artigo original Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp estudo epidemiológico

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1 Revista Brasileira de Medicina ORTOPEDIA artigo original Diego da Costa Astur 1 Gustavo Gonçalves Arliani 1 Daniel Balbachevsky 2 Hélio Jorge Alvachian Fernandes 3 Fernando Baldy dos Reis 4 1. Médico ortopedista do Departamento de Federal de São Paulo/EPM. 2. Médico-assistente e mestre da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Federal de São Paulo. 3. Professor afiliado e chefe do Setor de Trauma da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/EPM. 4. Professor adjunto e livre-docente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/EPM. Trabalho realizado no Departamento de Federal de São Paulo - SP - Brasil (DOT-UNIFESP/EPM). Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp estudo epidemiológico Proximal femur fractures treated at Hospital São Paulo/Unifesp epidemiological study Unitermos: epidemiológico, fratura, terço proximal do fêmur. Uniterms: epidemiological, fracture, proximal third of the femur. Resumo Foram estudados, retrospectivamente, 314 prontuários de pacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur (fraturas do colo do fêmur e fraturas intertrocanterianas), tratadas cirurgicamente no Hospital São Paulo UNIFESP-SP, no período de janeiro de 2003 a dezembro de Foram analisados e comparados com a literatura referente ao assunto os seguintes atributos: sexo, idade, tipo de fratura, classificação da mesma, lado acometido, síntese utilizada, mecanismo de trauma, tempo de internação, tempo para cirurgia, comorbidades associadas, hemograma de entrada, tipo de anestesia, grau de deambulação prévia, necessidade de transfusão sanguínea, dia da semana e estação do ano da fratura. Observou-se que pacientes com diagnóstico de fratura do colo são predominantemente da sétima e oitava décadas de vida e aqueles com diagnóstico de fratura transtrocanteriana da oitava década de vida em diante. A causa da fratura mais comum foi queda (91,4%). O tempo de internação hospitalar foi em média de 10,65 dias. Já o tempo para cirurgia foi em média de 6,89 dias. Não houve predomínio de fraturas em determinada estação do ano. A taxa de mortalidade em um ano de acompanhamento foi de 32%. Da totalidade dos óbitos em cinco anos de acompanhamento, dois terços aconteceram nos primeiros seis meses. Summary Correspondência: Gustavo Gonçalves Arliani Rua Borges Lagoa,783-5º andar Vila Clementino CEP São Paulo - SP ggarliani@hotmail.com This paper consists of a retrospective study of medical reports of patients that presented a history of fractures of the proximal femur (femur neck fractures and intertrochanteric) surgically treated at Hospital Sao Paulo - UNIFESP - SP, from January 2003 to December Sex, age, diagnosis, classification of fractures, affected side, treatment, trauma mechanism, time of hospitalization, time for surgery, associated diseases, hemoglobin, type of anesthesia, degree of previous deambulation, blood transfusion necessity, day of the week and season of the year of fracture were analyzed and compared with the pertinent literature to the subject. 11

2 Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp estudo epidemiológico It was observed that patients with femur neck fractures are predominantly in their seventh and eighth decade of life and those with intertrocantheric fractures are in their eighth decade of life or older. The most common cause of the fracture was fall (91,4%). The average period of hospitalization was 10,65 days and the average time for surgery was 6,89 days. There was no predominance of these fractures in any specific season of the year. The overall mortality rate during one year after the fracture was 32%. From the total of deaths in a five-year period after the fracture, two thirds had happened in the first six months. Introdução A frequência de fraturas da extremidade proximal do fêmur apresentou um aumento significativo nas últimas décadas. Acredita-se, que isto esteja relacionado intimamente com o aumento da população geriátrica em nossa sociedade, visto que esta doença ocorre predominantemente em pacientes idosos e com incidência progressiva com o avançar da idade (1-6). Nos Estados Unidos estão previstas mais de 500 mil fraturas de quadril anuais por volta de 2040, e se espera que o custo de tratamento desses pacientes chegue a 16 bilhões de dólares por ano (7). O trauma, na maioria das vezes, é de baixa energia e está relacionado a fatores responsáveis pelo aumento de sua incidência, como osteoporose, desnutrição, diminuição das atividades da vida diária, diminuição da acuidade visual e dos reflexos e musculatura enfraquecida (1,8-12). Esta fratura é responsável pela mortalidade e perda funcional devido, principalmente, ao fato de acometer pacientes com comorbidades significantes e com alto risco de complicações pós-operatórias. No geral, 30 % dos pacientes acabam falecendo após um ano da lesão (1,19,20) o que faz com que esta doença seja a principal causa de morte por trauma em pessoas com mais de 75 anos de idade (2,13). Assim como em vários países desenvolvidos, como Estados Unidos e Inglaterra, no Brasil os custos sociais e econômicos deste tipo de fratura do fêmur vem aumentando a cada ano (14). Neste contexto, os estudos epidemiológicos são de grande importância, pois ao especificarem as características de determinada morbidade são fundamentais para sua prevenção e tratamento. O objetivo deste estudo é analisar os dados epidemiológicos destes pacientes internados e operados no Hospital São Paulo. Material e métodos O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da UNIFESP/Hospital São Paulo. Foram estudados, retrospectivamente, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2007, pacientes adultos que tiveram fraturas da extremidade proximal do fêmur tratados no Hospital São Paulo (Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina). Pela análise descritiva de prontuários médicos elaboramos um protocolo e coletamos dados referentes a sexo, idade, tipo de fratura, classificação da mesma, lado acometido, síntese utilizada, mecanismo de trauma, tempo de internação, tempo para cirurgia, comorbidades associadas, hemograma de entrada, tipo de anestesia, grau de deambulação prévia, necessidade de transfusão sanguínea, dia da semana e estação do ano da fratura. Em relação às comorbidades clínicas, optou-se pela distribuição em grupos de doenças como cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, músculo-esqueléticas, sistema nervoso central, gastrointestinal, geniturinário e neoplasias. Se o paciente apresentava um infarto prévio e história de câncer de mama, por exemplo, computamos duas comorbidades associadas. Considerou-se fraturas da extremidade proximal do fêmur as fraturas do colo e as transtrocanterianas. Adotou-se a classificação de Garden para as fraturas do colo do fêmur e de Tronzo para as fraturas transtrocanterianas. O mecanismo de trauma causador da lesão foi dividido nas seguintes categorias: queda, atropelamento, atividade esportiva, acidente automobilístico, crise convulsiva e agressão. Para efeitos estatísticos consideramos duas categorias, queda e outros (categoria envolvendo todos os outros mecanismos de trauma com exceção de quedas). Considerou-se óbito para pacientes que morreram até um ano após a fratura. O período mínimo de acompanhamento foi de seis meses. Contato telefônico foi utilizado para conhecimento de óbito e atualização dos dados e condição dos pacientes. Para a análise descritiva foram calculados média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e percentual. Para comparar diagnóstico com sexo, lado afetado, classificação e óbito com diagnóstico foi utilizado o teste Quiquadrado. Para comparar óbito com sexo, anestesia, classificação, transfusão sanguínea e mecanismo do trauma foi utilizado o teste Exato de Fisher. Para comparar óbito com idade, dias de espera para cirurgia, dias de internação e número de comorbidades foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA). Para definir o ponto de corte para hemoglobina e hematócrito, número de comorbidades e dias de internação que melhor indique a relação com o óbito do paciente foi utilizada a curva ROC. Foi considerado um nível de significância de 5% (p-valor 0,05). Resultados Observou-se discreto predomínio das fraturas do colo (52,9%) em relação às fraturas transtrocanterianas (47,1%). A idade dos pacientes variou entre 21 e 100 anos, com maior concentração de fraturas em pacientes acima de 60 anos (84%) (Figura 1). Houve relação significativa entre a faixa etária e o diagnóstico. Pacientes com diagnóstico de fratura do colo 12

3 Astur, D.C. et al. Figura 1 - Distribuição do número de fraturas, de acordo com a faixa etária. são predominantemente da sétima e oitava décadas de vida e aqueles com diagnóstico de fratura transtrocanteriana da oitava década de vida em diante. Não houve correlação estatística entre o diagnóstico e o sexo do paciente, porém se observou predomínio destas fraturas em pacientes do sexo feminino (67,9%). Das causas da fratura, 91,4% foi queda. Houve relação significativa entre mecanismo do trauma e óbito. Estes pacientes apresentaram maior percentual de óbito. A maioria dos pacientes que apresentaram fratura deambulava normalmente em suas comunidades (64,4%); 34% eram deambuladores domiciliares e 1,6% era restrito ao leito. Não houve predomínio de fraturas em estações do ano, pois 27,4% ocorreram no inverno, 24,5% no outono, 24,2% no verão e 23,9% na primavera. Em relação ao dia da semana que ocorreu a fratura, foi percebido um discreto predomínio das fraturas ocorridas no sábado (18,1%), seguido pelo domingo (16,2%) e quarta-feira (15,6%). O acometimento do lado esquerdo ou direito foi semelhante (51% e 49%, respectivamente). A distribuição das fraturas de colo, de acordo com a classificação de Garden, foi I (19,45%), II (4,35%), III (30,25%) e IV (45,95%). Quanto às fraturas transtrocanterianas de, acordo com a classificação de Tronzo, foi I (9,5%), II (26,4%), III (43,9%), IV (12,2%) e V (8,1%). Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente, sendo 15,6% com artroplastia total do quadril, 2,1% artroplastia parcial, 10,8% com pinagem percutânea, 35% com haste cefalomedular e 18,5% com placa e parafuso deslizante. O tempo de internação hospitalar variou de 1 a 101 dias, com média de 10,65 dias. Não houve correlação estatística entre o tipo de fratura e o tempo de internação. No estudo da relação entre o número de dias internado e o número de óbitos houve diferença significativa. Pacientes que evoluíram a óbito ficaram internados por mais tempo. Pela análise da razão de chances, pacientes com tempo de internação 10 dias apresentaram 5,36 vezes mais chance de ir a óbito do que pacientes com tempo de internação <10 dias. O tempo esperado para cirurgia foi em média de 6,89 dias para cada paciente. O paciente que demorou mais tempo para realização do procedimento cirúrgico aguardou 267 dias, enquanto outros foram operados inclusive no mesmo dia da fratura. Não houve diferença estatística entre o número de dias para a cirurgia e o número de óbitos. Entre os pacientes que evoluíram a óbito a média foi de 7,52 dias para a cirurgia. Foi realizada também a correlação com a mortalidade para pacientes operados nas primeiras 48 horas e após este período. Não houve resultados estatisticamente significantes. Comorbidades presentes nos pacientes fraturados foram avaliadas. Constatou-se que os pacientes apresentavam uma média de 2,41 comorbidades. Houve diferença significativa entre número de comorbidades e óbito. A média foi de 2,47 comorbidades para cada paciente, sendo de 2,2 para aqueles que permaneceram vivos e 3,06 para aqueles que faleceram. A razão de chances indica que pacientes com número de comorbidades 4 têm 2,95 vezes mais chance de ir a óbito do que pacientes com número de comorbidades <4. O valor da hemoglobina e hematócrito dos pacientes no momento da internação foi em média de 11,83 mg/dl e 35,2%, respectivamente. A razão de chances indica que pacientes com valor de hemoglobina 11,3 têm 2,53 vezes mais chance de ir a óbito do que pacientes com valor de hemoglobina >11,3 e que pacientes com hematócrito 33,2 tem 2,33 vezes mais chance de ir a óbito do que pacientes com hematócrito >33,2. Quanto a necessidade de transfusão sanguinea dos 307 pacientes, 185 (60,3%) não receberam sangue e 122 (39,7%) receberam concentrados de glóbulos vermelhos em algum momento da internação. Houve relação significativa entre transfusão sanguínea e óbito. A chance de pessoas que receberam sangue evoluírem a óbito foi 4,24 vezes maior do que pessoas que não receberam. A raquianestesia foi realizada em 72% das cirurgias, anestesia geral 23,8% e peridural 4,2%. Em análise sobre o tipo de anestesia utilizada, a maior porcentagem de óbito se deu nos pacientes submetidos à anestesia geral (42% deles), 28% dos pacientes submetido a raquianestesia evoluíram a óbito e 22% daqueles submetidos a anestesia peridural. Porém, não houve correlação estatística entre anestesia e óbito. Durante o período estudado foram 95 óbitos (43,2%) e 125 pacientes vivos (56,8%) localizados. Entre os 95 pacientes que evoluíram a óbito percebemos que 62,9% deles acabaram falecendo nos primeiros seis meses, contra 37,1% em algum momento entre 6 e 60 meses. A taxa de mortalidade do nosso Serviço, em um ano, foi de 32% dos pacientes operados. De acordo com os resultados obtidos, temos que a taxa de mortalidade entre os pacientes com fraturas instáveis (35%) foi maior do que entre aqueles com fraturas estáveis (23%). Entretanto, não houve correlação estatística (Figura 2). Discussão O predomínio de pacientes com fraturas do fêmur proximal na oitava e nona décadas de vida condiz com os dados da literatura (22). Estas fraturas são provenientes de traumas de baixa energia, em especial em ossos osteoporóticos. A longevidade da população mundial e, em especial no Brasil, está aumentando e é esperado um aumento na incidência dessas fraturas. Em nosso estudo houve maior incidência em pacientes 13

4 Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp estudo epidemiológico Figura 2 - Correlação das fraturas estáveis e instáveis com mortalidade. do sexo feminino na proporção de 2,11:1. Estes dados conferem com os diversos trabalhos onde há predomínio de pacientes do sexo feminino variando de 2 até 8 mulheres para cada homem (10,15). Nossos pacientes com fratura do colo do fêmur apresentaram em média 5,74 anos menos do que aqueles com fratura transtrocanteriana. Dados similares ao de outros centros especializados (16). Alguns autores encontraram correlação entre estação do ano e maior acometimento desse tipo de fratura. Porém, na maioria das vezes, essa relação se deu em regiões de clima frio, onde durante o verão pessoas de idade mais avançada exercem maior número de atividades físicas e, consequentemente, estão mais expostas a quedas e, consequentemente, fraturas (2,17,18). Em nosso estudo não foi evidenciado predomínio em nenhuma estação do ano. O acometimento do lado foi semelhante, com mínima predominância do lado esquerdo. O que se observa na literatura é uma alternância de predomínio, porém sempre muito próximo dos 50% de acometimento para cada lado (15,17). Houve um predomínio das fraturas instáveis, considerando aquelas classificadas como Garden III e IV (76,2%) e Tronzo III, IV e V (64,2%) (Figura 3). A taxa de mortalidade de 32% encontrada em nosso estudo em um ano está dentro dos limites encontrados na literatura mundial, geralmente variando entre 20% e 35% (19). Foi observado que quase dois terços dos óbitos (62,9%) no período analisado ocorreram nos seis primeiros meses de pós-operatório. O tempo de internação hospitalar variou de 1 a 101 dias, com média de 10,65 dias. Esta média foi menor que a maioria dos serviços analisados por diferentes trabalhos avaliados (15). A análise estatística mostrou que o paciente internado por mais de 10 dias tem 5,36 vezes mais chances de evoluir a Figura 3 - Distribuição dos pacientes com fratura do fêmur proximal, de acordo com a classificação de Garden para as fraturas do colo do fêmur e de Tronzo para as fraturas transtrocanterianas. Percebe-se uma prevalência das fraturas classificadas como Garden III e IV e aquelas classificadas como III, IV e V. óbito do que aqueles que ficam internados por tempo inferior. No Serviço onde este estudo foi realizado é priorizado a pronta reabilitação e alta hospitalar deste paciente que é tão suscetível a complicações decorrentes da permanência pós-operatória em leito hospitalar. Acredita-se que o tempo de internação deve ser diminuído para obtenção de melhores resultados. Não houve significância entre pacientes operados nas primeiras 48 horas com relação à mortalidade. A literatura diverge bastante sobre a existência ou não desta correlação. Kenzora et al. relataram maior índice de mortalidade nos pacientes operados no primeiro dia. Beals não encontrou relação. Diversos outros autores relataram aumento da mortalidade naqueles pacientes operados com mais de 48 horas de evolução (2,18,20). O número de comorbidades variou de 0 até 7, com uma média de 2,41 por paciente, dados que condizem com a literatura (1,18). O que se observou foi que quanto maior o número de comorbidades no paciente fraturado, maior é a chance de evolução para óbito. Assim sendo, deve-se redobrar os cuidados pré-operatórios, intra e pós-operatórios dos pacientes com comorbidades clínicas. Não houve correlação estatística entre anestesia e óbito, concordando com dados da literatura (16,21). O que foi observado é que nossos pacientes são predominantemente do sexo feminino, na oitava e nona décadas de vida, sem predomínio do lado acometido, que foram operados em média sete dias após a data da fratura e apresentando entre 2 e 3 comorbidades. Os mesmos pacientes recebem alta quando se apresentam, no mínimo, aptos a deambulação, mesmo que para isto seja necessário o uso de apa- Tabela 1 - Correlações entre o tipo de fratura e a média de idade, sexo, tempo de internação e mortalidade em um ano. Tipo de fratura Idade média Relação Tempo de Mortalidade homem:mulher internação em um ano Fratura do colo 71,43 1,81 11,2 29% Fratura transtrocanteriana 77,17 2,52 10,0 34% 14

5 Astur, D.C. et al. relhos após treinamento fisioterápico. Em média, a reabilitação hospitalar leva quase 11 dias, valor inferior àquele encontrado na literatura. É importante citar que nossos pacientes, na maioria das vezes, são pessoas de baixo poder aquisitivo e de pouco estudo, com dificuldades para reabilitação assistida no pós-operatório. Conclusões A maioria dos pacientes se encontrava entre a oitava e nona décadas de vida. As fraturas do colo do fêmur predominaram entre os pacientes mais jovens. A causa mais comum foi queda (91,4%), com predomínio do sexo feminino (67,9%) e sem diferença relevante entre o lado acometido. Houve correlação entre os índices de hemoglobina e hematócrito baixos, mais de quatro comorbidades, tempo de internação superior a dez dias e recebimento de concentrados de glóbulos vermelhos com maior índice de mortalidade. A taxa de mortalidade em um ano de acompanhamento foi de 32%. Da totalidade dos óbitos em cinco anos de acompanhamento, dois terços aconteceram nos primeiros seis meses. Referências bibliográficas 1. Vilas-Boas Júnior A., Vercesi A. E., Bodachne L., Vialle L.R. G. Estudo epidemiológico de fraturas de fêmur proximal em idosos. Acta Ortop Bras. 1996; 4(3). 2. Rodrigues J., Herrara A., Canales V., Serrano S. Epidemiologic Factors, Morbidity and Mortality After Femoral Neck Fractures in the elderly. Acta Orthopaedica Bélgica. 1987; 53: Elabdien B.S., Olerud S., Marlstrom G., Shedby B. Rising incidence oh hip fracture in Uppsala Acta Orthop. Scand.1984; 55: Honton J.L., Pascarel H., Dupuy L., Pontailler J.R., Colombet Ph, Nehme B. Etude epidemiologique dês fractures transcervicales. Rev. Chir. Orthop., 1986; 72: Johnell O.,Nilsson B., Orbrant K., Sernbo I. Age and sex patterns of hip fracture. Changes in 30 years. Acta Orthop. Scand. 1984; 55: Swanson A.J.G., Murdoch G. Fractured Neck of the femur. Pattern of incidence and implication. Acta Orthop. Scand. 1983; 54: Rockwood & Green. Fraturas em Adultos. Vol. 2, 5 a edição, cap Broos, P.L.O., Van Haaften, K.I.K., Stappaerts, K.H. & Gruwez, J.A. Hip fractures in the elderly. Mortality, functional results and social readaptation. Int Surg; 74: Greenspan, S.L et al. Fall severity and boné mineral density as risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA. 1994; 271: Hinton,R.Y & Smith, G.S. The association of age, race, and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Boné Loint Surg (AM). 1993; 75: Kyle, R.F., Gustilo, R.B. & Premer, R.F. Analysis of six hundred and twenty two intertrocantheric hip fractures. A retrospective and prospective study.j Boné Joint Surg (AM). 1979; 61: Kyle, R.F. et al. Fractures of the proximal part of the femur. J. Bone Joint Surg (AM). 1994; 76: Wainwrigth T. Fractures of the neck of the femur. Injury. 1969; 1: Cunha, U., Veado, M.A.C. Fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos: independência funcional e mortalidade em um ano, RBO. 2006; 41(6), Pereira G.J.C., Barreto A.A., Curcelli E.C., Pereira H.R., Gerios J.C., Galvão M.P.L., Funchal L.F.Z. Estudo epidemiológico retrospectivo das fraturas do terço proximal do fêmur na região de Botucatu, RBO. 1993; 28-7: Jensen J. S., Tondevold E. Mortality after Hip Fractures. Acta Orthop Scand 1979; 50: Holmberg S., Thorngren K.G. Statistical Analysis of Femoral Neck Fractures Based on 3053 Cases, Clin Orthop and Rel Research, 1987; 218: Kenzora J.E., McCarthy R.E., Lowell J.D., Sledge C.B. Hip Fracture Mortality. Clin Ortho and Rel Research.1984; 186: Sakaki, M.H. Estudo da Mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortop Bras. 2004; 12: Beals, R. K. Survival Following Hip Fracture. J Chron Dis. 1972; 25: Rocha M., Carvalho W., Zanqueta C., Lemos S. Estudo Epidemiológico retrospectivo das fraturas do fêmur proximal tratados no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro. RBO. 2001; 36-8: