação da disciplina de Endodontia da

33 Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo empregando a documentação radiográfica dos tratamentos executados em laboratório, e de pacientes atendidos na clínica. Para isso, 144 radiografias foram selecionadas aleatoriamente, sendo 72 de tratamentos realizados na fase de laboratório e 72 de tratamentos realizados na clínica. Os dentes foram divididos em três grupos: tratamento endodôntico realizado em dentes unirradiculares, dentes birradiculares e multirradiculares, compondo sempre vinte e quatro amostras por grupo dental e fase de aprendizado da especialidade. As 144 radiografias foram divididas em dois grupos experimentais: Grupo I (laboratório) e Grupo II (clínica), sendo compostos por 24 radiografias de dentes unirradiculares, 24 de dentes birradiculares e 24 de dentes multirradiculares, cada. As imagens foram digitalizadas para leitura de resultados. Os autores obtiveram como procedimentos radiográficos adequados, em laboratório, uma média de 78%, e na clínica, esta média caiu para 61%, concluindo assim que a experiência do laboratório deverá ser imediatamente colocada à prova na clínica de modo a aproveitar os conhecimentos recentes e aplicálos em pacientes, visto que a evolução seqüenciada da habilidade exige do corpo docente um estreito acompanhamento para não se permitir a queda da performance. 2.5 Radiologia como auxiliar na avaliação de sucesso e insucesso do tratamento endodôntico Sewell, Fenyo-Pereira, Lage-Marques et al. (1999) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar a utilização das radiografias panorâmicas e periapicais em pacientes que se encontravam em tratamento nas clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, com pelo menos um dente submetido à terapia endodôntica. A análise foi realizada através de negatoscópio e lupa de 4 aumentos, por 3 examinadores, utilizando-se os seguintes critérios durante a interpretação das radiografias: 1. Presença de rarefação óssea periapical; 2. Tipo de material obturador utilizado no canal radicular; 3. Tipo se material restaurador empregado; 4. Qualidade do tratamento endodôntico no que se refere ao limite longitudinal da obturação, a adaptação do material obturador às paredes por toda a extensão do canal e o contraste radiográfico do preenchimento; 5. Qualidade do preenchimento da câmara pulpar (restauração dental) e canal radicular referente à justaposição do material de preenchimento à obturação do canal e à justaposição do retentor intra-radicular ao remanescente da obturação do canal. Para isso, foram realizadas radiografias de 200 pacientes, equivalentes a 565 dentes analisados, sendo 237 dentes anteriores e 328 posteriores. Os resultados mostraram que a radiografia periapical define melhor a presença de rarefação óssea periapical difusa, obturação do canal radicular com guta-percha, tratamento endodôntico inadequado, justaposição do material restaurador inadequada para a região anterior e a presença de restauração metálica fundida na região posterior. Para os demais itens avaliados, os resultados da análise estatística não foram significantes. Com relação à concordância de diagnósticos entre os examinadores, existiu uma diferença significativa tanto para a região anterior como para a posterior, a radiografia periapical demonstrou ser superior à panorâmica. Além disso, os autores afirmam que critérios para a interpretação de radiografias devem ser estabelecidos, uma vez que diversos fatores podem

34 contribuir para aumentar as variações de opiniões dos examinadores durante a avaliação radiográfica. Embora existam tantas variáveis que interferem na interpretação, conferindo um caráter subjetivo à análise, o exame radiográfico é o método de escolha no estudo dos resultados e do padrão técnico de um tratamento endodôntico. A forma mais comum de se medir a confiabilidade de uma medida é verificar sua reprodutibilidade, ou seja, tomar diferentes medições repetidas e avaliar o grau de concordância entre elas. Essa concordância pode ser estabelecida a partir da comparação de medidas obtidas pelo mesmo examinador (concordância intraexaminador) ou por diferentes examinadores (concordância inter-examinadores) (LELES, 2001). Para Ferreira (2004), tal observação fornece subsídios para que outros trabalhos venham sendo desenvolvidos para avaliar as diferenças inter e intra-observadores nos exames de radiografias de tratamentos endodônticos, pois o exame das radiografias odontológicas envolve diversas possibilidades de interpretações erradas sobre as suas informações. Quando vários observadores estão envolvidos, as diferenças inter-observadores irão ocorrer; já a utilização de um só examinador normalmente oferece um risco de erro considerável. Em adição às variações inter-examinadores, um examinador individual pode contradizer os seus próprios achados no momento do re-exame. Ogata, Loffredo, Kuga et al. (2005) realizaram um trabalho com o objetivo de comparar a eficácia de três condições de interpretação radiográfica em odontometria e avaliar a concordância intra-observador. Trinta radiografias periapicais de incisivos central e lateral superiores, de arquivos, foram medidas em mm da extremidade da lima ao ápice radiográfico, com a utilização de um paquímetro digital. Foram feitas três medidas em cada radiografia e em seguida foi calculada a média. Após 12 dias, as medidas foram repetidas. As condições experimentais de interpretação radiográfica foram: 1) Visual (negatoscópio sem máscara e sem magnificação); 2) Magnificação (negatoscópio com lente de aumento de 2,5 X e com máscara); e 3) Bloqueador (bloqueador de luz e lente de aumento de 1,75 X). O resultado não mostrou diferenças significantes entre as duas sessões de observação, métodos de interpretação ou interação entre as sessões de interpretação e método (p>0,05). A medida intra-observador foi 0,02 mm para os métodos Visual e Magnificação e 0,01 mm para o Bloqueador. Assim, os autores concluíram que parece não haver qualquer vantagem realizar medidas da distância entre o ápice radicular e o extremo da lima endodôntica em dentes incisivos superiores utilizando máscara ou magnificação da imagem. O endodontista passou, ao longo dos anos, a ser conceituado pela imagem radiográfica das suas obturações. Não se sabe como foram executados todos os passos do tratamento endodôntico e por isso a sua imagem final, expressa pela obturação na radiografia periapical, tem sido o único meio para determinar a qualidade do tratamento. Assim, a obturação tornou-se a estética do endodontista. Em virtude disso, não é difícil entender porque esta etapa do tratamento endodôntico tem sido motivo de grande ansiedade no momento da sua execução e porque tem gerado o surgimento de inúmeras técnicas com esta finalidade (SOUZA, 2006). Para Medeiros, Habitante, Zöllner et al. (2007), o dentista que se propõe a executar um tratamento de canal radicular, seja especialista ou não, deve possuir conhecimentos próprios de intervenção, além de possuir uma bagagem cognitiva das matérias básicas. Para os autores, faz parte do saber, o qual é adquirido na formação do profissional, não só o domínio de interpretação radiográfica, mas também, principalmente, a capacidade de aplicação das técnicas radiográficas.

35 3 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Avaliar a relação entre as radiografias de comprimento de trabalho (odontometria) e de obturação final do canal radicular dos tratamentos endodônticos realizados na Clínica de Endodontia da Graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar as medidas lineares obtidas durante as etapas de odontometria e de obturação final dos tratamentos endodônticos; Verificar a coincidência entre as medidas lineares da odontometria e obturação final dos tratamentos endodônticos; Verificar a concordância intra-examinador entre as medidas lineares da odontometria e obturação final dos tratamentos endodônticos.

36 4 METODOLOGIA 4.1 Localização do estudo e população estudada A amostra deste estudo consistiu dos prontuários com as devidas fichas clínicas e radiografias periapicais dos pacientes atendidos na Clínica de Endodontia do 7º período do curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE, do primeiro semestre de A disciplina de Endodontia, da FOP, é ministrada na graduação e na pós-graduação, nesta última, nos níveis de especialização, mestrado e doutorado. No curso de graduação, a disciplina de Endodontia é ofertada em dois momentos: no sexto período, quando são ministradas aulas teóricas e laboratoriais, e no sétimo, quando os alunos desenvolvem atividades clínicas (TRAVASSOS, 2002). 4.2 Seleção e tamanho da amostra O tamanho da amostra de uma pesquisa depende dos objetivos e da natureza do estudo. Para este estudo, foram selecionadas todas as fichas clínicas preenchidas pelos alunos de graduação do sétimo período da FOP no primeiro semestre de 2005, com os tratamentos endodônticos realizados pelos mesmos. As fichas clínicas foram avaliadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa, e a quantidade de casos avaliados foi de acordo com estes critérios. Desta forma, a amostra total do estudo consistiu de 500 radiografias, de 250 tratamentos endodônticos, sendo distribuídas em: 250 radiografias da etapa de odontometria e 250 radiografias da etapa de obturação. Esses números foram obtidos a partir do número total de tratamentos endodônticos realizados pelas turmas de graduação, na disciplina de Endodontia II da FOP (TRAVASSOS, 2002). A população-alvo deu uniformidade à amostra, no que se refere a condições sociais, econômicas e culturais, tornando-a mais homogênea (COUTO; MILANO, 1988).

37 Para que os achados radiográficos fossem adequadamente analisados na ocasião do exame de controle, todas as radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico e selecionadas para a pesquisa foram de boa qualidade, com o mínimo de distorção, especialmente as radiografias inicial e final do caso. Para isso, critérios de exclusão da amostra foram estabelecidos. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 1) As radiografias de odontometria e de obturação dos tratamentos endodônticos que não se apresentaram riscadas ou arranhadas ou com presença de manchas de qualquer espécie; 2) Presença de outros erros de técnica radiográfica, como alongamento e encurtamento exagerados nas radiografias das duas fases de tratamento analisadas; 3) Presença de distorções maiores que 1,0mm entre os comprimentos aparentes dos dentes nas radiografias das duas etapas de um mesmo tratamento; 4) Tratamentos que apresentarem duas radiografias de odontometria terão excluídas as radiografias que apresentarem imagem da ponta do instrumento mais distante do ápice (ou forame) radicular, seja esta imagem aquém ou além do mesmo; 5) Radiografias de dentes bi ou multirradiculares e/ou com mais de um canal radicular. Todas as radiografias selecionadas para o estudo foram examinadas em três momentos distintos pelo mesmo examinador (concordância intra-examinador), com a finalidade de se obter o grau de coincidência entre as fases de odontometria e da obturação final, bem como o grau de concordância intra-examinador. 4.3 Considerações Bioéticas Esta pesquisa foi registrada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco UPE, sob protocolo n o 167/06, com aprovação em reunião do referido comitê em 04 de setembro de 2006 (anexo I). 4.4 Desenho do estudo

38 Trata-se de um estudo analítico, quantitativo, do tipo transversal que pode ser definido como uma observação de medidas lineares obtidas durante etapas de odontometria e obturação final dos tratamentos endodônticos, cada um em seu tempo, com o objetivo de estabelecer o percentual de concordância entre as duas medidas e a concordância intraexaminador, realizadas por alunos de graduação da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Coleta das variáveis radiográficas para avaliar e estimar variáveis essenciais Prontuários dos pacientes que foram atendidos no 1º semestre de Avaliação das radiografias em estudo piloto Coleta das Radiografias Fatores de exclusão Amostra selecionada para o exame Análise dos dados Figura 1 - Fluxograma do desenho do estudo. 4.5 Coleta de dados OBTENÇÃO DAS DISTÂNCIAS APICAIS DAS RADIOGRAFIAS SELECIONADAS Foram verificadas, radiograficamente, as distâncias apicais obtidas durante as etapas de odontometria e obturação final de tratamentos endodônticos. Deste modo, duas radiografias de cada paciente foram analisadas, a radiografia de odontometria e a radiografia da obturação (radiografia final) do canal radicular. A mensuração destas distâncias considerou a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico ou saída do forame para a obtenção do comprimento de trabalho e a distância material obturador ao vértice radiográfico ou saída do forame apical para a fase da obturação do canal radicular.

39 Após esta verificação, foram analisadas as coincidências entre as duas etapas da terapia endodôntica em cada momento. Esta mensuração foi obtida com o auxílio de uma régua milimetrada (Farbe ) (figura 2) nas radiografias citadas anteriormente. Figura 2 - Régua milimetrada utilizada nos três momentos de verificação das distâncias apicais e em ambas as etapas. As radiografias foram avaliadas por apenas 1 examinador em três momentos distintos. A análise das radiografias foi realizada no Laboratório de Dentística / Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia secção Alagoas, em condições próprias para sua devida interpretação. Para tanto, as radiografias foram analisadas com o auxílio de uma Lupa (Straight Shank ) (figura 3), com 50 milímetros de diâmetro e uma magnitude de 5 vezes, e montadas em uma máscara de papel tipo guache preto ocupando toda a extensão do negatoscópio (figura 3), diminuindo-se, assim, as interferências de luminosidade lateral (TRAVASSOS, 2002). Com a finalidade de reduzir a fadiga do examinador e, conseqüentemente, evitar a variabilidade nos resultados das interpretações radiográficas, o mesmo avaliou 20 radiografias (10 avaliações) de cada vez, cumprindo um descanso de 15 minutos entre uma avaliação e outra (TESTORI, CAPELLI, MILANI et al., 1999). Esta avaliação foi realizada sempre pela manhã, com o objetivo, também, de padronizar a interpretação.

40 Figura 3 - Lupa e negatoscópio utilizados durante as aferições das duas etapas estudadas e nos três momentos de verificação ESTUDO PILOTO Um estudo piloto foi realizado em 50 radiografias de 25 pacientes, sorteadas aleatoriamente. O piloto foi importante por estimar as variáveis essenciais e também por controlar os possíveis vieses de aferição que porventura viessem a existir durante o experimento. Através do estudo piloto foram estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão das radiografias, visto que as radiografias de má qualidade dificultavam a correta interpretação das medidas das distâncias (instrumento endodôntico e/ou material obturador ao ápice radicular/forame apical). A escolha por radiografias apenas de dentes unirradiculares e contendo apenas um canal radicular também foi estabelecida durante o estudo piloto, visto que possuíam maior facilidade durante leitura das medidas apicais do que os dentes bi ou muitirradiculares. Além disso, em virtude de se realizar mudança na angulação horizontal na fase de odontometria e, na maioria dos casos, a angulação não ser alterada durante execução da radiografia de obturação, tornando difícil e, em alguns casos, impossível, a dissociação entre dois canais ou até mesmo correta identificação de canais e raízes.