Ana Rodrigues e Nuno Lobo Antunes. MAIS FORTE DO QUE EU Hiperactividade e défice de atenção: causas, consequências e soluções

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1 Ana Rodrigues e Nuno Lobo Antunes MAIS FORTE DO QUE EU Hiperactividade e défice de atenção: causas, consequências e soluções

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3 Conteúdos Introdução 11 > Capítulo 1 :: Sou assim mesmo A PHDA não é uma perturbação da moda 15 > Capítulo 2 :: Tenho bicho-carpinteiro (por dentro e por fora) A hiperactividade é só uma parte do problema 33 > Capítulo 3 :: Nem tudo o que parece é... A PHDA não é um problema de má -educação 47 > Capítulo 4 :: Mais valia só que mal acompanhado A PHDA está frequentemente associada a outras perturbações 65 > Capítulo 5 :: Há remédio! A medicação é útil 83 > Capítulo 6 :: Quero aprender a ser eu A medicação por si só não chega 97 > Capítulo 7 :: Preciso de vocês O papel da família 123 > Capítulo 8 :: Por favor, não me tirem o recreio O papel dos educadores e dos professores 149 Anexo I 169 Anexo II 173 Anexo III 177 Epílogo 181 Bibliografia 183

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5 CAPÍTULO 1 Sou assim mesmo A PHDA não é uma perturbação da moda O que é a PHDA? Eu tenho PHDA e pareço uma formiga, porque ando sempre de um lado para o outro! João Ai, estou um bocadinho agitada hoje! Maria O meu pai chama-me Pipoca e a minha mãe Exótica! Ana PHDA é a sigla usada para o diagnóstico clínico de Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção. Como todos os diagnósticos das perturbações do desenvolvimento, a PHDA refere-se a um conjunto de sinais e sintomas que surgem na infância, perduram na adolescência e por vezes na idade adulta, evoluindo, porém, na forma como se expressam. No caso da PHDA, estes sinais e sintomas podem ser agrupados em três dimensões comportamentais: o défice de atenção; o excesso de actividade motora (também designado por hiperactividade); e a impulsividade. Para cada uma destas dimensões existe um conjunto bem definido de características que são mundialmente reconhecidas como os sintomas nucleares da PHDA. Isto quer dizer que é através da avaliação da existência destes sintomas que se faz o diagnóstico. Este 15

6 MAIS FORTE DO QUE EU Défice de Atenção PHDA Excesso de Actividade Motora Impulsividade Figura 1 Sintomas nucleares da PHDA obedece a orientações internacionais através da utilização de Manuais de Classificação das Perturbações da Infância e Adolescência. * Relativamente ao diagnóstico da PHDA, o DSM IV-TR (APA, 2002) refere que esta perturbação requer a presença persistente e perturbadora de, pelo menos, seis sintomas de uma lista de dezoito, metade destes relacionados com problemas de atenção, e a outra metade relacionada com problemas de hiperactividade/impulsividade. Segundo a APA 2002, existem alguns critérios que servem de guia para o diagnóstico desta perturbação. São eles: a) Um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade/ hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nas pessoas com um nível semelhante de desenvolvimento; b) Alguns sintomas ( ) devem-se ter manifestado antes dos sete anos de idade. Mas o diagnóstico pode ser feito antes ou depois dos sete anos. Em muitas crianças o diagnóstico é feito mais tarde, porque os sintomas não são tão evidentes; * Neste livro iremos seguir as orientações do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da Infância e da Adolescência (DSM), da Associação de Psiquiatria Americana (APA), fazendo referência à versão vigente em português (DSM- -IV-TR 4. a edição com texto revisto no ano 2002) e breves alusões à 5. a edição ainda apenas publicada em língua inglesa (DSM-V). 16

7 SOU ASSIM MESMO c) Alguns problemas relacionados com os sintomas devem ocorrer, pelo menos, em duas situações (por exemplo em casa, na escola ou no trabalho); d) Deve haver provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral; e) Para se fazer o diagnóstico, é preciso que os sintomas não se enquadrem noutras perturbações, como é o caso da Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou de outra Perturbação Psicótica ou Perturbação Mental (por exemplo, Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da Personalidade). (APA, 2002) Estes critérios reflectem-se de maneiras diferentes em cada pessoa. Algumas crianças apresentam uma maior predominância de sintomas de falta de atenção, e outras de impulsividade-hiperactividade. Como tal, o diagnóstico deve ser feito de acordo com cada um dos subtipos (utilizando ainda as referências à versão IV do DSM). Estes subtipos são, segundo o DSM-IV-TR: Subtipo Misto ou Combinado quando são evidentes os sintomas nas duas dimensões de forma equilibrada. É o subtipo mais comum e a PHDA mais típica; Subtipo Desatento quando há sobretudo sintomas de desatenção e os sintomas de irrequietude e impulsividade são poucos e têm fraco impacto. É o subtipo mais frequente no sexo feminino; Subtipo Hiperactivo-impulsivo uma forma de expressão mais rara que normalmente está associada a outros diagnósticos comportamentais. No Anexo I enumeramos de forma mais detalhada os sintomas específicos da PHDA. Há ainda a possibilidade de diagnosticar uma pessoa com PHDA, incluindo-a na categoria de Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção sem outra especificação. Esta categoria é aplicada quando os sintomas predominantes de falta de atenção ou hiperactividade/ 17

8 MAIS FORTE DO QUE EU /impulsividade não preenchem os critérios da PHDA. Estes casos incluem, por exemplo (cit. APA, 2002, p. 87): 18 1) Indivíduos cujos sintomas e défices preenchem os critérios de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, Tipo Predominantemente Desatento, mas cuja idade de aparecimento é igual ou superior a sete anos; 2) Indivíduos com um défice clinicamente significativo que manifestam falta de atenção e cujo quadro sintomático não preenche todos os critérios da perturbação, mas têm um padrão de comportamento marcado sem ser por oposição ou por incompreensão das instruções. A actual versão do DSM, o DSM V, eliminou a ideia de subtipos e substituiu-a pela expressão formas de apresentação. Esta parece-nos uma forma mais adequada de caracterizar as pessoas com PHDA, atribuindo diferentes designações para diferentes expressões do problema, mas assumindo que estas formas de expressão são variá veis, normalmente em função do sexo e da idade de desenvolvimento. Assim passamos a ter, por exemplo, a designação PHDA de forma desatenta e não o subtipo desatento. E, tal como a investigação evidenciou, passa a ser possível que na idade pré-escolar existam sobretudo diagnósticos de PHDA de apresentação hiperactiva-impulsiva, que evoluem para formas de apresentação combinada ou mista e ainda hipoteticamente para formas de apresentação desatentas. A versão V do DSM alterou ainda a idade de início dos problemas para a concretização do diagnóstico, que passou dos 7 para os 12 anos. A maior parte dos estudos aponta para que 3 a 5% da população em idade escolar tenha PHDA. Dados mais recentes, do Centro de Controlo das Doenças dos EUA, apontam para uma percentagem de 11% de crianças entre os 4 e os 17 anos, o que representa cerca de 6,4 milhões. O diagnóstico aumentou cerca de 3% ao ano, entre 1997 e 2006, e cerca de 5% ao ano entre 2003 e A idade média do diagnóstico são os sete anos, mas os casos mais graves são normalmente reconhecidos mais cedo pelos pais. Em Portugal não há dados oficiais, mas estudos feitos na Universidade de Coimbra, nos anos 1990, e na Universidade de Lisboa no

9 SOU ASSIM MESMO início dos anos 2000, apontam para uma percentagem que ronda os 4 a 5% de crianças em idade escolar. A investigação mostrou que a PHDA afecta com mais frequência os rapazes do que as raparigas, independentemente da idade ou de outras variáveis sociodemográficas, sendo esta proporção, aproximadamente, de três para um. Os números variam e a tendência é para haver mais casos nas áreas urbanas e em meios nos quais a situação socioeconómica é desfavorável. As raparigas, como não apresentam muitas vezes sinais de irrequietude e/ou impulsividade evidente, são com frequência diagnosticadas tardiamente, ou passam mesmo despercebidas. Na verdade, os critérios de diagnóstico foram estabelecidos para uma população maioritariamente masculina. Coloca-se a hipótese de que critérios diferenciados por género fariam desaparecer os actuais rácios rapaz/rapariga, e a ideia vigente de que a PHDA tem maior incidência no sexo masculino. A PHDA é uma condição crónica, ou seja, pode persistir em todo o ciclo de vida. A investigação revela que um grande número destas crianças continua a apresentar alguns ou todos os sintomas na adolescência (que se podem reflectir em problemas a nível académico, nas relações interpessoais, consumo de subtâncias psicoactivas, condutas anti-sociais, etc.), e mesmo na idade adulta (através de problemas interpessoais, depressões, baixa auto-estima, conduta anti- -social, consumo de drogas ou álcool, etc.), embora se possam manifestar de maneiras diferentes nas diversas fases de desenvolvimento. O nome que lhe chamamos engana Mas o meu filho não tem hiperactividade, pois não? É só desatento, não é? Ou porque é que diz que tem um défice de atenção se, mesmo aos pulos, ele é capaz de ouvir o que lhe estou a dizer? O problema é que depois não faz o que lhe digo O diagnóstico de PHDA é uma confusão para os pais. O termo que se utiliza para diagnosticar contém duas dimensões fundamentais: Défice de Atenção e Hiperactividade. Mas o que ficou, no senso 19

10 MAIS FORTE DO QUE EU comum, foi hiperactividade ou hiperactivo. Na verdade, a designação original da nossa hiperactividade é o termo inglês Atention Deficit Hyperactivity Disorder, que destaca o problema da atenção sem deixar de referir a hiperactividade. Ainda assim continuamos a utilizar a designação hiperactividade quando se coloca o problema de Défice de Atenção/Hiperactividade. E isto porque a tradução do termo inglês não é efectivamente fácil. No original, a designação equilibra numa só expressão as principais características da perturbação. Em português torna-se muito longa, difícil de utilizar, e ficou a palavra hiperactivo a apontar o dedo acusador a quem se mexe muito. Em Portugal, a confusão aumenta ainda mais porque as designações variam de livro para livro, artigos de revistas (científicas ou não) ou na comunicação social. As famílias sentem-se assim divididas entre instável, irrequieto, hiperactivo e défice de atenção, muitas vezes sem entenderem o porquê de nomes diferentes para o problema do seu filho, que aos seus olhos é sempre o mesmo. A história desta perturbação da infância remonta ao século XIX, onde é possível encontrar, num livro de poesia infantil de um autor alemão (Henrich Hoffman, médico psiquiatra), dois poemas alusivos aos quadros mais típicos de Hiperactividade e Défice de Atenção. * É uma história recheada de controvérsias, mas o seu conhecimento é uma preciosa ferramenta para melhor compreendermos a perturbação. Na verdade é uma história de percursos paralelos: a de origem norte-americana enraizada na descrição e explicações neurobiológicas; e a de origem francófona baseada numa explicação psicodinâmica do fenómeno da instabilidade. As histórias, paralelas e sem consenso, originaram posições incompatíveis que pouco contribuíram para a melhoria das condições de apoio às famílias. Os efeitos negativos deste percurso ainda se fazem sentir, quando os pais se confrontam com diagnósticos diversos e com opiniões contraditórias, mas especialmente com nomes diferentes para as suas queixas e inquietações. * e 20

11 SOU ASSIM MESMO O termo mais utilizado na literatura, e na nossa opinião o mais correcto, é Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (com a sigla que temos usado PHDA) e sem separar com um ou o Défice de Atenção da Hiperactividade/Impulsividade. Também se utiliza a designação Síndrome ou Desordem ou Distúrbio de Atenção com Hiperactividade. A palavra síndrome ajuda a compreender. A perturbação pode comparar-se a um conjunto de estrelas que estando perto umas das outras se ligam de forma inequívoca e formam um conjunto perfeitamente identificável (ou seja, uma constelação). E a palavra perturbação ajuda a perceber que este conjunto de estrelas, quando visíveis e juntas, implica uma dificuldade de desenvolvimento e desta forma suscita uma atenção particular. Ainda assim consideramos o termo redutor, mas disso falaremos de forma mais aprofundada no capítulo 2. A PHDA não está na moda Sabe, doutora, diziam os pais do Vasco na consulta, quando desabafámos com os nossos amigos sobre o Vasco e lhes dissemos que vínhamos aqui falar consigo, disseram logo que agora é moda ter um filho com a PHDA, e que a culpa é nossa porque não somos firmes com ele, porque o deixamos fazer tudo e não sabemos impor limites. A nossa experiência, enquanto formadores, também nos leva muitas vezes a tentar desmistificar esta ideia. Não há congresso, palestra ou evento, cujo tema seja a PHDA, em que não tenhamos de ouvir a expressão: Agora todas as crianças são hiperactivas, está na moda. A justificação da moda, para validar a ideia de que há diagnósticos a mais, mal feitos, mas sobretudo crianças medicadas sem razão, é utilizada de forma indiscriminada. Na verdade não se trata de um diagnóstico da moda, nem é motivado pelo facto de os pais não terem disponibilidade para os filhos, ou os professores desejarem que as crianças não perturbem as aulas. 21

12 MAIS FORTE DO QUE EU De facto, hoje há mais crianças diagnosticadas com a PHDA. Tal não deveria ser motivo para negar a perturbação, antes um sinal de maior sensibilização das famílias, mais formação dos profissionais de saúde, mais acesso a instrumentos de diagnóstico adequados. Mais crianças diagnosticadas não é o mesmo que dizer mais crianças com o problema. A PHDA não é consequência de uma sociedade cujo ritmo de vida acelerou, na qual diminuiu o tempo de atenção e ninguém tem tempo para estabelecer relações significativas e vínculos estáveis. São fenómenos relativamente independentes e um não causa necessariamente o outro. Que interagem e se influenciam mutuamente, sim. Mas a relação entre as características da nossa sociedade actual e o aumento do número de diagnósticos não são causais. É como a semente que germina em solo fértil. A PHDA (semente), encontra na actual sociedade (o solo fértil), mais facilidade de expressão, e tem um impacto mais negativo na vida de cada um. Desde sempre existiram crianças com o conjunto de sintomas que hoje se designam PHDA. Costumamos brincar um pouco com a situação e dizer que, levado ao extremo, se não houvesse escola nem vida estruturada e se as crianças pudessem andar todo o dia na rua, livre e informalmente, não haveria crianças com PHDA. Ou melhor, o problema não teria tanto impacto no desenvolvimento e, como tal, não existiria necessidade de mudar os percursos de vida. Por isso, o diagnóstico da PHDA não é uma moda, e deve ser exigido que as famílias que com ela convivem tenham acesso a respostas terapêuticas adequadas, o mais precocemente possível. As características principais da PHDA As características * nucleares a santíssima trindade da PHDA ou o triângulo sintomático da PHDA (Barkley, 1998, 2006) são o défice de atenção, a impulsividade e o excesso de actividade motora. * Utilizamos o termo características em vez de sintomas ou problemas, embora estes últimos sejam mais utilizados na literatura, por considerarmos que é uma designação mais pedagógica e não tão restrita a um modelo médico-psicológico de interpretação da situação. (Melo, Ana R., 1994). 22

13 SOU ASSIM MESMO Quando o Vasco está a fazer os TPC é muito difícil mantê-lo atento. Distrai-se até com uma mosca ou com os barulhos da irmã a brincar no quarto ao lado. A atenção às vezes distrai-se. Vasco A Des(Atenção) é o grupo de características que se referem a comportamentos como: não presta atenção por tempo prolongado ; parece não ouvir o que se lhe diz ; distrai-se facilmente, entre outros. Estes comportamentos representam a expressão visível das dificuldades de atenção. A observação atenta revela crianças com um comportamento pouco persistente, pouco focalizado para objectivos e muito distráctil. Os pais detectam estes problemas porque as crianças, em casa, têm dificuldades em seguir directivas, em terminar os trabalhos de casa e em ouvir o que lhe dizem. Passam muito tempo a ver televisão, ainda que o programa não seja para a sua idade, e a brincar sem solicitar a atenção de outrem. Na escola, os professores queixam-se de que elas não os ouvem, que têm dificuldade em terminar sozinhas as suas tarefas, e que são distraídas por estímulos não relevantes (parece que estão na lua ). Têm ainda dificuldade em iniciar as tarefas de forma independente e são lentas na sua execução. O conhecimento sobre a natureza dos défices de atenção não é consensual. Alguns autores referem que a principal dificuldade se prende com o tempo em que a criança consegue manter a atenção, que no caso da PHDA é pouco. Este tempo depende da capacidade de focar a atenção e de a manter sem distracções. De igual modo, as crianças apresentam dificuldades em estarem atentas a um ou mais estímulos em simultâneo. O comportamento distráctil está relacionado com dificuldades ao nível da atenção selectiva e reflecte-se, por vezes, num excesso de curiosidade ou necessidade de exploração do envolvimento. Estas crianças distraem-se até com um simples colar ou os brincos da professora, pelo que deveriam ser tomadas medidas de controlo dos estímulos ambientais. 23

14 MAIS FORTE DO QUE EU Outros autores descrevem estas crianças como tendo dificuldade em focar a atenção perante estímulos distractores, mudar a atenção de um estímulo para outro de forma flexível, manter a atenção por tempo prolongado perante estímulos visuais e auditivos, e dificuldade em manter uma resposta regular e estável perante estímulos auditivos. Os estudos mostram que estas crianças apresentam problemas académicos com origem em dificuldades ao nível da atenção. Não terminam as tarefas, sobretudo as mais monótonas como as que implicam a escrita, a leitura, a matemática ou a exposição de um assunto; apresentam dificuldades de memorização ou em seguir instruções. Como tal devem ser ensinadas de forma diferente. Uma das maiores dificuldades que temos com o Vasco é que fique sossegado. Acho que a frase que mais dizemos lá em casa é: Vasco, pára quieto. 24 O corpo controla eu ficar agitado. Vasco A hiper(actividade) ou o excesso de actividade motora é o conjunto de características que se referem a comportamentos como mexe-se como se estivesse ligado à corrente, corre, trepa e salta em situações onde não é expectável fazê-lo, mexe as mãos e os pés. Muitos autores referem-se a estas crianças como sendo mais irrequietas, enérgicas e inquietas do que as outras. Tal como para o défice de atenção, o excesso de actividade motora é multidimensional, existindo diferentes tipos de actividade motora (Barkley, 1998). Em geral refere-se a movimentos irrelevantes para as tarefas em causa. Os pais queixam-se com frequência de que os seus filhos estão sempre de pé e em movimento, não são capazes de ficar sentados de modo sossegado, falam de forma excessiva, fazem barulhos com a boca e são irrequietos. Em casa podem ocorrer estes comportamentos quando estão sentadas à mesa, a ver televisão, deitadas ou quando viajam de carro. O período dos trabalhos de casa pode também ser a altura em que o excesso de actividade motora está presente. Muitas crianças têm