UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA ÉZIO JAYME PERILLO

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA ÉZIO JAYME PERILLO EFEITO ANTIMICROBIANO DO MTA E CIMENTO PORTLAND (CINZA E BRANCA) PARA COMUNICAÇÕES RADICULARES GOIÂNIA 2006 ÉZIO JAYME PERILLO

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 EFEITO ANTIMICROBIANO DO MTA E CIMENTO PORTLAND (CINZA E BRANCA) PARA COMUNICAÇÕES RADICULARES Dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás. Área de Concentração: Clínicas Odontológicas Orientador: Prof. Dr. Gersinei Carlos de Freitas GOIÂNIA 2006

4 FICHA CATALOGRÁFICA Perillo, E. J. - Efeito antimicrobiano do MTA e Cimento Portland (cinza e branca) para comunicações radiculares / Ézio Jayme Perillo. Goiânia, f.: il. Orientador: Gersinei Carlos de Freitas. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Odontologia - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Bibliografia: f Materiais dentários. 2. Atividade antimicrobiana. I. Gersinei Carlos de Freitas. II. Universidade Federal de Goiás. III. Título. CDU: : Autorizo a reprodução total ou parcial deste trabalho, para fins de estudo e pesquisa. Goiânia, / /. Assinatura

5 ÉZIO JAYME PERILLO EFEITO ANTIMICROBIANO DO MTA E CIMENTO PORTLAND (CINZA E BRANCA) PARA COMUNICAÇÕES RADICULARES Dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás. Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Gercinei Carlos de Freitas Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás Prof. Dr. Carlos Estrela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás e/ou Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia Profa. Dra. Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas Costa Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás Prof. Dr. Rogério Vieira Reges Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista

6 Dedico este trabalho a minha esposa Caterine, aos meus filhos Ézio Júnior, Diogo e Denise e minha mãe Sunenga, pessoas que, por me amarem, nunca duvidaram de meu potencial, contribuíram de forma muito importante nesta gratificante realização e compartilharam de tantas crises, ajudando-me sempre a levantar a cabeça e seguir, são a mais pura demonstração de suas grandezas.

7 AGRADECIMENTOS A Deus, diante de sua generosidade me sinto pequeno e as palavras me fogem, quero apenas dizer: Obrigado Senhor, por ter me conduzido até aqui e que sua vontade prevaleça em meu coração. Aos Orientadores Prof. Dr. Gersinei Carlos de Freitas e Prof. Dr. Carlos Estrela que diante de minhas dificuldades se mostraram pacientes, compreensivos e esclarecedores. Agradecer é pouco, porém é o melhor que posso fazer no momento. Aos Mestres, que tantas vezes camaradas e facilitadores, outras vezes duros e inflexíveis; sempre no difícil caminho de ensinar seu ofício a pessoas de personalidades tão diferentes. Obrigado pela força; Aderico Santana, Aline Carvalho, Ana Clara, Ana Helena Alencar, Cláudio Leles, Elismauro Mendonça, Eneida Franco, Fabiana Pimenta, Fernando Mendes, Gersinei Carlos de Freitas, Hugo Alexandre de Sousa, João Batista de Souza, José Valladares, Willian Barnabé, Luciane Sucasas, Marcos Lenza, Maria do Carmo Freire, Margareth Naves, Maria Alves, Rejane Ribeiro, Ricardo Zavanelli e Vânia Cristina Marcelo. Aos Colegas, Julio Almeida Silva, Augusto César Braz Hollanda e Daniel de Almeida Decurcio minha gratidão, porque é inútil resumir certos indivíduos, só pode mesmo é seguílos... Ao CEPOBRAS por ter possibilitado a execução da parte experimental. Aos colegas pela convivência destes anos, pelos laços que se formaram, não nos despedimos, prosseguimos juntos e em especial a Tâmara Porto Arruda amiga, leal e incentivadora.

8 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... i LISTA DE TABELAS... ii RESUMO... iii ABSTRACT... iv 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Biocompatibilidade, Formação Tecido duro Selamento e infiltração Ação Antimicrobiana, inflamação Propriedades físicas e químicos PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Microrganismos Materiais Seladores Teste Teste por Exposição Direta Teste por Difusão em Agar RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 74

9 Lista de Ilustrações i LISTA DE ILUSTRAÇÕES Fluxograma 1 - Síntese do delineamento experimental envolvendo o teste por contato direto Fluxograma 2 - Síntese do delineamento experimental envolvendo o teste de difusão em ágar... 62

10 Lista de Tabelas ii LISTA DE TABELAS Efeito antimicrobiano de seladores em relação ao E. faecalis por teste de Tabela 1 - exposição direta Efeito antimicrobiano de seladores em relação a mistura de microrganismos Tabela 2 - (S. aureus + E. faecalis + P. aeruginosa + B. subtillis + C. albicans) por teste de exposição direta Médias (mm) dos diâmetros das zonas de inibição microbiana sobre pastas Tabela 3 - obturadoras, por meio do teste de difusão em Agar... 66

11 Resumo iii RESUMO Estudou-se o efeito antimicrobiano do MTA Ângelus (Cinza e Branco) e do cimento Portland (Cinza e Branco Estrutural) por meio de dois métodos experimentais. Para tanto, utilizou-se o Enterococcus faecalis - ATCC isoladamente ou associado a uma mistura com outras três bactérias (Staphylococcus aureus ATCC 6538; Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853; Bacillus subitilis ATCC 6633) e um fungo (Candida albicans ATCC 10231). Para o teste por contato direto, 108 cones de papel foram contaminados e expostos aos materiais seladores por 24, 48 e 72 horas. Os cones de papel foram imersos em 10 ml de Letheen Broth e incubados a 37 C por 48 horas. Na seqüência, um inóculo de 0,1 ml do Letheen Broth foi transferido para 10 ml de Brain Heart Infusion sob as mesmas condições de incubação, para então avaliação do crescimento microbiano. Para o teste de difusão em ágar, 24 placas de Petri com 20 ml de BHI ágar foram inoculados com 0,1 ml de suspensão microbiana com o auxílio de swabs esterilizados. Para cada placa, cinco cavidades com 4 mm de profundidade e 4 mm de diâmetro foram preparadas e preenchidas com um dos seladores testados (n=10). As placas foram pré-incubadas por uma hora em temperatura ambiente e, a seguir, incubadas a 37ºC por 48 horas. As zonas de inibição microbiana foram medidas em milímetros. Os resultados do teste de exposição direta mostraram que todos os agentes seladores testados foram efetivos decorridas 24 de exposição por contato direto sobre o E. faecalis e a mistura microbiana contendo E. faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subitilis e Candida albicans. O teste por meio da difusão em ágar mostrou que nenhum dos agentes foi detentor de eficácia antimicrobiana, sobre o E. faecalis e a mistura microbiana contendo E. faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subitilis e Candida albicans. Palavras chave: Antimicrobianos. MTA. Cimento Portland.

12 Introdução Abstract iv 9 ABSTRACT Antimicrobial effect of MTA and Portland Cement (gray and white) in root communications The antimicrobial effect of MTA Ângelus (gray and white) and of Portland cement (gray and white) was studied through two experimental methods. For this purpose, it was used Enterococcus faecalis - ATCC isolated or associated to a mixture of three species of bacteria ((Staphylococcus aureus ATCC 6538; Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853; Bacillus subitilis ATCC 6633) and one species of fungus (Candida albicans ATCC 10231). For direct contact test, 108 paper points were contaminated and exposed to sealer materials for 24, 48 and 72 hours. The paper points were immersed in 10 ml of Letheen Broth and incubated at 37 Celsius degrees for 48 hours. After that, an inoculum of 0,1 ml of Letheen Broth was transferred to 10,0 ml of Brain Heart Infusion under the same incubation conditions, and then microbial growth was evaluated. For agar diffusion test, 24 Petri plates with 20 ml of BHI agar were inoculated with 0,1 ml of microbial suspension using sterilized swabs. For each plate, five holes 4 mm deep and with 4 mm of diameter were prepared and filled with one of the tested sealers (n = 10). Plates were preincubated for one hour in room temperature and then incubated at 37 Celsius degrees for 48 hours. Microbial inhibition zones were measured in millimeters. The direct exposure showed that all sealer agents tested were effective after 24 hours in direct contact with E. faecalis and the microbial mixture of E. faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subitilis e Candida albicans. The agar diffusion test showed that no agent presented antimicrobial

13 Introdução Abstract 10hi effectiveness about E. faecalis and the microbial mixture of E. faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subitilis e Candida albicans. Key words: Antimicrobial. MTA. Portland cement.

14 Introdução INTRODUÇÃO A revolução científica vivida neste século possibilitou inúmeros tratamentos conservadores na Odontologia. Os problemas endodônticos que expressavam dificuldades ou impossibilidades de tratamento conservador e/ou que sinalizassem um prognóstico sombrio passaram a prevalência decrescente a partir do surgimento de materiais biocompatíveis. Desta maneira, novas diretrizes no conjunto de opções terapêuticas dentro da Odontologia surgem com relevantes expectativas. O fracasso endodôntico normalmente é decorrente de fatores técnicos (operatórios), patológicos (tipo de infecção presente) ou influenciados por fatores sistêmicos (doenças que dificultam o processo de reparação tecidual). Durante muitos anos o tratamento de eleição para os fracassos endodônticos era a cirurgia parendodôntica ou a exodontia. Uma série de eventos decorrentes da evolução de processos cariosos, reabsorções dentárias ou acidentes durante procedimentos clínicos podem favorecer a comunicação da polpa dentária e do sistema de canais radiculares com a superfície externa do dente. Essa condição pode levar a exposição da polpa dentária e tecidos periapicais à cavidade bucal e conseqüentemente contaminação por microrganismos. O tratamento dessa condição depende do adequado selamento da comunicação. Da mesma forma, o trajeto da comunicação entre o sistema de canais radiculares e o periodonto também deve ser selado com um material restaurador capaz de adaptar às paredes da área de comunicação, de modo a evitar infiltração microbiana e dos fluídos periodontais, além de favorecer um reparo biológico. Na Universidade de Loma Linda foi desenvolvido pelo Prof. Mahmoud Torabinejad um material capaz de realizar um efetivo selamento das comunicações entre a parte interna e externa do dente (LEE et al.,1993) - O Agregado de Trióxido Mineral (MTA). Um cimento

15 Introdução 12 composto por finas partículas hidrofílicas que toma presa na presença de umidade cujos principais componentes químicos são o tricálcio silicato, o tricácio aluminato, o tricálcio óxido silicato, além de outros óxidos minerais (LEE et al.,1993). Este material em inúmeras investigações (ESTRELA et al., 2000; HOLLAND et al., 2001; HOLLAND et al., 1999; HOLLAND et al., 2002; LEE et al., 1993; SAIDON et al., 2003; TORABINEJAD et al., 1994) mostrou apresentar adequadas características físicoquímicas e biológicas, o que permitiu sua sugestão como material de escolha para o tratamento das diversas situações clínicas que envolvem a comunicação da câmara pulpar e sistema de canais radiculares com a cavidade bucal e com o periodonto. Como conseqüência, o emprego do MTA pode ser justificado em situações clínicas como o tratamento conservador da polpa (em casos de pulpotomia e capeamento pulpar), como material estimulador da apecificação, tratamento de perfurações resultantes de reabsorções internas e externas comunicantes, barreira intracoronária prévia ao clareamento dental e como tampão apical em casos de dificuldades de travamento do cone principal. Além dessas indicações, o MTA também tem sido comumente usado com material retrobturador. A partir dessa relevante conquista científica desse promissor material, vários estudos foram desenvolvidos pelo seu idealizador, com o intuito de esclarecer uma série de questionamentos ainda pendentes (TORABINEJAD et al., 1993; 1994; 1995; 1996; 1998 e 1999). De outro quadrante, HOLLAND et al. (1999) observaram a reação dos tecidos conjuntivos subcutâneos de ratos após a implantação de tubos de dentina obturados com hidróxido de cálcio ou MTA. Os resultados dos dois materiais mostraram-se similares. Nas aberturas dos tubos, havia granulações Von kossa-positivos que eram birrefrigentes para luz polarizada. Próximo a estas granulações, havia tecido irregular como uma ponte que era Von Kossa-positivo. As paredes de dentina dos tubos exibiam estruturas fortemente birrefringentes

16 Introdução 13 para luz polarizada. Os autores puderam então concluir que os dois materiais testados provavelmente teriam um mecanismo de ação similar. À sua vez, WUCHERPFENNING & GREEN (1999) publicaram um resumo de um trabalho chamando a atenção para as características similares entre o MTA e o Cimento Portland que é acessível nas casas de material para construção. O Cimento Portland e o MTA foram usados como materiais de capeamento pulpar direto após exposição pulpar no primeiro e segundo molares superiores em lados contra-laterais, em experimentos in vivo em ratos adultos. Observação microscópica confirmou que ambos materiais têm um efeito muito similar nas células pulpares. Aposição de dentina reparadora foi vista em alguns casos tão cedo quanto duas semanas após a injúria com ambos materiais. ESTRELA et al. (2000) investigaram a ação antimicrobiana do MTA, cimento Portland, pasta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal, e analisaram os elementos químicos do MTA e duas amostras de cimento Portland. A atividade antimicrobiana da pasta de hidróxido de cálcio foi superior a todas as outras substâncias (MTA, cimento Portland, Sealapex e Dycal), sobre todos os microrganismos testados, apresentando zonas de inibição com 6-9,5 mm e zonas de difusão de mm. O MTA, o cimento Portland e o Sealapex apresentaram somente zonas de difusão e, dentre estes, o Sealapex apresentou a maior zona. O Dycal não apresentou halos de inibição, nem de difusão. Os cimentos Portland apresentaram os mesmos elementos químicos que o MTA, excetuando que o MTA também apresenta na sua constituição, o bismuto. Considerando as observações da similaridade entre os materiais Mineral Trioxide Aggregate e cimento Portland, parece oportuno e justificável, analisá-los sob a óptica antimicrobiana, baseado em dois métodos de estudo, a comparação entre o MTA da ângelus de característica branca e cinza com o cimento Portland, branco e cinza.

17 Revisão da Literatura REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Biocompatibilidade, Formação Tecido Duro HOLLAND & SOUZA (1985) avaliaram a capacidade de um cimento obturador contendo hidróxido de cálcio (Sealapex) de induzir a formação de tecido duro, utilizando dentes de cães e macacos. Cento e oitenta dias após o tratamento os animais foram sacrificados, e segmentos mandibulares, contento uma raiz cada, foram preparados para análise histológica. No experimento em macacos, oitenta canais radiculares de quatro macacos foram usados. Os dentes tiveram o tecido pulpar removido de forma idêntica ao experimento com cães. Os canais foram instrumentados sob freqüente irrigação com solução salina, de modo a obter um batente apical com a lima 25. Posteriormente os canais foram obturados conforme o experimento em cães. Em cada grupo experimental, 10 raízes foram tratadas. A obtenção dos espécimes foi semelhante à realizada no experimento com cães. Não houve diferença significativa entre a resposta observada nos dentes de cães comparada aos dentes de macaco. O Sealapex e o hidróxido de cálcio promoveram o selamento apical pela deposição de cemento. O selamento foi mais freqüentemente observado nos casos de pulpectomia parcial que nos casos de pulpectomia total. Os resultados obtidos nas condições do experimento sugeriram que: 1- O Sealapex e o hidróxido de cálcio promoveram o selamento apical pela deposição de cemento; 2- Nos casos com pulpectomia parcial, a percentagem de fechamento apical foi de 70% para Sealapex e hidróxido de cálcio; 3- Nos casos com pulpectomia total, o grupo do Sealapex exibiu 33,3% de fechamento apical enquanto que o grupo do hidróxido de cálcio mostrou 10%; 4- O fechamento também foi observado nos grupos controle (5%) e Kerr Pulp Canal Sealer (10%), embora tenha sido associado à raspas de dentina; 5- Tanto o Sealapex quanto o Kerr Pulp Canal Sealer, quando em sobre-obturações provocaram uma reação inflamatória crônica no ligamento periodontal.

18 Revisão da Literatura 15 Entretanto, o Sealapex freqüentemente estimulou a formação de tecido duro ou foi facilmente absorvido. TORABINEJAD et al. (1995) estudaram a biocompatibilidade de quatro materiais retro-obturadores foi avaliada por Amálgama Sybraloy, Super-EBA, IRM e MTA foram misturados de acordo com as orientações do fabricante e então colocados em anéis High Density Polyethylene (HDPE). As misturas frescas e após 24 horas de presa foram colocadas em revestimento de ágar contendo uma monocamada de Fibroblastos de camundongos L929, e após 24 horas de incubação em 37 C numa atmosfera umidificada de 5% CO 2 em ar, as culturas foram examinadas em microscópio invertido para citólise. A citotoxicidade destes quatro materiais também foi avaliada utilizando um segundo método de análise pela liberação de cromo ativo. Os resultados do teste pelo método de revestimento em ágar apresentaram zonas de lise em volta do Amálgama e Super-EBA recém misturados significativamente maiores do que aquelas observadas em volta de suas contrapartes tomadas presa. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre as zonas de lise em volta do MTA recém misturado e tomado presa. Uma comparação do tamanho das zonas de lise induzida em volta dos materiais tomados presa mostrou que o Amálgama endurecido foi menos tóxico do que o Super-EBA, IRM e MTA. O MTA tomado presa foi significantemente menos tóxico do que as contrapartes tomadas presa do Super-EBA ou IRM, e o Super-EBA tomado presa foi significantemente menos tóxico do que o IRM tomado presa. TORABINEJAD et al. (1995) implantaram tubos de teflon preenchidos com Super- EBA e MTA em cavidades ósseas feitas em mandíbulas de seis porcos. Após dois meses, a análise histológica com hematoxilina e eosina mostrou que a reação tecidual aos implantes de MTA foi levemente mais branda que aquelas encontradas nos implantes de Super-EBA. TORABINEJAD et al. (1995) promoveram a abertura coronária de terceiros e quartos pré-molares de seis cães, alargaram os canais radiculares até a lima 40, deixaram estes canais

19 Revisão da Literatura 16 expostos à cavidade bucal por duas semanas antes de os selarem com Cavit por quatro semanas. Então, após a limpeza e modelação dos canais, metade deles foram obturados com gutta-percha e cimento obturador Roth enquanto a outra metade foi obturada apenas com gutta-percha. Uma a duas semanas após a obturação, cada animal foi submetido a duas sessões de cirurgia parendodôntica, na qual uma cavidade de cada pré-molar foi obturada com Amálgama livre de zinco e a outra com MTA. Após a cirurgia, cada animal recebeu uma injeção intramuscular de 10 6 unidades de penicilina G e três injeções de 10 mg/kg de meperidina por três dias. Nenhuma das amostras obturadas com amálgama tiveram deposição de cemento sobre este material. Enquanto, 5 de 11 amostras de MTA (deixadas abertas a cavidade bucal canais radiculares obturados apenas com gutta-percha) e 6 de 10 amostras de MTA, que tinham sido obturadas com gutta-percha e cimento obturador, apresentaram deposição de cemento sobre o MTA. MYERS et al. (1996) avaliaram a ação do MTA como agente capeador pulpar. Para tanto realizaram o preparo de cavidades classe I e V utilizando brocas nº 2 em baixa rotação foram usadas até quase expor o tecido pulpar de dentes de cães. As exposições (mínimas) foram cuidadosamente feitas com explorador endodôntico e MTA ou Dycal foram colocados em contato direto com a polpa. As cavidades foram seladas com Amálgama. Após 90 dias, a viabilidade pulpar de 16 dentes capeados com MTA e 15 dentes capeados com Dycal foi histologicamente avaliada. Além disso, os sítios de exposições de 9 dentes capeados com MTA e 11 com Dycal foram avaliados quanto a extensão e qualidade da formação de ponte de dentina. A análise estatística não revelou diferença significativa no estado da polpa entre os dois grupos testados. Não houve diferença significativa entre os grupos com respeito à formação de ponte (p = 0,3933). Os autores concluíram que ambos os materiais: 1- funcionaram bem como agentes de capeamento pulpar; 2-foram biocompatíveis com o tecido pulpar; 3-estimularam a formação de pontes em sítios de exposição mínima.

20 Revisão da Literatura 17 A capacidade de induzir o fechamento apical de três diferentes combinações de fatores de crescimento ósseo com aquela observada com o Ca(OH) 2, bem como com a efetividade do MTA como barreira apical foram comparadas por TITTLE et al. (1996). Cinqüenta e seis raízes de pré-molares inferiores de cães com 76 meses de idade foram utilizadas no experimento. Lesões periapicais foram induzidas por 4 semanas. Os canais foram, então, limpos com lima Hedströem, irrigados com NaOCl 5,25% e obturados com Ca(OH) 2 por 1 semana. Após remover o Ca(OH) 2, cada canal recebeu 1 dos 7 tipos de tratamento. Os fatores de crescimento foram colocados em carregadores de carboximetilcelulose e distribuídos nos canais conforme a seguir. Grupo I recebeu 0,5 µg de TGF-β e 25µg de IGF-1. Grupo II recebeu 5 µg de TGF-β e 25µg de IGF-1. Grupo III recebeu 25µg de IGF-1 e 25µg de PDGF. Grupo IV recebeu os carregadores sozinhos. Grupo V canais foram obturados com o Ca(OH) 2. Grupo VI canais foram obturados com MTA. E Grupo VII canais não receberam tratamento. Os animais foram sacrificados após 9 semanas. O grau de apecificação e o tamanho das lesões foram medidos radiográfica e histologicamente e os dados foram analisados com medições repetidas ANOVA. Os Grupos I, IV, V e VI produziram uma maior formação de osteodentina estatisticamente significativa que o Grupo VII. Não houve diferença significativa no tamanho das lesões, entretanto o MTA teve as menores lesões histológica e radiograficamente. Foi concluído que: os fatores de crescimento ósseos podem ser usados para estimular o fechamento apical; e o MTA pode ser usado com único material obturador em casos de ápice aberto. SOARES (1996) avaliou a resposta pulpar ao MTA comparada ao hidróxido de cálcio. Incisivos, caninos e pré-molares de três cães da raça Beagle foram submetidos a pulpotomia e os remanescentes pulpares foram recobertos com pasta de hidróxido de cálcio P.A. com propileno glicol (grupo I 12 espécimes) ou MTA com água destilada (grupo II 28 espécimes). Após a aplicação do material de revestimento foi colocada uma camada de cimento de hidróxido de cálcio (Hidro C ) e os dentes foram restaurados com Amálgama de

21 Revisão da Literatura 18 prata. Decorridos o período de 90 dias, os animais foram sacrificados após a perfusão, as peças removidas e processadas para análise histológica. Os cortes foram feitos seriadamente, no sentido mésio-distal, com 6 micrômetros de espessura, abrangendo a cavidade onde foram colocados os materiais de revestimento e obturação, bem como o tecido pulpar remanescente, corados pela hematoxilina e eosina e analisados pela microscopia óptica. O exame histopatológico constou de uma análise descritiva e de uma análise quantitativa dos fenômenos mais marcantes ocorridos no local da colocação do material de revestimento e no tecido pulpar remanescente. Os dados foram registrados e submetidos à análise estatística através do teste t de Student. Pelos resultados obtidos, a autora concluiu que em 91,66% dos dentes tratados com hidróxido de cálcio e em 96,43% dos casos em que foi utilizado o MTA houve a formação de barreira de tecido duro. Os percentuais de casos que apresentaram, simultaneamente, barreira de tecido duro e tecido pulpar normal foi de 66,66%, dos espécimes tratados com hidróxido de cálcio, e de 82,14% nos dentes em que se utilizou o MTA. Não houve diferença estatística significativa, quer entre os fenômenos reparativos, quer entre os fenômenos adversos ao reparo, entre os materiais testados. OSÓRIO et al. (1998) se valeram de um modelo in vitro de cultura de células de fibroblastos e células L-929 para avaliar e comparar a citotoxicidade dos materiais retrobturadores selecionados, incluindo Amálgama, Gallium GF2, Ketac Silver, MTA, Super- EBA, e All-Bond-2; além de outros três cimentos obturadores CRCS, AG26 e Endomet. Os efeitos citotóxicos dos materiais selecionados foram testados utilizando o Teste MTT para atividade enzimática de mitocôndrias e Teste Cristal Violeta para número de células. A análise estatística dos resultados mostrou que o CRCS foi o menos citotóxico dos cimentos obturadores, seguido pelo Endomet e AH26. Entre os materiais retrobturadores, o MTA não foi citotóxico; Gallium GF2 proveu pouca citotoxicidade; e Ketac Silver, Super-EBA, e Amálgama mostraram altos níveis de citotoxicidade. O All Bond-2 também mostrou altos graus de citotoxicidade.

22 Revisão da Literatura 19 JUNN et al. (1998) estudaram a quantidade de formação de dentina quando o MTA e pasta de hidróxido de cálcio foram usados como materiais de capeamento pulpar. Após a exposição pulpar padronizada de 63 dentes de cães de 9 anos, as exposições foram capeadas com pasta de hidróxido de cálcio, Amálgama ou MTA. Após 1, 2, 4 e 8 semanas, os espécimes fixados foram embebidos em mistura de butil 1 metacrilato-parafina, cortados em secções de seis micra de espessura e corados com hematoxilina e eosina. O grau de inflamação pulpar e a quantidade de formação de dentina foram medidos com Image PRO by Media Cybernetics in micro meter. A coleta dos dados foi feita por três examinadores de forma independente e analisadas estatisticamente usando Kruskal Wallis one-way ANOVA e o two-way ANOVA tests. Trinta dos 32 espécimes do grupo do MTA mostram ausência de inflamação enquanto 13 de 31 espécimes do grupo do hidróxido de cálcio mostraram características normais. Houve uma diferença estatística significativa na quantidade de inflamação encontrada nos dois grupos. O grupo do MTA mostrou formação de dentina após 2 semanas enquanto que no grupo do hidróxido de cálcio a formação de dentina iniciou com quatro semanas após o tratamento. Após 8 semanas haviam 21 pontes de dentina completamente formadas no grupo do MTA e somente dois no grupo do hidróxido de cálcio (diferença no grau de formação de ponte dentinária de p<0.0001). Conclui-se o MTA é um efetivo material de capeamento pulpar em exposições pulpares feitas mecanicamente em cães. KEISER & TIPTON (1998) determinaram a citotoxicidade do MTA utilizando a viabilidade celular medida pela atividade da dehidrogenase mitocondrial de fibroblastos pulpares (culturas obtidas de três molares humanos). Após a terceira passagem, as células foram semeadas em culturas contendo extratos de várias concentrações de MTA, e Dycal, ambos logo após serem manipulados e após 24 horas de serem manipulados. Metil metacrilato serviu como grupo controle positivo, enquanto um extrato do veículo testado serviu como grupo controle negativo. A colorimetria obtida pela atividade da dehidrogenase mitocondrial pode ser quantificada pela determinação da densidade óptica encontrada no

23 Revisão da Literatura 20 espectrofotômetro. As diferenças dos valores de toxicidade entre os grupos foram medidas por um sistema de análise. Não houve diferença significativa na citotoxicidade do MTA quando comparado ao Dycal. KOHN et al. (1998) procuraram encontrar a razão pela qual a cementogênese parece ser induzida pelo MTA. Tanto o MTA quanto o IRM foram manipulados e colocados em discos de petri separados. Osteoblastos (células da linha MG-63), cultivados em meio de cultura Hams F12 com Dulbecoo s modificado do meio Eagle s (1:1), foram espalhados nas placas, as quais foram incubadas por 1 a 7 dias. Os espécimes foram observados por microscopia eletrônica de varredura. Para análise de citocinas, as células foram cultivadas tanto em placas vazias ou placas contendo materiais de teste, por um período de 1 a 144 horas. Os meios foram removidos para análise ELISA para IL-1α, IL-1β e IL-6, e fator de crescimento de macrófago. A microscopia de varredura revelou células saudáveis em contato com o MTA entre o 1 e 3 dias; em contraste, as células em contato com o IRM apresentaramse circulares, completas, cheias. O teste ELISA revelou um acréscimo nos níveis de todas as interleucinas, em todos os períodos, enquanto as células estavam incubadas na presença do MTA. Por outro lado as células incubadas em placas vazias ou com IRM produziram quantidades não detectáveis. Com isso, os autores concluíram que o MTA oferece um substrato biologicamente ativo para células ósseas e estimulação da produção de interleucinas. HOLLAND et al. (1999) observaram a reação dos tecidos conjuntivos subcutâneos de ratos após a implantação de tubos de dentina obturados com hidróxido de cálcio ou MTA. Foram preparados tubos de dentina de dentes humanos. Os tubos de 7 mm de comprimento foram instrumentados até a lima 35, irrigados com EDTA e hipoclorito de sódio, e posteriormente autoclavados. Após a obturação dos tubos com MTA e hidróxido de cálcio com água destilada, eles foram imediatamente implantados subcutaneamente na região dorsal, de cada lado da linha mediana, de 40 ratos. Como grupo controle, foram implantados tubos

24 Revisão da Literatura 21 vazios em mais 12 ratos. Os animais foram sacrificados 7 e 30 dias após o implante, os tubos foram removidos e fixados em solução de formalina com ph 7. Algumas amostras não descalcificadas foram embebidas em uma mistura de parafina 95% e cera de carnaúba 5%. As secções foram feitas em intervalos de 10 µm com microtomo para tecido duro. Algumas secções foram coradas de acordo com a técnica de Von Kossa para cálcio; as outras secções não coradas foram examinadas com microscópio de luz polarizada para localizar a birrefringência do material. As demais peças foram descalcificadas, embebidas em parafina, seccionadas a 6 µm e coradas com eosina e hematoxilina. Os resultados dos dois materiais foram similares. Nas aberturas dos tubos, havia granulações Von kossa-positivos que eram birrefrigentes para luz polarizada. Próximo a estas granulações, havia tecido irregular como uma ponte que era Von Kossa-positivo. As paredes de dentina dos tubos exibiam estruturas fortemente birrefringentes para luz polarizada. Os autores puderam então concluir que os dois materiais testados provavelmente teriam um mecanismo de ação similar. MITCHELL et al. (1999) testaram a biocompatibilidade de três variações de MTA e as compararam com substitutos ósseos e material dental. O estudo foi conduzido pela cultura de células humanas na presença de material, contagem do número de células e quantificação da expressão de citocinas. A biocompatibilidade do MTA foi investigada, pela cultura celular osteosarcoma humana MG63 na presença do material, observando a citomorfologia e crescimento celular, e testando a expressão de citocinas pelas células. O crescimento celular foi quantificado pela preparação de espécimes (n = 6) em 2, 4, e 7 dias, para visualização em microscópio eletrônico de varredura e obtenção do score dos materiais de acordo com as células sadias. Subseqüentemente, os modelos de cultura foram testados usando testes ELISA para expressão de interleucinas IL-1α, IL-6, IL- 8, IL-11 e fator de estimulação de colônia de macrófagos M-CSF. Os resultados mostraram um bom crescimento com o MTA. A expressão de IL-6 só foi observada na presença de MTA e Interpore 200. IL-8 foi expressa em grande

25 Revisão da Literatura 22 concentração somente na presença de MTA. Não houve evidência de expressão de IL-1α, ou IL-11 com nenhum material. A produção de M-CSF foi grande para todos os materiais. Então os autores concluíram que as variações do MTA, aparentemente, são biocompatíveis e adequadas para uso clínico. MORANDI (1999) avaliou, histomorfologicamente, a resposta tecidual à diferentes materiais retrobturadores. Foram utilizados 32 pré-molares superiores e inferiores de quatro cães adultos jovens, com lesões periapicais crônicas, induzidas através da exposição dos canais radiculares ao meio bucal pelo período de 180 dias. Procedeu-se, então, o acesso cirúrgico apical para que se efetuasse a curetagem periapical, apicectomia e preparo de cavidades apicais tipo classe I com auxílio de micro contra-ângulo. As obturações retrógradas foram realizadas com os cimentos de OZE consistente, IRM, Super-EBA e MTA. De acordo com os materiais utilizados nas retrobturações, foram constituídos quatro grupos experimentais, mais o grupo controle, em cujos dentes não foram realizadas retrobturações, ficando os canais radiculares expostos ao meio bucal durante todo o período experimental. Após 180 dias da realização dos procedimentos cirúrgico-endodônticos os animais foram sacrificados, os maxilares removidos e fixados em solução de formol a 10%. Realizou-se então a descalcificação das peças e posterior processamento histológico, sendo os cortes corados pela hematoxilina e eosina e pelo método de Brown & Brenn. Após a análise dos resultados concluiu-se que: 1) O MTA, o Super-EBA e o IRM apresentaram resultados histopatológicos semelhantes entre si, superiores àqueles obtidos com o cimento de OZE consistente; 2) Dos quatro materiais retrobturadores utilizados, o único que estimulou a deposição de tecido cementário, em íntimo contato com o material selador, foi o MTA; 3) Quanto à presença de detritos ou raspas de dentina nas paredes cavitárias apicais, o grupo que exibiu espécimes com quantidades significativamente maiores que os demais foi o do cimento de OZE que, coincidentemente, apresentou os resultados mais desfavoráveis; 4) Os piores resultados observados, em todos os grupos experimentais estudados, guardaram uma estreita

26 Revisão da Literatura 23 relação não só com a presença de detritos mas também com a ocorrência de reabsorções radiculares externas; 5) As reabsorções ocorridas nas superfícies dentinárias seccionadas, contribuíram, sobremaneira para redução da profundidade da cavidade, provavelmente perturbando o selamento marginal pretendido, com a conseqüente obtenção de maus resultados do ponto de vista biológico; 6) Os resultados deste trabalho demonstraram que a técnica da obturação retrógrada convencional constitui uma opção terapêutica sujeita a uma série de interferências que podem até comprometer o êxito do tratamento executado. SHABAHANG et al. (1999) compararam a eficácia da proteína osteogênica-1 (OP-1), hidróxido de cálcio, e MTA para o fechamento radicular em raízes imaturas de cães. Sessenta e quatro raízes de pré-molares de quatro cães de seis meses de idade foram usadas no estudo. Lesões radiculares foram induzidas abrindo as câmaras pulpares, removendo o tecido pulpar e deixando os canais expostos a flora bucal por 14 dias. Após a contaminação inicial, a câmara pulpar foi selada com Cavit por outros 14 dias. Este procedimento resultou na formação de lesões e fístulas. Todos os dentes infectados foram preparados com limas NiTi movidas a motor, e deixados com medicação intracanal (hidróxido de cálcio) por uma semana. Os dentes foram divididos em quatro grupos de oito: Grupo 1 foi obturado com OP-1; Grupo 2 foi obturado com pasta de hidróxido de cálcio; Grupo 3 foi obturado com MTA; Grupo 4 foi obturado somente com carregador de colágeno e serviu como grupo controle negativo. As cavidades de acesso, nos quatros grupos, foram seladas com MTA. Após 12 semanas, os animais foram mortos e as mandíbulas contendo os dentes foram seccionadas, radiografadas e preparadas para análise histomorfológica. Os espécimes foram corados com Masson s Trichrome e examinados quanto a formação de tecido duro e grau de inflamação. Treze espécimes foram excluídos devidos a problemas técnicos na obtenção das secções. Nenhuma das raízes tratadas somente com colágeno teve algum grau de fechamento apical. Nos modelos tratados com MTA, 13 das 14 (93%) raízes tiveram fechamento apical com formação de barreira calcificada. Em contraste, somente 5 (38,5%) das raízes tratadas tanto com

27 Revisão da Literatura 24 hidróxido de cálcio quanto com OP-1 exibiram fechamento apical. No geral, uma pequena inflamação foi observada em todos os grupos; mas o grupo do MTA continha a metade de infiltrado inflamatório celular do que o visto nos outros grupos. TORABINEJAD & CHIVIAN (1999) em uma revisão da literatura descreveram as indicações e os procedimentos clínicos para as aplicações potenciais do MTA na odontologia. Na terapia da polpa vital o MTA foi indicado para o capeamento pulpar e pulpotomia apenas em dentes com ápices imaturos quando as polpas dentárias são expostas e a vitalidade pulpar deveria ser mantida (estes procedimentos foram contra-indicados em dentes com sinais e sintomas de pulpite irreversível). O Plug apical foi indicado em dentes com polpa necrótica e ápices abertos. O reparo de perfurações radiculares com o MTA foi indicado após perfurações durante a terapia do canal radicular, preparo para pinos intracanais ou como uma conseqüência de reabsorção interna. Este procedimento pode ser alcançado através da cavidade de acesso (reparo intra-canal) ou por intervenção cirúrgica (reparo extra-coronal). Outra indicação citada deste material foi a obturação da extremidade do canal com finalidade de evitar a penetração de irritantes do sistema de canal radicular nos tecidos peri-radiculares. Além dessas, os autores ainda o indicaram para: plug coronal após obturação do canal, plug coronal antes do clareamento interno, material de restauração provisório, reparo de fratura vertical. HOLLAND et al. (1999) observaram a reação dos tecidos periapicais de dentes de cães depois de obturados com MTA ou Ketac-Endo. Trinta canais radiculares de dois cães de aproximadamente dois anos foram usados no estudo. Os canais tiveram os forames apicais perfurados e alargados até o instrumento n o 30, depois um stop apical foi realizado de 0,5 a 1 mm do ápice e os canais foram instrumentados até a lima Kerr nº 60 sob irrigação com solução salina. Os canais foram então preenchidos com Otosporin e selados por uma semana com cimento provisório (IRM). Na segunda sessão os canais foram novamente irrigados com solução salina, secos com cones de papel e obturados com cones de gutta-percha e MTA ou

28 Revisão da Literatura 25 Ketac-Endo. Os cimentos foram aplicados nos canais com lentulo e os dentes foram obturados com a técnica de condensação lateral. A câmara pulpar de cada dente foi coberta por uma camada de cimento de óxido de zinco e eugenol e a abertura coronária foi fechada com Amálgama. Em cada grupo experimental, 15 dentes foram tratados. Cento e oitenta dias depois, os animais foram mortos administrando uma overdose de anestésico. Segmentos maxilares, cada um contendo uma raiz, foram preparados para exame histológico. Os espécimes foram embebidos em parafina, seccionados em séries de 6 µm de espessura, e corados com eosina e hematoxilina. Observou-se a ausência de reação inflamatória dos tecidos periapicais e o total fechamento do forame apical de todos os dentes obturados com MTA. Nos dentes obturados com Ketac-Endo, dois casos apresentaram fechamento parcial e diferentes graus de reação inflamatória crônica foram observados. O MTA apresentou melhores propriedades biológicas que o Ketac-Endo. KEISER et al. (2000) compararam a citotoxicidade do MTA e outros dois materiais comumente usados como material retrobturador. A atividade metabólica celular foi testada após a exposição a extratos dos materiais teste. Foram utilizados fibroblastos do Ligamento Periodontal (LP) obtidos de raízes de três molares superiores humanos impactados. Imediatamente após a extração, os dentes foram colocados em Dulbecco s Modified Eagle s Médium (DMEM) a 4 C. Tecidos do LP fixados no terço médio das raízes foram cuidadosamente curetados e colocadas em DMEM contendo streptomicina (100 µg/ml), gentamicina (50 µg/ml), e anfotericina-b (250 µg/ml) para prevenir contaminação. Os materiais usados foram MTA, Super-EBA e Amálgama. O metil metacrilato (MMA) 2% foi usado como controle positivo. Os materiais foram manipulados de acordo com as recomendações dos fabricantes e colocados em placas de cultura de tecidos. As amostras foram divididas em dois grupos: 1- materiais logo após terem sido manipulados; 2- materiais mantidos por 24 horas a 37 C em 100% de umidade relativa. Os extratos dos materiais testados foram feitos: com 200 µl de DMEM colocados sobre cada amostra, e as placas foram

29 Revisão da Literatura 26 incubadas a 37 C a 100% de umidade por 24 horas. Os extratos foram diluídos em séries 1:1 com DMEM até obter cinco concentrações para cada amostra. As diferenças de valores de viabilidade celular entre os materiais testados foram obtidas pelo one-way ANOVA e Scheffé s post-hoc test (p<0,05). No grupo de amostra fresca, a seqüência de toxicidade da viabilidade celular foi Amálgama > Super-EBA > MTA. No grupo de 24 horas de presa, nos extratos de menores concentrações, a seqüência de toxicidade foi Super-EBA > MTA e Amálgama; e nos extratos de maior concentração, Super-EBA > Amálgama> MTA. HOLLAND et al. (2001) observaram a reação do tecido subcutâneo do rato ao implante de tubos de dentina obturados com MTA, cimento Portland ou hidróxido de cálcio, a fim de observar se as estruturas calcificadas relatadas em estudo anterior do próprio autor (HOLLAND et al., 1999) ocorreriam com esses materiais. Foram preparados tubos de dentina de dentes humanos. Os tubos de 7 mm de comprimento foram instrumentados até a lima n o 35, irrigados com EDTA e hipoclorito de sódio, e posteriormente autoclavados. Após a obturação dos tubos com MTA, hidróxido de cálcio e cimento Portland com água destilada, eles foram imediatamente implantados subcutaneamente na região dorsal, de cada lado da linha mediana, de 30 ratos. Como grupo controle foram implantados tubos vazios em mais 10 ratos. Os animais foram sacrificados 7 e 30 dias após o implante, os tubos foram removidos e fixados em solução de formalina com ph 7. Algumas amostras não descalcificadas foram embebidas em uma mistura de parafina 95% e cera de carnaúba 5%. As secções foram feitas em intervalos de 10 µm com micrótomo para tecido duro. Algumas secções foram coradas de acordo com a técnica de Von Kossa para cálcio; as outras secções não coradas foram examinadas com microscópio de luz polarizada para localizar a birrefringência do material. Algumas secções foram descalcificadas por 10 minutos. com EDTA antes de serem coradas com eosina e hematoxilina. Os resultados foram similares para os três materiais estudados. Próximo às aberturas dos tubos, observaram-se granulações Von Kossa positivo. As paredes

30 Revisão da Literatura 27 de dentina dos tubos exibiram uma estrutura altamente birrefringente à luz polarizada formando uma camada localizada em diferentes profundidades. Perante os resultados, os autores levantaram a possibilidade da similaridade entre os mecanismos de ação dos materiais. HOLLAND et al. (2001) analisaram o comportamento da polpa dental de cães após a pulpotomia e proteção pulpar direta com MTA e Cimento Portland. Dezoito dentes de cão com um total de 26 raízes foram usados no experimento. Sob anestesia geral, com pentobarbital de sódio, e com dique de borracha nos lugares, foi realizada a pulpotomia e o remanescente pulpar foi protegido com MTA (Loma Linda University, Loma Linda, CA) e cimento Portland. As cavidades foram seladas com óxido de zinco e eugenol e Amálgama. Sessenta dias depois, o animal foi morto e os espécimes foram fixados em solução de formalina a 10%, em ph neutro, e descalcificados em ácido fórmico-citrato de sódio. Depois da inclusão em parafina, os espécimes foram cortados em séries de 6 µm de espessura e os cortes obtidos corados com hematoxilina e eosina; e Brown e Brenn. Os achados histomorfológicos foram avaliados em escala de 1 a 4, sendo 1 para os melhores resultados e 4 para os piores. Os dados foram submetidos à análise estatística (Kruskal-Wallis test, p<0,05). Os resultados obtidos foram semelhantes para os dois materiais estudados, tendo sido observada formação de ponte de dentina tubular em quase todos os casos estudados. Foi concluído que o MTA e o cimento de Portland possibilitam a obtenção de resultados semelhantes entre si quando empregados diretamente na proteção da polpa dentária após realização da pulpotomia. HOLLAND et al. (2001) observaram o processo de cicatrização após perfurações radiculares intencionais de dentes de cães reparados com MTA, usando um cimento de hidróxido de cálcio como controle. Quarenta e oito canais de quatro cães foram instrumentados e obturados pela técnica de condensação lateral. A câmara pulpar foi limpa e a obturação de cada canal foi parcialmente removida com brocas de Gates-Glidden e limas

31 Revisão da Literatura 28 Kerr. Após isto, uma perfuração foi feita com uma broca LN na borda entre os terços coronal e médio da raiz, a hemorragia foi controlada e as perfurações foram imediatamente reparadas com MTA ou Sealapex. O selamento das cavidades de acesso foi realizado com Cimpat e Amálgama. Os animais foram sacrificados após 30 e 180 dias e os segmentos maxilares foram preparados para obtenção de lâminas coradas com hematoxilina e eosina conforme trabalhos do mesmo autor já citados. Os resultados com trinta dias mostraram para o MTA: reparo e deposição de cemento sobre o material em quatro casos; áreas de pequenas anquiloses próximas a perfuração em sete casos; células inflamatórias crônicas em três casos. Para o Sealapex no mesmo período: seis casos com reação inflamatória crônica; e doze espécimes com áreas pequenas de anquilose. Enquanto no período de 180 dias, o MTA apresentou: nove casos com cemento sobre o material; e dez espécimes sem inflamação. O grupo do Sealapex neste período mostrou: três casos de cemento sobre o material (porém apenas próximo às paredes da perfuração); reação inflamatória com células gigantes e numerosos macrófagos com partículas pretas do material de obturação no citoplasma em todos os espécimes. HOLLAND et al. (2001) analisaram o processo de reparação dos tecidos periapicais de dentes de cães após pulpectomia e obturação com MTA e cimento Portland. Foram utilizados dez pré-molares de cão, totalizando 20 raízes (10 para cada grupo). Os dentes foram isolados com lençóis de borracha e as câmaras pulpares expostas. Depois da aplicação dos ampliadores de orifícios e brocas Gates-Glidden, os canais foram instrumentados até a lima K n o 40 e um preparo escalonado foi realizado até a lima H n o 80 utilizando sempre soro fisiológico como substância irrigadora. O forame apical foi perfurado até a lima K n o 25. Aplicou-se Otosporin nos canais e selou-se as cavidades de acesso com cimento de óxido de zinco e eugenol. Após sete dias, os dentes foram obturados com cones de gutta-percha e MTA ou cimento Portland. Os cimentos foram preparados com soro fisiológico e levados ao canal com lentulo. Os canais foram obturados pela técnica de condensação lateral. A câmara pulpar foi selada com óxido de zinco e eugenol e Amálgama. Noventa dias depois, o animal foi

32 Revisão da Literatura 29 morto e os espécimes foram fixados em solução de formalina a 10%, em ph neutro, e descalcificados em ácido fórmico-citrato de sódio. Depois da inclusão em parafina, os espécimes foram cortados em séries de 6 µm de espessura e os cortes obtidos foram corados com hematoxilina e eosina. Os resultados apresentaram-se semelhantes para os dois cimentos utilizados, havendo o completo selamento biológico e ausência de reação inflamatória em oito espécimes do grupo do MTA e em sete do grupo do cimento Portland. HOLLAND et al. (2002) estudaram a reação do tecido conjuntivo subcutâneo do rato ao implante de tubos de dentina obturados com MTA branco. O MTA branco foi preparado com água destilada e introduzido no interior de canais radiculares de tubos de dentina antes de serem implantados em tecidos conjuntivos subcutâneos (a técnica de preparação dos tubos foi a mesma dos trabalhos anteriores). Os tubos foram implantados em 10 ratos e os animais foram sacrificados 7 e 30 dias após o implante. Os tubos foram removidos e fixados em solução de formalina com ph 7. As amostras não descalcificadas foram embebidas em uma mistura de parafina 95% e cera de carnaúba 5%. As secções foram feitas em intervalos de 10 µm com micrótomo para tecido duro. Algumas secções foram coradas de acordo com a técnica de Von Kossa para tecidos mineralizados; as outras secções não coradas foram examinadas com microscópio de luz polarizada para localizar a birrefringência do material. Foi observado junto ao material estudado granulações birrefringentes a luz polarizada seguida de uma estrutura irregular na forma de ponte, ambos Von Kossa positivos. No interior dos túbulos dentinários uma camada de granulações birrefringentes a luz polarizada também foi observada. Os resultados são similares aos descritos para o MTA cinza. AEINEHCHI et al. (2003) compararam o MTA com o hidróxido de cálcio quando usados como materiais de capeamento pulpar em dentes humanos. Onze pares de terceiros molares superiores de pacientes entre 20 e 25 anos foram submetidos a exposições pulpares mecânicas padronizadas com 0,5 mm de diâmetro. Após a hemostasia, as cavidades dos

33 Revisão da Literatura 30 dentes homólogos do mesmo paciente foram capeadas com hidróxido de cálcio (Dycal ou MTA (ProRoot). Uma camada de 2 mm de óxido de zinco e eugenol foi aplicada sobre ambos materiais capeadores e as cavidades foram seladas com Amálgama. Um total de 14 dentes foram extraídos após o período de uma semana (2 molares), 2 meses (3 molares), 3 meses (5 molares), 4 meses (2 molares) e 6 meses (2 molares); e lâminas coradas com hematoxilina e eosina foram preparadas. Registrou-se a presença de hiperemia e inflamação, assim como a formação de pontes de dentina. A resposta citotóxica e a reação tecidual do MTA em comparação ao cimento Portland foram objetos de estudo por SAIDON et al. (2003). Em um experimento in vitro, fibroblastos de ratos L929 foram semeados em placas de cultura de células e incubados por 24 horas. Inserções de placas de cultura (30 mm de diâmetro, poros com tamanho 0,4 µm; Millipore) com uma porção de material (MTA, ProRoot ou Portland cement Quikrete, Columbus, Ohio) foram colocadas nas placas. Este experimento foi realizado em triplicata com material recém misturado e também endurecido. Após o período de incubação de três dias, observou-se que os efeitos do ProRoot e PC, recém misturados e endurecidos, nas células foram similares. No experimento in vivo, cavidades ósseas bilaterais na região submandibular de 28 porquinhos da índia foram preparadas com brocas a 2 até 3000 rpm. Cada animal recebeu um aplicador de Teflon preenchido com ProRoot e outro com Portland Cement. Quatorze animais foram mortos após duas semanas e o restante após 12 semanas. Foram processados espécimes para análise histológica pela coloração de hematoxilina e eosina, e o critério para avaliação da resposta tecidual foi: Reação tipo I deposição de novo tedido ósseo em contato direto com o material; Reação tipo II osso recém formado separado do material por uma camada de tecido conjuntivo fibroso. Os resultados não apresentaram diferenças estatísticas para os dois materiais. Os implantes não mostraram acúmulo de células inflamatórias após período de duas semanas, entretanto, dois implantes com ProRoot apresentaram denso infiltrado inflamatório após um período de 12 semanas.

34 Revisão da Literatura 31 BERNABÉ et al. (2005) compararam os efeitos do Agregado de Trióxido Mineral (MTA), IRM, Super EBA e óxido de zinco e eugenol na consistência de massa de vidraceiro, usados como material para obturação retrógrada, no processo de reparo dos tecidos periapicais de dentes despulpados de cães submetidos à técnica de retrobturação convencional. Vinte e quatro pré-molares obtidos de três cães foram usados. Na primeira intervenção, os animais foram anestesiados, e a abertura coronária e a pulpectomia foram realizadas. Os canais radiculares foram mantidos abertos ao meio oral por 180 dias para induzir a formação de lesão periapical. Após a remoção cirúrgica das lesões com curetas, 2 mm apicais da raiz foram seccionados perpendicularmente ao longo eixo do dente e uma cavidade apical foi preparada com broca esférica em baixa-rotação. As cavidades ósseas foram irrigadas e secas, e as cavidades apicais obturadas com MTA, IRM, Super EBA e óxido de zinco e eugenol na consistência de massa de vidraceiro. As cavidades ósseas foram passivamente preenchidas com sangue e os retalhos suturados. As aberturas coronárias foram limpas e seladas duplamente com óxido de zinco e eugenol e amálgama. Após 180 dias, os animais foram sacrificados por super-dosagem de anestésico, a maxila e a mandíbula foram removidas e as peças processadas para análise histomorfológica. Os dados foram avaliados cegamente com base nos vários eventos histomorfológicos e os escores obtidos foram analisados estatisticamente usando o teste Kruskal-Wallis. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada entre MTA, Super EBA e IRM. Entretanto, o óxido de zinco e eugenol teve influência negativa significantemente maior no reparo apical. Estes resultados indicam que MTA, Super EBA e IRM tiveram efeitos histopatológicos similares entre eles e melhor performance que o óxido de zinco e eugenol utilizado na consistência de massa de vidraceiro. Além disso, somente o MTA estimulou a deposição de tecido duro em contato direto com o material retrobturador, mesmo quando inserido sob condições críticas.

35 Revisão da Literatura Selamento e Infiltração O MTA foi estudado inicialmente em 1993 por LEE et al. cinqüenta molares superiores e inferiores sadios foram extraídos e mantidos em solução salina antes do experimento. Perfurações foram feitas em um dos orifícios de entrada dos canais mesiais até a face mesial da raiz mesial, utilizando brocas esféricas n o 2 em baixa rotação com um ângulo de 45 graus com o longo eixo de cada dente. As perfurações foram alargadas até a lima K n o 80. Os dentes foram divididos em 4 grupos: três grupos experimentais de 15 dentes que tiveram as perfurações reparadas com MTA, Amálgama ou IRM; e 1 grupo controle positivo de cinco dentes que não tiveram as perfurações seladas. A cavidade acesso foi obturada com o mesmo material usado no selamento da perfuração. No grupo do MTA, o pó do MTA (3 partes) foi misturado com água (1 parte) e condensado com uma bolinha de algodão no sítio da perfuração. Os dentes foram mantidos por quatro semanas. Toda superfície dos dentes, excetuando 1 a 2 mm em volta da perfuração, foi envernizada e os espécimes colocados em azul de metileno por 48 horas. Os dentes foram, então, seccionados ao longo de seus eixos expondo o sítio de perfuração obturado. O grau de infiltração na interface coronária e apical entre o material obturador e a estrutura dentária foi medido com auxílio de microscópio, com aumento de 20x. Tanto o IRM quanto o Amálgama demonstraram uma considerável penetração do corante. A penetração linear para o IRM foi de 1,30 mm com limites de 0 a 2,3 mm; e para o Amálgama, 1,52 mm com limites de 0,5 a 2,5 mm. O MTA mostrou os menores graus de infiltração: 0,28 mm com limites de 0 a 0,8 mm. Não houve diferença significativa entre o grupo do IRM e o grupo do Amálgama, enquanto o grupo do MTA infiltrou significantemente menos que os outros dois materiais. TORABINEJAD et al. (1993) compararam a capacidade de selamento do MTA com a do Amálgama e do Super-EBA, quando utilizados como materiais retrobturadores, através da

36 Revisão da Literatura 33 avaliação da infiltração de corante rodamina B. Exceto nos modelos obturados com MTA, a maioria das secções mostraram a presença de fendas e espaços vazios entre o material retroobturador e as paredes da cavidade. A melhor adaptação e menor parcela de formação de fendas foi encontrada em cavidades obturadas com o MTA. Nos espécimes obturados com Amálgama e Super-EBA graus variados de penetração foram observados (no grupo do Super- EBA o corante incorporou ao material, em alguns casos). No grupo do MTA a maioria da amostra não mostrou penetração do corante e o restante apresentou infiltração mínima. TORABINEJAD et al. (1994) verificaram os efeitos da contaminação por sangue na habilidade de selamento do MTA, IRM, Super-EBA e Amálgama também foram avaliados imediatamente após a obturação retrógrada, as raízes foram imersas em solução de corante azul de metileno a 1% por 72 horas. As raízes foram seccionadas no sentido longitudinal e o material retrobturador foi removido. A penetração do corante foi medida linearmente. A análise estatística não mostrou diferença significativa entre os grupos expostos ao sangue e os grupos não expostos. Porém, uma grande diferença significativa foi revelada entre os materiais testados. O MTA infiltra significativamente menos que os outros materiais testados, tanto na ausência quanto na presença de sangue. TORABINEJAD et al. (1995) utilizaram pequenos frascos plásticos com tampas de pressão capazes de manter as raízes de dentes preparados no interior dos frascos em contato com caldo fenol vermelho lactose (enquanto as coroas permaneciam para o lado de fora), a fim de testar a capacidade do MTA como um material de obturação da extremidade radicular para prevenir infiltração bacteriana. Uma preparação de S. epidermidis foi inoculada nos condutos radiculares e caso ela ultrapassasse a camada de material retrobturador, resultaria na formação de um ácido e conseqüente mudança na cor do caldo. Os modelos experimentais retro obturados com MTA infiltraram significativamente menos do que o Amálgama, IRM e Super-EBA. Oito das dez amostras com MTA não apresentaram qualquer infiltração durante o período experimental de noventa dias.

37 Revisão da Literatura 34 A resposta tecidual em perfurações de furca induzidas experimentalmente em dentes de cães, reparadas com Amálgama ou MTA imediatamente ou após a contaminação salivar por seis semanas, foi examinada histologicamente por PITT FORD et al. (1995). Nos dentes reparados imediatamente com MTA, a resposta foi caracterizada pela ausência de inflamação e formação de cemento em 5 dos 6 dentes; enquanto os espécimes com Amálgama foram sempre associados com inflamação, que era freqüentemente moderada ou severa. Nas amostras nas quais a obturação foi retardada, 3 dos 7 dentes obturados com MTA estavam livres de inflamação, mas 4 estavam inflamados. Entretanto, os dentes reparados com Amálgama foram sempre associados a inflamação, que eram freqüentemente severas e mais extensas. TORABINEJAD et al. (1995) investigaram a adaptação marginal do MTA e dos materiais mais comumente usados como obturadores da extremidade radicular foi testada por meio de dois métodos. No primeiro estudo, secções longitudinais de 40 dentes humanos que tiveram suas extremidades radiculares previamente obturadas com os materiais a serem testados foram examinadas, por microscopia eletrônica SEM, quanto à presença de lacunas entre os materiais retrobturadores e as paredes das cavidades. No segundo estudo, 24 dentes tiveram suas cavidades apicais produzidas por brocas e outros 24 por pontas ultra-sônicas. Após a obturação das 48 cavidades, as extremidades apicais dos espécimes foram moldadas para confecção de réplicas em resina e posterior exame microscópico conforme o primeiro estudo. As secções longitudinais obturadas com MTA apresentaram as menores fenda (2,68 + 1,35) enquanto o IRM teve as maiores (11,0 + 7,9). Comparando as fendas observadas nas secções longitudinais com aquelas vistas nas réplicas de resina, as fendas foram menores nas réplicas. O método pelo qual as cavidades foram preparadas (ultra-sônica versus broca) não teve efeito significante no tamanho das fendas entre o material obturador da extremidade radicular e a dentina circundante.

38 Revisão da Literatura 35 A resistência a microinfiltração bacteriana foi estudada por ADAMO et al. (1996). Sessenta dentes unirradiculares foram extraídos e divididos em 5 grupos para retro-obturação com MTA, Super-EBA, compósito TPH com agente de adesão dentinária ProBond, Dispersalloy amalgam com e sem ProBond, e grupos controle positivo e negativo. Os canais foram instrumentados usando a técnica step-back e apicetomias foram simuladas. Os materiais de obturação retrógrada foram colocados em cavidades retrógradas de 3 mm. Toda superfície radicular externa foi envernizada até o limite da ressecção a fim de prevenir a microinfiltração lateral. Os 3-4 mm apicais foram imersos em cultura de BHI com indicador vermelho de fenol. O acesso coronal de cada espécime foi inoculado por 72 horas com uma solução de Streptococcus saliverius. A cultura foi observada a cada 24 horas quanto a mudança de cor, o que era indicativo de contaminação bacteriana. Os modelos foram observados por 3 meses ou até a conversão dos modelos. Os resultados não apresentaram diferenças estatisticamente significativas na microinfiltração sobre os cimentos retrobturadores testados após 21 dias. BATES & CARNES (1996) examinaram, longitudinalmente, a capacidade de selamento do MTA, em comparação com Amálgama com cavidade linear e Super-EBA. Setenta e seis dentes humanos unirradiculares extraídos, foram limpos e modelados usando a técnica step-back. Após a ressecção dos ápices radiculares e o preparo das cavidades dos canais com ultra-som, 72 raízes foram divididas em 3 grupos e obturadas com Amálgama em cavidade linear, Super-EBA, ou MTA. A microinfiltração foi avaliada em 24 e 72 horas e 2, 4, 8 e 12 semanas, usando um sistema de medição de fluido filtrado. Os dados foram examinados usando um programa de análise estatística Statgraphics Plus. O MTA demonstrou excelente capacidade seladora após 12 semanas de imersão em fluido quando comparado ao Super-EBA. A microinfiltração dos grupos MTA e Super-EBA foi significativamente menor que no grupo Amálgama após 24 e 72 horas e 2 semanas. Nos períodos subseqüentes não houve diferenças significativas entre os três materiais.

39 Revisão da Literatura 36 FISHER et al. (1998) determinaram o tempo necessário para Serratia marcescens penetrar 3 mm na espessura do Amálgama livre de zinco, IRM, MTA e Super-EBA quando esses materiais foram usados como materiais obturadores de canais radiculares. Cinqüenta e seis dentes humanos extraídos, limpos e modelados com instrumentos rotatórios da série Taper 04 (Pro-series 29 files) foram utilizados. Os canais foram preparados e tiveram seus ápices seccionados, 48 retro-cavidades de 3 mm de profundidade foram preparadas utilizando ultra-som. Os dentes foram esterilizados e as cavidades foram obturadas com Amálgama, IRM, Super-EBA, MTA. Quatro cavidades foram obturadas com gutta-percha termoplastificada sem cimento obturador e serviram como grupo controle positivo. Outras quatro cavidades foram obturadas com cera pegajosa encobertas com duas camadas de verniz e serviram como controle negativo. Os dentes foram colocados em um modelo experimental, no qual a porção apical das raízes ficava imersa em 12 ml viáveis de caldo vermelho fenol. Usando a micropipeta, um décimo de um mililitro de S.marcescens foi colocado no interior do canal de cada dente bactérias frescas eram colocadas no interior dos canais duas vezes por semana. O número de dias requeridos para S. marcescens penetrar os quatro materiais obturadores foram registrados e analisados. As amostras obturadas com Amálgama infiltraram bactéria com 10 a 63 dias, o grupo com IRM começou infiltrar com 28 a 91 dias, Super-EBA com 42 a 101 dias e o MTA não mostrou infiltração até o 49 dia. Após 120 dias 04 amostras com MTA não exibiram infiltração alguma. NAKATA et al. (1998) avaliaram a habilidade do MTA e do Amálgama como seladores de perfurações de furca em dentes humanos extraídos usando um modelo de infiltração com bactérias anaeróbicas. Quarenta e dois molares superiores e inferiores humanos extraídos foram usados neste estudo. A superfície oclusal da coroa e os 5 mm apicais das raízes foram removidos. Um padrão de abertura para o acesso endodôntico de 5x5 mm foi feito em cada dente com broca carbide em alta rotação. Cimento de cianocrilato foi utilizado para selar o ápice radicular. Duas camadas de verniz foram aplicadas sobre a

40 Revisão da Literatura 37 superfície externa dos dentes. Uma mistura de três partes de serragem (sawdust) e uma parte de enplastro (plaster) foi manipulada com água para fazer uma matriz que simulasse um bloco ósseo. Os dentes foram colocados na matriz por 10 a 15 minutos, para fazer a impressão, e depois foram removidos. Perfurações foram realizadas no centro entre as raízes com broca n o 330 e alargadas com lima n o 80. os dentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 18. O grupo I teve as perfurações reparadas com MTA e o grupo II com Amálgama. Três dentes perfurados não foram reparados e serviram como controle positivo. E outros três não perfurados serviram como controle negativo. Ambos os grupos foram deixados nas matrizes por 72 horas a 37 o C. Um modelo de câmara dual para infiltração de bactéria anaeróbia foi montado. O meio BHI com extrato de levedura, hemim, menadione, indicador cromogênico roxo foi usado como meio de cultura para Fusobacterium nucleatum. Nenhum dos 18 espécimes do grupo no MTA mostrou qualquer detecção de infiltração, enquanto 8 dos 18 espécimes do grupo do Amálgama mostraram infiltração após 45 dias. Foi confirmada a presença de F. nucleatum nas perfurações que infiltraram ente 21 e 38 dias. JEN et al. (1998) compararam a capacidade de selamento do Amálgama, Super-EBA, MTA e Geristore; e determinaram se a aplicação de um agente adesivo (Tenure) poderia influenciar significativamente a capacidade de selamento de algum dos materiais testados. Sessenta e quatro dentes extraídos foram divididos em 8 grupos de 8 unidades: Amálgama, Super-EBA, MTA e Geristore com e sem Tenure. Retro-cavidades foram feitas com auxílio de ultra-som e os espécimes foram armazenados por 11 dias em água a 37 C. Os espécimes foram corados com azul de metileno a 1%. Após a imersão dos espécimes por 72 horas no corante foi realizada a mensuração da microinfiltração com microscópio de 100X. Os resultados mostraram que o MTA e o Geristore obtiveram significativamente melhor selamento que o Amálgama e o Super-EBA (P<00.1). O uso do agente adesivo foi significativamente melhor apenas para o Amálgama.

41 Revisão da Literatura 38 FARACO-JÚNIOR (1999) analisou histomorfologicamente a resposta da polpa de dentes de cães ao capeamento com sistema adesivo, cimento de hidróxido de cálcio (Dycal), MTA cinza e MTA branco; os dois últimos foram misturados com soro fisiológico. Foram realizadas cavidades classe V e subseqüentes exposições pulpares padronizadas de 0,5 mm. Após irrigação com soro fisiológico e contenção da hemorragia com bolinhas de algodão, a polpa exposta foi protegida com os materiais teste de acordo com os grupos experimentais. No grupo I, o esmalte, a dentina e o tecido pulpar foram condicionados com ácido fosfórico à 35% durante 15 segundos para posterior aplicação de duas camadas de Single Bond sobre o complexo esmalte/dentina/polpa antes da restauração com resina composta híbrida Z 100. No grupo II, o cimento de hidróxido de cálcio, Dycal, foi aplicado em contato com a exposição pulpar. Após a remoção do excesso do material das paredes da cavidade, os dentes foram selados com cimento de óxido de zinco e eugenol. Nos grupos III e IV, manipulou-se o MTA com soro fisiológico obtendo-se uma pasta consistente para cada tipo de MTA. Em seguida, foram levadas às cavidades com curetas e acamadas suavemente com bolinhas de algodão antes do selamento cimento de óxido de zinco. Os espécimes foram corados pela hematoxilina de Harris e eosina e pela técnica de Brown e Brenn, para análise ao microscópio. A análise global dos grupos experimentais mostrou que o MTA cinza destacou-se do MTA branco com nível de significância de 5% e do Dycal e do Single Bond com nível de significância de 0,1%; o MTA branco destacou-se do Dycal e do Single Bond com nível de 0,1%; e o Dycal destacou-se do Single Bonde com nível de 0,1%. ROY et al. (2000) compararam a capacidade de selamento do Amálgama, Geristore, Super-EBA, MTA, Cimento Fosfato de Cálcio (CPC) e MTA com uma matriz de CPC quando expostos a diferentes valores de ph (5,0 a 7,4) imediatamente após misturar e colocar como um material de obturação da extremidade radicular. Cento e cinqüenta e seis dentes humanos unirradiculares extraídos tiveram suas coroas seccionadas e os canais instrumentados com limas Profile da série 29 taper 0,6 e obturados com selante Roth s 811

42 Revisão da Literatura 39 com gutta-percha plastificada (Obtura II, Obtura Spartan, Fenton, MO). Cada extremidade radicular (3 mm apicais) foi seccionada perpendicular ao longo eixo do dente e preparações foram feitas com ultra-som a uma profundidade padronizada de 4 mm. Após a obturação das extremidades apicais com os materiais teste, metade dos espécimes foi exposta ao ph de 5,0 e a outra metade ao ph de 7,4 por 24 horas. Então os dentes foram imersos em corante Pelikan por cinco dias, descalcificados em ácido nítrico 10%, desidratados em álcool e tornados transparentes por imersão em metilsalicilato. A penetração linear do corante foi medida sob o microscópio de operação cirúrgica com uma lâmina microscópica de 0,1 mm nos quatro lados de cada canal e os dados analisados por ANOVA bi direcional e Teste de Variação Múltipla de Ducan. No ph 5.0 a infiltração do Amálgama (4,82 mm) foi significantemente maior do que todos os outros materiais; enquanto no Geristore (0,67 vs. 3,93) e no MTA com matriz de CPC (0,54 vs. 2,41) a penetração de corante foi reduzida. Com o ph de 7.4 a infiltração do Amálgama (6,21 mm) também foi significativamente maior que a dos outros materiais. DALÇÓQUIO et al. (2001) compararam a quantidade de infiltração de corantes em dentes retrobturados com MTA, Ketac-Fil, IRM e Cianoacrilato, em um estudo in vitro. Cento e vinte caninos humanos extraídos tiveram os canais esvaziados, limpos, modelados e obturados de acordo com orientações da disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, para então realização de apicetomia e posterior obturação retrógrada. Os dentes foram posicionados em uma rolha acoplada a uma morsa e, posteriormente a realização de um bisel de 2 mm com broca de alta rotação em uma angulação de 45, as cavidades retrógradas de 3 mm de profundidade foram preparadas. Após as retrobturações, as amostras receberam duas camadas de esmalte incolor, deixando livre apenas a porção apical, e foram radiografadas no sentido mésio-distal e vestíbulo-palatal. Na seqüência, os dentes foram armazenados em frascos individuais que continham corante azul de metileno a 1% para posterior leitura volumétrica da infiltração do corante no espectrofotômetro. Os dentes foram mantidos por 24 horas em ácido nítrico a 50% e 8 ml da

43 Revisão da Literatura 40 solução do dente dissolvido foi colocado no espectrofotômetro, com comprimento de onda de 581,5 mm, para quantificar a absorção de luz da concentração do corante de cada amostra. No período de sete dias, o MTA e o ionômero de vidro apresentaram menor infiltração apical que o IRM e o cianoacrilato. Enquanto nos períodos de 48 horas e 60 dias, não foram observadas diferenças entre os materiais. FOGEL & PEIKOFF (2001) aplicaram um sistema de filtração de fluido para medir a microinfiltração de vários materiais de obturação da extremidade radicular in vitro. Sessenta dentes tiveram as coroas removidas e os canais limpos e modelados utilizando limas tipo K n o 25 e brocas Gates-Glidden n o 2 a 4. Os 2 a 3 mm apicais foram seccionados e preparações da extremidade radicular foram feitas a uma profundidade de 3 mm usando pontas ultra-sônicas. Em cinco grupos experimentais os materiais foram manipulados e colocados de acordo com as instruções do fabricante: Permit C (um Amálgama contendo zinco), IRM, Super-EBA, Clearfil Liner Bond 2 (um agente de adesão dentinária), e MTA. A extremidade de cada canal foi presa a um tubo de aço inoxidável de 18 gauge e conectada ao aparato de infiltração. A primeira análise dos resultados não mostrou diferenças significativas entre os grupos. Entretanto, a transformação Log dos dados encontrou uma maior infiltração para o Amálgama em relação ao MTA, Super-EBA e resina adesiva dentinária. HACHMEISTER et al. (2002) investigaram a eficácia e uma nova técnica de teste das propriedades de selamento e característica de retenção do MTA quando colocado como barreira apical. Foi usado um novo modelo reproduzido e padronizado, in vitro, para simular a estrutura radicular enfraquecida e a divergência do ápice do dente imaturo. Cento e quarenta e seis dentes humanos pré-molares inferiores unirradiculares foram usados no estudo. Os 2 mm apicais das raízes foram cortados para remover os deltas apicais e padronizar a saída do canal no centro do dente. Os canais foram instrumentados com broca Peeso reamer número 2 até o comprimento de trabalho. A divergência apical foi realizada com preparação retrógrada com Profile taper 04, número 50, inserindo a lima até o comprimento d=16. No estudo da

44 Revisão da Literatura 41 infiltração, 74 dentes foram divididos em seis grupos. No grupo 1 (n=14) - 1 mm de barreira apical de MTA foi colocada sem uso prévio de hidróxido de cálcio. No grupo 2 (n=14) os canais foram medicados com hidróxido de cálcio antes da colocação de uma barreira de MTA de 1 mm. No grupo 3 (n=14) uma barreira apical de 4 mm de MTA sem uso prévio de hidróxido de cálcio. No grupo 4 (n=14) os canais foram medicados com hidróxido de cálcio antes de colocar a barreira de MTA de 4 mm. No grupo 5 (n=8) procedimento idêntico ao grupo 3, mas o grupo não foi exposto a esterilização com dióxido de etileno antes da colocação de bactéria. No grupo 6 (n=10) o MTA foi colocado como em uma obturação retrógrada cirúrgica. Nos grupos de 1 a 5, o MTA foi colocado via canal com auxílio de instrumentos específicos e pontas de papel. Os dentes tiveram sua porção apical adaptada a um tubo de microcentrifugação preenchido com caldo BHI. Usando uma micropipeta, uma suspensão de bactéria foi colocada no interior dos canais dos dentes. As bactérias usadas foram: Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecalis e Staphylococcus epidermidis. Os espécimes foram submetidos a avaliação por uma análise da curva de sobrevivência da bactérias. Os resultados mostram que nos grupos de 1 a 5, os dentes que tiveram o MTA colocado como barreira apical, 91% mostram turvação em até 10 dias. Os outros 9% restantes mostraram turvação em até 61 dias. No grupo 6, dentes que tiveram o MTA colocado como obturação retrógrada, 20% mostraram turvação após 60 dias. A cultura dos caldos turvados identificou apenas um tipo de bactéria, o E. aerogenes. No mesmo trabalho, 60 dentes divididos em 4 grupos iguais foram usados para estudo de resistência: grupo 1 barreira apical de 1 mm de MTA, grupo 2 barreira de 2 mm, grupo 3 barreira de 1 mm com medicação prévia com hidróxido de cálcio, e grupo 4 barreira de 4 mm com medicação prévia. Os dentes foram montados em blocos de acrílico da coroa até 1 mm do ápice e adaptados a uma máquina de testes Intron Universal para medir a força necessária para deslocar a barreira apical de MTA. Os resultados analisados usando ANOVA demonstraram diferença significativa quando comparada à espessura da barreira. Os espécimes contento 4

45 Revisão da Literatura 42 mm de barreira tiveram uma maior resistência a aplicação de força para promoção do seu deslocamento. E não houve diferenças significativas quanto ao uso prévio do hidróxido de cálcio. WELDON et al. (2002) fizeram uma comparação longitudinal da habilidade do MTA e Super-EBA para selar perfurações de furca em molares humanos utilizando um método de filtração de fluido com pressão fisiológica. Cinqüenta e um molares superiores humanos extraídos foram usados no estudo. Os dentes tiveram a coroa cortada 3 mm acima da junção esmalte-cemento e as raízes foram amputadas 3 mm abaixo da furca. Perfurações de 1 mm de diâmetro foram feitas no centro do assoalho da câmara, perpendicularamente ao centro do assoalho da câmara. Os canais radiculares limpos foram obturados com gutta-percha termoplastificada sem cimento; e a porção apical da raiz foi selada com Metabond C&B. Os dentes foram divididos em 3 grupos. No grupo 1 o MTA foi usado para reparar a perfuração. No grupo 2 o cimento Super-EBA foi usado para reparar a perfuração. No grupo 3 o MTA foi usado para reparar a metade apical da perfuração, e o Super-EBA foi usado para obturar o restante da perfuração e formou uma cúpula no assoalho pulpar. Três dentes não tiveram as perfurações reparadas, e serviram como grupo controle positivo; e outros três reparados com Metabond C&B serviram como grupo controle negativo. Os testes de microinfiltração foram conduzidos sob uma pressão de 20 cm. A integridade do selamento da perfuração foi avaliada inicialmente, após 30 minutos para o grupo 2 e 3, e após 4 horas para o grupo 1. Todos os grupos foram novamente testados após 24 horas, 1 semana e 1 mês. A medida de filtração utilizada foi: microlitros por minuto por centímetro de pressão de H 2 O (µl min -1 cm H 2 O -1 ). Ao final do experimento os dentes foram seccionados e a profundidade da perfuração foi medida utilizando um sistema videomicrometro. O grupo do Super-EBA apresentou um selamento significativamente superior aos outros grupos, porém somente no período de 24 horas; nos demais períodos os grupos não apresentaram diferenças significativas. Todos os materiais selaram muito bem as perfurações.

46 Revisão da Literatura 43 DAOUDI & SAUNDERS (2002) avaliaram, in vitro, o efeito do uso de microscópio no reparo de perfurações de furca usando Vitrebond ou MTA. Quarenta e seis molares com raízes divergentes e áreas de furca intactas foram usados no estudo. Perfurações foram feitas no assoalho da câmara pulpar usando brocas ISO 012 em baixa rotação. Os dentes foram separados em um grupo controle (n=6) e quatro grupos experimentais (n=10). No grupo 1, as perfurações foram reparadas usando RMGIC (Vitrebond) com auxílio de microscópio com aumento x16. No grupo 2, as perfurações foram reparadas usando MTA com microscópio com aumento x16. No grupo 3, as perfurações foram reparadas usando Vitrebond sob visão direta, sem qualquer aumento. E no grupo 4, as perfurações foram reparadas usando MTA, também sem aumento. A qualidade do reparo foi avaliada por um observador sob o aumento de 26x. Os reparos foram considerados aceitáveis quando obturados até o limite de 0,5 mm do lado da furca ou uma leve sobre-obturação; e considerados inaceitáveis quando não se estenderam até 0,5 mm do lado da furca ou tiveram uma sobre-obturação grosseira. No teste de microinfiltração: a câmara pulpar de cada dente foi preenchida com tinta da Índia duas vezes por dia por um período de 5 dias. Os dentes foram desmineralizados com ácido cítrico a 11%, desidratados em imersões de 70, 95 e 100% de álcool etílico e se tornaram transparentes após estocagem em metil-silicato. Dois operadores avaliaram a penetração de corante no reparo da furca sob aumento de 26x. ANDELIN et al. (2002) avaliaram o efeito da microinfiltração na ressecção do MTA. Quarenta e seis dentes humanos unirradiculares extraídos foram usados neste estudo. Os dentes foram instrumentados até 0,5 mm do forame apical até a lima 50 e posterior escalonamento até a lima 80. Após a instrumentação, os dentes foram divididos em dois grupos aleatoriamente. Vinte canais foram obturados com MTA (grupo 1); mais 20 canais foram obturados com guta-percha e cimento Kerr EWT (grupo 2). Os 3 mm apicais dos ápices radiculares de cada dente do grupo 1 foram seccionados com aproximadamente 45 graus com o longo eixo do dente. As faces laterais e coronais dos dentes foram envernizadas e, então, os

47 Revisão da Literatura 44 ápices foram submersos em corante da Índia por 48 horas. No grupo 2, após a secção dos ápices, foram preparadas cavidades com brocas carbon-steel 330 até uma profundidade de 3 mm. MTA foi colocado nesses preparos como material retrobturador. As faces laterais e coronais dos dentes foram envernizadas e, então, os ápices foram submersos em corante da Índia por 48 horas. Após a exposição ao corante, as raízes foram sulcadas nas superfícies vestibulares e linguais e divididas em duas secções. A quantidade de penetração de corante foi avaliada com uso de microscópio cirúrgico com aumento de 16x. Nenhuma diferença significativa de infiltração foi encontrada entre o grupo 1 e o grupo 2. Não houve discernimento na infiltração dos dentes com MTA seccionado ou naqueles com MTA colocados como material retro-obturador. PETERS & PETERS (2002) investigaram a adaptação marginal do Super-EBA (EBA) e do Pro Root MTA (MTA) como materiais retrobturadores e a ocorrência de microtrincas em ápices radiculares seccionados de dentes extraídos; antes e após uma carga oclusal por um período equivalente a cinco anos em um mastigador controlado por computador. Vinte e quatro molares foram obturados usando a técnica da condensação lateral e tiveram seus ápices seccionados. Cavidades apicais foram preparadas e EBA ou MTA foi colocado. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados in vitro usando microscópio. Cópias tiradas das obturações apicais e ressecções apicais foram examinadas usando um SEM antes e após os modelos terem sido submetidos a ciclos mastigatórios em um simulador in vitro controlado por computador pelo equivalente a cinco anos. A adaptação marginal e a integridade dos dois materiais retrobturadores foram avaliadas e a presença de microtrincas foi observada e anotada. Antes da carga mastigatória, a continuidade marginal foi observada em 99,4 ± 2,4% com EBA e em 99,2 ± 1,6% com MTA. Após a carga, o percentual de continuidade marginal decresceu para 93,1 ± 6,6% e 98,9 ± 3,2% para o EBA e o MTA, respectivamente. Após a carga oclusal, 39,5% das retrobturações com EBA sofreram extrusão, enquanto 52,6% das

48 Revisão da Literatura 45 retrobturações com MTA sofreram intrusão. No total, 12,5% das superfícies apicais mostraram microtrincas antes da carga e 25% após a carga oclusal. 2.3 Ação Antimicrobiano, Inflamação HONG et al. (1994) realizaram a perfuração ao nível da furca de trinta e dois terceiros e quartos pré-molares de cães. Metade das lesões foram deixadas abertas por quatro semanas e posteriormente reparadas com MTA ou Amálgama. A outra metade das perfurações foram reparadas imediatamente após as perfurações. A análise histomorfológica comparando os semanas grupos mostraram que as perfurações reparadas com Amálgama tinham significativamente mais inflamação e reabsorção óssea que aquelas reparadas com MTA. TORABINEJAD et al. (1995), utilizando placas de ágar sangue e ágar Brucella inoculadas com nove espécies de bactérias facultativas e sete anaeróbias, investigaram os efeitos antibacterianos no Amálgama, óxido de zinco e eugenol, cimento Super-EBA e MTA. Nenhum dos materiais testados tiveram qualquer efeito contra Streptococcus faecalis, Streptococcus aureus e Bacillus subtilis, e tão pouco contra Prevotella (Bacteroides) buccae, Bacteroides fragilis, Prevotella (Bacteroides) intermedia, Prevotella (Bacteroides) melaninogenica e Peptostreptococcus anaerobius. KETTERING & TORABINEJAD (1995) examinaram o potencial patogênico do IRM, Super-EBA e MTA; obtiveram uma preparação microssomal de fígado S-9 de acordo com o método descrito por Marom e Ames. As placas utilizadas no teste foram preparadas utilizando Salmonella typhimurium LT-2 (TA 98, linhagem R-factor; e TA 1535, linhagem non-rfactor). Os materiais foram adicionados aos tubos em triplicata na seqüência: 100 µl de nutriente para crescimento de cultura dos organismos testados, 800 µl de co-fator de mistura, 20 µl de S-9, 20 µl de suspensão de material obturador. Outros três tubos foram preparados sem o reagente S-9 para testar o potencial direto de mutagenicicidade. A mistura foi colocada

49 Revisão da Literatura 46 no vórtice com 2 ml de ágar liquefeito contendo histidina-biotina e vazados em placas de ágar glucose mínimo. Os resultados foram examinados estatisticamente e nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as combinações das amostras. Os materiais endodônticos não apresentaram potencial de mutagenicicidade tanto em testes diretos quanto indiretos. TORABINEJAD et al. (1996) examinaram a resposta do tecido perirradicular de macacos ao MTA e ao Amálgama. As polpas de todos os incisivos superiores de três macacos foram removidas. Os canais foram preparados e obturados com condensação lateral de guttapercha e cimento, e os acessos às cavidades foram duplamente selados. O muco periósteo foi descolado e o preparo das cavidades apicais foi realizado com brocas. Metade das cavidades foram obturadas com MTA, enquanto Amálgama foi colocado nas outras cavidades. Após cinco meses, a resposta do tecido perirradicular foi avaliada histologicamente. Os resultados não mostraram inflamação perirradicular em 5 dos 6 dentes obturados com MTA; além disso, 5 das 6 cavidades obturadas com MTA tiveram uma completa camada de cemento sobre o material. Em contraste, todos os dentes obturados com Amálgama mostraram inflamação perirradicular e ausência de formação de cemento. Baseado neste estudo (parcialmente apoiado pela American Association of Endodontists Foundation) o MTA foi recomendado, pelos autores, como material retrobturador. A resposta da polpa dental de macacos, após a aplicação de MTA ou Dycal, L.D. Caulk, foi observada por PITT FORD et al. (1996). Doze incisivos em 4 macacos de 4 anos de idade foram isolados e exposições pulpares padronizadas (1 mm de diâmetro) foram realizadas por acesso lingual. O hidróxido de cálcio (Dycal) foi manipulado de acordo com as especificações do fabricante e aplicado diretamente sobre a exposição; o restante da cavidade foi obturado com Amálgama. O pó do MTA foi misturado com solução salina esterilizada 3:1, e colocado em todo o acesso à cavidade. Cinco meses depois, os animais foram mortos e os espécimes preparados para exame histológico. As secções foram coradas com hematoxilina e eosina, assim como pelo método de Brown e Brenn para identificação de bactéria nos

50 Revisão da Literatura 47 modelos. Dois investigadores (T.P.F. e H.A.) avaliaram juntamente as secções quanto à presença de ponte de dentina, inflamação e bactéria nas paredes da cavidade. Todas as polpas capeadas com MTA mostraram formação de ponte de dentina, e todas, exceto uma, mostraram livres de inflamação. A ponte que formou adjacente ao MTA tinha espessura e continuidade com a dentina original. Por outro lado, somente duas polpas capeadas com o Dycal tinham pontes de dentina, e todas seis tiveram inflamação pulpar. Não foram observadas bactérias nas paredes das cavidades dos dentes obturados com MTA, mas foi feita detecção de bactéria em uma espécime obturado com o Dycal e Amálgama. TORABINEJAD et al. (1997) investigaram a resposta dos tecidos peri-radiculares dos incisivos centrais e laterais superiores de três macacos Cynomolgus, quando o MTA e o Amálgama foram usados como materiais de obturação da extremidade radicular. Os canais radiculares foram debridados, alargados até a lima 40 e obturados pela técnica da condensação lateral, antes da restauração com Amálgama. Após uma semana da obturação dos canais os animais foram submetidos a cirurgia peri-radicular. O terço apical das raízes foi removidos e cavidades de 2 mm foram preparadas usando brocas esféricas de 2 mm numa peça de mão de alta rotação e spray de água esterilizada. Cada animal recebeu uma injeção intramuscular de penicilina após a cirurgia assim como analgésicos por três dias. Passados cinco meses, os animais foram sacrificados e secções em série da região peri-radicular foram obtidas e coradas com hematoxicilina e eosina, tricomo de Masson ou pelo método de Brown e Brenn. Na análise dos resultados, todos os tecidos periapicais dos dentes retrobturados com Amálgama apresentaram inflamação de moderada a severa, enquanto apenas uma cavidade preenchida com MTA exibiu inflamação. Uma espessa camada de cemento foi formada sobre cinco de seis obturações da extremidade radicular com MTA. TORABINEJAD et al. (1998) examinaram a reação tecidual a implantes de MTA tanto em tíbia quanto em mandíbula de porco, e compararam esta reação com aquelas induzidas pelos materiais comumente defendidos como cimentos retrobturadores

51 Revisão da Literatura 48 Amálgama, IRM e Super-EBA usados previamente em estudos in vitro. Vinte porcos, pesando cada um de 750 a 850 gramas, foram usados no experimento. Na tíbia um pequeno sítio de 2 mm de diâmetro e 2 mm de profundidade foi feito com broca trephine no osso. Cada material a ser testado foi manipulado e colocado em um carregador de Teflon. Cada carregador Teflon foi colocado na cavidade óssea, os tecidos foram reposicionados e suturados com gut reabsorvível. Nove cavidades receberam carregadores com IRM, 10 com Amálgama, 11 com MTA, e 10 com Super-EBA. Na mandíbula, dois pequenos sítios de 2 mm de diâmetro e 2 mm de profundidade foram feitos, em cada animal, com broca trephine no osso triangular situado entre os incisivos e o lado caudal da sínfise que une os dois lados da mandíbula. Metade das cavidades de nove animais receberam cilindros de Teflon contendo IRM, e a outra metade recebeu cilindros contendo Amálgama. Doze cavidades foram preenchidas com cilindros de MTA, e 10 com Super-EBA. Após os implantes, os tecidos foram reposicionados e suturados com gut reabsorvível. Os animais foram mortos 80 dias depois da implantação. Os espécimes foram preparados para análise histológica, e corados com hematoxilina e eosina. O tipo de tecido adjacente ao material implantado, a presença de inflamação, tipo de célula predominante, e espessura do tecido conjuntivo fibroso próximo ao implante foram registrados por dois examinadores. Foi realizada análise estatística dos resultados coletados usando teste X 2. Os dados dos dois sítios foram juntados para fazer a análise. Só houve diferença estatística significativa entre as respostas inflamatórias do MTA e dos outros materiais; em nenhum dos outros parâmetros houve diferença estatística. No grupo do MTA, a reação tecidual aos implantes de MTA foi a mais favorável entre os materiais testados. Nenhuma inflamação foi observada contra os espécimes com MTA nos dois sítios. Tecido duro foi observado adjacente ao MTA em 5 dos 11 espécimes da tíbia. E em 1 dos 10 modelos na mandíbula. No grupo do Amálgama a metade (8 de 15) dos implantes de Amálgama mostraram alguma inflamação. Formação de tecido duro foi observada em um implante de cada sitio. Três espécimes na tíbia revelaram uma resposta tecidual mista

52 Revisão da Literatura 49 mole/duro. No grupo do IRM e Super-EBA as reações teciduais ao IRM e Super-EBA foram intermediárias entre as respostas ao MTA e o Amálgama, em ambos os sítios. O tipo de tecido adjacente aos implantes foi mais freqüentemente tecido mole. Não houve diferença estatística entre esses dois materiais. ADAMO et al. (1999) compararam os mais comumente usados e os novos materiais retrobturadores quanto a resistência à microinfiltração bacteriana. Sessenta dentes unirradiculares foram extraídos e divididos em cinco grupos para retrobturação com MTA, Super-EBA, TPH com ProBond, Amálgama Dispersalloy com e sem ProBond, e grupos controle positivo e negativo. Os canais foram instrumentados usando a técnica step-back e simuladas apicetomias. Os materiais de obturação retrógrada foram colocados em 3 mm da retro preparação feita com ultra-som. Toda superfície radicular externa era envernizada (nail varnish) a fim de prevenir a microinfiltração lateral. Os 3-4 mm apicais eram imersos em cultura de BHI com indicador vermelho de fenol. O acesso coronal de cada espécime era inoculado por 48 horas com uma solução de Streptococcus salivarius. A cultura foi observada a cada 24 horas quanto a mudança de cor indicativa de contaminação bacteriana. Após 12 semanas mínimas diferenças entre os materiais foram observadas e os autores concluíram que devido as condições do estudo, apesar de algumas variações, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas na microinfiltração sobre os cimentos retrobturadores testados após 4, 8, ou 12 semanas. GERMAIN (1999) apresentou um caso clínico do uso do MTA em perfuração lateral. A paciente de 45 anos de idade, sexo feminino, apresentou-se para exame pós-operatório após seis meses. O exame clínico revelou uma fístula vestibular na junção muco gengival e uma bolsa periodontal de 6 mm. A fístula foi rastreada até a porção mais apical do pino intrarradicular, e o diagnóstico de perfuração pelo pino foi confirmado. O pino foi removido usando aparelho de ultra-som e a perfuração foi localizada com aparelho localizador de ápice e lima K n o 10. A perfuração foi irrigada com hipoclorito de sódio e removidos os debris e

53 Revisão da Literatura 50 cimento, reduzindo a contaminação da área. A perfuração de 2 mm de diâmetro e forma elípitica foi visualizada com auxílio de microscópio cirúrgico. O MTA foi misturado com solução salina e colocado na área da perfuração ao longo do canal radicular. Uma pelota de algodão úmida foi colocada na entrada do orifício, e colocou-se Cavit temporariamente por uma semana. O Cavit e a pelota de algodão foram removidos, e a coroa reparada. Após cinco meses, a paciente retornou e o exame clínico revelou ausência de fístula e saúde do tecido vestibular. O sulco vestibular apresentou profundidade normal de 3 mm. O indicador mais significativo de reparo foi o exame radiográfico, que revelou o completo preenchimento ósseo na região de furca. ESTRELA et al. (2000) investigaram a ação antimicrobiana do MTA, cimento Portland, pasta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal, e analisaram os elementos químicos do MTA e duas amostras de cimento Portland. Quatro cepas bacterianas: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis; um fungo, Candida albicans; e uma mistura destes foram usados. Os produtos testados foram: MTA, Cimento Portland, pasta de hidróxido de cálcio + solução salina, Sealapex e Dycal. As substâncias foram estudadas usando teste de difusão em ágar sangue. Trinta placas de Petri com 20 ml de BHI Agar foram inoculadas com 0,1 ml da suspensão experimental usando swabs esterilizados. Três cavidades, cada uma medindo 4 mm de profundidade e 4 mm de diâmetro, foram feitas em cada placa usando um espiral de cobre e, em seguida, completamente preenchidas com os produtos a serem testados. As placas foram pré-incubadas por 1 hora em temperatura ambiente e, a seguir, incubadas a 37 C por 48 horas. Os diâmetros das zonas de inibição microbiana e de difusão foram medidos, amostras dos halos de difusão e inibição foram extraídas de cada placa e imersas em 7 ml de caldo BHI e incubados a 37 C por 48 horas. A análise química dos elementos presentes no MTA e em duas amostras de cimentos Portland foi feita com um Espectrômetro de Fluorescência de Raios-X. A atividade antimicrobiana da pasta de hidróxido de cálcio foi superior a todas as outras substâncias

54 Revisão da Literatura 51 (MTA, cimento Portland, Sealapex e Dycal), sobre todos os microrganismos testados, apresentando zonas de inibição com 6-9,5 mm e zonas de difusão de mm. O MTA, o cimento Portland e o Sealapex apresentaram somente zonas de difusão e, dentre estes, o Sealapex apresentou a maior zona. O Dycal não apresentou halos de inibição, nem de difusão. Os cimentos Portland apresentaram os mesmos elementos químicos que o MTA, excetuando que o MTA também apresenta na sua constituição, o bismuto. DUARTE et al. (2002) averiguaram a contaminação existente entre o cimento MTA da Ângelus sem esterilização e do cimento de Portland. Os materiais testados foram: MTA Ângelus cinza e branco, sem estarem esterilizados; e o cimento Portland de um saco recémaberto e de um aberto há dois meses. No teste bacteriológico, as amostras foram inoculadas em 3 ml de caldo BHI e mantidas a 37º por 24 horas. Posteriormente as amostras foram plaqueados em: Ágar Mac Conkey seletivo para bacilo Gram negativo; Ágar sangue isolamento de Gram positivo e negativo; Ágar Centremide seletivo para Pseudomonas; e Ágar M -Enterococcus seletivo para Enterococcus faecalis. As placas foram incubadas a 37º por 24 horas e analisadas para crescimento bacteriano. Já no teste micológico as amostras foram inoculadas em 3 ml de caldo Sabouraud acrescido de cloranfenicol e mantidas a 25ºC por 72 horas. Posteriormente, as amostras foram plaqueados em: Ágar Sabouraud + clorafenicol isolamento de bolores e leveduras; Ágar Batata-Dextrose isolamento de bolores e leveduras; Ágar Mycobiotic isolamento de bolores. As placas foram incubadas a 25º por 15 dias e analisadas para crescimento de bolores e fungos. Diante do método empregado a análise dos resultados pode-se concluir que o MTA de Ângelus e cimento Portland de um saco recém aberto e de outro aberto de dois meses não apresentaram contaminação. O propósito do estudo de STOWE (2004) foi determinar in vitro se a substituição de digluconato de clorexidina por água estéril atingiria atividade antimicrobiana do MTA (cor de dente) contra Actinomyces odontolyticus, F. nucleatum, S. sanguis, E. faecalis, E. coli, S.

55 Revisão da Literatura 52 aureus, P. aeruginosa e Candida albicans. Duas amostras com diâmetro de 5 mm foram colocada em placas de petri com ágar inocular com suspensões de cada microrganismos. Então haviam duas amostras para cada microrganismos. O MTA (33g) misturado com clorexidina (12 microns) ou com água estéril (12 microns) foram acrescentadas em cada amostra preenchendo a placa de petri. As placas foram incubadas a 37ºC, como requerido para o crescimento bacteriano. As zonas de inibição foram mensuradas. Todas as amostras de MTA inibiram o crescimento bacteriano, assim como as misturas. O MTA / clorexidina mostrou zonas de inibição maiores (p < 0,0002) do que as outras amostras. Concluindo, a substituição de água por clorexidina 0,12% atingiu a atividade antimicrobiana do MTA (da cor do dente). AL-HEZAIMI (2005) examinaram a ação antifúngica de diferentes concentrações de MTA sobre Candida albicans observado in vitro. Mistura de MTA foi preparada de concentrações de 0,78 mg/ml, a 50 mg/ml na diluição com, 10 ml ágar derretido até 45ºC. O composto de MTA ágar foi misturado de forma uniforme em placas de Petri e armazenadas. Um total de 848 placas de Petri foram preparadas e divididas em grupos de placas cada e grupos controle de cinco placas cada. As placas com ágar e MTA servirão como controle positivo e as placas com Candidas albicans serviram como controle negativo. Um inóculo de C. albicans foram preparados deixando crescer durante uma noite. Porções de quantidades C. albicans cresceram no meio de cultura e foram colocados em compostos de ágar e grupos controle positivo. Todas as placas foram incubadas a 37ºC de 1 hora 24, 48 e 72 horas. Após estes períodos as colônias de C. albicans presentes foram analisadas. Diferentes correlações foram encontradas entre a concentração de MTA e o efeito (inibitório) inibidos ao crescimento de C. albicans. Placas contendo MTA em nas concentrações de 50 mg/ml apresentaram significativa (destruição) ação destrutiva sobre C. albicans em todos os períodos testados (p<0,001). Placas contendo MTA na concentração de 25 mg/ml apresentaram atividade antifúngica somente em períodos de 1 hora e 24 horas. As placas

56 Revisão da Literatura 53 contendo concentrações eficazes de MTA não apresentaram nenhuma ação antifúngica. Isto provavelmente dentro das condições deste estudo (as concentrações) MTA branca em concentrações de 50 mg/ml é efetivos para destruir a C. albicans em períodos superiores a três dias. Concentrações inferiores de MTA podem não ser efetivos. SIPERT (2005) determinou a atividade antimicrobiano in vitro do Fill Canal, Sealapex, MTA, Portland e EndoRez em várias espécies microorganismos. Método de difusão em Muller-Hinton ágar (MH) foi empregado. Uma camada base usando Mhagar e cinco amostras foram feitas por remoção de ágar em pontos eqüidistantes. O selamento foi feito nas amostras imediatamente após a manipulação. Os microorganismos E. faecalis, E. coli, Micrococcus luteus, S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa e C. Albicans foram semeados nas placas. As placas foram pré incubadas ficaram sem temperatura ambiente por duas horas para predifusão e incubadas a 37ºC por 24 horas. Inóculo de 10 ml de gel cloridrato triphenyltetrazolium a 0,05% foram adicionados para melhorar as 24 horas de inibição medidas. O Sealapex e Fill Canal demonstraram atividade antimicrobiana em todos espécimes. Para o MTA e Portland somente E. coli não foi inibida. Nenhuma atividade de antimicrobiana foi de detectada pelo EndoRez. Neste estudo a Fill Canal, Sealapex, MTA e Portland apresentaram atividade antimicrobiana, enquanto o EndoRez não apresentaram. 2.4 Propriedades Físicas e Químicas TORABINEJAD et al. (1995) estudando as propriedades físicas e químicas do MTA concluíram que: este material é composto basicamente por óxido de cálcio e fosfato de cálcio; o ph é 10,2 logo após a manipulação do produto, aumentando para 12,5 após 3 horas; a radiopacidade é de 7,17 mm (equivalente ao alumínio). Quando comparado ao Amálgama, IRM e Super-EBA, o MTA apresentou: maior tempo de endurecimento (2 horas e 45 minutos); resistência a compressão menor que do Amálgama, porém não significativamente

57 Revisão da Literatura 54 diferente a do Super-EBA, após 21 dias; e nenhuma mudança de peso no teste de solubilidade assim como o Amálgama e o Super-EBA, já o IRM apresentou diferenças significativas nos períodos propostos. WUCHERPFENNING & GREEN (1999) publicaram o resumo de um trabalho chamando a atenção para as características similares entre o MTA e o Cimento Portland (PC) que é acessível nas casas de suprimento para construção. Os principais ingredientes do MTA, cálcio, fosfato e sílica, conforme descrito anteriormente, combinaram com os ingredientes primários do PC dado pela Portland Cement Association. Macroscopicamente, microscopicamente e pela análise de difração de raio-x ambas substâncias pareciam ser idênticas. Ambas foram misturadas com água e absorveram-na enquanto passavam para fase sólida. A única diferença pareceu ser a acessibilidade ao material. A fim de explorar a biocompatibilidade do cimento Portland, células como odontoblastos (MG-63) foram cultivadas na presença de PC e MTA. Quatro e seis semanas de cultura mostraram que as substâncias promoveram a formação de matriz de maneira similar. PC e MTA foram usados como materiais de capeamento pulpar direto após exposição pulpar asséptica no primeiro e segundo molares superiores em lados contra-laterais, em experimentos in vivo em ratos adultos. Cinco animais por grupo foram sacrificados após uma, duas, três e quatro semanas e amostras dos tecidos foram processadas para secção histológica. Observação microscópica confirmou que ambos materiais têm um efeito muito similar nas células pulpares. Aposição de dentina reparadora foi vista em alguns casos tão cedo quanto duas semanas após a injúria com ambos materiais. HOLLAND et al. (2002) realizaram uma revisão de literatura com análise crítica a respeito da composição, mecanismo de ação, comportamento biológico e emprego clínico do MTA. Destacou-se o emprego deste material no tratamento de perfurações radiculares, na proteção da polpa dental, na obturação do canal radicular e em cirurgias parendodônticas. Os autores ainda ressaltaram: os excelentes resultados biológicos, com resposta tecidual

58 Revisão da Literatura 55 caracterizada pela neoformação de tecido duro; a semelhança do mecanismo de ação do MTA com o do hidróxido de cálcio; e a semelhança da composição e comportamento tecidual entre MTA e o cimento Portland. BERNABÉ & HOLLAND (2004), em uma extensa retrospectiva da literatura acompanhada de uma discussão crítica, fizeram detalhadas considerações sobre as propriedades físicas, químicas e biológicas a respeito tanto do MTA quanto do cimento Portland. Neste capítulo, foi descrito o processo de obtenção do cimento Portland, bem como a matéria prima para tal, e as aplicações clínicas do MTA. Mediante ao levantamento bibliográfico realizado observa-se carência de estudos quanto as ações antimicrobiana do MTA e especialmente dos cimentos Portland nas características cinza e branca.

59 Proposição PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo é analisar o efeito antimicrobiano de materiais seladores (MTA Ângelus e Cimento Portland, Branco e cinza) frente a diferentes microrganismos, por meio dos testes de exposição por contato direto e por difusão em ágar.

60 Material e Métodos MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Microrganismos Para o presente estudo foram utilizados cinco amostras de microrganismos obtidas da American Type Culture Collection. 1. Staphylococcus aureus (ATCC 6538) 2. Enterococcus faecalis (ATCC 29212) 3. Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) 4. Bacilus subtilis (ATCC 6633) 5. Candida albicans (ATCC 10231) As cepas foram inoculadas em 7 ml de Brain Heart Infusion (BHI; Difco Laboratories, Detroit, MI, USA) e incubadas a 37ºC por 24 horas. Os microrganismos indicadores foram cultivados nas superfícies do Brain Heart Infusion Ágar (BHIA, Difco Laboratories, Detroit, MI, USA) seguindo as mesmas condições da incubação; células microbianas foram suspensas em solução fisiológica para dar uma concentração final de cerca de 3 x 10 8 células/ml, semelhante ao tubo n o 1 da escala MacFarland. Assim, utilizou-se como indicadores o Enterococcus faecalis (ATCC 29212). Um mililitro de cada suspensão pura foi usado para obter uma mistura dos microrganismos testados (S. aureus + E. faecalis + P. aeruginosa + B. subtillis + C. albicans) (ESTRELA, 1997). 4.2 Materiais Seladores Os materiais seladores de comunicações radiculares testados neste experimento foram: 1. MTA Ângelus Branco (Ângelus Soluções em Odontologia, Londrina, PR, Brasil); 2. MTA Ângelus Cinza (Ângelus Soluções em Odontologia, Londrina, PR, Brasil); 3. Cimento Portland Cinza (Cimento Goiás, CPII, F32, Goiânia, GO, Brasil);

61 Material e Métodos Cimento Portland Branco (Estrutural, Votoran Branco, cimento Rio Branco SA, RJ, Brasil); 4.3 Teste por Exposição Direta Para o teste de exposição direta, 108 cones de papel absorventes de números 50 (Tanari, Tanariman Indústria, Ltda, Manacaru, AM, Brasil), foram esterilizados por autoclavação e, posteriormente, transportados para placas de Petri e imersos nas suspensões microbianas experimentais (E. faecalis / mistura microbiana), durante 5 minutos, objetivando o processo de contaminação. Decorrido esse período, os cones de papel foram distribuídos em placas de Petri contendo os diferentes seladores testes. A clorexidina a 2% foi utilizada como grupo controle negativo, e a água destilada esterilizada como grupo controle positivo, considerando-se os períodos de tempo estudados. A intervalos de 24, 48, 72 horas, 36 cones de papel absorventes foram removidos do contato com os materiais testes, transportados e imersos, individualmente, para 10 ml de Letheen Broth (Difco Laboratories, Detroit, MI, USA) acrescido dos inibidores Tiossulfato de Sódio P.A. (Art Laboratories, Campinas, SP, Brasil) e Tween 80 (Vetec Química Final Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), ambos nas concentrações de 1%. Na seqüência, o material microbiológico foi incubado a 37 C por 48 horas, em ambiente favorável às exigências respiratórias dos microrganismos indicadores e então, analisados macroscopicamente, quanto à presença ou ausência de turvação, indicativa, ou não, de crescimento de microrganismos. Foram empregados mais dois grupos controles, um negativo e um positivo. O controle negativo foi feito em 10 ml de Letheen Broth, enquanto o controle positivo foi feito com a inoculação de 0,1 ml dos microrganismos em 10 ml de Letheen Broth, para se analisar se os microrganismos utilizados no experimento estavam, ou não, viáveis. A seguir, um inóculo de 0,1 ml, obtido a partir do Letheen Broth, foi transferido para 10,0 ml de Brain Heart Infusion (BHI, Difco Laboratories, Detroit, MI, USA), procedendo-se

62 Material e Métodos 59 às mesmas condições de incubação. A interpretação final foi, também, macroscópica e, em caso de dúvida, complementada pela observação microscópica, tendo como parâmetro a coloração de Gram (ESTRELA et. al., 2001). Em todas as etapas experimentais, sem exceção, a técnica asséptica foi valorizada, e os ensaios foram efetuados em triplicata. 4.4 Teste por Difusão em Ágar Para o teste de difusão em ágar foram utilizadas 24 placas de Petri com 20 ml de BHI ágar (BHIA, Difco Laboratories, Detroit, MI, USA) que foram inoculados com 0,1 ml da suspensão microbiana pura de E. faecalis e uma mistura, com o auxílio de swabs estéreis, espalhadas no meio de cultura, obtendo-se um crescimento confluente. Para cada placa, cinco cavidades foram preparadas (valendo-se de um anel de cobre, com 4 mm de profundidade e 4 mm de diâmetro) e completamente preenchidas com um dos seladores testados (n=10, 5 cavidades para cada duas placas). As placas foram pré-incubadas por uma hora em temperatura ambiente e, a seguir, incubadas a 37ºC por 48 horas. As zonas de inibição microbiana foram medidas, perpendicurlamente, em volta de cada cavidade, valendo-se de uma régua milimetrada e adequada fonte de iluminação. Dois grupos controles foram utilizados um controle negativo com digluconato de clorexidina a 2%, e um outro controle positivo contendo água destilada esterilizada - discos de papel com 9 mm de diâmetro foram imersos nestas soluções experimentais durante 1 minuto e colocados sobre a superfície do BHIA. Outros dois controles positivos e negativos foram utilizados, mantendo-se as placas inoculadas e sem inoculação, sob os mesmos períodos e condições idênticas de incubação. Todos os experimentos foram realizados sob condições assépticas (ESTRELA et. al., 2001). O Fluxograma 1 exibe uma síntese do delineamento experimental envolvendo o teste por contato direto e o Fluxograma 2 o teste de difusão em ágar.

63 Fluxograma 1 - Síntese do delineamento experimental envolvendo o teste por contato direto. Material e Métodos 60