UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS- GRADUAÇÃO DIRETORIA DE PESQUISA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS- GRADUAÇÃO DIRETORIA DE PESQUISA PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA PIBIC : CNPq, CNPq/AF, UFPA, UFPA/AF, PIBIC/INTERIOR, PRODOUTOR, PIBIT E FAPESPA RELATÓRIO TÉCNICO - CIENTÍFICO Período : 08/2016 a 07/2017 (x) PARCIAL ( ) FINAL IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO Título do Projeto de Pesquisa: Impacto da reabilitação funcional nas incapacidades físicas relacionadas ao Vírus Linfotrópico de células T Humana 1 (HTLV 1) Nome do Orientador: Denise da Silva Pinto. Titulação do Orientador: Doutorado. Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (FFTO) Instituto de Ciências da Saúde (ICS) Núcleo de Medicina Tropical (NMT) Laboratório de Estudos em Reabilitação Funcional (LAERF) Título do Plano de Trabalho: Correlação entre a Disfunção Erétil e Depressão em pacientes com Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1. Nome do Bolsista: Sávia Giovanna Campelo de Oliveira Vieira da Costa. Tipo de Bolsa : ( x ) PIVIC 1

2 INTRODUÇÃO Os vírus linfotrópicos de célula T humana, no inglês Human T-Lymphotrophic Viruses (HTLV), são retrovírus, subdivididos em tipo I (HTLV-I) e tipo II (HTLV-II)29. São classificados como pertencentes à família Retroviridae, subfamília Orthoretrovirinae e gênero Deltaretrovirus17. Sua morfologia é esférica e tem diâmetro de aproximadamente 80 a 100 nanômetros. Cada partícula viral é revestida por envelope de natureza lipoproteica, advindas da célula que fora parasitada. Seu material genético é do tipo RNA de fita simples,e este posteriormente será transcrito em DNA de fita dupla. (PEREIRA, 2015) Os portadores, em sua maioria, permanecem assintomáticos por toda a vida. Fatores genéticos e imunológicos do hospedeiro são os principais responsáveis pelo aparecimento das doenças associadas. (Gessain et AL). Estudos de investigação da patogenicidade do HTLV revelaram sua associação com diversas doenças inflamatórias e degenerativas. As alterações na resposta imune, em decorrência da infecção pelo vírus HTLV-I, aumentam consideravelmente o risco de contrair doenças infecciosas. Fisiopatologicamente observa-se uma paraparesia espástica progressiva, distúrbios esfincterianos (com perda sensorial ou não), distúrbio intestinal, disfunção motora (fraqueza dos membros inferiores) e disfunção erétil. (VERDONCK, 2007) A transmissão pode ocorrer por via transfusional, através da recepção de componentes celulares sanguíneos contaminados. A infecção por essa via ocorrerá em 20% a 63% dos receptores. A transmissão entre parceiros sexuais ocorre com maior frequência do homem portador para a mulher (taxa de risco de 61% em 10 anos), enquanto que o contrário é mais raro (taxa de risco de 0,4% em 10 anos). No aleitamento materno a transmissão se dá pela presença de linfócitos contaminados no leite, que passam para a criança. Além desses, a transmissão por HTLV também pode ocorrer por compartilhamento de agulhas infectadas e até mesmo por transplante de órgãos. (GOTUZZO, 2007) Em países como o Brasil, Japão, Caribe, África do Sul, Nigéria e República do Congo, o HTLV é endêmico. Atualmente estima-se que cerca de 20 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HTLV-I no mundo. No Brasil, estudos mostram sua presença em todo o território nacional (com prevalência diferente em cada região) e que o país possui o maior número de infectados, com estimativa de 2,5 milhões. (CRUZ, 2006) A mielopatia associada ao HTLV é a manifestação neurológica mais clássica. Caracteriza-se por paraparesia espástica com maior comprometimento dos músculos proximais dos membros inferiores. Manifestações urológicas urinárias e sexuais podem representar o estágio inicial da PET/MAH. Nas fases mais precoces, os sintomas urinários mais frequentes são noctúria, urgeincontinência urinária e disúria, com evolução para sensação de esforço miccional, esvaziamento vesical incompleto e incontinência. A disfunção erétil é relatada em 88,2% dos pacientes com HAM/TSP, em relação a taxas de 17% na população geral. (MATSURA ET AL, 2008) 2

3 JUSTIFICATIVA : A Mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical (MAH/PET) é uma doença neurológica crônica devida à infecção pelo HTLV-1, que causa graus variados de comprometimento funcional nos pacientes acometidos. Caracteriza-se clinicamente pelo surgimento lento e progressivo de paraparesia espástica de predomínio crural, alterações esfincterianas e comprometimento sensitivo variável. São várias as disfunções neurológicas presentes na PET/MAH, porém a Disfunção Erétil (DE) é um sinal clínico que chama atenção, pois é muito frequente nestes pacientes. Estudos mostram que metades dos pacientes avaliados possuem principalmente o grau moderado a severo da doença. A DE, segundo o National Institutes of Health Consensus Panel, é a incapacidade de o homem manter a ereção peniana o suficiente para permitir que ele mantenha uma relação sexual satisfatória. É bastante frequente nos homens e sua presença está relacionada a diversos fatores como idade, o uso de medicação, comorbidade e estilo de vida. No Brasil, alguns estudos com base populacional sobre esta disfunção sugerem que aproximadamente 40% a 46% dos brasileiros nesta mesma faixa etária apresentam algum grau de DE. Além desses sintomas, os portadores de doenças crônicas também são os que mais apresentam manifestações depressivas no contexto médico, apresentando uma frequência de 31% a 66 % (Fullerton et al., 2000). As características da doença de base, sua intensidade, grau de limitação, somados à história de vida do paciente, seu funcionamento psíquico anterior e a rede de apoio sócio-familiar de que dispõe, são importantes para determinar quais implicações sociais, emocionais e cognitivas terá a doença na vida da pessoa. (Coelho, 2001). Em soropositivos para HTLV (uma doença que irá ter longa duração e que, não há perspectiva de cura), o indivíduo passa por um turbilhão de emoções que necessitam serem entendidas e trabalhadas, como por exemplo, a negação, uma espécie de luto, trazendo elementos que podem aproximar seus portadores a estados de melancolia, com o sentimento de ser menos digno devido à perda da capacidade física, e com este sentimento a perda da auto-estima. (Freud, 1914). Por isso a importância deste estudo, que pode cooperar significativamente com novos segmentos de pesquisas na área da reabilitação destes pacientes, e também a importância de dar prosseguimento a este projeto o qual já vem sendo desenvolvido pela Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFPA em conjunto com o Laboratório de Ensino em Reabilitação Humana (LAERF). Também torna-se relevante para a ampliação de linhas de pesquisas as quais já são desenvolvidas no Núcleo de Medicina Tropical (NMT), Instituto de Ciências Biológicas (ICB) e Instituto de Ciências da Saúde (ICS). Propõe-se nessa pesquisa, ampliar e consolidar as linhas de pesquisa com o enfoque na reabilitação neurofuncional dos pacientes matriculados no ambulatório do NMT, uma vez que nossa região é considerada endêmica para esse vírus. 3

4 OBJETIVOS: Objetivo geral: Analisar as possíveis correlações entre a Disfunção Erétil e Depressão em pacientes com Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia associada ao HTLV-1. Objetivos Específicos: - Analisar o índice de Disfunção Erétil em pacientes soropositivos para HTLV 1/ PET MAH, do sexo masculino, sintomáticos e assintomáticos; - Mensurar o nível de Depressão em pacientes soropositivos para HTLV 1/ PET MAH do sexo,do sexo masculino, sintomáticos e assintomáticos; - Verificar possíveis correlações dos dados obtidos entre o nível de Depressão e o grau de incapacidade Erétil nestes pacientes. MATERIAIS E MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado em indivíduos com diagnóstico de PET/MAH e do sexo masculino, no período de Agosto de 2016 a Julho 2017, no Núcleo de Medicina Tropical da UFPA. Foram inseridos neste estudo pacientes com diagnóstico clínico e molecular confirmado de PET/MAH, encaminhados pela equipe médica responsável pelo ambulatório do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA. A seleção dos casos foi feita por conveniência respeitando a ordem de chegada ao serviço e o enquadramento nos critérios de inclusão propostos pela pesquisa. Foram incluídos no estudo indivíduos infectados pelo vírus HTLV-1 e 2 sintomáticos e assintomáticos, do sexo masculino, maioridade, que não estejam co-infectados com outros vírus ou outras situações clínicas que levem à imunossupressão, com concordância voluntária do indivíduo na participação do estudo. A não observância de um dos critérios de inclusão implicou na exclusão do indivíduo da pesquisa. Para que a avaliação fosse mais criteriosa e ao mesmo tempo menos cansativa ao indivíduo avaliado, foi aplicada escala de fácil execução, rápida aplicabilidade e fidedignidade nos resultados obtidos. As escalas utilizadas na fisioterapia se encaixam neste perfil e englobam vasta lista de instrumentos que qualificam e quantificam alterações no sistema neurológico com repercussões autonômicas, onde neste estudo está sendo avaliado o grau de incapacidade erétil e o nível de depressão. O protocolo de avaliação fisioterapêutica descrito neste plano de trabalho terá como lócus o Laboratório de Clínica e Epidemiologia de Doenças Endêmicas do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA e está sendo realizado pelo aluno bolsista sob supervisão do coordenador deste projeto, com início após o devido encaminhamento médico para esta avaliação. Está sendo aplicado um questionário validado para uso no Brasil, criado por Rosen et al. (1997), chamado 4

5 ESCORE DO IIFE Índice Internacional de Função Erétil (IIFE). Este índice é composto por 15 perguntas, agrupadas em cinco domínios: função erétil, orgasmo, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral. Já para a coleta das informações sobre o nível de depressão dos pacientes, está sendo aplicado o Questionário de Beck, validado no Brasil por Gorestein & Andrade (1996), composto de 21 categorias de sintomas e atitudes, que descrevem manifestações comportamentais cognitivas, afetivas e somáticas da depressão. Posteriormente serão analisadas as possíveis correlações entre os dados obtidos, levando em consideração o grau de relevância para o estudo. RESULTADOS: Participaram do estudo 4 pacientes e de acordo com as respostas do questionário de Disfunção Erétil (IIFE), cada paciente obteve uma pontuação para cada domínio, portanto, para o domínio que avalia a função erétil, o paciente 1 (P1) apresentou escore de 11; o paciente 2 (P2) apresentou escore 13; o paciente 3 (P3) obteve escore de 7 e o paciente 4 (P4) obteve escore de 9. Dessa forma, de acordo com a classificação de disfunção erétil, foi estabelecido que o P1, P2, P3 e P4, apresentam disfunção erétil moderada, moderada, grave e grave, respectivamente. E, para os outros domínios, os mesmos apresentaram escores abaixo da pontuação máxima, significando que sua vida sexual está prejudicada, como pode ser observado no gráfico 1. GRAU DE DISFUNÇÃO ERÉTIL EM PACIENTES COM HTLV Grau de DE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Gráfico 1: Mostra os 4 pacientes do estudo e seus respectivos escores de pontuação do Questionário IIFE, que avalia o grau de disfunção erétil. A disfunção erétil é um importante problema de saúde na população masculina e tem grandes 5

6 ESCORE DO QUESTIONÁRIO DE BECK repercussões na vida dessa população. Ela está associada à insuficiência vascular, doenças neurológicas, psicológicas e psiquiátricas. Porém, estudos mostram que a DE está presente em pacientes com PET/MAH e também em indivíduos infectados pelo HTLV-1 que ainda não desenvolveram a doença, sendo caracterizados como os pacientes assintomáticos. No estudo, foi observado que todos os pacientes que participaram da pesquisa apresentaram disfunção erétil com variação em relação à categoria, o que corrobora com os estudos da literatura. Em um estudo onde se verificou a relação da disfunção erétil com bexiga hiperativa em pacientes com PET/MAH, foi observado que todos os grupos estudados apresentaram disfunção erétil (52%), e que aumentava de acordo com o grau de incapacidade neurológica. Segundo este mesmo estudo, essa disfunção neurológica que ocorre na medula espinhal devido à infecção pelo HTLV-1 pode reduzir a transmissão sináptica e integração de sinais levando a disfunção na ereção e problemas urinários. Com relação ao questionário de Beck, que avalia o grau de depressão, os 4 pacientes do estudo: P1 obteve escore de 13, P2 obteve escore de 17, P3 obteve escore de 22 e P4 obteve escore de 26. Isso significa que respectivamente, os pacientes possuem grau leve a moderado, leve a moderado, moderado a grave e moderado a grave de depressão, como mostra o gráfico 2. GRAU DE DEPRESSÃO EM PACIENTES COM HTLV Grau de Depressão Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Gráfico 2: Mostra os 4 pacientes do estudo e seus respectivos escores de pontuação do Questionário de Beck, que avalia o grau de depressão nos pacientes soropositivos para HTLV-1. Sabe-se que somente estar infectado pelo HTLV 1 leva a um sofrimento psíquico suficiente para o aparecimento de depressão (Guiltinam, 1998 e Serafim & Bandeira, 2009). Para se entender melhor, foi 6

7 visto um estudo transversal, realizado em 2011, que avaliou a frequência de depressão e ansiedade, e o impacto desses transtornos na qualidade de vida de pacientes infectados pelo HTLV-1 que apresentavam mielopatia associada ao HTLV-I/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) (Gáscon et al., 2011). O grupo controle foi constituído por indivíduos HTLV-1 positivos assintomáticos. Nesse trabalho, foram utilizadas escalas de autoavaliação para mensurar depressão (Inventário de Depressão de Beck - BDI) e ansiedade (Inventário de Ansiedade de Beck - BAI). Os pacientes com HAM/TSP apresentaram maiores taxas de depressão moderada/grave (37/63; 59,3%), comparados aos controles (15/67; 22,4%). Os autores verificaram que a presença/ausência de HAM/TSP foi significativamente associada a alto nível de depressão (p<0,001). A frequência de ansiedade também foi maior nos pacientes sintomáticos (55,5%), comparados aos assintomáticos (25,3%). Também não se sabe se os sintomas depressivos eram reativos ou decorrentes de efeitos biológicos da infecção, pois segundo Raison e colaboradores (2010), o aumento de Citosinas inflamatórias juntamente com o fator de necrose tumoral (TNF alfa) e interleucina 6 (IL 6), dependendo da carga viral do paciente, têm papel importante na patogênese da depressão. É possível perceber em uma primária correlação entre os dois questionários, que quanto maior o grau de disfunção erétil, maior o grau de depressão no paciente. Isso mostra que a DE influencia diretamente na qualidade de vida e saúde mental e psicológica do paciente, que se sente incapaz, com sentimento de luto pela perda da sua saúde sexual, motora e sensitiva. PUBLICAÇÕES: Resumo apresentado no V Congresso de Educação em Saúde da Amazônia (COESA). 7

8 ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS NOS PRÓXIMOS MESES: -Triagem de novos pacientes para ampliação da amostra do estudo; -Conclusão de todas as avaliações intermediária e final dos pacientes em atendimentos; -Seminários de pesquisa e estudo dirigidos de artigos científicos da área; -Elaboração de artigos para publicação em periódicos indexados; -Elaboração de novos resumos; -Participação nos congressos para os quais os resumos foram enviados; CONCLUSÃO: Com os resultados parciais podemos observar que quanto maior o grau de disfunção erétil, maior o grau de depressão no paciente, e isso mostra que o estudo está no caminho certo de investigação para que se possa obter um resultado final da pesquisa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PEREIRA, W., MESQUITA, E. Vírus Linfotrópico de Células T Humana (HTLV): Doenças associadas e dificuldades no diagnóstico e tratamento. Revista de Ciências e Saúde. v.17, n. 1, p , janjun, MACHADO, A. et al. Imunopatogênese da infecção pelo HTLV-1: influência sobre a resposta imune tipo 2. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 26, Nº 4, ROMANELLI, L. et al. O vírus Linfotrópico de Células T Humanos tipo 1 (HTLV-1): quando suspeitar da infecção? Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): SEMEÃO, L. et al. Soroprevalência do vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV) entre doadores de sangue em hemocentros de Maringá-Paraná e Boa Vista-Roraima. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 24(3): , jul-set 2015 ALVES, M.A.S.G; QUEIROZ, T.M; MEDEIROS, I.A. Fisiologia peniana e disfunção erétil: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. Vol. 16 (3). Pág , CASTRO et al., N. Erectile dysfunction and HTLV-I infection: a silent problem. International Journal of Impotence Research. Vol. 17. Pág , GONZALES et al., A.I.G. Validação do Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) para uso no Brasil. Rev. Arq. Bras. Cardiol. Vol.101 (2), OLIVEIRA et al, P. Prevalence of Erectile Dysfunction in HTLV-1 Infected Patients and its Association with Overactive Bladder. Rev. Urology. Vol. 75(5). Pág , OLIVEIRA 8

9 et al., P. Disfunção erétil em pacientes infectados pelo HTLV-I. Rev.gaz. méd. Bahia. Vol. 79 (1). Pág ,

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