RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

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1 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE Luís Henrique Araújo Raposo Letícia Resende Davi Paulo Cézar Simamoto Júnior Flávio Domingues das Neves Paulo Vinícius Soares Veridiana Rezende Novais Simamoto Alexandre Coelho Machado Analice Giovani Pereira Paulo Sérgio Borella INTRODUÇÃO O crescente interesse por um padrão estético harmonioso do sorriso e a necessidade de se empregarem materiais restauradores de excelente qualidade foram determinantes no desenvolvimento de inúmeras aplicações clínicas para os materiais cerâmicos. 1 As cerâmicas odontológicas são caracterizadas por estruturas inorgânicas não metálicas compostas de oxigênio com um ou mais elementos metálicos ou semimetálicos associados. 2 A busca por um sorriso estético e o contínuo avanço nas propriedades dos materiais restauradores odontológicos resultaram em significativo aumento nas indicações de restaurações em cerâmica pura devido às características de cor, textura e resistência desse material. Além PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 9

2 de se assemelharem ao esmalte dentário por suas propriedades mecânicas, ópticas e estabilidade química, as cerâmicas odontológicas têm: 3, 4 estabilidade de cor; alta resistência e durabilidade; excelente lisura superficial; resistência à abrasão; baixo acúmulo de placa bacteriana; coeficiente de expansão térmica; rigidez compatíveis com as estruturas dentais. A associação dessas características faz com que os materiais cerâmicos proporcionem excelente estética, função e durabilidade quando bem indicados. Após décadas de evolução, a Odontologia contemporânea tem empregado cada vez mais procedimentos restauradores conservadores (minimamente invasivos), que incluem os procedimentos indiretos, não sendo mais preponderantes preparos extensos objetivando apenas a criação de macrorretenções. 1 Tais procedimentos conservadores são dependentes de adequada adesão entre os materiais restauradores e os substratos dentários, e a possibilidade de empregá-los deve-se principalmente à melhoria dos materiais resinosos poliméricos, como: 5 adesivos; cimentos; resinas compostas. A possibilidade de fixação adesiva dos materiais restauradores cerâmicos aos tecidos dentais associada com o sucesso estético de restaurações livres de infraestrutura metálica impulsionou avanços no desenvolvimento e na fabricação das cerâmicas odontológicas. Isso resultou em implementações que permitiram melhores propriedades mecânicas, como o aumento da resistência à fratura desses materiais. 6-8 Tal ganho de resistência nos materiais cerâmicos deu-se principalmente com a modificação e/ou o aumento do conteúdo cristalino nesses materiais e também com os avanços obtidos nas formas de processamento, o que tem possibilitado maior número de aplicações clínicas para esses materiais, que são, atualmente, empregados na confecção de infraestruturas para determinados tipos de próteses fixas em substituição às estruturas metálicas. 9 O potencial estético e a biocompatibilidade das cerâmicas podem ser considerados únicos dentre os materiais restauradores odontológicos. Apesar de apresentarem inúmeras vantagens, as cerâmicas são materiais frágeis, com baixa tolerância a tensões de tração e cisalhamento, estando suscetíveis à formação e à propagação de trincas por serem friáveis e de baixa resistência ao impacto. Portanto, o sucesso do tratamento restaurador com restaurações cerâmicas é dependente de adequado planejamento, sendo de extrema importância o conhecimento das propriedades desses materiais para sua correta indicação e aplicação RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

3 Para obtenção de desempenho adequado do procedimento restaurador com restaurações totalmente cerâmicas, deve-se ter associação de resistência da restauração e estética satisfatória. Esses fatores são dependentes de planejamento minucioso que deve ser conduzido envolvendo as seguintes etapas, condicionadas de acordo com cada condição clínica e demanda estética: escolha do sistema cerâmico adequado; extensão e forma do preparo no substrato dentário (esmalte e/ou dentina); tratamento de superfície da restauração cerâmica (de acordo com o material); procedimentos de fixação (sistemas adesivos, cimentos resinosos etc.). OBJETIVOS Após a leitura deste artigo, o leitor poderá: conhecer a importância das cerâmicas na odontologia contemporânea, bem com seu histórico; compreender, com embasamento científico, as técnicas que envolvem as restaurações totalmente cerâmicas; identificar as diferentes aplicações possíveis das restaurações totalmente cerâmicas; distinguir as singularidades dos sistemas cerâmicos disponíveis, com base em elementos como composição química, classificação e longevidade; empregar os fatores determinantes no sucesso dos procedimentos restauradores, tais como o planejamento minucioso, a correta seleção do sistema cerâmico e a forma de processamento do material; aplicar restaurações totalmente cerâmicas na prática clínica. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 11

4 ESQUEMA CONCEITUAL Histórico das cerâmicas Composição química das cerâmicas Tipos de cerâmicas Conteúdo das cerâmicas Cerâmicas aluminizadas Cerâmicas infiltradas por vidro Classificação das cerâmicas Cerâmicas reforçadas por leucita Cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio Cerâmicas com alto conteúdo de cristais Indicação clínica Formas de processamento Temperatura de sinterização Preparos protéticos Longevidade restaurações totalmente cerâmicas Protocolos para tratamento de superfície e fixação Casos clínicos Conclusão HISTÓRICO DAS CERÂMICAS A origem da palavra cerâmica é derivada do grego Keramos e significa matéria assada ou pertinente à olaria. 11 Entretanto, o termo porcelana também é aceito para designação das cerâmicas odontológicas do tipo feldspáticas. Desde os tempos antigos, a porcelana é utilizada na confecção de louças e utensílios, com registros que datam de 2300 anos A.C. Com o passar dos anos, houve contínuo desenvolvimento e aumento das aplicações da cerâmica em variados campos, conforme pode ser acompanhado pela linha do tempo, a seguir. 12 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

5 Primeira tentativa de utilização da porcelana na odontologia, com Fauchard. Sem sucesso. Alexis Duchateau e o cirurgião-dentista Nicholas Dubois de Chémant realizaram modificações nas composições das porcelanas testadas previamente, a fim de diminuir sua temperatura de fusão. Sucesso no desenvolvimento de uma prótese completa para Duchateau. Com os avanços obtidos com as porcelanas, fabricou dentes em porcelana para emprego em sua prática clínica e revenda. As aplicações dos materiais cerâmicos foram ampliadas, e John Murphy confeccionou a primeira restauração inlay em cerâmica. Foi adicionada leucita na formulação da porcelana para aumentar o coeficiente de expansão térmica do material e possibilitar sua fusão com algumas ligas áureas para confecção de coroas totais e próteses parciais fixas. As oscilações econômicas do período e a grande variação nos preços dos metais nobres que compunham as ligas áureas restringiram a utilização de restaurações com esses componentes. Assim, ligas alternativas compostas, em sua maioria, por metais não nobres (Ni-Cr, Co-Cr, Co-Al) passaram a ser empregadas em infraestruturas de próteses fixas, sendo necessário o desenvolvimento de cerâmicas com coeficiente de expansão térmica linear compatível com o das novas ligas Alexis Duchateau, farmacêutico, verificando a durabilidade ao desgaste de seus instrumentos de trabalho feitos em porcelana (grau e pistilo), realizou experimentos para desenvolver um material substituto para os dentes de hipopótamo, empregados em suas próteses. Giuseppangelo Fonzi, dentista, aumentou a versatilidade das porcelanas ao sintetizar dentes individuais sobre pinos de platina (metal com coeficiente de expansão próximo ao das porcelanas odontológicas da época), o permitia que esses dentes fossem fixados em infraestruturas metálicas para fabricação de próteses parciais Claudius Ash criou a primeira fábrica de dentes de porcelana e de instrumentos odontológicos na Inglaterra. Charles Henry Land foi o primeiro a relatar a utilização de próteses em porcelana pela técnica da folha/lâmina de platina (coroa de jaqueta).14 McLean e Hughes introduziram um novo tipo de porcelana com cerca de 40 a 50% a mais de cristais de alumina (Al2O3) como forma de reforçar a porcelana fedspáltica sem prejudicar a estética.15 Apesar do conceito de utilização de porcelana reforçada pelo aumento no conteúdo de alumina, introduzido por McLean e Hughes, o material ainda tinha limitações em situações de maior demanda funcional. Assim, novos sistemas cerâmicos foram postos no mercado a fim de melhorar as propriedades físicas e mecânicas dos materiais restauradores, possibilitando a confecção de restaurações indiretas livres de infraestrutura metálica (totalmente cerâmicas ou em cerâmica pura).12 PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 13

6 Seguindo a evolução dos materiais restauradores, diversos sistemas cerâmicos inovadores foram introduzidos no mercado entre final do século passado e o início deste século, a fim de possibilitar a confecção de restaurações totalmente cerâmicas com maior confiabilidade. Além disso, a implementação dos materiais resinosos, como adesivos e cimentos, e a introdução do agente de união bifuncional (Silano) para promover a união química entre os materiais restauradores foram fatores determinantes na melhora da resistência de união e, por consequência, da longevidade das restaurações em cerâmica pura. 16,17 COMPOSIÇÃO QUÍMICA DAS CERÂMICAS As cerâmicas odontológicas são fundamentalmente estruturas inorgânicas, constituídas primariamente por oxigênio (O) com um ou mais elementos metálicos ou semimetálicos, tais como (Figura 1): 2 alumínio (Al); boro (B); cálcio (Ca); cério (Ce); lítio (Li); magnésio (Mg); fósforo (P); potássio (K); silício (Si); sódio (Na); titânio (Ti); zircônio (Zr). Figura 1 Diagrama de fases terciário identificando a composição básica das porcelanas (cerâmicas) odontológicas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 14 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

7 As cerâmicas utilizadas na odontologia podem ser basicamente caracterizadas por duas fases: uma matriz cristalina circundada por uma fase vítrea de silicato. 2 A porção vítrea das cerâmicas é caracterizada por cadeias de tetraedros de (SiO 4 ) 4-, em que cátions de Si 4+ estão posicionados no centro de cada tetraedro com ânions O- em cada um dos cantos, resultando tanto em ligações covalentes quanto em iônicas. Essa porção Si/O é que define a viscosidade e a expansão térmica do material. A matriz vítrea é responsável pelas propriedades ópticas do material, como a translucidez. A presença de óxidos metálicos, inseridos em menor quantidade, reforça a fase vítrea e interfere na cor das cerâmicas. Já a fase cristalina relaciona- -se com as propriedades mecânicas (resistência e isolamento) e também com as ópticas, de acordo com a quantidade de cristais e natureza da composição. A composição das porcelanas é relevante para definir as suas aplicações, sejam elas artísticas ou com indicações odontológicas, e a quantidade de feldspato, caulim e quartzo define a utilização das porcelanas/cerâmicas. As cerâmicas empregadas em procedimentos restauradores odontológicos apresentam maior conteúdo de feldspato, seguido por quartzo, o que acarreta um excelente resultado estético devido às suas propriedades óticas. Já as porcelanas utilizadas para confecção de trabalhos culturais e dispositivos domésticos além de apresentarem feldspato, apresentam um equilíbrio entre a quantidade de quartzo e caulim. O grés porcelânico e a argila, por sua vez, têm reduzida quantidade de feldspato e maior quantidade de caulim e quartzo (Figuras 2 e 3). PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 15

8 Figura 2 Diagrama de fases terciário localizando as cerâmicas odontológicas e materiais de uso geral de acordo com a quantidade de feldspato, caulim e quartzo. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 3 Exemplos de aplicações das porcelanas/cerâmicas. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 16 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

9 1. Qual componente adicionado às cerâmicas feldspáticas possibilitou sua utilização como material de cobertura sobre ligas metálicas (compatibilidade entre os coeficientes de expansão térmica dos dois materiais)? A) Alumínio. B) Leucita. C) Paládio. D) Dissilicato de lítio. Resposta no final do artigo 2. Qual foi a consequência das oscilações econômicas ocorridas na década de 1970 e da variação nos preços dos metais nobres nas infraestruturas de próteses fixas? 3. Qual era o objetivo dos novos sistemas cerâmicos introduzidos no mercado nas décadas de ? 4. Em relação aos sistemas cerâmicos introduzidos no mercado entre final do século passado e início deste século, quais foram os fatores determinantes na melhora da resistência de união química entre os materiais restauradores? PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 17

10 5. O que define a viscosidade e a expansão térmica das cerâmicas utilizadas na odontologia? 6. Como a porção vítrea das cerâmicas é caracterizada? 7. Qual é a importância da composição das porcelanas? CLASSIFICAÇÃO DAS CERÂMICAS Atualmente, existem variadas classificações sendo empregadas na tentativa de se dividir as cerâmicas odontológicas em diferentes categorias. Serão apresentados na sequência alguns dos tipos de classificação mais comumente utilizados, que dividem as cerâmicas odontológicas quanto a: tipo; conteúdo; indicação clínica; temperatura de sinterização. TIPOS DE CERÂMICAS As cerâmicas odontológicas podem ser divididas basicamente, quanto ao tipo, em: cerâmicas convencionais: feldspáticas; e cerâmicas reforçadas: leucita, dissilicato de lítio, spinel, alumina, zircônia etc. 18 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

11 A cerâmica feldspática foi a primeira a ser utilizada na odontologia, sendo essencialmente uma mistura de feldspato de potássio (K 2 OAl 2 O 3 6SiO 2 ) ou feldspato de sódio (Na 2 OAl 2 O 3 6SiO 2 ) com quartzo (SiO 2 ). O feldspato é um mineral cristalino e cinza, facilmente encontrado na natureza. A composição usual da cerâmica feldspática está descrita na Tabela 1, a seguir. Tabela 1 COMPOSIÇÃO DA CERÂMICA FELDSPÁTICA Sílica 63% Alumina 17% Óxido de Boro 7% Potássio 7% Sódio 4% Outros óxidos 2% Quando o feldspato, na forma coletada da natureza, é aquecido a temperaturas entre ºC, ocorre a sua decomposição e, posteriormente, será desencadeada a fusão incongruente. Essa reação propiciará formação de uma estrutura amorfa (vidro líquido) e de uma fase cristalina constituída de leucita (K 2 OAl 2 O 3 4SiO 2 ). Após o resfriamento brusco da massa fundida, ocorre a manutenção do estado vítreo, constituído basicamente por sílica (SiO 2 ). A alumina (Al 2 O 3 ) é acrescentada à composição das cerâmicas feldspáticas para, junto com outros óxidos metálicos (como ferro, níquel, cobre, titânio, manganês, cobalto e estanho), promoverem a pigmentação e opacidade necessárias para o mimetismo das cores dos dentes naturais. 2 A leucita também está presente nas cerâmicas feldspáticas e é relacionada à quantidade de feldspato de potássio. É utilizada em associação com outros óxidos como forma de se controlar o coeficiente de expansão térmica, tornando-o semelhante ao do material da infraestrutura, minimizando o estresse térmico residual. De acordo com sua composição, podem ser utilizadas como material de recobrimento de infraestruturas metálicas ou cerâmicas de diversos tipos (camada de opaco, corpo de dentina, dentina gengival, esmalte e esmalte PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 19

12 incisal), além de ser utilizada também em restaurações totalmente cerâmicas, como inlays, onlays, facetas laminadas e coroas totais, apesar das limitações para o último caso. As porcelanas feldspáticas apresentam translucidez e coeficiente de expansão térmica semelhante aos dos dentes; são resistentes à compressão e à degradação hidrolítica promovida pelos fluidos orais, além de não possuírem potencial corrosivo. No entanto, apresentam baixa resistência à tração e flexão (60MPa) e elevada dureza (Figura 4). 12 Figura 4 Coroa total em cerâmica feldspática. Fonte: Prado & Neves Odontologia. Por ser um material friável, as cerâmicas apresentam limitada capacidade de dissipação de tensões, sendo estas acumuladas nas extremidades, nos ângulos e nas fendas da restauração. As cerâmicas têm limitada capacidade de deformação quando são submetidas a forças que tendem a flexioná-las devido ao alto módulo de elasticidade. Assim, as tensões tendem a ser acumuladas no próprio material e, caso haja a presença de fendas, pode ocorrer propagação destas, levando à fratura da cerâmica. Com base no princípio de que quanto maior a quantidade de matriz cristalina, maior a resistência da cerâmica, foram então propostas as cerâmicas reforçadas, que apresentam maior proporção de fase cristalina quando comparadas com as cerâmicas convencionais. Cristais de leucita, dissilicato de lítio, alumina, spinel e zircônia são os mais comumente empregados para atuarem como agentes de reforço da fase cristalina, diminuindo a propagação de trincas nas cerâmicas quando submetidas a tensões de tração, o que aumenta, desta forma, a sua resistência. 2,12 CONTEÚDO DAS CERÂMICAS As cerâmicas odontológicas podem ser também classificadas, quanto ao seu conteúdo, em: cerâmicas vítreas: feldspáticas, leucita e dissilicato de lítio; cerâmicas cristalinas/policristalinas: alumina, spinel e zircônia. 20 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

13 CERÂMICAS ALUMINIZADAS As cerâmicas feldspáticas eram as únicas aplicadas na odontologia, para confecção de próteses, até a década de Entretanto, devido à baixa resistência desse material, McLean e Hughes desenvolveram novo material pelo aumento da fase cristalina da porcelana feldspática com adição de maior conteúdo de óxidos de alumina. 15 As cerâmicas aluminizadas são inicialmente indicadas para confecção de coroas em cerâmica pura. Com composição semelhante à das porcelanas feldspáticas, porém com aumento de 40% da fase vítrea com alumina (Al 2 O 3 ), as cerâmicas aluminizadas tiveram a resistência à flexão praticamente duplicada (130MPa) quando comparadas às cerâmicas feldspáticas convencionais. O maior conteúdo de alumina foi responsável por diminuir a concentração de tensões no interior do material, o que normalmente ocorre durante o resfriamento, além de ocupar espaços estratégicos, impedindo, em parte, a propagação de trincas. Apesar do aumento da resistência, a inserção de alumina promoveu significante aumento da opacidade da cerâmica. Essa nova formulação foi empregada como recobrimento em lâminas de paládio com 0,5 a 1,0mm (jaquetas de porcelana), sendo posteriormente também empregada como material de cobertura sobre infraestruturas metálicas e cerâmicas. As coroas produzidas com cerâmica aluminizada eram consideradas mais estéticas do que as coroas metalocerâmicas, porém esse material não apresentava resistência suficiente para suportar áreas de alto esforço mastigatório, como nos dentes posteriores, sendo indicado apenas para aplicações na região anterior (Figura 5). 2 Figura 5 Coroas totais com recobrimento em cerâmica aluminizada. Fonte: Prado & Neves Odontologia. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 21

14 CERÂMICAS INFILTRADAS POR VIDRO Posteriormente à proposição das cerâmicas aluminizadas por McLean e Hughes, foi introduzido novo sistema cerâmico infiltrado por vidro com alto conteúdo de alumina visando a melhorar os problemas relacionados com a capacidade de resistir à fratura e à tenacidade cuja resistência flexural média é de 650MPa. Sua composição consiste em duas fases tridimensionais interpenetradas: uma fase de alumina (óxido de alumínio) e uma fase vítrea (à base de lantânio), sendo sua confecção baseada em estrutura de alumina porosa que, posteriormente, é infiltrada por vidro. Como o sistema cerâmico infiltrado por vidro é ainda mais opaco do que as cerâmicas aluminizadas, ele é indicado para confecção de infraestruturas para coroas totais anteriores e posteriores, além de próteses fixas de até três elementos para a região anterior. O sistema cerâmico infiltrado por vidro apresenta três variações, de acordo com o seu principal componente de reforço, que podem ser verificadas no Quadro 1, a seguir. Quadro 1 VARIAÇÕES DO SISTEMA CÊRAMICO INFILTRADO POR VIDRO Variação Alumina (Al 2 O 3 ) Alumina e zircônia (Al 2 O 3 ZrO 2 ) Spinel (MgAl 2 O 4 ) Descrição Apresenta conteúdo de alumina variando entre 70 e 85% com resistência flexural de Mpa; é indicado para infraestruturas de coroas unitárias anteriores e posteriores e próteses parciais fixas de três elementos na região anterior. É composta de cerâmica a base de alumina (30-35%) infiltrada por vidro reforçada por óxido de zircônio parcialmente estabilizado (30-35%), o que proporciona maior resistência à flexão ( MPa), porém com opacidade semelhante à das ligas metálicas. Esse fato contraindica este material para próteses fixas na região anterior, sendo indicado para coroas unitárias e próteses parciais fixas posteriores de até três elementos. Contém espinélio de magnésio como principal fase cristalina, com traços de alfa-alumina, que proporciona melhora na translucidez da cerâmica, devido ao baixo índice de refração do aluminato de magnésio e da matriz vítrea. Apresenta resistência à flexão entre MPa, e é indicado para restaurações parciais e coroas unitárias anteriores (Figura 6). 10,12,13,18 22 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

15 Figura 6 Infraestrutura em cerâmica reforçada por alumina antes e após infiltração com vidro. Fonte: Vita. CERÂMICAS REFORÇADAS POR LEUCITA Com os avanços nas formulações das cerâmicas odontológicas, foram produzidos materiais cerâmicos reforçados pelo aumento na quantidade de cristais de leucita (SiO 2 Al 2 O 3 K 2 O). Essas cerâmicas são materiais vítreos reforçados pela adição de aproximadamente 55% em peso desses cristais. A resistência flexural dessas cerâmicas pode variar entre 90 e 180MPa, o que é até três vezes superior à resistência das porcelanas feldspáticas. Devido à boa translucidez e à ausência de infraestrutura metálica, as cerâmicas reforçadas com cristais de leucita são indicadas para confecção de inlays, onlays, facetas, laminados e coroas unitárias anteriores e posteriores, alcançando excelentes resultados estéticos Entre as desvantagens das cerâmicas reforçadas por leucita, está a necessidade de alto investimento inicial para aquisição dos equipamentos especiais necessários no processamento da cerâmica (Figura 7). 10,12,13,18 Figura 7 Coroa total em cerâmica reforçada por leucita. Fonte: Prado & Neves Odontologia. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 23

16 CERÂMICAS REFORÇADAS POR DISSILICATO DE LÍTIO As cerâmicas vítreas reforçadas pelo acréscimo de cristais de dissilicato de lítio (SiO 2 Li 2 O) foram apresentadas em sequência e possuem cerca de 60 a 65% desses cristais em sua fase cristalina. Este sistema apresenta resistência flexural de 300 a 400MPa, podendo ser até sete vezes mais resistente quando comparado às porcelanas feldspáticas convencionais; entretanto, sua translucidez é inferior. Considerando o fator resistência do material combinado com a tenacidade a fratura, as cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio podem ser indicadas para confecção de inlays, onlays, laminados, coroas unitárias e próteses parciais fixas de três elementos até a região de 2º pré-molar. Esses materiais também podem ser empregados como infraestrutura para próteses unitárias de até três elementos, recebendo posteriormente, recobrimento com porcelanas feldspáticas compatíveis. As vantagens da utilização das cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio são: ausência de infraestrutura metálica ou opaca, boa translucidez, resistência e estética adequada. Entretanto, alto investimento inicial é requerido devido à necessidade de equipamentos especiais para seu processamento (Figura 8). 10,12,13,18 Figura 8 Coroa total em cerâmica reforçada por dissilicato de lítio. Fonte: Prado & Neves Odontologia. 24 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

17 CERÂMICAS COM ALTO CONTEÚDO DE CRISTAIS As cerâmicas policristalinas podem ser subdivididas em reforçadas por alumina e / ou reforçadas por zircônia, categorias descritas a seguir. Cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina O óxido de alumínio foi também utilizado para desenvolvimento de sistema cerâmico policristalino com alto conteúdo de alumina pura (99,9% de Al 2 O 3 ), densamente compactada e sinterizada. O grande conteúdo de alumina empregado nesse sistema faz com que ele apresente resistência à flexão variando de MPa e excelente biocompatibilidade. Cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina são indicadas para a confecção de infraestruturas para coroas unitárias anteriores e posteriores, além de infraestruturas de próteses parciais fixas de três elementos com extensão até o 1º molar. Apesar das excelentes propriedades mecânicas verificadas neste sistema cerâmico, existem limitações na sua utilização para fixação adesiva, pois os tratamentos de superfície convencionais podem não ser efetivos nessas cerâmicas devido ao reduzido conteúdo vítreo presente nelas (0,01%). Desta forma, tratamentos de superfície alternativos fazem-se necessários como forma de se obter adesão favorável às cerâmicas policristalinas (Figura 9). 10,12,13,18 Figura 9 Pilar protético e infraestrutura em cerâmica reforçada por alumina densamente sinterizada recoberta por cerâmica feldspática. Fonte: Prado & Neves Odontologia. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 25

18 Cerâmicas policristalinas reforçadas por zircônia Além de estar presente como reforço em alguns sistemas cerâmicos, a zircônia também passou a ser empregada na forma Y-TZP (zircônia tetragonal policristalina estabilizada com ítria), com alto conteúdo (99,5% de ZrO 2 ). Este material foi primeiramente empregado na confecção de próteses ortopédicas e apresentou bons resultados devido às excelentes propriedades mecânicas e à sua biocompatibilidade. O óxido de ítrio (Y 2 O 3 ) é associado à zircônia pura com intuito de estabilizar a fase cúbica ou tetragonal dos cristais em temperatura ambiente, obtendo-se assim um material polifásico, a zircônia estabilizada. Essa estabilização dos cristais de zircônia na fase tetragonal em temperatura ambiente possibilita a alta tenacidade à fratura da Y-TZP e resistência à flexão maior em relação aos demais sistemas cerâmicos, variando de 900 a 1200MPa. Em situações de acúmulo de tensões de tração na cerâmica, como no surgimento de trincas no material, estas podem ser contidas pela transformação de fases da zircônia. A transformação de fases da zircônia é o mecanismo no qual os cristais de forma tetragonal são convertidos para a forma monoclínica gerando aumento volumétrico localizado (3-5%) e retardando, assim, a propagação de trincas na estrutura cerâmica por meio de tensões de compressão. A zircônia foi incialmente indicada apenas para confecção de infraestruturas para coroas totais e próteses parciais fixas para as regiões anterior e posterior, necessitando ser recoberta com cerâmicas vítreas, devido à estética reduzida causada pela alta opacidade do material. Recentemente, com o aprimoramento das propriedades ópticas da Y-TZP, esse material tem sido indicado para utilização em estruturas monolíticas, ou seja, toda a prótese é confeccionada com o mesmo material. A quantidade de elementos que podem ser envolvidos numa prótese utilizando Y-TZP (Figura 10) dependerá das indicações de cada fabricante, porém existem sistemas capazes de suportar a reabilitação de praticamente todos os dentes de uma arcada em uma única peça (Ex.: 10 a 12 elementos) (Figura 11). 10,12,13,18 26 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

19 Figura 10 Infraestrutura em cerâmica reforçada por zircônia Y-TZP com recobrimento em cerâmica feldspática. Fonte: Prado & Neves Odontologia. Figura 11 Sistemas cerâmicos odontológicos quanto a sua composição, espessura mínima recomendada para utilização, desempenho estético e resistência. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 27

20 8. Quais são os principais componentes das cerâmicas feldspáticas? A) Quartzo e caulim. B) Feldspato e caulim. C) Feldspato e quartzo. D) Apenas caulim. Resposta no final do artigo 9. Como as cerâmicas odontológicas podem ser classificadas em relação ao seu conteúdo? A) Convencional e reforçada. B) Media fusão e baixa fusão. C) Prensada e infiltrada por vidro. D) Vítreas e cristalinas/policristalinas. Resposta no final do artigo 10. De acordo com a classificação das cerâmicas odontológicas em relação a seu conteúdo, assinale a alternativa que contém tipos de cerâmicas vítreas e cerâmicas cristalinas/policristalinas, respectivamente. A) Reforçada por leucita, reforçada por alumina, feldspática; e reforçada por dissilicato de lítio, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia. B) Feldspática, reforçada por leucita, reforçada por dissilicato de lítio; e reforçada por alumina, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia. C) Reforçada por alumina, reforçada por espinélio de MgAl (spinel), reforçada por zircônia; e feldspática, reforçada por leucita, reforçada por dissilicato de lítio. D) Feldspática, reforçada por dissilicato de lítio, reforçada por zircônia; e reforçada por leucita, reforçada por espinélio de MgAl (pinel), reforçada por alumina. Resposta no final do artigo 11. Quais são as indicações clínicas das cerâmicas vítreas reforçadas por dissilicato de lítio? A) Restaurações parciais e coroas totais. B) Coroas totais e próteses parciais fixas de até três elementos. C) Infraestrutura. D) Todas as anteriores. Resposta no final do artigo 28 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

21 12. O que acontece quando o feldspato, na forma coletada da natureza, é aquecido a temperaturas entre ºC? 13. O que confere a pigmentação e a opacidade necessárias para mimetismo das cores dos dentes naturais? 14. A que está relacionada a leucita presente nas cerâmicas feldspáticas? 15. Quais são as vantagens e as desvantagens das porcelanas feldspáticas? 16. Qual é a capacidade de deformação e de dissipação de tensões das cerâmicas? 17. Em quais regiões da restauração é comum o acúmulo de tensões? PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 29

22 18. Qual foi o objetivo da adição de maior conteúdo de óxidos de alumina nas cerâmicas? 19. Além do aumento da resistência, o que a inserção de alumina promoveu nas cerâmicas? 20. Quais são as fases tridimensionais das cerâmicas infiltradas por vidro? 21. Qual é a contraindicação do sistema cerâmico infiltrado por vidro, alumina e zircônia? 22. Devido a que ocorre melhora na translucidez na variação spinel do sistema cerâmico infiltrado por vidro? 23. Qual material tem sido indicado para utilização em estruturas monolíticas? 30 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

23 24. Por que tratamentos de superfície alternativos fazem-se necessários na utilização das cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina? 25. Qual é a ação do óxido de ítrio associado à zircônia pura? 26. Como ocorre a transformação de fases da zircônia? INDICAÇÃO CLÍNICA As cerâmicas odontológicas podem também ser classificadas quanto à sua indicação clínica, sendo categorizadas em materiais indicados para confecção de restaurações parciais, como inlay/onlay, facetas e laminados, coroas unitárias, próteses parciais fixas e materiais empregados para recobrimento de infraestruturas metálicas (metalocerâmicas) ou infraestruturas cerâmicas (totalmente cerâmicas) (Figura 12). PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 31

24 Figura 12 Classificação das cerâmicas odontológicas de acordo com sua indicação clínica. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O entendimento da classificação das cerâmicas quanto a sua composição é essencial para a determinação da indicação clínica dos materiais, pois esta irá depender de propriedades específicas de cada cerâmica, como: coeficiente de expansão térmica; resistência flexural; tenacidade a fratura; características ópticas (translucidez, opalescência, fluorescência etc). 32 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

25 FORMAS DE PROCESSAMENTO As cerâmicas odontológicas podem ainda ser categorizadas de acordo com as diferentes formas de processamento que são empregadas na confecção das restaurações indiretas. As principais técnicas utilizadas para processamento de restaurações cerâmicas são: estratificação (condensação); infiltração de vidro (slip-cast); injeção/prensagem (press); ou fresagem/usinagem (CAD-CAM). Os principais sistemas cerâmicos relacionados com suas possíveis formas de processamento estão apresentados na Figura 13. 2,12,18 Figura 13 Principais sistemas cerâmicos e suas formas de processamento. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. ESTRATIFICAÇÃO Na técnica de estratificação, modela-se o pó com líquido aglutinador (água destilada pura ou com adições de glicerina, propileno glicol ou álcool) para manter as partículas do pó cerâmico unidas. Em sequência, a pasta é colocada sobre troquel refratário ou infraestrutura pela técnica do pincel, vibração ou espatulação. A remoção do excesso de água pode ser realizada utilizando-se papel absorvente, vibração ou adição de pó seco à superfície. Estratificação consiste na aplicação da cerâmica com diferentes opacidades (opaco, dentina, esmalte, translúcido etc.) e saturações de cor em camadas sucessivas por meio da condensação. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 33

26 Na etapa de sinterização, a cerâmica deve passar pelo processo de secagem, por três a cinco minutos com temperatura inicial de 650ºC (média), para então ser inserida no forno programado até atingir a temperatura de 960º (variável de acordo com o fabricante), preferencialmente em ambiente com vácuo. Após a sinterização, o volume da cerâmica sofre contração de aproximadamente 30%, devido à perda de água durante a secagem e densificação. Atualmente, esta forma de processamento ainda é a mais amplamente utilizada nos laboratórios de prótese, sendo empregada principalmente na aplicação de cerâmicas feldspáticas (Figura 14). 2,12,18 A remoção do excesso de água na entrada do forno deve ser lenta para evitar a geração de vapor, que pode levar à formação/encapsulação de bolhas. Figura 14 Estratificação de cerâmica feldspática de recobrimento sobre infraestrutura cerâmica. Fonte: Vita. CERÂMICAS INFILTRADAS POR VIDRO O processamento dos sistemas cerâmicos infiltrados por vidro, também conhecidos como slip-cast ou fundição por suspensão, é aplicado aos exemplos comerciais In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha). Neste método, a infraestrutura cerâmica composta apenas pela fase cristalina é esculpida em um troquel por meio da técnica do pó e líquido, tendo então uma sinterização parcial da cerâmica. Em seguida, por meio da técnica de infiltração de vidro, uma matriz vítrea (à base de óxido de lantânio) é inserida e sinterizada sobre a estrutura ainda porosa, com a posterior remoção dos excessos de vidro, o que resulta em uma infraestrutura finalizada. Esse método permite a infiltração de partículas de vidro em materiais com a fase cristalina composta de alumina, espinélio de magnésio-alumina ou zircônia. Essas infraestruturas devem então ser recobertas com cerâmicas feldspáticas que possuam coeficiente de expansão térmica compatível com o das cerâmicas infiltradas por vidro, para posterior aplicação do glaze e finalização da restauração (Figura 15) RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

27 Figura 15 Sequência de confecção de infraestrutura pela técnica slip-cast: Infraestrutura porosa antes e após sinterização, seguido de infiltração de vidro e remoção dos excessos. Fonte: Vita. CERÂMICAS PRENSADAS Os sistemas cerâmicos prensados baseiam-se na técnica da cera perdida, na qual um padrão de cera ou resina acrílica com o formato da restauração é incluído em revestimento refratário e, em seguida, é eliminado em forno com alta temperatura. Desta forma, espaço adequado é deixado no revestimento para receber a cerâmica, que será posicionada na forma de pastilhas (lingotes) e posteriormente submetida à alta temperatura e pressão em forno especial para ser injetada no molde, preenchendo assim o espaço existente no interior do revestimento e dando forma à restauração indireta (Figura 16). Figura 16 Confecção de laminados cerâmicos pela técnica da prensagem. Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Paulo Vinícius Soares. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 35

28 A técnica das cerâmicas prensadas amenizou o problema de elevada contração que ocorre durante o processo de sinterização, comum para as porcelanas feldspáticas, devido à alta pressão de injeção da cerâmica no molde em alta temperatura. Essa técnica permite variação de volume apenas durante o resfriamento, a qual é controlada com a expansão adequada do revestimento. 2,18 CERÂMICAS USINADAS OU FRESADAS A usinagem ou fresagem das cerâmicas (CAD-CAM) é uma forma de processamento na qual os materiais cerâmicos são produzidos pelos fabricantes na forma de lingote ou bloco cerâmico, que pode estar no estado verde (não sinterizado), parcialmente sinterizado ou completamente sinterizado. É também conhecida como CAD-CAM (Computer-Aided Design e Computer-Aided Manufacturing), ou seja, é um projeto assistido por computador, seguido de fabricação assistida por computador. Apesar de ser um método estabelecido há mais de 50 anos na engenharia e há cerca de 30 na odontologia, somente nos últimos anos o CAD-CAM vem sendo empregado com maior frequência na prática clínica, pois o avanço dos computadores, softwares e da robótica, além do aprimoramento dos biomateriais, permitiu que profundos avanços fossem obtidos com essa forma de processamento. Todos os sistemas CAD-CAM odontológicos levam em consideração três etapas principais: digitalização; concepção da restauração; usinagem. A digitalização pode ocorrer pela captação da imagem do preparo diretamente da cavidade oral ou a partir do modelo de gesso com auxílio de uma microcâmera ou scanner a laser. Em seguida, em software interligado ao scanner/câmera, a imagem é processada pela unidade CAD, para que seja possível o planejamento e concepção da restauração. Por último, o projeto da restauração é então enviado a uma unidade fresadora, na qual é executada a confecção da restauração por usinagem de blocos cerâmicos pré-fabricados. Após esta etapa, comumente as restaurações cerâmicas produzidas devem passar por processo de sinterização ou cristalização, dependendo do material cerâmico escolhido, e em seguida as mesmas são maquiadas (staining) como forma de melhorar as propriedades ópticas e a estética das restaurações. Esse sistema tem como principal vantagem a possibilidade de confecção de restaurações totalmente cerâmicas em seção única e como maior desvantagem o alto investimento inicial para aquisição dos equipamentos (Figura 17). 2,18,19 36 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

29 Figura 17 Confecção de prótese parcial fixa pelo sistema CAD-CAM. Fonte: Prado & Neves Odontologia. As restaurações produzidas com os sistemas Procera (AllCeram e AllZircon), também são confeccionadas empregando-se tecnologia CAD-CAM, porém com um processo diferenciado, no qual os pilares são escaneados indiretamente com scanner a laser nos modelos de trabalho gerados a partir dos moldes obtidos pelo profissional por moldagem convencional. Isso possibilita geração de arquivos com modelos tridimensionais dos troquéis, que são então enviados a uma das fábricas do sistema (Suécia ou Estados Unidos). Na linha de produção são gerados troquéis de tamanho aumentado para compensar a contração das infraestruturas confeccionadas em cerâmica densamente sinterizada. Após o processamento, as infraestruturas são checadas em troquéis com o tamanho original do preparo e, posteriormente, são enviadas ao laboratório de origem que realizou o escaneamento dos modelos para serem entregues ao profissional e checadas nos pilares protéticos do paciente. Por último, após moldagem de transferência (moldagem para remontagem), é realizada aplicação da cerâmica de cobertura pela técnica da estratificação. 2,18 TEMPERATURA DE SINTERIZAÇÃO Por último, as cerâmicas odontológicas podem também ser classificadas de acordo com seu ponto de fusão, conforme pode ser verificado no Quadro 2, a seguir. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 37

30 Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO DAS CERÂMICAS ODONTOLÓGICAS CONFORME PONTO DE FUSÃO Classificação Alta fusão Média fusão Baixa fusão Ultrabaixa fusão Temperatura de sinterização Superior a 1300ºC Entre 1101 a 1300ºC Entre 850 a 1100ºC Inferior a 850ºC Descrição Normalmente utilizada para confecção de dentes para próteses removíveis, infraestruturas cerâmicas de alumina ou zircônia totalmente sinterizados. Utilizada para confecção de dentes para próteses removíveis, para obtenção de blocos de zircônia pré-sinterizada ou para prensagem. Indicada para recobrimento de infraestruturas metálicas e cerâmicas, prensagem ou confecção de infraestruturas cerâmicas. Temperatura inferior a 850ºC devido à redução da quantidade de leucita e/ou por apresentar cristais de leucita mais finos, resultando em uma cerâmica com menor potencial abrasivo, o que irá preservar a microestrutura da cerâmica e promover resistência similar à cerâmica de média fusão. Desenvolvida para utilização em recobrimentos de estruturas em titânio ou ouro, deve ser aplicada por técnica de condensação/estratificação. 27. Quais são as principais formas disponíveis para processamento das cerâmicas odontológicas? A) Cocção, sinterização, usinagem, prensagem. B) Estratificação, slip-cast, prensagem, usinagem. C) Sinterização, prensagem, cauterização, cocção. D) Estratificação, usinagem, cocção, sinterização. Resposta no final do artigo 38 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

31 28. As cerâmicas odontológicas podem ser classificadas de acordo com a temperatura necessária para sua sinterização. Assinale a alternativa que apresenta o ponto de fusão das cerâmicas de alta, média, baixa e ultrabaixa fusão, respectivamente. A) 850 a 1100º C, <850º C, 1101 a 1300º C, >1300º C. B) <850º C, 1101 a 1300º C, >1300º C, 850 a 1100º C. C) <850º C, 850 a 1100º C, 1101 a 1300º C, >1300º C. D) >1300º C, 1101 a 1300º C, 850 a 1100º C, <850º C. Resposta no final do artigo 29. Atualmente, qual é a forma de processamento das cerâmicas mais utilizada nos laboratórios de prótese? 30. Na técnica de estratificação, por que a remoção do excesso de água na entrada do forno deve ser lenta? 31. Como funciona a técnica da cera perdida? 32. Qual problema a técnica das cerâmicas prensadas amenizou? PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 39

32 33. Quais são as três etapas principais que os sistemas CAD-CAM odontológicos levam em consideração? 34. Por que razão as cerâmicas usinadas são maquiadas (staining)? PREPAROS PROTÉTICOS Um dos fatores determinantes para o sucesso das restaurações totalmente cerâmicas está relacionado com a qualidade dos preparos protéticos. Estes devem fornecer espaço suficiente para que o material restaurador preserve suas propriedades mecânicas e não interfira na oclusão e contorno dos dentes. A indicação e aplicação dos sistemas cerâmicos odontológicos devem ser pautadas no atendimento das necessidades de cada material para obter o melhor de suas propriedades. Portanto, deve-se ter atenção especial no planejamento de cada caso e nos detalhes que devem ser respeitados durante a realização dos preparos dos pilares protéticos. De maneira geral, os preparos totais para restaurações em cerâmica pura devem propiciar, no mínimo, 1,0-1,5mm de espessura nas faces axiais; 1,5-2,0mm na região incisal (área funcional) para os dentes anteriores; e 1,5-2,0mm nas faces axiais e oclusais (área funcional) dos dentes posteriores, com primeira inclinação de até 5º e segunda inclinação de até 10º (Figuras 18A-B). 40 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

33 Figura 18 Características desejáveis para preparos totais envolvendo restaurações totalmente cerâmicas na região anterior. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Figura 19 Características desejáveis para preparos totais envolvendo restaurações totalmente cerâmicas na região posterior. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Uma exceção à regra existe para as restaurações confeccionadas apenas em cerâmica feldspática, que devem ter espessura mínima de 2,0mm em todas as paredes devido à baixa resistência desse material. Os preparos parciais devem seguir as mesmas indicações quanto aos ângulos internos e externos. A região cervical deverá preferencialmente apresentar término em ombro reto com ângulo axiogengival arredondado, e todos os ângulos do preparo devem ser suavizados e arredondados como forma de minimizar o acúmulo de tensões nas restaurações cerâmicas. PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 41

34 LONGEVIDADE RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS O contínuo desenvolvimento de sistemas cerâmicos para aplicações odontológicas, associado ao crescente interesse de profissionais e pacientes por restaurações totalmente cerâmicas, levou à popularização e à utilização em larga escala desses materiais na prática clínica. Assim, a longevidade dessas restaurações livres de infraestruturas metálicas tem sido continuamente verificada em várias avaliações clínicas retrospectivas e prospectivas ao longo dos últimos anos. Esses dados são importantes para se avaliar a efetividade de diferentes estratégias de tratamento envolvendo esses materiais. Um ponto de consenso entre os estudos clínicos disponíveis na literatura é que o sucesso na aplicação das restaurações em cerâmica pura é totalmente dependente da habilidade do clínico na seleção do material e nas formas de processamento e procedimentos de cimentação/fixação adesiva, adequados para cada condição clínica e necessidades estéticas. 10 A complicação clínica mais comumente relatada resultando na falha de restaurações totalmente cerâmicas está relacionada à fratura da porcelana de cobertura e/ou da infraestrutura Assim, o sucesso dessas restaurações é intimamente dependente da prevenção de falhas por meio da retardação da propagação de trincas O emprego de sistemas totalmente cerâmicos para confecção de próteses parciais fixas tem limitações e, por isso, o diagnóstico correto e a adequada seleção de pacientes são fatores críticos para o sucesso dessas restaurações. Um parâmetro que deve ser levado em consideração para a maioria dos sistemas cerâmicos baseia-se na necessidade de uma altura mínima dos conectores de uma prótese parcial fixa. Estes devem apresentar de 3 a 4mm da papila interproximal até a crista marginal. 21,31,37,42-45 Dessa forma, a maximização da altura e largura dos conectores está na base para a concepção adequada das próteses fixas em cerâmica pura. Essas próteses podem ser contraindicadas quando se tem espaço interoclusal reduzido, como nos casos de: 21,43,46 coroas clínicas curtas; trespasse vertical profundo; dente antagonista extruído; cantilevers; pilares periodontalmente comprometidos; pacientes com bruxismo ou atividades parafuncionais severas. 42 RESTAURAÇÕES TOTALMENTE CERÂMICAS: CARACTERÍSTICAS, APLICAÇÕES CLÍNICAS E LONGEVIDADE

35 As causas das falhas dessas restaurações podem ser diversas, como: fratura do conector em próteses com infraestruturas à base de alumina, 31,35,36 ou dissilicato de lítio; 21,27 fratura coesiva da porcelana de cobertura nas próteses com infraestruturas reforçadas por zircônia. 47,48 Em paralelo, as falhas mais comumente relacionadas com próteses parciais fixas metalocerâmicas estão relacionadas com fraturas ou cáries nos dentes pilares. 49,50 Um fato comum verificado nos estudos que avaliam a longevidade de restaurações totalmente cerâmicas é que a fratura da porcelana de cobertura e/ou da infraestrutura cerâmica apresenta-se como a complicação maior e mais comumente relatada como motivo para substituição das restaurações ,25-31,33-37,51 Entre os fatores descritos como motivos para substituição dessas restaurações constam: 24,25,27,30,32,52 cáries; necessidade de tratamento endodôntico; fraturas radiculares. As complicações menores, que não requerem substituição da prótese, mais comumente descritas foram: 29,30,32,34,53,54 lascamentos/fissuras limitados à porcelana de cobertura, seguido por necessidade de tratamento endodôntico e posteriormente pelo deslocamento da prótese (relacionado à cimentação) e cáries. A literatura mostra que, nos casos em que pequenas fraturas coesivas da cerâmica de cobertura não impuseram substituição completa das próteses em cerâmica pura, foi realizado apenas o polimento da superfície dessas restaurações, 22,23,30 ou o devido reparo utilizando-se resinas compostas. 32,37 Os acessos para realização de tratamentos endodônticos também foram restaurados de maneira direta empregando resinas compostas. 23,32,37,47 Além disso, esses estudos demonstram que as cáries identificadas nas áreas marginais são normalmente escavadas e também restauradas com resinas compostas. 36,53,54 De maneira geral, as taxas de sobrevivência global das restaurações totalmente cerâmicas variam entre 88 a 100% após 2 anos em serviço, 21-23,28,34,35,37,47,48,51,52,54 e entre 84 a 97% após 5 a 14 anos em função ,29-33,36 Porém existem diferenças nas taxas de sobrevivência observadas para essas restaurações quando se avalia cada sistema cerâmico isoladamente (Tabela 2). PRO-ODONTO PRÓTESE E DENTÍSTICA CICLO 6 VOLUME 2 43

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