GUILHERME PESSONI DE ANDRADE

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JULIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE MEDICINA GUILHERME PESSONI DE ANDRADE Taxa de Crescimento Axial Pós-Operatório de Olhos com Catarata Congênita e do Desenvolvimento Submetidos a Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica). Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Lottelli Rodrigues BOTUCATU - SP 2015

2 2 GUILHERME PESSONI DE ANDRADE Taxa de Crescimento Axial Pós-Operatório de Olhos com Catarata Congênita e do Desenvolvimento Submetidos a Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica). Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Lottelli Rodrigues BOTUCATU SP 2015

3 3 AGRADECIMENTOS À Deus, princípio de tudo, força inspiradora e edificadora nos momentos difíceis. À minha noiva Tatiana, pelo apoio, paciência, tolerância e compaixão todos esses anos. Aos meus pais, pelo amor incondicional e por ser meu porto seguro nas tormentas da vida. Ao professor Antônio Carlos, que contribuiu por despertar em mim a paixão pela oftalmologia e pelas cirurgias, além de enriquecer- me com seu conhecimento. Aos docentes da Oftalmologia Unesp e do programa de Mestrado, por difundirem seus conhecimentos àqueles que são sedentos do saber. Aos colegas de residência médica, pelo companheirismo e ajuda mútua nas horas de aperto.

4 4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 5 REFERÊNCIAS... 8 ARTIGO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVOS...20 PACIENTES E MÉTODOS...21 RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS TABELAS GRÁFICOS... 33

5 5 INTRODUÇÃO Estima-se que existam cerca de 1,4 milhões de crianças cegas no mundo, sendo que 73% delas vivem em países de baixa renda 29. Aproximadamente 500 mil crianças se tornam cegas a cada ano, quase uma criança por minuto 29. A deficiência visual na infância tem impacto social, psicológico e educacional significativo, afetando sua independência, auto-estima, qualidade de vida e interação com a família e sociedade 32, além do alto custo aos cofres públicos pela perda de produtividade, reabilitação, educação e cuidados especiais. Aproximadamente um terço dos custos com cegueira é destinado à cegueira infantil 30,31. A catarata é a principal causa de cegueira tratável na infância 2. Sua prevalência é muito variável, sendo de 1 a 4/ em países desenvolvidos e 5 a 15/ em países em vias de desenvolvimento 4. Enquanto nos países desenvolvidos as causas infecciosas assumem um papel secundário, nos países em desenvolvimento permanecem como uma das principais causas de catarata em crianças 27,28. São estimadas cerca de 200 mil crianças cegas por catarata bilateral em todo mundo 4. A catarata congênita por definição é aquela presente ao nascimento ou que se desenvolve até o terceiro mês de vida, no entanto, os mesmos fatores causais podem estar associados à gênese das opacidades na primeira infância 1. O tratamento da cegueira na infância tem sido identificado como prioridade pela Organização Mundial de Saúde com a iniciativa global de eliminação da cegueira prevenível até o ano de A catarata congênita é a principal causa de leucocoria na infância 33. Diante disso torna-se muito importante a detecção precoce de alterações no reflexo

6 6 vermelho através de exames de triagem como o Teste do Reflexo Vermelho realizado na própria maternidade, já obrigatório por lei em muitos estados brasileiros. O manejo da catarata na infância é um grande desafio para o oftalmologista. Dificuldades intra-operatórias, maior inflamação no pós-operatório imediato, mudança no estado refracional do olho e tendência a ambliopia geram a necessidade de acompanhamento a longo prazo 11. A cirurgia precoce é imprescindível para uma boa recuperação visual no tratamento da catarata congênita e do desenvolvimento. Diferentemente da catarata do adulto, o tratamento não acaba na cirurgia. Não menos importante que a cirurgia precoce, a correção óptica adequada, estimulação visual e o tratamento oclusivo, quando indicado, são igualmente importantes Crianças afácicas apresentarão altas ametropias esféricas positivas, fator altamente ambliogênico se não corrigido adequadamente. As opções para correção da afacia são os óculos e as lentes de contato para afácicos 19. Os óculos, apesar de facilmente ajustáveis à medida que as mudanças refracionais ocorrem, tem como desvantagem a restrição do campo de visão, levam à distorção das imagens pelo efeito prismático e não são adequados para correção da afacia unilateral em função da disparidade de tamanho da imagem. As lentes de contato gelatinosas de troca mensal para afacia são amplamente usadas nos países desenvolvidos, possuem o benefício da correção óptica durante toda a vigília. Contudo, no Brasil e em muitos outros países em desenvolvimento essas lentes ainda não estão disponíveis no mercado. A participação ativa dos pais é muito importante nessa etapa pois seja o tratamento indicado com lentes de

7 7 contato, óculos ou oclusão (ou uma combinação deles), a adesão da criança ao tratamento é muito difícil. O implante de LIO após a extração da catarata em crianças já é amplamente aceito, no entanto, ainda permanece controverso em crianças menores de dois anos e principalmente em menores de um ano de idade 34. Avanços recentes nos equipamentos, nas técnicas minimamente invasivas, que diminuem a inflamação pós-operatória, e lentes intra-oculares (LIOs) tem, no entanto, tornando o implante precoce, antes do primeiro ano de vida, cada vez mais aceitável e com resultados encorajadores. 21 Isso fez aparecer um novo desafio: o cálculo do poder dióptrico da LIO a ser implantada em um olho que sofrerá um grande crescimento. O implante de uma LIO que leva a emetropia imediata pode levar a altos graus de miopia na idade adulta 20. A estratégia mais utilizada é deixar a criança com residual hipermetrópico no momento da cirurgia, objetivando a ametropia ou baixa miopia na idade adulta 24. Tabelas elaboradas com base na evolução refracional de olhos submetidos a cirurgia podem ser utilizadas para fazer a previsão da LIO a ser implantada a fim de se tentar atingir este objetivo, considerando-se a idade e a biometria, no momento da cirurgia.

8 8 REFERÊNCIAS 1- Murta JN. Catarata pediátrica. In: Padilha M. Catarata. Rio de Janeiro: Cultura Medica; P Robinson GC, Jan JE, Kinnis C. Congenital ocular Blindness in children, Am J Dis Child, 1987;41: Foster A, Gilbert C. Epidemiology of visual impairment in childhood. In Taylor D., Hoyt C., eds, Practical Paediatric Ophthalmology, 2. ed Oxford: Cambridge, 3, Foster A, Gilbert C, Rahi J. Epidemiology of cataract in childhood: A global perspective. J CataractRefractSurg. 1997;23, suppl 1: Foster A, Gilbert C. Cataract in children. Acta Paediatr Dec;92(12): Meier P, Sterker I, Tegetmeyer H. Leucocoria in childhood. KlinMonatsblAugenheilkd Jun;223(6): Ventura M, Ventura L, Endriss D. Catarata infantil: aspectos biométricos e desafios. In: Centurion V. Excelência em biometria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; p Ventura M. Catarata congênita. In: Rezende F. Cirurgia da catarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica; p Ventura LO, Leal DB, Tavares SS, Araújo A, Lindares O, Gonçalves S. Catarata congênita bilateral: estudo comparativo dos achados clínicos observados em dois grupos pertencentes a níveis sócio-econômicos distintos em Pernambuco. Arq Bras Oftalmol. 1995;58(6): Lambert SR. Treatment of congenital cataract. Br J Ophthalmol. 2004;88(7):

9 9 11- Wilson ME, Pandey SK, Thakur J. Paediatric cataract blindness in the developing world: surgical techniques and intraocular lenses in the new millennium. Br J Ophthalmol. 2003;87(1): Pandey SK, Wilson ME, Trivedi RH, Izak AM, Macky TA, Werner L, et al. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation: current techniques, complications, and management. Int Ophthalmol Clin. 2001;41(3): Lambert SR, Lynn MJ, Reeves R, Plager DA, Buckley EG, Wilson ME. Is there a latent period for the surgical treatment of children with dense bilateral congenital cataracts J AAPOS. 2006;10(1): Hwang JM, Matsumoto ER, Borchert MS. The relationship between stereopsis and monocular optokinetic nystagmus after infantile cataracts. J AAPOS. 1999;3(4): Wright KW, Matsumoto E, Edelman PM. Binocular fusion and stereopsis associated with early surgery for monocular congenital cataracts. ArchOphthalmol. 1992;110(11): Jeffrey BG, Birch EE, StagerJr DR, Stager DR, WeakleyJr DR. Early binocular visual experience may improve binocular sensory outcomes in children after surgery for congenital unilateral cataract. J AAPOS. 2001;5(4): Brown SM, Archer S, Dei Monte MA. Stereopsis and binocular visión after surgery for unilateral infantile cataract. J AAPOS. 1999;3(2): Forbes BJ, Guo S. Update on the surgical management of pediatric cataracts. J Pediatr Ophthalmo lstrabismus 2006; 43(3): Trivedi, RH, Wilson ME. Aphakia. In Wilson ME, Trivedi RH, Pandey, SK. Pediatric Cataract Surgery. Philadelphia USA: Lipincott Williams &Wilkins; p.270-7

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11 World Health Organization. Prevention of Childhood Blindness. Geneva, WHO, World Health Organization. Preventing blindness in children. Report of a WHO/IAPB scientific meeting Hyderabad, India Geneva: WHO; WHO document WHO/PBL/ World Health Organization. Vision 2020 Right to Sight. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness. Action Plan ; Fernandéz, RMN, Miranda YE, Sanchéz, TJM. Implante de lente intraocular en niños como solución a los problemas sociales de la ceguera por catarata congênita. Revista Cubana de Oftalmología 2011;24(2): Meier P, Sterker I, Tegetmeyer H. Leucocoria in childhood. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006;223(6): Eibschitz-Tsimhoni M, Archer SM, Del Monte MA. Intraocular lens power calculation in children. Surv Ophthalmol 2007;52: Wright KW. Visual development, amblyopia, and sensory adaptations. In: Wright KW, editor. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Springer-Verlag p Yorston D, Wood M, Foster A. Results of cataract surgery in Young children in east Africa. Br J Ophthalmol 2001;85: Hoffer KJ: The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg 20:677, Wilson ME, Trivedi RH. Eye growth after pediatric cataract surgery. Am J Ophthalmol Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of emmetropia. Eye. Royal College of Ophthalmologists1999;13:83-92.

12 Vasavada AR, Raj SM, Nihalani B. Rate of axial growth after congenital cataract surgery. Am J Ophthalmol 2004;138(6):

13 13 Informação à Banca examinadora A presente dissertação de mestrado será apresentada sob a forma de artigo científico utilizando como forma descritiva as normas estabelecidas pelo Journal of Cataract & Refractive Surgery da American Society of Cataract and Refractive Surgery e European Society of Cataract and Refractive Surgeons.

14 14 ARTIGO Taxa de Crescimento Axial Pós-Operatório de Olhos com Catarata Congênita e do Desenvolvimento Submetidos a Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular AUTORES: Guilherme P Andrade, MD 1, Antônio C Rodrigues, MD 2. 1 Aluno regular de Mestrado do Programa de Pós Graduação em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo, Brasil. 2 Orientador e Docente do Programa de Pós Graduação em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo, Brasil. Não há conflito de interesses por parte de nenhum dos autores. Correspondência do autor: Guilherme P Andrade, MD, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, Av. Prof. Montenegro, s/n. Distrito de Rubião Junior. Botucatu, São Paulo, Brasil. guiandrade59@yahoo.com.br

15 15 RESUMO ANDRADE, GP. Taxa de Crescimento Axial Pós-Operatório de Olhos com Catarata Congênita e do Desenvolvimento Submetidos a Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular. Dissertação de Mestrado do Programa de Pós Graduação em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus de Botucatu, OBJETIVO: Estabelecer, para olhos com catarata congênita e do desenvolvimento, modelos matemáticos para o cálculo da taxa de crescimento axial diário (TCA) e cálculo do comprimento axial (Axl) em qualquer idade futura, a partir da idade e do Axl medido, no momento da cirurgia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de crianças submetidas à facectomia com implante de LIO entre janeiro de 2011 a janeiro de Foram incluídas crianças com catarata não complicada sem patologias oculares e idade inferior a dez anos. Dados biométricos foram obtidos com biômetro de imersão. Procedeu-se a análise estatística dos dados e estabeleceu-se fórmulas matemáticas para cálculo da TCA e Axl. RESULTADOS: Foram operados 54 olhos de 33 crianças sendo 19 masculinos (57,58%) e 14 femininos (42,42%). Dos 33 casos analisados, 12 eram cataratas unilaterais (36,37%) e 21 eram cataratas bilaterais (63,63%). Nos casos de catarata bilateral utilizou-se apenas os dados do olho direito de cada criança. A amostra foi dividida em 3 grupos (cataratas unilaterais e bilaterais, cataratas unilaterais, cataratas bilaterais) e para cada grupo foi estabelecido uma fórmula matemática para cálculo da TCA e Axl. CONCLUSÕES: O presente estudo propõe uma nova maneira de abordagem no cálculo da LIO, não baseada em resultados refracionais pós-operatório mas em uma taxa de crescimento diário (TCA). As equações geradas permitem estabelecer a taxa de

16 16 crescimento diária em qualquer idade e principalmente a permitem prever Axl futuro a partir de um Axl inicial medido. Não é possível concluir pelo presente estudo que o método proposto é superior a outros métodos de estimação do crescimento ocular. Estudos comparativos entre eles serão necessários para avaliar esta precisão. PALAVRAS CHAVE: Catarata congênita, taxa de crescimento axial, facectomia, implante de lente intra-ocular.

17 17 ABSTRACT ANDRADE, GP. Axial growth rate postoperative eyes with congenital and development cataract submitted to phacectomy with intraocular lens implantation. Dissertation (master s degree) of Graduate Program in Research and Development (Medical Biotechnology) in the Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho", Botucatu campus, PURPOSE: Establish, for the eyes with congenital and development cataract, mathematical models to calculate the daily axial growth rate (AGR) and calculation of the axial length (Axl) in any future age, from the age and Axl measured at the time of surgery. METHODS: Retrospective study of children undergoing cataract extraction with IOL implantation between January 2011 and January We included children with uncomplicated cataract without eye diseases and the age of ten years. Biometric data were obtained with plunge biometer. We carried out the statistical analysis of data and established mathematical formulas to calculate the AGR and Axl. RESTULTS: Were operated on 54 eyes of 33 children, 19 male (57.58%) and 14 female (42.42%). Of the 33 cases analyzed, 12 were unilateral cataracts (36,37%) and 21 were bilateral cataracts (63.63%). In cases of bilateral cataracts was used only the right eye of the data of every child. The sample was divided into 3 groups (unilateral and bilateral cataracts, unilateral cataracts, bilateral cataracts) and for each group was established a mathematical formula to calculate the AGR and Axl. CONCLUSIONS: This study proposes a new way to approach the calculation of IOL, not based on postoperative refractive results but on a daily growth rate (AGR). The generated equations for establishing the daily growth rate at any age and especially

18 18 to allow "predict" Axl future from a measured initial Axl. Can not complete with this study that the proposed method is superior to other methods of estimation of eye growth. Comparative studies between them will be needed to assess this accurately. KEY WORDS: Congenital cataract, axial growth rate, cataract surgery, intraocular lens implantation.

19 19 INTRODUÇÃO Apesar de ainda controverso, avanços recentes nos equipamentos, nas técnicas minimamente invasivas, que diminuem a inflamação pós-operatória, e lentes intra-oculares (LIOs) tem tornado o implante precoce da LIO cada vez mais aceitável e com resultados encorajadores 1. Alguns autores já recomendam o implante de LIO como tratamento padrão para crianças com catarata congênita em países em desenvolvimento pois a LIO é um meio óptico que promove correção em tempo integral e se aproxima muito do cristalino humano, diminuindo assim a chance de ambliopia 2. Isso faz aparecer um novo desafio: o cálculo do poder dióptrico da LIO a ser implantada em um olho que sofrerá um grande crescimento, e com fórmulas que foram desenhadas para olhos adultos. O implante de uma LIO que leva a emetropia imediata pode levar a altos graus de miopia na idade adulta 3. A estratégia mais utilizada é deixar a criança com residual hipermetrópico no momento da cirurgia, objetivando a ametropia ou baixa miopia na idade adulta 4. Tabelas elaboradas com base na evolução refracional de olhos submetidos a cirurgia podem ser utilizadas para fazer a previsão da LIO a ser implantada a fim de se tentar atingir este objetivo, considerando-se a idade e a biometria, no momento da cirurgia. Em relação a fórmula a ser utilizada, a Hoffer Q é indicada para olhos curtos entre 18,0 e 22,0 mm, no entanto, pode ser impreciso extrapolar conclusões de olhos adultos pequenos para a população pediátrica 5. Adimite-se que o olho normal cresça cerca de 5 mm nos primeiros 3 anos de vida. Após essa idade a taxa de crescimento diminui. Estimou-se que a taxa de

20 20 crescimento axial entre 3 e 14 anos de vida seja de 0,1 mm por ano no plano sagital. Estudos mais recentes confirmaram que o olho continua crescendo até os 18 anos de idade a uma taxa de 0,05 mm por ano 7. Está claramente estabelecido que olhos de crianças submetidas a cirurgia de catarata continuam a aumentar seu comprimento axial. Fatores como idade no momento da cirurgia, comprometimento do eixo visual, presença ou ausência de LIO, lateralidade e fatores genéticos influem nesse crescimento 6. Há apenas um estudo realizado na Índia que descreve a taxa de crescimento axial (RAG) em olhos com catarata congênita submetidos a facectomia sem implante de LIO. O estudo expressa esse valor em relação de porcentagem ao primeiro exame realizado e a média da RAG de cada grupo de olhos teve significativa relação com a idade na cirurgia e a lateralidade da catarata (uni ou bilateral), essa significativa relação não foi observada em olhos com eixo visual comprometido 8. O estabelecimento de um índice de crescimento axial em olhos com catarata congênita e do desenvolvimento com implante de LIO, pode ser uma nova alternativa às tabelas baseadas na evolução refracional, na tentativa de melhorar o planejamento da LIO a ser implantada e a previsibilidade da refração alvo em diferentes idades. OBJETIVOS O objetivo do presente estudo é estabelecer, para olhos com catarata congênita e do desenvolvimento, modelos matemáticos para o cálculo da taxa de crescimento axial diário (TCA) e cálculo do comprimento axial (Axl) em qualquer idade futura, a partir da idade e do Axl medido, no momento da cirurgia.

21 21 PACIENTES E MÉTODOS O presente estudo retrospectivo, recebeu aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu sob número /2014. Todas a crianças foram triadas e encaminhadas ao setor de Catarata Infantil do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo. Foram analisados 33 olhos de 33 crianças com catarata congênita ou do desenvolvimento operados entre um mês e meio e oito anos de idade e que realizaram pelo menos um exame pós-operatório. Nas crianças com catarata bilateral apenas o olho direito foi incluído na análise. Os exames pós-operatórios foram realizados sob narcose a cada três meses no primeiro ano de vida e a cada 6 meses após o primeiro ano de vida. O comprimento axial foi medido com biômetro de imersão no momento da cirurgia e nos exames pós-operatórios. Critérios de inclusão: crianças com catarata congênita ou do desenvolvimento com indicação cirúrgica, desde o nascimento até 12 anos de idade. Critérios de exclusão: diâmetro horizontal da córnea menor que 10 mm, PVF (Persistência de Vítreo Fetal) ou outras alterações oculares. As crianças foram operadas no período de janeiro de 2011 a janeiro de Todas as cirurgias e medidas subseqüentes foram realizados pelo mesmo cirurgião seguindo a mesma técnica cirúrgica: Retopexia superior com fio de seda 6-0. Duas incisões tunelizadas com 1,50 mm de largura e 1,5 mm de extensão com lâmina 15 graus às 10h e às 2h, perilimbar em córnea clara. Injeção de azul de trypan na câmara anterior. Preenchimento da câmara anterior com viscoelástico viscoadaptativo, seguido de capsulorrexe circular contínua de 5,5 mm de diâmetro

22 22 no centro da cápsula anterior utilizando microfórceps através da incisão das 10h. Aspiração do conteúdo usando peças de irrigação e aspiração separadas, cada uma por uma das incisões (10 e 2 h). Aspiração rigorosa das células epiteliais do cristalino (CEC) aderidas à borda da capsulorrexe. Preenchimento do saco capsular com viscoelástico Duovisc. Ampliação da largura da incisão das 10h para 2,4 mm com lâmina própria para incisão em córnea clara e injeção da LIO hidrofóbica de peça única (SN60WF Alcon AcrySof IQ ) no saco capsular. Fechamento parcial da incisão das 10h com fio absorvível (Vicryl ) Abertura conjuntival entre 2,5 mm (crianças menores de dois anos) e 3 mm (crianças maiores de dois anos) do limbo às 2h com 3 mm de extensão paralela ao limbo seguida de esclerotomia de 1 mm de extensão realizada com esclerótomo. Abertura circular da cápsula posterior com vitreófago posterior via pars plana e irrigação anterior através da incisão das 2h, seguida de vitrectomia anterior. Sutura de todas as incisões com fio absorvível (Vicryl ) Todos os pacientes receberam tratamento pós-operatório padronizado pelo serviço. A reabilitação visual incluiu prescrição de óculos e oclusão, quando necessário. Todos os comprimentos axiais foram obtidos por biometria ultrassônica de imersão utilizando mesmo equipamento (Alcon OcuScan RxP ). Os valores foram fornecidos em milímetros (mm), e a velocidade do ultrassom usada foi de 1532 m/s para câmara anterior e câmara vítrea e 1641 m/s para o cristalino. A diferença no comprimento axial entre duas medidas subseqüentes foi dividida pelo intervalo de tempo em dias entre estas duas medidas. Desta forma foi encontrada uma TCA média diária em mm para o período. A fim de se elaborar um gráfico de dispersão, assumiu-se que a TCA media diária do período seria a TCA da

23 23 idade média da criança em dias, daquele período. Foram usadas as seguintes fórmulas: TCA média diária (mm) = (Axl final - Axl inicial )/ (Idade final - Idade inicial ); Idade média no período (dias)= (Idade final - Idade inicial /2) + Idade inicial TCA na idade média do período (mm)= Axl final - Axl inicial )/ (Idade final - Idade inicial ) Assim, por exemplo, se uma medida X mm foi realizada aos 180 dias de vida e a segunda medida Y mm aos 270 dias de vida temos que: TCA média diária (mm) =(Y-X) / ( ) = (Y-X) / 90; Idade média da criança neste período (dias)= ( ) / 2 = 225 dias; TCA na idade de 225 dias (mm)= (Y-X) / 90 mm. Cada intervalo entre duas medidas forneceu um ponto no gráfico de dispersão da TCA (mm) X Idade (dias) possibilitando a estimação do modelo biológico para a taxa de crescimento axial por meio do modelo que relaciona a taxa de variação com o inverso da idade, utilizando o procedimento estatístico dos mínimos quadrados 9 e o estabelecimento do modelo de resposta para a estimativa do comprimento axial (Axl) para qualquer futura idade a partir da avaliação inicial por meio do procedimento de integração da equação diferencial do modelo ajustado 10, para todos os olhos (GT) (cataratas bilaterais e unilaterais) e também independentemente para o grupo de cataratas bilaterais (GB) e unilaterais (GU).

24 24 RESULTADOS Foram operados 54 olhos de 33 crianças sendo 19 masculinos (57,58%) e 14 femininos (42,42%). Dos 33 casos analisados, 12 eram cataratas unilaterais (36,37%) e 21 eram cataratas bilaterais (63,63%). Nos casos de catarata bilateral utilizou-se apenas os dados do olho direito de cada criança (21 olhos). No grupo GT a idade média no momento da cirurgia foi de 1154,18 ± 1009,58 dias ( dias), no GU a idade média no momento da cirurgia foi de 939,58 ± 945,35 dias ( dias) e no GB a idade média no momento da cirurgia foi de 1276,81 ± 1046,83 ( dias). 13 crianças foram operadas antes de um ano de idade (39,39%), no GU 6 crianças foram operadas antes de um ano de vida (50%) e no GB, 7 (33,33%) foram operadas no primeiro ano de vida. O seguimento pós-operatório médio foi de 602,75 ± 354,26 dias ( dias). O número de exames subseqüentes à cirurgia variou de um a sete exames (Tabela 1). Considerando: TCAxl x = Taxa de crescimento axial no dia x Id x = Idade em dias no dia x Axl 1 = Comprimento axial na idade a ser estimada Axl 0 = Comprimento axial na idade inicial (medido) Idx 1 = Idade em dias em Axl 1 Idx 0 = Idade em dias em Axl 0 ln= Logaritmo neperiano

25 25 A TCA diária (mm) para o grupo GT é dado pelo gráfico 1 e pela equação: TCAxl x = 0, (0,822/Id x ); R 2 = 0,434, p< 0,001 A estimativa do comprimento axial (Axl) do GT para qualquer idade futura a partir da avaliação inicial é dada pela equação: Axl 1 = 0,000927(Idx 1 Idx 0 )+0,822ln(Idx 1 /Idx 0 )+Axl 0 A TCA diária (mm) para o grupo GB é dado pelo gráfico 2 e pela equação: TCAxl x = 0, (0,957/Id x ); R 2 = 0,429, p< 0,001 A estimativa do comprimento axial (Axl) do GB para qualquer idade futura a partir da avaliação inicial é dada pela equação: Axl 1 = 0,000675(Idx 1 Idx 0 )+0,957ln(Idx 1 /Idx 0 )+Axl 0 A TCA diária (mm) para o grupo GU é dado pelo gráfico 3 e pela equação: TCAxl x = 0, (0,757/Id x ) R 2 = 0,596, p< 0,001 A estimativa do comprimento axial (Axl) do GU para qualquer idade futura a partir da avaliação inicial é dada pela equação: Axl 1 = 0,000896(Idx 1 Idx 0 )+0,757ln(Idx 1 /Idx 0 )+Axl 0

26 26 DISCUSSÃO Publicação recente do IOL Power Club Executive Committee se refere ao cálculo do poder dióptrico da LIO em crianças como a última fronteira 1. Diante dessa afirmativa fica clara as dificuldades que ainda envolvem o tema que se tornou atual pela possibilidade do implante em qualquer idade, possibilitado pelo desenvolvimento técnico e tecnológico das cirurgias intra-oculares. Apesar desses avanços ainda há muita controvérsia e recomendações contrárias, envolvendo o implante de LIO em crianças menores de um ano 13 em países desenvolvidos, por considerarem o tratamento com lentes de contato mais seguro e isento de surpresas refrativas causadas pelas referidas dificuldades no cálculo do poder dióptrico da LIO. O implante primário em cataratas bilaterais é ainda menos recomendado nestes países que, nestes casos, o consideram mais recomendado, após os 2 anos de idade. Os poucos estudos com implante em cataratas bilaterais antes de um ano de vida, foram realizados em países em desenvolvimento onde as possibilidades do uso de lentes de contato ou até mesmo de óculos para afacia, são escassas 14,15,16. Na amostra deste estudo, 39,39% das crianças foram operadas antes de um ano de vida, sendo 50% das unilaterais e 33,33% das bilaterais, permitindo a evolução do Axl em olhos com LIO desde o primeiro ano de vida. Não encontramos na literatura o seguimento com medidas periódicas do Axl em amostra semelhante, provavelmente porque estas amostras são comuns em países em desenvolvimento onde existem poucas condições para realização de exames sob narcose freqüentes. O exame sob narcose possibilita a utilização de biômetro de imersão, sabidamente

27 27 superior ao de contato, que hipoestima o Axl, dependendo da aplanação corneana causada pelo contato do probe 12. Apesar de alguma dificuldade em se realizar o cálculo exato da LIO para emetropia, já que as fórmulas utilizadas não foram desenvolvidas para olhos de crianças, este erro é pequeno 17 e o menor dos problemas, raramente se fará um implante com este objetivo. Olhos normais sofrem pequenas mudanças refracionais miópicas com o crescimento, enquanto olhos afácicos ou pseudofácicos sofrem grandes mudanças. Isso ocorre porque em olhos normais o poder dióptrico do cristalino cai de +34,4 D para +18,8 D com o crescimento ocular, o que não ocorre com poder dióptrico da LIO 18. Sendo assim é necessário que no momento da cirurgia seja previsto um residual hipermetrópico, para compensar este crescimento. Esta é a maior dificuldade, prever o quanto o olho vai crescer para programar o residual hipermetrópico. Não é recomendável utilizar curvas de crescimento de olhos normais pois olhos afácicos ou pseudofacicos tem padrão de crescimento diferente 8. Existem várias publicações com sugestões de cálculo para este residual hipermetrópico. Alguns autores recomendam que após o cálculo da LIO para emetropia retire-se 20% do poder dióptrico da LIO em menores de 8 meses de idade 15% entre 8 meses e dois anos e 10% entre dois e três anos de idade 19. Outros apresentam tabelas mais detalhadas sugerindo residuais hipermetrópicos de +12,00D a +0,50 D em idades de 3 meses a 14 anos de vida 19. Estas previsões são baseadas em resultados refracionais pós operatórios, utilizando amostras heterogêneas que reunem não só crianças com implante primário de LIO mas também crianças afácicas e crianças submetidas a implante secundário. A presente amostra é

28 28 homogênea e composta por crianças com as características mais adequadas ao objetivo destes estudos, a presença da LIO. O presente estudo também propõe uma nova maneira de abordagem, não baseada em resultados refracionais pós operatório mas em uma taxa de crescimento diário. As equações geradas permitem estabelecer a taxa de crescimento diária em qualquer idade e principalmente a permitem prever Axl futuro a partir de um Axl inicial medido. O desenvolvimento de equações semelhantes para a taxa de aplanamento ceratométrico, permitirá o cálculo da LIO para emetropia em uma idade desejada, utilizando o Axl e a ceratometria estimadas a partir do Axl e ceratometria medidos. Há apenas um artigo na literatura utilizando taxa de crescimento axial, no entanto com o propósito diferente do presente estudo, o de comparar o crescimento em porcentagem de 2 grupos, menores de 1 ano e maiores de um ano, relacionando à idade no momento da cirurgia, lateralidade da catarata (unilaterais vs bilaterais) e comprometimento do eixo visual, concluindo que a taxa de crescimento é maior em crianças menores de um ano, com aumento até o segundo ano após a cirurgia; pseudofacia unilateral revelou acelerado crescimento se comparado com olhos pseudofácicos bilaterais, a opacidades do eixo visual não teve influência na taxa de crescimento 8, como era de se esperar. Olhos com privação visual e ambliopia, sofrem maior aumento do comprimento axial, é isso que explica a maior taxa de crescimento quando comparado olhos de unilaterais, que tem maior probabilidade de desenvolver ambliopia, com bilaterais 20. Se considerarmos uma mesma idade inicial e final e um mesmo Axl inicial, o crescimento do Axl nos três grupos é bastante semelhante, no entanto um pouco menor em GU. Exemplificando: considerado um Axl inicial de 18,00 mm aos 3

29 29 meses de vida o Axl estimado aos 6 anos de vida será de 22,57 mm para GT; 22,30 mm para GU e 22,47 mm para GB. Essa observação é oposta ao que foi observado no estudo acima. Podemos supor que o desenvolvimento de ambliopia, que aumenta o Axl é menor na presente amostra e que estes olhos, que tem Axl menor ao nascimento, quando comparados a olhos normais ou olhos de crianças com catarata bilateral, apresentaram menores TCA. Não é possível concluir pelo presente estudo que o método proposto é superior a outros métodos de estimação do crescimento ocular. Estudos comparativos entre eles serão necessários para avaliar esta precisão. CONCLUSÃO O presente estudo estabeleceu modelos matemáticos para o cálculo da TCA diária e do Axl em qualquer idade futura, a partir da idade e do Axl medido, no momento da cirurgia, para que sejam utilizados em olhos com catarata congênita e do desenvolvimento.

30 30 REFERÊNCIAS 1- Astle W, Alewenah O, Ingran A D, Paszuk A. Surgical outcomes of primary foldable intraocular lens implantation in children. Understanding posterior opacification and the absence of glaucoma. J Cataract Refract Surg 2009; 35: Yorston D, Wood M, Foster A. Results of cataract surgery in Young children in east Africa. Br J Ophthalmol 2001;85: McClatchey SK, Parks MM: Myopic shift after cataract removal in childhood. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 34:88--95, Fan DS, Rao SK, Yu CB, Wong CY, Lam DS. Changes in refraction and ocular dimensions after cataract surgery and primary intraocular lens implantation in infants. J Cataract Refract Surg. 2006;32: Hoffer KJ: The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg 20:677, Wilson ME, Trivedi RH. Eye growth after pediatric cataract surgery. Am J Ophthalmol Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of emmetropia. Eye. Royal College of Ophthalmologists1999;13: Vasavada AR, Raj SM, Nihalani B. Rate of axial growth after congenital cataract surgery. Am J Ophthalmol 2004;138(6): Draper, NR, Smith,H. Applied regression analysis. 3 ed. New York: John Willy, p. 10- Stewart, J. Cálculo, Volume I. 4 ed. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2002.

31 Hoffer KJ, Aramberri J, Haigis W, Norrby S, Olsen T, Shammas HJ; IOL Power Club Executive Committee. The final frontier: pediatric intraocular lens power. Am J Ophthalmol Jul;154(1):1-2.e Trivedi RH, Wilson ME. Prediction error after pediatric cataract surgery with intraocular lens implantation: Contact versus immersion A-scan biometry. J Cataract Refract Surg Mar; 37 (3): The Infant Aphakia Treatment Study Group. The Infant Aphakia Treatment Study. Arch Ophthalmol. 2010;128(1): Sukhija J, Ram J, Gupta N, Sawhney A, Kaur S. Long-term results after primary intraocular lens implantation in children operated less than 2 years of age for congenital cataract. Indian J Ophthalmol Dec; 62(12): Gradin D, Mundia D. Simultaneous bilateral cataract surgery with IOL implantation in children in Kenya. J PediatrOphthalmol Strabismus May- Jun;49(3): Ram J, Gupta N, Sukhija JS, Chaudhary M, Verma N, Kumar S, Severia S. Outcome of cataract surgery with primary intraocular lens implantation in children. Br J Ophthalmol Aug;95(8): Nihalani BR, VanderVeen DK. Comparison of intraocular lens power calculation formulae in pediatric eyes. Ophthalmology 2010 Aug;117(8): Dahan E, Drusedau MUH. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia.j Cataract Refract Surg. 1997;23: Trivedi RH, Wilson ME. Pediatric cataract: preoperative issues and considerations. In: Guide, Wilson ME, Saunders RA & Trivedi RH,

32 32 eds..pediatric Ophthalmology: Current Thought and A Practical. Heidelberg, Germany: Springer; 2009, p Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of emmetropia. Eye (Lond). 1999;13(Pt 1): Dahan E, Drusedau MUH. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia.j Cataract Refract Surg. 1997;23: Eibschitz-Tsimhoni M, Archer SM, Del Monte MA. Intraocular lens power calculation in children. Surv Ophthalmol 2007;52: TABELAS Tabela 1: Número de medidas realizadas e número de crianças submetidas a estas medidas. Exames Nº de crianças

33 33 GRÁFICOS Gráfico 1: Estimação da taxa de crescimento axial em mm pela idade em dias no GT. Uni e bilaterais Taxa de crescimento axial 0,016 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0, idade (dias) Gráfico 2: Estimação da taxa de crescimento axial em mm pela idade em dias no GB. Bilaterais Taxa de crescimento axial 0,016 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0, idade (dias)

34 34 Gráfico 3: Estimação da taxa de crescimento axial em mm pela idade em dias no GU. Taxa de crescimento axial 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 0,004 0,002 0,000 Unilaterais Idade (dias)