ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES DE OCLUSÃO DENTÁRIA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Faculdade de Odontologia ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES DE OCLUSÃO DENTÁRIA Alexandre Eustáquio Camargos Rocha Belo Horizonte - MG 2005

2 ALEXANDRE EUSTÁQUIO CAMARGOS ROCHA ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER SUPERFICIAL E TEMPORAL ANTERIOR EM DIFERENTES PADRÕES DE OCLUSÃO DENTÁRIA Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas, ênfase em Prótese Dentária, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian Belo Horizonte - MG 2005

3 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais R672a Rocha, Alexandre Eustáquio Camargos Análise eletromiográfica dos músculos masseter superficial e temporal anterior em diferentes padrões de oclusão dentária / Alexandre Eustáquio Camargos Rocha. Belo Horizonte, p. : il. Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidararian. Dissertação (mestrado) Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia. Bibliografia. 1. Eletromiografia. 2. Músculo Masseter. 3. Músculo Temporal. 4. Oclusão Dentária. 5. Placas Oclusais. I. Seraidarian, Paulo Isaías. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. III. Título. CDU: Valéria Inês S. Mancini CRB-1682

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5 Dedico este Trabalho à minha família Giovanna, Heitor e Sarah, que são, para mim, incentivo, energia e estímulo para a busca do conhecimento.

6 Agradecimentos Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian, pelo seu incentivo constante, pela sua paciência, pelos seus ensinamentos e pela sua dedicação, que somados, me impulsionaram para a realização deste trabalho. Agradeço ainda, por acolher-me como aluno, com a certeza de que muito tenho que aprender, não só profissionalmente, mas também como pessoa. Ao Professor Martinho Campolina Rebello Horta, pelos ensinamentos de estatística, que muito me auxiliaram na compreensão dos resultados. Ao Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (coordenador do programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas) meus sinceros agradecimentos pela presença, sempre marcante, durante todo o tempo. A Sra. Angélica Paradizi e a Sra. Silvania Martins Ferreira, pelo apoio em todas as situações. Ao Prof. Marcelo Miranda e Silva, Diretor da Faculdade de Fisioterapia da PUC Minas, assim como aos professores e funcionários, pela disponibilização do aparelho de eletromiográfia. A Professora Níbia Cândido Ribeiro, pela revisão de português, que não só engrandeceu este trabalho, mas também, muito me ensinou da nossa língua.

7 Aos colegas de mestrado, Bruno, Márcia e Vinícius pelos ensinamentos, pela convivência e pela amizade, na certeza de que iremos estar sempre unidos na busca do conhecimento. Aos alunos que cursavam, no segundo semestre do ano de 2004, o sexto período do curso de odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela sua disponibilidade e interesse por este estudo. Em especial, ao meu pai e a minha mãe pelos ensinamentos e pela ética que direcionam a minha vida. A minha irmã, Profa. Dra. Andréia, pelo exemplo de dedicação e de determinação na busca pelo conhecimento. A minha secretária Alice e ao técnico em prótese dentária Edirce, pela dedicação e disponibilidade. trabalho. A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução deste

8 Resumo A comunidade odontológica vem assistindo a uma mudança em seus fundamentos, dando menos ênfase às observações clínicas, muitas vezes puramente empíricas, e fundamentando-se em métodos mais relacionados à fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático. Com esse intuito, a eletromiografia de superfície vem sendo utilizada para avaliar a influência da condição oclusal na função muscular. Este trabalho se propôs a desenvolver uma análise, por meio de eletromiografia de superfície, dos músculos masseter superficial e temporal anterior, bilateralmente, em diferentes padrões de oclusão. Objetivou-se, assim, contribuir para o entendimento da atividade desses músculos, em relação aos dispositivos interoclusais completos, os quais vêm sendo o método mais comum no tratamento do bruxismo associado a sintomas craniomandibulares. Participaram deste estudo nove indivíduos, com idade entre 21 e 24 anos, que atenderam aos critérios de inclusão. Para cada um dos participantes, foi confeccionado e instalado, na maxila, um dispositivo interoclusal de acrílico, de recobrimento completo, que proporcionava inicialmente uma superfície oclusal plana, com um contato por cúspide de contenção nos dentes posteriores e nas incisais dos anteriores, em relação ao arco antagonista. Em seguida, construiu-se uma rampa, na região do canino, que proporcionava a simulação de um padrão de oclusão lateral em canino. O próximo passo, durante a realização dos testes, foi modificá-lo para proporcionar um padrão de oclusão balanceada posterior. Foram realizados registros eletromiográficos, em contração isométrica máxima voluntária, nas diversas simulações proporcionadas pelo dispositivo interoclusal completo, por meio do qual era possível a análise da amplitude do sinal eletromiográfico e do índice de

9 assimetria. De posse dos resultados, foi aplicado o teste t de student, para dados pareados. O índice de assimetria foi avaliado, também, pelo teste dos sinais. Os resultados mostraram que a maior redução da atividade muscular ocorreu quando da presença de guia de canino. Entretanto, esta foi acompanhada da maior assimetria muscular. O uso do padrão de oclusão balanceada bilateral, no dispositivo interoclusal completo, apesar de promover maior atividade eletromiográfica, em relação ao padrão de oclusão em canino, promoveu uma redução da assimetria dos músculos masseter superficial e temporal anterior. Palavras chaves: eletromiografia, placas oclusais, músculo masseter, músculo temporal e Oclusão Dentária.

10 Summary The dental community has been observing a change in its fundaments, with less emphasis on many times purely empirical clinical observations, and basing upon methods that are more concerned to the neuromuscular physiology of the stomatognatic system. With this objective, the surface electromyography has been used to assess the influence of the occlusal condition on the muscle function. The present work has the purpose of developing an analysis, by means of surface electromyography, of the superficial masseter and anterior temporal muscles, bilaterally, in different occlusion patterns using surface electromyography. Thus, the aim was to improve the knowledge of activity of those muscles, regarding the complete interocclusal appliances, which is the most common method to manage the bruxism associated to craniomandibular symptoms. Nine subjects aged 21 to 24 years, who meet the inclusion criteria, participated in this study. For each of the participants, a full coverage interocclusal appliance, which initially provided a flat occlusal surface, with one contact by retention cusp on the posterior teeth and on the anterior incisals, related to the antagonist arch was fabricated and placed on the maxilla. Next, a ramp that provided the simulation of a lateral canine occlusion pattern was made on the canine region. The next step, during the execution of the tests, was to modify it to provide a posterior balanced occlusion pattern. Electromyographic tests were performed, during maximum voluntary isometric clenching, in the diverse simulations provided by the complete interocclusal appliance, through which the analysis of the electromyographic signal amplitude and do asymmetry index was possible. Based on the results, the paired student s t test was applied. The asymmetry index was also assessed by the sign test. The results

11 have shown that the greatest reduction of the muscular activity occurred in the presence of the canine guidance; however, this reduction was followed by the greatest muscular asymmetry. The use of the bilateral balanced occlusion pattern for the complete interocclusal appliance, despite promoting the greatest electromyographic activity regarding the canine occlusion pattern, provided an asymmetry reduction of the superficial masseter and anterior temporal muscles. Key words: Electromyography, occlusal splints, masseter muscle, temporal muscle, dental oclusion.

12 Lista de Abreviaturas ATM... Articulação Temporomandibular CMV...Contração Máxima Voluntária DTM...Desordem Temporomandibular DVO...Dimensão Vertical de Oclusão EMG...Eletromiografia IA...índice de assimetria CEP...Comitê de Ética na Pesquisa FGB-D...(Function generating bite for deep bite correction) MIH Máxima intercuspidação habitual TPD...Técnico de Prótese Dentária µv...microvolt mv...microvolt ms...mili-segundo mm 2...milímetro quadrado khz...kilo hertz Hz...hertz 0 c...grau centígrado Ω...omega Ag...prata AgCl...cloreto de prata ml...mililitros MANOVA...análise multifatorial de variância

13 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Eletromiografia Conceitos básicos em eletromiografia Estudos envolvendo a eletromiografia Desordem Temporomandibular OBJETIVO Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Autorização para condução do estudo Universo e Amostra Consentimento Confecção do dispositivo interoclusal completo Análise Eletromiográfica Protocolo Experimental Processamento do sinal eletromiográfico Análise Estatística Caracterização das Variáveis Testes Estatísticos RESULTADOS Descrição dos Resultados...84

14 5.2 - Análise estatística DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CRONOGRAMA ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO PELO CEP ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO

15 15 1 Introdução A redução da atividade muscular seria um dos principais benefícios esperados da placa de Michigan, e a alteração do esquema oclusal seria um dos responsáveis por essa propriedade. Entretanto, ainda existem controvérsias sobre qual esquema oclusal promoveria a melhor redução (WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; GRAHN e RUGH, 1988; BORROMEO, SUVINEN e READE, 1995). Além da redução da atividade muscular, a redução da assimetria muscular, em nível fisiológico, poderia ser alcançada pelos dispositivos interoclusais completos (McCARROL et al 1989b; BABA et al 2000). Tais propriedades seriam importantes visto que a maioria dos dispositivos interoclusais altera a posição condilar, objetivando uma posição músculo-esqueletal mais estável e também funcional (OKESON, 1992). Além disso, o uso de dispositivos interoclusais elimina a influência da oclusão dental na determinação da posição da mandíbula (LANDULPHO et al, 2004), dessa forma, seria possível que a posição condilar fosse obtida pela contração dos músculos mastigatórios (MCKEE, 2005). Sendo assim, os músculos temporais seriam o maior alvo desse efeito, visto que eles seriam, entre os músculos da mastigação, os principais responsáveis pela manutenção da posição mandibular no plano horizontal (FERRARIO et al. 1993). Com o objetivo de estudar e compreender a atividade muscular, na década de 50, foram realizados os primeiros trabalhos sobre eletromiografia na Odontologia. As buscas contínuas por novos trabalhos até os nossos dias, apóiam-se nas amplas aplicações clínicas dos resultados passíveis de serem obtidos. Sendo assim, tornase evidente a importância de novas tentativas e de se adicionarem informações sobre a atividade eletromiográfica em indivíduos com situações funcionais alteradas

16 16 (RILO et al. 1997; RILO et al. 1998). Atualmente, a eletromiografia vem sendo empregada para diagnóstico de doenças neuromusculares e traumatismo, bem como para o estudo do movimento mandibular (NAKASHIMA, 2003). Entretanto, especial atenção deveria ser dada a possíveis erros metodológicos, que poderiam influenciar os resultados fornecidos pelos aparelhos de eletromiografia (CECERE, RUF e PANCHERZ, 1996). Ao se analisar a literatura de aproximadamente 30 anos, encontram-se inúmeros trabalhos que utilizam a eletromiografia quantitativa para avaliar a função muscular. Entretanto, observam-se poucos estudos que comparam a atividade dos músculos masseteres superficiais e temporais anteriores, em relação ao padrão oclusal, com guia em canino, e o padrão de oclusão balanceada bilateral. Dessa forma, este trabalho se propôs a desenvolver uma análise, por meio de eletromiografia de superfície, dos músculos masseter superficial e temporal anterior, bilateralmente, em diferentes padrões de oclusão, visando a contribuir para o entendimento da atividade desses músculos, em relação aos dispositivos interoclusais completos.

17 17 2 Revisão da Literatura Para o desenvolvimento deste capítulo, optou-se por apresentar os trabalhos em tópicos, possibilitando, assim, que o leitor tenha uma melhor compreensão do assunto. A subdivisão dos tópicos seguirá a ordem de importância, em relação a este estudo. 2.1 Eletromiografia Conceitos básicos em eletromiografia Cram e Rommen (1989) avaliaram o efeito da preparação da pele no registro eletromiográfico e as características de impedância não só dos eletrodos de superfície de contato direto como também dos de acoplamento por attachment. Para possibilitar a criação de índice de generalização dos grupos musculares, os sítios musculares foram analisados em um único indivíduo, um caucasiano de 32 anos. O procedimento do estudo foi descrito ao individuo e este foi assentado, confortavelmente, em postura suportada. Os músculos monitorados foram o frontal, o temporal, o esternocleidomastóideo, os cervicais, o trapézio e o T1 paraespinhal. Cada sítio muscular foi estudado em quatro condições distintas: com preparação da pele por limpeza prévia, feita com fricção com álcool antes da colocação do eletrodo; sem preparação da pele; com umedecimento do eletrodo com pasta eletrolítica e sem a utilização da pasta. Para a fricção com álcool, utilizou-se um chumaço de algodão grosso e áspero o suficiente para promover uma limpeza adequada, embebido em álcool. Este foi esfregado na pele em quatro a seis movimentos, sem

18 18 que causasse vermelhidão. A colocação dos eletrodos ocorreu imediatamente após a limpeza da pele, quando esta já estava livre do álcool. A pasta eletrolítica, pasta de eletrodo Beckman, foi usada suavemente antes de cada gravação. Para a mensuração da impedância foi utilizado o J&J T -68 com o pré-amplificador IG-3 e, para as gravações eletromiográficas, o eletromiógrafo J&J M-53 com eletrodos J&J SE-25 e J&J SE-35. O estudo da impedância foi similar em todos os sítios avaliados. A condição sem fricção e sem pasta apresentou a mais alta impedância, nas outras três condições, o nível ficou abaixo de 500 Kohms. A condição de uso da pasta, com o passar do tempo, apresentou um aumento da impedância, talvez pelo fenômeno de evaporação da pasta. Os achados do estudo eletromiográfico foram similares em todos os sítios musculares. A gravação eletromiográfica sem fricção e sem pasta condutora iniciou-se acima dos valores obtidos nas demais situações e, com o transcorrer do exame, declinou-se para baixo. As gravações nas demais condições apresentaram um rápido aumento e estabilização do sinal eletromiográfico. Pela análise dos resultados, foi possível concluir que a limpeza da pele por fricção com álcool, com o uso ou não da pasta condutora, promoveria adequada condição para gravação eletromiográfica por eletrodos de superfície, independentemente de sua conecção. A condição de não limpeza da pele e sem o uso da pasta condutora seria inadequada para a realização do exame eletromiográfico. Nakashima (2003) analisou o tratamento dos sinais eletromiográficos com o uso dos filtros de Wiener e Wiener adaptativo. Segundo o autor a eletromiografia (EMG) consiste no estudo dos músculos pelos sinais elétricos emitidos por eles. Esses sinais são captados por meio de eletrodos, que são dispositivos ou unidades através dos quais uma corrente elétrica penetra ou deixa um eletrólito. A captação

19 19 do sinal eletromiográfico pode ser feita por um ou dois eletrodos, que assim são conhecidos por eletrodos de configuração monopolar e bipolar. Há, ainda, dois tipos de eletrodos, os invasivos ou de agulha e os não invasivos ou de superfície. Os eletrodos bipolares recebem dois sinais de entrada, que são subtraídos e amplificados. Esses sinais são então filtrados, retificados, suavizados e integrados, o que possibilita a visualização gráfica dos sinais eletromiográficos. Devido ao fato de o processo de captação dos sinais elétricos ser muito susceptível a variações e interferências não relacionadas diretamente com o movimento muscular, foram implementados os filtros de Wiener e Wiener adaptativo, tendo a análise da relação do sinal ruído dos sinais obtidos demonstrado que não há diferença significativa entre os filtros. Dessa forma, pode-se concluir que no tratamento dos sinais eletromiográficos, podem ser usados ambos os filtros com a mesma eficiência Estudos que envolvem a eletromiografia. Matson (1976) analisou o momento em que ocorria o início, a máxima e a mínima atividade elétrica do músculo masseter, durante a contração muscular necessária para levar os dentes da posição de repouso para a de máxima intercuspidação. Foram estudados cinco pacientes, desprovidos de próteses, com dentição completa, com ausência de sinal ou sintoma de problemas articulares e sem contatos prematuros. Para a captação do sinal eletromiográfico eram utilizados eletrodos de superfície, os quais eram fixados à pele, por meio de fita adesiva, na porção mais superficial do músculo masseter. Era respeitada uma distância de 10 mm entre os eletrodos e, antes de sua fixação, era utilizada pasta eletrolítica no eletrodo, para facilitar a captação da diferença de potencial. Com a finalidade de se

20 20 determinar o momento que em ocorria o contato dos dentes, era colocado um microfone na frente dos lábios do paciente. Este, ao executar o movimento de fechamento da boca, quando os dentes se tocavam, produzia um ruído que era captado pelo microfone. O paciente era instruído para, a partir da posição de repouso, ocluir os dentes, com a finalidade de produzir o som característico do toque dos dentes. Esse movimento era repetido oito vezes, com intervalos de 5s, perfazendo um total de 40s. Os três primeiros toques eram considerados como aprendizados, assim, foram analisados as gravações eletromiográficas dos últimos cinco toques dos dentes. Obtidos os resultados, estes eram submetidos à análise estatística, que determinava a média, o coeficiente de variação e o intervalo de confiança da média. Diante da análise dos resultados, foi possível concluir que o início da atividade elétrica ocorreu antes do toque dos dentes, que a máxima atividade elétrica positiva ocorreu após o contato dos dentes, que a máxima atividade elétrica negativa ocorreu após a máxima atividade e que o final da atividade elétrica, do músculo masseter, após o toque dental, era bastante difícil de se avaliar eletromiograficamente. Pancherz (1980) analisou quantitativamente a atividade eletromiográfica dos músculos temporal e masseter, bilateralmente, utilizando uma técnica padrão, para comparar as gravações obtidas em um grupo homogêneo de crianças e adultos. O grupo de crianças era composto de 23 indivíduos, com idades entre dez e 13 anos, e o grupo de adultos de 21 indivíduos, com idades entre 23 e 33 anos. Todos apresentavam um padrão de oclusão normal e sem evidência clínica de disfunção do sistema estomatognático. Para a captação dos sinais eletromiográficos, foram utilizados eletrodos em forma de gancho, que foram colocados em uma posição padrão para todos os indivíduos. Os sinais foram integrados pelo EMG Mingograph

21 , com amplificação de 500 ou 1000 microvolt (µv). A velocidade do papel era de 50 mm/s. Os registros foram realizados em apertamento máximo, em relação cêntrica e durante a mastigação de cinco amendoins. Foi medida a razão entre a atividade do músculo temporal e do músculo masseter para cada indivíduo. Diante dos resultados era calculada a média aritmética e o desvio padrão. A diferença entre os dois músculos e entre os dois grupos foi testada pelo teste t de Student. A interdependência entre apertamento máximo e mastigação era analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados apontaram a relação entre o aumento da atividade do masseter e o aumento da idade, entretanto constatou-se que o temporal parece não sofrer alteração com a idade. Williamsom e Lundquist (1983) realizaram um estudo com cinco pacientes (quatro com história ou dor relacionada à desordem temporomandibular) do sexo feminino, com o objetivo de avaliar o efeito da guia anterior e a presença de contato posterior durante os movimentos excêntricos, na atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal, bilateralmente. Avaliaram, ainda, se a eliminação dos contatos posteriores, ou se a desoclusão em canino poderiam reduzir a tensão muscular. A obtenção da guia anterior foi simulada através de uma placa maxilar. Eletrodos de superfície da Teca EMG 2 foram posicionados nos músculos masseter e temporal, em ambos os lados, e foram obtidos os seguintes registros, para ambos os esquemas oclusais: apertamento voluntário máximo contra a placa; movimentação em laterotrusão direita e retorno para a posição de contato retrusivo; movimentação laterotrusiva esquerda e volta para a posição de contato retrusivo e movimentação protusiva. Durante todas as tarefas, os pacientes eram orientados a manter o apertamento máximo voluntário. Após a obtenção dos registros com a placa que 1 Elema-Schonander, Stockholm 2 Teca EMG 2 (Teca Corp., Pleasantville, N.Y.)

22 22 simulava a guia anterior, esta foi sendo gradativamente eliminada até que os contatos em dentes posteriores fossem conseguidos, nos movimentos excêntricos. Registros eletromiográficos foram obtidos segundo os testes descritos anteriormente, assim como foi realizado registros sem a placa, com o uso da mesma seqüência de testes, com o objetivo de proporcionar um modelo de comparação. Após a análise dos resultados, os autores concluíram que a atividade dos músculos avaliados apresentou-se reduzida quando se obteve a desoclusão por meio de uma guia anterior apropriada. Entretanto, esses autores sugeriram que não é o contato de canino que diminui a atividade dos músculos elevadores, mas, sim, a eliminação de contatos posteriores. Wood e Tobias (1984) estudaram o efeito na atividade eletromiográfica da redução do número de contatos oclusais e da variação da localização desses contatos, em um dispositivo interoclusal. Foram selecionados sete estudantes de odontologia, do sexo masculino, com dentição completa e ausência de sintomas de desordem temporomandibular (DTM). Para cada participante foram confeccionados dois dispositivos interoclusais, maxilares, em acrílico termopolimerizável, que proporcionava um único ponto de contato por cúspide de trabalho do dente antagonista e com a incisal dos dentes anteriores, obtendo, assim, equilíbrio oclusal. O dispositivo aumentava a dimensão vertical de oclusão (DVO) em 1 a 2,5 mm, ao ser fixado sobre os dentes com pasta de oxido de zinco-eugenol para impressão, a fim de se conseguir melhor estabilidade. Durante os testes foram removidas seções dos pontos de contato com o auxilio de uma ponta de alta rotação. Foram realizados registros eletromiográficos em posição de máxima intercuspidação dentária, após a incorporação do primeiro dispositivo em equilíbrio oclusal, depois da remoção dos contatos referentes aos dentes 3.1 a 3.6 e dos contatos referentes aos dentes 3.1 a

23 Em seguida, foi obtido o registro eletromiográfico com o uso do segundo dispositivo em equilíbrio oclusal e com a remoção dos contatos referentes aos dentes 3.4 a 3.7 e 4.4 e 4.7. Todas as tarefas foram realizadas em contração máxima voluntária (CMV). Os registros eletromiográficos da atividade dos músculos masseteres, temporais anteriores e posteriores foram conseguidos com o uso de eletrodos de superfície de prata bipolar. Os sinais foram amplificados, filtrados, retificados e convertidos para um computador. Observou-se, então, um aumento significativo na atividade eletromiográfica, com a inserção do dispositivo (27% no masseter, 15% no temporal anterior e 14% no temporal posterior), quando comparado à atividade em máxima intercuspidação habitual. O registro com o dispositivo que apresentava somente os contatos anteriores levou a uma redução significativa na atividade dos músculos avaliados (13% no temporal anterior, 14% no temporal posterior e 13% no masseter). O teste com o dispositivo que continha os contatos do lado direito e o do 2 o molar esquerdo registrou uma redução de 20% da atividade eletromiográfica. A eliminação dos contatos do lado esquerdo gerou uma redução de 21% na atividade total. Não foi encontrada variação significativa quando o suporte no lado direito era comparado com o do lado esquerdo. Os autores concluíram que a mudança no número de contatos não causou alteração significativa na atividade eletromiográfica total dos músculos. Entretanto, a mudança da posição dos contatos gerou uma alteração da atividade muscular. Shupe et al. (1984) investigaram o efeito de diferentes guias oclusais na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula. Participaram da pesquisa nove voluntários, quatro do sexo feminino e cinco do sexo masculino, com idade média de 30,6 anos (23 a 41 anos). Todos apresentavam dentição saudável, oclusão classe I de Angle, sem história de tratamento ortodôntico e sem disfunção

24 24 mandibular. Foram simulados três esquemas oclusais em um único dispositivo oclusal, confeccionado em resina acrílica autopolimerizada, que acrescentava um mínimo aumento na dimensão vertical de oclusão. Foram analisadas as atividades do músculo masseter e temporal anterior, durante apertamento máximo voluntário, mastigação de chicletes e ranger dos dentes contra o dispositivo, em uma seqüência padronizada. Os padrões oclusais simulavam guia em canino com desoclusão pronunciada, com pouca desoclusão e padrão de desoclusão em grupo. O dispositivo foi ajustado para proporcionar uma estabilidade oclusal em cêntrica, e os pacientes foram instruídos a utilizar o dispositivo durante uma semana, por um período de 24 horas ao dia, exceto no horário de alimentação e de higiene oral. As gravações eletromiográficas foram realizadas através de dois eletromiógrafos integrados 3. Os sinais foram captados por eletrodos de superfície bipolar ativo, os quais foram colocados paralelos às fibras musculares, com 20 mm de distância entre um e outro. Foram captados, amplificados, filtrados, retificados, integrados e armazenados os potenciais acima de 1 µv. Os registros foram obtidos nos diferentes padrões de desoclusão: o primeiro, a partir do padrão usado durante a fase de adaptação e os demais, em uma seqüência aleatória. Os testes foram realizados em três séries de 10s cada, respeitando-se um intervalo de 3 minutos entre uma série e outra. Entre as variações da guia, foi permitido um descanso de 15 minutos. O tempo total do teste foi de 4,5 horas. Das três guias de desoclusão avaliadas, observou-se a menor atividade na guia canino, que proporcionava uma grande desoclusão, ao longo de todas as tarefas. Durante contração máxima voluntária, a média da atividade muscular com proteção por canino foi de 3431µvs. A diferença entre desoclusão em grupo e guia em canino foi estatisticamente diferente, embora 3 Aaron Laboratotries, San Antonio, Tex.

25 25 tenha sido pequena e clinicamente possa não ser significativa. Os autores concluíram que embora os achados não tenham podido ser generalizados para toda a população, os resultados sugeriram que a guia de proteção por canino deve ser considerada, quando a restauração dela for necessária, sendo assim reduzidas as forças incidentes nos dentes posteriores. Belser e Hannam (1985) investigaram o efeito de quatro situações oclusais diferentes (função em grupo, guia canino, presença de interferência no lado de trabalho e oclusão balanceada bilateral) na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula. Foram analisados 12 indivíduos, sendo três do sexo feminino e nove do sexo masculino, com idade média de 31 anos. Todos apresentavam desgaste oclusal, particularmente na região do canino, o que proporcionava uma distinta função em grupo no lado de trabalho, durante excursão lateral da mandíbula, e um contato oclusal na região de molar, no lado de balanceio. Para cada individuo, foi construída uma guia canino dominante, no lado esquerdo, que proporcionava uma desoclusão mínima dos arcos antagonistas, quando da realização de lateralidade esquerda. Esta foi obtida pelo uso de um aparato metálico que recobria parcialmente o canino. Em adição, foram construídos overlays em resina acrílica, sobre os primeiros molares, que possibilitava a simulação de interferência nos lados de trabalho e balanceio. Por meio de um sistema computadorizado, os sinais eletromiográficos e de deslocamento mandibular foram coletados simultaneamente durante funções específicas (mastigação unilateral de goma de mascar) e tarefas parafuncionais (deslizamento mandibular e tarefas de apertamento dentário). Os sinais eletromiográficos foram captados por eletrodos de superfície de prata com uma distância de 20 mm entre um eletrodo e outro. Quando a função em grupo foi alterada para guia canino dominante, observou-se uma

26 26 significativa redução geral na atividade dos músculos temporal anterior, temporal posterior e masseter, bilateralmente, quando os indivíduos exerceram esforços isométricos de apertamento dental em posição lateral. O padrão original de coordenação muscular (relação de contração de músculo para músculo) permaneceu inalterado durante os testes. Na tarefa de mastigação unilateral de chicletes, não foram constatadas mudanças significativas na atividade ou na coordenação dos músculos, quando a guia canino foi introduzida. A inserção de contatos oclusais balanceados bilateralmente causou significativa alteração na atividade e na coordenação muscular durante apertamento dental, em posição lateral. Os resultados sugeriram que a oclusão protegida por canino não alteraria significantemente a atividade muscular durante a mastigação, mas poderia gerar uma redução importante da atividade muscular durante apertamento parafuncional. Foi também sugerido que a presença de contatos oclusais predominantes, em balanceio, alteraria dramaticamente a distribuição da atividade muscular durante apertamento parafuncional e que esta poderia afetar a natureza da direção das forças resultantes na articulação temporomandibular (ATM). Wood (1987) revisou os conhecimentos sobre a ação dos músculos da mastigação em humanos, dentados, durante a realização de tarefas de apertamento, abertura mandibular e mastigação, em uma revisão de literatura. No estudo da ação dos músculos da mastigação, a avaliação de todos os músculos envolvidos, em um mesmo individuo, ao mesmo tempo, é tecnicamente difícil, no entanto quatro ou seis músculos poderiam ser testados ao mesmo tempo e as informações obtidas seriam reunidas para formar uma descrição global do sistema. Os quatro métodos mais comuns de gravação da atividade muscular seriam realizados com eletrodos de superfície, com eletrodos de fio fino, inserido através de uma agulha hipodérmica;

27 27 eletrodos de agulha, concêntricos e eletrodos de agulha bipolar. Algumas das técnicas de obtenção de sinais eletromiográficos poderiam apresentar problemas, que poderiam ser vistos como a razão dos diferentes resultados obtidos entre as investigações. Eletrodos de superfície seriam satisfatórios para gravar a ação global dos músculos, mas poderiam, também, captar alguma atividade dos músculos adjacentes. Por isso, eletrodos de superfície vêm sendo usados para gravar os músculos masseter superficial e profundo e a porção anterior e posterior do temporal. Foi analisada, na literatura, a ação muscular durante apertamento isométrico em máxima intercuspidação, em esforço posterior, em esforço anterior, em esforço lateral direito e esquerdo, em esforço excêntrico incisal, durante a mastigação e durante o movimento de abertura. Essa revisão possibilitou concluir que os músculos elevadores demonstraram atividade máxima em apertamento, na posição intercuspídea; que foram ativados simultaneamente na zona de contato dental, quando os contatos oclusais eram balanceados bilateralmente e que o aumento de contatos oclusais excêntricos aumentou a atividade muscular. Grahn e Rugh (1988), em estudo que envolvia dez pacientes com idade média de 26,7 anos, compararam a guia de canino com a guia de primeiro molar, a fim de determinar qual das duas seria responsável pela redução da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, durante os movimentos laterais e durante o apertamento em excursão lateral. Foram confeccionadas placas interoclusais, para uso em voluntários, os quais não apresentavam dor e disfunção temporomandibular e tinham dentição completa. Os autores observaram, através de eletromiografia de superfície, a atividade dos músculos masseter e do feixe anterior do temporal, bilateralmente, durante o apertamento em oclusão cêntrica, apertamento na posição de excursão lateral direita e apertamento em posição

28 28 protusiva. Foi constatado que guia de canino e padrão de guia de primeiro molar reduziram, semelhantemente, a atividade eletromiográfica dos músculos mandibulares, durante os movimentos laterais e excursão, a partir da posição de apertamento, em relação à atividade eletromiográfica obtida em apertamento cêntrico. Dahlstrom e Haraldson (1989) compararam, através de eletromiografia, a influência imediata da inserção da placa oclusal anterior e do dispositivo interoclusal total estabilizador, nos músculos masseteres e temporais. Foram selecionados dois grupos de dez pacientes. Foram incluídos no grupo com desordem temporomandibular oito mulheres e dois homens, cuja média de idade era 29 anos, todos com dentição natural completa e sinais e sintomas relacionados à desordem muscular. O grupo controle foi constituído de oito mulheres e dois homens, com idade média de 25 anos, estudantes de Odontologia, que apresentavam dentição natural completa e ausência de sinais e sintomas de desordem temporomandibular. Para cada paciente, foi construída uma placa oclusal que cobria os dentes anteriores superiores e um dispositivo interoclusal que cobria todos os dentes superiores e possibilitava uma estabilização oclusal. Para os registros eletromiográficos, foi utilizado o aparelho Grass, modelo 7B polygraph com o amplificador 7P3. Após a limpeza da pele, foram colocados eletrodos de superfície J&J silver/silver choride sobre a porção mais volumosa do músculo, separados 2 cm um do outro, na direção das fibras musculares, bilateralmente. Os pacientes foram submetidos a um exame clínico do sistema mastigatório, que incluiu a palpação dos músculos e articulação temporomandibular, a avaliação do deslocamento mandibular, a função da articulação temporomandibular, dor e movimentos mandibulares. Os pacientes pontuaram o desconforto em uma escala de 1 a 5, na qual 1 significava ausência de

29 29 desconforto e 5 desconforto severo. Os registros eletromiográficos foram realizados com os pacientes assentados, sem suporte de cabeça, em um ambiente tranqüilo, semi-escuro e sozinhos. A comunicação era realizada através de um interfone. Foram realizadas gravações com e sem os aparelhos, em posição de repouso mandibular e em contração máxima voluntária. Foi permitido um período de descanso de 10 minutos entre as gravações. Os sinais clínicos encontrados no grupo com desordem temporomandibular foram relacionados ao índice de Helkimo com variação de I a II (média de II). Das gravações, foram eliminadas 18%, no grupo controle, e 12%, no grupo com desordem temporomandibular, por deficiência técnica. Com a placa anterior, a atividade em repouso aumentou no masseter e no temporal, no grupo com desordem temporomandibular, embora não significativamente, e não alterou no grupo controle. Durante apertamento máximo, a atividade decresceu em ambos os músculos, no grupo com desordem temporomandibular, quando comparada ao apertamento em máxima intercuspidação habitual. O decréscimo no grupo controle tendeu a ser significativo no masseter, mas não no temporal. Com o dispositivo interoclusal total, a atividade na posição de repouso aumentou no masseter e diminuiu no temporal, mas não foi estatisticamente significativa, no grupo com desordem temporomandibular. Durante contração máxima voluntária, não houve variação significativa da atividade em ambos os grupos, embora no temporal ocorresse uma tendência a diminuir, no grupo com desordem temporomandibular. A atividade média foi menor durante contração máxima voluntária com o uso da placa anterior, quando comparada ao dispositivo total, sendo, esta, estatisticamente significativa no grupo controle. Os autores concluíram que, com a metodologia empregada, os aparelhos não causaram nenhuma modificação significativa na atividade eletromiográfica dos músculos

30 30 masseter e temporal, na posição de repouso. Durante contração máxima voluntária, a placa anterior induziu a uma diminuição da atividade, quando comparada à posição de intercuspidação ou com o dispositivo total, provavelmente devido ao pequeno número dos contatos oclusais e à sua localização anterior. Os dados da avaliação eletromiográfica deste estudo não refletem a freqüência, a intensidade e a duração da atividade dos músculos mastigatórios nas tarefas naturais. Algumas variáveis poderiam apresentar alterações nos diferentes grupos com e sem os aparelhos, e alguns destes fatores são, provavelmente, importantes para o resultado clínico. Lund e Widmer (1989), em uma revisão de 151 artigos, analisaram o uso da eletromiografia de superfície como meio auxiliar no diagnóstico diferencial e no tratamento de pacientes odontológicos. A eletromiografia tem sido preconizada para a determinação da posição oclusal de repouso e para a detecção de hiperatividade e hipoatividade muscular, espasmo, fadiga e desequilíbrio muscular. Entretanto, essa pretensão era sempre baseada em estudos que deixavam de incluir um grupo controle, quando se comparavam vários parâmetros clínicos e atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação. Quando o grupo controle era incorporado, os autores usualmente deixavam de parear os pacientes em variáveis como a idade, o sexo, a morfologia facial e a presença de bruxismo. Essas variáveis teriam uma significante influência no nível da atividade eletromiográfica e poderiam gerar um alto nível de variabilidade entre os grupos. Diante da revisão de literatura, pôde-se concluir que não há evidência que suporte o uso da eletromiografia na clínica odontológica, exceto no tratamento da parafunção diurna pelo biofeedback, ainda assim, constatou-se que o baixo nível dos sintomas não se mantinha após a interrupção da terapia por biofeedback. Observou-se, também, que a eletromiografia

31 31 era mal aplicada no diagnóstico e tratamento da desordem temporomandibular, reabilitação oral, ortodontia e na cirurgia. Sendo assim, para que a eletromiografia pudesse ser utilizada em investigações clínicas ou laboratoriais, seria necessária a descrição de uma população normal e a influência das variáveis, idade, sexo, peso e padrão esqueletal, nos parâmetros eletromiográficos. Além disso, seria importante verificar se um grupo de pacientes difere significantemente da população normal. McCarroll et al. (1989a) avaliaram se um dispositivo interoclusal, em posição retruída da mandíbula, levaria a uma redução imediata da assimetria da atividade dos músculos mandibulares, em apertamento submáximo, e se uma placa reposicionadora lateral geraria um aumento imediato dessa assimetria. Participaram deste estudo dez pacientes saudáveis, sendo cinco de cada sexo, com idade média de 30,8 anos, mais ou menos nove anos e meio. Os participantes tinham uma discrepância da posição retruída da mandíbula para máxima intercuspidação habitual de aproximadamente 0,5 mm. Para cada paciente foram construídos dois dispositivos em resina acrílica autopolimerizada, um proporcionava um padrão de oclusão em posição retruída da mandíbula e o outro uma posição lateral direita forçada, em deslizamento de 1 a 1,5 mm à direita do contato oclusal em posição retruída. Os dispositivos proporcionavam superfícies oclusais planas e contatos em todos os dentes antagonistas. Para a captação do sinal eletromiográfico foram utilizados eletrodos de prata, de superfície, bipolar, de 4 mm de diâmetro, observando-se uma distância de 14 mm entre os eletrodos. Estes foram colocados por um mesmo operador na direção das fibras musculares, e o local de fixação foi determinado por palpação. Os sinais captados foram amplificados e armazenados em um disco magnético 4. Os pacientes atingiram o nível de apertamento desejado 4 Ampex FR 1300A recorder, Belgium.

32 32 com o auxilio de feedback visual. Foram avaliadas três tarefas: posição de máxima intercuspidação habitual; apertamento com o dispositivo estabilizador na posição retruída e na presença do dispositivo que proporcionava uma posição lateral forçada. Para cada tarefa, obteve-se o valor da atividade muscular em contração máxima voluntária e, por cinco vezes, apertamento durante 5s a 10% e a 50% do nível da contração máxima voluntária. Foi respeitado um período de descanso de 5 minutos entre as tarefas. Os dados eletromiográficos foram digitalizados, e a média da raiz quadrada foi obtida, para cada gravação, a fim de possibilitar a quantificação da atividade eletromiográfica. A análise estatística foi realizada com o uso do teste de studen t, no qual p<0,05 era considerado estatisticamente significante. Em máxima intercuspidação habitual, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os valores da assimetria a 10% e 50% do nível de ativação do temporal anterior. Entretanto, o masseter mostrou maior assimetria a 10% que a 50%, apesar dessa diferença não ser estatisticamente significativa. A inserção do dispositivo estabilizador não afetou a assimetria do músculo masseter. Da mesma maneira, o temporal anterior não sofreu alteração. A inserção do dispositivo de reposição lateral não gerou uma alteração estatisticamente significativa na assimetria do músculo masseter. Considerando-se o índice absoluto de assimetria do músculo temporal, houve um aumento a 10% do nível (p<0,01). Observou-se, ainda, um acréscimo relativo na atividade do temporal direito, em relação ao valor em máxima intercuspidação habitual, a 10% e a 50% de contração muscular. Pelos resultados encontrados, pode-se concluir que o músculo temporal anterior é sensível à alteração imediata na posição lateral da mandíbula de 1,0 a 1,5mm em volta da posição retruída. Nesses limites a atividade do masseter manteve-se inalterada, na presença de contatos oclusais bilaterais estabilizadores. Esses resultados

33 33 fundamentavam o conceito de que a remoção de interferências oclusais entre a posição retruída e a de máxima intercuspidação habitual poderia empurrar a mandíbula 1 mm ou mais unilateralmente. McCarrol et al. (1989b) analisaram a assimetria, em apertamento submáximo, dos músculos masseteres e temporais anteriores, após o uso de um dispositivo interoclusal estabilizador por sete dias. Participaram do estudo dez indivíduos, sendo cinco do sexo masculino e cinco do sexo feminino. Todos apresentavam dentição completa, à exceção dos terceiros molares, oclusão estável em máxima intercuspidação habitual, desvio lateral inferior ou igual a 0,5 mm da posição retruída da mandíbula para máxima intercuspidação habitual e idade média de 30,8, mais ou menos nove anos e meio. Antes das gravações eletromiográficas e da inserção do dispositivo estabilizador, a presença do contato prematuro na posição retruída foi registrada, com o auxilio de folha indicadora 5. Foram obtidos registros eletromiográficos do masseter e do temporal anterior a 50% e 10% da contração máxima voluntária, antes da inserção do dispositivo estabilizador em posição de máxima intercuspidação habitual, imediatamente após a inserção, após sete dias de uso contínuo e imediatamente após a sua remoção, em posição de máxima intercuspidação habitual. A posição dos eletrodos foi mantida constante pela marcação, na pele, do local de fixação, por meio de uma tinta preta resistente à água. Foi calculada a média da atividade direita e esquerda dos músculos, bem como o índice de assimetria e o índice de assimetria absoluto. Para a análise dos resultados, foi usado o teste t, no qual p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Após a inserção do dispositivo estabilizador não foram encontradas alterações imediatas na assimetria de ambos os músculos analisados. Entretanto, 5 GHM, Nurtingen, F.R.G.

34 34 após sete dias de uso, observou-se um decréscimo na assimetria, entre o lado direito e o esquerdo do masseter, a 50% da contração máxima voluntária, o que foi estatisticamente significativo. No entanto, a 10% da contração máxima voluntária, houve uma tendência ao decréscimo, que não foi estatisticamente significativa. Após a remoção do dispositivo, ocorreu um aumento na assimetria do masseter em apertamento, em máxima intercuspidação habitual a 10% (p < 0,025) e a 50% (p < 0,05), em relação ao exame realizado antes do uso do dispositivo. Durante todos os testes, o temporal anterior não sofreu alterações do índice de assimetria. De acordo com os resultados, foi possível concluir que o uso de um dispositivo estabilizador maxilar, por uma semana, reduziria a assimetria na atividade do músculo masseter, durante contração isométrica a 10% e 50% da contração máxima voluntária, em indivíduos saudáveis. Essa redução teria sido maior a 50% da contração máxima voluntária. A assimetria do músculo masseter estaria relacionada ao número de contatos presentes em ambos os lados da mandíbula. Apertamento em máxima intercuspidação habitual, após a remoção do dispositivo, teria revelado um aumento na assimetria absoluta do músculo masseter, especialmente a 10% da contração máxima voluntária. A média da amplitude teria sido maior no lado correspondente à presença do contato prematuro, após o uso do dispositivo, em posição retruída. A 10% da contração máxima voluntária, o temporal anterior apresentou um aumento na atividade, no lado que a mandíbula desviou da posição retruída para máxima intercuspidação habitual. O fato de não terem ocorrido alterações na assimetria do temporal, sugeriram que este músculo necessitaria de um tempo maior de estabilização para a obtenção de resultados. O uso diagnóstico do índice de assimetria (IA) muscular em pacientes seria fundamentado por esses resultados,

35 35 que mostraram ter a atividade submáxima dos músculos mastigatórios relação com os parâmetros da oclusão. Naije, McCarrol e Weijs (1989) examinaram, em 21 pacientes saudáveis, o padrão de atividade dos músculos temporal e masseter, bilateralmente, durante apertamento a 10%, 20%, 30%, 40%, 50% da contração máxima voluntária, em posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). Os pacientes selecionados tinham idade entre 24 e 46 anos, apresentavam boa oclusão, com suporte de molar e ausência de sinais e sintomas de desordem craniomandibular. O controle do nível de apertamento foi realizado por feedback visual. Para a captação do sinal eletromiográfico, foram utilizados eletrodos de superfície, bipolares, de prata (Ag) com 4 mm de diâmetro, com distância de 14 mm entre os eletrodos. Estes foram colocados por meio de palpação, na direção das fibras. Os sinais foram amplificados e armazenados. Para comparar a participação do masseter e do temporal na força de mordida e para descrever a assimetria muscular, foi calculado o índice de atividade e de assimetria, respectivamente. Para calcular o número de contatos oclusais, utilizou-se a técnica do alginato, descrita por Ingervall (1972). Quando foi aumentada a força de mordida de 10% para 40%, notou-se uma importante participação do masseter na realização da função. Pôde ser observada uma grande tendência dos indivíduos em morderem mais assimetricamente quanto menores foram os níveis de contração, em ambos os músculos. Não se encontrou uma correlação estatisticamente significativa entre a atividade média dos músculos e o número de contatos oclusais posteriores, porém observou-se maior tendência da atividade do masseter no lado com maior número de contatos oclusais posteriores. Diante dos resultados, os autores concluíram que as características do padrão de atividade dos músculos mastigatórios humanos dependiam muito do nível de

36 36 contração. Entretanto, quando comparada à atividade eletromiográfica em cada individuo, em ambos os lados, havia uma tendência de o músculo masseter apresentar maior atividade, e de esta ser no lado de maior número de contatos oclusais posteriores. Rugh et al. (1989) avaliaram a influência da guia de canino e da guia de molar, na atividade do bruxismo noturno e sintomas craniomandibulares. Pelo uso de um dispositivo interoclusal total, confeccionado em acrílico, foi simulado um padrão de desoclusão em canino e em molar. Foram avaliados oito pacientes que utilizaram o dispositivo por sete a 14 dias. Após este período, a guia foi alterada de canino para molar, respeitando-se um intervalo de sete a 14 dias, sem tratamento, entre a alteração do padrão oclusal. A obtenção dos dispositivos deu-se a partir de moldagens com hidrocolóide irreversível, modelos de gesso, os quais foram montados em articulador pelo uso do método preconizado por Dawson. Os dispositivos foram confeccionados sem cobertura do palato e ajustes, foram feitos com acrílico autopolimerizável, visando ao aumento da retenção, obtenção de múltiplos pontos de contato e alteração da guia de canino para a de primeiro molar. Foi medido o efeito no nível de bruxismo pelo monitoramento durante o sono, com eletromiografia do masseter unilateral; pelo exame clínico dos músculos mastigatórios, da articulação temporomandibular, pela mobilidade da mandíbula e através da avaliação do próprio paciente. Os resultados obtidos não mostraram diferenças estatísticas entre a guia de canino e a guia de molar, na atividade de bruxismo noturno, o que sugeriu que as teorias e o desenho dos dispositivos interoclusais deveriam ser reexaminados para determinar as características críticas do seu desenho e de seu mecanismo de ação.

37 37 Ferrario et al. (1993) avaliaram os limites normais da atividade eletromiográfica dos músculos masseter superficial e temporal anterior, bilateralmente, sua simetria e sua contribuição relativa, na força muscular em diferentes testes funcionais. A atividade eletromiográfica foi mensurada em 92 adultos jovens saudáveis (49 do sexo masculino e 43 do sexo feminino, com idades entre 20 a 27 anos), selecionados entre 160 estudantes de odontologia, por critérios de inclusão. Na seleção, foram utilizados os critérios seguintes: 1) ausência de severa ou moderada desordem mandibular clínica (ausência de sons articulares, de limitação de movimentos mandibulares, sensibilidade à palpação articular e muscular); 2) ausência de restaurações extensas; 3) ausência de tratamento ortodôntico corrente; 4) ausência de mordida cruzada anterior ou posterior; 5) ausência de doença periodontal; 6) ausência de história ou de sinal de bruxismo. Para a obtenção dos sinais eletromiográficos foram utilizados eletrodos de superfície bipolares que foram posicionados no feixe muscular paralelo às fibras. No masseter, os eletrodos foram fixados na pele, após limpeza desta para diminuir a impedância. O umedecimento do eletrodo foi realizado com uma pasta condutora. Os eletrodos foram fixados no masseter, 3 cm acima e anterior ao ângulo da mandíbula e, no temporal, ao longo da margem anterior do músculo, que corresponde à sutura fronto-parietal. O eletrodo terra foi colocado no esternocleidomastóideo. As gravações foram realizadas através aparelho Bio-Pack 6 de oito canais, calibrado de 20 µv a 200 µv. O instrumento foi interligado a um computador portátil 7, o qual apresentou os dados graficamente e os gravou em uma mídia magnética. Os exames foram realizados na posição de repouso mandibular, em oclusão cêntrica, sem apertamento, e em contração máxima voluntária. Os testes foram realizados 6 Bio-Research Associates, Inc., Milwaukee, WI, U.S.A. 7 Jason, Huntington Beach, CA, U.S.A.

38 38 por um único operador, em um ambiente confortável, em silêncio, com os pacientes assentados em posição ereta e sem suporte de cabeça. A duração das gravações foi de 200 ms. Para a análise estatística dos resultados, utilizou-se o teste t de Student. Observou-se que na posição de repouso mandibular, não houve grande diferença na atividade eletromiográfica média, considerando-se os sexos e os músculos. Em oclusão cêntrica, sem apertamento, o potencial do músculo masseter foi maior, em relação ao temporal, com uma diferença de aproximadamente 4µv, em ambos os sexos. Em contração máxima voluntária, o temporal anterior não apresentou diferenças significativas em relação ao sexo. O masseter apresentou a média do potencial, nos homens, de 224,2 (masseter direito), 208,1 (masseter esquerdo), enquanto nas mulheres, esse potencial foi de 161,0 (masseter direito) e 152,6 (masseter esquerdo). O índice de assimetria foi calculado para quantificar as diferenças entre os lados direito e esquerdo, de cada músculo e em cada paciente, sendo que todos apresentaram assimetria na atividade muscular. A menor assimetria foi observada em contração máxima voluntária. Diante dos resultados, os autores concluíram que as pessoas são fisiologicamente assimétricas, e que em contração máxima voluntária, a obtenção de um índice abaixo de 18% é compatível com a normalidade funcional. A eletromiografia de superfície permitiria a detecção simples e rápida do índice de assimetria até mesmo em pacientes com patologias. O índice de assimetria pode ser calculado, em um mesmo paciente, sempre que necessário, seja com o objetivo de avaliar uma reconstrução protética, ou para a avaliação dos padrões fisiológicos de atividade muscular. Manns et al. (1993) analisaram o efeito imediato da variação da localização antero-posterior do contato oclusal, em contração máxima voluntária, na posição de lateralidade. Foram selecionados oito pacientes, sendo cinco mulheres e três

39 39 homens, com idades entre 21 e 26 anos. Todos apresentavam oclusão funcional saudável, suporte de molar bilateral, ausência de sinal e sintoma de desordem temporomandibular e guia de desoclusão em canino. Foi construído um dispositivo interoclusal maxilar unilateral em resina acrílica termopolimerizável, que cobria a superfície incisal e oclusal do incisivo lateral ao primeiro molar e que depois de seccionada, em três partes, permitia diferentes padrões de desoclusão lateral. O bloco anterior proporcionava desoclusão no incisivo lateral e canino, e apresentava uma superfície de suporte periodontal de 452 mm 2. O bloco intermediário permitia contato nos pré-molares com superfície de suporte periodontal de 454 mm 2. A porção posterior apresentava desoclusão no primeiro molar, com área de 433 mm 2 de suporte periodontal. Para melhor retenção, os blocos foram cimentados com Temp Bond 8. A gravação eletromiográfica foi obtida com eletrodos de superfície bipolar (Grass 5e 5s) 9. A atividade eletromiográfica foi filtrada (10 khz), amplificada 1000 vezes, amplificada novamente dez vezes, integrada com um tempo constante de 1800 msec e registrada em um polígrafo. Os registros foram obtidos dentro de uma gaiola de Faraday, com os pacientes sentados, em uma cadeira de dentista, em posição ereta e com a cabeça apoiada. As gravações foram realizadas em cinco séries de três contrações máximas voluntária de 4s, com descanso de 20s, para se evitar a fadiga muscular. Foram tomados registros na posição de máxima intercuspidação, em posição de lateralidade com os três blocos, com somente o bloco anterior, o intermediário e o posterior. Para cada série foram geradas curvas eletromiográficas, em que foi medido, manualmente, o pico de cada uma. Subseqüentemente, foi calculado o valor médio para cada músculo de cada paciente, com base no pico das três curvas. A contração máxima voluntária na 8 Kerr/Sybron, Romulus, Michigan 9 Grass Instrument Co., Quineey, Massachusetts.

40 40 posição de máxima intercuspidação foi considerada como 100% da atividade e as demais, comparadas a esta. A atividade eletromiográfica com a utilização do bloco anterior foi reduzida significativamente em ambos os músculos, quando comparada com as demais situações. O bloco intermediário proporcionou menor atividade quando comparada ao bloco posterior. O registro com o bloco posterior e com os três blocos gerou um aumento na atividade em alguns pacientes e uma pequena diminuição em outros. Diante dos resultados, os autores concluíram que a atividade muscular reduziu significativamente quando se simulou um padrão de desoclusão na região anterior e que, neste estudo, foi mais importante a localização do contato de desoclusão do que o número de contatos. Akorem e Karaagaçlioglu (1995) avaliaram 30 pacientes com oclusão funcional saudável e sem sinais de disfunção do sistema estomatognático. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo um constituído de 15 pacientes que apresentavam desoclusão em canino e o outro, com 15 pacientes com função em grupo. Compararam-se os dois padrões de desoclusão através da eletromiografia, durante mastigação de goma de mascar e excursão lateral. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre a guia de canino e função em grupo, durante a mastigação de goma de mascar. Entretanto, durante a excursão lateral, o temporal anterior foi mais ativado. Quando comparada a atividade muscular, em função do padrão de desoclusão, o temporal anterior foi mais ativado na função em grupo, e o masseter não apresentou variação. Blanksma e Eijden (1995) avaliaram a possível existência de diferenças regionais nos músculos masseter e temporal humano sob condições dinâmicas (mordida estática, excursões de abertura, fechamento e mastigação). Foram avaliados os músculos masseter e temporal de cinco voluntários do sexo masculino,

41 41 com idades que variavam de 37 a 43 anos e apresentavam oclusão classe I de Angle, sem sinais ou sintomas de desordem temporomandibular. O registro eletromiográfico foi obtido por meio de seis eletrodos bipolares de fios finos, inseridos por uma agulha hipodérmica descartável. Os registros foram tomados em contração isométrica máxima voluntária, em máxima intercuspidação e em posição incisal; durante excursões de fechamento e abertura em ambas as posições de intercuspidação, e em mastigação unilateral com goma de mascar e bala de alcaçuz, nos lados direito e esquerdo. A atividade máxima (100%) dos músculos avaliados ocorreu durante o apertamento em intercuspidação (oclusão estática). Durante o apertamento incisal, a atividade média do músculo temporal foi de 35%; a do masseter superficial foi de 86% e a do masseter profundo de 47%, em relação à atividade máxima. Durante todas as tarefas de mastigação, a atividade eletromiográfica máxima do músculo masseter e do músculo temporal anterior foi mais alta no lado de trabalho que no lado de balanço. Os autores concluíram que os músculos temporais e os masseteres apresentam regiões que são preferencialmente ativadas, dependendo da tarefa. Entretanto, foi observada, durante as tarefas de abertura, fechamento e mastigação, uma especialização regional menos detalhada do que a apresentada, durante o apertamento estático. Borromeo, Suvinen e Reade (1995) verificaram o papel da guia de canino e função em grupo durante o apertamento, na função do músculo masseter, em pacientes saudáveis. Simulações dos padrões de desoclusão foram obtidas com o uso de dois dispositivos interoclusais, confeccionados para cada um dos dez voluntários. Esses dispositivos foram utilizados durante a obtenção do registro eletromiográfico. Os pacientes tinham a idade média de 27 anos, sendo cinco do sexo masculino e cinco do sexo feminino. Os dispositivos interoclusais foram

42 42 construídos nos dois arcos, sendo que o do maxilar possuía guia de canino e introduzia um aumento na dimensão vertical de oclusão de 4,9 mm, em relação aos incisivos. O dispositivo da mandíbula proporcionava guia de função em grupo e aumentava a DVO em 5,9 mm, em relação aos incisivos. O aparelho eletromiográfico consistia do MEMAS Os registros obtidos do músculo masseter bilateral foram captados, filtrados, amplificados, retificados e integrados. Os resultados foram tabulados e analisados estatisticamente. Nessa análise, não se observou diferença significativa na atividade eletromiográfica do músculo avaliado, em relação à diferença na altura do dispositivo interoclusal. Em relação ao apertamento voluntário, em cêntrica, a atividade eletromiográfica do músculo masseter foi reduzida, ao se incorporarem os dispositivos interoclusais, quando comparada ao apertamento sem o dispositivo. O apertamento em posição cêntrica apresentou um aumento significativo da atividade elétrica, em relação ao apertamento em posição de lateralidade. Entretanto, não foi detectada diferença em relação aos padrões de desoclusão. Assim, foi possível concluir que não há diferença entre a alteração de guia de canino para guia de função de grupo na atividade do músculo masseter, em pacientes saudáveis. Macaluso e Laat (1995) estudaram a influência da posição de eletrodos de superfície na compreensão da resposta do exame eletromiográfico nos músculos masseter e temporal. Para a realização da pesquisa foram selecionados dez pacientes (sete do sexo feminino e três do sexo masculino) com idades entre 21 e 23 anos. Esses pacientes não apresentavam desordem temporomandibular ou discrepâncias oclusais. Para a realização das gravações eletromiográficas, os pacientes foram posicionados assentados a 90 o em relação ao solo, com a cabeça 10 MEMAS-2000 (Mega Eletronics Ltd. Kuopio, Finland).

43 43 fixada, na posição de repouso, com uma tira de feltro, foram orientados a fechar os olhos, não apertar os dentes e manterem-se em posição de relaxamento mandibular. Os exames foram realizados em temperatura controlada de 20 0 a 25 0 c e em ambiente com baixo nível de ruído. Para a realização do exame eletromiográfico, foi utilizada a técnica da agulha para a estimulação dos nervos massetérico e temporal. O eletrodo de estimulação utilizado foi da marca Dantec 11, modelo 13L24. Gravações simultâneas do músculo masseter e temporal foram obtidas com eletrodos de superfície 12, modelo 13L20, cuja posição de fixação na pele variou, para possibilitar a comparação da atividade elétrica. A impedância da pele e a colocação experimental dos eletrodos foram sempre checadas e mantidas a um nível menor que 10Ω, com a limpeza da pele e o uso do gel condutor. Diante dos resultados obtidos, os autores concluíram que o volume do potencial de condução originado no masseter pode ser gravado no pescoço. A configuração da gravação da resposta elétrica do masseter nas várias posições sobre a protuberância é muito variável entre os indivíduos, e a melhor posição para a colocação do eletrodo é sobre a parte anterior e inferior da protuberância do músculo. A configuração da resposta do músculo temporal anterior apresenta menos variabilidade. Os autores consideraram ainda que os investigadores e especialmente os clínicos são interessados na resposta global de um determinado músculo e que isto poderia ser perfeitamente obtido com eletrodos de superfície. Baba, Mizutani e Enosawa (1996) analisaram a influência das interferências oclusais artificiais na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula, quando a força de apertamento é exercida em posição mandibular excêntrica. Participaram deste estudo 12 indivíduos do sexo masculino, com idades 11 Dantec, Copenhagen, Denmark. 12 Dantec, Copenhagen, Denmark,

44 44 entre 25 a 28 anos. Estes apresentavam arco dental natural em norma oclusão e durante excursão lateral havia a predominância de contatos oclusais no lado de trabalho. Nenhum dos selecionados apresentava doença periodontal, dor ou desordem temporomandibular. As interferências oclusais artificiais foram obtidas a partir de modelos de gesso, montados em um articulador Denar 13. Foram fabricados três artefatos metálicos em alloy, que simulavam interferência em canino direito, segundo molar superior direito e segundo molar superior esquerdo. A atividade eletromiográfica, do temporal anterior, temporal posterior e masseter, foi obtida, bilateralmente, através de eletrodos de superfície bipolar de prata, com uma distância de 15 mm entre eles. Depois de filtrados, os sinais foram amplificados, convertidos de analógico para digital, retificados e armazenados em um sistema computadorizado, para futura análise. Para a realização dos registros eletromiográficos, os indivíduos foram posicionados assentados, de forma ereta, em uma cadeira de dentista. Os registros foram realizados em apertamento máximo voluntário, na posição de máxima intercuspidação, em topo a topo de canino direito com o artifício metálico, na presença do artifício no canino e no molar do lado de trabalho e com o artifício no lado de balanceio. Para cada tarefa, os indivíduos tiveram que exercer cinco esforços máximos, durante 2s. A introdução da interferência no canino fez decrescer a atividade eletromiográfica do masseter no lado de balanceio e no temporal no lado de trabalho. Com a interferência no molar, no lado de trabalho, ocorreu a menor alteração da atividade muscular. Por outro lado, a interferência no lado de balanceio resultou em um decréscimo da atividade do temporal no lado de trabalho e um acréscimo no lado de balanceio. Em relação ao temporal anterior, o índice de assimetria alterou de 42,2% para 0,7%. A atividade 13 Denar mark II, Denar Corp.

45 45 eletromiográfica do masseter reduziu significantemente no lado de balanceio, entretanto não causou alteração significativa no índice de assimetria. Para a análise estatística, usou-se o student s t teste, com nível de significância de 0,05. Diante da análise dos resultados, os autores concluíram que a interferência no lado de balanceio provocou uma atividade muscular específica, durante apertamento parafuncional, e a resultante deste padrão de atividade poderia alterar a quantidade e a direção das forças na articulação temporomandibular. Cecere, Ruf e Pancherz (1996) avaliaram a confiabilidade da eletromiografia quantitativa, em 14 pacientes, sem sinais e sintomas de desordem temporomandibular. Foi utilizado o eletromiógrafo Mingograph T conectado a um amplificador Type 15 C 01 15, através de eletrodos de superfície, nos músculos masseter e temporal, que foram avaliados em ambos os lados, durante a mastigação e em apertamento máximo. Foram utilizados estes diferentes ciclos mastigatórios: mastigação unilateral de goma de mascar; mastigação de amendoim; posição de máxima intercuspidação e apertamento máximo em rolo de algodão, que foi usado para remover a intercuspidação dental. Foi avaliado o efeito da recolocação dos eletrodos e a interferência da repetição da gravação na atividade eletromiográfica. Os registros eletromiográficos foram realizados em três sessões, em um mesmo dia, com o primeiro registro sendo obtido pela manhã. O segundo uma hora depois, tendo sido removido o eletrodo em um dos lados da face e recolocado no momento do registro, mantendo-se o mesmo local de fixação do eletrodo. O terceiro registro foi obtido sete horas após o primeiro e foram utilizados novos eletrodos. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre a atividade eletromiográfica, realizada com intervalo de uma hora, no lado da face em 14 Mingograph T 16 (Siemens-Elema, Solna, Sweden). 15 Type 15 C 01(Dantec, Skovlunde, Denmark).

46 46 que não foi removido o eletrodo e no lado em que o eletrodo foi removido. As gravações realizadas, com intervalos de sete horas foram significativamente diferentes das realizadas com intervalos de uma hora. Como a recolocação do eletrodo não influenciou nos resultados, os autores concluíram que a diferença observada era devida à diferença no horário em que foi realizado o exame. Visto que o primeiro exame (intervalo de uma hora) foi realizado pela manhã, antes de os pacientes exercitarem suas atividades, e o terceiro exame (intervalo de sete horas) foi realizado ao final do dia, após o estresse do trabalho, é possível que a condição psicológica dos indivíduos tenha exercido influência na atividade muscular. Blanksma et al. (1997) examinaram os músculos masseter e temporal, através de registros eletromiográficos, durante movimentos mandibulares livres, variando-se as velocidades e as cargas externas, guiadas pelo feedback visual, com o objetivo de determinar quais regiões dos músculos avaliados são ativadas durante esses testes. Cinco indivíduos, classe I de Angle, que não apresentavam sinais e sintomas de desordem temporomandibular, participaram deste estudo. O registro eletromiográfico foi obtido com o uso de seis eletrodos bipolares finos, inseridos com a ajuda de uma agulha descartável, em seis regiões do temporal e em três regiões do músculo masseter. Em relação às excursões de abertura e fechamento, observou-se, para ambos os músculos, o aumento da atividade máxima, quando a velocidade e/ou a carga aumentaram, sendo que a velocidade demonstrou um efeito maior na atividade eletromiográfica máxima. Todas as regiões musculares apresentaram sua atividade eletromiográfica máxima durante o inicio do fechamento. A região anterior do temporal apresentou significativo aumento das atividades eletromiográficas máxima. No músculo masseter, a porção superficial demonstrou maiores atividades. Nos movimentos de protusão e retrusão, encontrou-se atividade

47 47 eletromiográfica máxima menor que nos movimentos de abertura e fechamento. O músculo temporal apresentou maiores atividades máximas do que o masseter. Uma divisão do temporal em uma porção anterior e outra posterior pôde ser observada. Constatou-se que a porção posterior apresentou maior atividade máxima. Entretanto, no masseter, a porção profunda demonstrou maior atividade eletromiográfica máxima. Todas as regiões musculares alcançaram uma atividade eletromiográfica máxima próxima do fim da retrusão. Durante a lateralidade, o músculo temporal apresentou a média de atividade eletromiográfica máxima quase tão alta quanto a observada durante as excursões de abertura e fechamento, enquanto esses valores ficaram bem menores no músculo masseter. Encontrou-se, no temporal, uma divisão regional muito acentuada durante a lateralidade, ao contrário do que ocorreu em outras tarefas. Em relação ao masseter, a parte profunda mostrou maiores atividades, quando comparada à parte superficial. Ambos os músculos, temporal e masseter profundo, demonstraram seus valores de atividade eletromiográfica máximos durante o final da lateralidade. Entretanto, o masseter superficial atingiu seu valor máximo de atividade no início da lateralidade. Somente durante a lateralidade, a velocidade e a carga tiveram igual influência na atividade máxima em ambos: masseter superficial e profundo. Como foi observado, de acordo com as tarefas, regiões diferentes foram ativadas preferencialmente, sugerindo a existência de uma divisão do comando excitatório do grupo dos neurônios motores. Rilo et al. (1997) avaliaram a atividade eletromiográfica do temporal anterior, do masseter superficial, do masseter profundo e dos músculos digástricos anteriores durante as posições de descanso, apertamento, abertura máxima, lateralidade e manipulação em relação central. Foram avaliados 40 estudantes de Odontologia (19

48 48 do sexo masculino e 21 do sexo feminino; com idades que variaram de 22 a 36 anos). Todos os pacientes apresentavam-se com saúde do sistema estomatognático e sem sinais de desordem muscular. Eles tinham, também, boa condição de saúde geral. Os eletrodos foram colocados na pele, em condições baseadas nas convenções publicadas por Moller (1966) e Michler (1988). Pares de eletrodos 16 com a superfície bipolar foram posicionados ao longo da direção das fibras musculares. Devido ao aparente nível de interferência dos músculos do couro cabeludo não foram avaliadas a porção média e posterior do temporal. A atividade eletromiográfica foi registrada por um aparelho de oito canais 17, com uma freqüência de 40 a 100 Hz. Os sinais foram digitalizados no modo de função, em tempo real, em uma velocidade de gravação de 250 Hz por canal, usando o software Bio Pak. Este sistema utiliza um modo de rejeição altamente comum ( :1), para eliminar possíveis interferências na faixa de 60Hz, assim como, outros sinais de interferência. Analisando-se os grupos de músculos na posição de descanso, observou-se que os temporais anteriores apresentaram maior atividade, cuja média foi de 2,43 mv e os masseteres superficiais, a menor, 1,65 mv. O teste de apertamento voluntário máximo exigiu o maior esforço voluntário dos indivíduos, até o ponto onde a contração dos músculos elevadores tornou-se dolorosa, por pelo menos 2s, tempo da duração do registro eletromiográfico. Entre todos os testes executados, o valor médio registrado de 110,3 µv, com o aparelho calibrado em 200µv foi o maior obtido. Quando analisado a atividade média, em posição de abertura máxima, a maior atividade eletromiográfica foi verificada nos músculos digástricos, 108,8µv, enquanto os outros músculos mastigatórios mostraram uma média muito reduzida, 21,04µv, calibração de 200µv. Durante o movimento de lateralidade foi observada uma 16 Eletrodos(Ag/CIAg, Beckman, Biotencial Skin Electrodes) 17 (Biopak Bio-Research Associates, Milwaukee, WI, U.S.A.)

49 49 grande ativação do temporal anterior, no lado de trabalho. Esta, maior do que a atividade do músculo do lado oposto. Ainda durante o movimento de lateralidade, o masseter superficial do lado oposto ao movimento apresentou uma atividade um pouco maior do que a do masseter do lado do movimento. Rilo et al. (1998) avaliaram a atividade dos músculos mastigatórios do lado direito e esquerdo, durante mastigação unilateral de goma de mascar. Um total de 40 pacientes, estudantes de Odontologia, com idades entre 22 e 36 anos, participaram deste trabalho. Os pacientes apresentavam dentição natural saudável, sem sinais e sintomas de desordem temporomandibular. O registro eletromiográfico foi obtido nos músculos temporal e masseter, de ambos os lados, com o Bio-Pak system 18. Os autores encontraram a duração média do ciclo mastigatório de 998,5 ms. A média de duração da fase de contração foi de 494,5 ms, no lado de trabalho, e de 493 ms, no lado de balanceio, para o músculo temporal. Para o músculo masseter, essa média foi de 510 ms, no lado de trabalho, e de 481,5 ms, no lado de balanceio. Quarenta por cento dos indivíduos tiveram o início das contrações simultâneas dos quatro músculos. O resultado indicou que na mastigação unilateral de goma de mascar, em pacientes saudáveis, o músculo temporal, do lado de trabalho, é o primeiro a ser ativado, sozinho, ou ao mesmo tempo em que os outros músculos. Para todas as variáveis, os valores médios encontrados não diferem, significativamente, entre o lado de trabalho e o de balanceio. Assim, quando os músculos são analisados individualmente, a duração da fase de contração é minimamente afetada, em relação ao lado de trabalho ou de balanceio. Alquran e Lyons (1999) compararam o efeito imediato de placas duras e macias na atividade eletromiográfico dos músculos masseter e temporal anterior, 18 Bio-Pak system (Biopak, Bio-Research Associates, Milwaukee, Wis.).

50 50 ambos do lado direito, durante o apertamento máximo, com 50% e com 10% do apertamento máximo. Dez adultos jovens, saudáveis, com idades entre 21 e 34 anos, participaram deste estudo. Todos os participantes tinham dentição natural e não apresentavam história ou sintomas de desordem temporomandibular. Uma placa de estabilização superior em resina acrílica termopolimerizável e uma de resina macia, também no arco superior, foram construídas para cada um dos participantes. A placa dura foi obtida com a oclusão na posição mais retraída da mandíbula e ajustada para se obterem contatos simultâneos bilaterais, no entanto, sem a presença de contatos nos dentes anteriores. A placa macia foi obtida a partir do modelo do arco superior, com o auxílio do vacuum formed sendo que a oclusão não foi ajustada em nenhum momento. Foram utilizados eletrodos de superfície, previamente embebidos com uma lâmina de gel adesivo, que apresentava uma boa condutibilidade elétrica. Os eletrodos foram fixados na pele, na porção mais proeminente dos músculos analisados. O procedimento experimental consistiu, inicialmente, na gravação da atividade muscular sem a placa, imediatamente após a introdução da placa dura, e imediatamente após a introdução da placa macia. As gravações foram realizadas em contração máxima, em 50% e em 10% da contração máxima, embora não necessariamente nesta ordem. Foi observado um período de descanso de cinco minutos, entre uma série e outra, para se evitar a fadiga. A inserção da placa dura levou a uma redução da atividade dos músculos masseter e temporal anterior em seis participantes, embora esta redução não fosse estatisticamente significativa. A inserção da placa macia produziu um aumento estatisticamente significativo na amplitude eletromiográfica no músculo masseter e um decréscimo não significativo no músculo temporal. Quando comparados os resultados da atividade dos músculos entre as placas, estes apresentaram uma

51 51 redução significativa quando em uso da placa dura, especialmente no temporal anterior. Esse decréscimo da atividade muscular pode ser uma explicação do efeito terapêutico de ambas as placas, embora o decréscimo tenha sido claramente maior com o uso da placa dura. Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que, independentemente do modo de ação, a placa dura parece ser mais efetiva na redução da atividade dos músculos elevadores da mandíbula, principalmente no músculo temporal anterior. Grubwieser et al. (1999) avaliaram com eletromiografia quantitativa, os músculos temporal e masseter, em pacientes que usavam dentaduras completas. Comparou-se a desoclusão em canino com a oclusão balanceada bilateral posterior em 17 pacientes, edêntulos totais, que usavam dentaduras com desoclusão em canino. Para cada paciente, foram confeccionados dois dispositivos interoclusais em acrílico, que simulavam desoclusão em canino e oclusão balanceada bilateral. Eletromiogramas de superfície foram obtidas com a utilização do Neuroscript EE , com filtragem de sinais de 30 Hz a 1 khz. Os resultados encontrados demonstraram que, em apertamento máximo das próteses, não houve diferença estatisticamente significativa entre o uso, ou não, da placa sobre a dentadura. Entretanto, quando avaliados a protusiva e a lateralidade, ocorreu um aumento significativo da atividade muscular na simulação de oclusão balanceada bilateral posterior, em relação à simulação de desoclusão em canino e à prótese original. A redução da atividade muscular na simulação de desoclusão em canino talvez possa ser explicada pelo menor curso da desoclusão. Os autores concluíram que a função neuromuscular, nos pacientes edêntulos totais, seria similar à que ocorre em pacientes que apresentam dentição natural. Concluiu-se, também, que o uso de guia 19 Neuroscript EE 216 EEG/EMG polygraph

52 52 anterior pode ajudar a evitar o desenvolvimento de disfunção craniomandibular, incremento patológico de atividade muscular nos músculos mastigatórios e desordens temporomandibulares. Baba et al. (2000) investigaram o efeito de alterações experimentais de contatos oclusais em balanceio na atividade dos músculos elevadores da mandíbula, através da eletromiografia. Participaram da pesquisa 12 homens com idade média de 26,7 anos. Todos tinham boa saúde geral, contatos oclusais de molar bilateral, classe I de Angle e guia de canino em topo a topo. Os pacientes que apresentavam dor na região orofacial, sensibilidade dental, perda de dentes e que estavam em tratamento odontológico ou com sinais e sintomas de desordem temporomandibular foram excluídos do estudo. Coberturas em acrílico autopolimerizável 20 foram fabricadas para o canino superior direito e primeiro molar superior, em ambos os lados. Essas coberturas proporcionavam um aumento da dimensão vertical em 1 mm. Ajustes permitiram o contato simultâneo dos três dispositivos, o que possibilitou a obtenção de guia em canino, interferência no lado de trabalho, interferência em balanceio e contato simultâneo em canino e em balanceio. Com o uso de eletrodos de superfície, foram obtidos registros eletromiográficos dos músculos masseteres e temporais anteriores e posteriores. O nível de apertamento foi mensurado previamente, a partir da contração máxima voluntária em posição intercuspídea, e foi de 50% para três pacientes, 40% para quatro e 30% para cinco. Para a obtenção desses dados, os pacientes foram orientados a realizar apertamento durante 3s, com intensidade pré-determinada. Cada sessão consistiu de três séries de apertamento, com um intervalo de três minutos entre elas, respeitando-se, também, 20 Unifast II, GC

53 53 um intervalo de cinco minutos entre uma tarefa e outra. Para descrever a assimetria na atividade eletromiográfica de cada músculo, foi calculado o índice de assimetria. O músculo masseter apresentou a maior e a mais equilibrada atividade eletromiográfica, independentemente das alterações oclusais, enquanto o temporal posterior teve a menor atividade. Os temporais anteriores e posteriores tiveram a menor atividade no lado esquerdo, exceto quando da introdução da interferência no lado de balanceio. O temporal anterior teve a atividade predominante no lado de trabalho, com apertamento em canino. A presença do contato no lado de balanceio gerou uma diminuição moderada na predominância, que foi severamente reduzida com a presença de uma interferência. A mudança na atividade do músculo temporal poderia alterar a natureza da força gerada nos dentes e na articulação durante apertamento parafuncional. Burnett et al. (2000) compararam o nível eletromiográfico dos músculos masseteres e temporais, durante várias funções orais, em pacientes com enxaqueca, em relação a um grupo controle, com idade, sexo, peso e altura semelhantes. Este estudo investigou ainda uma possível correlação entre a atividade eletromiográfica e a força de mordida. Cada um dos grupos consistia de nove mulheres e um homem, com idade média de 43 anos. Todos os pacientes tinham dentição completa e a análise cefalométrica não encontrou diferenças significativas entre os grupos. Os pacientes com enxaqueca foram selecionados pelos critérios da International Headache Society, cujo fator desencadeador suspeito era a parafunção noturna. Estes foram orientados a interromperem o uso de medicamentos uma semana antes dos testes. Não era permitido que indivíduos com dor de cabeça participassem do momento das gravações, ou apresentassem esse mal três dias antes. As gravações foram realizadas por meio de dois eletrodos de

54 54 Ag/ AgCl, de 10 mm de diâmetro, cujos centros estavam a 20 mm de distância, colocados sobre os feixes musculares paralelos as fibras. O eletrodo terra foi colocado no pescoço. Antes da colocação dos eletrodos a pele foi limpa, com um lenço embebido em álcool. Os indivíduos ficaram assentados, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, com a cabeça sem suporte e solicitou-se que permanecessem em posição de repouso mandibular por cinco minutos. Os dados foram gravados durante 5s em contração máxima voluntária e 30s nas outras tarefas, sendo retificados, integrados, divididos pelo tempo de gravação, para se obter a média absoluta retificada em micro volts. O nível da atividade funcional em porcentagem foi obtido em contração máxima voluntária, para permitir níveis eletromiográficos proporcionais. As gravações foram realizadas na posição de repouso, engolindo 2 ml de água, falando 100 palavras, mastigando 1,5 gramas de cera parafinada, em contração máxima voluntária anterior e posterior. Para a obtenção da força de mordida, utilizou-se o aparelho LM-200Ks 21, observou-se um intervalo de 3 minutos, entre os testes, para evitar a fadiga. As gravações foram realizadas pelo mesmo operador e foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância (p< 0,01). O nível absoluto de eletromiografia em repouso, na deglutição e na fala não foi significativamente diferente entre os grupos, mas o grupo com enxaqueca apresentou um aumento significativo em contração máxima voluntária (CMV), nos dentes anteriores e posteriores, em ambos os músculos. Quando se expressou a porcentagem destes níveis em CMV, não foi notada diferença entre os grupos. Pode-se concluir, então, que os grupos estudados têm similar nível de atividade eletromiográfica nos músculos temporais e masseteres durante as funções orais estudadas, mas o grupo com enxaqueca apresentou um 21 LM-200kS, Kyowa Eletronic Instruments, Tokyo, Japan.

55 55 alto nível de atividade eletromiográfica durante CMV. Além disso, esse grupo demonstrou níveis de força de mordidas anterior e posterior elevados, embora haja correlação direta destas com níveis eletromiográficos. Os resultados deste estudo reforçam a limitação do diagnóstico com eletromiografia, em pacientes com enxaqueca. Ferrario et al. (2000) investigaram, com eletromiografia, a simetria dos músculos mastigatórios em trinta adultos jovens (18 e 19 anos; 15 homens e 15 mulheres). Todos os participantes apresentavam dentição permanente, incluindo o segundo molar, classe I de Angle bilateral de primeiro molar e relação de canino. Os pacientes apresentavam o trespasse horizontal e o trespasse vertical oscilando entre 2 e 5 mm, não apresentavam mordida cruzada anterior ou posterior, não apresentavam restaurações com cobertura de cúspide, sem trauma facial prévio e sem desordem temporomandibular ou desordem craniocervical. Para os registros eletromiográficos, foram utilizados eletrodos de superfície, bipolares, posicionados na protuberância muscular, paralelos às fibras. O sinal eletromiográfico analógico obtido foi amplificado, digitalizado e filtrado digitalmente. Os sinais eletromiográficos foram obtidos em apertamento voluntário máximo, durante 3s, com um rolo de algodão colocado na altura do segundo pré-molar e molar. Este registro foi considerado como 100% de potencial de atividade muscular. Um segundo registro foi obtido em apertamento na posição de máxima intercuspidação (teste isométrico estático), e o terceiro registro foi obtido alternando-se contração voluntária máxima e relaxamento (teste dinâmico de contração e relaxamento). Para evitar a possibilidade de fadiga muscular, foi permitido um período de descanso entre os testes. Quando a padronização na contração máxima voluntária, em rolos de algodão, tinha padrões eletromiográficos similares, diferenças no potencial médio

56 56 não foram encontradas. No teste dinâmico de contração e relaxamento, a média do potencial eletromiográfico foi de 40%, em relação ao potencial em contração máxima voluntária, em rolo de algodão. Em ambos os testes, a média padronizada do potencial muscular foi menor no músculo masseter do que no temporal. Os testes foram realizados com padrões musculares simétricos. O coeficiente de torque, que é um índice utilizado para mensurar a assimetria muscular, foi menor, especialmente durante a contração máxima voluntária. Buzinelli e Berzin (2001) analisaram pelo exame eletromiográfico o fenômeno da fadiga nos músculos masseter e temporal, bilateralmente, durante mastigação contínua de goma de mascar. Participaram do estudo 31 voluntários, estudantes, integrantes do corpo discente e assistente da Faculdade de Piracicaba. Todos os participantes tinham dentição natural completa e ausência de sinal ou sintoma de desordem temporomandibular. Para a obtenção dos registros eletromiográficos foram utilizados eletrodos de superfície bipolar 22. Após a aplicação de uma pasta eletrocondutora, os eletrodos foram fixados à pele por um colar adesivo, na direção das fibras musculares, mantendo-se 1 cm de distância entre eles. A posição de fixação ao músculo foi determinada por palpação. Os sinais eletromiográficos foram amplificados e filtrados entre 10 Hz e 10 khz. Para cada gravação, os quatro sinais musculares foram monitorados simultaneamente durante 4s. Para elucidar a fadiga muscular, foi escolhida a mastigação de goma de mascar, pela consistência homogênea do bolo formado, o qual não é engolido. Todas as gomas de mascar 23 foram divididas em dois pedaços iguais, e os participantes foram orientados a mastigar cada pedaço de um lado da boca, simultaneamente, durante 40s, para diminuir a dureza inicial. Após 80s de descanso, os participantes foram orientados a 22 Sensor medics Corp. Anahein, CA,USA. 23 Kraft Suchard, SP, Brasil.

57 57 mastigar até o aparecimento da sensação de fadiga, o qual foi definido como o momento de um ímpeto inicial de parar a mastigação. O tempo médio de manifestação da sensação de fadiga foi de 500s (desvio padrão = 445,72). Foram realizadas gravações eletromiográficas no inicio da mastigação; após um minuto de atividade e no momento da indicação da sensação de fadiga pelos participantes. Para cada músculo foi identificada a fase de ativação e o intervalo entre essas fases. Foram determinados a amplitude através do software Sisdin 24 da fase de ativação e o tempo de duração das fases de ativação e de relaxamento. O teste t de student foi utilizado para análise estatística. Quando se avaliou a amplitude, não foram encontradas variações consistentes entre o inicio da mastigação, com um minuto de atividade e após a fadiga. No entanto, foi observada uma diminuição na duração da fase. Os autores observaram que a amplitude eletromiográfica não apresentou um comportamento consistente durante todo o experimento, para a determinação da fadiga, por não fornecer informações suficientes para essa determinação. O tempo para a determinação da fadiga foi muito superior aos 30s, citados por outros trabalhos, na condição de apertamento, provavelmente pelo baixo nível de tensão requerida na mastigação. Deve-se ficar atento em relação à alta variação do desvio padrão da sensação subjetiva da fadiga, a qual sugere a presença de outros fatores que não foram levados em consideração durante a seleção dos participantes avaliados, como exemplo pode-se citar a variação dos hábitos alimentares e a motivação individual, dentre outros. Okano et al. (2002) avaliaram a influência da alteração da guia oclusal, no deslocamento mandibular e na atividade eletromiográfica, nos músculos masseter superficial, temporal anterior e temporal posterior, durante apertamento dental e em 24 Lynx Infor., SP, Brasil.

58 58 posição de lateralidade, estando os dentes em relação de topo a topo. Foram selecionados 20 pacientes, 15 do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com idade média de 26,5 anos. Os selecionados apresentavam boa saúde geral, contatos oclusais bilaterais intactos e contato de topo a topo em canino, no lado de trabalho, quando da realização da desoclusão lateral. Com o uso de coberturas oclusais metálicas (overlays) individuais, que foram instaladas sobre a superfície dos dentes mandibulares, do canino ao segundo molar do lado de trabalho e no segundo molar no lado de balanceio, simularam-se quatro padrões de oclusão dentária que foram analisadas: oclusão protegida por canino; oclusão funcional em grupo; esta dividida em atuação do canino ao segundo molar e envolvimento do canino ao segundo pré-molar; padrão de oclusão balanceada bilateral, tendo o contato no lado de balanceio, na altura do segundo molar. As coberturas oclusais metálicas não alteravam a dimensão vertical, na posição de topo a topo em excursão lateral. Foi solicitado aos voluntários que realizassem excursão lateral e, no momento de contato de topo a topo, que apertassem os dentes com força máxima, momento em que o registro eletromiográfico foi obtido. A atividade eletromiográfica do temporal anterior e do masseter foi obtida bilateralmente através de eletrodos de superfície. No temporal posterior, foi utilizado eletrodos de agulha, mantendo-se uma distância de 15 mm entre os eletrodos. Após filtragem, que eliminou freqüências acima de 1 khz e abaixo de 33 Hz, os sinais eletromiográficos foram amplificados e armazenados, em um software, um componente do Gnasthohexagraph system. Foi observada menor atividade eletromiográfica nos músculos, em ambos os lados, na desoclusão pelo canino. Durante a simulação de função em grupo, com atuação dos molares, ocorreu um aumento da atividade muscular. Quando o padrão foi alterado para oclusão balanceada bilateral, foi observado incremento na atividade

59 59 eletromiográfica dos músculos avaliados. Os autores concluíram que, considerandose a atividade parafuncional, é bem possível que a oclusão protegida por canino teria uma vantagem sobre a presença de contatos de balanceio. Entretanto, os resultados foram obtidos logo após a alteração dos padrões oclusais, e não foram avaliados os efeitos, a longo prazo, dessas modificações. Roark, Glaros e O Mahony (2003) testaram a hipótese de que a presença de um dispositivo interoclusal poderia reduzir a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios durante o apertamento máximo; o apertamento moderado e com a presença de contatos leves entre as arcadas. Foram avaliados 20 indivíduos, sendo sete homens e 13 mulheres, com idades entre 19 e 28 anos. O exame de seleção incluiu a presença de dor associada à palpação muscular, a presença de ruídos articulares e limitação de abertura. Os selecionados não apresentavam história, sinal ou sintoma de dor miofascial ou artralgia. Para a coleta dos dados eletromiográficos foram utilizados eletrodos de superfície de prata, que eram fixados na pele, após a limpeza com álcool e gel abrasivo, na região dos músculos temporais anteriores e masseteres superficiais. Estes foram conectados ao aparelho eletromiográfico EMG Modules (M- 501) 25. O módulo filtrava a banda entre 20 a 1000 Hz, digitalizava os dados, que eram armazenados por um software. Para a realização dos testes foi confeccionado para o maxilar um dispositivo interoclusal liso em resina acrílica. Foram necessários ajustes intra-orais, para proporcionar múltiplos e simultâneos contatos oclusais bilaterais anteriores e posteriores em relação central. Os testes foram realizados em CMV e a 50% da CMV, por um período de 3s, por três vezes. Para a análise dos resultados, foi utilizada a média dos valores dos três testes. Diante da análise dos resultados, os autores concluíram que o dispositivo 25 J & J Instruments Co., Poulsbo, WA, USA.

60 60 interoclusal reduziu significantemente a atividade eletromiográfica dos temporais direito e esquerdo em CMV. Em contração moderada (50% da CMV), houve redução somente no temporal direito. O dispositivo não alterou significantemente a atividade eletromiográfica do masseter, exceto durante contração moderada, quando ocorreu um aumento significante da atividade do masseter esquerdo. Foi possível concluir, ainda, que, com a colocação do dispositivo, ocorreu uma alteração considerável nos contatos oclusais, assim a atividade eletromiográfica pôde ser reduzida. Essa redução poderia ser acompanhada de redução clínica da dor. Com o uso do dispositivo, a atividade dos músculos temporais diminuiu em todos os testes. Laat e komiyama (2004) analisaram estudos que utilizaram a eletromiografia no diagnóstico de miopatias e criptotetania, bem como as tentativas de uso da eletromiografia de superfície registrando a CMV, a atividade em repouso, a análise da força espectral e dos vários reflexos, para distinguir pacientes com desordem temporomandibular de controles. Após a revisão da literatura, os autores concluíram que a diversidade dos parâmetros e reflexos eletromiográficos, induzidos em músculos mandibulares, seria aparente, sendo assim, o local da estimulação e a sua natureza seriam fundamental, pois sugerem padrões de reflexo diferentes. Ressaltaram, ainda, a importância da detalhação da metodologia utilizada. A utilização de critérios de inclusão e exclusão, baseados em descrição de diagnósticos reconhecidos, deveriam ser utilizados na formação de grupos de pacientes, bem como de um grupo controle adequado quanto à idade e ao sexo. Poder-se-ia concluir, ainda, que os estudos que utilizaram a eletromiografia de superfície em pacientes com desordem temporomandibular ou dor de cabeça provocada por tensões ainda são controversos, e o uso da eletromiografia, como ferramenta de diagnóstico, não pareceriam justificável, até o momento.

61 61 Ciuffolo et al (2005) avaliaram a atividade eletromiográfica dos músculos temporal anterior, masseter, digástrico, esternocleidomastóideo, trapézio e músculos cervicais, em resposta à contração máxima voluntária. Foram selecionados para o estudo 20 pacientes, com idades entre 24 a 31 anos (média de 25,3 anos), sendo 14 do sexo masculino e seis do sexo feminino. Todos os participantes eram saudáveis e não relataram história de bruxismo, dor orofacial, desordens craniomandibulares ou craniocervicais. Os pacientes foram divididos em dois grupos, que, na fase experimental, exerceram tarefas distintas. No primeiro grupo, foram realizadas duas sessões de gravações eletromiográficas em posição de repouso mandibular, respeitando-se um intervalo de um minuto entre elas. Este grupo foi nomeado de grupo repouso. No segundo grupo, foi realizada, inicialmente, a gravação em repouso mandibular. Após a obtenção do registro eletromiográfico, os pacientes foram orientados a apertar seus dentes, em relação cêntrica, o máximo possível. Este grupo foi denominado grupo em apertamento. A CMV foi repetida três vezes, para possibilitar a obtenção do melhor dado dinâmico. Para minimizar os erros nas gravações, estas foram realizadas pelo mesmo operador, e os eletrodos não foram removidos durante a sessão. Para a obtenção dos registros eletromiográficos, foram utilizados eletrodos de superfície (Duo F3010 bipolar, com diâmetro de 10 mm, Ag- AgCl, lithium choride gel ) 26. Os eletrodos foram posicionados, conforme recomendação de Cran e Kasman, e Fridlund e Cacioppo, na pele, após a limpeza com álcool para diminuir a impedância. Os registros foram realizados durante 10s, os dados foram amplificados, filtrados, integrados a um computador e analisados. Os valores eletromiográficos foram obtidos pelas médias e desvios padrões. Em CMV, observou-se um significativo aumento da atividade nos músculos masseter, 26 LTT FIAB Vicchio, Firenze, Italy.

62 62 temporal anterior, digástrico e esternocleidomastóideo. Em contraste, a atividade nos músculos trapézio e cervicais não variou, quando comparados os dados obtidos em repouso com os em CMV. Diante da análise dos resultados, os autores concluíram que a CMV, em pacientes saudáveis, ativa contemporaneamente os músculos digástrico e esternocleidomastóideo. Os resultados sugeriram, ainda, uma relação funcional entre a parafunção mastigatória e a presença de sensibilidade dolorosa, nesses músculos. 2.2 Desordem Temporomandibular De Boever (1973), em uma revisão crítica de literatura, relatou achados de sintomas clínicos e do tratamento de pacientes com distúrbios funcionais da articulação temporomandibular, com o objetivo de esclarecer controvérsias existentes. Sobre a terminologia, observou-se uma grande variedade de termos para caracterizar os distúrbios da ATM, o que contribuiu para gerar controvérsias. Não foi possível encontrar provas científicas sobre qual é o fator primário na etiologia desses distúrbios, sendo que várias teorias eram aceitas. As teorias poderiam ser divididas em cinco grupos: deslocamento mecânico, muscular, neuromuscular, psicofisiológico e teoria psicológica. Entretanto, nenhuma delas foi plenamente explicada em relação a todos os aspectos apresentados e aos problemas envolvidos. A relação entre desarmonia oclusal, espasmo muscular e disfunção temporomandibular tem sido documentado eletromiograficamente. A importância direta da oclusão em regular os movimentos mandibulares e a contração muscular

63 63 pelos impulsos provenientes dos receptores dos ligamentos periodontais foi observada. Houve um consenso entre os autores nas descrições dos sintomas, nos quais foram a dor; a limitação e o desvio dos movimentos; os sons articulares, caracterizados por crepitação e estalido, como os principais sintomas. Radiografias não poderiam fornecer informações precisas sobre a posição cêntrica dos côndilos em relação às fossas. Quanto ao diagnóstico em crianças, mais atenção deveria ser dada aos sintomas, visto que 40% delas, na idade escolar, entre oito e 14 anos, apresentavam um ou mais sintomas de distúrbios articulares. Dependendo da etiologia, vários tipos de procedimentos terapêuticos têm sido propostos, como a reposição mecânica, terapias oclusais, fisioterapia, mioterapia e psicoterapia. Em relação à teoria neuromuscular, a terapia com a placa plana tem demonstrado melhores resultados na remissão da dor e na redução da atividade muscular. Diante da revisão realizada, o autor concluiu que existiam diversas teorias e terapêuticas sobre os distúrbios funcionais da ATM, sendo que nenhuma dessas teorias fornecia uma explicação abrangente sobre todos os aspectos dessa disfunção. Todos os tratamentos preconizados forneciam, a curto prazo, um resultado positivo, mas muitas dessas terapêuticas eram baseadas na experiência clínica dos profissionais. Para que pudesse haver progresso no entendimento e no tratamento das disfunções, seriam necessários mais estudos que procurassem entender os componentes neuromusculares em sistemas estomatognáticos normais. Além disso, para que se pudessem comparar estudos de autores diferentes, a fim de possibilitar a análise dos resultados a longo prazo, seria fundamental a determinação de diferentes terapias de tratamento, critérios de diagnóstico e sintomas gerais. Enfim, todos esses cuidados seriam importantes para esta evolução científica.

64 64 Holmgren, Sheikholeslam e Riise (1985), em um estudo eletromiográfico, analisaram o efeito imediato da inserção de placas oclusais na atividade postural dos músculos masseter e temporal anterior em diferentes posições do corpo e com ou sem absorção visual. Trinta e um pacientes, com idades entre 18 e 38 anos, foram incluídos na pesquisa, por apresentarem dentição natural, percepção de ranger ou apertar os dentes durante a noite, dor e cansaço nos músculos da mastigação e/ou dor de cabeça pela manhã e sensibilidade nos músculos à palpação. As gravações eletromiográficas foram realizadas em uma sala protegida de interferências de equipamentos eletrônicos, com os pacientes acomodados em uma cadeira de dentista. A atividade postural foi medida nos músculos, com o auxílio de eletrodos de superfície bipolar, que foram fixados à pele por meio de adesivos, a uma distância de 10 mm ao longo das fibras musculares. O equipamento eletromiográfico 27 utilizado foi um sistema de oito canais. As gravações foram realizadas antes da inserção da placa estabilizadora de acrílico, que cobria todo o maxilar, e após 15 minutos da incorporação da mesma, com o paciente primeiramente sentado e depois deitado em decúbito dorsal, e alternando os olhos abertos e fechados. Os pacientes foram instruídos a não fazer uso de medicação sedativa ou relaxante muscular nos dias dos exames. O espaço livre funcional foi medido entre 1 e 4 mm para os pacientes em estudo, a placa interoclusal levou a um aumento de 3 a 7 mm na dimensão vertical. Os resultados indicaram que, quando os pacientes estavam na posição sentada, sem suporte para a cabeça e com os olhos abertos, existiu uma nítida atividade postural no músculo temporal anterior e, em alguns indivíduos, também no masseter. A atividade postural foi reduzida significantemente na posição deitada e com os olhos fechados. Após 15 minutos da 27 Medelec, type K 6

65 65 incorporação da placa foi observado um decréscimo da atividade dos músculos temporais em 52% dos pacientes, um acréscimo em 22%, e em 26% dos pacientes a atividade permaneceu inalterada. Os autores concluíram que, nos pacientes com sinais e sintomas de desordem temporomandibular, existiu uma pronunciada atividade nos músculos temporais anteriores, na posição de repouso, que a visão, a mudança na posição do corpo e a alteração da dimensão influenciaram significativamente o padrão da atividade postural, no músculo temporal. Concluíram ainda que a posição deitada em decúbito dorsal seria a de escolha para a obtenção do registro oclusal em relação cêntrica, para analises oclusais, assim como para ajuste de placas oclusais. Gervais, Fitzsimmons e Thomas (1989), por meio da análise eletromiográfica dos músculos temporal e masseter em posição de repouso mandibular, propuseram um padrão eletromiográfico, o qual poderia ser usado no diagnóstico e tratamento de pacientes com desordem temporomandibular. Participaram deste estudo 116 voluntários, que foram divididos em três grupos experimentais. O grupo classificado de assintomático era composto de 24 mulheres, cuja média de idade era de 26,4 anos. O grupo sub-clínico foi composto de 31 mulheres com idade média de 28,6 anos e o grupo com desordem temporomandibular tinha 61 pacientes, sendo 43 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, cuja idade média era de 31,9 anos. A seleção dos grupos foi feita por meio de questionário e exame clínico, os integrantes deste estudo não receberam tratamento prévio de desordem temporomandibular. Para a captação do sinal eletromiográfico foram utilizados quatro conjuntos de eletrodos de superfície, de prata/cloreto de prata, reutilizáveis. O local de fixação na pele foi padronizado, foi previamente limpo com esfregaço de álcool, foi levemente

66 66 raspado e foi usado um creme condutor 28 no eletrodo. Os dados foram coletados, simultaneamente, por meio de quatro canais do sistema de biofeedback Biocomp , sendo, então, armazenados em um micro computador através de um software com intervalo de gravação de 10 a 12 segundos. A banda utilizada foi entre 80 a 400 Hz. O exame foi realizado por um único operador, com os pacientes confortavelmente assentados. A hipótese nula, de ausência de diferença da média entre os grupos, foi testada e rejeitada pela análise multifatorial de variância (MANOVA). Foi observado um significativo aumento da média da atividade eletromiográfica no grupo de pacientes quando comparada aos outros grupos, f (8,220) = 6,65, p< 0,001. Não houve diferença significativa entre os grupos assintomáticos e sub-clínicos. Simultâneos intervalos de confiança para cada uma das quatro variáveis revelaram que o grupo de pacientes difere significativamente, com um intervalo de confiança de 95%, dos demais grupos em todas as variáveis, exceto para o masseter direito. A análise de hotelling s T 2, revelou não haver diferença relativa a sexo no grupo de pacientes, entretanto houve uma pequena correlação negativa quanto à idade e à atividade EMG do temporal direito. Os achados deste estudo sugerem que, para ambos os sexos, níveis de eletromiografia de 2µv, com desvio padrão de 1µv, indicam atividade normal dos músculos masseter e temporal, em repouso mandibular. Castroflorio et al. (2004) analisaram, por meio de EMG, o efeito de um aparelho funcional nos músculos mastigatórios de adultos jovens com dor muscular associada à DTM. Foram selecionados três grupos de 11 pacientes, cada um constituído de três homens e oito mulheres. O grupo um, foi constituído de pacientes com idade média de 25,4 anos que apresentavam DTM e necessidade de 28 Hewlett-Packard Redux Creme. 29 Biocomp 2001 biofeedback system- Bioffedback Research Institute, Los Angeles, Califórnia.

67 67 tratamento ortodôntico para correção de mordida profunda. Estes foram tratados com o uso do function generating bite for deep bite correction (FGB-D). O grupo dois apresentava idade média de 27,2 anos e DTM, e não necessitava de correção ortodôntica. Os pacientes foram tratados com dispositivo de Michigan. O grupo três era constituído de estudantes de especialização em Ortodontia, e seus componentes tinham idade média de 26,3 anos e eram saudáveis, sendo, este, considerado o grupo controle. Estes não receberam nenhum tipo de tratamento durante o período da pesquisa. Os registros eletromiográficos foram obtidos de quatro canais do eletromiógrafo Freely 30. O sinal foi amplificado, digitalizado e filtrado digitalmente. O aparelho foi conectado a um computador que permitiu a representação gráfica dos dados, os quais foram arquivados para análise posterior. Para a obtenção dos sinais, foram utilizados eletrodos bipolares Duo-Trode 31, diâmetro de 10 mm e distância de 21 mm entre os eletrodos, que foram posicionados paralelos às fibras musculares a 2,5 cm acima do ângulo da mandíbula para o masseter e 2 cm acima do arco zigomático para o temporal anterior. As gravações eletromiográficas foram obtidas antes do tratamento e 12 meses após o seu início, com e sem o FGB-D, e o dispositivo de Michigan, em apertamento máximo voluntário. Cada teste foi repetido três vezes em cada sessão. Cada registro foi de 5s, seguido de um descanso de 3 min para se evitar a fadiga muscular. Para cada músculo, foi obtido um índice de torque que possibilitou a avaliação do desvio da mandíbula. O índice de torque foi calculado pela fórmula: (Temporal Anterior (TA) direito (d) + Masseter (M) esquerdo (e)) (TA.e + M.d) / (T.d + M.d) + (T.e + M.d), e seu resultado foi expresso em porcentagem. O resultado apresentou para o grupo um uma redução significativa após o tratamento. Entretanto, para os grupos dois e três não foi observada redução 30 DeGoetzen spa, Olgite Olona, VA, Italy. 31 Myotronics Inc, Tukwila, WA, USA

68 68 significativa, visto que o índice de torque apresentou-se em um nível normal desde o primeiro registro. Os autores concluíram que a eletromiografia quantitativa dos músculos mastigatórios não poderia ser distinguida entre indivíduos saudáveis e com desordem temporomandibular, que a mordida profunda poderia estar associada ao índice de torque elevado e ao desvio lateral da mandíbula e que o dispositivo para correção da mordida profunda seria capaz de reduzir o índice de torque. Chandu et al. (2004) avaliaram as diferenças na atividade eletromiográfica do músculo masseter e na força de mordida, bilateralmente, durante diferentes tarefas, em pacientes com desordem temporomandibular (DTM) e assintomáticos. Para a realização do experimento foram selecionados dez pacientes com DTM e idade média de 26,9 anos e 8 indivíduos saudáveis, com idade média de 25,3 anos, que formaram o grupo controle. Todos os pacientes do grupo com DTM apresentavam a desordem há mais de seis meses e tinham DTM mista, ou seja, envolvimento dos músculos da mastigação e da articulação. O grupo controle apresentava a idade, sexo e dentição semelhantes ao do grupo de pacientes. Para cada indivíduo foi construído um dispositivo interoclusal, mandibular, que foi ajustado para proporcionar um padrão de oclusão em grupo. A instrumentação eletromiográfica consistia do eletromiógrafo de superfície MEMAS , que permitiu a amplificação, a retificação e a integração do sinal pela técnica do root mean square. Os sinais foram medidos entre a freqüência de 25 a 550 Hz com sensibilidade de 1 a µv. Os dados foram captados por eletrodos de superfície auto-adesivos de cloreto de prata, que foram conectados ao eletromiógrafo por um conector de pólo triplo. Os eletrodos foram posicionados segundo o protocolo de Greenfield e Wyke, após a preparação dos locais de fixação com esfregaço de álcool. O equipamento 32 MEMAS ELEKTRONIIKA OU, Kuopio, Finland.

69 69 para medir a força da mordida foi o NIKON KOHDEN 33, com transdutor de força de 12 mm de diâmetro e 5 mm de espessura, a superfície de mordida foi coberta com adesivo de borracha. A atividade eletromiográfica foi medida em posição de repouso, em apertamento no dispositivo interoclusal, em apertamento no medidor de força e em apertamento no dispositivo interoclusal e no medidor de força. Cada tarefa foi constituída de uma série de três apertamentos de 10s. Foi permitido um descanso de 5 minutos entre as tarefas. Diante dos resultados, os autores concluíram que existem diferenças na atividade eletromiográfica do masseter e na força de mordida entre pacientes com DTM e saudáveis. Que a atividade eletromiográfica em repouso foi maior no grupo de pacientes e que o uso de um dispositivo interoclusal reduziu a atividade eletromiográfica em ambos os grupos e aumentou a força de mordida nos pacientes. Landulpho et al. (2004) avaliaram a eficácia do tratamento com dispositivo interoclusal em pacientes com sintomas de DTM. Foram selecionados por exames clínico e radiográfico 22 pacientes, sendo 15 mulheres e sete homens, todos com dentição natural, sintomas de DTM e idade entre 18 e 53 anos. Foram excluídos os pacientes em uso de dispositivos interoclusais e que se submeteram a tratamento cirúrgico. Foi construído um dispositivo interoclusal maxilar, por métodos convencionais, o qual inicialmente, proporcionava uma superfície plana, que foi alterada para proporcionar guia de canino e, posteriormente, desoclusão em grupo. Foi realizado exame eletromiográfico, dos músculos masseter e temporal anterior, antes do inicio do tratamento, com 90, 120 e 150 dias. Os exames foram realizados na posição de repouso mandibular, com o paciente sentado, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Foi utilizado um sistema computadorizado K6-I Diagnostic 33 Nikon Kohden, Tokyo, Japan.

70 70 System 34 : eletromiógrafo de superfície com eletrodos bipolares (duo-trode silver/ silver chloride) de 8 canais (K6-I/EMG), conectados a um computador. A calibração foi de 500µv, com velocidade de gravação de 1cm s. A posição do eletrodo foi determinada por palpação do músculo. Os pacientes usaram o dispositivo interoclusal plano por 90 dias, com guia de canino por mais 30 dias e com função em grupo por mais 30 dias, sempre nesta ordem. No temporal anterior houve uma redução significativa da atividade muscular quando do uso do dispositivo com desoclusão em grupo, entretanto o masseter apresentou uma redução que não foi estatisticamente significativa. Diante dos resultados os autores concluíram que o uso de guia em dispositivos interoclusais seria uma alternativa eficaz para a redução da atividade elétrica do masseter e temporal anterior. McKee (2005) comparou a posição condilar obtida através da manipulação manual, com a obtida pela contração dos músculos mastigatórios após o uso de um dispositivo desprogramador anterior, com o objetivo de determinar a localização dos côndilos pela contração dos músculos da mastigação sem a influência da oclusão dental. Participaram deste estudo 11 pacientes e três dentistas. Os dentistas foram solicitados a obter três registros de relação cêntrica em cada um dos 11 pacientes. Todos os dentistas estavam familiarizados com a técnica de obtenção do registro, sendo, ainda, calibrados para a obtenção do registro de relação cêntrica. Após a obtenção de todos os registros foi confeccionado um dispositivo desprogramador anterior para cada um dos pacientes, sendo que este proporcionava a desoclusão dos dentes posteriores durante todos os movimentos mandibulares e não apresentava dentição. Após o uso por 60 minutos do uso do desprogramador foram obtidos quatro registros de relação cêntrica pela contração dos músculos da 34 Myo-tranics, Inc., Tukwila, WA, USA.

71 71 mastigação pelos pacientes, até o momento em que os dentes inferiores contactaram com o aparelho desprogramador. Compararam-se os registros obtidos, através do aparelho Centri-Check 35. A posição condilar obtida pela manipulação reproduziu a posição condilar em relação cêntrica, em 100% dos casos. A posição condilar obtida pela contração dos músculos da mastigação após o uso do desprogramador anterior foi reproduzida em 97,7% dos testes. Os resultados foram analisados através de um teste para amostras independentes. Os resultados deste estudo piloto indicam que, sem a influência da oclusão dental, a contração dos músculos da mastigação poderia colocar o côndilo na posição de relação cêntrica. 35 Denar CentricCheck; Waterpik Technologies.

72 72 3 Objetivo 3.1 Objetivo Geral Avaliar, quantitativamente, a atividade dos músculos masseteres superficiais e dos feixes anteriores dos músculos temporais, bilateralmente, por meio de eletromiografia, em diferentes padrões de oclusão dentária, em relação ao dispositivo interoclusal maxilar de recobrimento completo. 3.2 Objetivos Específicos Verificar a existência de diferença na atividade eletromiográfica máxima, na média da atividade eletromiográfica e no índice de assimetria, para cada um dos músculos analisados, em relação às alterações do padrão oclusal, proporcionado pelo dispositivo interoclusal completo, durante contração isométrica voluntária máxima em movimentos excursívos laterais.

73 73 4 Metodologia 4.1 Autorização para condução do estudo O projeto de pesquisa que resultou na elaboração desta dissertação foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, tendo o seu projeto sido aprovado sob o número 2004/168 (anexo um). 4.2 Universo e Amostra Para a realização deste estudo, foram convidados os estudantes que cursavam, no segundo semestre do ano de 2004, o sexto período do curso de odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Os estudantes que aceitaram participar da pesquisa foram selecionados a partir de critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão foram: disponibilidade para participar do estudo, apresentar dentição permanente completa, à exceção dos terceiros molares, e não apresentar assimetria facial marcante. Os critérios de exclusão foram: apresentar sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (ROARK, GLAROS e O MAHONY, 2003; CIUFFOLO et al., 2005), estar fazendo uso de qualquer medicamento ou droga, apresentar alterações sistêmicas que pudessem interferir na atividade muscular (CHANDU et al., 2004) e estar em tratamento odontológico. O diagnóstico de desordem temporomandibular (DTM) era caracterizado pela presença da tríade clássica de sinais e sintomas de DTM: dor na articulação

74 74 temporomandibular e nos músculos mastigatórios, movimento mandibular reduzido e sons articulares (DE BOEVER, 1973). Foram selecionados 11 alunos (oito do sexo feminino e três do sexo masculino), idade entre 21 e 24 anos (média de 23 anos e 12 meses), os quais fizeram parte da pesquisa. Durante a realização deste estudo, dois voluntários não concluíram os testes. 4.3 Consentimento Foi disponibilizado aos selecionados um texto explicativo, no qual estavam todos os passos da pesquisa e do exame de eletromiografia a que se submeteriam. Ao final da leitura, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo dois). 4.4 Confecção do dispositivo interoclusal completo Para cada um dos voluntários selecionados foi confeccionado e instalado, na maxila, um dispositivo interoclusal, em resina acrílica termopolimerizável, com espessura mínima que permitisse uma oclusão estável. Para a obtenção do dispositivo interoclusal, foi realizada moldagem dos arcos maxilar e mandibular com hidrocolóide irreversível 36, com o auxílio de moldeiras tipo vernner. Os moldes foram lavados em água corrente e imediatamente vazados com gesso tipo IV 37, tendo obedecido às especificações do fabricante em relação ao proporcionamento água/pó e ao tempo de presa. Após a presa inicial do gesso tipo IV, em um 36 Jeltrate Tipo II, Dentsply indústria e comércio Ltda.Petropolis, Brasil. 37 Durone IV Salmon, Dentsply indústria e comércio Ltda.Petropolis, Brasil.

75 75 recipiente que mantinha 100% de umidade, uma camada de gesso pedra tipo III 38 foi acrescida ao primeiro vazamento, para se formar a base dos modelos. Os modelos obtidos, após serem separados de seus respectivos moldes, foram desinfetados com glutaraldeído 39 a 2% por 10 minutos, analisados, recortados e montados em um articulador Dentatus 40 (figura 1). O modelo superior foi montado com o auxílio do arco facial, segundo instruções de uso do manual do articulador. Para a montagem do modelo mandibular, foi realizado um registro interoclusal em cera 9, com o auxílio de um JIG, que eliminou possíveis interferências em fechamento. Os ângulos da eminência articular e de Bennett foram regulados em 15º, conforme preconizado pelo manual do articulador para procedimentos de rotina. Após a montagem dos modelos e o ajuste do articulador, os dispositivos interoclusais foram encerados sobre os modelos do arco superior, visando à obtenção de uma superfície oclusal plana, com contatos simultâneos em todos os dentes antagonistas (ROARK, GLAROS e O MAHONY, 2003), sendo obtido um contato por cúspide de contenção nos dentes posteriores e nas incisais dos dentes anteriores. Também obteve-se uma rampa, na região do canino, que proporcionou a simulação de um padrão de oclusão lateral em canino. As etapas de inclusão, prensagem e acabamento, para a obtenção dos dispositivos, foram realizadas por um mesmo técnico em prótese dentária (TPD) que seguiu, sempre, o mesmo processo (Figura 2). Após a desinfecção do dispositivo interoclusal completo com glutaraldeído a 20%, por 10 minutos, o dispositivo foi instalado na maxila, e foram realizados ajustes, quando necessários, visando à adaptação ao arco dental. A obtenção dos contatos oclusais desejados foi alcançada com o paciente em posição de decúbito dorsal (HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985), com o auxílio 38 Gesso pedra Mossoró, Empresa Industrial Mossoró SA. Rio de Janeiro, Brasil. 39 Glutaron II, Indústria Farmacêutica Rio Química. São José do Rio Preto, SP, Brasil. 40 AB DENTATUS Stockholm Sweden

76 76 do carbono Accu Film II 41. Durante a realização dos testes, o dispositivo interoclusal foi modificado para proporcionar um padrão de oclusão com contatos simultâneos no lado de trabalho, na região do canino e no lado de balanceio, na região do segundo molar. Esse contato não impedia que a guia canino ocorresse no lado de trabalho (ROARK, GLAROS e O MAHONY, 2003). Dessa forma, obtiveram-se contatos simultâneos no lado de trabalho e balanceio durante a contração máxima isométrica voluntária em posição lateral da mandíbula, em ambos os lados. Em alguns indivíduos, além do acréscimo de resina no lado de balanceio, houve necessidade de redução da rampa que proporcionava a guia de canino, no lado de trabalho, de modo que esses contatos ocorreram simultaneamente, sem que um sobrepusesse o outro, durante contração máxima isométrica voluntária, em posição lateral da mandíbula. Figura 1 Figura 2 Modelos montados articulador Dentatus. Dispositivo interoclusal Total. 41 Accu Film II R, Farmingdale, NY, USA.

77 Análise Eletromiográfica Para a obtenção do sinal eletromiográfico, foram utilizados eletrodos de superfície bipolares (MACALUSO e De LAAT, 1995) (Dura-Stick TM 42 ) de Ag AgCl, com diâmetro de 12mm (Figura 3). Estes foram colocados por um mesmo operador e não foram removidos durante o experimento, para minimizar erros nas gravações (CIUFFOLO et al, 2005). Os dois eletrodos ativos foram posicionados paralelos e na direção das fibras musculares (BURNETT et al. 2000; FERRARIO et al, 2000; OKANO et al, 2002), sendo respeitada uma distância de 10 mm entre os eletrodos (MATSON, 1976; HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985; McCARROL et al, 1989; BUZINELLI e BERZIN, 2001). O local de fixação foi determinado por palpação (MATSON, 1976; McCARROL et al, 1989; FERRARIO et al, 1993; BABA et al. 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001; LANDULPHO et al, 2004), sendo escolhida a região da protuberância muscular (WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; ALQURAN e LYONS (1999); GRUBWIESER et al., 1999; FERRARIO et al., 2000; CASTROFLORIO et al., 2004). O terceiro eletrodo, eletrodo terra, foi posicionado no lóbulo da orelha (FERRARIO et al., 2000; OKANO et al., 2002), a fim de se evitar qualquer interferência muscular (Figura 4). Antes da colocação dos eletrodos, a pele foi limpa, para diminuir a impedância (CRAM e ROMMEN, 1989; BABA et al., 2000; FERRARIO et al., 2000), por fricção de um chumaço de algodão embebido com álcool 70 0, por quatro a seis movimentos (MACALUSO e De LAAT, 1995; BABA et al., 2000; OKANO et al., 2002; CHANDU et a.l, 2004; CIUFFOLO et al., 2005) sem que, no entanto, causasse vermelhidão. A colocação dos eletrodos ocorreu imediatamente após a limpeza da pele, quando esta estava livre do álcool. O 42 Chattanooga Group, USA

78 78 eletrodo era umedecido com um gel condutor (ALQURAN e LYONS, 1999; FERRARIO et al., 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001; OKANO et al., 2002) (Gel in Shape 43 ) (Figura 5) e fixado à pele por meio de uma fita auto-adesiva, que o acompanhava (CRAM e ROMMEN, 1989; MACALUSO e DE LAAT, 1995; RILO et al., 1997; BABA et al., 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001). A presença de cabelos, pelos ou qualquer outro tipo de interferência era sempre evitada (RILO et al., 1997). Durante as sessões de registro, procurou-se manter sempre um ambiente tranqüilo, silencioso e somente com iluminação natural, objetivando assim um ambiente propício ao relaxamento dos indivíduos (RILO et al., 1997; CASTROFLORIO et al., 2004). Esses permaneceram assentados, confortavelmente, em uma cadeira odontológica (BABA, MIZUTANI e ENOSAWA, 1996; BABA et al., 2000), sem o apoio de cabeça (FERRARIO et al., 2000; CASTROFLORIO et al., 2004), com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e com os braços e as pernas apoiados e descruzados (RILO et al., 1997; BURNETT et al., 2000; OKANO et al., 2002; CHANDU et al., 2004; LANDULPHO et al., 2004). Todos os exames eletromiográficos foram realizados no período da manhã, para se evitar as possíveis interferências do stress diário (CECERE, RUF e PANCHERZ, 1996), eram, ainda, os pacientes previamente instruídos a não fazerem uso de medicamentos ou drogas relaxantes musculares no dia dos testes (HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985, BURNETT et al., 2000). 43 Suprimed Indústria e comércio LTDA. Brasil

79 79 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Eletrodos de superfície Eletrodos posicionados. Gel in Shape.. Bipolares Protocolo Experimental Antes da coleta dos dados realizou-se um estudo piloto com alguns voluntários, o qual serviu para padronização do exame eletromiográfico, em relação à técnica e materiais utilizados. Os resultados obtidos nesses testes não foram considerados nesta pesquisa. Foram realizados seis registros eletromiográficos dos músculos masseteres superficiais e do feixe anterior dos temporais, bilateralmente. Para a obtenção dos registros, os voluntários foram solicitados, verbalmente, a realizar apertamento dental máximo voluntário durante 10s (SHUPE et al., 1984; DAHLSTROM e HARALDSON 1989; CHANDU et al., 2004). Ao longo de todo o tempo, o operador incentivava a manutenção da tarefa (CIUFFOLO et al., 2005). Os registros foram realizados nos seguintes momentos: - O primeiro registro foi realizado com o paciente em apertamento máximo voluntário, em MIH. Este registro foi considerado como 100% da atividade muscular (WOOD, 1997), para efeito de comparação com os demais registros obtidos.

80 80 - O segundo e terceiro registros foram obtidos com o dispositivo interoclusal simulando um padrão oclusal lateral em canino. O registro foi aceito no momento em que os pacientes estavam realizando CMV, na posição de topo a topo de canino no lado direito e esquerdo, nesta seqüência. - O quarto e quinto registros foram obtidos com o dispositivo interoclusal simulando a oclusão balanceada bilateral, com o voluntário realizando contração máxima voluntária (CMV), no final da excursão de lateralidade, no lado direito e esquerdo, nesta seqüência. - O sexto registro foi obtido ao final, com o paciente realizando apertamento máximo voluntário (apertamento em MIH sem o dispositivo interoclusal), para comparação com o registro inicial, objetivando a verificação da possibilidade de interferência dos resultados, pelo fenômeno da fadiga. 4.6 Processamento do sinal eletromiográfico O sinal eletromiográfico captado pelos eletrodos foi processado pelo eletromiógrafo portátil de dois canais EMG Retrainer 44 (Figura 6), sendo por este amplificado, filtrado e retificado. Por meio de um leitor de infravermelho, o sinal foi integrado a um computador portátil 45 (Figura 6), pelo programa de computador EMG Retrainer IR 46. Os dados obtidos foram gravados em sessões de arquivo e 44 Chatanooga Group, Inc. U.S.A 45 Satellite A70, Toshiba América, Inc. U.S.A 46 Chatanooga Group, Inc. U.S.A

81 81 permaneceram disponibilizados em formato gráfico (Figura 7), para posteriores consultas. Figura 6 Figura 7 EMG Retrainer IR Eletromiograma 4.7 Análise Estatística Caracterização das Variáveis A análise estatística foi realizada comparando-se os dados brutos, obtidos a partir das contrações isométricas máximas voluntárias dos músculos masseteres superficiais e temporais anteriores, bilateralmente, pelo programa de computador BioEstat Os dados foram fornecidos pelo aparelho EMG Retrainer IR, sendo analisados a atividade eletromiográfica máxima, a média da atividade e o índice de assimetria. Para a obtenção do índice de assimetria (IA), utilizou-se a fórmula matemática, proposta por Naije et al., (1989): {(EMG direita EMG esquerda EMG direita + EMG esquerda) x 100}. 47 BioEstat versão 3.0, Sociedade Civil Mamirauá MCT. CNPq, Pará-Brasil