Transplante Segmentar Transplante de Pâncreas

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Elza Minho Campos
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1 Histórico Kelly e cols. (Univ. Minessota- EUA) José Marcus Raso Eulálio Prof. Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da UFRJ ( Transplante Duplo Pâncreas-Rim) sobrevida do enxerto pancreático em 1a => 3% sobrevida do paciente em 1a => 40% 2002 ( Transplante Duplo Pâncreas-Rim) sobrevida do enxerto pancreático em 1a => 82% sobrevida do paciente em 1a => 94% Transplante Segmentar Transplante Segmentar Transplante Segmentar INDICAÇÕES Diabetes Mellitus Tipo I + IRC Diabetes Mellitus de difícil controle clínico (?) 1

pancreático em 1a => 3% sobrevida do paciente em 1a => 40% 2002 ( Transplante Duplo Pâncreas-Rim) sobrevida do enxerto pancreático em 1a

2 MODALIDADES Transplante Simultâneo de Rim / Pâncreas (SPK) Tranplante de Pâncreas Após Rim (PAK) Transplante Isolado de Pâncreas (PTA) Transplante Único de Pâncreas Reversão da Nefropatia BENEFÍCIOS Insulinoindependência Qualidade de vida Controle da evolução das alterações secundárias Reversão de alterações secundárias (?) RISCOS Necessidade e Riscos da imunossupressão Risco do ato cirúrgico Risco de rejeição Complicações técnicas Fioretto, Sutherland e cols; NEJM Transplante Duplo Rim-Pâncreas BENEFÍCIOS Benefícios do Transplante Único Proteção Renal pela reversão do Diabetes Imunossupressão semelhante a do transplante Renal Baixo índice de rejeição RISCOS Necessidade de Imunossupressão Risco de Perda do enxerto Complicações cirúrgicas Protocolo de Preparo Pré-operatório Fase I - Avaliação Inicial Multidisciplinar Fase II - Exames Especializados não invasivos Fase III - Avaliação Multidisciplinar Especializada Fase IV - Avaliação com procedimentos invasivos 2

) RISCOS Necessidade e Riscos da imunossupressão Risco do ato cirúrgico Risco de rejeição Complicações técnicas Fioretto, Sutherland e cols; NEJM - 1998 Transplante Duplo Rim-Pâncreas BENEFÍCIOS

3 Critérios Para Distribuição de Órgãos Legislação Brasileira Garante a preferência na distribuição concomitante Rim-Pâncreas sempre que houver captação de Pâncreas. EUA 4 : 1 RJ 10 : 1 Critérios Para Distribuição de Órgãos Legislação Brasileira Garante a preferência para o paciente que necessita transplante duplo Rim-Pâncreas em relação ao paciente que necessita apenas de pâncreas. conforme as seguintes situações:.entre 16 e 45 anos.no estado de origem Critérios Para formação de Fila de Espera Lista de Espera Fila Única Inscrição concomitante na Fila de Transplante Renal Migração respeitando o número de inscrição conforme critério clínico Retirada Multiorgânica Aspectos essenciais pré-captação Doação Seleção Manutenção e Preparo do Doador Condições Adequadas de Captação 3

necessita apenas de pâncreas. conforme as seguintes situações:.entre 16 e 45 anos.

4 Retirada Multiorgânica DOAÇÃO Suspeita de Morte Cerebral Diagnóstico de Morte Cerebral Notificação de Morte Cerebral Abordagem da Família HOSPITAIS Coordenadores intra-hospitalares RIO TRANSPLANTE ESTÁVEL INSTÁVEL TEMPO X SUPORTE HEMODINÂMICO PACIENTE EM TRATAMENTO 1 SUSPEITA DE MORTE ENCEFÁLICA 2 CONFIRMAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA 3 DOAÇÃO 4 CAPTAÇÃO ORGÂNICA Perfil do doador de Pâncreas seleção Perfil do doador de pâncreas seleção Idade - entre 6 e 65 anos ideal entre 15 e 40 Protocolo no Rio de Janeiro aceita pacientes entre 16 e 45 anos Legislação especifica Peso- entre 30 e 100Kg Ideal entre 30 e 80Kg Obesidade severa é contra indicação absoluta índice de massa corporal maior que 30 Perfil do doador de Pâncreas seleção Hiperamilasemia e Morte encefálica Causas de Hiperamilasemia Estabilidade hemodinâmica Perfusão adequada estabilidade sem necessidade de doses alfa dopaminérgicas paciente mal hidratado X instável 50% dos doadores Traumatismo cranioencefálico Acidente vascular encefálico PAF em crânio Traumatismo craniofacial Amilase < 700 UI / l 4

Perfil do doador de pâncreas seleção Idade - entre 6 e 65 anos ideal entre 15 e 40 Protocolo no Rio de Janeiro aceita pacientes entre 16 e 45 anos Legislação especifica Peso- entre 30 e 100Kg Ideal

5 Perfil do doador de Pâncreas Glicemia História familiar para diabetes tipo I,II ou gestacional Hiperglicemia severa HEMOGLOBINA GLICOSILADA NORMAL seleção Hiperglicemia e Morte Encefálica Fatores que predispõem hiperglicemia Diminuição dos níveis basais de insulina Terapia com esteroides Reposição com soro glicosado 5% Nível sérico proibitivo - > 450mg/dl Pontos chave EVITAR A COMBINAÇÃO DE FATORES DE RISCO Dissecção Pancreática PESO IDADE CAUSA DA MORTE CEREBRAL AVALIAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA Solução de Wisconsin Retirada Multiorgânica Pâncreas C om p onent K lactobionate Raffinose Pentafraction KH2PO4 Glutathione Adenosine Allopurinol MgSO4 Penicillin Insulin Dexam ethasone Na K C oncentration 100 mm ole/liter 30 m mole/liter 50 g/liter 25 m mole/liter 3 mm ole/liter 5 mm ole/liter 1 mm ole/liter 5 mm ole/liter u/liter 40 u/liter 16 m g/liter 25 m mole/liter 125 mm ole/liter 5

$Pentafraction KH2PO4 Glutathione Adenosine Allopurinol MgSO4 Penicillin Insulin Dexam ethasone Na K C oncentration 100 mm ole/liter 30 m mole/liter 50 g/liter 25 m mole/liter 3 mm ole/liter 5 mm$

6 Problemas relacionados com a captação Pancreática Disponibilidade de doadores Estrutura adequada de captação Integração dos hospitais e centrais regionais para captação de órgãos com qualidade Montagem do Pedículo Arterial Pedículo Venoso Observações sobre as Técnicas de Implante Pancreático Drenagem entérica X vesical Derivação sistêmica X portal 6

órgãos com qualidade Montagem do Pedículo Arterial Pedículo Venoso Observações sobre as

7 Pâncreas Duodeno Derivação Sistêmica Drenagem Vesical Duodeno Pâncreas A. venosa A. arterial Derivação Portal Drenagem Entérica Bexiga idade dos doadores 40 com Derivação Venosa Portal Análise de 14 pacientes operados no HUCFF- UFRJ 05/ anos pacientes 7

arterial Derivação Portal Drenagem Entérica Bexiga idade dos doadores 40

8 Isquemia Fria - Pâncreas tempo/hs 19:12 16:48 14:24 12:00 09:36 07:12 04:48 02:24 00: implantes pancreáticos 8

9 Derivação Portal PÂNCREAS TRANSPLANTADO Derivação Portal glicose / sétim o dia 4/14 pacientes - 5 reoperações Hemorragia (2) Lesão de reperfusão (1) Abcesso (1) Obstrução Intestinal (1) mg/dl Complicações Cirúrgicas Reoperações pacientes Transplantectomia Pancreática Transplante Duplo Pâncreas-Rim Perfil do receptor Caso 2 Doze horas após o implante por pancreatite Diabetes grave + IRC Cardiopatia, vasculopatia periférica, neuropatia Considerações técnicas 7 anastomoses vasculares 2 anastomoses entéricas 1 anastomose ureteral Duodeno, pâncreas, intestino, rim, ureter, bexiga, vasos, retroperitônio 9

Pancreática Transplante Duplo Pâncreas-Rim Perfil do receptor Caso 2 Doze horas após o implante por pancreatite Diabetes grave + IRC Cardiopatia, vasculopatia

10 IMUNOSSUPRESSÃO Indução Micofenolato Mofetil Tacrolimus Prednisona Translantes pancreáticos reportados ao IPTR por região, de 1966 até junho de IPTA (SPK) rejeição em 1 ano 1986/89-16% 1990/93-09% 1994/97-02% ciclosporina ou tacrolimus + MMF Perspectivas X Transplante de Ilhotas Pancreáticas 10

2004. IPTA - 1998 (SPK) rejeição em 1 ano 1986/89-16% 1990/93-09%

11 Islet transplantation in seven patients with Type 1 diabetes Mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. Shapiro AMJ, Lakey JRT, Ryan EA et al. N Engl J Med 2000; 343:

12 Islet Transplantation in Type 1 Diabetes Mellitus Using Cultured Islets and Steroid-Free Immunosuppression: Miami Experience, Tatiana Frouda, Camillo Ricordi, et al. American Journal of Transplantation 2005; 5: Five-Year Follow-Up After Clinical Islet Transplantation Edmond A. Ryan,1 Breay W. Paty,1 Peter A. Senior,1 David Bigam,2 Eman Alfadhli,1 Norman M. Kneteman,2 Jonathan R.T. Lakey,2 and A.M. James Shapiro2 DIABETES, VOL. 54, JULY 2005; Transplante Pancreático Five-Year Follow-Up After Clinical Islet Transplantation Edmond A. Ryan,1 Breay W. Paty,1 Peter A. Senior,1 David Bigam,2 Eman Alfadhli,1 Norman M. Kneteman,2 Jonathan R.T. Lakey,2 and A.M. James Shapiro2 DIABETES, VOL. 54, JULY 2005; Cirurgia Geral Urologia Oftalmologia Radiologia Anestesiologia Enfermagem Nefrologia Nutrologia Clínica Médica Psicologia Médica Gastroenterologia DIP Fisiatria 12

Senior,1 David Bigam,2 Eman Alfadhli,1 Norman M. Kneteman,2 Jonathan R.T. Lakey,2 and A.M. James Shapiro2 DIABETES, VOL.

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