LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO

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1 LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO AVALIAÇÃO IN VITRO DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE Nd:YAG E Er:YAG NO SELAMENTO RADICULAR, VARIANDO-SE O CIMENTO OBTURADOR DO SISTEMAS DE CANAIS RADICULARES São Paulo 2009

2 Luciano Natividade Cardoso Avaliação in vitro da irradiação com laser de Nd: YAG e Er:YAG no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. João Humberto Antoniazzi São Paulo 2009

3 Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Cardoso, Luciano Natividade Avaliação in vitro da irradiação com laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares/ Luciano Natividade Cardoso; orientador João Humberto Antoniazzi. -- São Paulo, p. : fig., tab., graf.; 30 cm. Tese (Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Endodontia) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. 1. Laser (Odontologia) Endodontia Avaliação 2. Selamento radicular 3. Endodontia CDD BLACK D24 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Cardoso LN Avaliação in vitro da irradiação com laser de nd: yag e er:yag no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; São Paulo, / / Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 2) Prof(a). Dr(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 3) Prof(a). Dr(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 4) Prof(a). Dr(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 5) Prof(a). Dr(a). Titulação: Julgamento: Assinatura:

5 DEDICATÓRIA À Rosana, minha esposa, com amor, admiração e gratidão por sua compreensão, carinho, presença e incansável apoio ao longo da minha vida. Amor igual ao teu eu nunca mais terei, amor que não se pede... (Cidade Negra) Ao meu irmão, Fabiano Natividade Cardoso, todos os adjetivos possíveis e imagináveis, seriam poucos para qualificar a amizade, companherismo, cumplicidade e amor fraternal que sempre nos uniu. Ao meu Pai, Claudio, meu exemplo de honestidade, caráter, humildade, fé, luta com dignidade, enfim minha referência de vida. A minha querida e saudosa Mãe, Imaculada,... quanta saudade dos teus conselhos, das tuas palavras de otimismo e de coragem meu ícone de luta pela vida, até o último segundo... o tempo apenas diminui a intensidade da dor da tua ausência entre nós, mas a certeza da tua presença eterna, me faz prosseguir. Os bons sempre vão embora cedo demais... (Renato Russo)

6 Ao meu Orientador e sempre ídolo da minha vida endodôntica, Professor Doutor João Humberto Antoniazzi. Aos meus grandes amigos e exemplo de vida acadêmica, Professores Doutores Giulio Gavini e Celso Caldeira

7 AGRADECIMENTOS A Professora. Doutora Silvana Cai pela elaboração deste trabalho. A Doutora Adriana Ribeiro pela ajuda na parte laboratorial. Aos funcionários dos laboratórios de endodontia Luizinho Kleber e Aldo pela sempre cordial amizade. A secretária Ana Maria da disciplina de endodontia pela sempre disponibilidade e amizade. Aos Professores da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, pela amizade e convivência científica compartilhada. Aos colegas do Curso de Pós-Graduação em Endodontia (Karla Baumotte Claudia Carreira Leonardo Gonçalves Guilherme Eliane Cesinha,Thiago Brum Cristiane Gabriela Andreza Daniele Carla e Isabela) pela amizade e companheirismo.

8 Aos funcionários da biblioteca da FOUSP. Ao técnico do laboratório de microbiologia das Faculdades Metropolitanas Unidas Jessé pelo auxílio orientação coleguismo e amizade. Aos Professores da FMU Ricardo Martuci e José Eduardo Pelizon Pelino pela sempre cordial amizade e disponibilidade em ajudar. Aos meus amigos e Professores do curso de especialização em endodontia da FMU Mariana Danieli Paulo Eduardo e Leonardo. A minha grande amiga e doutoranda Danieli Colaço pela sua ajuda imensurável na confecção deste trabalho. Aos meus verdadeiros amigos de USP Cacio de Moura Neto e Leonardo Gonçalves. Aos representantes comerciais e amigos Luiz Vieira e Ricardo pela doação de materiais utilizados neste trabalho.

9 Ao gerente nacional de vendas Enneo Camargo da Ultradent do Brasil pela doação de materiais utilizados neste trabalho A Marina Bello pelo auxilio e irradiação dos corpos de prova Ao Lelo USP pela autorização e disponibilidade dos aparatos de laser.

10 Se um homem tem um talento e não tem capacidade de usá-lo, ele fracassou. Se ele tem talento e usa somente a metade deste, ele fracassou parcialmente. Se ele tem um talento e de certa forma aprende a usá-lo em sua totalidade, ele triunfou gloriosamente e obteve uma satisfação e um triunfo que poucos homens conhecerão. Thomas Wolfe Tempo é uma das coisas mais indefiníveis e paradoxais: o passado já se foi, o futuro ainda não chegou e o presente se torna o passado, mesmo enquanto procuramos defini-lo, e, como se fosse um relâmpago, num instante existe e se extingue. Colton

11 Cardoso LN. Avaliação In vitro da irradiação com laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; RESUMO O objetivo deste estudo foi analisar a influência da irradiação com lasers de alta intensidade antes da obturação de canais radiculares com cimentos endodônticos resinosos no selamento lateral. Dentes permanentes humanos (n=36) foram endodonticamente tratados e, então, divididos aleatoriamente em nove grupos experimentais (n=4), de acordo com o tratamento dentinário subsequente. Os grupos foram: G1(N-Rickert/sem laser) ; G2(Epiphany SE /sem laser); G3(EndoREZ /sem laser); G4(N-Rickert/laser Nd:YAG); G5(Epiphany SE /laser Nd:YAG); G6 (EndoREZ / laser Nd:YAG); G7(N-Rickert/laser Er:YAG); G8(Epiphany SE /laser Er:YAG)e G9 (EndoREZ / laser Er:YAG).Os parâmetros utilizados para o lasers foram: laser de Nd:YAG (1,5 W, 100 mj, 15 Hz) e laser de Er:YAG (1 W, 100 mj, 10 Hz). Todos os dentes foram obturados pelo mesmo operador, utilizando a técnica do cone único para os elementos obturados com os cimentos resinosos e cones múltiplos quando utilizado o cimento de N-Richert. Os cimentos estudados foram preparados conforme as instruções dos fabricantes. Após decorrido o tempo de espera de pressa total de todos os cimentos obturadores os espécimes tiveram sua superfície radicular impermeabilizada com Araldite, em toda a sua extensão. Tubos de microcentrífuga de 1,5 mililitros foram cortados em uma das extremidades e o dente foi inserido até que o ápice ficasse localizado externamente. O espaço existente entre a superfície radicular e o tubo de microcentrífuga foi selado com Araldite, esse selamento proporcionou o vedamento da porção inferior do tubo. Após isto os conjuntos foram submetidos processo de esterilização por óxido de etileno a uma temperatura de 56ºC por quatro horas. Os tubos foram imersos em vidros tipo penicilina que continham 5ml de BHI previamente estéreis. Colônias de Enterococcus faecalis foram semeadas dentro dos tubos, para observar ou não a percolação marginal dos cimentos estudados através da turvação do meio de

12 cultura, por um período de 45 dias. Observou que os dentes dos G1, G3 e G8 0% de contaminação, G4, G5 e G6 50% de espécimes contaminadas, G2 e G9 75% de elementos contaminados e G7 100% dos espécimes contaminados após o período de avaliação. Palavras-Chave: Selamento radicular Cimentos resinosos Lasers em alta intensidade Endodontia

13 Cardoso L.N. In vitro evaluation of the Nd:YAG and Er:YAG lasers irradiation on the root sealing with different root canal filling cement [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; ABSTRACT The aim of this in vitro study was to analyze two high power lasers irradiation effects before the root canal filling procedure with resin endodontic cements on the lateral sealing. Thirty-six permanent human molars were endodontically treated and randomly assigned in nine experimental groups (n=4) according with the subsequent dentin treatment. The groups were as follows: G1 (N-Rickert); G2 (Epiphany SE ); G3 (Endo REZ ); G4 (N-Rickert / Nd:YAG laser irradiation); G5 (Epiphany SE / Nd:YAG laser irradiation); G6 (EndoREZ / Nd:YAG laser irradiation); G7 (N-Rickert / Er:YAG laser irradiation); G8 (Epiphany SE / Er:YAG laser irradiation) and G9 (EndoREZ / Er:YAG laser irradiation). The laser parameters used were: Nd:YAG laser (1064 nm) at 1.5W, 100 mj, 15 Hz; and Er:YAG laser (2940 nm) at 1.0 W, 100 mj, 10Hz. All the teeth were filled by the same operator using the single cone technique for the elements filled with resin cements and multiple cones when the N- Rickert cement was used. The analyzed cements were prepared following the manufacturers recommendations. After the waiting and total setting time of all the root canal filling materials all the samples were coated along their root surfaces with Araldite. Micro centrifuge tubes of 1.5 ml were cut in one of the edges and the samples were introduced until their apexes were externally located. The space between the root surface and the micro centrifuge tubes was sealed with Araldite in order to seal the inferior tube portion. Following this, all samples were sterilized by ethylene oxide at a temperature of 56 o C for four hours. The tubes were immersed in penicillin glasses with 5 ml of BHI previously sterilized. Enterococcus faecalis colonies were sought inside the tubes in order to observe a possible marginal percolation of the studied cements through a culture media turbidity process for a period of 45 days. It was possible to observe after the evaluation period an absence of contamination (0%) on samples from G1, G3 and G8; 50% of contamination on

14 samples from G5 and G6; 75% of contamination on samples from G2 and G9 and 100% of contamination on samples from G7. Keywords: root canal sealing, resin cements, high power lasers, endodontics

15 LISTA DE FIGURAS Figura Ponteira de aplicação do laser de Nd:YAG...70 Figura Aparelho de laser de Nd:YAG...70 Figura Aparelho de laser de Er:YAG...71 Figura Ponteira de aplicação do laser de Er:YAG...72 Figura Cimento obturador EndoREZ...75 Figura Cimento obturador Epiphany...75 Figura Seringa Skini...75 Figura Agulhas Navitipis...76 Figura Ponta Capillary...76 Figura 4.10 Cimento de N-Rickert...76 Figura Polimerização através de LED dos sistemas obturador de cones e cimentos resinosos...77 Figura Raízes dos espécimes impermeabilizadas com araldite...77 Figura A e B Esquema da montagem da raiz dental no tubo de microcentrífuga: (A) Corte do tubo; (B) Inserção da raiz dental...78 Figura 4.14 Câmera de fluxo laminar...79 Figura 4.15 Esquema do aparato experimental...80

16 Figura 4.16 Aparato após a inserção do Enterococcus faecalis...81 Figura 4.17 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação...83 Figura 5.1 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação...85

17 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico Porcentagem do números de amostras contaminadas após 45 dias de avaliação 85 Gráfico Valores de infiltração nos diferentes grupos avaliados...90 Gráfico Número de amostras sem infiltração nos grupos não irradiados Gráfico Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície radicular interna e usando o Epiphany SE Gráfico Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície radicular interna e usando o EndoREZ Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N-Rickert Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o EndoREZ Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o Epiphany SE Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ...115

18 LISTA DE TABELAS Tabela Número de espécimes avaliados nos diferentes grupos irradiados ou não...86 Tabela Número de elementos dentais que apresentaram infiltração nos diferentes grupos, durante o período de avaliação (45dias)...87 Tabela Número de espécimes que sofreram infiltração a cada período de 15 dias...89 Tabela Comparativa de infiltração entre G1,G2 e G Tabela Amostragem após aplicação de laser Nd:YAG e uso de N-Rickert Tabela Amostragem após aplicação de laser Er:YAG e uso de N-Rickert Tabela Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Nd:YAG, variando o cimento resinoso Tabela Amostragem de melhora na infiltração após uso de laser Er:YAG seguido do Epiphany SE Tabela Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Er:YAG e usando o cimento EndoREZ...110

19 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS Er:YAG laser de Érbio Ítrio Alumínio Granada HILT high-intensity laser therapy laser terapia de alta intensidade LED light emission diode min minutos NaOCl hipoclorito de sódio Nd:YAG laser de Neodímio Ítrio Alumínio Granada PQC preparo químico-cirúrgico

20 LISTA DE SÍMBOLOS o C graus Celsius K graus Kelvin nm nanômetro mw miliwatt mm milímetro J/cm 2 joule por centímetro quadrado mg/kg miligrama por kilograma g grama µm micrometro mm/s milímetro por segundo λ comprimento de onda

21 µl microlitro J joule W/cm 2 watt por centímetro quadrado ml mililitro mw/cm 2 miliwatt por centímetro quadrado mj milijoule Kgy kilogray Kgy/h kilogray por hora u.f.c/ml unidade formadoras de colônia por mililitro

22 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Materiais utilizados para obturação endodôntica Uso da irradiação a laser em Endodontia Métodos de análise da capacidade seladora dos cimentos endodônticos PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS p.

23 21 1 INTRODUÇÃO A Odontologia, por meio de inúmeros avanços tecnológicos e científicos ocorridos nas últimas décadas, vem possibilitando cada vez mais a preservação dos dentes na cavidade bucal. Nesse aspecto, a Endodontia apresenta grande destaque, contribuindo imensamente, por meio do tratamento dos canais radiculares, para a manutenção do elemento dental e permitindo o seu retorno às atividades funcionais e estéticas. O sucesso do tratamento endodôntico está intimamente relacionado com a atenção dada às diversas fases que o compõem, sendo todas interdependentes e de extrema importância. Entretanto, o estabelecimento do total selamento do sistema de canais radiculares representa aspecto fundamental para o bom êxito da terapia endodôntica. A obturação hermética e tridimensional do sistema de canais é um dos principais objetivos da terapia endodôntica e visa eliminar qualquer comunicação entre o meio externo e o interior do sistema de canais, de modo a impedir a passagem de fluidos e microorganismos e seus metabólitos do periápice e da cavidade bucal para o interior do sistema endodôntico e deste, em trocas constantes, para os tecidos periapicais. A adequada obturação, principalmente do terço apical, representa fator condicionante ao isolamento do canal, permitindo a instalação dos mecanismos de reparação biológica e determinando o almejado sucesso do tratamento. Não obstante às incessantes pesquisas desenvolvidas nesse âmbito, nenhuma das técnicas obturadoras empregadas atualmente provê o selamento

24 22 marginal apical ideal, isolando completamente o sistema de canais radiculares do meio externo e este, por sua vez, do meio interno. A incessante busca de novos materiais e técnicas de obturação continua sendo alvo de pesquisas no campo da Endodontia. Destarte, qualquer método ou recurso que concorra para elevar a qualidade do selamento apical da obturação endodôntica será de grande valia. Nessa ordem de idéias, vale referir o potencial emprego da irradiação laser para tal propósito. O crescente uso da terapia laser como recurso auxiliar, especialmente do laser de Nd:YAG e, Er:YAG vem ocorrendo em Endodontia devido à propriedade que sua irradiação apresenta em permitir a sua transmissão através de flexíveis fibras ópticas, atingindo o interior do canal principal. Para mais, suas propriedades de redução da contaminação microbiana, no interior do sistema de canais radiculares têm indicado sua utilização clínica como valioso coadjuvante no tratamento endodôntico. O laser de Nd:YAG promove a fusão e recristalização da matriz de dentina, criando uma nova estrutura de cristais de menor permeabilidade. Este efeito faz supor seu uso em nível apical do canal radicular, previamente à obturação, a fim de incrementar o selamento desta área. Por outro lado, o laser de Er:YAG tem a capacidade de aumentar a permeabilidade dentinária, devido a remoção de magma dentinário. No sentido de verificar tais suposições, pesquisas devem ser realizadas a fim de investigar os efeitos da irradiação do laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento marginal apical das obturações do sistemas de canais radiculares.

25 23 2 REVISÃO DA LITERATURA O objetivo maior da terapia endodôntica é a devolução do dente às condições normais para o desempenho de suas funções estéticas e funcionais. Assim, dentro das diferentes fases do tratamento endodôntico a obturação do sistema de canais radiculares é a etapa final da terapia, buscando um selamento hermético com materiais compatíveis aos tecidos periapicais, prevenindo a atuação de agentes irritantes à região periapical, garantindo assim, a reparação biológica e retorno do dente ao desempenho de suas funções normais. Para Grossman (1962) o próximo passo importante na prática da endodontia será lograr uma obturação do sistema de canais radiculares mais simples, segura e com maior precisão. Para Prokopowitsch et al. (1982) aos materiais obturadores tem sido conferida importância decisiva na reparação pós-tratamento endodôntico, e tem se relegado outras fase do tratamento, mais importantes. Assim propôs estudar a desinfecção do conduto radicular a fim de realçar seu valor comparativamente com à da obturação. Deste modo, para a presente investigação foram selecionados pacientes portadores de dentes com lesões periapicais discerníveis radiograficamente. Os dentes nestas condições foram abertos, instrumentados e medicados acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Pela proservação realizada a cada trinta dias, foi possível verificar a regressão das lesões que os dentes estudados eram portadores, sem a obturação do sistema de canais radiculares. A qualidade final da obturação depende da qualidade do selamento conseguido. Obturações herméticas inibem a infiltração do exsudato da região

26 24 periapical, evitando a reinfecção, ao impedir que os microrganismos se abriguem no entremeio do material obturador e da parede dentinária, propiciando ainda uma condição biologicamente favorável à reparação (ANTONIAZZI, 1982; DE DEUS, 1992). 2.1 Materiais utilizados para obturação endodôntica O maior objetivo dos endodontistas é promover uma obturação completa e tridimensional do sistema de canais radiculares (SCHILDER, 2006), com um material que promova selamento hermético e seja biocompatível aos tecidos periapicais (JACOBSON et al., 2002). Ao longo da história da endodontia é comum a observação da procura incessante de um material obturador ideal que preencha por completo todos os requisitos necessários tais como: fácil manipulação, insolúvel aos fluidos orgânicos, ser bacteriostático, bom tempo de trabalho, ser radiopaco, não manchar o dente, de fácil remoção, alto escoamento, adesividade e estabilidade. Para se obter êxito no resultado final da terapia endodôntica, é necessário que se tenha um completo selamento tridimensional do sistemas de canais radiculares, evitando que possa ocorrer qualquer comunicação entre o meio interno e externo do dente, impedindo assim que ocorra a penetração de microrganismos e suas toxinas, via coronária ou apical (DE MOOR et al., 2000; JIMENEZ-PINZON et al., 2004; MADARATI et al., 2008; SEGURA-EGEA et al., 2004; SJOGREN et al., 1990).

27 25 A obturação é a fase final do tratamento endodôntico e apresenta grande importância, já que aproximadamente 60% dos insucessos do tratamento endodônticos são atribuídos à obturação insatisfatória dos canais radiculares (BROSCO, 2006; DAVALOU;GUTMANN;NUNN, 1999). Apesar de existirem muitas técnicas para a obturação, todas elas têm como objetivo básico, promover um selamento hermético do sistema de canais radiculares (LEONARDO, 2005). Basicamente, a grande maioria dos sistemas de obturação consiste na associação de um material sólido em forma de cone, que confere a estabilidade dimensional da obturação, envolto por um cimento, que preenche as irregularidades anatômicas e promove o selamento e a adaptação com a parede dentinária (SOARES; GOLDBERG, 2001). Historicamente, diversos materiais obturadores já foram propostos e avaliados na literatura com a premissa de promover o preenchimento ideal do espaço endodôntico. Os estudos de Bowman com a guta-percha em 1987 tornaram-na o material mais utilizado e aceito para obturação dos canais radiculares (LEONARDO, 2005) devido as suas propriedades físicas, químicas e biológicas (FIGUEIREDO; ESTRELA, 1999), permitindo o seu uso nas diferentes técnicas de obturação. A guta-percha tem sido empregada na obturação devido á sua biocompatibilidade, estabilidade dimensional, adaptação as paredes do canal radicular e facilidade de inserção. Alem dessas vantagens, não promove alteração na coloração do dente e pode ser amolecida por solventes ou pelo calor (BROSCO, 2006; FIGUEIREDO; ESTRELA, 1999, JURACAK et al., 1992; KARDON et al., 2003; SCHILDER, 1967).

28 26 Em contrapartida, não há um consenso na literatura quanto ao cimento endodôntico que possua as melhores propriedades físicas, químicas e biológicas, tornando-se difícil a eleição do material ideal. Inúmeros cimentos já foram e continuam sendo desenvolvidos e comercializados, em uma constante busca por um produto que alcance e mantenha o perfeito selamento endodôntico aliado a uma boa tolerância tecidual (ADANIR; COBANKARA; BELLI, 2006; XU et al., 2005). Para que se faça o vedamento dos canais radiculares é de grande importância escolher um cimento que apresente certas propriedades esperadas, como estabeleceu Fisher em 1927 e foi complementando por inúmeros autores (BERBERT et al., 1980; LEAL et al., 1988; SENGUN; HASAN, 2005, TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001). Dentre boas propriedades biológicas: apresentar boa tolerância tecidual, ser reabsorvido no periapice, em casos de extravasamentos acidentais, estimular ou permitir a deposição do tecido mineralizado no nível do ápice e ter ação antimicrobiana. Dentre as propriedades físico-químicas: ser de fácil remoção, ser plástico no momento da inserção, tornando-se sólido posteriormente, possuir um bom tempo de trabalho, possuir bom escoamento, possuir boa viscosidade e aderência, não ser solubilizado dentro do canal radicular, ser radiopaco, não manchar as estruturas dentais, ser passível de esterilização, ser de fácil remoção e promover um bom selamento. Devido às suas boas propriedades físicas e sua popularidade na Odontologia esta busca iniciou-se com os cimentos à base de óxido de zinco, ainda hoje em maior número no mercado, (CAMPS et al., 2004; MARKOWITZ et al., 1992). O Endofill é um cimento à base de óxido de zinco e eugenol, que apresenta propriedade físico-químicas desejáveis, mas quando extravasado acidentalmente,

29 27 provoca uma resposta inflamatória nos tecidos periapicais (BARBOSA; ARAKI; SPANGBERG, 1993, LEAL et al., 1988). Estudos com cimentos que apresentam em sua formulação a presença de prata, também foram amplamente estudados durante décadas, e são ainda alvos de discussão quanto as sua efetividades em relação as propriedades de um material obturador ideal. Estudou-se o efeito antimicrobiano de diferentes cimentos obturadores empregados em Endodontia: Sealapex, Sealer 26, Sealer Plus, Endofill e N- Rickert, empregando o método de difusão em ágar. Os microrganismos empregados foram Staphylococcus aureus (ATCC 6538), Enterococcus faecalis (ATCC 29212), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Bacillus subtilis (ATCC 6633), Candida albicans (ICB/USP-562), bem como testamos a mistura desses microrganismos. A comprovação prévia da pureza das culturas foi feita pelo método de Gram. Em seguida, em trinta placas do tipo Petri contendo BHI ágar, confeccionou-se três cavidades com 4 mm de profundidade por 4 mm de diâmetro. Após o preparo dos cimentos, as cavidades foram completamente preenchidas com os cimentos obturadores, respeitando as condições assépticas. As placas foram incubadas a 37 o C por 48 horas, atendendo às exigências respiratórias dos microrganismos. As leituras das zonas de inibição - difusão microbiana foram efetuadas, após o período de incubação. Amostras das zonas de difusão - inibição foram removidas de cada placa, imersas em 7 ml de caldo BHI e incubadas a 37 o C por 48 horas. Os resultados mostraram que os cimentos Sealapex, N-Rickert e Endofill evidenciaram apenas zonas de difusão. Para o Sealer 26 observou-se zonas de difusão para todos os microrganismos e zonas de inibição para Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans. O Sealer Plus mostrou ausência de zonas de

30 28 difusão para Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans, e presença de zonas de inibição para Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis e para a mistura. A cultura de Enterococcus faecalis foi resistente a todos os cimentos (CARRASCOZA, 2000). Foi avaliado in vitro o efeito antimicrobiano dos cimentos Rickert,N-Rickert e Sealer 26 frente a Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Candida albicans e microrganismos bucais coletados do sulco gengival de pacientes com periodontite crônica. Os resultados demonstraram atividade antibacteriana para todos os cimentos. O N-Rickert apresentou maior inibição de crescimento para Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans e Candida albicans, enquanto o cimento Sealer 26 inibiu mais o crescimento dos microrganismos bucais e Streptococcus salivarius (CRUZ et al., 2001). Comparando-se in vitro, a eficácia de três cimentos endodonticos (Sealer 26, N-Rickert e RSA Roeko Seal Automix) quanto ao selamento marginal do terço apical,foram selecionados vinte e um dentes humanos, preparados endodonticamente, sendo que, o preparo apical foi realizado com lima de calibre 40. Em seguida, 3 grupos foram obtidos com 7 dentes cada: G1 - obturados com Sealer 26; G2 - com N-Rickert e G3 - com RSA Roeko Seal AutomiX. Estes foram obturados com cones de guta percha e os respectivos cimentos. Em prosseguimento, todas as raízes foram impermeabilizadas com cianoacrilato de etila e, submersos em azul de metileno a 0,5% com ph 7,2 por 72 horas. Posteriormente, os dentes foram seccionados, longitudinalmente, no sentido mésio-distal e mensurou-se a penetração do corante na interface entre o cone e a dentina. Como resultado foi observado que não houve diferença estatisticamente significante ao nível de 5% entre os três cimentos obturadores quanto ao índice de percolação apical. Concluindo-se que os cimentos à base de resina epóxica (Sealer 26 e RSA)

31 29 apresentam menor infiltração apical, porém tal diferença não é estatisticamente significante ao nível de 5 % (CARDOSO et al., 2004) Avaliou-se a capacidade antimicrobiana dos cimentos obturadores de canal: N-Rickert, Sealapex, AH Plus e também do Agregado Trióxido Mineral (MTA) e Cimento de Portland. O método utilizado foi a difusão em Ágar, em placas previamente inoculadas com os seguintes microorganismos: C. albicans, S. aureus, E. faecalis, E. coli. A leitura do diâmetro do halo de inibição do crescimento microbiano foi realizada, após 24 horas de incubação, em estufa a 37 C. De acordo com a metodologia empregada, foi possível concluir que: somente os cimentos obturadores AH Plus e N-Rickert apresentaram atividade antimicrobiana contra C. albicans, S. aureus e E. coli; não foi observada atividade antimicrobiana no cimento de Portland, MTA e Sealapex. O cimento N-Rickert apresentou halos de inibição maiores variando de 8 a 18 mm. O microorganismo E. faecalis foi resistente contra todos os cimentos testados (MIYAGAK, 2006). Constante em 2007, avaliou a radiopacidade de diferentes cimentos endodônticos através do Sistema de Radiovisiografia - RVG-ui, com as ferramentas do próprio sistema, no intuito de facilitar a interpretação radiográfica. Materiais e Métodos - Cinco amostras de cimentos - N-Rickert (Fórmula e Ação), Intrafil/ (SSWhite), AH Plus (Dentsply), Endorez (Ultradent) e Epiphany (Pentron) foram radiografadas em um sistema de radiografia digital direta - o RVG-ui (Trophy Radiologie, França). As imagens digitais foram então examinadas por ferramentas fornecidas pelo próprio sistema, a análise densitométrica em número de pixels e dos pontos de equidensidade em cores, comparando os resultados fornecidos por elas Resultados - Todos os cimentos apresentaram uma radiopacidade superior a aquela requeridas pela norma ISO A diferença entre os resultados foi

32 30 pequena, mostrando que, clinicamente, seria difícil a diferenciação entre as amostras. No entanto, a comparação dos resultados mostrou que os cimentos N- Rickert e Epiphany apresentaram maior e menor radiopacidade, respectivamente, e o Endorez a menor homogeneidade. Formulações de cimentos endodônticos à base de hidróxido de cálcio foram propostas, baseado em suas propriedades biológicas e reparativas, como a indução de um selamento biológico pela deposição de tecido calcificado na região apical. Porem, sabe-se que qualquer efeito terapêutico desse cimento depende da dissociação iônica do cimento, implicando na solubilização do mesmo e conseqüente perda no selamento (LEE et al., 2002; MC MICHEN et al., 2003). Na constante procura do material obturador ideal, analisou-se também o desempenho de cimentos de ionômero de vidro como selador endodôntico, devido à capacidade de se aderir à estrutura dentária, alcançando bons resultados como material restaurador (LEE et al., 2002; MCMICHEN et al., 2003; YOSHIDA et al., 2000). Tal adesão baseia-se na interdifusão de compostos ionoméricos entre as fibras colágenas expostas pelo ácido poliacrílico e na interação iônica entre os grupos carboxílicos do ácido poliacrílico com os íons cálcio da hidroxiapatita, que permanece ligada às fibras colágenas (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN MEERBEEK et al., 1992; YOSHIDA et al., 2000). Seguindo a mesma linha de pesquisa, na qual adesão à estrutura dentária e selamento são diretamente proporcionais, desenvolveu-se também cimentos à base de resina, primeiramente, epóxica. Estes cimentos obtiveram promissores resultados em relação aos demais já existentes, desde a fórmula do AH26 e agora consagrados com o sucessor AH Plus (LEE et al., 2002; LIMKANGWALMONGKOL; ABBOTT; SANDLER, 1992; ZMENER et al., 1997). Os

33 31 cimentos à base de resina epóxica têm característica hidrofóbica, compostos por bisfenol A e F. Apesar da sua boa capacidade de vedamento e escoamento, estudos de biocompatibilidade mostram índices não concordantes de citotoxicidade variando de leve a severo (BOUILLAGUET et al., 2006; ELDENIZ et al., 2007; ERSEV et al., 1999; LODIENE et al., 2008; GRECCA; FACHIN, 2009; SHIPPER et al., 2005; SOUSA et al., 2006). Entretando, o que mais preocupa é o conhecimento da liberação de formaldeído e paraformaldeído por estes cimentos, substâncias classificadas como pró-carcinogênicas pela IARC (International Agency for Research on Cancer) (COGLIANO et al., 2004; LEONARDO et al., 1999; SPANGBERG; BARBOSA; LAVIGNE, 1993). O AH Plus é um cimento endodôntico desenvolvido a partir das resinas tipo epóxi-aminas com boas propriedades físico-químicas como estabilidade dimensional, radiopacidade, constância de volume, baixa concentração, capacidade seladora, resistência e adequado escoamento (AL-KHATAR; KUNZELMANN; HICKEL, 1995). Além dessas propriedades, esse cimento possui boa adesividade às paredes do canal radicular, segundo um estudo in vitro, feito por Wu et al., em 1997, a partir de um modelo de transporte fluido para a avaliação da infiltração em 100 caninos humanos previamente obturados. Ao comparar esse cimento com o Apexit, à base de hidróxido de cálcio e com o Ketac-Endo, à base de ionômero de vidro, os autores constataram que ele apresentou o melhor selamento marginal. Camps e Pashley (2003) compararam a capacidade seladora dos cimentos Kerr Pulp Canal Sealer, Sealapex, AH Plus e Ketac-Endo empregando 3 metodologias diferentes de análise de infiltração (infiltração do corante azul de metileno, a filtragem de fluidos e um método pelo qual das raízes são dissolvidas em

34 32 ácido nítrico para a remoção do corante, antes de ler a absorbância da solução). O Sealapex apresentou os maiores níveis de infiltração em relação aos outros cimentos estudados em 2 metodologias de análise (filtragem de fluidos e remoção do corante). Não houve diferença estatisticamente significante entre os cimentos AH Plus, Ketac-Endo e Kerr Pulp Canal Sealer, uma vez que todos apresentam resultados satisfatórios em relação à capacidade seladora em qualquer seladora em qualquer uma das 3 metodologias aplicadas. Trevizan et al. (2003) utilizando o corante Rodamina B a 0,21% e 44 prémolares de humanos extraídos, verificaram a capacidade seladora apical dos cimentos óxido de zinco e eugenol, Endofill, AH Plus e Sealer 26. Após a impermeabilização da superfície externa radicular com araldite, as amostras foram imersas na solução corante por 48 horas. A análise foi feita após a secção longitudinal das raízes. Os resultados demonstraram os mesmos níveis de infiltração para os cimentos Sealer 26 e AH Plus e maiores níveis para os cimentos Endofill e óxido de zinco e eugenol. O Acroseal é um cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio, biocompatível, segundo os achados de Gambarani et al. (2003), a partir de um estudo feito in vitro avaliando a ciotoxicidade desse material em culturas celulares, além de ter uma espessura adequada quando manipulado à temperatura ambiente, de acordo com a pesquisa realizada por Testarelli, Andreasi e Gamberini, (2003), entretanto, novos estudos devem ser feitos para que possa se avaliar a sua resistência à infiltração bacteriana. O melhoramento das resinas restauradoras e os estudos sobre adesão e formação da camada híbrida, encorajaram novos trabalhos, agora com cimentos resinosos à base de metacrilatos, nas suas mais diversas formas (AHLBERG; TAY,

35 ; SHIPPER et al., 2004; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005). Teoricamente, a maior penetração no interior dos túbulos dentinários aumentaria a área de contato entre material obturador e parede dentinária, potencializando a retenção micromecânica, capacidade seladora e resistência dos mesmos. Alguns destes cimentos demandam uma alteração no protocolo convencional de obturação, como a neutralização das soluções irrigadoras como o hipoclorito de sódio e EDTA com uso de água destilada e condicionamento prévio das paredes dentinárias, que devem permanecer hidratadas (ZMENER et al., 2008). A Ultradent Products Inc. se destaca mundialmente por comercializar os cimentos à base de metacrilatos mais utilizados mundialmente, com o lançamento do EndoREZ, cimento à base de uretano de dimetacrilato (UDMA), com característica hidrofílica e autopolimerizante. Com o intuito de avaliar a capacidade seladora apical e coronária dos cimentos AH Plus, EndoREZ, Endofill e Rely X Unicem, Roggendorf et al. (2004) realizaram este estudo, onde foram utilizados 30 dentes por grupo, instrumentados com limas de conicidade 0,04 mm/ até o número 45. Os dentes foram impermeabilizados e submetidos ao teste de infiltração empregando-se corante azul de metileno a 5%. Os resultados demonstraram que os cimentos AH PLus e Endofill apresentaram ao menores índices de infiltração, seguidos do Rely-X. Os autores verificaram que o cimento EndoREZ apresentou o maior grau de penetração pelo corante. Carvalho (2004) avaliou o selamento apical proporcionando pelos cimentos AH Plus e Endo REZ após diferentes tratamentos na dentina radicular: EDTA-T e lasers de Nd:YAG e de Diodo. Os resultados demonstram existirem diferenças no selamento apical na dependência do tratamento dado às paredes e que o cimento

36 34 EndoREZ apresentou maiores níveis de infiltração do que o AH Plus quando as paredes dentinárias foram tratadas com laser. Sevimay e Kalayci (2005) propuseram avaliar in vitro a capacidade de selamento apical e o grau de adaptação as paredes dentinárias de 2 cimentos endodônticos resinosos, AH Plus e EndoREZ. Para estas finalidades, empregaramse os testes de infiltração linear por corante (azul de metileno a 2% durante 7 dias) e avaliação microscópica por varredura (S.E.M), respectivamente. OS resultados dos testes de infiltração por corante demonstraram, após 7 dias, que o cimento AH Plus apresentou em média infiltração de mm, enquanto o cimento EndoREZ apresentou média de mm. A diferença entre as médias de penetração de corante foram estatisticamente significantes (p<0.01). A avaliação por microscopia de varredura indicou que ambos os materiais apresentaram satisfatória adaptação e penetração nos terços cervicais e médios. No terço apical, o cimento AH Plus apresentou melhor adaptação à dentina quando comparado ao EndoREZ. Estes autores concluíram que o cimento AH Plus tem melhor capacidade de promover o selamento apical e melhor adaptação à dentina comparado ao cimento EndoREZ. Da Silva Neto et al. (2007) realizaram um estudo, com o objetivo de mensurar a infiltração de 4 cimentos endodônticos resinosos. Quatro grupos de 60 pré-molares inferiores uniradiculares foram instrumentados com limas rotatórias GT pela técnica coroa-ápice e obturados pela técnica do cone único com os cimentos AH 26, AH Plus, EndoREZ e um cimento experimental resinoso à base de hidróxido de cálcio, MBP. A infiltração foi avaliada através do método de filtração de fluido após 15,30,e 60 dias. Os resultados mostraram que os canais radiculares obturados com AH Plus e com cimento MBP apresentaram os menores valores de infiltração aos 15 dias. Aos 30 dias, o cimento AH 26 apresentou maior infiltração com relação

37 35 aos outros cimentos. O AH Plus e o cimento MBP apresentaram os menores valores de infiltração aos 60 dias, com diferença estatisticamente significante comparados ao cimento EndoREZ. Sua primeira composição mostrou resultados inferiores ao AH Plus no quesito selamento, provavelmente relacionados à falta de polimerização e penetração em túbulos dentinários (KARDON et al., 2003; MOURA-NETTO et al., 2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005). Dessa maneira, foi lançada uma segunda versão do EndoREZ, com a adição de fotoiniciadores, conferindo ao cimento uma cura dual. Também foi recomendado o uso de cones de guta-percha específicos, recobertos com uma fina camada de resina, na tentativa de solucionar a falta de adesão entre cimento e cone. Recentemente, foi lançada a terceira versão do EndoREZ, com melhorias no agente fotoiniciador e com uma base de diuretano de dimetacrilato (DUDMA). Em seqüência o lançamento do EndoREZ, as empresas Pentron Clinical Technologies e SybronEndo colocaram no mercado um mesmo sistema de obturação, apenas com nomes comerciais diferentes: Epiphany e RealSeal, respectivamente. Este sistema é composto por um cimento hidrofílico de cura dual à base de uma mistura de metacrilatos (BisGMA, UDMA, PEGDMA, EBPADMA); um primer autocondicionante e cones sintéticos, à base de polímero de poliéster, vidro bioativo e dimetacrilato (Resilon ). O Resilon TM apresenta-se comercialmente sob a forma de cones principais com a padronização ISSO em conicidades de.02,.04 e.06 e de cones auxiliares em diferentes diâmetros. Este sistema também apresenta um primer composto de um monômero (HEMA), de água e de um iniciador de polimerização; além de um cimento resinoso de presa dual disposto em uma seringa, onde ocorre a mistura da base e do catalisador. A obturação pode ser

38 36 realizada pela técnica de termoplastificação. È indicada a fotopolimerização na superfície coronária por 40 segundos após a completa obturação do canal radicular (LIMA 2006). A premissa desse sistema é a criação de um monobloco obturador, no qual cimento e cone formam um material único após a polimerização do cimento, conferindo mais estabilidade, resistência e longevidade à obturação (SHIPPER et al., 2004). Apesar de ser um produto inovador, a necessidade de mudança no protocolo de obturação, principalmente com a adição de uma etapa por causa da aplicação do primer, gerou certa resistência quanto à aceitação desse sistema pelos profissionais. Com base nisso, há pouco mais de um ano as empresas lançaram a fórmula autocondicionante (self-etch) dos cimentos, colocando no mercado o Epiphany SE e RealSeal SE, que dispensam o uso do primer. Shipper et al. (2004) avaliaram e resistência à penetração bacteriana em um cimento resinoso (Epiphany). Foram inoculados Streptococcus mutans e Enterococcus faecalis através da guta-percha e dos cones Resilon usando 2 técnicas de obturação, durante um período de 30 dias. Foram utilizados um total de 156 dentes humanos unirradiculares cujas coroas foram removidas e as raízes instrumentadas até a lima K n 40 ou 50 no comprime nto de 16 mm. Essas raízes foram então divididas aleatoriamente em 8 grupos de 15 espécimes cada e 3 grupos controle de 12 raízes cada. As raízes dos grupos experimentais foram obturadas pela técnica de condensação vertical e lateral com guta-percha e cimento AH 26 (Grupos I e II), guta-percha e cimento Epiphany (Grupos III e IV) e Resilon e cimento Epiphany (Grupos V e VI). Os controles positivos foram obturados com Resilon do que aqueles obturados com guta-percha, entretanto, a maior infiltração ocorreu nos espécimes cujo cimento endodôntico utilizado foi o AH 26.

39 37 O selamento apical promovido pelo cimento resinoso Epiphany utilizado juntamente com os cones Resilon foi comparado ao do cimento endodôntico AH Plus usado com os cones Resilon foi comparado ao do cimento endodôntico AH Plus usado com os cones de guta-percha, em um estudo in vitro, realizado por Tay et al. (2005). Vinte e quatro dentes humanos unirradiculares extraídos foram instrumentados com limas rotatórias de níquel-titânio Profile. Após a instrumentação, os canais foram aleatoriamente divididos em 2 grupos de 10 dentes cada, sendo os espécimes do 1 grupo obturados com Resilon/Epiphan y e os do 2 grupo com cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus. Os resultados foram obtidos a partir da analise de infiltração realizada com o auxílio de um microscópio eletrônico de transmissão. Os autores verificaram a presença de espaço vazios ao longo de interface dentina/cemento de ambos os grupos, levando-os a concluir que nenhum dos materiais testados promoveu um selamento apical completo. Baumgartner; Zehnder; Paqué, (2007) avaliaram a infiltração da bactéria Enterococcus faecalis através de pré-molares inferiores humanos obturados ou com cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus ou com cone Resilon e cimento Epiphany, utilizando a técnica de condensação para a obturação de canais. A avaliação da infiltração bacteriana foi realizada diariamente por 50 dias. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, nas condições ensaiadas. Os autores concluíram que não há vantagem aparente em usar o sistema Epiphany/Relison em relação à guta-percha/ah Plus. Os cimentos de metacrilato possuem poucos trabalhos clínicos de longo prazo, por serem ainda recentes, impossibilitando afirmar o sucesso clínico das obturações à base de metacrilato (PAMEIJER; ZMENER, 2006; ZMENER; PAMEIJER, 2007). Entretanto, diversos estudos vêm sendo realizados mundo a fora,

40 38 comparando as propriedades químicas, físicas e biológicas dos cimentos à base de metacrilato com os outros, principalmente com o AH Plus, muito utilizado atualmente como padrão ouro nas pesquisas. Da mesma forma, a guta-percha perde sua hegemonia como material sólido e se torna alvo de comparações com o Resilon. Os métodos de teste e os requisitos mínimos dos cimentos endodônticos quanto ao escoamento, radiopacidade, tempo de trabalho e de presa e espessura do cimento, são estipulados pela a especificação número 57 da ANSI/ADA (American National Standards Institute/American Dental Association, 2000). Além destas propriedades, a solubilidade, a adesão, o selamento e as características biológicas do cimento endodôntico são de extrema importância na definição de um bom material obturador. Na tentativa de comparar os cimentos estudados nessa pesquisa, foi realizado um levantamento bibliográfico na base Pubmed ( realizado até 15/02/2009), buscando artigos científicos publicados entre os anos de 2000 e 2009 que avaliassem ao menos um dos cimentos do presente estudo nos requisitos acima relacionados. Por possuírem fórmulas idênticas ao Epiphany e Epyphany SE, os artigos que avaliaram o RealSeal e o RealSeal SE também foram incluídos. Observou-se que existe uma pequena quantidade de trabalhos relacionados às propriedades físicas dos cimentos, sendo encontrados apenas oito artigos. O cimento Epiphany SE não foi avaliado em nenhum deles. O cimento AH Plus obteve resultados iguais ou melhores em comparação com cimentos não resinosos em relação à radiopacidade (CARVALHO-JUNIOR et al., 2007a), escoamento (ALMEIDA et al., 2007; MCMICHEN et al., 2003; VERSIANI et al.,

41 ), solubilidade (CARVALHO-JUNIOR et al., 2007b; DONNELLY et al., 2007; MC MICHEN et al., 2003; SCHAFER; ZANDBIGLARI, 2003) e tempo de trabalho e presa (MCMICHEN et al., 2003; VERSIANI et al., 2006). O Epiphany (ou RealSeal ) bons resultados também foram obtidos nos testes de escoamento e radiopacidade, mas apresentou maior índice de solubilidade, deficiência também apresentada pelo EndoREZ (DONNELLY et al., 2007; VERSIANI et al., 2006). Uma das principais características dos cimentos resinosos é a adesão ou força de união com a dentina. Somente nove trabalhos comparando ao menos dois cimentos deste estudo foram encontrados e mostraram a superioridade do AH Plus nos testes de push-out frente ao Epiphany ou ao EndoREZ (ALFREDO et al., 2008; ELDENIZ; ERDEMIR; BELLI, 2005; GESI et al., 2005; JAINAEN; PALAMARA; MESSER, 2007; RAHIMI et al., 2009; 2007; UNGOR; ONAY; ORUCOGLU, 2006; UREYEN KAYA et al., 2008). Os cimentos resinosos são superiores aos outros cimentos com relação à penetração em túbulos dentinários, (MAMOOTIL; MESSER, 2007; PATEL et al., 2007), aumentando, em teoria, a capacidade adesiva dos mesmos (SKIDMORE; BERZINS; BAHCALL, 2006). Mesmo que apresente ótimas propriedades físico-químicas que um cimento possa ter, a condição mandatária para que um cimento possa ser viável a sua utilização clínica, é se o mesmo possui boas características biológicas. Sob este pretexto, inúmeros estudos têm sido conduzidos para avaliar a toxicidade celular e a biocompatibilidade tecidual dos materiais obturadores. Foram consultados treze estudos a partir de 2000 que avaliaram ao menos um dos cimentos desta pesquisa quanto à citotoxicidade, utilizando-se células animais e/ou humanas. As análises de citotoxicidade mostraram resultados controversos para todos os cimentos resinosos. A toxicidade do cimento AH Plus foi considerada de severa (LODIENE et al., 2008;

42 40 MERDAD et al., 2007; MILETIC et al., 2005; WILLERSHAUSEN et al., 2000) a leve ou inexistente (CAMPS; ABOUT, 2003; ELDENIZ et al., 2007; OZTAN et al., 2003; SCHWARZE et al., 2002; SCHWARZE; LEYHAUSEN; GEURTSEN, 2002), quando comparada a outros tipos de cimento. Da mesma forma, os cimentos Epiphany e EndoREZ foram considerados de muito a pouco citotóxicos na literatura (BOUILLAGUET et al., 2004; BOUILLAGUET et al., 2006; ELDENIZ et al., 2007; KEY; RAHEMTULLA; ELEAZER, 2006; LODIENE et al., 2008; MERDAD et al., 2007). De maneira geral, os cimentos AH Plus, EndoREZ e Epiphany apresentaram reação inflamatória inicial, que decrescia com o passar do tempo (ONAY; UNGOR; ORUCOGLU, 2006; SOUSA et al., 2006; ZAFALON et al., 2007; ZMENER, 2004; ZMENER; BANEGAS; PAMEIJER, 2005). Apenas Souza et al. (2006) compararam os três cimentos citados, encontrando melhores resultados de biocompatibilidade com o cimento Epiphany, frente ao AH Plus e EndoREZ. Entre as propriedades de um cimento endodôntico, a capacidade seladora é, notoriamente, a mais avaliada. Tais estudos revelam a superioridade do selamento promovido por cimentos resinosos frente aos não resinosos (ADANIR; COBANKARA; BELLI, 2006; DE ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS et al., 2006; MELLO; ROBAZZA; ANTONIAZZI, 2004; MONTICELLI et al., 2007a; MONTICELLI et al., 2007b; ROGGENDORF et al., 2007; SIQUEIRA Jr.; ROCAS; VALOIS, 2001; XU et al., 2005; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005). Poucas são as pesquisas que na última década afirmam a paridade ou inferioridade dos cimentos resinosos (BOUILLAGUET et al., 2004; CAMPS; PASHLEY, 2003; COBANKARA et al., 2002; COBANKARA et al., 2006)

43 41 Entre os resinosos, os cimentos à base de metacrilatos são constantemente confrontados ao AH Plus, normalmente utilizado como padrão ouro em pesquisas. Utilizando-se de diferentes metodologias para análise da infiltração apical, a literatura recente não consagra nenhuma das bases resinosas, estando dividida em resultados a favor do AH Plus (DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; GERNHARDT et al., 2007; KARDON et al., 2003; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAQUE; SIRTES, 2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005), outros a favor dos cimentos à base de metacrilatos (BODRUMLU; TUNGA, 2006; ODDONI et al., 2008; RAINA et al., 2007; SAGSEN et al., 2006) e ainda aqueles que ditam não haver diferenças significantes entre os cimentos resinosos (BODRUMLU; TUNGA, 2007; BOUILLAGUET et al., 2008; DE-DEUS et al., 2006; FRANSEN et al., 2008; KAYA; KECECI; BELLI, 2007; MOURA-NETTO et al., 2007; ONAY; UNGOR; ORUCOGLU, 2006; TAY et al., 2005; VERISSIMO; DO VALE; MONTEIRO, 2007). 2.2 Uso da irradiação a laser em Endodontia Com base nos estudos supracitados e conhecimento dos materiais e técnicas endodônticas atuais, é perigoso afirmar que haja técnica ou material obturador que nos proporcione uma eficiência absoluta na impermeabilização da região apical. Desta forma, qualquer recurso coadjuvante, como o uso do laser de Nd:YAG ou o laser de Er:YAG, pode ter grande valia na promoção da redução bacteriana no momento da irradiação e produzem alterações na morfologia das paredes dentinárias que podem ser relevantes para auxiliar o vedamento dos canais

44 42 após sua obturação (KHAN et al., 1997; KIMURA; WILDER-SMITH; MATSUMOTO, 2000; MATSUMOTO, 2000; SCHOOP et al., 2002). LASER é um acrônimo na língua inglesa de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, processo pelo qual uma forma de energia é convertida em energia luminosa. Os equipamentos de laser são classificados em função do meio físico em que operam, sólido, gasoso, líquido e semicondutores, podendo operar em modo contínuo ou pulsado e apresentando sempre os mesmos três componentes básicos, óptico, mecânico e elétrico. Os componentes ópticos estão relacionados com a criação de fótons e incluem a fonte de energia, cavidade óptica, meio do laser ativo, refletores de fótons, lentes e filtros, sendo o meio ativo do laser o elemento que é estimulado a emitir os fótons. Nos componentes mecânicos incluem-se o console, painel de controle, os sistemas transmissores (fibras ópticas) e os mecanismos de refrigeração, sendo que os componentes elétricos consistem das fontes de potência e mecanismo ativador (MOURA, 2002). Sua ação ocorre quando a energia do laser incide sobre os tecidos vivos, e esta é absorvida. A profundidade de penetração do laser varia de acordo com o coeficiente de absorção do tecido irradiado e do comprimento de onda utilizado. Entretanto, a absorção também é responsável pelos efeitos térmicos no interior do tecido resultante da conversão de energia luminosa em energia térmica. Dessa maneira, antes de se iniciar um tratamento devem-se decidir os parâmetros de exposição a serem empregados: comprimento de onda; potência; intensidade ou densidade de energia do feixe de laser; tempo de exposição; regime de operação (emissão contínua ou pulsada); taxa de repetição; e avaliar as propriedades ópticas do tecido biológico alvo, por serem esses fatores determinantes da natureza e

45 43 extensão da interação laser-tecido (ANA; VELLOSO Jr.; ZEZELL, 2008; DA COSTA RIBEIRO et al., 2007; DEDERICH, 1993; STEINER-OLIVEIRA et al., 2006; THEODORO et al., 2003). O laser de Neodímio: Ítrio-Alumínio-Granada (Nd:YAG), o mais utilizado dos lasers de estado sólido, foi desenvolvido em 1964 por Geusic et al., PICK;COLVARD, (1993). Os primeiros estudos do uso do laser em Endodontia couberam a Weichman e Johnson (1971) utilizando o laser de CO 2 sobre o ápice radicular de dentes extraídos, não obtiveram resultados satisfatórios em termos de selamento do forame apical. Quando a potência e a duração do pulso eram aumentadas, verificava-se o derretimento de cemento e dentina, com a formação de um envoltório de aspecto porcelanizado facilmente removido da estrutura dentária remanescente, indicando a ausência de fusão entre o tecido irradiado e porção subjacente, o que explica o não selamento do forame apical. O Nd:YAG promove a fusão e ressolidificação da matriz dentinária, criando uma nova estrutura, menos permeável e com oclusão parcial de túbulos dentinários. Simultaneamente, ocorre a vaporização e remoção parcial ou total de smear layer e debris dentinários (CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; GONÇALVES; MOURA-NETTO; GAVINI, 2006; KREISLER et al., 2002; MATSUMOTO, 2000; MOURA-NETTO et al., 2008a). Lage-Marques; Eduardo e Matsumoto. (1995) avaliaram as alterações morfológicas das paredes de canais radiculares irradiadas pelo laser de Nd:YAG no modo pulsado em 3 parâmetros diferentes: 1W, 20pps e 10s (G1); 1W, 20pps e 20s (G2); 2,25W, 20pps e 20s (G3). Na observação pelo estereomicroscópio, constataram pequenas áreas de carbonização nas paredes dentinárias, sem

46 44 diferenciação entre os 3 parâmetros. No MEV, foram observados alguns debris na entrada de um canal acessório no G1, ressolidificação nas paredes do G2 com remoção do magma dentinário e, no grupo 3, fusão e ressolidificação da dentina foram observadas, sem magma dentinário e túbulos abertos. Segundo os autores, o melhor parâmetro para a irradiação intracanal foi 2,25W por 20s, sob o qual, os debris e magma dentinário foram removidos e os túbulos dentinários foram fusionados e fechados. Em 1997, Tanji; Gouw-Soares e Eduardo reafirmaram a importância da total obturação dos condutos radiculares para se alcançar o sucesso endodôntico e a complexidade dessa obtenção em casos de dentes com lesão periapical. Propõe então o uso coadjuvante do laser de Nd:YAG, nos parâmetros de 100mJ, 15Hz e 1,5W, ao tratamento convencional para promover a acentuada redução dos agentes patogênicos e conseqüente reparação tecidual, evitando a necessidade de intervenção cirúrgica. Ainda em 1998, Tanji, Gouw-Soares e Eduardo compararam os efeitos da irradiação dos lasers de Nd:YAG e Er:YAG sobre as paredes dentinárias do canal por meio do MEV. Como parâmetros, 54mJ e 15Hz para o laser de Er:YAG e 100mJ e 15Hz para o de Nd:YAG. A microscopia revelou túbulos dentinários abertos na dentina ablacionada pelo laser de Er:YAG e fusão e ressolidificação da dentina irradiada pelo laser de Nd:YAG. No grupo que foi irradiado pelo laser de Nd:YAG após irradiação pelo laser de Er:YAG, os autores observaram a obliteração dos túbulos abertos pela 1ª irradiação. Carvalho (1999) baseado nas considerações de que a irradiação laser modifica a morfologia das paredes dentinárias dos canais radiculares e, portanto poderia interferir na adaptação das obturações endodônticas, avaliou in vitro o

47 45 selamento marginal apical das obturações dos canais radiculares realizadas com cimento Top Seal e cone de guta-percha, após a irradiação, em modo contato, de toda a extensão do canal com o laser de Nd:YAG e com o laser de Er:YAG. Os canais radiculares de 42 raízes foram preparados e divididos em três grupos. Os espécimes do Grupo 1 não foram irradiados; os espécimes do Grupo 2 foram irradiados com o laser de Nd:YAG com 100mJ, 15Hz e 1,5W; e os espécimes do Grupo 3 foram irradiados com o laser de Er:YAG nas condições de 120mJ, 10Hz e 1,2W. Os resultados evidenciaram médias de infiltração significantemente inferiores no grupo do Nd:YAG (0,6mm) em relação ao grupo do Er:YAG (7,3mm). No grupo não irradiado a infiltração média foi de 1,6mm. O uso do laser de Nd:YAG possibilitou o melhor selamento apical. Em 1999, Kimura et al. fizeram um estudo comparativo dos efeitos de 3 tipos de laser no término apical. As imagens da microscopia eletrônica de varredura mostraram remoção de magma dentinário, partículas de dentina fusionadas e pequenos buracos no grupo de laser de Argônio, além de algumas fissuras e túbulos dentinário abertos. Com o uso do laser de Nd:YAG sem tinta preta, observaram remoção quase total de debris e magma, túbulos abertos e superfícies fusionadas. Já com o uso de tinta preta no quarto grupo, os resultados foram bem diferentes, mostrando vaporização de debris, magma e remanescente tecidual, paredes limpas, derretidas, fusionadas e recristalizadas. Com o uso do laser de Er:YAG também houve remoção de debris e magma, mas com túbulos abertos e bem visíveis. Em um estudo in vitro dos efeitos do laser de Nd:YAG no selamento apical usando ou não tampões de dentina, Gekelman, Prokopowitsch e Eduardo em 2002 utilizaram 30 dentes, divididos em 3 grupos: instrumentados (G1); instrumentados e irradiados (G2); instrumentados, condensados com tampão de dentina e irradiados

48 46 (G3). Na análise qualitativa, por meio de microscopia eletrônica de varredura, observaram túbulos abertos no grupo 1, fusão e ressolidificação da dentina apical no G2 e fusão e ressolidificação parcial do tampão de dentina no grupo 3. Concluíram então que a irradiação da região apical sem o uso do tampão de dentina aumenta significantemente o selamento apical. Em 2003, Altamura et al. analisaram as paredes dos canais radiculares após a irradiação com laser de Nd:YAG com energia de 100 mj, nas potências de 1W a 6W e taxas de repetição de 10Hz a 60Hz. Encontraram os melhores resultados de limpeza no grupo irradiado com 2W e 20Hz. Em todos os grupos experimentais ocorreu fusão e ressolidificação de dentina. Contudo, resultados diversos foram encontrados com cimentos resinosos. O tratamento da superfície dentinária com o laser de Nd:YAG ou de diodo foi benéfico em dentes obturados com AH 26 e AH Plus, seladores à base de resina epóxica, diminuindo a infiltração apical. Já os cimentos resinosos à base de metacrilato EndoREZ e Epiphany tiveram sua capacidade vedante prejudicada pela irradiação com estes lasers, resultando em índices de infiltração maiores em comparação aos espécimes não irradiados (DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; MOURA-NETTO et al., 2007; MOURA-NETTO et al., 2009a; MOURA-NETTO et al., 2008b; MOURA-NETTO et al., 2009b; PINTO et al., 2006). O aumento da temperatura intracanal causado pela irradiação com estes lasers tem também um efeito antibacteriano. Diversos parâmetros de irradiação foram propostos na literatura no intuito de alcançar a esterilização da dentina radicular e túbulos dentinários. Sabe-se que nenhum equipamento a laser consegue isto, mas vários estudos constataram a redução bacteriana quando da utilização dos lasers (GUTKNECHT et al., 2004; GUTKNECHT et al., 2000; KIMURA; WILDER-

49 47 SMITH; MATSUMOTO, 2000; KLINKE; KLIMM; GUTKNECHT, 1997; MORITZ et al., 1997b; MORITZ et al., 1997c). O laser de Érbio: Ítrio-Alumínio-Granada (Er:YAG) é um laser de estado sólido e seu meio ativo é o cristal de ítrio-alumínio-granada dopado com íons de érbio. Seu principal comprimento de onda é de 2940 nm. Ao contrário do laser acima citado, este laser é absorvido pela água e hidroxiapatita. Sua irradiação causa a ablação da dentina peritubular e intertubular, expondo os túbulos dentinários (COLUCCI et al., 2008; EBIHARA et al., 2002; SCHOOP et al., 2002; TAKEDA et al., 1998). Assim como o outro laser, as indicações do laser de Er:YAG estão relacionadas às alterações morfológicas e térmicas por ele promovidas. A irradiação intracanal é capaz de vaporizar a smear layer e debrís resultantes do preparo químico cirúrgico, viabilizando a limpeza dentinária (TAKEDA et al., 1998, 1999). A ablação dentinária e a consequente exposição dos túbulos dentinários podem resultar em um aumento da permeabilidade dentinária, fato esse que favoreceria tanto a maior penetração de substâncias químicas auxiliares quanto medicações intracanal e, consequentemente, potencializaria a sanificação do sistema de canais radiculares. Todavia, a literatura é escassa e controversa, apresentando estudos que apontam o aumento da permeabilidade (BELLO-SILVA et al., 2008; BRUGNERA Jr. et al., 2003; PECORA et al., 2000) e outros que mostram a diminuição da mesma após a irradiação com laser de Er:YAG (ARANHA et al., 2005; RALD; LAGE- MARQUES, 2003). Hirbst e Keller (1989) relataram que o uso do laser Er:YAG com comprimento de onda de 2,94 ηm proporcionou uma remoção de tecido dentinário e de esmalte de modo eficiente, de forma a não produzir fusão da hidroxiapatita e não

50 48 gerar muito calor. Esse tipo de laser tem grande interação com água e com a hidroxila. Além disso, produziu rugosidade na superfície de esmalte, o que pode significar uma técnica alternativa de adesividade de resinas compostas. Matsuoka, Kimura e Matsumoto (1998) investigaram in vitro, por meio de microscopia eletrônica de varredura, o efeito do laser Er:YAG na remoção de debris situado no terço apical do canal radicular e também avaliaram a eficácia de uma fibra óptica para examinar o remanescente de debris nas paredes do canal radicular. Os autores concluíram que o laser Er:YAG é eficiente na remoção de debris no terço apical e que a fibroscópia serve para avaliar o debris remanescente no terço apical. Pécora et al (2000) estudaram in vitro a ação do laser Er:YAG após a instrumentação com água e após a instrumentação com o hipoclorito de sódio sobre a permeabilidade dentinária. Para o estudo da permeabilidade dentinária foi utilizado o método histoquímico, ou seja, ions cobre eram revelados pelo ácido rubiânico. Os resultados evidenciaram que os canais instrumentados com água e irradiados com laser Er:YAG apresentaram maior permeabilidade dentinária. Takeda et al. (1999) fizeram um estudo comparando a capacidade de remoção do smear layer de três soluções irrigantes e dois tipos de laser. Após instrumentação com limas manuais e hipoclorito de sódio a 5,25% alternado com peróxido de hidrogênio a 3,0%, os canais sofreram irrigação final com um dos seguintes ácidos: EDTA a 17%, ácido fosfórico a 6% e ácido cítrico a 6% ou foram irradiados com laser CO2 ou Er:YAG. Os dentes submetidos à irrigação final com ácidos apresentaram menor quantidade de smear layer do que aqueles irrigados com EDTA. Os dentes irradiados com laser CO2 apresentaram-se com paredes dentinárias limpas, com ausência ou fusão e cristalização da camada de smear. O laser Er:YAG foi capaz de vaporizar o smear layer, deixando os túbulos dentinários

51 49 abertos. Os autores concluíram que a irradiação com o laser ER:YAG foi o método mais eficiente na eliminação do smear layer do canal radicular. As alterações estruturais causadas pela irradiação com o laser de Er:YAG podem influir na adaptação do cimento endodôntico e, portanto, no selamento apical. Medina et al. (2006) não constataram diferenças na infiltração apical de dentes obturados com cimentos à base de hidróxido de cálcio ou óxido de zinco quando previamente irradiados com o laser de Er:YAG. Porém, outros autores concluem que esse laser compromete o selamento apical promovido por diferentes tipos de cimentos endodônticos (CARVALHO et al., 2002; MELLO; ROBAZZA; ANTONIAZZI, 2004). Os efeitos térmicos do laser de Er:YAG são também efetivos na diminuição da microbiota endodôntica, viabilizando seu uso como coadjuvante à desinfecção intracanal (JELINKOVA et al., 1999; SCHOOP et al., 2004; SCHOOP et al., 2002). Em contrapartida, a alteração térmica excessiva pode causar danos aos tecidos adjacentes ao dente, como necrose dos ligamentos periodontais e osso alveolar. Por conseguinte, o uso da irradiação laser intracanal deve estar amparada em protocolos seguros, previamente testados in vitro. Gutknecht et al. (1996) recomendam o protocolo de 1,5 W, 100 mj e 15 Hz para a irradiação intracanal com o laser de Nd:YAG. Da mesma forma, diversos protocolos já foram testados com o laser de Er:YAG, com o consenso do seu uso sempre em modo pulsado. Alguns estudos mostraram bons resultados utilizando-se 1 W, 100 mj e 10 Hz, sem ocorrer efeitos térmicos indesejáveis durante a irradiação (ARAKI et al., 2006; TAKEDA et al., 1998a, 1998b, 1998c, 1999).

52 Métodos de análise da capacidade seladora dos cimentos endodônticos A capacidade seladora é, sem dúvida, a mais estudada dentre todas as propriedades de um cimento endodôntico. Nas últimas décadas, um crescente número de pesquisas é encontrado na literatura endodôntica estudando o selamento coronário e apical, por meio da análise in vitro da infiltração. Diferentes metodologias foram propostas para esta análise na premissa de comparar materiais e técnicas obturadoras. No entanto, sabe-se que nenhum estudo in vitro pode ser diretamente extrapolado para a realidade clínica. Porém, pode-se pressupor que, dentro de condições laboratoriais idênticas, o material e/ou técnica que obtiver resultados significantemente melhores, provavelmente, terá melhor performance clinicamente. O uso de infiltração de corantes é o método mais difundido e utilizado na literatura para se avaliar a capacidade seladora dos cimentos endodônticos, devido a sua facilidade de execução e análise, principalmente em estudos com grande número de espécimes. Esse método baseia-se na mensuração da extensão da penetração do corante ao longo da interface dentina/obturação, relacionando-a à presença de falhas e espaços não preenchidos por um material ou técnica deficiente. Os corantes mais utilizados são a tintura de nanquim, soluções de azul de metileno, fucsina e rodamina-b. Para a escolha do corante a ser utilizado, deve-se levar em conta o tamanho da molécula do corante, seu ph e alterações iônicas ou reatividade química quando entram em contato com os materiais avaliados (VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993).

53 Métodos que utilizam microorganismos Torabinejad, Ung e Kettering (1990) determinaram o tempo necessário para a penetração bacteriana em canais obturados e expostos a dois tipos de bactérias: Staphylococcus epidermidis ou Proteus vulgaris. Utilizaram quarenta e cinco incisivos superiores extraídos, cujos canais foram preparados até um instrumento #40. A obturação foi realizada com a condensação lateral da guta-percha e cimento Roth s. Separaram os espécimes em dois grupos experimentais (n=16), dependendo do tipo da bactéria utilizada e dois grupos controle. Os resultados mostraram que mais de 50% dos espécimes expostos ao Staphylococcus epidermidis estavam completamente contaminados após 19 dias e 88% após 30 dias. Após 42 dias, 50% dos espécimes expostos ao Proteus vulgaris apresentavam-se contaminados e 85% após 66 dias. Concluíram que o modelo experimental utilizado foi estático, comparando-se com as condições clínicas e que para facilitar o tratamento dos dados utilizaram apenas dois tipos de bactérias. E que em função destas limitações e seus possíveis efeitos nos resultados, este tipo de metodologia, in vitro, merece mais investigação. Trope, Chow e Nissan (1995) investigaram a penetração da endotoxina bacteriana em canais radiculares obturados. Utilizaram vinte e quatro dentes unirradiculares extraídos, cujas coroas foram removidas e os canais preparados até no mínimo um instrumento #40. Separaram os espécimes em um grupo experimental (n=16), onde os canais foram obturados com a condensação lateral da guta-percha e cimento Roth s 801 e dois grupos controle (n=4 em cada). Adaptaram todas as amostras em um aparato para a avaliação da infiltração por uma

54 52 endotoxina extraída da bactéria Actinobacillus actinomycetemcomitans, durante 21 dias. Os resultados mostraram que aproximadamente 30% dos espécimes apresentavam-se contaminados, após o período experimental. Shipper et al. (2004) avaliaram a infiltração bacteriana em obturações realizadas com guta-percha e Resilon, usando o Streptococcus mutans e o Enterococcus faecalis como agente marcador. Utilizaram os 16 mm finais de 156 dentes unirradiculares extraídos, cujos canais foram preparados com o sistema Profile e ampliados até um instrumento #40, #45 ou #50. Os espécimes foram separados em oito grupos experimentais (n=15) e três grupos controle (n=12). Os canais dos grupos 1 e 2 foram obturados utilizando a guta-percha e o cimento AH 26, com as técnicas da condensação lateral e vertical, respectivamente. As mesmas técnicas foram utilizadas para os grupos 3 e 4, porém com a guta-percha e o cimento do sistema Epiphany, como material obturador. Os espécimes dos grupos 5 e 6 foram obturados com o sistema Epiphany e as técnicas da condensação lateral e vertical, respectivamente. Os grupos 7 e 8 tiveram os canais radiculares obturados de modo idêntico aos grupos 5 e 6, porém foi usado o E. faecalis ao invés do S. mutans usado nos demais grupos. Os resultados mostraram baixos índices de infiltração para os grupos obturados com o sistema Epiphany, com diferença estatística significante para os grupos obturados com a guta-percha e o cimento AH 26, que tiveram 80% dos espécimes com infiltração. Os grupos obturados com gutapercha e cimento AH 26 ou cimento do sistema Epiphany comportaram-se de maneira semelhante. Não houve diferença entre os grupos em relação ao tipo de bactéria utilizada. Yucel et al. (2006) compararam a penetração bacteriana em obturações realizadas com a técnica da condensação lateral da guta-percha e os cimentos AH

55 53 26, AH Plus, Sealapex e Ketac-Endo. Utilizaram os 16 mm finais de cem dentes unirradiculares extraídos, cujos canais foram preparados com o sistema Protaper. Os espécimes foram separados em quatro grupos experimentais (n=20) e dois grupos controle (n=10). Foram adaptados em um aparato para a avaliação da infiltração bacteriana. Utilizaram uma cultura com o E.faecalis que era renovada a cada cinco dias, durante um período de avaliação de sessenta dias. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos testados. De-Deus et al. (2006) investigaram a capacidade seladora dos cimentos endodônticos Pulp Canal Sealer, EndoREZ, Sealapex e AH Plus em duas diferentes espessuras. Utilizaram os 8 mm finais das raízes de 82 incisivos centrais superiores extraídos, cujos canais foram alargados até uma broca de Gates-Glidden #6. Com esta técnica, todos os canais apresentavam-se retos e com diâmetro de 1,5 mm. Confeccionaram trinta e seis cilindros de guta-percha com 8 mm de altura por 1,5 mm de largura, pela injeção deste material aquecido no interior de um molde metálico com o mesmo diâmetro. Do mesmo modo, confeccionaram a mesma quantidade de cilindros com 8 mm de altura por 1 mm de largura, utilizando um molde com este diâmetro. Separaram as amostras em quatro grupos (n=18) e cada grupo em dois subgrupos (n=9). Preencheram os canais com os cimentos e em quatro subgrupos inseriram os cilindros de guta-percha com 1,5 mm de diâmetro, proporcionando uma fina camada de cimento entre a guta-percha e a parede dos canais. Nos demais subgrupos, inseriram os cilindros com 1 mm de diâmetro, permanecendo uma camada de cimento um pouco mais espessa. As amostras foram montadas em um aparato para a análise da infiltração e submetidas à saliva durante um período de nove semanas. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os cimentos, nos grupos com uma fina camada de

56 54 material. Nos grupos com uma camada mais espessa os melhores resultados apontaram para o cimento AH Plus. Baumgartner, Zehnder e Paqué (2007) avaliaram a infiltração em trinta e seis pré-molares unirradiculares extraídos, obturados com guta-percha e cimento AH Plus ou sistema Epiphany. Utilizaram a técnica de ondas contínuas de condensação. Os canais foram preparados com o sistema Profile e ampliados até um instrumento 45/04. Os espécimes foram separados em dois grupos experimentais (n=15) e dois grupos controle (n=3). Para a análise da infiltração, foram montados em um aparato contendo E.faecalis durante um período de cinqüenta dias. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos. Munoz et al. (2007) verificaram a infiltração bacteriana em vinte e seis prémolares inferiores unirradiculares, obturados in vivo, com o sistema Real Seal ou guta-percha associada ao cimento Roth. Os canais radiculares foram preparados com o sistema K3 e após as obturações, com uma broca de Gates-Glidden #3 mantiveram apenas os 5 mm finais do material obturador. Separaram os espécimes em dois grupos experimentais (n=10) e dois grupos controle (n=6). Quarenta e oito horas após, os dentes foram extraídos. Submeteram os espécimes ao teste bacteriológico de infiltração, utilizando o E.faecalis durante sessenta dias. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos analisados. Fransen et al. (2008) compararam a capacidade seladora do ActiV GP e cimento de ionômero de vidro, sistema Epiphany e da guta-percha associada ao cimento AH Plus, na obturação dos canais radiculares. Utilizaram setenta e três dentes unirradiculares extraídos, divididos em três grupos experimentais (n=20) e dois grupos controle. Removeram as coroas e mantiveram os 16 mm finais das

57 55 raízes. Os canais foram preparados com um sistema de rotação contínua e alargados até um instrumento 50/06. A porção final de um Eppendorf foi removida e as raízes foram inseridas, com os ápices traspassando e adaptados nesta região. Selaram esta interface com cola e esmalte de unhas. Adaptaram este sistema em um vial e a interface selada do mesmo modo. Todos os espécimes foram submetidos a uma cultura de E.faecalis em BHI (brain heart infusion). Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os três grupos. Concluíram que o método bacteriano é relevante clinicamente, mas não permite uma análise quantitativa das bactérias que penetraram no canal radicular. E que a quantidade de bactérias que poderia levar ao insucesso é desconhecida A prevalência de Enterococcus faecalis em infecções endodônticas Os Enterococcus faecalis são cocos gram-positivos que podem se apresentar isolados, em pares ou em pequenas cadeias. Eles são anaeróbios facultativos, possuindo a capacidade de crescer na presença ou ausência de oxigênio (BROSCO, 2006; MCHUGH et al., 2004; RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS et al., 2004). Os Enterococcus faecalis podem ser encontrados com diferentes formas de infecções periapicais, incluindo as infecções endodônticas primárias e as infecções persistentes, sendo que a incidência desse microorganismo é muito maior em lesões persistentes do em infecções primárias (RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS et al., 2004; SIQUEIRA JR et al., 2002).

58 56 Os Enterococcus faecalis têm sido identificados atualmente, com as espécies mais comumente encontradas em canais radiculares de dentes com insucesso após o tratamento endodôntico (SEDGLEY; LENNAN; APPELBE., 2005, SIQUEIRA Jr et al., 2002). Dentes com lesões periapicais crônicas tem demonstrado uma prevalência de 24 a 77% de Enterococcus faecalis. A grande variação na prevalência tem sido atribuída às diferentes técnicas de identificação e aos diferentes tamanhos de amostra (BROSCO, 2006). Siqueira Junior et al. (2002) verificaram a microbiota de canais radiculares infectados. Cinqüenta e cinco dentes com necrose pulpar e presença de lesão periapical foram incluídos nesse estudo, dos quais 26 casos eram assintomáticos e 27 foram diagnosticados como abscesso dento-alveolar agudo. Após a abertura coronária, os canais radiculares foram preenchidos com soro e as amostras obtidas do interior dos canais, com o auxílio de pontas de papel absorvente. As espécies bacterianas foram determinadas através da biologia molecular. Os resultados demonstraram que todos os canais apresentaram bactérias. Nas lesões assintomáticas, as espécies mais encontradas foram: Enterococcus faecalis (11,5%) e Streptococcus intermedius (11,5%) e nas lesões sintomáticas (abscessos), as espécies Streptococcus constelattus (25,9%) e Actinomyces gerencseriae (14,8%). Rôças; Siqueira Jr; Santos (2004) investigaram a prevalência do Enterococcus faecalis em diferentes periapicopatias, através da técnica de reação de cadeia de poimerase (PCR). As amostras foram obtidas dos seguintes espécimes: dentes sem tratamentos endodônticos e com lesão periapical crônica; dentes com periodontite apical aguda, dentes com abscesso periapical agudo e dentes com tratamento endodôntico e lesão periapical crônica. Os Enterococcus facaelis foram detectados com maior freqüência em lesões assintomáticas que em

59 57 lesões sintomáticas e mais encontrados em casos de falhas de tratamento endodôntico do que em infecções primárias sobrevivência e fatores de virulência dos Enterococcus faecalis Os Enterococcus faecalis possuem certos fatores de virulência que auxiliam na sobrevivência. Dentre esses fatores podemos citar: citolisinas, enzimas líticas como gelatinase e hialunoridase envolvidas com a destruição tecidual, substâncias de agregação (responsáveis pela união aos leucócitos e a matriz extracelular), ferormônios (pequenos peptídeos envolvidos na transferência de plasmídeos e que promovem atração química dos neutrófilos) e ácido lipoteicóico (promove adesão da bactéria aos tecidos hospedeiros estimula a produção de citocinas pelos monócitos) (BROSCO, 2006, RÔÇAS et al., 2004, SIQUEIRA JR et al., 2002). Devido a sua capacidade de resistir aos agentes antimicrobianos usados para a irrigação dos canais radiculares (RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS, 2004; SEDGLEY; LENNAN; APPELBE, 2005; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2002) e ao curativo de hidróxido de cálcio, já que são capazes de sobreviver em ph extremamente alcalino (MCHUGH et al., 2004; RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS, 2004, SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2002), os Enterococcus faecalis podem ser encontrados em canais radiculares que tiveram tratamentos endodônticos convencional realizado. Sedgley, Lennan e Appelbe (2005) relataram que após a obturação dos canais radiculares, as bactérias aprisionadas pelo material obturador geralmente

60 58 morrem, mas alguma espécies podem sobreviver por períodos relativamente longos, utilizando nutrientes dos tecidos remanescentes. Love (2001) relatou que os fluidos teciduais provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar localizado ao redor da raiz podem servir como nutrição para as bactérias aprisionadas no interior dos canais radiculares. Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a longos períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne disponíveis (RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS et al., 2004). Sedgley, Lennan e Appelbe (2005) verificaram que os Enterococcus faecalis podem permanecer viáveis no interior dos canais radiculares obturados de dentes extraídos por um período de 1 ano, sem a presença de nutrientes adicionais. Love (2001) e Stuart et al. (2006) relataram que Enterococcus faecalis são pequenos o suficiente para invadirem e viverem no interior dos túbulos dentinários. Eles possuem enzimas e proteínas que se unem ao colágeno, possibilitando sua união à dentina. Segundo os autores, esses mecanismos podem explicar o porquê dos Enterococcus faecalis agirem como patógeno em dentes que apresentam insucesso no tratamento endodôntico. Apesar dos Enterococcus faecalis possuírem vários fatores de virulência, sua capacidade em causar infecções periapicais se deve principalmente à habilidade que eles possuem de sobreviver durante o tratamento endodôntico e à capacidade de persistirem no canal radicular e túbulos dentinários (SEDGLEY; LENNAN; APPELBE, 2005). A realização de uma obturação completa e tridimensional e um selamento coronário satisfatório podem prevenir a contaminação do canal radicular pelos Enterococcus faecalis (STUART et al., 2006).

61 59 Sabe-se que, apesar de numerosos, nenhum dos métodos in vitro é capaz de reproduzir o complexo mecanismo que leva a uma perda do selamento endodôntico e recontaminação radicular, culminando nas infecções periapicais. Também é conhecido que variáveis dentro de cada metodologia e/ou estudo podem refletir nos resultados encontrados (POMMEL; JACQUOT; CAMPS, 2001; VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993). Entende-se assim que, independente do método utilizado, se este for corretamente padronizado e conduzido, seus resultados têm relevância científica no estudo do selamento apical. A literatura mostra os benefícios da irradiação a laser da superfície dentinária radicular e da utilização dos cimentos resinosos na busca de maiores índices de sucesso do tratamento endodôntico. Entretanto, ainda é pouco conhecido os resultados da interação entre lasers e cimentos resinosos no selamento do sistema de canais radiculares. Julga-se, assim, de grande importância analisar os efeitos da irradiação com lasers de Nd:YAG e de Er:YAG na qualidade da obturação de canais radiculares com os cimentos resinosos EndoREZ e Epiphany SE e o Cimento de N-Rickert.

62 60 3 PROPOSIÇÃO Face ao exposto, é objetivo deste estudo, avaliar in vitro, o efeito da aplicação dos lasers de Nd:YAG e Er:YAG sobre a dentina humana no selamento radicular variando os cimentos obturadores por intermédio da análise da infiltração do Enterococcus faecalis.

63 61 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material 40 dentes pré molares inferiores, pertencentes ao Banco de Dentes Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Adesivo epóxi (Araldite) - Ciba especialidades químicas Ltda. Agulha gengival curta da marca BD Agulha hipodérmica 25x4 mm, sem bisel. Agulhas NaviTip (Ultradent Products Inc., Utha, EUA) Bomba de vácuo para aspiração Brocas esféricas carbide n o 2 em alta rotação Brocas esféricas diamantadas 1013 HL em alta rotação Brocas esféricas diamantadas 3082 em alta rotação Brocas Gates-Gliden e Largo n. 1, 2, 3 em baixa rotação Caneta de alta rotação Capilary tips 0,014 (Ultradent Products Inc., Utha, EUA) Cânula metálica aspiradora 50x15 mm Cimento provisório da marca Coltosol Cones de papel 1. e 2. séries Creme de Endo PTC - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo. Curetas de pescoço longo EDTA-T 17% - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.

64 62 Explorador de ponta reta Filmes radiográficos periapicais Meio de cultura Brain Heart Infusion - BHI Cepas de Enterococcus faecalis ATCC (American Type Culture Collection) (Tubos de microcentrífuga de 1,5 ml) 40 Frascos de vidro com tampa tipo penicilina Cimento de N-Rickert - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo. Sistema Epiphany SE root canal sealant Cimento Endorez II (Ultradent Products Inc., Utha, EUA) Gaze estéril Intermediário metálico LED de 600 mw (Olsen Ind. Com., Santa Catarina, Brasil) Limas tipo K # de15 a 40 tipo K-flexofile Dentsply/Maillefer Swistzerland. Limas tipo K # 10 tipo K-flexofile Dentsply/Maillefer Swistzerland. Líquido de Dakin - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo. Lupa de 10 aumentos Micromotor e contra-ângulo Papel toalha Películas radiográficas Régua metálica milimetrada para odontometria Revelador e fixador de filmes radiográficos Seringa carpule Cone principal envolto por resina (EndoREZ point, Ultradent Products Inc.)

65 63 Cone principla envolto por ressina (Resilon ) Seringa Skini (Ultradent Products Inc., Utha, EUA) Cone principal de Guta Percha, da marca Dentisply Cones Secundários de Guta Percha R7 e RS, da marca Tanari Seringa descartável 20 ml Cianoacrilato biológico Solução fisiológica - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo. Laser de Er: YAG (Kavo Key Laser 2, da marca Kavo Co. Biberach, Alemanha) Laser de Nd: YAG (modelo Pulse Master 1000, da marca American Dental Technologies - California, USA) 4.2 Métodos Foram selecionados 40 dentes pré molares inferiores pertencentes ao Banco de Dentes Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Após minucioso exame radiográfico e visual só foi selecionados os que não apresentaram calcificações, reabsorções radiculares e tratamento endodôntico anterior. Os dentes armazenados em frascos numerados foram mantidos hidratados em solução fisiológica estéril de cloreto de sódio a 0,9 % (Aster Produtos Médicos Ltda., Sorocaba, SP, Brasil) por, aproximadamente, 72 horas antes do início do

66 64 estudo. Entre as etapas do experimento, os dentes permaneceram em solução fisiológica estéril (renovada entre cada etapa) e acondicionados em geladeira a 4 o C. Em seguida, foi realizada a cirurgia de acesso da câmara pulpar com o auxilio de brocas esféricas, em alta rotação e o preparo da entrada do canal com brocas Gates-Gliden em baixa rotação. O conteúdo eventual do canal foi eliminado com auxilio de limas de fino calibre (tipo K número 10) e solução fisiológica, retornando os dentes, na seqüência, aos frascos de origem. Os dentes foram distribuídos em 9 grupos de 4 espécimes cada sendo que durante o procedimento de esvaziamento do sistemas de canais radiculares, 4 espécimes foram descartados. O limite de instrumentação para cada elemento foi determinado introduzindo-se uma lima cuja ponta coincida com o forame, fato este verificado com auxilio de uma lupa de 10 aumentos. Tomamos o cuidado de recuar o instrumento 1mm, estabelecendo, assim, o comprimento de trabalho (PROKOPOWITSCH,1994). Todos os dentes selecionados foram instrumentados, exclusivamente, com limas manuais Maillefer, sempre de primeiro uso. A seqüência escolhida foi à técnica seriada.

67 Divisão Dos Grupos Experimentais Todos os dentes da amostra foram instrumentados na presença do creme de ENDO-PTC que foi colocado no interior da câmara pulpar e levado no interior do canal radicular com a primeira lima selecionada (instrumento que fique justo no canal). O Endo-PTC foi neutralizado com líquido de Dakin (hipoclorito a 0,5%), acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Caso em algum momento for observada ausência de efervescência, da substância química auxiliar, nova quantidade de líquido de Dakin foi acrescentada. No final do preparo químico cirúrgico, realizou-se a irrigação e aspiração final com 20ml de solução irrigadora, sendo 10ml líquido de Dakin. A cada 5ml irrigado, foram feitas agitações no interior do canal, com uma lima de calibre inferior à utilizada no preparo apical. No final desta etapa, repetiu-se a mesma manobra utilizando como solução irrigadora 10ml de EDTA-T. Ao final da etapa do preparo químico cirúrgico de todos os elementos, foi realizada a aspiração final com pontas Capillary tips 0,014, os dentes foram mantidos em solução fisiológica para manter a hidratação. Findado o preparo dos canais radiculares, os dentes foram aleatoriamente distribuídos em 9 grupos experimentais (n=4 por grupo), de acordo com o tratamento da superfície dentinária instituído e o cimento obturador dos sistemas de canais radiculares utilizado como se segue: Os grupos ficaram divididos do seguinte modo: Grupo 1: N-Rickert /sem laser Grupo 2: Epiphany root canal sealant SE / sem laser Grupo 3: Endorez II / sem laser

68 66 Grupo 4: N-Rickert /com laser de Nd :YAG Grupo 5: Epiphany SE / com laser de Nd :YAG Grupo 6: Endorez II / com laser de Nd :YAG Grupo 7: N-Rickert /com laser de Er :YAG Grupo 8: Epiphany SE / com laser de Er :YAG Grupo 9: Endorez II / com laser de Er :YAG Assim os dentes foram divididos em 9 grupos da seguinte maneira: G1- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, foram obturados com cimento de N-Rickert, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G2- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, que foram obturados com cimento resinoso Sistema EpiphanySE root canal sealant. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G3- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, que foram obturados com cimento resinoso Endorez II. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.

69 67 G4- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento de N- Rickert, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G5- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso Sistema EpiphanySE root canal sealant. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G6- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso Endorez II. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G7- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento de N- Rickert, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram

70 68 mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G8- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso Sistema EpiphanySE root canal sealant.feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. G9- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso Endorez II.Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura. Após estes intervalos de tempo iremos avaliar se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.

71 Tratamento Da Superfície Dentinária Para os grupos que foram utilizados os lasers de Nd:YAG e Er:YAG os dentes foram submetidos à irradiação. Com os canais preenchidos com água destilada, foram feitas quatro irradiações com tempo de duração entre 8 a 10 segundos, dependendo do comprimento de trabalho do dente. O cálculo do tempo de irradiação baseou-se na velocidade de irradiação fixa de 2 mm/s. A irradiação foi feita inserindo-se a fibra óptica até o comprimento de trabalho. O laser era então acionado e com movimentos helicoidais no interior do canal, no sentido ápicocervical, a superfície dentinária era irradiada. Entre cada irradiação houve um intervalo de relaxamento térmico de 20 segundos. Os parâmetros de potência foram previamente aferidos com auxílio de um monitor de potência (modelo 841P, Newport Corp., Irvine, CA, EUA) irradiação com laser de Nd:YAG (grupo GN) Para o grupo GN foi utilizado o equipamento de laser de Nd:YAG de alta potência, modelo Pulse Master 1000 (American Dental Technologies, Califórnia, EUA Figura 4.1 e 4.2), de 1064 nm de comprimento de onda, potência de 0,3 a 10 W, com luz guia do laser de baixa intensidade de hélio-neônio (632,8 nm). Apresenta sistema de entrega do feixe laser por meio de fibra óptica de 320 µm de diâmetro, utilizada em modo de contato. Os parâmetros utilizados para a irradiação do laser de

72 70 Nd:YAG, no display foram 1,5 W de potência média, 100 mj de energia e taxa de repetição 15 Hz, fluência do pulso de 124,34 J/cm 2, no modo pulsado, seguindo o protocolo de Gutknecht et al. (1996). Figura 4.1 Ponteira de aplicação do laser de Nd:YAG Figura 4.2 Aparelho de laser de Nd:YAG

73 irradiação com laser de Er:YAG (grupo GE) No grupo GE, utilizou-se o aparelho de laser de Er:YAG de alta potência, modelo KavoKey laser 2 (KaVo Co., Biberach, Alemanha Figuras 4.3 e 4.4), de 2940 nm de comprimento de onda, energia de 10 a 600 mj, com luz guia do laser de baixa intensidade de diodo (655nm). Apresentando sistema de entrega do feixe laser através de fibra óptica de 300 µm de diâmetro, utilizada em modo de contato. Os parâmetros utilizados para a irradiação no display foram 1 W de potência média, 100 mj de energia, modo pulsado com taxa de repetição 10 Hz, fluência do pulso de 38,03 J/cm 2, seguindo o protocolo de Takeda et al. (1998a). Figura 4.3 Aparelho de laser de Er:YAG

74 72 Figura 4.4 Ponteira de aplicação do laser de Er:YAG Obturação Dos Canais Radiculares Previamente à obturação, as superfícies radiculares externas de todos os dentes foram secas com folhas de papel filtro e impermeabilizadas. Para tal, um espaçador digital fino foi introduzido no canal até que ultrapassasse o forame apical, vedando-o. Toda a superfície externa foi coberta com duas camadas de esmalte de unha de secagem rápida, com exceção do último meio milímetro apical. Todos os dentes foram obturados pelo mesmo operador, utilizando a técnica do cone único para os elementos obturados com os cimentos resinosos e cones múltiplos quando utilizado o cimento de N-Rickert, complementada pela técnica da condensação vertical a frio. Para isso, foram utilizados cones #35, de conicidade 0,02. O procedimento da prova do cone consistiu na introdução de um cone até o comprimento de trabalho e travamento do mesmo. Caso o travamento não fosse alcançado, a ponta do cone era cortada com lâmina de barbear nova até conseguir o travamento.

75 73 Todos os canais foram novamente irrigados com 5 ml de água destilada, sequencialmente aspirada utilizando a ponta Capillary Tip 0,014 (Figura 4.9). Os cimentos estudados (Figuras 4.5, 4.6 e 4.10) foram preparados conforme as instruções dos fabricantes. Na premissa de padronizar a inserção do cimento, foi utilizada a agulha NaviTip (Ultradent Products Inc.Figura 4.8) acoplada a seringa Skini (Ultradent Products Inc. Figura 4.7) para todos os cimentos resinosos. A ponta da agulha era posicionada no comprimento de trabalho e o cimento injetado no canal no sentido ápico-coronário. Tendo em vista a inibição da polimerização dos cimentos à base de metacrilato na presença de oxigênio, os ápices de todos os dentes foram cobertos por filme de PVC antes de iniciar os procedimentos obturadores. Nos dentes obturados com o cimento N-Rickert (G1, G4 e G7), os canais foram completamente secos com cones de papel absorvente (Dentsply Ind. e Com.). Foram utilizados quantos cones fossem necessários até que o último fosse removido seco de dentro do canal. O cimento foi espatulado em placa de vidro despolida com auxilio de uma espátula #24 flexível, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). O cimento foi inserido no canal sendo pincelado em todos os terços com o auxilio do cone de guta percha que previamente tinha sido escolhido e que havia preenchido com êxito os testes visual, táctil e radiográficos da prova do cone principal, sempre de número #35 e conicidade Os cimentos EndoREZ e Epiphany SE possuem seringas com pontas descartáveis auto-misturadoras, não necessitando de espatulação do cimento. Segundo recomendação dos fabricantes, os cimentos foram misturados somente pela ponta automix e inseridos diretamente no conduto radicular (por meio de seringas ou pontas específicas). Esses procedimentos são recomendáveis para que não haja contato com oxigênio, que inibe o processo de polimerização.

76 74 Nos grupos (G2, G5 e G8), foram obturados com EndoREZ, os canais permaneceram levemente hidratados, sendo utilizados apenas um cone de papel para secagem (ZMENER et al., 2008). Após a inserção do cimento, o cone de gutapercha envolto por resina (EndoREZ point, Ultradent Products Inc.) foi posicionado no comprimento de trabalho. Nos grupos (G3, G6 e G9), foram obturados com o cimento Epiphany SE, os canais também permaneceram hidratados. O cimento utilizado é autocondicionante, não havendo necessidade do uso do primer. Logo após a aspiração, o cimento foi introduzido e o cone de Resilon posicionado. Em todos os grupos, o excesso de material obturador foi cortado 2 mm abaixo da entrada do canal com o uso de condensador tipo Paiva aquecido. O remanescente foi levemente condensado com um condensador frio. Nos grupos 2,3,5,6,8 e 9 o material obturador na porção coronária foi fotopolimerizado com uso de LED de 600 mw (Olsen Ind. Com., Santa Catarina, Brasil Figura 4.11) por 60 segundos, conforme recomendação dos fabricantes para polimerização imediata dos 3 mm coronários da obturação. A entrada do canal de toda a amostra foi vedada com cimento Coltosol. Os dentes foram acondicionados em embalagens plásticas e mantidos em estufa a 37 C e 100 % de umidade por ap roximadamente 72 horas, para a completa polimerização dos cimentos.

77 75 Figura 4.5 Cimento obturador EndoREZ Figura 4.6 Cimento obturador Epiphany Figura 4.7 Seringa Skini

78 76 Figura 4.8 Agulhas Navitipis Figura Ponta Capillary Tip Figura 4.10 Cimento de N-Rickert

79 77 Figura 4.11 Polimerização através de LED dos sistemas obturador de cones e cimentos resinosos Após decorrido o tempo de espera de pressa total de todos os cimentos obturadores do sistemas de canais radiculares, todos os espécimes tiveram sua superfície radicular impermeabilizada com Araldite, em toda a sua extensão (Figura 4.12) (TAVEIRA, 2005). Figura 4.12 Raízes dos espécimes impermeabilizadas com araldite Preparo do aparato experimental

80 78 Tubos de microcentrífuga de 1,5 mililitros foram cortados em uma das extremidades (Figura 4.13-A) e o dente foi inserido até que o ápice ficasse localizado externamente (Figura 4.13-B). O espaço existente entre a superfície radicular e o tubo de microcentrífuga foi selado com Araldite, esse selamento proporcionou o vedamento da porção inferior do tubo de microcentrífuga e a união deste com a raiz dental. Depois de montados, os conjuntos constituídos pelo dente e o tubo de microcentrífuga permaneceram por 24 horas em umidificador para que todos os cimentos tomassem presa. Após esse período, os conjuntos foram embalados individualmente e submetidos ao processo de esterilização por óxido de etileno (Sterileno) a uma temperatura de 56ºC por quatro horas. Figura 4.13 A e B Esquema da montagem da raiz dental no tubo de microcentrífuga: (A) Corte do tubo; (B) Inserção da raiz dental

81 79 Todos os procedimentos seguintes foram realizados em câmara de fluxo laminar (Figura 4.14). Figura 4.14 Câmera de fluxo laminar Em frascos de vidro do tipo penicilina, contendo cinco mililitros de caldo Brain Heart Infusion BHI, previamente esterilizados em autoclave a 121 C por 15 minutos, a fixação do conjunto (dente obturados colado ao tubo de microcentrífuga), submetido à esterilização pelo óxido de etileno, foi obtida pelo preenchimento entre a borda do frasco de penicilina e do tubo de microcentrífuga com Araldite. Nos frascos em que se detectaram falhas dessa vedação, foi colocada nova camada de Araldite para eliminar uma possível comunicação com o meio externo e esse aparato experimental (composto por frasco de vidro, caldo de BHI estéril, dente e tubo de microcentrífuga). Todos os aparatos foram mantidos em estufa a 37 C por dois dias. Esse procedimento foi realizado para verificarmos a esterilidade de todo o aparato experimental devido à possibilidade de contaminação no momento da montagem

82 80 deste dispositivo, sendo constatada qualquer turvação no caldo BHI (Figura 4.15), o aparato era descartado. Vidro tipo penicilina Tubo de microcentrífuga Elemento dental Caldo BHI estéril Material obturador Figura 4.15 Esquema do aparato experimental Todos os aparatos foram numerados de acordo com o grupo experimental ao qual pertenciam Preparo do inoculo A cepa de Enterococcus faecalis foi descongelada e reativada em tubos pyrex de 13x100mm, com tampa de rosca, contendo cinco mililitros do caldo BHI, sendo incubada a 37 C por 24 horas. Após ser constatada a viabilidade da cepa, foi verificada a morfologia colonial em placas de Petri contendo 20,0mL de Ágar

83 81 Sangue (AS) e Ágar Mitis Salivarius (MSA), seguido pela confirmação da morfologia celular pelo método da coloração de Gram. Ambos os procedimentos foram realizados para confirmar a pureza da cepa. Uma colônia pura foi transferida para tubos contendo cinco mililitros de caldo BHI e mantida a 37ºC por 24 horas, repetindo-se esta transferência por mais duas vezes para se obter o microrganismo em crescimento exponencial. Cem microlitros do último crescimento foram semeados em 50mL de caldo BHI e mantidos a 37ªC por 18 horas. Finalmente alíquotas de 400µL desta última amostra foram transferidas para o interior dos tubos de microcentrífuga e o aparato foi mantido em estufa a37ºc durante todo o experimento (Figura 4.16). Caldo BHI com o Enterococcus faecalis Figura 4.16 Aparato após a inserção do Enterococcus faecalis Acumedia Manufactures

84 Obtenção dos resultados Os aparatos foram checados diariamente para verificação da turvação do meio (Figura 4.17), que foi o indicativo da passagem das bactérias pelo material retrobturador. O aparato que apresentasse o meio em seu interior turvo era retirado da estufa e seu número era anotado. Semanalmente o caldo BHI do interior do tubo de microcentrífuga era renovado para permitir que as bactérias continuassem a reproduzir-se e manteremse viáveis. Quinzenalmente era realizado o teste de viabilidade das bactérias, que consistia em transferir o caldo BHI, proveniente do interior dos tubos de microcentrífuga, para tubos de ensaio com caldo BHI estéril e depois de incubados por 48 horas, a 37ºC, verificar se ocorreria turvação do meio. O tempo máximo de observação das amostras foi de 45 dias. Na figura 4.17 observamos a turvação existente no meio do aparato B a qual indica que o microrganismo infiltrou-se pelo cimento obturador e cones e chegou ao caldo, multiplicando-se neste.

85 Figura 4.17 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação. 83

86 84 5 RESULTADOS Como se trata de uma pesquisa envolvendo elementos dentais de uma pesquisa, foram seguidos os princípios éticos da Resolução n 169/ 1996 do Comitê de Ética em Pesquisa sob o protocolo 111/07 (Anexo A) Na análise estatística dos corpos-de-prova foram pela randomização da amostragem casual ou aleatória simples e divididos em 9 grupos (9 condições experimentais) com n=4 (parcial por grupo) compondo dessa maneira o delineamento fatorial desta pesquisa. A variável ou fenômeno envolvido é do tipo qualitativo (com ou sem penetração) e o teste envolvido foi o da análise probabilística para acontecimentos exclusivos. Nenhum teste estatístico paramétrico ou não paramétrico foi aplicado, pois não existe a presença de variáveis quantitativas que pudessem gerar escores, para um cálculo padrão ou para análises de tendência central ou variabilidade. O número de amostras n=36 (total), dividido pelas condições experimentais, geraram uma amostragem pequena para este tipo de cálculo. Após a coleta direta e periódica dos dados um período de 45 dias é licito afirmar que o estudo tem dispersão para a contaminação das amostras, pois 44,44% dos corpos-de-prova apresentaram a turvação nos Ependorfs; como é mostrado no gráfico 5.1 e na figura 5.1.

87 85 55,56% 44,44% CONTAMINADOS NÃO CONTAMINADOS Gráfico 5.1 Porcentagem do números de amostras contaminadas após 45 dias de avaliação Figura 5.1 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação. De um total de 36 elementos dentais, nenhuma amostra foi descartada, pois os elementos dentais de todos os grupos não apresentaram contaminação bacteriana na porção radicular, no período em que o conjunto de corpos-de-prova

88 86 ficaram em observação após as suas montagens, comprovando assim a eficácia da impermeabilização externa das raízes com araldite. Na tabela 5.1 podemos observar os diferentes grupos avaliados, o número de amostras em cada um dos cimentos e se o grupo teve tratamento da superfície radicular interna através da aplicação de dois diferentes tipos de lasers. Tabela Número de espécimes avaliados nos diferentes grupos irradiados ou não. GRUPOS Número de dentes CIMENTO OBTURADOR IRRADIADO COM LASER G1 4 N- RICKERT SEM LASER G2 4 Epiphany SE SEM LASER G3 4 EndoREZ SEM LASER G4 4 N- RICKERT LASER de Nd :YAG G5 4 Epiphany SE LASER de Nd :YAG G6 4 EndoREZ LASER de Nd :YAG G7 4 N- RICKERT LASER de Er :YAG G8 4 Epiphany SE LASER de Er :YAG G9 4 EndoREZ LASER de Er :YAG A tabela 5.2 é possível observar o número de elementos dentais que após preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da

89 87 superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária nos diferentes grupos, durante o período de avaliação (45 dias). Tabela Número de elementos dentais que apresentaram infiltração nos diferentes grupos, durante o período de avaliação (45dias) GRUPO 1 N-RICHERT SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao GRUPO 2 Epiphany SE SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 3 EndoREZ SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao GRUPO 4 N-RICHERT/ LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO

90 88 GRUPO 5 Epiphany SE / LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 6 EndoREZ / LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 7 N-RICHERT/ LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 8 Epiphany SE /LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao GRUPO 9 EndoREZ / LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO

91 89 A tabela 5.3 é possível observar o número de elementos dentais que após preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária a cada período de 15 dias. Tabela 5.3 Número de espécimes que sofreram infiltração a cada período de 15 dias. 15 dias 30 dias 45 dias TOTAL N-Rickert Epiphany SE EndoREZ

92 90 O gráfico 5.2 é possível observar o número de elementos dentais que após preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária nos diferentes grupos, durante o período de avaliação (45 dias). grupo 1 grupo 2 grupo 3 grupo 4 grupo 5 grupo 6 grupo 7 grupo 8 grupo 9 100% 50% 0% grupo 6 grupo 5 grupo 4 grupo 3 grupo 2 grupo 1 grupo 9 grupo 8 grupo 7 Gráfico 5.2 Valores de infiltração nos diferentes grupos avaliados

93 91 6 DISCUSSÃO O êxito do tratamento endodôntico será relacionado ao completo selamento do canal radicular. Assim, a eliminação das bactérias por meio do preparo químico cirúrgico e a prevenção da recontaminação dos mesmos é uma condição essencial para o sucesso da terapia (GROSSMAN, 1962; PROKOPOWITSCH et al., 1982; Antoniazzi, 1982; De Deus, 1992). A maioria dos estudos avalia a infiltração coronária in vitro, apesar de o ideal seria ser demonstrar a infiltração coronária in vivo, porém, aspectos éticos não permitem a sua realização. Nos estudos in vivo, em humanos ou animais, haveria uma melhor aproximação da realidade clínica (BROSCO, 2006). In vitro, a maioria dessas variáveis pode ser controlada e se o modelo reproduzir com fidelidade o fenômeno in vivo, podemos obter resultados consistentes do potencial da penetração bacteriana em canais radiculares obturados, no entanto, trata-se de um modelo estático, que não simula algumas condições da cavidade bucal como: alterações de temperatura, diversidade da microbiota, nutrientes disponíveis e influência dos fluídos e tecidos periapicais. Assim, uma extrapolação dos resultados para situação clínica deve ser realizada com cuidado, (BAUGARTNER; ZEHNDER; PAQUÉ 2007; BROSCO, 2006; DA SILVA NETO et.al., 2007). Para esse trabalho, foram selecionados pré molares inferiores de canal único extraídos, com o objetivo de simular as condições clínicas em que tratamento endodôntico é realizado.

94 92 Com a finalidade de reproduzir as condições mais próximas possíveis de um experimento in vivo, as coroas dentárias, foram mantidas sendo assim necessário a realização de cirurgia de acesso convencional para se ter acessibilidade ao sistema de canais radiculares. Os dentes foram armazenados em solução fisiológica em refrigeração, para que permanecessem hidratados durante todo o trabalho. Para simular as condições clínicas do dente preso ao alvéolo, durante a instrumentação e obturação, os mesmas foram fixadas em uma morsa, para que pudessem permanecer imóveis, permitindo ao operador trabalhar com as 2 mãos. A odontometria foi realizada através da visualização da lima no forame apical, por ser esse método simples, pratico e confiável na determinação do comprimento do dente (PROKOPOWITSCH, 1994). Com o objetivo de se evitar possíveis modificações ocorrentes quando a instrumentação é realizada por diferentes operadores, os canais radiculares foram preparados manualmente por um único operador. O batente apical foi confeccionado 1mm aquém do forame apical por ser essa, aproximadamente, a localização do limite CDC (cemento-dentina-canal) e par criar um anteparo para o ajuste e travamento do cone principal. NA seqüência, utilizamos a técnica escalonada regressiva, (técnica step-back ), a qual proporciona um preparo satisfatório dos canais radiculares, possibilitando que as técnicas de obturação pudessem ser realizadas de maneira adequada, (LEONARDO MR, 2005). Assim como trabalho de Torabinejad; Ung e Kettering (1990) realizamos a remoção dos resíduos que permaneceram no milímetro apical do canal (desbridamento), após a instrumentação, com o objetivo de permitir um contato direto entre o meio de cultura (em contato com a porção apical da raiz) e a obturação

95 93 do canal radicular. O alargamento do forame apical em tamanhos padronizados pôde permitir um fluxo de microorganismos mais contínuo e regular. Isto foi feito mesmo que extrapolando o modelo clínico que utilizamos na nossa técnica preconizada, de que não devemos ultrapassar os limites endodônticos do interior dos sistemas de canais radiculares, (ANTONIAZZI, 1982). O magma dentinário é uma camada constituída por componentes orgânicos e inorgânicos, a qual possui de 1 a 2 micrometros de espessura aderida à parede dentinária do canal radicular e se estende cerca de 40 micrometros no interior de túbulos dentinários. Se o magma dentinário não fosse removido após a instrumentação do canal, poderia funcionar como um substrato para a proliferação de bactérias, servir como um caminho para a circulação bacteriana entre a obturação e o canal radicular, dificultar a ação do medicamento intracanal, assim como interferir no embricamento mecânico entre o cimento obturador e as paredes do canal. Dessa forma, a eliminação do magma pôde trazer efeitos benéficos para a terapia endodôntica (CARDOSO, 2003). Dentre os grupos deste experimento, um total de 6 subgrupos, tiveram um tratamento da superfície dentinária interna, previamente a obturação dos sistemas de canais radiculares, utilizando-se para isto dois diferentes tipos de lasers, sendo eles Nd:YAG e Er:YAG. Este tratamento interno tem como objetivo fundamental a observação de possíveis melhoras ou pioras de embricamento mecânico entre cimentos obturadores dos sistemas de canais radiculares e dentina interna. Isto se faz importante visto que a cada dia se torna mais freqüente a utilização de fonte luz de alta potência para a irradiação de dentina contaminada pela microbiota endodôntica, na tentativa considerável da melhoria da sanificação interna (KHAN et

96 94 al., 1997; KIMURA; WILDER-SMITH; MATSUMOTO, 2000; MATSUMOTO, 2000; SCHOOP et al., 2002). O laser de Nd:YAG tem como propriedades promover a fusão e ressolidificação da matriz dentinária, criando uma nova estrutura, menos permeável e com oclusão parcial de túbulos dentinários. Simultaneamente, ocorre a vaporização e remoção parcial ou total de smear layer e debris dentinários, (CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; GONÇALVES; MOURA-NETTO; GAVINI, 2006;KREISLER et al., 2002; MATSUMOTO, 2000; MOURA-NETTO et al., 2008a; SANTOS et al., 2005); portanto foi utilizado para observar se seria benéfico a adesão marginal dos cimentos estudados ou não, uma vez que a alteração morfológica dos tubos dentinários influenciaria em uma melhor adaptação entre as interfaces cimento-dentina interna. Por sua vez o laser de Er:YAG tem como característica principal causar a ablação da dentina peritubular e intertubular, expondo os túbulos dentinários (COLUCCI et al., 2008; EBIHARA et al., 2002; SCHOOP et al., 2002; TAKEDA et al., 1998c); por isto a escolha deste tipo de fazer se justifica quando se pensa que um número maior de túbulos dentinários abertos, melhor seria a penetração dos cimentos no interior dos mesmos, fazendo assim a melhoria do embricamento. Os canais radiculares foram obturados com os cimentos endodônticos cimento de N-Rickert,Epiphany SE, e EndoRez II, os quais foram manipulados e aplicados segundo as instruções de cada fabricante. Em todos os canais, os cimentos endodônticos foram levados de acordo com a técnica proposta no caso do cimento de N-Rickert ou pelas orientações dos fabricantes em relação aos cimentos Epiphany SE, e EndoRez II.

97 95 O corte de excesso do material obturador foi feito com condensadores tipo Paiva aquecidos, com posterior condensação vertical da obturação. Na infiltração coronária pode ser avaliada através da penetração de corantes (VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993), transporte de fluido ou penetração de bactérias, (BAUMGARTNER; ZEHNDER; PAQUÉ, 2007;DE- DEUS et al., 2006 FRANSEN et al., 2008 MUNOZ et al., 2007; SHIPPER et al., 2004; TORABINEJAD, UNG e KETTERING, 1990; TROPE; CHOW; NISSAN, 1995; YUCEL et al.;2006) ao longo da obturação dos canais radiculares. O uso de corantes e traçadores químicos foi freqüentemente adotado durante décadas para avaliar a infiltração apical ou coronária, devido à sua metodologia simples de preparo e análise da amostra. Porém, essa metodologia vem sendo constantemente questionada quanto à sua confiabilidade e principalmente sua reprodutibilidade, devido às diversas variáveis e possibilidades durante sua execução. Apesar disso, é um método que permite facilmente a visualização do padrão de infiltração e viável de ser executado em estudos com muitos espécimes. Entende-se também que parte da descrença desta metodologia está mais associada à sua possível não correlação com testes de filtração de fluido e penetração bacteriana do que ao método propriamente dito (CAMPS; PASHLEY, 2003; WU; WESSELINK, 1993). Por fim, é consenso literário que estudos in vitro não podem ser diretamente extrapolados para a realidade clínica, mas quando executados com criteriosa padronização metodológica, independente do método adotado, seus resultados comparativos têm relevância na escolha do melhor material e/ou técnica testados (POMMEL; JACQUOT; CAMPS, 2001). Na avaliação da infiltração coronária com corantes, após a obturação do canal radicular, o dente é imerso no corante por um período pré-estabelecido e

98 96 posteriormente é seccionado. A infiltração coronária é determinada através da marcação do corante na dentina, na interface entre a parede dentinária e a obturação do canal. Esse tipo de metodologia apresenta algumas desvantagens, apesar de ser simples e de fácil execução. O corante azul de metileno, amplamente utilizado, apresenta um baixo peso molecular, podendo penetrar em áreas não acessíveis pelas bactérias e resultar em informações maiores que as obtidas clinicamente. Outra desvantagem desse corante consiste na sua compatibilidade com materiais alcalinos amplamente utilizados na terapêutica endodôntica. Segundo Wu et al., o azul de metileno é instável em soluções alcalinas, podendo reagir com o hidróxido de cálcio e o MTA tornando-se incolor, interferindo na marcação da infiltração e levando a falsas interpretações dos resultados. Na avaliação da penetração de corantes ou traçadores químicos existem variáveis, entre elas, o tipo de corante, seu ph e tamanho de molécula que podem resultar em maiores ou menores índices de infiltração. Optou-se neste estudo por utilizar a penetração de bactérias como fator de avaliação da infiltração marginal dos cimentos endodônticos utilizados. O processamento do espécime também é outro fator que influi na medição da infiltração. Alguns autores optam pela diafanização do dente, tornando-o translúcido o suficiente para visualizar o ponto ou região de maior infiltração (SIQUEIRA Jr.; ROCAS; VALOIS, 2001; VERISSIMO; DO VALE; MONTEIRO, 2007). Especula-se, entretanto, que o processo de desmineralização do dente pode dissolver o corante, influindo na leitura dos resultados (VERISSIMO; DO VALE, 2006). Outros estudos preferem o corte transversal seriado, em secções milimétricas, até se atingir a região de maior penetração de corante (ROGGENDORF

99 97 et al., 2007; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005; ZMENER et al., 2008). Devido à perda de estrutura dental em cada secção de pelo menos 0,3 mm em razão da espessura do disco de corte, a medição por essa técnica se torna imprecisa. A extração de corante, por meio da dissolução da estrutura dental e análise da absorbância da solução resultante por espectrofotometria foi também proposta para o estudo de infiltração de corante (CAMPS; PASHLEY, 2003). As opções de diafanização e extração de corante foram descartadas porque além da medição da infiltração apical, o presente estudo propôs-se a avaliar a interface entre cimento e parede dentinária nos mesmos espécimes. A avaliação da infiltração coronária através da penetração bacteriana tem sido um método bastante empregado atualmente porque fornece informações biologicamente semelhantes às encontradas clinicamente. Para a avaliação da infiltração coronária bacteriana, a porção coronária da raiz é inserida em um reservatório que contem um meio de cultura inoculado com bactérias e a porção apical da mesma é introduzida em contato com um meio de cultura esterilizado. Quando o meio de cultura no qual o ápice encontra-se inserido torna-se turvo, (BAUMGARTNER; ZEHNDER; PARQUÉ, 2007; SIQUERIA JÚNIOR et al., 2000) ou altera sua coloração (DA SILVA NETO et al., 2007) (dependendo do meio de cultura utilizado), indica a proliferação de bactérias no mesmo, evidenciando a infiltração das bactérias através da obturação do canal radicular. Para avaliar a infiltração coronária através de microorganismos, a literatura nos mostra vários métodos, (TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990). Neste estudo, como preconizado pela maioria dos autores (BAUMGARTNER; ZEHNDER; PAQUE, 2007; DA SILVA NETO, 2007), foi confeccionado um aparato composto por um microtubo para centrífuga (eppendorf), no qual foi possível a montagem dos

100 98 remanescentes radiculares. Após a adaptação da raiz ao eppendorf, o espaço entre eles (junção) foi preenchido com araldite de presa rápida com o intuito de fixar o dente no eppendorf e impedir posteriormente a passagem do meio de cultura nessa área, (BROSCO, 2006; TAVEIRA, 2005). A impermeabilização da superfície externa das raízes com araldite (BROSCO, 2002; TAVEIRA, 2005) foi realizada com o objetivo de evitar que os microorganismos inseridos durante o teste de infiltração coronária penetrassem por outras áreas que não fosse à obturação do canal, ou seja, pela superfície externa da raiz, através dos túbulos dentinários ou canais laterais e acessórios (BROSCO, 2006; TABEIRA, 2005). Previamente ao teste de infiltração bacteriana, os espécimes foram esterilizados. A seleção de um método de esterilização adequado é importante, sendo que, alguns autores preconizam que a esterilização deve ser realizada em autoclaves (SAUNDERS et al.; 2004), outros no hipoclorito de sódio (TORABINEJAD; UNG; KETTERING,1990) e os outros ainda em radiação gama (CLARK-HOLKE et al., 2003). Segundo Jacobson et al., (2002) a esterilização em autoclave requer uma temperatura muito alta, que poderia interferir nas prioridades da guta-percha e alterar os componentes plásticos do dispositivo de infiltração, sendo esse método desaconselhável. Portanto, optamos pela esterilização com óxido de etileno, que emprega uma temperatura de 56 C, como preconizado por inúmeros trabalhos, (BROSCO, 2006; SOUZA, 2004; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001). Diferentes meios de cultura podem ser utilizados em contato com a superfície apical do remanescente radicular, para a avaliação da infiltração bacteriana dos canais radiculares. Em nosso trabalho, usamos o caldo de BHI (brain

101 99 heart infusion), conforme sugerido por diversos autores (JACOBSON et al, 2002; SIQUEIRA JUNIOR et al., 1999; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001), por ser um meio de cultura que favorece o desenvolvimento da maioria dos microorganismos e permite uma melhor visualização da turvação do meio de cultura quando ocorre a infiltração do espécime. Após a montagem final do dispositivo da infiltração, as amostras foram mantidas em estufa a 37 C, durante dois dias (TAVE IRA, 2005) para confirmação da esterilidade do conjunto, procedimento também realizado por inúmeros autores, (TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001). Os Enterococcus faecalis tem sido identificados atualmente, como a espécie mais comumente encontrada em canais radiculares que tiveram tratamento endodôntico convencional realizado devido à sua capacidade de resistirem aos agentes antimicrobianos utilizados para a irrigação dos canais radiculares e ao curativo de hidróxido de cálcio, já que são capazes de sobreviver em ph extremamente alcalino (BROSCO, 2006; MCHUGH et al., 2004, RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS, 2004). Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a longos períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne disponível, (RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS, 2004). Nesse trabalho utilizamos a bactéria Cepas de Enterococcus faecalis ATCC (American Type Culture Collection) 29212, onde realizamos trocas do meio de cultura para a substituição dos nutrientes das bactérias semanalmente (TAVEIRA, 2005) reduzindo a freqüência da manipulação dos dispositivos montados para o teste da infiltração e evitando a contaminação dos mesmos.

102 100 Em nosso trabalho, constatamos a infiltração coronária através da turvação do caldo de BHI, que de límpido e transparente, passou a ser turvo, indicando a passagem da bactéria através da obturação do canal radicular. De um total de 36 dentes do grupo experimental, nenhum espécime foi descartado durante o experimento. Nenhuma das amostra foi eliminada porque não apresentou contaminação do meio de cultura durante a montagem do dispositivo de infiltração, constatada quando os mesmos ficaram sob avaliação por 2 dias em estufa a 37 C. Ao contrário que foi demonstrado no estudo de Timpawat, Amornchat, Trisuwan (2001) que relatou que durante a montagem do dispositivo de infiltração houve a contaminação de 10 entre 75 amostras, as quais foram descartadas. Em qualquer estudo de infiltração é muito difícil comparar os resultados obtidos com os de outros estudos ou determinar o quanto as variáveis presentes em cada um deles influencia nos resultados, (GILBERT; WITHERSPOON; BERRY, 2001). Nas pesquisas de infiltração bacteriana, as amostras são avaliadas diariamente durante diferentes períodos de tempo, dentre eles: sete, trinta, sessenta e noventa dias. Nesse trabalho, optamos por avaliar as amostras por um período de 45 dias, sendo que ao final desta avaliação de tempo estabelecida, foi verificado que 16 elementos dentais tinham sido contaminados e os outros 20 ainda apresentavam o meio de cultura límpido e cristalino. Quando comparamos esse resultado com os publicados na literatura, verificamos que alguns autores também encontraram maiores índices de infiltração em canais radiculares obturados, em curto período de tempo verificaram 100% de infiltração dos espécimes no período de 48 dias, (TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990) verificaram 100% de infiltração no período de 76 dias. Outros

103 101 autores terminaram seu período experimental com alguns espécimes resistentes à penetração bacteriana. Gilbert, Witherspoon e Berry (2001) encontrou 85% de infiltração em 84 dias e Barrieshi et al. (1997) 85% de infiltração em 90 dias. Segundo Mitelic et al. (2005) em estudos dessa natureza, o número de microorganismos que causam turvação no meio não pode ser determinado. Em alguns espécimes, apenas um microorganismo pode ter infiltrado e causado turvação do meio de cultura, enquanto em outros, muitos microorganismos podem ter infiltrado e causado turvação. Ao analisarmos um estudo de infiltração coronária, não só a porcentagem de espécimes que infiltraram é importante, mas também o tempo que levou para que as infiltrações ocorressem, sendo que quanto maior o tempo de infiltração, melhor o resultado, pois maior foi o tempo necessário para que os espécimes infiltrassem. Em nosso estudo, dos 36 elementos dentais dos grupos experimentais, 3 infiltraram nos primeiros 4 dias e outros 4 até o décimo dia de avaliação do teste de infiltração coronária (Tabela 5.3), no entanto, nossos resultados estão de acordo com os encontrados na literatura, jaz que vários autores (BARTHEL et al., 2006; MONTELLANO; SCHWARTZ; BEESON, 2006) demonstraram em seus trabalhos que uma grande porcentagem dos seus espécimes apresentou infiltração coronária no inicio do período experimental. Clinicamente, alem da sensibilidade tática do operador, o único instrumento que dispomos para avaliar a qualidade da obturação é a imagem radiográfica. Em nosso experimento, todas as amostras utilizadas no teste de infiltração coronária apresentavam radiograficamente obturações satisfatórias, isto é, bem condensadas e com ausência de falhas, entretanto, segundo Siqueira Júnior et al. (2002) existe uma pobre correlação entre a qualidade da obturação do canal e a imagem na

104 102 radiografia. Existem falhas e vazios menores na obturação que freqüentemente não são detectadas através da imagem radiográfica, podendo ser responsáveis pela rápida contaminação de canais radiculares. Segundo alguns autores, isso ajuda a explicar o porquê de alguns espécimes serem totalmente contaminados nos primeiros dias de avaliação. As obturações deficientes tem sido responsabilizadas como a principal causa dos fracassos endodônticos. Em busca do selamento hermético, na fase de obturação, variadas técnicas e materiais foram desenvolvidos. Paralelamente ao aparecimento dessas inúmeras técnicas e materiais, segui-se a necessidade de avaliá-los, desencadeando uma infinidade de pesquisas, analisando tanto as propriedades biológicas como as propriedades físicas das obturações. Entre as propriedades físicas, a mais estudadas á a capacidade seladora dessas obturações, já que o selamento do sistema de canais radiculares realizados o mais hermético possível é o objetivo principal da fase de obturação na terapia endodôntica, (BROSCO, 2002; BROSCO, 2006; DA SILVA NETO et al., 2007). Na análise da capacidade seladora dos cimentos nos grupo não irradiados (G1,G2 e G3), tomando como base o teste de infiltração por bactérias após a obturação dos sistemas de canais radiculares, observamos que o cimentos N-Rickert e EndoREZ foram os que melhores resultados tiveram em relação a infiltração coronária, sendo que todos os espécimes do G1 e G3 ficaram isentos de contaminação durante o período avaliado. Os espécimes obturados com estes cimentos foram significativamente menos infiltrados que aqueles do outro cimento o Epiphany SR.

105 103 grupos 1, 2 e 3. Na tabela 6.1 podemos observar a comparação de infiltração entre os Tabela 6.1 Comparativa de infiltração entre G1,G2 e G3 GRUPO 1 N-RICKERT SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao GRUPO 2 Epiphany SE SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 3 EndoREZ SEM LASER DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao 45 4 No gráfico 6.1 observamos as amostras não irradiadas

106 ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 N-Richert Epiphany SE EndoREZ GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Gráfico Número de amostras sem infiltração nos grupos não irradiados Em nosso experimento o cimento endodôntico que apresentou a menor resistência à penetração da bactéria Enterococcus faecalis foi o N-Rickert, com diferença em relação ao Epiphany SR e ao EndoREZ, mas sem diferença estatisticamente significante entre si. A análise da influência do tratamento prévio da superfície dentinária com a irradiação de diferentes tipos de lasers de alta intensidade no resultado final da obturação com os cimentos resinosos foi um dos pontos avaliados neste trabalho. Portanto, após observarmos como cada cimento se comportou em relação à infiltração coronária passamos a comparar como os mesmos se comportaram quando utilizados sobre dentina previamente irradiada. O N-Rickert é um cimento à base de óxido zinco e eugenol com característica hidrofóbica. Por este motivo, os canais radiculares foram totalmente secos antes da obturação final com esse cimento As irradiações com os lasers comprometeram a capacidade seladora do cimento de N-Rickert, tanto no G 4 quanto no G 7. De fato, os lasers de Nd:YAG e Er: YAG pioraram a capacidade de adesão entre este cimento e a superfície interna do canal, uma vez que aumentaram

107 105 o número de amostras turvadas, ou seja positivas, quanto comparadas com o grupo experimental que não foi irradiadiado. O laser de Nd:YAG causa fusão e solidificação da superfície dentinária (MOURA-NETTO et al., 2008a), que per se já favorecem a impermeabilização desta dentina. Além disso, esta superfície fusionada provavelmente se apresente menos hidratada que a dentina normal, o que poderia dificultar na melhor adaptação deste cimento ao substrato dentinário. Na tabela 6.2 observamos a amostragem após a aplicação. Tabela Amostragem após aplicação de laser Nd:YAG e uso de N-Rickert GRUPO 4 N-RICKERT/ LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO A irradiação com o laser de Er:YAG influenciou significantemente a capacidade seladora do cimento N-Rickert. Este resultado vai em conflito com os obtidos por Mello em 2000, que em seu experimento encontrou melhoras no selamento quando aplicado este laser. Tal diferença de resultados pode estar relacionado a metodologia utilizada, sendo que, neste trabalho foi utilizado o azul de metileno como agente marcador da infiltração, e no nosso trabalho utilizamos a infiltração bacteriana como visualizador dos resultados. Na tabela 6.3 observamos a amostragem após aplicação de laser Er:YAG e uso de N-Rickert

108 106 Tabela 6.3 Amostragem após aplicação de laser Er:YAG e uso de N-Rickert ---- GRUPO 7 N-RICKERT/ LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO Os cimentos endodônticos à base de metacrilatos têm sido desenvolvidos com o propósito de alcançar maiores níveis de selamento, baseado na sua capacidade adesiva e de penetração nos túbulos dentinários. Por esse motivo, esperava-se que a diminuição de túbulos expostos e alteração da superfície dentinária causada pela irradiação com os laseres de Nd:YAG prejudicasse a capacidade seladora desses cimentos. Corroborando com esta idéia, a irradiação com o laser de Nd:YAG piorou significativamente o selamento dos dentes obturados com o cimento EndoREZ e com o Epiphany SE em comparação aos respectivos grupos não irradiados. Tal fato pode estar relacionado às alterações marcantes da dentina superficial compatíveis com fusão dentinária provocada por esse laser ou ainda à desidratação dessa superfície pela elevação de temperatura. O Epiphany SE é um cimento obturador composto por um cimento hidrofílico de cura dual à base de uma mistura de metacrilatos (BisGMA, UDMA, PEGDMA, EBPADMA); e cones sintéticos, à base de polímero de poliéster, vidro bioativo e dimetacrilato (Resilon ).

109 107 Na tabela 6.4 observamos o número de espécimes infiltradas após o uso do laser Nd:YAG, variando o cimento resinoso Tabela 6.4 Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Nd:YAG, variando o cimento resinoso GRUPO 5 Epiphany SE / LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO GRUPO 6 EndoREZ / LASER Nd :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO O único laser que melhorou consideravelmente o embricamento do cimento obturador, neste caso o que foi utilizado o Epiphany SE, quando comparados com dentes dos outros grupos obturados com o mesmo cimento, foi o laser de Er:YAG. Sabe-se que esse laser causa ablação dentinária, exposição dos túbulos e limpeza superficial da dentina. Essa topografia superficial da dentina favoreceria, teoricamente, a adesão de materiais restauradores resinosos, proporcionando um melhor embricamento material/dentina, o que dificultaria a infiltração de corantes através dessa interface. No entanto, diversos trabalhos em Dentística têm

110 108 demonstrado que isto não acontece e a adesão de adesivos ao substrato dentinário irradiado com o laser de Er:YAG ocorre de forma similar ou inferior quando comparado com a adesão à dentina não irradiada. Segundo Ceballos et al. (2002) a irradiação com laser de Er:YAG além de causar vaporização da camada dentinária superficial, também causa desidratação e desnaturação das fibras colágenas no interior dos túbulos devido a elevação de temperatura. Esse cenário inviabiliza a difusão da resina pelo interior dos túbulos, ocasionando falhas de hibridização e portanto perda na capacidade adesiva. Na tabela 6.5 observamos a amostragem de melhora na infiltração após uso de laser Er:YAG seguido do Epiphany SE Tabela 6.5 Amostragem de melhora na infiltração após uso de laser Er:YAG seguido do Epiphany SE GRUPO 8 Epiphany SE /LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO 1 ao No gráfico 6.2 observamos a diferença dos valores de infiltração variandose o tratamento da superfície radicular interna e usando o Epiphany SE

111 ,5 3 2,5 2 1,5 1 GRUPO 2 GRUPO 5 GRUPO 8 0,5 0 sem laser Nd:YAG Er:YAG Gráfico 6.2 Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície radicular interna e usando o Epiphany SE O EndoREZ é um cimento à base de uretano de dimetacrilato (UDMA), com característica hidrofílica e autopolimerizante. Por sua vez na análise da capacidade seladora do cimento EndoREZ no grupo irradiado com laser de Er:YAG (G9), tomando como base o teste de infiltração por bactérias após a obturação dos sistemas de canais radiculares, observamos que após o tratamento interno da superfície radicular com este tipo de laser, fez com que este cimento tivesse seu pior desempenho quando comparado com os outros grupos irradiados com o Nd:YAG (G6) e não irradiado (G3). Estes resultados deixam ainda em dúvida a capacidade deste tipo de laser em aumentar a permeabilidade (BELLO- SILVA et al., 2008; BRUGNERA Jr. et al., 2003; PECORA et al., 2000) ou mesmo a diminuição da permeabilidade (ARANHA et al., 2005; RALD; LAGE-MARQUES, 2003).

112 110 Na tabela 6.6 observamos os números de espécimes infiltradas após o uso do laser Er:YAG e usando o cimento EndoREZ TABELA Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Er:YAG e usando o cimento EndoREZ GRUPO 9 EndoREZ / LASER Er :YAG DIAS NEGÁTIVO POSITIVO No gráfico 6.3 observamos as diferença dos valores de infiltração variandose o tratamento da superfície radicular interna e usando o EndoREZ

113 ,5 3 2,5 2 1,5 1 GRUPO 3 GRUPO 6 GRUPO 9 0,5 0 sem laser Nd:YAG Er:YAG Gráfico Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície radicular interna e usando o EndoREZ Confrontando os cimentos no grupo não irradiado, a infiltração do cimento Epiphany SE. foi superior ao EndoREZ e ao N-Rickert. Poucos trabalhos na literatura avaliaram a penetração de cimento em túbulos dentinários. Mamootil e Messer (2007) avaliaram os cimentos AH26, EndoREZ e Pulp Canal Sealer EWT quanto à penetração em túbulos dentinários. Encontraram tags de até 1337 µm para o AH26, 863 µm para o EndoREZ e apenas 71 µm para o Pulp Canal Sealer EWT, cimento à base de óxido de zinco, mostrando assim a superioridade dos cimentos resinosos nesse quesito. Patel et al. (2007) também apresentaram altos valores de penetração do RealSeal em túbulos dentinários, com média superior a 900 µm. A observação dos grupos não irradiados mostrando que todos os espécimes do G 3 (Epiphany SE ) foram contaminados no período avaliado, é um indicador que a utilização deste cimento sem um prévio tratamento da superfície da

114 112 dentina interna, o torna altamente frágil e não confiável em relação ao selamento lateral. Também é fato que o laser de Nd:YAG quando irradiado nos grupos 4, e 6, produziu uma piora considerável quando comparados com os grupos 1 e 3 que não foram irradiados. Isto pode ser explicado pela modificação da estrutura interna da parede dentinária devido a fusão e ressolidificação da matriz dentinária, criando uma nova estrutura, menos permeável e com oclusão parcial de túbulos dentinários (CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; GONÇALVES; MOURA-NETTO; GAVINI, 2006; KREISLER et al., 2002; MATSUMOTO, 2000; MOURA-NETTO et al., 2008a). Nos gráficos 6.4 e 6.5 observamos a comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N-Rickert e o EndoREZ sem turvação turvo 1 0 G 1 G 4 Gráfico 6.4 Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N- Rickert

115 sem turvação turvo 1 0 G 1 G 4 Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o EndoREZ Todavia quando se faz a comparação entre o grupo não irradiado e o grupo irradiado com laser de Nd:YAG obturados com o cimento Epiphany SE (G 2 e G 5), observa-se uma discreta melhora no número espécimes não contaminadas no período avaliado. No gráfico 6.6 observamos a comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 G 1 G 4 sem turvação turvo Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE

116 114 A irradiação de forma geral foi capaz de alterar as características dos tags apenas quando foi utilizado o laser de Er:YAG e posteriormente utilizou como cimento obturador o cimento Epiphany SE De fato, somente para este cimento foram observados escores mais altos indicando a existência de maior quantidade de tags na interface dentina-cimento. Esse achado foi esperado já que a superfície dentinária irradiada com este laser apresenta túbulos abertos. Portanto, ao menos para este cimento a relação da qualidade da penetração dos tags nos túbulos com o índice de infiltração fez sentido, ou seja, maior penetração de tags, menor infiltração pós-obturação. No gráfico 6.7 observamos a comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o Epiphany SE sem turvação turvo 0 sem laser laser de Nd:YAG laser de Er:YAG Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o Epiphany SE

117 115 No entanto, ele também foi interessante, uma vez que a infiltração nos dentes irradiados com este laser e obturados com o cimento EndoREZ foi a maior quando observada para este cimento em relação ao grupo não irradiado e o grupo irradiado com o laser de Nd:YAG. No gráfico 6.8 observamos a comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 sem laser laser de Nd:YAG laser de Er:YAG sem turvação turvo Gráfico Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ De fato, durante o procedimento de irradiação, dificilmente todas as paredes são irradiadas, deixando áreas sem alteração morfológica. Deve-se também levar em conta que a anatomia dos túbulos dentinários é complexa, apresentando inúmeras ramificações e conexões entre os túbulos, impossibilitando o vedamento destes com a irradiação laser. Com base nos resultados, entende-se que a irradiação laser é capaz de modificar a infiltração coronária dos dentes obturados com os cimentos endodônticos

118 116 resinosos, dependendo do tipo de laser e de cimento. Apesar de preliminares, os dados deste estudo indicam que a penetração nos túbulos pode ser um fator de grande relevância na capacidade seladora destes cimentos. Por outro lado, deve-se ter em mente que a irradiação intracanal com os lasers de alta intensidade é benéfica para a redução bacteriana, limpeza e selamento, dependendo de parâmetros de uso adequados para sua utilização. Portanto, a associação na prática clínica da irradiação intracanal e uso dos cimentos resinosos à base de metacrilato deve ser cuidadosamente avaliada para que os benefícios individuais destes recursos não sejam diminuídos quando utilizados conjuntamente.

119 117 7 CONCLUSÃO Podemos concluir que : quando os espécimes foram irradiados com Nd:YAG todos os grupos tiveram o mesmo comportamento devido a ablação provocada por este laser na superfície dentinária radicular Para o laser Er:YAG o grupo do Epiphany SE teve um o aumento de permeabilidade pela irradiação deste laser que facilitou a formação dos tags e portanto, melhorando assim o embricamento entre cimento e superfície dentinária radicular Para o grupo do N- Rickert o aumento da permeabilidade provocada pela irradiação com o laser de Er:YAG acarretou um aumento da infiltração bacteriana. O baixo escoamento do EndoREZ após o aumento da permeabilidade obtida pela irradiação com o laser de Er:YAG acarretou em uma maior infiltração bacteriana

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