Síndrome lepra felina: aspectos dermatohistopatológicos

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1 Síndrome lepra felina: aspectos dermatohistopatológicos Dermatohistopathology in feline leprosy syndrome Fabrizio Grandi. Mestrando, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Univ. Estadual Paulista UNESP. Botucatu, Brasil; Laboratório de Patologia Investigativa e Comparada, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Univ. Estadual Paulista UNESP. Botucatu, Brasil. Marcia Moleta Colodel. Doutoranda, Laboratório de Patologia Investigativa e Comparada, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Univ. Estadual Paulista UNESP. Botucatu, Brasil. Noeme Sousa Rocha. 3Professora Livre-Docente, Laboratório de Patologia Investigativa e Comparada, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Univ. Estadual Paulista UNESP. Botucatu, Brasil; Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Univ. Estadual Paulista UNESP. Botucatu, Brasil. Grandi F, Colodel MM, Rocha NS. Medvep Dermato - Revista de Educação Continuada em Dermatologia e Alergologia Veterinária. Resumo As dermatopatias micobacterianas dos gatos vem apresentando interesse crescente devido à heterogeneidade clínica, microbiológica e patológica. Entre as principais síndromes relacionadas estão a lepra felina, foco desta revisão, as micobacterioses cutâneas atípicas e a tuberculose cutânea felina. A lepra felina é caracterizada por granulomas cutâneos ou subcutâneos únicos ou múltiplos contendo bacilos álcool-ácido resistentes, acompanhadas geralmente por linfoadenopatia. É dividida histologicamente nas formas tuberculóide e lepromatóide, na dependência de fatores tais como a idade, apresentação clínica e histomorfologia. Os principais agentes envolvidos nestas afecções incluem o M. lepraemurium, M. fortuitum, M.phlei, M. smegmatis, M. chelonae, M.thermoresistible e M. fortuitum-peregrinum. Entretanto, outros agentes não relacionados ao gênero Mycobacterium spp têm sido detectados por técnicas moleculares. A presente revisão descreve os principais aspectos histopatológicos e etiológicos, dos casos de lesões lepromatosas felinas. Palavras-chave: lepra felina, diagnóstico, histologia, patologia, micobacterioses Abstract Mycobacterial skin diseases in cats have been showing increasing interest due to different clinical, microbiological and pathological presentation. The main syndromes associated with this disease are feline leprosy, focus of this review, atypical mycobacteriosis and feline cutaneous tuberculosis. Feline leprosy is characterized by cutaneous or subcutaneous granulomas containing single or multiple acid-fast bacilli, usually accompanied by lymphadenopathy. It might be divided histologically in lepromatoid and tuberculoid forms, depending on factors such as age, clinical presentation and histomorphology. The main etiological agents involved in these disorders include M. lepraemurium, M. fortuitum, M.phlei, M. smegmatis, M. chelonae, and M. thermoresistible, and M. fortuitum-peregrinum. However, other Mycobacterium spp non-related agents have been detected by molecular techniques. The present review describes the major histopathological and etiological aspects of feline cases of lepromatous lesions. Keywords: feline leprosy, diagnostic, histology, pathology, mycobacteriosis 304 Introdução e Preposição As infecções cutâneas micobacterianas são raras na espécie felina, entretanto têm sido relatadas em diversos países como os Estados Unidos, Canadá, Austrália, França, África, Grã-Bretanha, Países Baixos, e até mesmo no Brasil (1,2). Elas podem ser causadas por várias espécies de micobactérias patogênicas obrigatórias, como o Mycobacterium tuberculosis e o M. lepraemurium, que não se multiplicam fora dos hospedeiros vertebrados; por patógenos

2 facultativos, que normalmente existem como saprófitas no ambiente, mas esporadicamente causam doenças; e por saprófitas ambientais que quase nunca provocam doença (3). A classificação das diversas dermatopatias dos gatos que são causadas pelas micobactérias é ambígua e complexa devido à heterogeneidade clínica, microbiológica e patológica. No entanto, de uma forma geral, elas podem ser classificadas, com base em suas manifestações clínico-patológicas,em três síndromes: tuberculose cutânea, micobacteriose cutânea atípica e lepra felina (1). A tuberculose cutânea felina é causada frequentemente pelo M. bovis ou, mais raramente, pelo M. tuberculosis (1). As lesões cutâneas podem desenvolver-se em locais de feridas por mordedura ou ainda desenvolver-se como consequência de contaminação por via gastrointestinal ou respiratória. Normalmente estão localizadas na região cervical, escapular e membros e são caracterizadas como lesões exsudativas sob a forma de nódulos, úlceras, placas, fístulas e abscessos que não cicatrizam. Geralmente estão associados à linfadenopatia localizada ou generalizada e outros sinais sistêmicos (1,4). A micobacteriose cutânea atípica felina normalmente está associada à micobactérias saprófitas ubíquas presentes no solo,na água e em tecidos vegetais, porém potencialmente patogênicas para os gatos, tais como M. fortuitum, M.phlei, M. smegmatis, M. chelonae e M. thermoresistible (1) e M. fortuitum-peregrinum (2). É caracterizada por paniculite, fístulas crônicas ou recorrentes e nódulos subcutâneos crônicos de evolução lenta. As lesões geralmente estão associadas a histórico prévio de trauma como mordeduras e arranhões de outros gatos, abrasões, picadas de insetos, acidentes automobilísticos e cirurgias; e são mais frequentes na pele e panículo adiposo abdominal ventral, principalmente na região inguinal podendo haver linfadenomegalia regional (2,5,6). A lepra felina refere-se à infecção por Mycobacterium spp e é caracterizada por granulomas cutâneos ou subcutâneos únicos ou múltiplos localizados na cabeça, membros e ocasionalmente no tronco, que podem ocorrer nas formas lepromatóide ou tuberculóide, e que geralmente são acompanhadas por linfoadenopatia regional (1). Considerando que as três síndromes micobacterinas dos felinos podem apresentar-se com nódulos, fístulas e ulcerações e que o diagnóstico histopatológico é de suma importância para auxiliar na caracterização da lepra felina, o objetivo da presente revisão é apresentar os principais aspectos dermatopatológicos, destacando a classificação histológica e os possíveis agentes etiológicos envolvidos nessa importante afecção dos felinos. Revisão de Literatura Epidemiologia, Etiologia e Patogenia da lepra felina Os primeiros registros de lepra felina foram realizados por pesquisadores australianos e neozelandeses na década de 60 (7,8). Posteriormente, a doença foi relatada na França, Estados Unidos, Canadá, Holanda, Grã-Bretanha e Reino Unido (6,9). No Brasil, não foram encontrados relatos dessa enfermidade dos gatos na literatura especializada consultada. A lepra é uma doença micobacteriana caracterizada nos felinos por uma ou mais lesões cutâneas e subcutâneas granulomatosas e nodulares associadas a bactérias álcool-ácido resistentes (BAAR) difíceis de cultivar (10). A dificuldade para o cultivo dessas micobactérias não permite que elas sejam, até então, completamente caracterizadas (11). Isso se deve, supostamente, ao mesmo motivo que ocorre com o Mycobacterium leprae, o agente causador da lepra do homem, que não pode ser cultivado utilizando-se técnicas de cultivo micobacteriológico padrão provavelmente pela deleção gênica observada neste organismo, o que, em comparação a outras micobactérias,leva a uma diminuição na quantidade de enzimas respiratórias necessárias à manutenção de sua viabilidade(12). Até recentemente, acreditava-se que todos os casos de lepra felina eram causados exclusivamente pelo M. lepraemurium, o agente causador da lepra do rato; no entanto, estudos recentes têm identificado novos agentes responsáveis por diferentes síndromes associadas a essa doença (13). A síndrome causada pelo bacilo M. lepraemurium é mais comum em gatos jovens. O agente é um microorganismo intracelular Gram-positivo, não-móvel, com extremidades discretamente arredondadas, fortemente álcool-ácido resistente que apresenta crescimento lento e que pode ser cultivado em meio de cultivo de Ogawa sob condições estritas de temperatura e atmosfera, ou ainda em meio líquido (14). Outras síndromes são causadas por outras espécies de micobactérias ou não, tais como M. intracellulare, 305

3 306 M. mucogenicum, M. szulgai, M. septicum, M. smegmatis e Rhodococcus erythropolis (13,15), que foram identificadas utilizando a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) e sequenciamento gênico do RNA ribossômico (rrna) (1). O modo natural da infecção pelos bacilos da lepra felina é desconhecido. Presume-se que o M. lepraemurium seja transmitido para os gatos por meio de mordedura ou contato com ratos infectados (5). Adicionalmente, acredita-se que os mosquitos, pulgas e carrapatos possam também estar envolvidos na transmissão da lepra felina já que a forma viva da micobactéria da lepra do homem foi encontrada nesses vetores (11). Apesar disso, desconhece-se, até o momento, o potencial zoonótico desta doença (4). Não há predisposição racial ou sexual, no entanto, os gatos adultos com 1 a 3 anos de idade são frequentemente os mais afetados.as lesões locais aparecem em gatos de dois a cinco meses após as inoculações experimentais do tecido de lesões naturalmente ocorrentes. O longo período de incubação é consistente com a incidência mais alta de diagnóstico (50% dos casos) na parte oeste do Canadá durante os meses de inverno, após a exposição durante o verão (11). As manifestações clínico-histológicas da doença geralmente são dependentes da resposta celular imunomediada aos bacilos (5,9). Características clínicas As lesões macroscópicas iniciais consistem em nódulos cutâneos ou subcutâneos, focais ou multifocais, ulcerados ou não, salientes, móveis, indolores, firmes, medindo de alguns milímetros até 4 cm de diâmetro. Podem ser abscessos ou feridas que não apresentam sinais de cicatrização. Estão localizados principalmente na cabeça e membros (16), entretanto, em alguns casos a infecção, principalmente por M. lepraemurium, pode generalizar-se, com o desenvolvimento de grande número de lesões cutâneas de diferentes tamanhos, presumivelmente como resultado da disseminação linfática local (9). Geralmente não há sinais sistêmicos, no entanto a disseminação para o fígado, os pulmões, o baço, os linfonodos e para a medula óssea pode ocorrer em casos avançados (10,17,18). Técnicas diagnósticas O diagnóstico da lepra felina é realizado com base na história, resultado do exame físico, presença de bacilos álcool-ácido resistentes em esfregaços de citologia por aspiração ou por impressão de amostras de biópsia e por secções histológicas coradas com Ziehl- Neelsen ou métodos similares (9,19). A excisão de nódulos cutâneos intactos é o procedimento mais indicado na colheita de material para diagnóstico histopatológico e o veterinário responsável pela colheita e exame físico deve sempre utilizar luvas uma vez que outras enfermidades tais como a esporotricose podem ter apresentação clínica semelhante à lepra felina, principalmente quando o quadro se caracteriza pela presença de lesões nodulares ulceradas na pele dos gatos (15). Ao exame histopatológico a lepra felina pode ser dividida nas formas lepromatosa e tuberculóide com base no número e espécie de bacilos presentes, tipo de resposta imunológica do hospedeiro, idade e comportamento clínico (1,9,20). O primeiro tipo é rico em microorganismos, enquanto que no último a quantidade varia de escassa à moderada (15). O histotipo tuberculóide ocorre em gatos jovens infectados pelo M. lepraemurium e é caracterizado por granulomas não encapsulados compostos por histiócitos epitelióides, células linfóides, plasmócitos e neutrófilos. Os BAAR normalmente estão confinados nos focos de necrose caseosa, característica proeminente deste histotipo, porém não são identificados nos cortes corados pelo método de hematoxicilina e eosina (H&E) (1,9,15). A invasão neural é rara nos casos de lepra felina (21), ao contrário do que ocorre na lepra humana. Células gigantes podem ser ocasionalmente observadas (15). O histotipo lepromatoso ou multibacilar ocorre geralmente em gatos idosos infectados por novas espécies de Mycobacterium spp, tais como M. visibilis e é caracterizado por nódulos focais ou coalescentes, localizados na derme e no panículo adiposo. Estas lesões são altamente vascularizadas e compostas predominantemente por camadas de células epitelióides espumosas que variam de poligonais a fusiformes, além de discreta quantidade de neutrófilos, células gigantes, linfócitos, plasmócitos e de tecido conjuntivo neoformado (1,9,15). Nos casos em que há lesão moderada a inflamação pode ser nodular com orientação perivascular ou perianexial, podendo obscurecer a arquitetura dérmica normal, porém com uma zona de derme superficial intacta, denominada de zona de Gren (15). De acordo com Malik et al. (9), dos 4 gatos testados em seu estudo, 2 foram positivos para o vírus da imunodeficiência felina (FIV) e todos foram negativos para

4 o vírus da leucemia felina (FeLV), sugerindo que a diminuição na vigilância imunológica também possa estar envolvida no desenvolvimento da doença. Davies et al. (1) descrevem que ambas as formas histológicas, tuberculóidee lepromatosa, foram observadas em todas as idades e que o Mycobacterium lepraemurium estava associado aos dois histotipos. Com base nisso, sugere-se que as formas da lepra felina ocorrem em gatos jovens e idosos e que o M. lepraemurium não está limitado às lesões tuberculóides (9). De uma forma geral, os filamentos medem 3 a 6 µm, são cinza pálidos na coloração pelo método de HE e estão arranjados no citoplasma dos macrófagos como acúmulos paralelos densos, conhecidos como glóbulos, que deslocam o núcleo excentricamente (10). Alguns pesquisadores sugerem que os macrófagos repletos de Mycobacterium spp constituam-se em cemitérios bacterianos (22). Os bacilos também podem ser identificados nos focos necróticos (1,9). Em secções histológicas e esfregaços corados pelos métodos de Ziehl-Neelsen ou Fite-Faraco, os microorganismos por serem álcool-ácido resistentes, retém o corante fucsina e coram-se em vermelho-magenta (13). A técnica de Brown & Brenn pode evidenciar padrão de coloração Gram positivo, Gram negativo ou Gram variável (9,23). Os corantes, hematoxilina e eosina (H&E) nem sempre permitem a visibilização dos bacilos micobacterianos (1). Entretanto, a mera identificação de BAAR em esfregaços ou secções histológicas não é suficiente para o diagnóstico etiológico, uma vez que a lepra felina deve ser diferenciada das infecções micobacterianas atípicas, nocardiose e tuberculose felina, sendo que esta última possui implicação zoonótica (19). Diagnóstico diferencial A lepra deve ser diferenciada das outras duas dermatopatias causadas por micobactérias nos gatos: a tuberculose cutânea felina e a micobacteriose cutânea atípica felina, já que ambas as condições podem mimetizar os achados histopatológicos encontrados na lepra felina (1). Para tanto, os homogeneizados de tecido devem ser cultivados na superfície de meio de Ogawa com gema de ovo a 1% (3) e também inoculados em cobaias (5). A forma tuberculóide da lepra felina também deve ser diferenciada dos piogranulomas estéreis, que podem apresentar extensos focos necróticos, porém sem a detecção de BAAR por histoquímica ou PCR. Infecções fúngicas oportunístas devem ser excluídas mediante a utilização de técnicas histoquímicas apropriadas (15). O diagnóstico diferencial para a forma lepromatosa inclui os xantomas cutâneos, infecções oportunísticas por M. avium, histiocitose de células dendríticas e infecções fúngicas oportunistas (15). Do ponto de vista clínico o diagnóstico diferencial inclui a criptococose e outras doenças fúngicas sistêmicas, esporotricose, além das neoplasias como os mastocitomas, carcinomas e tumores linforreticulares (11,15). Tratamento O tratamento da lepra felina é muitas vezes difícil e prolongado, mas há relatos com sucesso terapêutico. A terapia mais promissora parece ser com claritromicina combinada com rifampina, clofazimine e enrofloxacina para reduzir a possibilidade de resistência aos antimicrobianos (5,6). Em combinação com o tratamento medicamentoso, a excisão cirúrgica do tecido de granulação é o tratamento de escolha quando há lesões solitárias ou circunscritas (5,11). Prognóstico Geralmente os gatos com lepra estão em bom estado de saúde e o prognóstico é determinado pela disseminação das lesões e possibilidade de excisão cirúrgica (5).Os proprietários dos animais devem ser alertados que pode haver recorrência das lesões após a cirurgia ou o tratamento clínico aparentemente bem sucedido,no entanto, a resolução espontânea também foi observada em alguns casos (19). Considerações Finais Muitas vezes, o esquema de classificação das dermatopatias dos felinos, em especial das dermatites micobacterianas, é desconhecida pelos veterinários, visto que estas afecções apresentam aspectos comuns com outras dermatoses. Porém, se for considerado que a virulência das diferentes micobactérias é diferente e que muitas vezes estas respondem de forma única à ação terapêutica, o conhecimento de qual dermatose específica está acometendo o animal é de suma importância. Além disso, considerando que a lepra felina pode ser acometida por mais de um agente e que estes podem causar lesões específicas, reconhecer essas lesões pode, mesmo que indiretamente, auxiliar no diagnóstico etiológico e diferencial da referida afecção, inclusive para diferenciá-la de outras dermatopatias 307

5 felinas já descritas no Brasil. Ainda, o reconhecimento da existência de mais de uma agente etiológico e a constante descrição de novos agentes abre perspectivas para estudos retrospectivos mais pormenorizados e para uma revisão de casos de interesse. No entanto, deve-se destacar que técnicas diagnósticas moleculares tais como genotipagem podem ser necessárias na identificação de agentes causais das micobacterioses cutâneas felinas com vista à melhor compreensão desta síndrome e avaliação do risco zoonótico. Referências 1. Davies JL, Sibley JA, Myers S, Clark EG, Appleyard GD. Histological and genotypical characterization of feline cutaneous mycobacterioses: a restrospective study of formalin-fixed paraffin -embedded tissues. Europ Soc Vet Dermatol 2006; 3: Larsson CE, Delayte EH, Balda AC, Michalany NS, Pinheiro SR, Otsuka M et al. Dermatite micobacteriana atípica em gato: relato de caso. Arq Bras Med Vet Zootec 2006; 58(6): Greene CE. Infectious diseases of the dog and cat. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders; Jorge MC. Síndromes micobacterianos felinos y su importância en la salud pública. REDVET Rev Eletrôn Vet 2010; 11(1). 9. Malik R, Hughes MS, James G, Martin P, Wigney DI, Canfield PJ et al. Feline leprosy: two different clinical syndromes. J Feline Med Surg 2002; 4(1): Pedersen NC. Feline infectious diseases. California: American Veterinary Publications; Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Bacterial skin diseases. In: Kersey R, Diberadino C, editors. Muller and Kirk s small animal dermatology. 6th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Rea, TH& Modlin, RL. Leprosy. In: Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 6th ed. McGraw-Hill, New York; p Hillier A, Mundell AC. Mycobacteriosis. In: Birchard SJ, Sherding RG, editors. Saunder s Manual of small animal practice. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders; p Ogawa T, Motomura K. Studies on murine leprosy bacillus. 1. Attempt to cultivate in vitro the Hawaiianstrain of Mycobacterium lepraemurium. Kitasato Arch Exp Med 1970; 43: Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat. Clinical and histopathologic diagnosis. 2th ed. Oxford: Blackwell Science; Pérez J, Bautista MJ, Rodríguez F, Sierra MA, Ogle D, Bernabé A. Lepra felina: descripción de dos casos. An Vet 1992; 8: Wilkinson G & Mason K. Clinicial aspects of mycobacterial infections of the skin. In. Consultations in Feline Internal Medicine. WB, Saunders: Philadelphia; p Mellema MS. Mycobacterial Infections. [periódico online] 2007; Disponível em URL: data/ htm [20 de maio de 2011]. 18. Lewis D & Kunkle G. Feline leprosy: In. Infectious diseases of the dog and cat. WB, Saunders, Philadelphia; p O Brien C. Mycobacterial diseases in cats. In: The 32nd Annual WSAVA Congress; 2007 August 19-23; Sydney, Australia. 19. Lemarie SL. Mycobacterial dermatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29: Brown LR, May CD, Williams SE. A non-tuberculous granuloma of cats. NZ Vet Journal 1962; 10: Lawrence WE, Wickham N. Cat leprosy: infection by a bacillus resembling Mycobacterium lepraemurium. Aust Vet J 1963; 39: Schiefer HB, Middleton DM. Experimental transmission of a feline mycobacterial skin disease (feline leprosy). Vet Pathol1983; 20: Paulsen DB, Kern MR, Weigand CM. Mycobacterial neuritis in a cat. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: Abulafia J, Vignale RA. Leprosy: pathogenesis up dated. Int J Dermatol 1999; 38: Fyfe JA, Mccowan C, O Brien CR, Globan M, Birch C, Revill P et al. Molecular characterization of a novel fastidious mycobacterium causing lepromatous lesions of the skin, subcutis, cornea, and conjunctiva of cats living in Victoria, Australia. J Clin Microbiol 2008; 46(2):