uidados Paliativ s Cuidados Paliativos Uso de Antieméticos

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1 2011 uidados Paliativ s Revista Brasileira de 2011; 3 (3) revista brasileira de uidados Paliativ s Uso de Antieméticos Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos O Encantamento Através das Palavras Vida e Morte em 55 Palavras

2 2011 Para estender a jornada do seu paciente com RCC*, embarque na 2 a linha. Afinitor TM é o único agente que demonstrou eficácia em pacientes com carcinoma de células renais avançado, após falha da terapia inicial direcionada avegfr em um estudo de fase III prospectivo e randomizado. 1,2 Afinitor TM reduziu significativamente o risco de progressão da doença em 67% (p<0.001). Após 10 meses de tratamento com Afinitor TM, cerca de 25% dos pacientes continuaram sem progressão da doença. 1,2 Contraindicações: hipersensibilidade ao everolimo ou a qualquer um dos excipientes. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) e indutores da CYP3A4 (anticonvulsivantes, nevirapina). 1. Bula Afinitor. 2. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a doubleblind, randomised, placebocontrolled phase III trial. Lancet.2008; 372: *RCC: Carcinoma de Células Renais. AFINITOR TM (Everolimo) Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos via oral. Embalagens com 30 comprimidos de 5 mg ou 10 mg. Indicações: Afinitor é indicado para o tratamento de pacientes com carcinoma avançado de células renais cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Posologia: Adultos: uma dose de 10 mg uma vez por dia, no mesmo horário todos os dias, com ou sem alimento (refeição leve). O ajuste posológico pode ser exigido devido aos efeitos colaterais ou quando usado com inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP ou indutores fortes da CYP3A4. Crianças: Afinitor não é recomendado para uso em crianças ou adolescentes. Pacientes com insuficiência hepática: a dose deve ser reduzida para 5 mg por dia em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de ChildPugh); não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática grave (classe C de ChildPugh). Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Precauções e advertências: Pneumonite não infecciosa: foram descritos casos em pacientes tomando Afinitor, alguns deles foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. Em caso de falta de ar, derrame pleural, tosse ou dispneia não relacionados a infecções ou malignidade, é indicada uma avaliação radiológica para pneumonite. Em alguns casos, o manejo de pneumonite pode requerer ajuste da dose e/ou interrupções, ou descontinuação de Afinitor e/ou adição de terapia com corticosteroide. Infecções: Afinitor é imunossupressor. Casos de febre e calafrios, como sinais de uma infecção bacteriana ou infecção fúngica invasiva potencial, devem ser avaliados e um tratamento adequado prontamente instituído. Tratar infecções fúngicas invasivas preexistentes antes de iniciar o tratamento com Afinitor. Se um diagnóstico de infecção fúngica sistêmica invasiva for feito, descontinue Afinitor e trate com terapia antifúngica apropriada. Reações de hipersensibilidade: foram observadas com everolimo e outros derivados da rapamicina. Ulceração oral: úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor, recomendase tratamento tópico, porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados. Testes laboratoriais e monitoramento: função renal, glicose sanguínea, e contagem sanguínea completa são recomendados antes do início e periodicamente durante o tratamento. Vacinação: evitar o uso de vacinas atenuadas. Gravidez: Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas a não ser que o benefício potencial supere o risco potencial para o feto. Mulheres com idade fértil: utilizar métodos contraceptivos eficazes durante a administração de Afinitor, e por até 8 semanas após término do tratamento. Amamentação: mulheres tomando Afinitor não devem amamentar. Fertilidade: a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina, telitromicina) e inibidores fortes do PgP. Cuidado com inibidores moderados da CYP3A4 e/ou PgP (p.ex. eritromicina, verapamil, diltiazem, fluconazol, ciclosporina, amprenavir, fosamprenavir, aprepitante). Evitar administração concomitante com indutores fortes da CYP3A4 ou PgP (p.ex. rifampicina, rifabutina). Cuidado com indutores moderados da CYP3A4 e PgP (por exemplo, erva de São João (Hypericum perfuratum), carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, efavirenz, nevirapina). Evitar suco de toranja (grapefruit) e toranja (grapefruit). Reações adversas: Muito comuns ( 10%): estomatite, rash (erupção cutânea), fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náuseas, inflamação das mucosas, vômitos, tosse, infecções, edema periférico, pele seca, epistaxe, pneumonite, prurido, dispneia, disgeusia. Comuns ( 1 a <10%): dor de cabeça, boca seca, pirexia, perda de peso, síndrome mãopé, dor abdominal, eritema, insônia, dispepsia,disfagia, hipertensão, aumento da micção diurna, desidratação, dor torácica, hemoptises, exacerbação de Diabetes mellitus. Pouco comuns (<1%): ageusia, insuficiência cardíaca congestiva, Diabetes mellitus de novo. Casos isolados de hemorragias de grau 1.USO ADULTO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. M.S Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. 02/11 Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.

3 Revista Brasileira de 2011 SUMÁRIO CONTENTS Revista Brasileira de 2011; 3 (3) ISSN X REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS BRAZILIAN JOURNAL OF PALLIATIVE CARE ARTIGOS/RESEARCHS/REPORTS 05 Uso de Antieméticos Stephen Doral Stefani Caroline Brum 12 Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos Viviane Campos Leite Loyolla, Leocir Pessini, Andrea Bottoni 19 O Encantamento Através das Palavras Dora Bueno Estevez 24 Vida e Morte em 55 Palavras Maria Auxiliadora Craice De Benedetto

4 2011 Revista Brasileira de REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS BRAZILIAN PALLIATIVE CARE JOURNAL É uma publicação científica dirigida a médicos e profissionais de saúde, que atuam na área de dor e cuidados paliativos em doenças crônicoevolutivas. Tal publicação visa divulgar artigos científicos nacionais e internacionais, promovendo a troca de conhecimento científico entre os profissionais. Editora Chefe Ana Georgia Cavalcanti de Melo Editor Científico Ricardo Caponero Conselho Editorial Ana Georgia Cavalcanti de Melo Ricardo Caponero Wiliam Breitbart Assessoria Editorial Luciano Ricardo Rodrigues Conselho Científico Eduardo Bruera Professor de Medicina F. T. McGraw Chair em Tratamento de Câncer Chefe do Departmento de Cuidados Paliativos e Reabilitação em Medicina M. D. Anderson Cancer Center Universidade do Texas, EUA William S. Breitbart, Professor de Psiquiatria Faculdade de Medicina Weill da Universidade de Cornell Chefe do Serviço de Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Responsável pelo Serviço de Psiquiatria, Dor e Departamento de Neurologia do Memorial SloanKettering Cancer Center, NYC, EUA Cibele Andrucioli Mattos Pimenta Doutora em Enfermagem Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo José Marcio Neves Jorge Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Produção Editorial e Arte Grecco Comunicação Total Rua Luigi Galvani, 200/ 11 andar São Paulo/SP Tradução e revisão Juliana Ribeiro de Melo Periodicidade: Trimestral Tiragem: exemplares Envio de artigos: revistabrasileira@ cuidadospaliativos.com.br Leo Pessini Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral Superintendente União Social Camiliana ViceReitor do Centro Universitário São Camilo Auro Del Giglio Prof. Livre Docente Doutor em Hematologia FMUSP Prof. Titular de Oncologia Universidade do ABCSP Coordenador da Oncologia Hospital Israelita Albert Einstein Especialização em Hematologia Médica Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center EUA e Baylor Colllege of MedicineEUA Matti Aapro Diretor Instituto Multidisciplinar de Oncologia, Suiça Consultor do Conselho Diretor do Instituto Europeu de Oncologia, Itália Consultor da Divisão de Oncologia do Hospital da Universidade de Genebra,Suiça Yvonne Capuano Presidente da Academia de Medicina de São Paulo Diretora da Associação Paulista de Medicina A Revista Brasileira de (RBCP) é um veículo que tem como objetivo: publicar trabalhos relacionados as áreas de dor e cuidados paliativos em doenças crônicoevolutivas. Serão considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos: Artigos Originais artigos nos quais são informados os resultados obtidos, são descritos métodos, técnicas e processos, apresentando novas idéias. Breves Comunicados são comunicações originais importantes, curtas, redigidas com um único objetivo de assegurar os direitos autorais de uma pesquisa em andamento. Relato de Casos é a descrição detalhada e análise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão bibliográfica sobre o tema. Revisões e MiniRevisões uma revisão da literatura sobre um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura, que irá dar ao leitor uma cobertura geral de um assunto. Opiniões opinião qualificada sobre tema específico em dor e cuidados paliativos. Notas e/ou Notícias informações objetivas de interesse da comunidade médicocientífica. Debates artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, seguidas de resposta do autor do artigo principal. Resumos de Teses é a informação sucinta do trabalho realizado. Deve conter a natureza e os propósitos da pesquisa e comentário sobre a metodologia, resultados e conclusões mais importantes. Seu objetivo é informar aos pesquisadores de maneira objetiva qual é a natureza do trabalho, suas características básicas de realização e alcance científico afirmado. Cartas ao Editor crítica a artigo publicado em fascículo anterior da Revista. Os textos devem ser inéditos e destinarse exclusivamente à (RBCP), não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. A submissão do artigo à RBCP deve ser seguida de carta, assinada por todos os autores concordando com o envio e possível publicação do mesmo, no periódico. A publicação dos trabalhos dependerá da observância das normas da RBCP e do seu Conselho Editorial. Os manuscritos não aceitos serão devolvidos ao autor. Os trabalhos publicados passarão a ser propriedade da RBCP, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos, como sua tradução para publicação em outros idiomas, sem prévia autorização desta. Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para se adequar ao estilo editorialgráfico da Revista, sem que, nada de seu conteúdo técnicocientífico seja alterado. No caso de o trabalho, incluir tabelas e ilustrações previamente publicadas por outros autores e em outros veículos, é dever do autor fornecer comprovante de autorização de reprodução, assinado pelos detentores do copyright dos mesmos. Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores A Revista Brasileira de é uma publicação da YPÊ Editora e Publicações Ltda Alameda Lorena São Paulo/SP Brasil Os trabalhos devem ser enviados para: Revista Brasileira de YPÊ Editora e Publicações Ltda Alameda Lorena, São Paulo/SP revistabrasileira@cuidadospaliativos.com.br

5 Uso de Antieméticos 2011 Uso de Antieméticos Stephen Doral Stefani Médico Oncologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus, Porto Alegre, RS Caroline Brum Médica Hematologista do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre Introdução Náusea (N) e vômitos (V) induzidos por quimioterapia e radioterapia podem ocorrer em aproximadamente 70 a 80% dos pacientes submetidos a estas terapias, sendo um dos principais efeitos colaterais dos tratamentos antineoplásicos. Com o aumento do uso de quimioterapia em adjuvância e suporte, o controle deste sintoma segue como importante foco na meta de viabilizar o melhor tratamento possível sob o menor impacto em qualidade de vida. Felizmente, o progresso nesta área foi impressionante nas últimas décadas, muito disso graças ao melhor entendimento da fisiopatologia da náusea e vômito (N/V). Náusea costuma ocorrer pouco mais freqüentemente do que vômitos, mas é mais difícil de tratar. O sucesso no manejo de um é fortemente correlacionado ao do outro. Fisiopatologia Mesmo que ainda com pontos não completamente esclarecidos, a base fisiopatológica da êmese é didaticamente definida por estímulos dos receptores de N/V no sistema nervoso central e trato gastrintestinal. Vômito é desencadeado por impulsos aferentes no centro do vômito através de quimiorreceptores em zonas de gatilho, faringe, trato gastrointestinal e córtex cerebral. O vômito ocorre quando impulsos eferentes são enviados pelo centro do vômito ao centro da salivação, músculos abdominais, centro respiratório e nervos cranianos. Basicamente, alguns neurotransmissores tem mais relação com o processo de N/V. A dopamina foi, por muitos anos, o principal foco de investigação e manejo. Drogas como fenotiazinas (clorpromazina), substitutos de benzaminas (metoclopramida) e butiferonas (haloperidol) foram, e são muito utilizadas devido a isso. Nas últimas décadas, a serotonina foi mais estudada e compreendida. O alvo nos receptores de serotonina, especificamente o tipo 3 (5HT3) com drogas como ondansetron, ganisentron, dolasentron e topisentron trouxeram importante avanço no manejo da N/V. A segunda geração de antagonista de 5 HT3 é representada pelo palonsetron, que tem uma ação mais prolongada, devido a uma ligação muito mais forte aos receptores e uma meia vida plasmática maior. Mais recentemente, o aprepitante que é um antagonista seletivo com alta afinidade pelos receptores da substância P neurocinina 1 (NK1), inaugurou este mecanismo de ação. Classificações As classificações podem variar, conforme o critério adotado e depende do foco didático: grau por toxicidade ou momento pós quimioterapia, por exemplo. Toxicidade Conforme Organização Mundial de Saúde Grau 0. Nenhuma náusea ou vômitos Grau 1. Náusea Grau 2. Vômitos transitórios Grau 3. Vômitos que requerem terapia Grau 4. Vômitos incoercíveis. Conforme Momento da Êmese Êmese aguda. Ocorre nas primeiras 24 horas após administração da quimioterapia. As primeiras 4 horas são mais expressivas. Êmese tardia. Inicia após 24 horas da aplicação da quimioterapia, classicamente descrito após uso de platinas. Êmese antecipatória. Descrito como êmese desencadeada essencialmente pela evocação da necessidade ou plano de quimioterapia. Fatores de Risco e Causas Alguns pacientes apresentam N/V por causas não relacionadas a quimioterapia, como pelo uso de outras drogas (analgésicos), outras condições clínicas como hipertensão intracraniana, uremia, obstrução intestinal, disfunção vestibular, metástase cerebral, distúrbio eletrolítico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia), gastroparesia, ansiedade. Dispepsia pode mimetizar náuseas, nestes casos deve

6 2011 Revista Brasileira de ser considerado uso de bloqueador de bomba de prótons ou bloqueador H2. De qualquer forma, o uso de drogas citotóxicas pode, em maior ou menor grau, piorar a situação se não houver manejo adequado. Alguns fatores de risco que são desfavoráveis são história prévia de êmese, induzida por dro gas, movimentos ou gestacional. Outros fatores que parecem influenciar o aparecimento de náuseas e vômitos são baixa performanca status, sexo feminino e pacientes jovens. Uso crônico de álcool parece proteger o paciente. O potencial emetogênico dos quimioterápicos é descrito na tabela abaixo. Tabela 1. Emetogenecidade de Agentes Citotóxicos A Nível 1 (< 10% de freqüência) Andógenos Alemtuzumab Bevacizumab Bleomicina Busulfan (oral, < 4 mg/kg/dia) Cladribina Clorambucil (oral) Corticoesteróides Erlotinib (oral) Fludarabina Gefitinib (oral) Hidroxiuréia Interferon (<5MUI/m2) Melfalan (oral) Mercaptopurina (oral) Metotrexate (< 50 mg/m2) b Nilotinib (oral) Rituximab Sunitinib (oral) Tioguanina (oral) Trastuzumab Tretinoina (oral) Vinblastina Vincristina Vinorelbine Nível 2 (10%30% de freqüência) Asparaginase, Bortezomib Capecitabina (oral) Cetuximab Citarabina (< 100mg/ m2) b Decitabina Docetaxel Doxorrubicina (< 20mg/ m2) Etoposide Fluorouracil (< 1g/ m2) Gemcitabina Metotrexate (> 50 mg/m2 < 250 mg/m2) Mitomicina Paclitaxel Pentostatina Permetrexede Temozolamida Teniposide Tiotepa Topotecan Nível 3 (30%60%) de freqüência Azacitidina Ciclofosfamida EV (< 750 mg/ m2) Dactinomicina (< 1,5 mg/ m2) Doxorrubicina (2060 mg/ m2) Epirrubicina (< 90 mg/ m2) Imatinib (oral) Interferon (>10MUI/m2) Idarrubicina Ifosfamida Interleucina (>15 20 milhões de U/m2) Metotrexate ( mg/ m2) Mitoxantrona (< 15 mg/ m2) Oxaliplatina Trióxido de Arsênio Nível 4 (60%90% de freqüência Carboplatina Carmustina (< 250 mg/ m2) Cisplatina (< 50 mg/ m2) Ciclofosfamida ( > 750 mg/ m2 < 1500 mg/ m2) Citarabina (> 1 g/ m2) Dactinomicina (> 1,5 g/ m2) Doxorrubicina (> 60 mg/ m2) Irinotecan Melfalan EV Metotrexate (> 1 g/ m2) Mitoxantrona (> 15 mg/ m2) Procarbazina (oral) Nível 5 (>90% de freqüência Carmustina (> 250 mg/ m2) Cisplatina (> 50 mg/ m2) Ciclofosfamida ( > 1500 mg/ m2) Dacarbazina (> 500 mg/ m2) Lomustina (> 60 mg/ m2) Mecloretamina Pentostatina Streptozocina

7 Uso de Antieméticos 2011 a. em combinações de quimioterápicos, deve ser identificado o agente mais emetogênico e a contribuição dos demais segue a seguinte regra: Nível 1. os agentes não contribuem para emetogenecidade Nível 2. incluindo alguma agente deste nível, se acrescenta 1 nível ao agente mais emetogênico Nível 3 ou 4. a inclusão de qualquer agente acrescenta 1 nível para cada fármaco incluído. b. Quando metotrexate e citarabina são administrados intratecal concomitante, em pediatria, o nível passa a ser 3. Uma maneira mais simplificada de classificação, mais ainda muito utilizada como referência nas diretrizes, é a divisão pelo potencial emetogênico. Tabela 2. Emetogenecidade de Agentes Citotóxicos por Risco Nível Risco Alto (Nível 5) Risco de Êmese (%) 99% Drogas Cisplatina Dacarbazina Hexametilmelanina Mecloretaminha Combinação AC ou EC Ciclofosfamida (> 1500 mg/m2) Início da N/V (horas) Duração da N/V (horas) Risco Moderado (Nível 3 e 4) 3090% Carboplatina Carmustina Ciclofosfamida ( mg/m2) Citarabina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Ifoasfamida Mitoxantona Procarbazina Streptozocina variável Risco Baixo (Nível 2) 1030% Ciclofosfamida (<750 mg/m2) Docetaxel Etoposide Fluorouracil Irinotecan Gemcitabina Metotrexate Mitomicina Paclitaxel Topotecan Doxo lipossomal Risco Mínimo (Nível 1) < 10% Bevacuzimab Bleomicina Bussulfan Clorambucil Hidroxiuréia Melfalam Metotrexate (< 50 mg/m2) Tioguanina Vinblastina Vincristina Vinorelbine

8 2011 Revista Brasileira de MANEJO O manejo ideal da êmese induzida por quimioterapia passa por algumas etapas que são, muito freqüentemente, subequacionadas. Geralmente é mais fácil a prevenção do que o tratamento de N/V. 1. Análise cuidadosa dos riscos e esclarecimentos das medidas antieméticas profiláticas. A utilização de medidas não farmacológicas e ansiolíticos pode trazer benefício para aquele subgrupo de pacientes com perfil de alto risco. Alimentação freqüente, em pequenas porções e em temperatura ambiente podem ser benéficos na prevenção dos sintomas. Evitar alimentos que costumam ser de difícil digestão para o paciente específico é uma recomendação de bom senso. 2. Medidas farmacológicas para prevenção da êmese imediata. A grande maioria dos pacientes consegue bom resultado antieméticos com combinação dos antagonistas de serotonina (ver tabela adiante) e corticóides. A escolha do antagonista de serotonina ideal depende muito mais de questões farmacoeconômicas (como custoefetividade) do que superioridade clínica cientificamente sustentável. A maioria dos estudos reporta eficácia de controle de êmese em 50% dos pacientes que recebem exclusivamente antagonista de serotonina. Estes resultados podem ser melhorados em 1020% com inclusão de corticoesteróides. A diretrizes da ASCO e ESMO recomendam esta combinação em todos os pacientes que receberão quimioterapia que exija antagonistas de serotonina. Não existe indicação sistemática de inclusão de quaisquer outros fármacos no manejo inicial neste contexto. 3. Prevenção de êmese tardia. Em pacientes que recebem quimioterapia de alto potencial emetogênico, a N/V tardio pode ser observado de 30% (antraciclinas e ciclofosfamida) até 90% (platinas) dos pacientes, de 24 a 120 horas, com pico nos 3 primeiros dias. A prevenção se dá com utilização adequada de fármacos neste período. Estudos randomizados mostraram superioridade da combinação metoclopramida + corticóides, quando comparado ao placebo e ao corticóide isolado. A maioria dos estudos com antagonistas de 5HT3 como droga única foram frustrantes, o que sugere que o mecanismo da êmese tardia deva ter menos relação com a serotonina. Já a combinação de antagonistas de 5HT3 + corticóides tem resultados equivalentes ao da combinação metoclopramida + corticóides, mas muito mais onerosa. Dexametasona não deve ser adicionada nos casos em que o protocolo quimioterápico já inclua corticoesteróide. A administração oral de aprepitante em combinação ao ondansetron e à dexametasona mostrou prevenir náuseas e vômitos agudos e tardios associados à quimioterapia altamente emetogênica, incluindo cisplatina em dose elevada. Em 2 estudos multicêntricos, randômicos, de grupos paralelos, duplocegos e controlados, o esquema com aprepitante foi comparado com a terapiapadrão em pacientes tratados com um esquema quimioterápico que incluía cisplatina. Em ambos estudos, a inclusão do aprepitante trouxe benefício no controle de êmese. Em quimioterapias de potencial emetogênicos moderado ou baixo, corticóides ou metoclopramida costumam ser efetivos, na maioria dos casos. Nestes casos não há recomendação de profilaxia sistemática de êmese tardia. Terapias nãofarmacológicas e comportamentais podem ajudar no manejo da êmese em algumas situações, como técnicas de relaxamento, acupuntura, musicoterapia, hipnose, aromaterapia, uso de gengibre. Apesar de serem necessários mais estudos que comprovem seu valor terapêutico, podem ser complementares ao tratamento antiemético. Drogas Antieméticas Os diversos fármacos usados na profilaxia de êmese podem ser classificados como se segue. Os antagonistas de serotonina (ondansetron, dolasentron, ganisetron e topisetron) têm excelente perfil de toxicidade (basicamente cefaléia, constipação e, eventualmente, alteração transitória de provas de função hepática) e são usados com corticóides (dexametasona) aproximadamente 30 minutos antes da infusão dos fármacos citotóxicos. Formulações orais ou parenterais tem mesma eficácia quando utilizados em doses equivalentes. A prescrição correta prevê uso com intervalos fixos, ao invés da opção se necessário. O uso de aprepitante pode alterar o metabolismo e a concentraçào plasmática de certos medicamentos que tem metabolismo hepático.

9 Uso de Antieméticos 2011 Tabela 3. Drogas antieméticas mais usadas em oncologia Droga Nome comercial Dose de referência Antagonistas de Serotonina Oral Parenteral Ondansetron Zofran 16 a 24 mg 1 vez/dia 8 mg (0,15 mg/kg) uma vez/dia Dolasentron Anzemet 100 mg 1 vez/dia 100 mg (1,8 mg/kg)/dia Ganisetron Kytril 1 a 3 mg 1 vez/dia 1 a 3 mg (0,01 mg/kg)/dia Tropisetron Navoban 5 mg 5 mg Palonosetron Onicit Não disponível 0,25 mg Substituto de Benzamina Metoclopramida Plasil 10 mg a cada 4 horas 10 mg a cada 4 horas Fenotiazina Clorpromazina Amplictil 12,5 mg50 mg a cada 6 horas 12,5 mg50 mg a cada 6 horas Levopromazina Neozine Não recomendado 612mg/dia Prometazina Fenergan Não recomendado 0,5mg/kg/dose até 4 vezes/dia Corticóide Dexametasona Decadron 20 mg 20 mg Metilprednisolona Solumedrol Não recomendado mg Butifenonas Haloperidol Haldol 12 mg a cada 46 horas 13 mg a cada 46 horas Antagonista e NK1 Aprepitante Emend 125 mg VO no 1º dia e 80 mg VO 1x/dia no 2º e no 3º dia Fosaprepitant 115mg 1odia Diazepínicos Lorazepan Lorax 0,52 mg 1 a 4 vezes por dia Não disponível Alprazolan Frontal 0,5 2 mg por dia Não disponível Canabióides Dronabinol Marinol * 5 a 15 mg/m2, 1 a 3 horas pré quimio e, então, a cada 24 horas até 6 doses/dia Não disponível * não disponível, neste momento, no Brasil.

10 Revista Brasileira de Tabela 4. Diretrizes para aplicação de antieméticos * Categoria de Risco Agente emetogênico Recomendação Evidência (tipo e grau) Êmese Aguda Êmese tardia Alto Com platinas Antagonista de 5HT 3 + corticóide Antagonista de 5HT 3 ou metoclopramida + corticóide IA Sem platinas Antagonista de 5HT 3 + corticóide Antagonista de 5HT 3 ou metoclopramida + corticóide IIA Intermediário Antagonista de 5HT 3 + corticóide Não há necessidade de prevenção sistemática IIIV, BD (V D para tardia) Baixo Metoclopramida Não há necessidade de prevenção sistemática V, D * American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology Situações Específicas Pacientes Pediátricos O controle de êmese em crianças é um tema mais complexo, uma vez que elas são mais suscetíveis a N/V que adultos, freqüentemente são submetidas a quimioterapias com doses elevadas com intenção curativa, tem maior incidência de paraefeitos extrapiramidas (particularmente com metoclopramida). Nos estudos com 5HT3, com doses ajustadas por mg/m2, de fato, os fármacos foram seguros e os efeitos colaterais foram tranqüilamente manejados. Pacientes Idosos Uma depuração mais lenta e aumento das concentrações séricas dos bloqueadores de serotonina tem sido descritos em idosos. Apesar disso, não há aumento significativo de paraefeitos e ajustes de doses não são necessários. Deve haver especial atenção para evitar drogas que provoquem sonolência e efeitos extrapiramidais. Êmese Antecipatória Geralmente relacionado à experiência prévia ruim com manejo insuficiente de N/V. Ocorre em 10 a 45% dos pacientes. Recentemente tem sido menos descrito, provavelmente como reflexo da melhora no manejo antiemético das últimas décadas. A recomendação de uso de lorazepan (via oral ou sublingual) na véspera e na manhã da quimioterapia, assim como medidas comportamentais ainda são a melhor opção de manejo. Êmese Induzida por Radioterapia Radioterapia em abdômen superior pode ser um desencadeante importante de N/V (moderado risco emetogênico). Radioterapia de sítios como cabeça e pescoço, extremidades, crânio e mama apresentam mínimo risco emetogênico; radiocirurgia do crânio, coluna cranioespinhal, região torácica inferior e pelve tem risco baixo. Irradiação corporal total pode provocar êmese significativa (alto risco) e o uso de antagonistas de 5HT3 são adequados. Estudos randomizados comparando ondansetron 8 mg duas vezes por dia contra placebo, mostrou superioridade do antiemético. e o uso de antagonistas de 5HT3 são adequados. Outra opção descrita é a dexametasona (2 mg três vezes por dia). Não há recomendação sistemática de profilaxia antiemética em casos de radiação de sítios com baixo potencial emetogênico.. No caso de quimioterapia sensibilizante, vale a regra definida pelo quimioterápico utilizado.

11 Uso de Antieméticos Resgate de Pacientes com Êmese Refratária Além dos cuidados clínicos apropriados (como hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, repouso e monitorização de sinais), a possibilidade de intensificar as doses de antagonistas de 5HT3 e corticóides, assim como associação de benzodiazepínico ou outra classe de antieméticos deve ser considerada. A troca do antagonista de 5HT3, mesmo que careça de fundamentação científica sólida, pode trazer impacto psicológico e algum benefício é descrito. A inclusão, em ciclos subseqüente, da administração oral de aprepitante pode ser considerada. Referências Recomendadas Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer: Results of the Perugia Consensus Conference. Ann Oncol 9: ; 1998 Bender CM, McDaniel RW, MurphyEnde K, et al. Chemotherapyinduced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 2002; 6: Davis PM, Hallerberg G. A Systematic Review of the Treatment of Nausea and/or Vomiting in Cancer Unrelated to Chemotherapy or Radiation. J Pain Symptom Manage 2010, 39? Gralla R, Osoba D, Kris M et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: EvidenceBased, Clinical Practice Guidelines. J of Clin Oncol 17, 2971; 1999 Gralla R. Management of nausea and vomiting. In. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: a multidisciplinary approach. Edition 2002, Hesketh PJ, Kris MG, Gruberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 15: 1039, Kaiser R, Brockmoller J. From Symptoms Management to a Rational Antiemetic Treatment Approach for Acute Cytiostatic DrugInduced Nausea and Vomiting. Educational Book ASCO, 5738, Kris MG, Hesketh PJ et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update J Clin Oncol : National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis. Version , Nevidjon B, Chaudhary. Controlling Emesis: Evolving Challenges, Novel Strategies. J Support Oncol 2010; 8(suppl 2):110

12 Revista Brasileira de Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos Viviane Campos Leite Loyolla Nutricionista, Mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Nutrição Clínica e Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário São Camilo Leocir Pessini Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral, Presidente Provincial das Entidades Camilianas do Brasil Andrea Bottoni Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes Coordenador de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Diretor da Funzionali Salus et Equilibrium Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais RESUMO: O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito avançadas ou em doentes considerados em período de cuidados terminais estão sendo frequentemente discutidos pelos profissionais de saúde. O comprometimento do estado nutricional é uma complicação presente em pacientes com câncer, onde a perda de peso frequentemente é o primeiro sintoma ocorrido e está associado ao aumento da morbimortalidade. Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiar ou suspender a perda da autonomia. Sendo a bioética um instrumento de reflexão e ação, seus princípios e referenciais devem estar presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente com a família e paciente, priorizando a beneficência do paciente. Palavras chaves: bioética, câncer, cuidado paliativo, terapia nutricional. Introdução A discussão sobre ética tem sido retomada e ampliada nas últimas décadas, nos diversos espaços da sociedade, particularmente no campo da saúde (FORTES, 1998). A maioria das sociedades, onde o setor saúde é exercido com os cuidados e com a exigência que o desenvolvimento técnico e científico impõe, tem se preocupado em definir a competência dos profissionais de saúde, com diferentes habilidades, para resolver as complexas situações clínicas que afetam os pacientes (ADMIRRAL, 1997). Tendo como base a Bioética, podemos refletir sobre questões relacionadas a diversos campos. Como agir referente à nutrição e hidratação em casos de pacientes terminais? O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito avançadas, ou em doentes que são considerados em período terminais, é levantado por McKinlay (2004), já que muitos desses pacientes encontramse gravemente desnutridos nesse momento. Câncer e Estado Nutricional Em pacientes com câncer, os problemas nutricionais, a anorexia e a subsequente perda de peso são amplamente frequentes e podem ocorrer por diversas razões, devido ao próprio processo da doença, dos tratamentos e do resultado de distúrbios do metabolismo ou sintomas de depressão (HOPKINS, 2004). Em 80% dos pacientes com câncer em estágio avançado, particularmente em portadores de câncer de cabeça e pescoço, gastrintestinal e câncer de pulmão, são observados aumento da morbidade e

13 Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos mortalidade e redução da qualidade de vida, estando associados a um prognóstico desfavorável (KARTHAUS; FRIELER, 2004; WONG; ENRIQUEZ; BARRERA, 2001). A anorexia e a contínua perda de peso presentes em pacientes com câncer avançado constituem a Síndrome AnorexiaCaquexia (McGRATH, 2002; HOPKINS, 2004; ARENDS et al., 2006). Na maioria dos casos, os pacientes perdem peso durante o curso de sua doença, e certo percentual deles evolui para a caquexia do câncer, um distúrbio progressivo de perda de peso involuntária (McKINLAY, 2004; WAITZBERG, 2006). Alguns estudos indicam que essa síndrome é uma das causas mais comuns de morte entre pacientes com câncer, estando presente em 80% delas (KARTHAUS; FRIE LER, 2004; HUHMANN; AUGUST, 2008). Orrevall et al. (2008) evidenciaram que o risco nutricional está associado com grupos de diagnósticos específicos, presentes em câncer de próstata, cabeça e pescoço, câncer ginecológico e gastrintestinal. No entanto, a análise de mais de 50% dos pacientes estudados indicou que o risco nutricional é comum em pacientes em cuidados paliativos, independentemente do diagnóstico. De acordo com Waitzberg et al. (2004), em 100 pacientes com câncer avançado e em cuidados paliativos, a anorexia esteve presente em 66%, enquanto que na oncologia infantil a proporção foi maior, pois 80% dos pais de crianças falecidas informaram queixa de anorexia em seus filhos no decorrer da doença. Segundo Marques e Portela (2000), a anorexia ocorre na maioria dos tumores malignos, tendo baixa compatibilidade com tumores benignos. Strasser (2007) considera que a anorexia e a caquexia têm um impacto também psicossocial nos pacientes e membros da família, afetando profundamente seus hábitos diários, a rotina de alimentação do casal e o relacionamento conjugal. Pacientes e familiares disseram que a perda de peso e apetite não são experiências abstratas, mas invadem e rompem a estrutura da vida diária, provocando confrontamentos, desafios sociais e questões existenciais. Esses confrontamentos podem causar angústias nos pacientes e membros da família, já que não comer está relacionado ao morrer (Mc MAHON et al, 2005; STRASSER, 2007). O estado nutricional está relacionado com redução da resposta do tratamento, aumento das reações adversas ao tratamento, redução da sobrevida, diminuição dos níveis de atividade, redução da qualidade de vida e do tempo de hospitalização (ARENDS et al., 2006; CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007; MENDES et al., 2006; WAITZBERG, 2006). Os autores Ravasco, Grillo e Camilo (2007) confirmam que a redução da ingestão de nutrientes e a perda de peso são determinantes da qualidade de vida e que a terapia nutricional contribui para aumentar o bemestar dos pacientes com câncer. A partir dessas considerações, a terapia nutricional pode ser indicada e utilizada, porém a decisão relacionada à sua prescrição não é simples. É necessário considerar o quadro clínico, o prognóstico, os riscos e benefícios da terapia proposta, a vontade do paciente e familiares frente à situação. Percebese, portanto, a importância da reflexão da bioética neste dilema, na busca pela melhor opção com a devida responsabilidade (HOSSNE, 2006). de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002), é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio de prevenção e alívio do sofrimento. Doenças que requerem identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. É o ramo da medicina que enfatiza o cuidado global do paciente, quando esse não apresenta mais resposta aos tratamentos considerados curativos. Não se inicia simplesmente quando o tratamento médico não é mais curativo, mas é parte de uma abordagem altamente especializada para ajudar pessoas a viver e enfrentar o morrer da melhor forma possível (McCOUGHLAN, 2004). Morita et al. (2007) definiram pacientes em processo de terminalidade em decorrência de câncer, como aqueles pacientes com estimativa de sobrevida de um a dois meses ou menos. Bozzetti (2003) considerou a definição terminal ambígua: Todos pacientes com câncer terminal são o n c o l o g i c a m e n t e i n c u r áv e i s, m a s n e m todos pacientes com câncer incurável são biologicamente terminais.

14 Revista Brasileira de De acordo com os divulgadores dos Cuidados Paliativos, a proposta de oferecer uma assistência não mais curativa e sim voltada a cuidar e aplacar o sofrimento surgiu em contraposição à prática médica eminentemente tecnológica e institucionalizada, durante a qual o doente é excluído do processo de tomada de decisões relativas à vida e da própria morte (MENEZES, 2004). McCoughlan (2004) considerou três elementos fundamentais que devem ser acrescentados à definição de cuidados paliativos da OMS: compaixão, humildade e honestidade. Compaixão é imaginar a pessoa nessas condições, compreender como alguém está se sentindo e fazer para o outro o que gostaria que se fizesse para si. Humildade, para aceitar que os profissionais da saúde não têm todas as respostas certas. Honestidade ao lidar com os pacientes e familiares, colocando a pessoa no centro do processo de decisão. O fato de estar em condições de incurabilidade não significa que não haja mais o que ser feito à luz do conhecimento acumulado na área da assistência da saúde. O que muda é o enfoque do cuidado, que agora se volta às necessidades do doente e de sua família, em detrimento do esforço pouco efetivo para curar a doença (MACIEL, 2008). Segundo Breitbart (2008), os objetivos dos cuidados paliativos são raramente prolongar a vida, frequentemente proteger a vida e sempre preservar a vida, ou seja, fazer o possível para o paciente manter a essência de quem ele é, seu senso de identidade, significado e dignidade durante a última fase da vida e o processo de morte. Compaixão, hospitalidade, empatia, presença e disposição em ouvir, suporte, nãoabandono são atitudes que devem estar presentes. A parceria da família durante todo o processo de assistência tornase fundamental para os cuidados necessários ao paciente, e também para encontrar a melhor maneira de enfrentar os problemas (McCOUGHLAN, 2004). Terapia Nutricional em Cuidados Paliativos Para pacientes em cuidados paliativos, a nutrição não é somente fornecimento de energia, mas parte do tratamento. O estado nutricional gera condições para que a doença progrida, aumenta o risco de complicações e reduz a eficiência do tratamento. Portanto, a alimentação tem um lugar central na vida de todas as pessoas, um papel fundamental para o controle do avanço de uma doença progressiva (HOPKINS, 2004). Terapia nutricional é uma modalidade de tratamento cujo objetivo é fornecer, de forma artificial, energia e nutrientes em qualidade e quantidade adequadas para suprir as necessidades diárias, mantendo as funções vitais e auxiliando o tratamento específico de algumas doenças (GAROFOLO, 2005), visando à melhora da qualidade de vida por meio da provisão dos requerimentos nutricionais (HOPKINS, 2004). A nutrição parenteral é um método usado para fornecer nutrientes pela via endovenosa, e é empregada quando da parcial ou total impossibilidade de utilização da via digestiva (McKINLAY, 2004; CAL, 2005). A nutrição enteral é indicada na impossibilidade da via oral ou quando a ingestão oral é inadequada para prover as necessidades diárias recomendadas, contando com o trato digestório total ou parcialmente funcionante, ou, ainda, na vigência de deglutição comprometida ou na existência de anormalidades funcionais do intestino. Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiando ou suspendendo a perda da autonomia (CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007). Deve interagir com as consequências psicológicas e sociais dos pacientes e familiares, resultantes dos problemas relacionados à alimentação (ORREVALL et al., 2008). Há comprovações, por estudos, do benefício da utilização da terapia nutricional em cuidados paliativos? Segundo Cline (2006), os benefícios da terapia nutricional ainda não são claramente definidos quando uma doença terminal é envolvida. Uma das preocupações levantadas na decisão do uso da terapia nutricional, principalmente pelo pacientes e familiares, é a provável sensação de fome e de sede. Segundo McMahon et al. (2005), Arends et al. (2006) e Zanuy et al. (2006), experiências médicas no cuidado de pacientes reportam que pessoas conscientes com doenças terminal avançada geralmente não experimentam a sensação de fome e sede e que são satisfeitas por pequena quantidade de alimentação por via oral ou pela terapia nutricional.

15 Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos C a s s a r e t t, Ka p o e C a p l a n ( ) j á acreditam que pacientes que renunciam à terapia nutricional e à hidratação em cuidados paliativos podem experimentar fome e sede, embora a fome possa ser resolvida depois de alguns dias devido aos processos metabólicos. Em relação à sobrevida de pacientes que recebem terapia nutricional, Bozzetti et al. (2002) descreveram uma observação prospectiva em que 38% dos pacientes do grupo de estudo experimentaram prolongamento da sobrevida utilizando terapia parenteral, com qualidade de vida. Contrapondo esse resultado, Chiu et al. (2002) constataram que a utilização de terapia nutricional em pacientes monitorados, desde a internação até a morte, não apresentou diferença na sobrevida e, provavelmente, não proporcionaram melhor qualidade de vida. Pacientes e membros da família precisam ser bem informados sobre o uso da terapia nutricional, para que possam considerar os riscos e benefícios. Segundo McMahon et al (2005), tantos os pacientes quanto os familiares reportaram um senso de urgência e responsabilidade para iniciar o cuidado nutricional do paciente e demonstraram receios que a necessidade nutricional direcionasse à desnutrição. Informações sobre a terapia proposta ajudam a habilitar pacientes e membros da família a respeito da dieta e diminui sua ansiedade sobre a administração. O relacionamento e comunicação entre pacientes, membros da família, médicos e demais profissionais da equipe é muito importante, pois proporciona capacidade de decisão compartilhada sobre a melhor opção de terapia nutricional a ser utilizada, respeitando a autonomia do paciente e familiares. A veracidade de informações é o fundamento da confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e a seus familiares constitui um benefício para ambos, pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisão (PESSINI, 2001; RODRIGUES, 2006). Bioética e A Bioética é uma ética que abre espaço para um diálogo chamado transprofissional, transdisciplinar e transcultural na área da saúde e da vida, sendo, por excelência, uma disciplina de alteridade, em que a pessoa é o fundamento de toda a reflexão e de toda a prática (PESSINI; BAR CHIFONTAINE, 2006). Esses autores, desde 1991, apontam a necessidade de reflexão da bioética como uma instância que procura salvaguardar a dignidade humana, dando ênfase na qualidade de vida, ao proteger a vida humana e seu ambiente, por meio da tolerância e da solidariedade. Atualmente, a Bioética pode ser definida como um instrumento de reflexão e ação, baseada nos princípios da autonomia, beneficência, nãomaleficência e justiça, que busca estabelecer um novo contrato social entre sociedade, cientistas, profissionais de saúde e governo. Portanto, constituise em um crescente e plural movimento social preocupado com a biossegurança e com o exercício da cidadania, diante do desenvolvimento das biociências (BARCHI FONTAINE, 2006). Sendo a Bioética um instrumento de reflexão, aos poucos, diante de situações bioéticas mais complexas, quer no campo da ética biomédica quer fora dele, verificouse que a teoria dos princípios tornouse insuficiente para permitir a reflexão filosófica e ética profunda e abrangente. Com isso, foram acrescentados os referenciais, que seriam pontes de referências para a reflexão bioética, que, além de englobarem direitos e deveres, devem ser, também, pontos de referência para a elaboração da reflexão bioética, juntamente com os princípios. Como exemplos, podemos citar vulnerabilidade, privacidade, dignidade, c o n f i d e n c i a l i d a d e, s o b r e v i v ê n c i a, p l u ralismo, responsabilidade, entre outros (HOSSNE, 2006). Em cuidados paliativos, os princípios e referenciais da Bioética estão presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente com a família e paciente, sempre priorizando a beneficência do paciente. A veracidade das informações é sempre o fundamento para se estabelecer a confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e a seus familiares constitui um benefício para ambos, pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (PESSINI, 2001). A capacidade para tomar decisão é a habilidade para evidenciar uma escolha,

16 Revista Brasileira de para entender e avaliar os riscos e consequências da decisão e habilidade para manipular informação racionalmente (Mc MAHON et al, 2005.). Segundo Rodrigues e Barrera (2005), a competência necessária para exercer o princípio da autonomia, ou seja, direito de escolha, tem, também, uma dimensão cognitiva e uma afetiva, que interferem na decisão. É dever da equipe de saúde não só proporcionar informações necessárias, ajustadas ao nível cognitivo do paciente para que esse possa tomar decisão, mas também explorar e ajudar a identificação e manejo dos elementos da dimensão afetiva do enfermo, que pode influenciar no processo de escolha. A comunicação efetiva entre médicos, equipe multiprofissional, pacientes e familiares ou cuidadores pode ajudar a prevenir dilemas éticos (McMAHON et al., 2005). Se o paciente não apresenta condições para a tomada de decisão, uma pessoa da família ou cuidador deve ser escolhida para representar o paciente. Esse representante precisa ser próximo, íntimo, conhecer as preferências e os desejos do paciente, para que a decisão tomada respeite os valores, crenças e vontade do enfermo. No processo de decisão sobre optar ou não pela terapia nutricional, é importante considerar a proporcionalidade terapêutica, em que existe uma obrigação moral de se implantar todas as medidas terapêuticas que tenham uma relação de proporção entre os meios empregados e o resultado previsível. Aquelas intervenções em que essa relação de proporção não se cumpre são consideradas desproporcionais e, portanto, não são moralmente obrigatórias. Alguns elementos a serem considerados são: utilidade ou inutilidade da medida, alternativa de ação, riscos e benefícios, prognóstico com e sem a implantação da medida, custos, sejam de ordem física, psicológica, moral ou econômica, impostos ao paciente, à família e à equipe de saúde (PESSINI; 2001; RODRI GUES, 2006). Independentemente da decisão do paciente e de seus familiares, o profissional da saúde não deve abandonar o paciente, mesmo que esse recuse determinadas terapias que o profissional julgue necessárias. É o princípio do nãoabandono da medicina paliativa, que também nos previne frente a uma forma mais sutil de abandono. A atenção aos pacientes no final de vida nos põe em contato, necessariamente, com a realidade do sofrimento e da morte, frente à sensação de impotência e a tentação de abandono, fato que põe em prova a verdade de nosso respeito pela dignidade das pessoas, ainda que em condições de extrema debilidade e dependência (PESSINI, 2001; RODRIGUES, 2006). Terapia Nutricional: cuidado básico ou extraordinário? A definição fisiológica de alimentação é o processo pelo qual o organismo obtém e assimila alimentos ou nutrientes para suas necessidades vitais. Porém a alimentação pode nos significar muito mais do que qualidades nutricionais. É um mundo de representações e histórias. Alimentação remete a cuidado, a afeto, a recordações de momentos passados, prazer, comunhão com outras pessoas. Pode ser influenciada pelas nossas emoções e sentimentos, provocando alterações, ou até mesmo a supressão da vontade de se alimentar. Nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos, a alteração da alimentação devido a fatores já considerados anteriormente é uma realidade concreta. A recusa da alimentação por parte do paciente atinge diretamente os familiares e cuidadores. Não aceitar o alimento preparado, muitas vezes, é considerado recusa do afeto e do ato do cuidar. Do ponto de vista do significado central da alimentação e da possível proximidade da morte, o alimento carrega uma simbologia significativa para pacientes e seus familiares. Ajudar alguém a se alimentar pode ser uma atitude importante. A observação das solicitações alimentares do paciente, segundo Melo (2008), deve ser feita, efetuandose uma conduta que atenda às suas necessidades nutricionais e seu desejo, pois é necessário perceber e valorizar a simbologia do alimento, compreendendo as recordações agradáveis e prazerosas que determinadas preparações alimentares despertam. Em cuidados paliativos, existe a dúvida de que se instituir uma modalidade de terapia nutricional consiste em cuidado básico ou extraordinário (FERNANDEZ, 2005; CASARET T; KAPO; CAPLAN, 2005). Entre os bioeticistas, existe um acordo em não manter um tratamento se for considerado

17 Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos fútil. No entanto, não há uma unanimidade sobre se a hidratação e a nutrição artificial formam parte do conceito de cuidado paliativo (ZANUY et al., 2006). Alimentar uma pessoa de forma artificial é o mesmo que dar de comer e beber? Tem o mesmo significado? A alimentação no senso de providência de comida e bebida é parte de cuidado básico. Como o alimento é uma parte fundamental da atividade humana e da cultura em geral, muitos consideram a terapia nutricional como uma prática diferente de outros tratamentos médicos. As pessoas doentes devem sempre ser alimentadas quando estão com fome e poder beber quando estão com sede. Universalmente, em toda cultura e toda tradição religiosa, alimentar é identificado como cuidar (HOOK; MUELLER, 2005; DRANE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006). É um direito do paciente e deve ser atendido. De acordo com Zanuy et al. (2006), a aceitação de uma medida como cuidado básico depende do prognóstico e da possibilidade de melhora do estado funcional, conforto e qualidade de vida do paciente. Nutrição artificial e hidratação por meio de tecnologia são consideradas um mundo à parte de comer e beber. Alimentar uma pessoa que está morrendo, no sentido de dar a essa pessoa o alimento e a bebida quando tem fome ou sede, não é o mesmo que prender a pessoa a uma tecnologia que bombeia nutrientes na veia ou trato digestório. Como toda tecnologia, a nutrição artificial pode ser benéfica ou trazer algum dano. Se uma tecnologia não oferece razoável esperança de benefícios ao paciente como pessoa, ou não pode ser usada sem danos excessivos, pode ser julgada como extraordinária (DRA NE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006). Para a igreja católica, a terapia nutricional representa sempre um meio natural de conservação da vida, não um ato médico, sendo considerado como moralmente obrigatório. Segundo a declaração do papa João Paulo II (2004), nenhuma avaliação de despesas pode prevalecer sobre o valor do bem fundamental que se procura proteger, a vida humana (DRANE; PESSINI, 2005; CON SORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009; BRADLEY, 2009). O Va t i c a n o d e t e r m i n o u a p e n a s t r ê s situações em que a terapia nutricional e hidratação não são moralmente obrigatórias: quando for impossível de ser providenciada, quando um paciente for incapaz de assimilar líquidos e alimentos, quando a nutrição e hidratação artificial forem excessivamente onerosas para o paciente ou quando causar desconforto físico significativo (CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009). O dilema sobre a terapia nutricional em pacientes que estão com a continuidade da vida ameaçada por patologias sem prognóstico de cura foi, atualmente, levantado e questionado com os casos Terri Schiavo e Eluana Englaro. Apesar dos casos citados não serem considerados de cuidados paliativos, mas como estado vegetativo persistente, ambos viveram o dilema da retirada da terapia nutricional. Os casos tiveram a terapia nutricional e a hidratação artificial envolvidas em questionamentos basicamente fundamentados em Bioética. Foram discutidas e divulgadas pela mídia questões sobre a autonomia de decisão, angústia da família no processo de decisão, preservação da vida, direito básico à alimentação, beneficência e nãomaleficência (HOOK; MUELLER, 2005, p. 1454; DRANE; PESSINI, 2005; CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009). Considerações finais O dilema sobre a terapia nutricional enteral em cuidados paliativos é um questionamento que exige muita reflexão e os profissionais que vivenciam este dilema deve considerar cada caso clínico como um caso individual, considerando suas características particulares. É fundamental que haja interação entre a equipe multidisciplinar, o paciente e a família, buscando sempre a melhor alternativa. Espírito de compaixão, humildade e honestidade devem estar sempre presentes. A autonomia de decisão dos pacientes e familiares deve ser respeitada, sempre baseada na veracidade de informação, possibilitando assim a participação ativa no processo de tomada de decisão. Estamos diante de uma realidade complexa, na qual interferem valores e fatos de diferentes campos cultural, profissional, religioso, científico que dificilmente poderá ser enfrentada com respostas simplistas e superficiais (PESSINI, 1996).

18 Revista Brasileira de Referências Bibliográficas ADMIRAAL, P. Euthanasia and assisted suicide. subcortical ciscuits. In: THOMASCA, D.C; KUSHNER, T.B. Birth to dealth. Cambridge: Cambridge, ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: nonsurgical oncology. Clinical Nutrition and Metabolism, v.25, p , BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. Bioética, cidadania e controle social. In: PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. Bioética, longevidade humana. São Paulo: Loyolla, BOZZETTI, Federico. Quality of life length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition, v. 21, n. 4, p , BOZZETTI, Federico. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic humane care or something in between? Clinical Nutrition, v. 22, n. 2, p , BRADLEY, Ciarán T. Roman catholic dostrine guiding end of life care: a summary of the recente discourse. 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19 O Encantamento através das palavras O Encantamento Através das Palavras Dora Bueno Estevez Pedagoga e Contadora de Histórias e palestrante. Fascinada pelo universo das histórias infantis, desenvolveu para o curso de Pedagogia do Centro Universitário Salesiano de São Paulo o trabalho de Conclusão de Curso Contadores de Histórias Os Mágicos das Palavras. Para a realização do projeto, entrevistou vinte e quatro contadores de histórias. Desde 2004 realiza trabalho voluntário como Contadora de Histórias em Instituições Hospitalares pela Associação Viva e Deixe Viver,atualmente no Hospital Sírio Libanês e Narrações de histórias profissionalmente em diversos setores Ouvir e contar histórias faz parte da espécie humana Ninguém consegue viver em silêncio Robert Walter Os efeitos da narração de histórias na sensibilização de colaboradores em geral: As Narrativas na Corporação possibilita uma nova maneira de estimular pessoas. De acordo com EBOLI (2004),o surgimento de um novo ambiente empresarial caracterizado por freqüentes mudanças, pela necessidade de respostas cada vez mais ágeis, para garantir a sobrevivência da organização, gera um impacto significativo no novo perfil de gestores e colaboradores. O que faz a diferença no sucesso de uma empresa? São as pessoas! Cobrase um novo perfil:desenvolvimento de atitudes, postura e habilidades.as empresas buscam pessoas que possuam o CHÁ das competências: C Conhecimento : Saber fazer H Habilidades : Poder fazer A Atitudes : Querer fazer Origem das Narrativas: As narrativas orais surgiram da necessidade do ser humano de explicar aquilo que não compreendia e de relatar feitos históricos, surgiram como forma de transmissão de valores culturais, espirituais e morais, próprio de cada povo. É um instrumento precioso,que coloca em palavras, aquilo que de outra forma estaria condenado a permanecer em silêncio. No passado o Contador de História era o depositário da experiência, do conhecimento e da sabedoria do seu povo. Por que contar histórias? * A história aquieta, prende a atenção, informa, socializa e educa; * Contar Histórias é um importante alimento da imaginação; é fonte de prazer e contribui para o desenvolvimento pessoal; * Agrada a todos de modo geral, sem distinção de idade, classe social e circunstância de vida. As histórias nos falam das relações humanas Falam de sentimentos natos do ser humano: seus medos, angústias, questionamentos, sonhos, paixões, perdas, questionamentos de todos tipos,etc.. Não importa qual se sua área de atuação,as histórias são narrativas que incluem protagonistas (heróis,vilões,coadjuvantes),objetivos e obstáculos para conseguir atingilos.através do imaginário, podemos nos colocar em determinada situação e refletirmos de qual a melhor estratégia de ação. Quando ouvimos ou narramos uma história entramos com nossa sabedoria interior. Não existe um decreto para otivação,podemos receber informações precisas, teóricas, até achar interessante, mas uma história,quando bem contada, quando nos deixa uma mensagem, ninguém esquece. Nos identificamos com alguma coisa que nos tocou. As histórias tem o poder de transformar pessoas! São vários os benefícios que as narrativas nos proporcionam: Auxilia na construção de competências: saber lidar com a improvisação (desenvolver criatividade e flexibilidade); Facilitar a comunicação entre as pessoas (o papel do comunicador); Trabalhar os relacionamentos interpessoais (conhecer o outro); Utilizar o recurso da fantasia e de elementos mágicos para conquistar o ouvinte. E acima de tudo: Resgatar a escuta diferenciada (saber ouvir)

20 Revista Brasileira de No contexto atual, estamos constantemente ameaçados por fatores que nos distraem, como: telefonemas, pessoas pedindo ajuda, outras reclamando, o celular que toca: alguém te cobrando alguma coisa ou simplesmente querendo conversar. Nossa cabeça está cheia de preocupações, incluindo as pessoais. Na maioria das vezes escutamos,mas será que ouvimos? Será que lemos as entrelinhas? Saber ouvir,requer humildade. Contexto Hospitalar A humanização do atendimento á criança hospitalizada: Um despertar para uma corrente de solidariedade No cenário da saúde: A humanização surge como movimento para a reflexão e transformação de valores culturais na busca de relações humanas mais justas, éticas e solidárias. Humanização na assistência:fazse presente nas atitudes de: Solidariedade; na comunicação; na compreensão, na valorização humana de cada pessoa individualizando cada forma de cuidado. O Enfermo hospitalizado, principalmente se tratando da criança e do adolescente, passa por uma experiência dolorosa de privação de saúde e liberdade; Vivida pela dor física e pelo desequilíbrio emocional. No contexto hospitalar,um ambiente impessoal, é quase rotineiro para qualquer indivíduo que se hospitaliza, não apenas para a criança, sentirse como tendo perdido o próprio nome e passado a ser um número de leito ou a enfermidade que a fez necessitar a internação. Fazse necessário integrar toda equipe multidisciplinar, num trabalho conjunto que permitirá ao enfermo, um acolher diferenciado. * O profissional da saúde,necessita de uma formação diferenciada que desenvolva suas habilidades e competências, bem como um trabalho emocional qualificado que o beneficie diante de determinadas situações. Procurando conciliar o fato de que lá está a(o) criança/jovem/adulto, com necessidades específicas. Estando atento a todo o cenário em que nele interagem multiprofissionais em prol do bem estar de cada enfermo, agir de forma em que o atendimento seja direcionado a cada um, de acordo com seus momentos e com a função que sua doença exige, significa utilizar práticas que desenvolvam simultaneamente a razão, a sensação, o sentimento, a intuição, que estimulam a integração intercultural e a visão planetária das coisas. Não se pode generalizar o diaadia em um hospital, portanto, contar histórias, dramatizar, usar fantoches e outras tantas linguagens são comunicações que chamam a(o) criança/jovem para fora da realidade hospitalar. Por que se fala de um despertar para uma corrente de solidariedade humana? Porque passamos por uma verdadeira crise de humanismo;a pessoa humana deixa de ser o centro de interesse e de preocupações e passa a ser instrumentalizada em função de um determinado fim. Falase insistentemente em ambientes tecnicamente impecáveis, porém, sem alma humana. E de forma refinada, se rouba aquilo que é mais precioso da vida humana: SUA DIGNIDADE! Era Uma Vez... Da Pesquisa À Descoberta Eu vou te contar uma história, agora atenção. Que começa aqui no meio da palma da tua mão, bem no meio tem uma linha ligada ao coração que sabia dessa historia antes mesmo da canção. Dá tua mão, dá tua mão... Música Uma estória de Paulo Tatit e Zé Tatit Era uma vez... Uma menina, que desde muito pequena adorava ouvir histórias, principalmente de sua mãe e suas avós. Adorava brincar nas ruas, que eram de terra e sem os perigos da vida moderna. Na época, poucos tinham televisor e a diversão era mesmo as brincadeiras com suas amigas. Sua mãe passava apuros para controlar aquela garotinha, tão impulsiva e criativa que só queria saber de brincar.vivia inventando brincadeiras: professora, casinha, vendinha, índios,tarzan, gênios, etc. Apesar da pouca instrução, aquela era uma mulher sábia, além de muito amorosa. Sempre que podia, após o almoço, deitavase com ela e seus irmãos para contarlhes histórias... era um momento mágico. Suas histórias faziam com que todos viajassem por mundos incríveis com sacis, lobisomens, gigantes, monstros, viajantes, animais e sobre Jesus. Não possuíam livros, apenas os da escola, porém, com seu jeito especial de contar, a emoção tomava conta, seus corações palpitavam e quando menos esperavam, ela e seus irmãos estavam dormindo tranqüilamente. Sua infância não fôra longa, pois era preciso trabalhar para ajudar sua família. Aos treze anos estava trabalhando em uma loja que vendia doces no atacado. Lá também, ouvia muitas histórias dos fregueses. Trabalhava durante o dia e estudava à noite, muitas vezes dormia encima dos cadernos, porém, este fato não afastou nenhum pouco a garota de seus sonhos.