FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA CAROLINA MASIERO

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1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA CAROLINA MASIERO LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM DIFERENTES TIPOS DE MATERIAIS, ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO: UMA REVISÃO DE LITERATURA PASSO FUNDO 2013

2 CAROLINA MASIERO LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM DIFERENTES TIPOS DE MATERIAIS, ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO: UMA REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh PASSO FUNDO 2013

3 CAROLINA MASIERO LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR COM DIFERENTES TIPOS DE MATERIAIS, ACOMPANHAMENTO A LONGO PRAZO: UMA REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Christian Schuh -Orientador Prof. Ms. Cristiano Magagnin Prof. Ms. Alexandre Basualdo

4 RESUMO A reabilitação oral com implantes dentários em maxilas atróficas, especialmente em regiões mais posteriores teria um fator limitante, não fosse a possibilidade de cirurgia de levantamento de seio maxilar com diferentes materiais para enxerto. Este procedimento oferece ao Implantodontista segurança e uma quantidade óssea adequada para o momento da cirurgia de instalação de implantes osseointegráveis. Este trabalho realizou uma revisão de literatura, buscando fontes que fornecessem estudos clínicos a longo prazo, para uma avaliação dos enxertos ósseos inseridos no seio maxilar e posterior instalação de implantes dentários. Observando a manutenção ou perda do volume aumentado através do levantamento de seio maxilar, bem como acompanhamentos clínicos e/ou radiográficos que permitissem avaliar as diversas etapas cirúrgicas, comparando os casos desde o início até um determinado período de tempo. Embasado nestes estudos foi possível concluir que os enxertos ósseos utilizados em seio maxilar são uma alternativa viável para a reconstrução de maxilas com altura insuficientes para a instalação de implantes. Palavras-chave: enxerto ósseo, osso autógeno, seio maxilar, enxerto ósseo bovino

5 ABSTRACT Oral rehabilitation with dental implants in atrophic jaws, especially in the most posterior regions would be a limiting factor, there was the possibility of surgery of maxillary sinus lifting with different graft materials. This procedure provides the security and implantologist a quantity adequate bone to the time of surgery to install dental implants. This paper conducted a literature review, seeking sources to provide long-term clinical studies for evaluation of bone grafts inserted into the maxillary sinus and subsequent installation of dental implants. Observing the maintenance or loss of volume increased by raising the maxillary sinus, and accompaniments clinical and / or radiographic allowing to evaluate several surgical steps, comparing cases from the beginning until a certain period of time. Based upon these studies it was concluded that the bone grafts used in maxillary sinus is a viable alternative for the reconstruction of jaws with insufficient height for implant placement. Keywords: bone graft, autograft, sinus lifting, xenograft

6 AGRADECIMENTOS À Deus, por ser responsável por minha existência; Ao Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin (in memorian) por permitir que este sonho se tornasse realidade, mesmo estando ausente fisicamente. Ficaram lições eternas, além dos ensinamentos acadêmicos, a humanidade e a bondade que transbordavam de seu coração. Obrigada por estar presente em espírito e por sempre ter me feito acreditar que eu sou capaz. À Prof. Dra. Lilian Rigo pela paciência, carinho, empenho e dedicação em transmitir o embasamento para que este trabalho fosse realizado. Ao Prof. Ms. Christian Schuh, meu orientador, muito obrigada pela ajuda, pelo incentivo antes mesmo de iniciar o curso, mais ainda durante o curso por me causar admiração e pelos ensinamentos teóricos e práticos. Obrigada por acreditar e me propor desafios desde o ínicio do curso até a entrega deste trabalho. Ao Professor, querido, Ricardo Mezzomo, obrigada pela amizade, pela infinita paciência, pelo apoio, pelo incentivo nos momentos difíceis e principalmente por tornar alguns momentos durante os módulos, mais leves e descontraídos. Obrigada por ser humilde e transmitir seus conhecimentos da forma mais objetiva possível. Você é o coração do mundo! Aos Professores Cristiano Maganin e Leonardo Federizzi que estavam presentes o tempo todo e sempre dispostos a nos ajudar e tornar nossa trajetória no curso menos árdua. Aos meus queridos colegas, Marcelo, Matheus, Ivonete, Ricardo, Nelson, especialmente as minhas companheiras de bloco, Maira e Deisi. Obrigada por compartilhar angústias e dificuldades e principalmente por termos superado desentendimentos e aliviarmos assim as tensões pré-módulo. A todos os funcionários da escola que sempre nos trataram com muito respeito e cordialidade, muito obrigada por tudo.

7 Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida, as que com a graça de Deus meus olhos reconheceram como família desde o meu primeiro dia. Pessoas que incansavelmente seguraram minhas mãos frente às pedras e paisagens de meus caminhos, me acompanhando, apoiando de todas as formas possíveis com pequenos e grandes sacrifícios, e, principalmente, acreditando que eu poderia tornar meu sonho possível meus pais Nestor e Elida e minha irmã Cristina. Pessoal, eu consegui. Elida, minha amada Mãe, que sonhou comigo cada sonho. Tanto me acompanhou e me inspirou, que seu caso clínico foi eleito o tema desta monografia. Nestor, meu paizão, o dono do melhor abraço do mundo, que sempre sugeria um churrasco no domingo para tentar aliviar a tensão quando o estresse estava alto. Pai, agora teremos o churrasco da comemoração. Cristina, minha pequena-grande-gigante irmã, que sempre tinha as palavras certas na hora certa para o que eu precisava escutar. Sem você, nada teria sentido. Obrigada pelo apoio, por ser minha amiga-irmã-confidente.. minha metade de amor incondicional. Por último, e não menos importante, dedico a quem ilumina meus dias e enobrece meu coração pela companhia, compreensão, incentivo e paciência sem limites nos momentos mais críticos. Meu amor, obrigada por estar sempre ao meu lado. À vocês, meus amados, meus mais nobres sentimentos, meu abraço, meu sorriso, minha vitória. Muito obrigada.

8 O homem que trabalha com as mãos é um operário, o que trabalha com as mãos e o cérebro é um artífice; o que trabalha com as mãos, o cérebro e o coração é um artista. (Louis Nizer)

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21

10 1 INTRODUÇÃO A expectativa da ciência é a previsibilidade, principalmente quando se trata de procedimentos regenerativos. As técnicas de reconstrução buscam solucionar ou muitas vezes diminuir as sequelas estéticas e funcionais ocorridas em função das perdas ósseas e dentárias, visando menor morbidade e buscando por materiais com propriedades ideais para substituição óssea. Com a evolução da Implantodontia, várias técnicas têm sido desenvolvidas para alcançar condições ideais de posicionamento e estética, e assegurar a osseointegração do implantes. Para isso, a presença de volume ósseo suficiente é um pré-requisito fundamental para o planejamento de instalação de implantes osseointegrados. A descoberta dos implantes osseointegrados para a reabilitação de pacientes total ou parcialmente edentados tornou possível o tratamento integral do paciente, facilitando a prática clínica. Contudo, nos pacientes com seios maxilares excessivamente pneumatizados ocorrem dificuldades para a fixação dos implantes em função da quantidade insuficiente de osso (MISH, 2006). Após a descrição inicial de Boyne e James (1980), o uso do enxerto ósseo autógeno foi proposto para corrigir esse defeito, sendo inserido entre a membrana que reveste o seio maxilar e o assoalho deste, permitindo uma possibilidade de tratamento mais adequado para esta região. O osso autógeno é considerado o padrão-ouro dentre os materiais de enxerto, em função de suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas (BECKER et al., 1995). Sua desvantagem, porém, está na necessidade da criação de outro sítio cirúrgico com suas consequências pósoperatórias, muitas vezes, contraindicando sua utilização (TAGA, 1996). Este trabalho propõe uma revisão da literatura dos materiais utilizados na elevação do seio maxilar. Ao mesmo tempo, faz uma revisão da comparação clínica e histológica dos materiais alternativos com o osso autógeno.

11 2 REVISÃO DE LITERATURA Os enxertos ósseos inseridos no seio maxilar, para posterior instalação de implantes foram desenvolvidos, inicialmente, por Tatun (1986), que relatou a técnica desenvolvida em 1975, que consiste em uma modificação da antrostomia de Cadwell-Luc. Nos procedimentos em seio maxilar a parede lateral era fraturada por meio de osteotomia e usada para elevar a membrana. Feito isso, o osso autógeno era enxertado na área, inicialmente ocupada pelo terço inferior do seio maxilar. O autor ainda relata que a membrana poderia ser elevada através da crista do rebordo alveolar com instalação imediata dos implante, sendo esta maneira de abordar o seio, conhecida como levantamento de seio atraumático. A técnica do levantamento do seio maxilar está indicada para os casos em que a quantidade óssea é insuficiente para instalação de implantes dentários na região posterior da maxila. Essa técnica consiste na formação de uma janela por osteotomia da parede lateral do seio maxilar, dando acesso à membrana, a qual é deslocada delicadamente, sem que não haja a perfuração da mesma. Em seguida, a área receptora deve ser preenchida com material de enxerto o qual de acordo com a sua origem, pode ser classificado como: autógeno, homógeno, xenógeno e aloplástico. Com o intuito de evitar o desconforto dos pacientes que necessitam de enxertos ósseos, muitos estudos vêm sendo desenvolvidos visando métodos alternativos dos enxertos autógenos (MISCH, 1987; TATUN, 1986). Block e Kent (1997) em uma pesquisa onde observaram em 53 cirurgias de enxerto em seio maxilar, utilizando como área doadora extra-oral a região de crista ilíaca ou tíbia e como área doadora intraoral a região de mento, onde foram instalados 173 implantes em 33 pacientes, onde constatou-se a perda de 20 implantes após um período de acompanhamentos de 3 a 11 anos. Considerando o tempo de acompanhamento, não foram encontradas diferenças clínicas qualitativas quando foram comparadas áreas doadoras intra-bucais com a crista ilíaca, relacionadas a osseointegração dos implantes e a manutenção do ganho ósseo obtido após a enxertia. Block et al., (1998) em outro estudo realizaram uma pesquisa da qual participaram 16 pacientes. Nestes, foram realizadas 27 cirurgias de levantamento do

12 assoalho do seio maxilar com enxerto de osso autógeno removido da crista ilíaca (particulado ou em bloco) e em alguns pacientes, com osso autógeno misturado com hidroxiapatita. Transcorrido o período de cicatrização, 70 implantes foram instalados. Após um período de 5 a 10 anos com os implantes em função, foi efetuada uma mensuração, que foi determinada desde o novo assoalho do seio maxilar até os ápices do implantes instalados e da crista alveolar. Comparando os tipos de materiais utilizados em cada caso, puderam constatar radiograficamente que a quantidade óssea ao redor dos implantes se manteve em maior volume quando foi utilizado osso autógeno puro. Nos casos em que o osso autógeno foi misturado a hidroxiapatita o enxerto não se manteve com o volume inicial, porém, clinicamente esta diferença foi considerada insignificante para os autores. Em determinado estudo, 21 pacientes selecionados apresentavam um rebordo alveolar com até 5mm em altura. A enxertia óssea foi efetuada bilateralmente em 11 pacientes, de um lado somente com osso autógeno particulado (removido do ramo da mandíbula), e do outro foram misturados osso autógeno (80%) e hidroxiapatita bovina (20%). Após a cicatrização (6 a 7 meses), foi realizada a instalação de 67 implantes. Em 10 pacientes foi utilizado somente hidroxiapatita bovina, em 4 destes 10 o procedimento de enxertia foi bilateral. Após um período de cicatrização de 8 a 9 meses foi realizada a cirurgia para instalação de 43 implantes. Após 1 ano de acompanhamento dos implantes em função, 6 implantes daqueles 33 instalados nos seios maxilares enxertados apenas com osso autógeno particulado foram perdidos, resultando em uma taxa de 82,4% de sucesso. Dos 35 implantes instalados nos seios maxilares enxertados com a mistura de osso autógeno com hidroxiapatita bovina, 2 foram perdidos, obtendo uma taxa de sucesso de 94,9%. Dos 43 implantes instalados em seios maxilares enxertados apenas com hidroxiapatita bovina, 2 também foram perdidos, taxando em 96% de sucesso. No final do acompanhamento, pode-se constatar que não houve diferenças estatísticas significantes entre os grupos. (Hallman, Sernneby e Lundgren, 2002) Hatano, Shimizu e Ooya (2004) avaliaram as alterações ocorridas em cirurgias de enxertos para levantamento de seio maxilar feito com osso autógeno particulado misturado com Bio-Oss. Cento e noventa e um pacientes foram acompanhados por um período de 108 meses através de radiografias panorâmicas. Nestes pacientes, foram instalados 216 implantes. A média de mensuração inicial (de 0 a 6 meses) da área enxertada foi 3,53 ± 1,74 mm, diminuindo

13 consideravelmente no período de 7 a 12 meses (2,20 ± 0,99 mm). No acompanhamento de 108 meses o índice do nível ósseo foi 0,79 ± 0,87 mm. O índice total de sucesso dos implantes e mensuração do nível ósseo foi 94,2% e 2,29 ± 1,46 mm, respectivamente. De acordo com os autores, grande parte da diminuição da altura do enxerto em seio maxilar ocorre nos primeiros dois a três anos, sendo que as alterações posteriores a este prazo são mínimas. Salientam ainda que, a mistura de osso autógeno particulado com Bio-Oss, promove a osteogênese e a remodelação óssea para acomodar adequadamente os implantes e manter a função do seio maxilar. A colocação de carga sobre o implante também promoverá a osteogênese e manterá a altura óssea, tendo como consequência, o sucesso dos implantes. Em um estudo clínico de Butz e Huys em 2005, foram avaliadas a efetividade, confiabilidade e previsibilidade de um material sintético para enxerto (Bioplant HTR ). Foram tratados 20 pacientes, destes, 15 eram mulheres (75%) e 5 eram homens (25%). As idades variavam entre 31 e 68 anos, com média de 55,5 anos. Em 75% destes casos foi realizada a cirurgia de aumento do seio maxilar simultânea com a instalação de implantes e em 25% dos casos, a instalação dos implantes foi realizada em um segundo estágio cirúrgico. 4mm foi a altura mínima para instalação de implantes, quando a altura era menor de 4mm, os implantes foram instalados em um segundo procedimento (após 6 meses). O substituto sintético utilizado é a mistura química porosa de esferas polimetilmetacrilato (PMMA), revestido com polihidroxiletilmetacrilato (PHEMA) e uma camada externa de enxerto de hidróxido-carbonato de cálcio. Embora ele seja considerado não reabsorvível, percebeu-se que ele se dissolve após 6 a 7 anos, dependendo do metabolismo do paciente, deixando para trás osso denso e saudável. Dezoito pacientes (90%) receberam enxerto unilateralmente e 2 (10%) receberam enxerto bilateralmente. Em 3 casos (15%), um enxerto adicional foi colocado dentro do rebordo alveolar para corrigir o rebordo extremamente estreito. Os seios maxilares foram preenchidos com aproximadamente 80% Bioplant e 20% de osso autógeno particulado. Em somente 1 caso foi utilizado exclusivamente Bioplant para preencher o seio maxilar. Após os primeiros nove meses foi constatada uma excelente osseointegração dos implantes. Os casos foram finalizados por diferentes dentistas e foi observado sucesso na função por 7 anos no momento da compilação estatística.

14 Manfro e Nascimento (2006) avaliaram o sucesso das cirurgias de levantamentos de seio maxilar utilizando osso autógeno particulado e Gen-ox inorgânico, associados em partes iguais (1:1). Neste estudo foram apresentados 20 levantamentos de seio maxilar. Os pacientes fora selecionados entre março de 2004 junho de 2005, e totalizaram 30 pacientes, que foram divididos em 2 gurpos; o grupo 1, que apresentava quantidade óssea suficiente para obter travamento inical mínimo, neste, os implantes foram instalados em um único estágio cirúrgico. E o grupo 2, que não apresentava quantidade óssea suficiente, neste os implantes foram instalados após 5 meses da cirurgia de levantamento do seio maxilar. Foram instalados no total 30 implantes. As áreas doadoras foram o corpo e o ramo mandibular. O bloco foi particulado e misturado com osso xenógeno inorgânico na proporção de 1:1, adicionando um pouco de soro fisológico 0,9%. Em ambos os grupos essa mistura foi inserida nos seios maxilares previamente preparados. Para avaliação da quantidade de osso foi feita uma superposição da radiografia inicial com a segunda (no grupo 1 feita após 6 meses e no grupo 2 após 5 meses). A medida inicial foi correspondente a alltura óssea inicial (medida da crista do rebordo até a parede inferior do seio maxilar). A segunda medida foi determinada da crista do rebordo até o final do enxerto. O aumento médio alcaçado alcançado foi de 601,44% no grupo 2 e 300,3% no grupo 1. De acordo com os autores, o percentual de aumento no grupo 1 foi menor devido a maior quantidade de rebordo residual e menor necessidade de aumento. Nos 2 casos houve um aumento do volume ósseo suficiente para permitir a reabilitação desejada. Clayman; L, 2006, em um estudo a respeito do sucesso a longo prazo do enxerto de crista ilíaca e posterior instalação de implantes osseointegrados em reconstrução de maxila com severa perda óssea, foram recrutados 8 pacientes, destes, 7 mulheres e 1 homem. Com idades entre 18 e 69 anos. O tratamento a que eles foram submetidos consistiu no aumento de suas maxilas com osso autógeno córtico-medular da crista ilíca. Após 6 meses da cirurgia de enxerto, 41 implantes Branemark de 7 a 15mm de comprimento e 3.75mm de diâmetro foram instalados. Foram mensuradas cicatrização óssea, manutenção da altura óssea e estabilidade do implante através de exames clínicos e controle radiográfico. Trinta e quatro dos 41 implantes (83%) sobreviveram até o final do período de observação. Quatro dos seis implantes que falharam apresentavam 7mm de comprimento e os outros 2, 10mm. Um implante de 10mm foi sepultado devido ao seu posicionamento

15 inadequado. Houve uma significativa infecção gengival que resultou na perda de 1,5mm de osso, após a qual o implante permaneceu estável. Nenhum dos outros implantes esteve associado com perda óssea maior de 0,5mm. A instalação de implantes osseointegrados na maxila aumentada com enxerto de osso ilíaco é previsível e apresenta sucesso a longo prazo. Setenta pacientes que necessitavam de cirurgia para elevação do assoalho do seio maxilar foram selecionados para participar de um estudo de Galindo-Moreno P et al, A decisão de realizar a instalação dos implantes simultaneamente ou após a cirurgia de enxerto, dependeu da altura da crista óssea residual, se haveria osso suficiente para fornecer ao implante a estabilidade primária. A indicação para isso foi um rebordo residual de 5 mm no mínimo. Embasados neste critério, 82 seios foram eleitos para receberem implantes imediatamente após a elevação da membrana sinusal. Em 16 seios os implantes foram instalados tardiamente. Os enxertos utilizados em todos os pacientes eram compostos de: 1 Osso autógeno cortical; 2 Osso Bovino (Bio-Oss) 3 Plasma Rico em Plaquetas (PRP) Não foram relatadas diferenças estatisticamente significativas entre a instalação simultânea ou tardia dos implantes, isso se traduz em uma taxa de sucesso de 99,06% após 24 meses dos implantes em função. O osso bovino inorgânico fornece um arcabouço para a formação de osso novo e a reabsorção lenta de cristais ajuda as células fornecidas pelo osso autógeno na formação de nova matriz óssea. Os efeitos das PRP s nos enxertos continuam sendo determinados. No entanto, salientam os autores, que o PRP aumentou a capacidade de tratamento do enxerto, devido a sua ligação com a fibrina, tornando mais fácil a colocação do material de enxerto para dentro da câmara sinusal. De acordo com este estudo, um enxerto ósseo composto de osso autógeno, osso bovino e PRP, é indicado para ser utilizado como uma alternativa bem sucedida de enxertos para levantamento de seio maxilar. Para um estudo de Zjiderveld et al. (2009) foram selecionados 20 pacientes desdentados parciais na maxila com extremidade livre bilateral ou unilateral. Um grupo recebeu enxerto autógeno removido da região do mento, e o outro recebeu o substituto ósseo β-tcp. Os implantes foram instalados cinco meses após a elevação do seio maxilar e acompanhados por cinco anos através de radiografias panorâmicas obtidas antes da cirurgia, imediatamente após a elevação do seio

16 maxilar (T0), no momento da instalação dos implantes (T1), um ano após a colocação dos implantes (T2), e cinco anos após a instalação dos implantes (T3). Foram determinadas três áreas para a mensuração da altura óssea: o osso localizado na distal do segundo implante (L1), na metade da distância entre o segundo e o terceiro implante (L2) e 3,5 mm distal ao implante mais posterior (L3). Em ambos houve uma maior reabsorção óssea vertical no primeiro ano no grupo do enxerto autógeno. Em cinco anos a perda óssea total foi de 38,9% próximo do implante e de 40,2% entre os implantes para o β-tcp (12,61 em L1; 12,54 em L2 e 10,51 em L3). Para o osso autógeno os índices foram de 27,8% próximo dos implantes e de 30,1% entre eles (12,66 em L1; 12,38 em L2 e 9,86 em L3). De acordo com os autores, o índice inicial de reabsorção pode ter sido influenciado pela instalação tardia dos implantes. Eles concluíram também que não houve diferença entre β-tcp e o enxerto de osso autógeno uma vez que os dois materiais resultaram em reabsorção óssea ao longo de um período de cinco anos. A reconstrução da maxila através do uso de enxerto autógeno removido do mento e do ramo mandibular combinando elevação do seio maxilar com enxerto em bloco para ampliar a altura e espessura óssea foi avaliada por Cordaro et al. (2010). Dos 86 pacientes selecionados para o estudo, somente 16 preenchiam todos os requisitos. Foi realizado aumento vertical nos casos de reabsorção severa (4mm ou menos), aumentando também o espaço interoclusal. Em cinco casos, os implantes foram instalados no mesmo momento cirúrgico do enxerto. Nos demais pacientes, isso ocorreu após quatro meses, sendo que todos os implantes instalados tinham no mínimo 10 mm de comprimento. As mensurações do enxerto ósseo foram realizadas antes da instalação dos implantes, após a fixação dos blocos e no momento da instalação dos implantes. Somente o ganho horizontal e o ganho vertical conseguido com os blocos foram considerados. O aumento da altura obtido com o levantamento do seio maxilar não foi medido. A média do aumento lateral foi 5,5 mm no momento da reconstrução diminuindo para 4,3 mm após quatro meses (22% de reabsorção). No aumento vertical a média foi 3,2 mm no momento da reconstrução e 2,1 mm passados os 4 meses (34% de reabsorção). Para os autores o ganho vertical de 2,1 mm é relevante, uma vez que representa aproximadamente 25% do tamanho da coroa de um molar. O estudo teve um período de acompanhamento de 48 meses, e a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%.

17 Nkenke, E e Stelzle, F; 2009 analisaram os resultados clínicos do aumento do assoalho do seio maxilar para a instalação de implantes utilizando osso autógeno ou substitutos ósseos. A discussão principal do trabalho foi se o osso autógeno é superior para aumento de seio maxilar em pacientes total ou parcialmente desdentados, em termos de sobrevivência dos implantes, morbidade dos pacientes, sinusites, perda do enxerto, custos e riscos de transmissão de doenças. As evidências obtidas neste estudo fornecem um baixo nível de embasamento para a seleção de osso autógeno ou substitutos ósseos. Razões claras que levassem o clínico a preferir um ou outro não foram identificadas. Rickert, D et al; 2010, avaliaram se diferenças ocorreram na formação óssea após a cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar com BioOss misturado com osso autógeno ou células tronco autógenas. O objetivo era avaliar o percentual de osso novo 3 meses após o procedimento. Foram escolhidos randomicamente 12 pacientes que necessitavam de levantamento de seio maxilar bilateral. Aleatoriamente, em um lado o aumento foi realizado com BioOss agregado com células tronco mononucleares provenientes da crista ilíaca, este foi denominado grupo teste. Enquanto o BioOss misturado com osso autógeno, removido da área retromolar, inserido no seio maxilar do lado oposto, foi denominado de grupo controle. Uma neoformação óssea mais significativa foi observada no grupo teste quando comparada com o grupo controle. Em ambos os casos os implantes poderiam ser instalados com estabilidade primária. Diante das evidências histológicas verificadas através de biópsias das áreas reconstruídas, foram identificadas células tronco mesenquimais nas partículas de BioOss as quais podem induzir a formação de um volume suficiente de osso novo para viabilizar a instalação de implantes comparável com o de aplicar somente osso autógeno ou uma mistura de osso autógeno e BioOss. Lambert, F et al., 2010 realizaram um estudo onde 15 coelhos foram submetidos a um procedimento de levantamento da membrana do seio maxilar bilateramente. Os materiais utilizados para o preenchimento foram: coágulo sanguíneo, osso autógeno particulado e hiroxiapatita bovina BioOss (BHA). O volume do material de preenchimento foi padronizado em 0,4ml por seio, utilizando agulhas de insulina. O osso autógeno particulado foi removido do crânio, utilizando um raspador ósseo. O sangue foi coletado da artéria auricular e transferido para uma agulha de insulina para coagular naturamente antes da sua inserção no seio

18 maxilar. Os animais sofreram eutanásia em 7 dias, 5 semanas e 6 meses após a cirurgia; proporcionando assim 3 seios (n=3) para avaliação de cada fase do tratamento. As amostras foram primeiramente submetidas a microtomografias de raios x. A análise das imagens em 3D permitiu o cálculo do volume total regenerado na linha de base, em 5 semanas e após 6 meses. Uma avaliação quantitativa do osso mineralizado do restante do biomaterial e das áreas celulares foram realizadas. As mensurações determinadas foram as seguintes: área aumentada; percentual de osso, percentual de biomaterial, percentual de tecidos moles; área regenerada (osso neoformado, calculado em mm²); densidade óssea e tecidos regenerados. A análise estatística foi obtida utilizando análise de variação (ANOVA). Na primeira semana o volume de tecido aumentado com osso autógeno particulado alcançou 340mm³ (SD44), e 344mm³ (SD16) com BHA. Estes foram considerados os valores base. Como os coágulos não são radiopacos, os dados de base foram extrapolados dos grupos osso autógeno e BHA. Não houve diferença tridimensional em volume (P=0,97). Após 5 semanas de cirurgia, os volumes médios de tecido aumentado com coágulo, osso autógeno e BHA, diminuíram para 17,3%, 57,6% e 96,6%, respectivamente, dos volumes de base. Os volumes tridimensionais foram significativamente maiores com BHA do que para o coágulo sanguíneo e o osso autógeno particulado (P < 0,0005). Após 6 meses a arquitetura óssea ficou muito similar nos grupos coágulo sanguíneo e osso autógeno. A área aumentada após uma semana não diferiu entre os grupos, após 5 semanas as áreas aumentadas apresentaram diferença entre os materiais de preenchimento (P=0,008), sendo mais elevadas para o coágulo sanguíneo e a BHA. Após 6 meses, uma área significativamente mais aumentada foi encontrada para BHA do que para coágulo e osso autógeno (P=0,0021). O percentual de osso não foi calculado na primeira semana. A densidade óssea não foi estatisticamente significante entre 5 semanas (P=0,31) e 6 meses (P=0,54) entre os três grupos. Com este estudo, os pesquisadores puderam concluir que o osso parece ser adequadamente regenerado com os três tipos de materiais para preenchimento que foram investigados. Porém, nem o coágulo sanguíneo, nem o osso autógeno particulado promovem resistência a pressão intra-sinusal e a re-pneumatização. Em contrapartida, a BHA é capaz de manter mais adequadamente o volume do osso regenerado, formando um arcabouço com as partículas de biomaterial. Portanto, de acordo com os resultados

19 apresentados, a BHA parece ser o material para preenchimento mais adequado para a estabilidade tridimensional do osso sub-sinusal que foi enxertado. Sbordone, C et al., 2012 avaliaram a remodelação óssea de enxertos autógenos a longo prazo, ao longo do tempo, anualmente, até completar 6 anos. Foram comparados os procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar comparando enxerto autógeno em bloco e particulado, bem como avaliação da sobrevivência dos implantes dentários instalados. Uma revisão retrospectiva dos prontuários de 32 pacientes que foram submetidos a elevação do assoalho do seio maxilar com diferentes procedimentos de enxerto de osso autógeno (particulado ou forma de bloco) foi realizada: informações pertinentes em relação aos pacientes tratados de janeiro de 2000 até dezembro de 2005, como idade, sexo, fumantes ou não, bem como os relacionados com o procedimento de remoção do enxerto (número, localização e origem), a instalação dos implantes, os resultados do tratamento cirúrgico e os procedimentos cirúrgicos subsequentes, com adição de números e marcações no tempo de exames de tomografias computadorizadas. Todos estes dados foram coletados e analisados. Dez dos dezessete pacientes selecionados afetados por pneumatização severa do seio maxilar, com idades variando entre 37,5 e 63,3 anos eram do sexo feminino. Quatorze pacientes eram parcialmente edêntulos, enquanto dois homens e uma mulher eram completamente edêntulos. Riachi, F et al., 2012 inverstigaram a influência de propriedades físicas e químicas na taxa de reabsorção de dois diferentes materiais para enxerto. Vinte e dois pacientes foram submetidos a cirurgia de elevação do assoalho do seio maxilar com enxerto ósseo, após 8 meses foram instalados implantes dentários nestes locais. Dois materiais para enxerto xenógeno foram selecionados: Bio-Oss (Geistlich Sons Ltd., Wolhusen, Switzerland) e Cerabone (Botiss Dental, Berlin, Germany). Avaliações radigráficas foram realizadas durante um período de 4 anos. Foram avaliados o tamanho das partículas, a velocidade de liberação de cálcio. Também foram avaliados o tamanho e o tipo de estrutura dos cristais de cada enxerto utilizado. As medidas das alturas dos enxertos procederam da seguinte forma: 1ª mensuração: logo após a enxertia (linha de base) 2ª mensuração: após 8 meses, no momento da instalação dos implantes 3ª mensuração: 1 ano após os implantes instalados

20 4ª mensuração: 4 anos após os implantes instalados O comprimento dos implantes, crista alveolar, a linha de base original do seio maxilar, e a altura final do enxerto foram traçados pela sobreposição das imagens panorâmicas. Dois pontos fixos de medição foram avaliados utilizando um software para análise de imagens. Foi utilizado o software SPSS 18.0, para realizar a análise estatística. Para avaliar a taxa de reabsorção dos materiais de enxerto com o tempo e as diferenças entre eles (significados e desvios padrão). Mudanças no volume do enxerto em diferentes espaços de tempo foram analisados utilizando teste de student s (α=0.05). De acordo com os pesquisadores, o tamanho médio de partículas de Bio-Oss (1mm), foi bastante menor em comparação ao Cerabone (2,7 mm). Uma análise radiográfica revelou estrutura típica de hidroxiapatita para ambos os materiais. O tamanho dos cristais foi menor para o Bio-Oss (41,7 Nm a 25,86 ângulo de difração) em comparação com Cerabone (53,2 nm a 25,95 ângulo de difracção). A liberação da quantidade de cálcio devido à dissolução do material em água foi muito mais elevada para Bio-Oss em comparação com Cerabone. Esta observação foi marcada nas primeiras 6 semanas após a taxa de dissolução dos íons de cálcio que atingem uma taxa fixa para ambos os materiais.

21 4 CONCLUSÃO Atualmente, a busca por diminuição da dificuldade, da duração das cirurgias, da morbidade dos procedimentos e dos custos, fortalece a indicação do uso de materiais alternativos para o preenchimento e elevação do assoalho do seio maxilar. Com base nos dados obtidos na literatura, é possível determinar que a mistura de um componente sintético ao osso autógeno ainda pode ser uma alternativa viável e previsível na prática clínica, principalmente quando trata-se de áreas extensas a serem preenchidas, onde a viabilidade de utilizar materiais isolados, somente osso autógeno ou somente biomaterial, torna-se questionável. A tendência da evolução dos estudos acerca de biomateriais está cada vez mais direcionada para a utilização exclusiva destes, pelos motivos citados anteriormente.

22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BECKER, W. ET AL. Variations in boné regeneration adjacent to implants augmented with barrier membranes alone or with demineralized freeze-dried boné or autologous grafts: a study in dogs. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Lombard, v. 10, n. 2, p , BLOCK, Michael S; KENT, John N. Sinus Augmentation for dental implants: the use of autogenous bone. J. Oral Maxillofac Surg., n.55, p , BLOCK MS, KENT JN, KALLUKARAN FU, HUNTHY K, WEINBERG R. Bone maintance 5 to 10 years after sinus grafting. J Oral Maxillofac Surg Jun; 56(6): BOYNE, Philip J. Cap. 1. In: Jensen, Ole T. The sinus bone graft. Chicago; Quintessence, BUTZ, SJ. et al. Long-Term Success of Sinus Augmentation Using A Synthetic Allopast: A 20 Patients, 7 Years Clinical Report. Implant Dentistry, v.14, n.1, CORDARO, L. et al. Inlay-Onlay grafting for three dimensional reconstruction of the posterior atrophic maxilla with mandibular bone. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, Copenhagen, v. 39, n.4, p , Apr FERREIRA, José Ricardo Muniz et al. Enxertos ósseos xenógenos utilizados na Implantodontia Oral. Revista Implantnews, São Paulo, v. 4, n. 3, p , GALINDO-MORENO, Pablo et al. Evaluation of sinus floor elevation using a composite bone graft mixture. Clinical oral Implants research, Copenhagen, v. 18, n. 3, p , HALLMAN, Mats; SENNERBY, Lars; LUNDGREN, Stefan. A Clinical and istologic evaluation of implant integration in the posterior maxilla after sinus floor augmentation with autogenous bone, Bovine Hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. Int. J. Oral & Maxillofac. Implants, Chicago, v. 17, n. 5, p , 2002.

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